Ghid · Ministerul Sănătății

Ghidul din 23 decembrie 2010

privind anestezia regională neuraxială și terapia cu inhibitori ai hemostazei

prezumat în vigoare

Data actului: 23 decembrie 2010
Emitent: Ministerul Sănătății
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 235 bis din 4 aprilie 2011
Citează: 1 act
Structură: 0 articole · 826.488 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Textul nu are o structură pe articole recunoscută și este afișat ca atare.

ORDINUL nr. 1.529 din 23 decembrie 2010 , publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 235 din 4 aprilie 2011.

ANEXA Nr. 1

Anestezia în imagistica prin rezonanță magnetică

Recomandări Societatea Română de ATI (SRATI) 2009

Ioana Grigoraș 1 , Dorel Săndesc 2 , Ioana Grințescu 3 , Mihai Grigoraș 4 , BogdanȚuțuianu 5 , Dan Corneci 6

Introducere

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este o modalitate neinvazivă de formare a imaginilor secționale (tomograﬁce) prin corpului uman, bazată pe proprietățile magnetice ale țesuturilor.

Pacienții examinați IRM necesită din ce în ce mai frecvent asistența de anestezie-terapie intensivă, ﬁe pentru asigurarea imobilității pacientului, necesară achiziționării unor imagini de calitate, ﬁe pentru managementul pacientului cu risc înalt sau a pacientului critic. Inițial utilizată doar in dia- gnosticul morfologic, IRM și-a lărgit aplicațiile în domeniul diagnosticului funcțional, al radiologiei intervenționale, precum și în chirurgia ghidată imagistic, toate acestea de neconceput fără o anestezie corespunzătoare (1).

Mediul IRM are numeroase particularități ﬁzice, care supun pacientul și personalul medical la numeroase riscuri (1,2,3). Particularitățile și riscurile trebuie cunoscute de către personalul de anestezie, pentru siguranța proprie și a pacientului. Uzual în cursul examinarii IRM anestezistul este prezent ﬁe în proximitatea pacientului, în sala de examinare (4), ﬁe la distanță, urmă- rind pacientul și monitoarele prin fereastra ce separă sala de examinare de cea a consolei (1,3). O camera TV urmărește pacientul, iar imaginile sunt

Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa”, Iași

Universitatea de Medicină și Farmacie, Timișoara

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București

Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa”, Iași

Spitalul Universitar de Urgență „Sf. Spiridon”, Iași

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București

redate pe monitoare aﬂate lângă magnet sau în camera consolei. Atunci când se aﬂă în sala de examinare, anestezistul lucrează într-un spațiu în- chis, cu lumină puțină și temperatură scăzută, cu nivel ridicat de zgomot, la distanță de pacient și cu acces diﬁcil la pacient atât timp cât acesta este introdus în tunel. Monitorizarea pacientului este mai solicitantă decât în practica obișnuită ﬁind și supusă erorilor de funcționare a aparaturii în acest mediu particular. Accesul diﬁcil la pacient poate inﬂuența calitatea îngriji- rilor acordate pacientului mai ales în perioadele cele mai diﬁcile, în cursul agravarii stării pacientului sau a incidentelor tehnice generate de funcți- onarea defectuoasă a aparaturii imagistice. Interventia in caz de urgență este diﬁcilă și atipică (acțiunea câmpului magnetic nu încetează chiar dacă s-a oprit examinarea!), iar locația este de cele mai multe ori îndepărtată de secțiile spitalului unde se realizează obisnuit asistența de anestezie-terapie intensivă (bloc operator, unitatea de terapie intensivă (1,2,4-15).

De aceea, speciﬁcitatea mediului de examinare IRM impune particularități organizatorice, tehnice și de management privind asistența anestezică și de terapie intensivă, particularități ce trebuie cunoscute și aplicate.

Scopurile recomandărilor privind anestezia în IRM:

cunoașterea principiilor generale de funcționare și a particularităților unităților IRM, particularități extrem de speciale față de alte sectoare ale spitalului și care sunt încă puțin cunoscute în afara specialității de Radiologie;

organizarea asistenței de anestezie și terapie intensivă conform acestor particularități;

dotarea cu aparatura și echipamentele necesare “compatibile IRM” pen- tru siguranța pacientului, a personalului și pentru o asistare de calita- te;

uniformizarea practicii la nivel național în domeniul asistenței anestezi- ce în IRM.

Metodologia de lucru

Recomandările au fost elaborate de un grup de lucru alcătuit din 6 membri, 5 medici primari Anestezie-Terapie Intensivă (ATI), cadre universitare și un medic primar Radiologie și Imagistică Medicală după următoarea metodologie:

căutare pe internet în bazele de date cu următoarele perechi de cuvinte cheie:

“MRI anesthesia recommendations”, “monitoring MRI”, “MRI an- esthesia machine”, “ anesthesia outside OR” ;

articolele au fost selectate după relevanță și după anul publicării, în special, după anul 2000;

în momentul de față nu există la nivel internațional ghiduri de practică elaborate de societățile de proﬁl;

la baza elaborării acestui text au stat, în principal, recomandările ela- borate de societățile de proﬁl americane și europene:

Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging (A Report by the American Society of Anesthesiologists Taskforce on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging)(2009) (3)

și Provision of Anaesthetic Ser- vices in Magnetic Resonance Units (The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2002) (1).

pe baza recomandărilor societăților de proﬁl și a articolelor selectate a fost elaborat un text, care a fost supus analizei membrilor grupului până la obținerea consensului.

De precizat că recomandările de practică mai sus menționate nu fac gradarea recomandărilor, de aceea, aceasta nu se regăsește nici în aceste recomandări.

Structura recomandărilor

Date generale despre investigația prin rezonanță magnetică

•

Principiul formării imaginilor în IRM

•

Particularități ale mediului IRM. Riscuri asociate.

Arhitectura scanerul IRM

Câmpul magnetic static

Undele de radiofrecvență

Câmpurile magnetice variabile

Zgomotul

Riscurile asociate “quenching-ului”

Riscul administrării substanțelor de contrast speciﬁce IRM

Riscuri nemedicale asociate examinării IRM

Riscul teratogen

II.

Date despre asistența de anestezie în IRM

•

Dotarea pentru asistența anestezică în IRM

Planiﬁcare

Echipamentele pentru anestezie

Echipamentele de resuscitare

Personalul

•

Indicațiile asistenței ATI în IRM

•

Evaluarea pacientului

•

Asistența ATI în IRM

•

Particularitățile asistenței ATI la copil în cursul IRM

III.

Recomandări privind anestezia în IRM

Date generale despre investigația prin rezonanță magnetică

Principiul formării imaginilor în IRM

(1,5,12,13)

Nucleul atomilor este format din protoni si neutroni. Doar hidrogenul are nucleul format dintr-un singur proton. Plasați într-un câmp magnetic unii nuclei au proprietăți speciale: se aliniiază pe direcția liniilor de forță ale câm- pului magnetic („magnetizare”), pot absorbi și apoi reiradia energia primită („rezonanță”). Proprietățile magnetice intrinseci ale nucleilor diferă foarte mult de la un element chimic la altul, ceea ce face ca doar o mică parte dintre elementele chimice care intră în compoziția corpului uman să poată ﬁ utile diagnosticului prin IRM. Dintre acestea, la baza majorității aplicațiilor medicale din IRM stă nucleul de hidrogen („protonul”), aﬂat abundent în corpul uman (apă, lipide) și care posedă aceste proprietăți speciale.

În cursul examinării pacientul este introdus într-o incintă de examinare aﬂată în centrul scannerului IRM. Componenta principală a scannerului, nu- mită magnet, generează câmpul magnetic static, intens și permanent. Sub inﬂuența câmpului static protonii se aliniază după direcția liniilor de forță. Un emițător radio supune protonii la acțiunea unor pulsuri de unde de ra- diofrecvență (RF). Undele transmit energie care modiﬁcă alinierea protoni- lor („excitație”). Odată cu încetarea acțiunii undelor de RF protonii cedează energia acumulată („relaxare”) și revin la alinierea inițială, cea impusă de câmpul magnetic static. Energia emisă, tot sub formă de RF, este recepțio- nată de antenele scannerului sub forma unor semnale foarte slabe. Semnalul cules trebuie ampliﬁcat prin repetarea de mai multe ori a secvenței de exci- tație-relaxare. Acesta este motivul pentru care pacientul trebuie să păstreze cu strictețe poziția imobilă în cursul examinării, pentru a se realiza o supra- punere perfectă a semnalelor culese din același punct. Formarea imaginii, pe lângă culegerea semnalului, implică și localizarea sursei acestuia, astfel ca pentru ﬁecare punct-obiect al corpului să se formeze un singur punct-ima- gine pe imaginile secționale IRM. Pentru aceasta se aplică corpului uman examinat, pentru perioade scurte de timp, câmpuri magnetice suplimentare, dirijate în cele trei direcții ale spațiului. Aceste câmpuri suprapuse acțiunii câmpului static variază liniar în intensitate (”gradienți de câmp magnetic”) după o distribuție spațială dictată de protocolul de examinare (grosimea și distanța dintre secțiuni). Deschiderea și închiderea „gradienților de câmp magnetic”, precum și suprapunerea acțiunii gradienților peste cea a câmpul static generează zgomotul caracteristic examinării IRM.

Particularități ale mediului IRM. Riscuri asociate



Arhitectura scanerului IRM

(7,8,16)

Scanerul IRM poate avea două variante constructive pentru incinta de examinare a pacientului:

scanner

„închis”, în forma de tunel („ gantry ”) sau

scanner

„deschis”.

Gantry -ul este o incintă cilindrică, îngustă, mai lungă decât în CT, care cuprinde aproape în întregime corpul pacientului. Pacientul este așezat în decubit dorsal, cu mâinile pe lângă corp, imobil și respiră liniștit sau controlat, pe durata examinării. Tunelul este ventilat și supravegheat vi- deo. Temperatura în tunel și în camera de examinare este controlată, în general scăzută, sub nivelul de confort chiar și pentru un om sănătos.

Riscuri asociate arhitecturii scannerului:

risc de claustrofobie, cu cât scannerul este mai îngust;

acces diﬁcil pentru personalul ATI (supraveghere diﬁcilă, adeseori de la distanță, cu vizualizare limitată a pacientului, acces imposibil în cursul examinarii, monitorizare cu restricții dictate de îngustimea și lungimea tunelului);

risc de accident generat de prezența în

gantry , în contact cu pacientul, a conductorilor electrici ai antenelor de examinare și ai aparaturii de monitorizare;

risc de hipotermie pentru pacientul imobilizat pentru un timp relativ lung (examinarea durează de obicei între 30 și 60 de minute).

O variantă constructivă este cea a

gantry -ului deschis parțial doar pe o latură, pentru accesul chirurgului. Pentru pacient și anestezist prezintă aceleași inconveniente ca și

gantry -ul clasic.

