Reguli · Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Reguli din 29 decembrie 2005
de validare a cazurilor externate și raportate în aplicația "DRG Național V4"
prezumat în vigoare
Textul nu are o structură pe articole recunoscută și este afișat ca atare.
Sunt invalidate următoarele cazuri: A01 Cazuri ale căror date încalcă specificațiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date națională A02 Cazuri raportate pe secții în care nu se întocmește Foaia de Observație Clinică Generală (FOCG - conform OMSF 798/2002, cu modificările și completările ulterioare) - de exemplu cazurile care sunt raportate de pe secțiile ATI, secții paraclinice, structuri de urgență etc.) Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, FOCG se întocmește doar pentru pacienți spitalizați în secții clinice (cu excepția secțiilor ATI) A03 Cazuri cu data intervenției chirurgicale principale în afara intervalului de spitalizare. Motiv: Cel puțin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării, data intervenției chirurgicale principale A04 Cazuri pentru care nu există concordanță între tipul externării și starea la externare. Excepții: Această regulă se aplică doar cazurilor decedate. Motiv: Pentru cazurile decedate informația privind decesul este cuprinsă atât în rubrica "Tip externare" cât și în rubrica "Stare la externare". În situația în care cele două informații nu concordă, este vorba de o eroare în cel puțin una dintre rubrici. A05 Cazuri cu diagnosticul principal invalid ca diagnostic la externare Motiv: În cele mai multe situații de acest fel este vorba de o eroare de codificare a diagnosticului principal A06 Cazuri cu vârsta negativă Motiv: Cel puțin una dintre următoarele date este eronată: data nașterii, data externării A07 Cazuri cu durata de spitalizare negativă Motiv: Cel puțin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării A08 Cazuri concomitente Motiv: Aceste cazuri reprezintă o raportare multiplă a aceluiași episod de spitalizare A09 Cazuri care sunt clasificate în grupele DRG 469 (Diagnostic principal invalid ca diagnostic de externare) sau DRG 470 (Negrupabil) Motiv: Aceste grupe de diagnostice au valoarea relativă egală cu zero, deci nu sunt rambursate. A10 Pacienții fără asigurare socială de sănătate sau cu asigurare facultativă de sănătate, care nu sunt urgențe medicale Motiv: Conform legislației în vigoare, pentru pacienții fără asigurare socială de sănătate, sau cu asigurare facultativă de sănătate, CAS decontează doar serviciile medicale de urgență A11 Pacienții cetățeni străini fără asigurare socială de sănătate și fără asigurare facultativă de sănătate Motiv: Conform legislației în vigoare, pentru pacienții cetățeni străini fără asigurare socială de sănătate și fără asigurare facultativă de sănătate CAS nu decontează serviciile medicale, indiferent de tipul internării A12 Pacienții internați la cerere Motiv: Conform legislației în vigoare, CAS nu decontează serviciile medicale spitalicești efectuate la cerere. A13 Cazuri la care s-au efectuat proceduri de transplant în alte unități sanitare decât următoarele (sunt admise procedurile respective doar la spitalele marcate cu "X"): *Font 9* ────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Unitatea sanitara*)(denumire și cod) │ ────────────────────────────┼──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┤ │Insti │Spi- │Insti-│Spita-│Spita-│Spita-│Spita-│Spita-│Insti-│ │tutul │talul │tutul │lul │lul │lul │lul │lul │tutul │ │Clinic│Clinic│de Uro│Clinic│Clinic│Clinic│Clinic│Clinic│ de │ │Fun- │de Ur-│logie │Jude- │Dr.C.I│Jude- │Jude- │de Ur-│ Boli │ │deni │gență │ și │tean │Parhon│tean │tean │gență │Cardio│ │ │Flo- │Trans-│de Ur-│ Iasi │de Ur-│Timi- │pentru│vascu │ Cod procedura │ │rească│plant │gență │ │gență │soara │Copii │lare │ │ │ │Renal │Con- │ │Mures │ │"Dr. │Timi- │ │ │ │Cluj- │stanta│ │ │ │Louis │soara │ │ │ │Napoca│ │ │ │ │Turca-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ nu" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Timi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │soara │ │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ │ B_18 │ B_02 │ CJ21 │ CT01 │ IS04 │ MS01 │ TM01 │ TM03 │ TM06 │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 90205-01 = Transplantul │ │ X │ │ │ │ │ │ │ X │ cord pulmon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 90205-00 = Transplantul de │ │ X │ │ │ │ │ │ │ X │ cord │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 36503-00 = Transplantul │ X │ │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ renal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 90317-00 = Transplantul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ hepatic │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 13706-07 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ maduva osoasa sau celule │ X │ │ │ │ │ X │ │ X │ │ stem autologe, fără │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ procesare în vitro │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 13706-06 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ maduva osoasa sau celule │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ stem alogenice, donator │ X │ │ │ │ │ X │ │ X │ │ compatibil, cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ procesare în vitro │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 13706-10 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ maduva osoasa sau celule │ X │ │ │ │ │ X │ │ X │ │ stem alogenice, alt donator,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cu procesare în vitro │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 13706-00 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ maduva osoasa sau celule │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ stem alogenice, donator │ X │ │ │ │ │ X │ │ X │ │ compatibil, fără │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ procesare în vitro │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 13706-09 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ maduva