Ghidul din 28 februarie 2008

1. Dispoziții generale

1.1. Prezentul ghid reprezintă un ansamblu de reguli și dispoziții care stabilesc tipurile de control, specifice Corpului de control, respectiv structurilor teritoriale de control, inclusiv scopul, obiectivele, programarea, pregătirea și finalizarea acțiunilor de control, modul de exercitare a controlului și limitele acestuia.

1.2. În raport cu etapele în care se derulează controlul, ghidul stabilește coordonatele generale ale acestuia și integrarea unei metodologii unitare în activitatea de control desfășurată de personalul împuternicit al structurilor de control.

2. Scopul și obiectivele activității de control

2.1. Activitatea de control a personalului care exercită atribuții în acest domeniu are drept scop protejarea intereselor asiguraților și buna gestiune financiară a fondului, prin:

a) evidențierea și aducerea la cunoștința entității controlate a abaterilor și faptelor care au generat încălcarea reglementarilor legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate și a consecințelor produse de această încălcare;

b) determinarea entităților controlate să își însușească și să respecte normele legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate;

c) cunoașterea dinamicii și a gradului de repetabilitate al acelorași fapte care contravin normelor legale, în vederea stabilirii periodicității intervențiilor pentru înlăturarea deficiențelor și limitarea efectelor patrimoniale negative;

d) dispunerea măsurilor adecvate în vederea restabilirii legalității și evaluarea impactului și a eficienței măsurilor luate anterior;

e) conștientizarea entității controlate prin prezentarea riscurilor induse de nerespectarea prevederilor care decurg din reglementările aplicabile propriei activități și a avantajelor posibile determinate de conformitatea cu legislația din domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

2.2. Stabilirea obiectivelor activității de control reprezintă o fază importantă în activitatea privind verificarea respectării legislației de către persoanele din sistemul de asigurări sociale de sănătate care sunt supuse controlului caselor de asigurări de sănătate exercitat prin structurile de control.

2.3. La stabilirea obiectivelor se vor avea în vedere rezultatelor activității anterioare, informațiile provenite de la asigurați, furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale, contribuabili, case de asigurări de sănătate, mass-media, de la alte autorități, precum și din constatările proprii.

3. Tipuri de control. Limite ale activității de control

3.1. În realizarea funcțiilor, a scopurilor și a obiectivelor stabilite prin actele normative de organizare și funcționare, personalul din cadrul structurilor de control exercită, în mod permanent, controale cu caracter operativ, inopinat și tematic.

3.2. Controlul operativ constă în verificarea, limitată în timp și sub raportul sferei de cuprindere, a unui furnizor de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale, a unui contribuabil sau a unei case de asigurări de sănătate, în vederea stabilirii existenței sau inexistenței unor încălcări ale reglementarilor legale aplicabile în domeniul asigurărilor sociale de sănătate. Controalele operative sunt controale neplanificate.

3.2.1. Obiectivele concrete urmărite, de regulă, se referă la verificarea punctuală a respectării de către entitatea controlată a obligațiilor ce îi revin conform prevederilor legale, verificarea conformității serviciilor prestate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale sau, în cazul apariției unui pericol iminent, verificarea menținerii/sistării activității și prestării serviciilor până la realizarea conformității, precum și alte verificări dispuse de șeful ierarhic potrivit limitelor de competență.

3.2.2. Controlul operativ se caracterizează prin rapiditate, rigoare și eficiență și nu poate fi transformat, în lipsa unor constatări valorificabile, în control tematic sau de altă natură. Controlul operativ poate fi însă inclus în controlul tematic, prin adăugarea obiectivelor urmărite la tematica de bază.

3.2.3. Controlul operativ se dispune de președintele CNAS sau de președintele - director general al casei de asigurări de sănătate.

3.3. Controlul inopinat constă în verificarea punctuală a unei stări, situații sau consecințe determinate de încălcarea directă de către entitatea controlată a unei reglementări, care lezează interesele legitime ale unui partener din sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controalele inopinate sunt controale neplanificate.