Scannerele deschise, încă puțin răspândite în prezent, asigură accesul larg la pacient și sunt utile în examinarea claustrofobilor, a copiilor în general precum și în radiologia intervențională, chirurgia ghidată IRM.



Câmpul magnetic static

(5,8,16,17)

Magnetul

scanner -ului IRM generează un câmp magnetic static, puter- nic și permanent. Aplicațiile medicale cele mai obișnuite se desfășoară în scannere cu câmpuri de la 0,5T până la 4T (1T = 10.000 gauss), iar aplicațiile din spectroscopie în câmpuri de până la 9T. Prin comparație, intensitatea magnetismului terestru nu depășește 0,5 gauss.

Prezența permanentă a câmpului magnetic static și intensitatea sa im- pun restricții de acces în serviciul de IRM pentru pacienți, precum și pentru personalul medical, diferențiat pe zone, în funcție de apropierea de camera magnetului, respectiv în funcție de descreșterea proporțională a intensității câmpului cu distanța.

Riscurile asociate prezenței câmpului magnetic static constau în:

atracția magnetică a corpurilor ferometalice implantate în corp inci- dental sau în scop medical sau a obiecte admise în incinta de examina- re odată cu pacientul sau cu personalul medical. Corpii străini (de ex. intraoculari sau subcutanați), clipurile vasculare feromagnetice se vor deplasa de la locul lor, putând rupe vasele sau deveni veritabile proiec- tile. Obiectele feromagnetice confecționate din ﬁer, nichel, cobalt pot ﬁ rotate sau translate în câmp, deplasate de la locul lor („efect de pro- iectil”). Acest inconvenient se referă și la funcționarea aparaturii, care poate conține astfel de piese metalice (supape, regulatoare de debit) care pot funcționa defectuos sau deloc.

efectul negativ asupra funcționării unor dispozitive medicale implantate în corp (pacemaker, stimulator neural, implant cohlear, pompe implan- tate, deﬁbrilatoare automate interne) sau folosite la monitorizarea pa- cientului (baterii, ceasuri, dispozitive metalice de dozare sau direcționa- re a gazelor și anestezicelor, memorii magnetice).

Toate situațiile enumerate mai sus constituie contraindicații absolute pen- tru admiterea pacientului și a instrumentarului/echipamentelor neconforme IRM în camera de examinare. Personalul se va supune acelorași restricții ca și pacientul.

Dispozitivele medicale metalice, folosite în camera magnetului, trebuie să ﬁe confecționate din materiale non-feromagnetice (oțel inoxidabil, titan, tantal). Orice obiect metalic, instrument sau echipament medical destinat a ﬁ admis în camera de examinare trebuie construit special și etichetat relativ la siguranța folosirii lui în câmp („compatibil IRM”). Se mai admite folosirea instrumentelor care nu sunt construite special, dar au fost testate și eti- chetate corespunzător. Toate celelalte instrumente care nu sunt construite special sau nu trec testul de conformitate nu vor ﬁ admise în camera de examinare.

Recomandarea generală este de a obține informații exacte de la pacient cu privire la situația sa particulară și de a consulta listele de compatibilitate IRM pentru ﬁecare dispozitiv implantabil (vezi

www.MRIsafety.com ).

Multe din dispozitivele implantate sunt contraindicații pentru examinarea IRM pentru că nu există studii care să ateste securitatea pacientului. Unele din contraindicații sunt în curs de reevaluare (M).

Descreșterea la distanță a intensității câmpului determină constituirea în interiorul serviciului IRM a unor zone de securitate. Agenția americană

Food and Drug Administration

impune accesul controlat dincolo de curba de 5 gauss. În practică aceste zone sunt desemnate prin măsurarea intensității și studiul distribuției câmpului sau de la început, prin proiectarea clădirii

în funcție de geometria câmpului magnetic generat de

scanner -ul care ur- mează să ﬁe instalat. Această ultimă situație, presupune ca anesteziștii să participe la proiectarea spațiilor serviciului de IRM, oferind soluția optimă pentru conﬁgurarea zonelor din punctul lor de vedere (1,2).

Zona I - acces fără restricții.

Zona II – zona de tranziție: spațiul de recepție. Pacienții rămân sub strictă supraveghere a personalului IRM. Activități permise: anamneză, com- pletarea chestionarelor.

Zona III - zona strict controlată. Accesul este permis doar pentru pacienții, personalul medical și obiectele medicale care au trecut inspecția de sigu- ranță și conformitate IRM. Corespunde periferiei câmpului magnetic.

Zona IV - camera de examinare care conține magnetul. Este zona cu me- diul ﬁzic cel mai neprielnic, cu riscurile cele mai mari asociate prezenței câmpului static, gradienților de câmp magnetic, undelor de radiofrec- vență și condițiilor speciale de desfășurare a manevrelor de examinare, sedare/anestezie și monitorizare.



Undele de radiofrecvență (RF)

(6,8)

Sunt emise și recepționate de către o antenă plasată în peretele tunelului. În prezent cele mai multe aplicații clinice utilizează antene aplicate în con- tact cu corpul pacientului, conectate la scanner prin ﬁre conductoare. Pul- surile de unde RF transmit energie corpului întreg sau regiunii examinate, iar absorbția acestei energii poate determina încălzirea țesuturilor sau chiar dezechilibru termic, în cazul pacienților cu probleme de termoreglare (pre- maturi, copii, bolnavi critici) (18). Transferul de energie este deﬁnit ca rată de absorbție speciﬁcă și se măsoară în wați per kilogram (W/kg corp). Canti- tățile maxime de energie care pot ﬁ transmise corpului uman sunt limitate de normele de protecție ale pacientului. Tehnicianul imagist este responsabil de conﬁgurarea protocolului de examinare, care trebuie să realizeze un ra- port optim între calitatea imaginii și cantitatea energiei transmise („cea mai bună imagine obținută cu cea mai scăzută energie transmisă”). (19). Rezultă importanța cântăririi exacte a pacientului înainte de examinare, urmând ca softul aparatului și tehnicianul IRM să conﬁgureze programul de examinare în limitele de siguranță. Orice abatere de la regulă poate ﬁ acceptată numai în niște limite, apropierea de aceste limite ﬁind comunicată anestezistului, pentru măsuri corespunzătoare.

Riscuri asociate acțiunii undelor de RF:

transferul de energie, cu risc de supraîncălzire a țesuturilor/corpului, risc de dezechilibru termic;

risc de arsură cutanată acolo unde ﬁrele conductoare ale antenelor sau

echipamentului de monitorizare ating pielea, mai ales dacă realizează bucle, care acționeză ele însele, suplimentar, ca niște antene;

prin extensie, riscul de arsură cutanată poate ﬁ prezent în cazul orică- rui obiect metalic aﬂat în contact cu pielea, ascuns în haine sau aﬂat în materialele de protecție termică ale pacientului (de exemplu, agrafa care ﬁxează un tub de dren).

risc de arsură internă generat de dispozitivele implantate sau introduse în cord, vase, trahee, etc. și care nu sunt conforme IRM.

risc de funționare deﬁcitară a aparaturii de monitorizare sau tratament, care se utilizează în cursul examinării (debite generate sau măsurate incorect, semnale culese incorect, etc.)

- risc interferență a undelor RF emise de aparatura de monitorizare și tratament cu procesul de emitere și recepție a undelor de RF speciﬁc formării imaginii. Ecranarea aparatelor și conductorilor cu cupru poate elimina acest tip de interferență.



Câmpurile magnetice variabile

(8,16,18)

Gradienții de câmp magnetic pot induce curenți electrici în țesuturile corpului, rezultând stimularea nervoasă și musculară periferică, durere sau, în condiții extreme, chiar stimularea cardiacă (20). Deși nu poate ﬁ igno- rat, acest risc este mai mult teoretic pentru că aplicațiile clinice IRM sunt proiectate să se desfășoare în limitele de siguranță, iar măsurarea exactă a greutății pacientului asigură eliminarea riscurilor (19).



Zgomotul

(1,8,16,18,21)

Este produs de prezența gradienților de câmp și interacțiunea acestora cu câmpul magnetic static. Riscurile generate de zgomot privesc atât pacientul cât și pe cei ce sunt nevoiți să asiste de aproape pacientul examinat. Toți cei ce staționează în camera de examinare în cursul secvențelor imagistice vor purta antifoane. În aceste condiții comunicarea este imposibilă chiar și în cazul examinării pacienților conștienți. Singura posibilitate este comunica- rea prin căștile purtate de pacient peste antifoane, microfonul ﬁind plasat în consola de examinare.

Nivelul de zgomot este particular ﬁecărei secvențe imagistice, situîndu-se în general până la 93 dB, cu valori extreme de 110 dB doar în unele aplicații. Nivelul maxim de expunere acceptat, evaluat în condițiile utilizării antifoa- nelor ,

este de 99dB (18). Protecția împotriva zgomotului este cu atât mai importantă cu cât nu se poate preciza cu siguranță cine este susceptibil la efectul zgomotului, cei aﬂați în această situație putând ajunge la pierderea deﬁnitivă a auzului (21).



Riscurile asociate “quenching-ului”

(1,3,16)

Scannerele moderne genereaza câmpul magnetic cu ajutorul unei bob- ine electice confectionată din metale speciale, care devin superconductoare atunci când sunt plasate într-un mediu cu temperatură apropiată de zero absolut (-273,15 º C). Temperatura redusă este obținută prin plasarea bobi- nei într-un cryogen, de obicei heliu lichid, ansamblul bobină-criogen ﬁind conținut într-un “termos” de oțel. Evaporarea rapidă a criogenului, care poate interveni în anumite situații, se numeste “quenching”. Volumul imens de gaz rezultat prin evaporare trebuie preluat de un sistem de evacuare și dirijat către exteriorul clădirii. Nu este exclus ca tubulatura sistemului de evacuare să cedeze, iar gazele să ﬁe evacuate în camera de examinare, rea- lizând hiperpresiune, inlocuirea aerului din incăpere sau răcirea extremă a metalelor, la care se adaugă efectele ﬁzico-biologice directe asupra pacien- tului sau personalului.

Riscuri asociate eliminării criogenului în camera de examinare:

criogenul lichid sau vaporii săi reci pot determina leziuni similare arsu- rilor termice sau degerăturilor;

gazele reci respirate pot leza plămânii, iar în condițiile în care în came- ra magnetului nu există aer sau oxigen suﬁcient pot provoca asﬁxia și chiar moartea pacientuluiș

pielea neprotejată aderă la metalele răcite prin eliberarea helium-ului, rezultând plagi prin detașarea țesuturilor aderente la metal.

risc de leziuni prin hiperpresiune, dacă ușa camerei de examinare nu se deschide.

Fiecare serviciu IRM trebuie să aibă implementată o procedură de evacu- are a celor din camera magnetului.