osoasa sau celule │ X │ │ │ │ │ X │ │ X │ │ stem alogenice, alt donator,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ fără procesare în vitro │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 13706-08 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ maduva osoasa sau celule │ X │ │ │ │ │ X │ │ X │ │ stem autologe, cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ procesare în vitro │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 90172-01 = Alte proceduri de│ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ transplant pulmonar │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 90172-00 = Transplant │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pulmonar bilateral │ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ secvențial │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 90324-00 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pancreas │ X │ │ X │ X │ │ │ │ │ │ ────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘ *) conform Ordinului M.S. nr. 534/20.05.2005 , publicat în M.O. nr. 459/31.05.2005 Notă: Nu vor fi finanțate pe bază de caz rezolvat procedurile de prelevare de organe de la donatori decedați, deoarece rambursarea acestor cheltuieli se realizează prin "Programul Național de Transplant de Organe și Țesuturi". A14 Cazuri cu informații eronate privind asigurarea de sănătate Motiv: Cel puțin una dintre următoarele informații este eronată: tipul asigurării, tipul casei de asigurări B01 Cazuri cu vârsta peste 124 ani. Motiv: În cele mai multe situații de acest fel este vorba de o eroare în cel puțin una dintre următoarele rubrici: data nașterii, data externării B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 zile Motiv: În cele mai multe situații de acest fel este vorba de o eroare în cel puțin una dintre următoarele rubrici: data internării, data externării B03 Cazuri cu conflict vârstă-diagnostic (de exemplu: naștere la o pacienta de 5 ani) Motiv: În cele mai multe situații de acest fel este vorba de o eroare în cel puțin una dintre următoarele rubrici: data nașterii, data externării, diagnostic B04 Cazuri cu conflict sex-diagnostic sau sex-procedură (de exemplu: histerectomie la un bărbat) Motiv: În cele mai multe situații de acest fel este vorba de o eroare în cel puțin una dintre următoarele rubrici: sex, diagnostic, procedură B05 Cazuri internate și externate în aceeași zi. Excepții: De la aceasta regulă fac excepție cazurile decedate. Motiv: În cele mai multe situații de acest fel, este vorba de o eroare de înregistrare a datei de internare și/sau externare sau de un caz de spitalizare de zi B06 Pacienții pentru care nu a fost înregistrat Codul Numeric Personal (CNP) Excepții: Fac excepție de la această regulă cazurile de nou-născuți (vârsta 0-28 zile), și cazurile de cetățeni străini. Motiv: Conform prevederilor legale furnizorii de servicii medicale trebuie să înregistreze codul numeric personal al asiguraților B07 Cazuri cu durata de spitalizare mai mare de 120 de zile Motiv: Deoarece sistemul de finanțare bazat pe caz rezolvat se adresează secțiilor unde sunt furnizate îngrijiri de scurtă durată pentru cazuri acute, aceste durate mari de spitalizare, de peste 120 de zile semnifică, de cele mai multe ori, erori de introducere a datelor. B08 Transferuri intra-spitalicești și reinternări în aceeași zi sau la un interval de o zi Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic. Excepții: Fac excepție cazurile care sunt transferate/reinternate în același spital dar între/în secții cu regim de finanțare diferit (din secții în care activitatea este finanțată pe bază de DRG în alte secții sau invers). Secțiile în care activitatea nu este finanțată pe bază de DRG sunt: Cod Denumirea secției* secție* 1041 Boli profesionale 1061 Cronici 1121 Geriatrie și gerontologie 1181 Medicina muncii 1222 Neonatologie (prematuri) 1272 Pediatrie (recuperare pediatrică) 1282 Pediatrie cronici 1301 Pneumoftiziologie 1302 Pneumoftiziologie pediatrică 1333 Psihiatrie cronici 1371 Recuperare, medicină fizică și balneologie 1372 Recuperare, medicină fizică și balneologie copii 1383 Recuperare medicală - cardiovasculară 1393 Recuperare medicală neurologie 1403 Recuperare medicală - ortopedie și traumatologie 1413 Recuperare medicală - respiratorie 1423 Recuperare neuro-psiho-motorie 1473 Secții sanatoriale ------------ * Conform Ordinului ministrului sănătății și familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii și codificării structurilor organizatorice (secții, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unităților sanitare din România completat cu Ordinului ministrului sănătății și familiei nr. 635/2001 B09 Cazuri cu diagnostice duplicate (de exemplu: diagnosticul principal și cel secundar sunt identice) Motiv: Duplicarea diagnosticelor constituie o încălcare a regulilor de codificare B10 Cazuri pentru care nu există concordanță între diagnosticul principal și intervențiile chirurgicale efectuate Motiv: În cele mai multe situații de acest fel, cel puțin una dintre următoarele informații este eronată: diagnosticul principal, procedurile efectuate B11 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat diagnosticul la internare Motiv: Conform reglementărilor în vigoare (OMS 29/2003), informația privind diagnosticul la internare este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie. B12 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat data intervenției chirurgicale principale Excepții: Cazurile fără intervenție chirurgicală Motiv: Conform reglementărilor în vigoare (OMS 29/2003), informația privind data intervenției chirurgicale principale este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie. B13 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat medicul operator Excepții: Cazurile fără intervenție chirurgicală Motiv: Conform reglementărilor în vigoare (OMS 29/2003), informația privind medicul operator este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie.
Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.