3.3.1. Controlul inopinat este un control impus, de regulă, de o reclamație, sesizare, petiție provenită de la un partener din sistem, mass-media ori de la alte autorități sau din dispoziția președintelui CNAS ori a președintelui - director general, după caz.

3.3.2. Sunt considerate controale inopinate: controlul-țintă, controlul de necesitate și controlul de conformitate efectuate pentru stabilirea corespondenței dintre conținutul și limitele documentelor prevăzute în actele normative și activitatea propriu-zisă a entității controlate.

3.4. Controlul tematic este controlul programat, cu obiective expres stabilite și cu o durată determinată, menit să asigure verificarea conformității cu normele aplicabile în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controalele tematice acoperă un număr limitat de domenii din cele reglementate de legislația privind asigurările sociale de sănătate.

3.4.1. Controlul tematic se execută pe baza planului anual de control al structurilor de control și se realizează, de regulă, de o echipă formată din persoane cu specializări diferite pentru acoperirea întregii problematici supuse acestei activități.

3.4.2. Entitățile controlate vor fi anunțate printr-o notificare scrisă cu privire la acțiunea de control tematic ce urmează a fi întreprinsă, cu cel puțin 7 zile calendaristice înainte de efectuarea acesteia.

3.4.3. Entităților controlate le vor fi aduse la cunoștință perioada supusă controlului, tematica de control, precum și perioada în care se va desfășura acțiunea și li se va solicita desemnarea unor reprezentanți, care pe toata durata controlului să răspundă solicitărilor echipei de control.

3.5. Activitatea de control, indiferent de scopul, de obiectivele stabilite și de tipul de control preconizat, este supusă unor condiționări și limitări, determinate, în principal, de:

a) competențele stabilite prin actele normative de organizare și funcționare ale CNAS și ale caselor de asigurări de sănătate;

b) obligativitatea respectării principiilor ingerinței minime în activitatea entității controlate și a prezumției de nevinovăție a personalului care acționează în structurile de conducere sau de execuție ale acesteia;

c) obiectul de activitate și obiectul contractului sau obligația stabilită de lege față de CNAS ori casa de asigurări de sănătate pentru entitatea controlată.

3.6. În cazul în care în acțiunile de control se constată fapte a căror cercetare nu este de competența structurilor de control, echipele de control vor consemna cele constatate și vor sesiza autoritățile competente.

4. Efectuarea controlului. Etape de desfășurare. Caracterizare generală

4.1. Activitatea de control se realizează în următoarele etape:

4.1.1. prezentarea inițială, în cadrul căreia unui reprezentant autorizat al entității controlate i se comunică:

a) echipa de control;

b) obiectivele avute în vedere;

c) perioada preconizată de desfășurare, sub rezerva prelungirii acesteia din motive obiective, în raport cu natura sau caracterul unor constatări care impun o astfel de prelungire;

4.1.2. controlul propriu-zis, care se execută prin verificarea concretă a existenței conformității operațiunilor și serviciilor, pe bază de documente, observare și raționament, prin utilizarea tehnicilor și instrumentelor specifice;

4.1.3. finalizarea acțiunii de control, materializată în constatări concrete ale faptelor în legătură cu fiecare dintre obiectivele avute în vedere și aplicarea de sancțiuni contravenționale, în condițiile legii.

5. Valorificarea actelor de control

5.1. Actele de control încheiate în urma finalizării acțiunii de control, pentru a-și produce efectele, urmează să fie valorificate prin punerea în aplicare a măsurilor stabilite.

5.2. Actele de control pot fi supuse procedurilor de contestare conform prevederilor legale în vigoare.

5.3. Pentru pagubele cauzate în activitatea de control, ca urmare a neîndeplinirii sau îndeplinirii necorespunzătoare a atribuțiilor, personalul cu atribuții de control răspunde potrivit dispozițiilor legale în vigoare.

6. Dispoziții tranzitorii și finale

6.1. Prevederile prezentului ghid se completează cu reglementările specifice din actele normative privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, precum și cu celelalte dispoziții legale aplicabile activității de control.