Riscul administrării substanțelor de contrast speciﬁce IRM

(1,16,22- 25)

Categoria de substanțe de contrast cea mai utilizată în adimistrare i.v. în diagnosticul IRM este reprezentată de compușii gadolinium-ului. Adminis- trarea lor se însoțește de simptome (greață, vărsături, alterarea gustului, transpirații, senzație de căldură, anxietate), care sunt considerate ca răs- puns ﬁziologic la administrarea substanței de contrast. Reacțiile adverse acute la aceste substanțe pot ﬁ asemănătoare reacțiilor alergice și sunt rare (0,07%)(22). Ele pot ﬁ clasiﬁcate în:

reacții ușoare: prurit, rush cutanat, urticarie, tuse, nas înfundat, strănut, ușor edem al pleoapelor și feței.

reacții medii: dispnee, bronhospasm, edem laringian ușor, tahicardie sau bradicardie simptomatică, hipertensiune sau hipotensiune.

reacții severe: angioedem progresiv, insuﬁciență respiratorie severă, pierderea stării de conștiență, convulsii, aritmii, stop cardio-respirator.

Reacțiile ușoare, obicei, nu necesită intervenție terapeutică, cele medii trebuie tratate, iar în cazul celor severe este necesară intervenția perso- nalului de anestezie-terapie intensivă. este necesară doar în ~7% dintre cazurile injectate, atunci când apar reacții severe.

Reacțiile la gadolinium sunt mai rare decât cele la substanțele de contrast iodate. Factorii de risc pentru acestea sunt istoric de reacții la administrarea substanțelor de contrast (ﬁe gadolinium, ﬁe iodate) sau istoric de alte ma- nifestări alergice.

Un alt risc asociat administrării de gadolinium este ﬁbroza sistemică ne- frogenică, o afecțiune nou descrisă, foarte rară, care apare la distanță de la administrare, eventual după administrări repetate. Apare mai ales la bolnavii cu afectare renală preexistrentă și are un pronostic rezervat (22-25).



Riscuri nemedicale asociate examinării IRM

(16)

Privesc deteriorarea dispozitivelor care stochează date folosind tehnologie magnetică. Nu vor ﬁ admise în zona de acțiune a câmpului magnetic căr- țile de credit, cartele magnetice, prin extensie orice dispozitiv cu memorie magnetică. Dacă ceasurile mecanice pot ﬁ distruse prin magnetizare, cele cu quarț se pot opri din funcționare în cursul staționării în câmp.



Riscul teratogen

(1)

IRM nu folosește radiații ionizante și din acest motiv este metoda imagis- tică alternativă pentru examinarea femeilor însărcinate. Deși nu există date sigure care să dovedească existența unui astfel de risc este prudent ca paci- entele insărcinate să nu ﬁe examinate IRM în primul trimestru de sarcină.

II.

Date despre asistența de anestezie în IRM

Dotarea pentru asistența anestezică în IRM



Planiﬁcare

Dacă până acum în literatura de specialitate s-a vorbit de management anestezic „compatibil IRM”, acum începe să se discute despre IRM „compa- tibil cu anestezia”. Aceasta înseamnă că nu numai anestezistul trebuie să îndeplinească cerințele speciﬁce IRM, ci și serviciile IRM trebuie concepute a ﬁ „compatibile cu anestezia”, adică să ofere condiții pentru managementul optim și în condiții de securitate a pacientului (17,26,27).

De aceea, când se planiﬁcă instalarea unui aparat de IRM este necesară consilierea în specialitatea Anestezie-Terapie Intensivă pentru proiectarea

spațiului astfel încât acesta să corespundă cerințelor de securitate și mana- gement impuse de asistarea anestezică a pacienților (1). Din proiect trebuie prevăzut spații cu amplasare, dimensiuni, dotări și acces adecvate pentru desfășurarea activității ATI – spațiu de preanestezie și resuscitare. Această încăpere este un spațiu de preluare a bolnavului, de inducție a sedării sau anesteziei și de management al urgențelor și resuscitare (1). Acest spațiu trebuie să ﬁe aproape de camera magnetului, cu acces larg și direct la aceas- ta pentru a permite mutarea imediată a pacientului din camera magnetului în caz de urgență majoră (1). Într-o altă spațiu se va asigura supravegherea postanestezică a pacientului. În funcție de tipul de pacienți deserviți, de tipurile de asistare anestezică și de numărul mediu de proceduri cu aneste- zie în acea unitate, aceste două spații pot ﬁ într-o singură încăpere sau în camere diferite.

Proiectarea să ia în considerare de la început circuitul de alimentare cu energie electrică și sistemele de transport și livrare a ﬂuidelor medicale, ca și locurile și modalitățile de pasaj a conductelor, cablurilor, ﬁrelor electrice, tuburilor înspre și dinspre camera magnetului. Tuburile de ﬂuide medicale trebuie sa ﬁe confectionate din aluminiu.

Alimentarea cu ﬂuide medicinale (oxigen, aer comprimat, protoxid de azot) trebuie să ﬁe disponibilă în camera magnetului și în spațiul de pre/postan- estezie și resuscitare. De asemenea, trebuie să existe un sistem de evacuare a anestezicelor inhalatorii. Trebuie să existe un sistem de alarmă pentru cazuri de urgență și o procedură bine deﬁnită pentru acțiune în acest caz.

În planiﬁcarea inițială a bugetului pentru instalarea și funcționarea unui aparat IRM este necesară includerea echipamentelor „compatibile IRM” pentru anestezie, a echipamentelor de urgență și resuscitare, a personalului, dispozabilelor și medicamentelor necesare asistenței de anestezie aferente noii unități(1).

Up-gradarea aparaturii IRM (de exemplu, trecerea de la un aparat de 1,5T la unul de 3T) nu presupune automat că echipamentele compatibile cu pri- mul vor ﬁ compatibile și cu al doilea. Compatibilitatea IRM trebuie evaluată în concordanță cu caracteristicile ﬁecărui aparat (1).



Echipamentele pentru anestezie

(5,8,28)

Toate materialele care intră în componența circuitelor pentru ﬂuide me- dicale (oxigen, aer comprimat, protoxid de azot), a echipamentelor folosite pentru realizarea procedurii anestezice, precum și cele pentru monitorizare trebuie să ﬁe în acord cu standardul de siguranță elaborat de

American Society for Testing and Materials (2006)

și acceptat de

US Food and Drug Administration . Standardele de siguranță clasiﬁcă materialele în trei cate-

gorii. În cursul utilizării materialele și instrumentele trebuie să ﬁe etichetate corespunzător:

“sigur în utilizarea la IRM” (“ MR-Safe”)

– echipamente, instrumente sau implanturi complet neferomagnetice, neconductoare electric și indife- rente la efectul undelor de radiofrecvență. Acestea nu prezinta nici un pericol în timpul procedurii MRI.

“compatibil IRM” (“ MR-Compatible”)

– echipamente, instrumente sau implanturi care conțin materiale slab magnetice, conductoare electric sau reactive la radiofrecvență. Acestea pot ﬁ folosite în siguranță în ve- cinatatea magnetului, cu condiția să existe și să ﬁe respectate anumite reguli de operare (29).

“incompatibil IRM” (“M R-Unsafe”)

– echipamente, instrumente sau im- planturi care datorită proprietăților feromagnetice reprezintă un pericol evident pentru persoanele și echipamentele din camera magnetului.

Toate echipamentele pentru asistarea anestezică, care vor ﬁ utilizate în camera magnetului, trebuie să corespundă standardului “sigur în utilizarea la IRM” sau “compatibil IRM”. Responsabilitatea pentru această compatibi- litate revine tehnicianului IRM, care trebuie să avizeze orice persoană sau echipament, ce intră în camera de examinare IRM.

APARATUL DE ANESTEZIE (5,8,28)

Trebuie să ﬁe « sigur în utilizarea la IRM » sau « compatibil IRM », adică să funcționeze corect în câmp magnetic și să nu afecteze calitatea imaginii prin apropierea de

gantry , prin tubulatură, conectori sau alte componente.

În prezent există aparate de anestezie “compatibile IRM” confecționate din materiale neferomagnetice (oțel inoxidabil, alamă, aluminiu și plastic). Ele pot ﬁ utilizate cu condiția să ﬁe cunoscută intensitatea maximă a câm- pului magnetic până la care acestea operează în siguranță. Locul aparatului de anestezie în sala de examinare trebuie să ﬁe stabilit de un bioinginer împreună cu un anestezist. În funcție de speciﬁcul unității IRM, aparatul de anestezie trebuie să ﬁe performant, având în vedere că pacienți investigați pot ﬁ de la nou-născuți la adulți sau bolnavi în stare critică, cu necesități de ventilație speciale. Vaporizoarele și cilindrii de gaz de pe aparatul de aneste- zie trebuie să ﬁe “compatibile IM” și nu vor ﬁ schimbate cu altele standard. Vaporizoarele sunt puțin afectate de câmpul magnetic și funcționează co- respunzător.

O caracteristică a acestor aparate este lungimea circuitului (6-10 m) pen- tru a se acomoda cu distanța mare dintre pacientul situat în

gantry

și apa- ratul de anestezie, care stă la distanță de pacient în camera magnetului. Aceasta poate afecta securitatea anesteziei la copil.

APARATURA DE MONITORIZARE (5,8,28)

Toată aparatura de monitorizare trebuie să ﬁe “compabilă IRM”. Monito- rizarea pacientului investigat MRI trebuie beneﬁcieze de aceeași dotare și să se desfășoare după aceleași standarde ca și în sala de operație. Responsabili- tatea amplasării corecte a dispozitivelor și cablurilor de monitorizare trebuie stabilită explicit (medic sau asistentă de anestezie sau tehnician IRM).

Toate monitoarele trebuie să beneﬁcieze de modalități clare de alarmare vizuală, având în vedere că alarmele auditive pot să nu ﬁe auzite pentru că personalul din camera magnetului trebuie să poarte antifoane în cursul examinării.

Pulsoximetria

Deși multe tipuri de pulsoximetre pot functiona în timpul IRM, au avut loc accidente (arsuri ale extremităților) datorită inducerii unui curent electric într-o buclă a ﬁrului. Pentru evitarea acestor incidente se indică utilizarea puloximetrelor cu ﬁbre optice (care nu se încălzesc), senzorul se plasează pe extremitatea aﬂată distal de magnet, păstrând cablurile întinse și protejând degetul cu o folie transparentă de plastic.

Monitorul ECG

Caracteristicile monitorului pot afecta calitatea imaginii, cablurile functi- onând ca antene, dar și calitatea ECG și siguranța pacientului, care poate ﬁ supus arsurilor sau unor șocuri electrice.

Sângele este un ﬂuid bun conductor și la trecerea sa prin cord interac- ționează cu câmpul magnetic. Rezultatul poate ﬁ reprezentat de semnale electrice care să distorsioneze unda ECG. Cel mai modiﬁcat este segmentul ST, ischemia ﬁind astfel diﬁcil de identiﬁcat, dar și amplitudinea undei T crește, interferând cu detectarea de către monitor a complexelor QRS, ca alternativă existând citirea valorii frecvenței cardiace prin pulsoximetrie. Alte artefacte care pot apare sunt legate de impedanța crescută a cablurilor ECG, pentru a diminua riscul de arsuri. Electrozii recomandați sunt din graﬁt. Aceștia au rezistență scăzută, sunt neferomagnetici și nu interferează cu undele de radiofrecvență.

Tensiunea arterială

Manșeta, tuburile și conectoarele trebuie să ﬁe neferomagnetice, iar mo- nitorul trebuie să stea cât mai departe de magnet. Măsurarea noninvazivă a TA se face prin metoda oscilometrică, evitandu-se astfel interferențele electromagnetice. Măsurarea invazivă a presiunii arteriale poate ﬁ utilizată cu celule de presiune conventionale, dar dispunerea transductorului de pre- siune trebuie stabilită de către un bioinginer.

Monitorizarea gazelor anestezice și capnograﬁa

Sunt disponibile pe aparatele de anestezie “compatibile IRM” moderne.

Lungimea tuburilor poate crește latența aﬁsării cu până la 20 secunde, nu alterează sensibilitatea determinării.

Temperatura

Temperatura pacientului trebuie monitorizată datorita variațiilor în tem- peratura mediului ambiant - încălzire datorită radiofrecvenței sau răcire datorită temperaturii scăzute, care trebuie menținută în camera magnetu- lui pentru a proteja superconductorii. Deși nu au fost raportate incidente, țesuturile mai expuse sunt cele care nu disipează căldura - ochiul, scrotul, etc. Folosirea termistorului nu a fost recomandată datorită conținutului fe- romagnetic al cablurilor. A fost totuși propusă monitorizarea intermitentă a temperaturii (pentru a scădea riscul de arsuri) la pacienții critici și în cursul explorărilor de lungă durată.

Având în vedere că disponibilul de monitoare “compatibile IRM” este încă limitat și, chiar atunci când există, monitorizarea este diﬁcilă (localizarea monitorului la distanță, buclele ﬁrelor, etc.) se așteaptă în viitor soluții simple și sigure. În acest sens sunt în curs cercetări privind realizarea unor senzori optici plasați în material textil, astfel monitorizarea complexă (respirație, circulație, temperatură, etc.) să se facă prin “haine” de monitorizare, iar una din aplicații vizează anestezia în IRM (30).



Echipamentele de resuscitare

Pentru moment echipamentele de resuscitare „compatibile IRM” sunt încă rare. Există laringoscoape integral din plastic sau deﬁbrilatoare „compatibile IRM”. Echipamentele și materialele de resuscitare se găsesc în camera de preanestezie și resuscitare. Anestezistul are obligația să cunoască caracterul

„compatibil IRM” sau „incompatibil IRM” al ﬁecăruia în parte înainte de a începe orice procedură anestezică.

În marea majoritate a cazurilor echipamentele de resuscitare sunt „incom- patibile IRM”. De aceea, în caz de stop cardio-respirator anestezistul va iniția suportul vital bazal în camera de examinare și suportul vital avansat după extragerea pacientului din camera magnetului.



Personalul

Personalul (medici, asistente medicale), care asigură anestezia la IRM tre- buie să ﬁe instruit asupra particularităților și riscurilor în cursul IRM, să recunoască aparatura specială “compatibilă IRM”, să cunoască manipularea ei și să cunoască particularitățile anesteziei la IRM, să cunoască amplasarea tuturor echipamentelor de resuscitare și de intervenție în caz de urgență. Responsabilitatea instruirii personalului de anestezie revine șefului secției de Anestezie-Terapie Intensivă (1,2).

Personalul de anestezie trebuie să lucreze în echipă cu personalul de la IRM pentru cunoașterea particularităților pacientului și examinării, pentru intervenție în caz de urgență, pentru comunicarea rapidă cu alte secții ale spitalului (1,2).

Indicațiile asistenței ATI în IRM

(1,28,31)

copii sub 7 ani

pacienții de orice vârstă, care din cauza anxietății, claustrofobiei sau din motive patologice nu pot păstra imobilitatea în cursul examinării

pacientii critici.

Evaluarea pacientului

Anestezistul trebuie sa evalueze atent pacientul pentru a stabili gradul de risc asociat anesteziei la RMN. Pacienții cu risc crescut sunt pacienții critici cu instabilitate hemodinamică, nou-născuții, sugarii, pacienții cu comorbi- dități și cei la care se preconizează sedare cu diverse grade de profunzime (2).

În ﬁecare caz anestezistul trebuie să elaboreze un plan de asistență anes- tezică adecvat particularităților cazului și particularităților de mediu IRM.

Responsabilitatea evaluării contraindicațiilor pentru IRM aparține radio- logului, responsabilitatea pentru securitatea pătrunderii în zona IV aparține tehnicianului IRM, dar anestezistul trebuie să se asigure că aceste evaluări au fost făcute. (3).

Asistența ATI în IRM

Scopurile asistenței de anestezie-terapie intensivă la RMN sunt siguran- ța pacientului pe tot parcursul explorării și în perioada imediat următoare, imobilitatea pacientului pentru asigurarea achiziționării unor imagini de ca- litate și o recuperare rapidă.

Asistența de anestezie-terapie intensivă la RMN cuprinde sedarea mode- rată sau profundă, monitorizarea asistată de anestezist, anestezia generală și suportul ventilator și de terapie intensivă pentru bolnavul critic.

Asistența anestezică, dar mai ales a pacientului critic presupune utilizarea a unei game largi de echipamente (ventilatoare, seringi automate, moni- toare), care nu sunt întotdeauna disponibile în varianta “compatibil IRM”, ceea ce forțează anestezistul la compromisuri între siguranța pacientului prin continuarea tratamentului și examinarea IRM. (27).

Anestezistul poate sta în camera magnetului în proximitatea pacientului sau la distanță, în camera consolei, urmărind pacientul prin monitorizare

video și prin urmărirea monitoarelor, a căror

display , în acest caz, trebuie amplasat aici. Recomandarea

The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland

(2002) permite staționarea anestezistului în camera consolei, atunci când pacientul este stabil și dacă

display- ul monitoarelor este acolo (1). Totuși au fost raportate accidente (4,32), uneori mortale, care puteau ﬁ prevenite dacă anestezistul era prezent în proximitatea pacien- tului în camera magnetului. Cum până în prezent nu au fost dovedite efecte negative ale IRM asupra personalului medical, este puternic recomandată prezența anestezistului în camera de examinare (4), mai ales că aceasta este în concordanță cu standardul ASA de monitorizare (prezența anestezistului în proximitatea pacientului)

Sedarea este o formă de asistență anestezică, care teoretic răspunde foarte bine cerințelor examinării IRM: induce imobilitate, amnezie, permite adaptarea la zgomot și spațiul închis, iar analgezia nu e necesară pentru că examinarea nu induce durere. Sedarea este împărțită în patru nivele: sedare minimă (anxioliză), superﬁcială (sedare conștientă), stare indusă farmacolo- gic, în care pacientul doarme, dar este capabil de răspuns adecvat la coman- dă verbală sau stimulare, are amnezie și imobilitate, reﬂexele de protecție și patența căii aeriene sunt intacte, sedare profundă, în care conștiența paci- entului este deprimată, iar stimularea nu determină trezirea pacientului și se poate asocia cu pierderea parțială sau completă a reﬂexelor protective sau a patenței căii aeriene și anestezia generală. Sedarea are însă caracte- ristici, de care trebuie ținut cont: este un continuum de depresie a stării de conștiență, astfel încât limita dintre cele două forme, teoretic disctincte, este în realitate mult mai discretă, iar răspunsul pacientului la o doză, care teoretic vizează un grad de sedare superﬁcială, poate ﬁ imprevizibil astfel oricând se poate ajunge în zone profunde, periculoase ale sedării. De aceea, este necesară monitorizarea atentă și adecvată a pacientului, iar experiența anestezistului este extrem de valoroasă în acest mediu atât de diferit de sala de operație.

Dacă se optează pentru anestezie generală, toate exigențele privind secu- ritatea pacientului trebuie respectate, după aceleași standarde ca în sala de operație. Ceea ce e particular este adaptarea modului de realizare a securi- tății (de exemplu, monitorizare) la particularitățile IRM. Inducția anesteziei generale trebuie făcută în spațiul de preanestezie și resuscitare. Pacientul va ﬁ mutat în camera de examinare numai după atingerea unui grad adecvat de anestezie și cu stabilitatea funcțiilor vitale.

Indiferent dacă pacientul a primit sedare sau anestezie, după procedură el va ﬁ supravegheat adecvat până la recuperarea completă. În cazul pacien- ților examinați în ambulator, este necesar să existe un protocol scris privind condițiile în care pacientul poate părăsi unitatea IRM (scale de externare, persoană de însoțire, etc) (33).

Particularitățile asistenței ATI la copil în cursul IRM

Scopurile sedării/anesteziei la pacientul pediatric sunt:

să asigure confortul și siguranța pacientului

să diminue reacțiile psihologice negative și reacțiile motorii la stimulii din laboratorul IRM

să țină sub control comportamentul pacientului în cursul investigației

să asigure condițiile necesare pentru obținerea unei imagini corecte, fără artefacte (imobilitate) (28 ).

Atingerea scopurilor enumerate mai sus se realizează prin aplicarea corec- tă și minuțioasă a principiilor generale de anestezie la pacientul pediatric.

Particularități ﬁziologice

Trebuie conștientizat că pacientul pediatric are necesități ﬁzice și psiholo- gice speciale. El nu poate ﬁ considerat un pacient adult în miniatură. Chiar și în cadrul populației de pacienti pediatrici (care nu este omogenă), necesitățile ﬁzice și psihologice, ca și caracteristicile patologiei variază în funcție de grupa de vârstă. Particularitățile pacienților pediatrici trebuie să guverneze manage- mentul asistării anestezice: variabilitatea datelor antropometrice, insuﬁcienta dezvoltare a unor mecanisme (de exemplu, termoreglarea), ﬁziologia și ﬁzio- patologia speciﬁce copiilor (volumul de distribuție, statusul hemodinamic, re- activitatea căilor aeriene, etc), particularitățile psiho-comportamentale, etc.

Dotarea cu echipamente și materiale

Trebuie să ﬁe corespunzătoare. Materialele și aparatura trebuie să acope- re toate grupele de vârstă: lame de diferite dimensiuni pentru laringoscop, sonde IOT cu și fără balonaș, măști laringiene, circuit Bain la pacienții de vârstă mică pentru a evita creșterea spațiului mort, complianța mare a cir- cuitului și livrarea impredictibilă/incorectă a volumelor mici prin circuitul circular foarte lung, manșete de monitorizare a TA adaptate vârstei, etc.

Personalul de anestezie

Trebuie să aibă experiență în anestezia pediatrică și să ﬁe numeric cores- punzător pentru a asigura securitatea pacienților (evaluare preoperatorie, monitorizare intraprocedurală, supraveghere postanestezică).

Alegerea procedurii anestezice

Alegerea tipului de asistare anestezică trebuie făcută de către anestezist în colaborare cu radiologul și medicul curant (pediatru, chirurg, neurolog, etc.). și depinde de mai mulți factori: vârsta pacientului, patologia pacien- tului și afecțiunile asociate, experiența anestezistului în tehnicile de aneste- zie pediatrică, experiența radiologului, existența unei asistente specializate, durata, complexitatea și riscurile procedurii, dotarea laboratorului de IRM (aparatura anestezică și de resuscitare, medicație), etc. (34 ).

Astfel, se va putea opta pentru o paletă relativ largă de proceduri, pornind de la sedarea superﬁcială și terminând cu anestezia generală cu intubație orotraheală.

Gradul de complexitate al procedurii anestezice va ﬁ cu atât mai mic cu cât vârsta pacientului este mai mare (cooperare mai bună), cu cât experiența radiologului este mai mare (scurtează durata investigației) și cu cât durata și complexitatea investigației sunt mai reduse .

În orice situație trebuie avut în vedere că sedarea/anestezia sunt procese dinamice, a căror profunzime se modiﬁcă permanent și a căror evoluție tre- buie monitorizată și evaluată continuu, cu atât mai mult cu cât este puțin predictibilă la pacienții pediatrici, la care volumul de distribuție este consi- derabil mai mare și procesele metabolice sunt mai intense. Studiile relevă că sedarea pacientului pediatric se poate face iv sau oral, de obicei, cu combi- nații de droguri (35-37).

Examenul preanestezic

Înaintea începerii oricărei proceduri de sedare/anestezie trebuie obținut consimțământul informat al părinților. De asemenea, va ﬁ efectuată anam- neza ca în orice examen preanestezic (vârstă, greutate, înalțime, alergii, an- tecedente, etc)(38)

Se va opri aportul de lapte sau solide cu 6 ore înainte, aportul de lapte matern cu 4 ore înainte, în timp ce lichide clare (apă, suc de mere, etc) pot ﬁ consumate cu până cu 2 ore înaintea IRM (37,39). Pacienții cu risc de as- pirație pulmonară (reﬂux gastro-esofagian, etc) vor primi medicație pentru accelerarea evacuării gastrice, pentru creșterea pH-ului gastric și vor trebui intubați (40).

Siguranța pacientului

Siguranța pacientului trebuie să primeze întotdeauna. Ea are prioritate față de inperativele examinării IRM.

Indiferent de gradul intenționat de profunzime a sedării/anesteziei echi- pamentul pentru protezarea căii aeriene și echipamentul pentru resuscitare

și medicamentele adecvate tuturor grupelor de vârstă trebuie să ﬁe la dis- poziție (38).

Protocolul de intervenție în caz de urgență (facilitățile, personalul și echi- pamentele necesare și disponibile în caz de urgență) trebuie să ﬁe bine cu- noscut atât de către cei care lucrează în laboratorul IRM, cât și de personalul ATI.

III.

Recomandări privind anestezia în IRM

Când se planiﬁcă instalarea unui aparat de IRM este necesară consilie- rea în specialitatea Anestezie-Terapie Intensivă pentru proiectarea spațiului astfel încât acesta să corespundă cerințelor de securitate și management impuse de asistarea anestezică a pacienților.

Personalul de anestezie (medic, asistente), care asigura proceduri aneste- zice în cursul examinării IRM trebuie să ﬁe instruit pentru a cunoaște par- ticularitățile de mediu, ale echipamentelor și riscurile speciﬁce și pentru a adapta managementul pacientului la acestea.

Un medic anestezist trebuie să ﬁe continuu prezent în proximitatea pa- cientului în cursul procedurilor anestezice din timpul examinării IRM și în perioada imediat următoare.

Anestezistul trebuie să comunice cu pacientul/familia acestuia, să aibă acces la și să studieze actele medicale ale pacientului pentru a evalua par- ticularitățile sale ﬁziologice și patologice și pentru încadrarea într-un grad de risc.

Anestezistul trebuie să comunice cu echipa IRM (medic radiolog, asisten- te) pentru a cunoaște particularitățile examinării (durată, poziție, care parte a corpului va ﬁ în

gantry , locația antenelor).

Anestezistul are obligația să veriﬁce înainte de începerea procedurii dacă echipamentele în curs de utilizare sau care vor ﬁ utilizate în camera magne- tului sunt “compatibile IRM” și sunt în condiții normale de funcționare.

Anestezistul are datoria să veriﬁce echipamentele pentru urgență și re- suscitare, care se găsesc în spațiul destinat anesteziei sunt complete și în condiții normale de funcționare.

În cursul procedurii de examinare IRM anestezistul este recomandat să ﬁe prezent în proximitatea pacientului în camera magnetului pentru a asigura

supravegherea optimă a pacientului și a echipamentelor (aparat de aneste- zie, monitoare).

Anestezistul are obligația de a monitoriza continuu pacientul, clinic, în măsura posibilului, și cu ajutorul echipamentelor speciﬁce. Gradul de mo- nitorizare este impus de gradul de risc al pacientului și trebuie să se supună acelorași exigențe ca și în cazul sălii de operație.

Standardul minim de monitorizare în cursul sedării/anesteziei și în cursul supravegherii postanestezice include pulsoximetrie, ECG și măsurarea non- invazivă a TA.

Anestezistul trebuie să asigure imobilitatea pacientului în cursul exami- nării IRM, dar aceasta nu poate avea priritate față de siguranța pacientului. Procedura de asistență de anestezie-terapie intensivă va ﬁ aleasă de anes- tezist în funcție de particularitățile pacientului și ale dotării cu echipamente

speciﬁce, având ca principal scop siguranța pacientului.

După terminarea examinării IRM anestezistul trebuie să asigure suprave- gherea adecvată a pacientului de către personal caliﬁcat (medic sau asis- tentă de anestezie) până la epuizarea efectelor sedării/anesteziei sau, dacă e cazul, până la predarea pacientului personalului dintr-o secție adecvată (unitate de terapie intensivă, unitate de îngrijiri intermediare). În cazul pa- cienților examinați în ambulator, este necesar să existe un protocol scris privind condițiile în care pacientul poate părăsi unitatea IRM (scale de exter- nare, persoană de însoțire, etc) și acesta trebuie respectat cu strictețe.

În caz de urgență anestezistul trebuie să cunoască pe cine solicită pentru întreruperea procedurii, unde este echipamentul pentru managementul si- tuațiilor de urgență, cum se acționează în caz de complicații speciﬁce (quen- ching, etc,, tu stii mai bine ce..) și cum comunică cu ale secții ale spitalului (UTI, UTIIP).

În caz de urgență majoră, inclusiv stop cardio-respirator, se impune între- ruperea de urgență a examinării, chemarea de ajutoare și se trece la evacu- area pacientului din sala magnetului. Atenție! Acțiunea câmpului magnetic nu încetează chiar dacă s-a oprit examinarea! Nu este permisă aducerea în camera magnetului a buteliilor de oxigen, a deﬁbrilatorului sau laringo- scopului, chiar dacă examinarea este întreruptă! Unele aparate IRM permit evacuarea rapidă a pacientului cu masa de examinare pe care se găsește pacientul către spațiul de pre/postanestezie și resuscitare. Dacă este cazul, se începe resuscitarea în camera magnetului și se continuă pe timpul evacu-

ării. În spațiul de pre/postanestezie și resuscitare se va aplica managementul corespunzător stării pacientului.

Fiecare unitate IRM trebuie să aibă protocoale speciﬁce de intervenție în caz de complicații speciﬁce (incendiu sau

quencing ).

BILIOGRAFIE

*** Provision of Anaesthetic Services in Magnetic Resonance Units. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.

www.aagbi.org May 2002

*** Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging Reviewed. The American Society of Anesthesiolo- gists (ASA) Task Force on Anesthetic Care.

http://lnx.mednemo.it/?p=1458

*** A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging: Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging Anesthesio- logy 2009; 110:459–79.

Kempen PM. To the Editor: Stand Near By in the MRI.

http://www.apsf.org/resource_center/news- letter/2005/summer/05mri.htm

Bell Charlote. Anesthesia in MRI. Clinical window

www.gasnet.org

Boidin MP, WolffGR, Doelman C. The technique of MRI under general anesthesia. Clinical window

www. gasnet.org

Boidin MP, WolffGR, Doelman C. Sedation versus general anesthesia. Clinical window

www.gasnet.org

Miettinen S. Safety precautions in MRI environments. Clinical window

www.gasnet.org

Boidin MP, Wolff GR, Doelman C. A working protocol for MRI under general anesthesia. Clinical win- dow

www.gasnet.org

10.

Robbertze R, Posner KL, Domino KB. Anaesthesia outside the operating room Closed claims review of anesthesia for procedures outside the operating room. Current Opinion in Anaesthesiology.2006; 19

(4): 436-442.

11.

Kotur PF. Magnetic Resonance Imaging (MRI) and Anaesthesia Indian J. Anaesth. 2003; 47 (6): 424-426.

12.

Puybasset L, Muller JC, Dormont D, Zouaoui A: L’IRM cérébrale en neuro-réanimation. Journées d’Enseignement Post Universitaire d’Anesthésie Réanimation.

http://www.jepu.net/pdf/2002-05-14.pdf.

13.

Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Monitoring during magnetic resonance imaging – Case discussion. Lange Clinical Anesthesiology. 3rd edition. 6th chapter: 123-126.2002.

14.

Kempen PM. Let us make MRI anesthesia safe! Letters to the Editor Anesth Analg 2007; 104:1602.

15.

*** Rethinking Anesthesia Care During MRI ASA newsletter 2005; 69(5).

http://www.asahq.org/News- letters/2005/05-05/lte05_05.html

16.

Baert AL. Encyclopedia of Diagnostic Imaging, Springer 2008.

17.

Litt L, Cauldwell C. ASA newsletter. Being Extra Safe When Providing Anesthesia for MRI Examinations.

http://www.asahq.org/Newsletters/2002/6_02/litt.html

18.

Dempsey MF, Condon B. Thermal injuries associated with MRI: a review. Clin Radiol 2001;56:457- 465.

19.

Center for Devices and Radiological Health. Guidance for industry and FDA staff. Criteria for signiﬁcant risk investigations of magnetic resonance diagnostic devices. U.S. Food and Drug Administration, 2003. Available at:

http://www.fda.gov/cdrh/ode/guidance/793.pdf. Accessed January 5, 2004.

20.

Groenendaal F, Leusink C, Nijenhuis M, Janssen MJ. Neonatal life support during magnetic resonance imaging. J Med Engin Technol 2002;26:71-74.

21.

McJury M, Shellock FG. Auditory noise associated with MR procedures: a review. J Magn Reson Imaging 2000;12:37-45.

22.

Dillman JR, Ellis JH, Cohan RH, Strouse PJ, Jan Sophia C. frequency and severity of acute allergic-like reactions to gadolinium-containing iv contrast media in children and adults. AJR 2007; 189:1533– 1538.

23.

Sadowski EA, Bennett LK, Chan MR, Wentland AL, Garrett AL, Garrett RW, Djamali A. Nephrogenic Systemic Fibrosis: Risk factors and incidence estimation. Radiology 2007; 243(1): 148-157.

24.

Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1447-1474.

25.

Thakral C, et al. Long-term retention of gadolinium in tissues from nephrogenic systemic ﬁbrosis pati- ent after multiple gadolinium-enhanced MRI scans: case report and implications. Contrast Media Mol Imaging 2007; 2:199–205.

26.

Katsuyuki M, Yoichi K, Takako T, Hirokazu S. Anesthesia-compatible Magnetic Resonance Imaging- Cor-

respondence. Anesthesiology 2005; 102:235.

27.

Litt L. Invited commentary. Anesthesiology 2005; 102:236.

28.

Wellis Vinit. Practice Guidelines for MRI and MRS. Pediatric anaesthesia and pain management. De- partment of anaesthesia and pain management. Lucile Packard Children’s Hospital. Stanford University Medical Center.

29.

Andres J De, Valia JC, Cerda-Olmedo G, Quiroz C, et al. magnetic resonance imaging in patients with spinal neurostimulation Systems Anesthesiology 2007; 106:779–86.

30.

*** Optical Fibre Sensors Embedded into technical Textile for Healthcare EU Speciﬁc Targeted Research Project (STREP) FP6-IST-2005-027869

www.ofseth.org

31.

*** MR with Anesthesia

http://www.csmc.edu/pf_9450.html

32.

Zimmer C, Janssen MN, Treschan TA, Peters J. Near-miss accident during Magnetic resonance imaging by a “ﬂying sevoﬂurane vaporizer” due to ferromagnetism undetectable by handheld magnet. Corres- pondence. Anesthesiology 2004; 100:1329–30.

33.

Berlin L. Malpractice Issues in Radiology: Sedation and Analgesia in MR Imaging. AJR 2001; 177: 293–295.

34.

Kaye RD, Sane SS, Towbin RB. Pediatric Intervention: An Update Part I. State of the Art JVIR 2000; 11:683–697.

35.

Mason KP, Zurakowski D, Karian VE, et al. Sedatives used in pediatric imaging: comparison of iv pento- barbital with iv pentobarbital with midazolam added. AJR 2001; 177: 427–430.

36.

Rooks VJ, Chung T, Connor L, et al. Comparison of Oral Pentobarbital Sodium (Nembutal) and Oral Chloral Hydrate for edation of Infants During Radiologic Imaging: Preliminary Results. AJR 2003; 180: 1125–1128.

37.

Tellier Ph, Mason KP, et al. Infant sedation for MR imaging and CT: oral versus intravenous pentobarbi- tal. Radiology 2004; 233: 723-728.

38.

Frush DP,Bisset GS, Hall SC. Pediatric sedation in radiology: The practice of safe sleep. AJR 1996;167:1381-1387.

39.

*** Anesthesia with MRI

http://www.csmc.edu/pf_14438.html

40.

*** Anesthesia for MRI in pediatric patients PAC list November 2006 RE

http://metrohealthanesthesia. com/edu/ped/pedsAnesMRI.doc

Anexa 1

Obiecte și dispozitive interzise în zona III și IV a IRM

Obiecte asupra persoanelor (personal medical sau pacienți) (exemple)

stetoscop, stilou/pix/creion cu piesă metalică, portofel, ceas, agrafe de păr, ecuson, telefon mobil, pager, carte de credit, baterii,etc.

electrozi de monitorizare, pense, agrafe de ﬁxare a tuburilor de dren, etc.

Obiecte/dispozitive implantate (exemple)

clipuri chirurgicale, valve cardiace metalice, proteze metalice, pacemaker, deﬁbrilator automat intern, implant cohlear, stimulator spinal, stimulatoare de nervi, etc.

tatuaje, piese de piercing, proteze dentare

corpi străini metalici, etc.

Anexa 2

Semnalizarea complianței la standardele de securitate în IRM

ANEXA Nr. 2

Ghid de prevenție a tromboembolismului venos Ediția a II-a

Leonida Gherasim 1 , Dinu Antonescu 1 , Dan Tulbure 1*

Introducere

Recent a fost publicată în revista Chest (2008, 133, suppl. iunie), a 8a edi- ție a American College of Chest Physicians Evidence – Based Clinical Practice Guidelines, consacrată terapiei antitrombotice. Ca și precedentele ediții care s-au succedat regulat la 4 ani, actuala ediție ACCP asupra terapiei antitrom- botice reactualizează recomandările pe baza analizei studiilor și cercetărilor publicate din ultimii 20 de ani și până în prezent. Lucrarea care se întinde pe 800 de pagini, abordează toate domeniile de patologie în care terapia antitrombotică, înțeleasă în sens larg (antiplachetară, anticoagulantă, ﬁbri- nolitică) își găsește indicații. Temele abordate se întind de la farmacologia medicației antitrombotice – în uz sau de perspectivă – până la domeniile cele mai specializate (medicale, chirurgicale, intervenționale etc) în care me- dicația antitrombotică își găsește indicațile și limitele.

În lumina datelor din ACCP VIII și a studiilor publicate în ultimul an, am considerat necesară actualizarea „Ghidului de prevenție a tromboembolis- mului venos” elaborat de un colectiv multidisciplinar în 2007, și adoptat de numeroase Societăți Științiﬁce de specialitate din România. Unele idei și recomandări noi din ACCP VIII privind proﬁlaxia TEV merită subliniate în introducere.

O problemă de bază în orice ghid privește

gradarea recomandărilor

și calitatea probelor pe baza cărora se face recomandarea. În ACCP VIII se folosesc numai 2 grade de recomandări: grad 1 - recomandare puternică;

* Conținutul ghidului a fost avizat de următoarele societăți știintiﬁce:

Anestezie și Terapie Intensivă • Chirurgie • Hematologie • Medicină Internă • Neurolo- gie • Obstetrică și Ginecologie • Ortopedie și Traumatologie

1 Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București

grad 2 – recomandare mai puțin puternică, cu beneﬁcii și riscuri. Dovezile pentru ﬁecare recomandare sunt menținute: A (dovezi de înaltă calitate), B (dovezi moderate) și C (dovezi „slabe”). Este astfel eliminată în ACCP VIII recomandarea grad 3, care se referea anterior la situațiile majore cu reco- mandare negativă.

Strategia folosită în tromboproﬁlaxie

este special subliniată la începu- tul capitolului de prevenție a TEV. Autorii, specialiști de înaltă clasă interna- țională, recomandă ca ﬁecare spital să-și formuleze o strategie locală pentru tromboproﬁlaxie folosind forme variate (tipărite, electronice), în plus de me- todele pasive de distribuire a materialelor sau a conferințelor educaționale. Strategia trebuie să urmărească creșterea aderenței la tromboproﬁlaxie.

Metodele mecanice de tromboproﬁlaxie , compresia elastică (ciorapi elastici sau compresie gradată) sau compresia pneumatică intermitentă sunt în prezentul ghid larg recomandate în proﬁlaxie. Ele și-au dovedit eﬁciența la pacienții cu risc înalt de sângerare - grad 1A sau, posibil, ca adjuvant în tromboproﬁlaxia farmacologică - grad 2A. Chirurgia majoră ortopedică, ne- urochirurgia, chirurgia generală, pacienții din terapie intensivă sunt printre indicațiile cele mai utile ale metodelor mecanice de tromboproﬁlaxie.

Tromboproﬁlaxia farmacologică

folosește, de regulă, HGMM sau HNF; ambele au indicații de grad 1A în toate situațiile, în afară pacienților cu risc înalt hemoragic. Fondaparina, pentazaharid cu acțiune indirectă pe factorul Xa, mai recent introdus în terapia antitrombotică, a dovedit efecte beneﬁce în tromboproﬁlaxie, unele similare heparinelor. În ghidul ACCP VIII, fon- daparina are recomandări de folosire în tromboproﬁlaxie, ca alternativă la HGMM sau HNF, cu grad de recomandare 1A. În același timp, sunt prevăzute situațiile în care sunt recomandate, în proﬁlaxie, numai HGMM sau HNF.

În ultimii 2-3 ani noi antitrombotice cu efecte anti-factor Xa (rivaro- xaban, idraparinux) și anti factor IIa (dabigatran) – cu administrare orală sau injectabilă – au studii publicate. Rivaroxabanul si dabigatranul au deja indicații în tromboproﬁlaxie, până în prezent numai în chirurgia ortopedică majoră (proteză de șold, genunchi).

Durata tromboproﬁlaxiei , este un element esențial care determină eﬁ- ciența acesteia și riscul de recurență al TEV. Până în ultimii ani, cel puțin pentru condițiile chirurgicale, tromboproﬁlaxia farmacologică era recoman- dată câteva zile postoperator, și până la mobilizarea pacientului. Experiența căpătată în chirurgia ortopedică majoră cu tromboproﬁlaxia extinsă, a con- dus la reevaluări mai largi privind durata tromboproﬁlaxiei, cel puțin la gru- pe selecționate de pacienți cu risc trombotic foarte înalt. În raport cu gradul de risc individual, în ghidul ACCP VIII, sunt prevăzute durate diferitențiate de tromboproﬁlaxie farmacologică postoperatorie. De ex:

pacienții la care se efectuează intervenții de chirurgie generală majoră: tromboproﬁlaxie până la externare;

pacienții cu risc trombotic mare, inclusiv cei la care se efectuează chi- rurgia majoră a cancerului sau au istoric de TEV: tromboproﬁlaxie și după externare, posibil până la 28 zile;

pacienții cu chirurgie ginecologică majoră: tromboproﬁlaxie până la 28 zile;

pacienții cu chirurgie ortopedică majoră (proteză de șold, proteză de genunchi, fractură chirurgicală de femur): tromboproﬁlaxie cel puțin 10 zile în spital; se recomandă extinderea până la 35 zile - grad 1A.

Ghidul ACCP VIII menține sau schimbă , după caz,

recomandările de tromboproﬁlaxie

pentru specialitățile medicale și chirurgicale, cu mențiuni speciale pentru pacienții neoplazici, politraumatizați sau cei din serviciile de terapie intensivă. În raport cu dezvoltarea și experiența unor noi domenii chirurgicale, în actualul ghid sunt adăugate recomandările de trombopro- ﬁlaxie pentru chirurgia bariatrică, chirurgia toracică și chirurgia de bypass coronarian.

În spiritul ghidului ACCP VIII și a studiilor clinice recent publicate de trom- boproﬁlaxie am revizuit ghidul de față, în speranța îmbunătățirii trombo- proﬁlaxiei în unitățile sanitare din țara noastră.

Date generale

1.1

Date epidemiologice

Tromboembolismul venos (TEV), manifestat ca tromboză venoasă profun- dă (TVP) sau embolie pulmonară (EP), reprezintă cea mai frecventă cauză prevenibilă de deces la pacienții spitalizați. Astfel, fără proﬁlaxie, incidența TVP survenite în spital, conﬁrmate prin metode obiective, este de aproxima- tiv 10-40% la pacienții cu afecțiuni medicale sau supuși unor intervenții de chirurgie generală și de 40-60% după intervențiile chirurgicale ortopedice majore (tabelul 1). Un sfert până la o treime dintre trombii venoși afectea- ză venele profunde proximale, iar trombii cu această localizare produc mai frecvent simptome și EP.

Tabelul 1. Riscul absolut de TVP la pacienții spitalizați*

Grupa de pacienți

Prevalența TVP (%)

Pacienți cu afecțiuni medicale

10-20

Chirurgie generală

15-40

Intervenții chirurgicale ginecologice majore

15-40

Intervenții chirurgicale urologice majore

15-40

Neurochirurgie

15-40

Accidente vasculare cerebrale

20-50

Artroplastie de șold sau genunchi, chirurgia șoldului

40-60

Traumatisme majore

40-80

Leziuni ale măduvei spinării

60-80

Pacienți critici

10-80

*Rate bazate pe teste diagnostice obiective pentru TVP la pacienți care nu primesc tromboproﬁlaxie.

Sindromul post-trombotic reprezintă o complicație frecventă a TVP, având o frecvență de 20-50% după TVP simptomatică, iar formele sale severe pot ﬁ intâlnite la 5-10% dintre pacienții cu TVP. Hipertensiunea pulmonară este o altă complicație redutabilă ce apare la 3,8% dintre pacienții cu EP la 2 ani.

1.2

Motivația tromboproﬁlaxiei

Prevalența crescută a TEV la pacienții spitalizați, din servicii medicale, chi- rugicale sau de terapie intensivă, împreună cu rata crescută a complicațiilor fatale și non-fatale ale TEV, au condus la necesitatea prevenției instalării bolii tromboembolice venoase.

Un număr mare de studii a conﬁrmat eﬁciența măsurilor de trombopro- ﬁlaxie, atât în prevenția TVP distale sau proximale, cât și a EP fatal și non- fatal, cu un raport cost-eﬁciență favorabil. Este de asemenea dovedit că abordarea bazată pe screening urmată de tratament a cazurilor de TEV de- pistate este scumpă, cu sensibilitate scăzută și raport nefavorabil cost-eﬁci- ență. Dovezile pentru beneﬁciile tromboproﬁlaxiei la pacienții medicali sau chirurgicali au fost aduse de numeroase studii clinice controlate. Eﬁciența prevenției TVP, apreciată prin scintigraﬁa cu ﬁbrinogen în chirurgia generală este consemnată în tabelul 2.

Tabelul 2. Prevenția TVP în chirurgia generală

Regim terapeutic

Nr.studii

Nr.pacienți

Prevalența TVP (%)

RRR (%)

Aspirina

372

HNF

10339

HGMM

9364

În studii recente (tabelul 3), reducerea riscului relativ (RRR) a fost recon- ﬁrmată pentru HGMM.

Tabelul 3. Beneﬁciile tromboproﬁlaxiei versus placebo

Studiu

RRR (%)

Tratament

Pacienți cu TEV(%)

MEDENOX

Placebo Enoxaparină

14.9

5.5

<0.001

PREVENT

Placebo Dalteparină

5.0

2.8

0.0015

ARTEMIS

Placebo Fondaparinux

10.5

5.6

0.029

Cu toate acestea, în poﬁda dovezilor acumulate pentru eﬁciența și impor- tanța sa, tromboproﬁlaxia este subutilizată atât în Europa cât și în Statele Unite ale Americii, datorită insuﬁcientei cunoașteri a indicațiilor și metode- lor de aplicare.

1.3

Stratiﬁcarea riscului de tromboembolism venos

Stratiﬁcarea riscului pentru TEV reprezintă o etapă esențială pentru stabi- lirea strategiei și a metodelor de tromboproﬁlaxie (farmacologice și nefar- macologice), precum și pentru estimarea prognosticului pacienților. Strati- ﬁcarea trebuie efectuată la pacienții internați pentru intervenții chirugicale de orice tip, pacienții din serviciile de ortopedie (cu fracturi sau intervenții chirurgicale), pacienții cu traumatisme majore, cei internați în serviciile de terapie intensivă, precum și pacienții internați pentru afecțiuni medicale acute sau cei oncologici.

Evaluarea riscului individual al pacienților începe cu identiﬁcarea factori- lor de risc prezenți la ﬁecare pacient. Aceștia sunt ﬁe factori de risc preexis- tenți, prezenți la pacienți înainte de condiția patologică actuală, ﬁe factori de risc precipitanti determinati de boala actuală (medicală, chirurgicală, or- topedică, etc.). La majoritatea pacienților coexistă mai mulți factori de risc, astfel încât apare un risc global cumulat care permite încadrarea pacientului într-un nivel de risc (mic, moderat, mare).

Principalii factori de risc pentru TEV și pe baza cărora se stabilesc nivelele de risc sunt sintetizați în tabelul 4.

Tabelul 4. Factori de risc pentru tromboembolismul venos

Intervențiile chirurgicale sau ortopedice Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare) Imobilizarea (>3 zile)

Accidentul vascular cerebral (în special asociat cu deﬁcit motor) Neoplaziile

Tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie) Antecedentele de TEV

Vârsta peste 40 ani

Sarcina și perioada postpartum Tratamentele hormonale

Contraceptivele orale sau terapia de substituție hormonală pe bază de estrogeni Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen, tamoxifen etc)

Afecțiunile medicale acute (inclusiv acutizarea unor afecțiuni medicale cronice) Insuﬁciența cardiacă sau respiratorie

Infarctul miocardic acut Bolile inﬂamatorii intestinale Sindromul nefrotic

Infecții acute severe Sepsisul

Tromboﬁlia ereditară sau dobândită Anticorpii antifosfolipidici

Deﬁcitul de proteina C, S, antitrombină III Rezistența la proteina C activată (factor V Leiden)

Afecțiunile mieloproliferative Hemoglobinuria paroxistică nocturnă Obezitatea

Fumatul

Varicele la membrele inferioare Cateterizarea venoasă centrală

În practică se folosesc 3 niveluri de risc, pe baza factorilor de risc prezenți, ﬁecare nivel de risc având modalități de tromboproﬁlaxie diferențiate.

Există și o altă abordare a riscului, evaluarea riscului individual care ia în considerare factorii de risc prezenți și ponderea sau ierarhizarea acestora într- o scară de risc. Se construiește astfel un scor de risc individual, iar proﬁlaxia se stabilește pe baza acestui scor. Un model de stratiﬁcare a riscului individu- al, aplicabil pentru pacienții medicali și chirurgicali, este redat în anexa 1.

În stratiﬁcarea riscului și în stabilirea metodelor de tromboproﬁlaxie este necesar să ﬁe identiﬁcați și factorii de risc hemoragic, pe care trombopro- ﬁlaxia îi poate ampliﬁca. Principalii factori asociați cu un risc hemoragic crescut sunt: existența unei sângerări active, coagulopatie cunoscută, trom-

bocitopenia (inclusiv cea indusă de heparină), tratamentul antiagregant, prezența insuﬁcienței renale.

1.4

Metode de screening a tromboembolismului venos

Metodele de screening pe baza cărora s-a stabilit incidența TEV sunt scin- tigraﬁa cu ﬁbrinogen radiomarcat, pletismograﬁa de impedanță, venograﬁa de contrast și ecograﬁa duplex. În practica medicală curentă aceste metode sunt metode de diagnostic ale TVP. Dintre acestea, venograﬁa de contrast, metodă de referință, este relevantă clinic, cu excepția prezenței trombilor mici sau distali; ea asociază inconvenientele unei metode invazive cu sub- stanță de contrast.

În prezent, metoda de diagnostic cea mai utilizată este ultrasonograﬁa Doppler venoasă, deoarece are o mare acuratețe în TVP simptomatică și asimptomatică, este disponibilă pe scară largă, este neinvazivă și repetabilă. Ghidul ACCP menționează că TVP proximală depistată ecograﬁc este cea care prezintă relevanță clinică, datorită asocierii cunoscute între TVP pro- ximală și EP. O limită a metodei o reprezintă sensibilitatea mai mică în de- tectarea TVP distale, mici și/sau neocluzive. O problemă importantă pentru acuratețea rezultatelor investigației ultrasonograﬁce o reprezintă standar- dizarea tehnicii și pregătirea unui număr mai mare de specialiști în domeniul ultrasonograﬁei vasculare.

Indicațiile și metodele de tromboproﬁlaxie nu se stabilesc pe baza rezul- tatelor screeningului, ci pe baza stratiﬁcării riscului și a datelor clinice pre- zente la pacientul medical sau chirurgical.

Metode de proﬁlaxie a TEV

Decizia de folosire a proﬁlaxiei TEV pentru ﬁecare pacient în parte trebuie făcută prin combinarea datelor furnizate de recomandările bazate pe evi- dențe (care se referă în special la un grup de pacienți) cu evaluarea indivi- dualizată a factorilor de risc și a efectelor secundare ale tromboproﬁlaxiei, ținând cont și de metodele de proﬁlaxie disponibile.

Metodele de proﬁlaxie ale TEV sunt metodele mecanice, cu eﬁciență limi- tată, și metodele farmacologice. Ele se aplică în raport cu nivelul de risc al pacientului și cu beneﬁciul maxim așteptat. Metodele de proﬁlaxie se aplică concomitent cu măsurile generale valabile la toți pacienții cu risc, precum și cu măsurile speciﬁce bolii care predispune la TEV.

2.1

Metode generale

Este demonstrat că imobilizarea este un factor de risc important pentru TEV, și poate crește incidența acestuia de până la 10 ori. Astfel, mobiliza-

rea precoce și susținută sau la pacienții la care acest lucru nu este posibil, mobilizarea activă și pasivă a membrelor inferioare, are un rol important în tromboproﬁlaxie.

Hemoconcentrația crește și ea riscul de TEV, ca urmare, în special, la paci- enții imobilizați trebuie asigurată o hidratare adecvată.

2.2

Metode mecanice

Metodele mecanice de proﬁlaxie includ ciorapii elastici (CE) și utilizarea dispozitivelor de compresie pneumatică intermitentă (CPI) sau a pompelor venoase de picior (PVP). Aceste metode cresc întoarcerea venoasă și/sau re- duc staza în venele membrelor inferioare. Există puține studii privind eﬁ- ciența acestor metode și chiar dacă aceste metode pot preveni apariția de TVP la pacienții imobilizați, nu s-a dovedit eﬁciența lor în reducerea riscului de deces sau de EP. Cu toate acestea prin absența potențialului hemoragic pot ﬁ utilizate singure la pacienții cu risc crescut de sângerare. La pacienții fără risc de sângerare eﬁciența lor crește prin asocierea cu tromboproﬁlaxia farmacologică.

Dintre metodele mecanice de proﬁlaxie a TEV, cea mai utilizată este repre- zentată de ciorapii elastici externi. Aceștia sunt contraindicați la pacienții cu arteriopatie periferică severă, neuropatie periferică severă, dermatită sau alte afecțiuni dermatologice localizate la membrele inferioare.

Din punct de vedere practic, este necesar să se aleagă dispozitive mecani- ce de dimensiuni adecvate, care să nu împiedice mobilizarea membrelor și să se efectueze scurte pauze ale utilizării acestora în decurs de 24 ore.

Se recomandă ca metodele mecanice de proﬁlaxie să ﬁe utilizate în principal la pacienții cu risc crescut de sângerare - grad 1A*, sau ca metode asociate la proﬁlaxia cu anticoagulante

- grad 2A*.

Se recomandă acordarea unei atenții deosebite utilizării corecte și complianței optime la dispozitivele mecanice - grad 1A*.

2.3

Metode farmacologice

2.3.1.

Agenții antiplachetari (aspirina)

Aspirina nu și-a dovedit utilitatea în proﬁlaxia TEV. În plus s-a identiﬁcat și o creștere mică, dar semniﬁcativă, a riscului de hemoragii majore, în spe- cial în cazul asocierii cu alți agenți antitrombotici.

Nu se recomandă utilizarea aspirinei în monoterapie pentru proﬁlaxia TEV la toate grupele de pacienți - grad 1A*.

2.3.2.

Heparine

Heparinele sunt agenți anticoagulanți care inactivează trombina și facto- rul X activat (Xa) prin antitrombina III (ATIII).

În România au în acest moment (septembrie 2008) aprobarea Agenției Naționale a Medicamentului pentru proﬁlaxia TEV: heparina nefracționată, enoxaparina, dalteparina, nadroparina, reviparina și tinzaparina (cu anumite indicații speciﬁce pentru ﬁecare HGMM).

Față de heparina nefracționată (HNF), heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) au o activitate anti-Xa mai mare, o farmacocinetică mai pre- vizibilă, sunt ușor de administrat, nu necesită monitorizare de laborator și, în plus, produc mai rar trombocitopenie la heparină.

2.3.2.1.

Heparina nefracționată

Pentru proﬁlaxia TEV, HNF se administrează subcutanat, doza ﬁind de 5000 U la 8-12 ore. Nu necesită monitorizare de laborator.

Contraindicațiile administrării HNF sunt reprezentate de afecțiunile he- moragipare (hemoﬁlie, trombocitopenii etc) și afecțiunile cu risc crescut de sângerare (ulcer gastroduodenal activ, hemoragii recente digestive sau în alte sfere). Traumatismele majore, hipertensiunea arterială necontrolată și insuﬁciența hepatică severă reprezintă situații în care administrarea de he- parină trebuie făcută cu precauție.

Riscul de trombocitopenie indusă de heparină, care poate apărea la orice doză de HNF, în special în administrare prelungită (>5 zile), impune numă- rătoarea trombocitelor înainte de tratament și apoi periodic.

2.3.2.2.

Heparinele cu greutate moleculară mică

Sunt în prezent larg utilizate în proﬁlaxia TEV. Dozele și ritmul lor de ad- ministrare sunt sintetizate în tabelul 5 și anexa 3.

Tabelul 5. Modul de administrare a HGMM în proﬁlaxia tromboembolismului venos (a se ține seama și de recomandările producătorului)

Tipul HGMM

Doza și ritm de administrare

Enoxaparina (Clexane)

4000 UI (40 mg - 0,4 mL) /zi s.c.

Dalteparina (Fragmin)

5000 UI (0,4 mL) /zi s.c.

Nadroparina (Fraxiparine)

2850 – 5700 UI (0.3-0.6 mL/zi s.c.

(în funcție de gradul de risc și de greutatea pacientului)

Tinzaparina (Innohep)

3500 UI (0,35 mL) /zi s.c. – pacienți cu risc moderat

4500 UI (0,45 mL) /zi s.c. – pacienți cu risc mare sau foarte mare

Reviparina (Clivarin)

4200 UI (0.6 mL) /zi s.c. – pacienți cu risc mare sau foarte mare 1432 UI (0.25 mL) /zi s.c. – pacienți cu risc mic-moderat

HGMM sunt preferate pentru că:

•

la aceeași eﬁcacitate, asigură o securitate superioară

•

scad mortalitatea, în special la pacienții cu cancer concomitent

•

au risc redus de trombocitopenie indusă de heparină

•

nu necesită monitorizare de laborator

•

oferă posibilitatea de a trata pacienții, parțial sau integral, la domiciliu.

Fiecare HGMM are o farmacocinetică unică și de aceea nu se recomandă schimbarea lor în timpul tromboproﬁlaxiei.

Principala cale de eliminare pentru HGMM este cea renală. În cazul

dis- funcției renale severe

(clearance creatinină <30 mL/min), efectul acestor medicamente se poate acumula crescând riscul de sângerare. Pentru pre- venirea acestor situații, în ghidul ACCP VIII (2008), se recomandă evaluarea funcției renale înaintea prescrierii antitromboticelor care se elimină pe cale renală, în special la vârstnici, persoane cu diabet zaharat și cele cu risc înalt de sângerare (grad 1A). În raport cu circumstanțele este recomandată una din opțiuni: neprescrierea sau oprirea medicamentului care se acumulează în disfuncția renală, folosirea de doze mai mici sau monitorizarea nivelului medicamentului sau al efectului anticoagulant (grad 1B).

2.3.3.

Anticoagulantele orale

Anticoagulantele orale (acenocumarolul, warfarina) sunt rar utilizate în proﬁlaxia TEV, în special în proﬁlaxia pe termen lung, de ex. în chirurgia ortopedică majoră sau la pacienții la care persistă nedeﬁnit factorii de risc (imobilizare, tromboﬁlii etc). Dezavantajele proﬁlaxiei cu AVK constau în instalarea tardivă a efectului, necesitatea de monitorizare frecventă prin INR (International Normalized Ratio), precum și un risc crescut de sânge- rare în special la pacienții chirurgicali, cu traumatisme sau anestezie de tip rahianestezie sau epidurală. Ea este înlocuită în practică prin administrarea de HGMM. În România, este autorizat pentru tromboproﬁlaxie acenocuma- rolul.

2.3.4.

Pentazaharidele

Fondaparina este un inhibitor sintetic, înalt selectiv al factorului Xa. Se administrează subcutanat, are răspuns rapid și timp de înjumătățire pre- lungit. Fondaparina este recomandătă în proﬁlaxia TEV din cadrul chirurgiei fracturilor de șold și de protezare șold și genunchi, existând dovezi privind superioritatea sa față de enoxaparină în aceste situații. Indicațiile sale sunt în extensie și pot ﬁ o altenativă la HNF și HGMM. Doza de fondaparină fo- losită în tromboproﬁlaxie este de 2,5 mg sc, o dată pe zi.

2.4. Strategia proﬁlaxiei TEV

Metoda de proﬁlaxie aleasă depinde de nivelul de risc stabilit pentru pa- cient (conform tabelelor 4-6). Aceste metode se aplică diferențiat în funcție de recomandările de la ﬁecare capitol privind populațiile speciale. Gradul de recomandare a tromboproﬁlaxiei - conform ACCP VIII – se regăsește în anexa 2.

2.5 Durata proﬁlaxiei TEV

Ca regulă generală, proﬁlaxia tromboembolismului venos se efectuează până în momentul în care riscul embolic se reduce (devine mic) sau dispare (de exemplu, până la mobilizarea pacienților). De obicei, durata proﬁlaxiei este în medie de 7-10 zile sau până când a dispărut factorul care a declanșat evenimentul trombotic. În situații speciale când riscul se menține pe o pe- rioadă mai lungă pacienții necesită continuarea proﬁlaxiei și în ambulator. Proﬁlaxia prelungită se face cu HGMM, iar în cazuri selectate cu AVK (în special atunci când durata proﬁlaxiei este nedeﬁnită).

Particularitățile tromboproﬁlaxiei prelungite sunt detaliate la capitolele respective ale ghidului.

Proﬁlaxia TEV la pacienții cu afecțiuni medicale

3.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Afecțiunile medicale, extrem de diverse ca severite și durată au risc de TEV, în special în condiții de spitalizare. După unele studii, 70% din evenimen- tele tromboembolice simptomatice și 70-80% din EP fatale, survin la paci- enți nechirurgicali. Prevalența TVP la pacienții medicali este relativ mică, de 5%-6%, dar este mult crescută (20%-33%) în serviciile de terapie intensivă medicale. Prevalența este variată, în raport cu boala de bază și metoda de diagnostic a TVP. La pacienții internați, marea majoritate a trombilor sunt localizați la venele gambei și rămân asimptomatici; tromboza venoasă se poate extinde proximal la aproximativ 25% din cazuri devenind simptoma- tică și producând EP masive și fatale.

Afecțiunile medicale recunoscute a avea risc semniﬁcativ de TEV sunt numeroase (tabelul 6). Mulți pacienți din secțiile medicale au factori de risc multipli și riscul global de TEV este mult mai mare decât cel estimat pentru boala de bază.

Tabelul 6. Afecțiuni medicale cu risc de TEV

Insuﬁciență cardiacă congestivă

Insuﬁciență respiratorie (severă)

Cancer

Infarct miocardic acut

Boli neurologice cu deﬁcit motor (membre inferioare)

Boli inﬂamatorii intestinale

Boli acute severe

Mieloproliferări

Colagenoze cu anticorpi antifosfolipidici

Tromboﬁlii congenitale

Sindrom nefrotic

Pacienți medicali în stare critică

Tromboﬁliile congenitale și sindromul antifosfolipidic primar sau secun- dar, sunt condiții patologice din ce în ce mai mult cercetate, la pacienții cu TEV asa numit idiopatic și la cei cu antecedente familiale de evenimente trombotice. Prevalența factorilor de risc tromboﬁlici în populația generală și incidența TVP sunt consemnate în tabelul 7.

Tabelul 7. Prevalența factorilor de risc tromboﬁlici și incidența TVP în populația generală

Factor de risc

Prevalența(%)

Bolnavi TVP ( %)

RR(%)

Deﬁcit de proteină C

0,2-0,4

Deﬁcit de proteină S

necunoscută

necunoscut

Deﬁcit de ATIII

0,01

Factorul V Leiden

Protrombina 20210A

Factorul VIII (conc > 1500 UI/L)

2,3

*RR=risc relativ

Stratiﬁcarea riscului de TEV la pacienții medicali se face tot în trei grade de risc: mic, moderat, mare. Încadrarea într-un grad de risc este necesar să se facă individualizat. Vârsta avansată (>75 ani), reducerea prelungită a mobilității, neoplazia prezentă, TEV în antecedente sau istoric familial de TEV

sau prezența factorilor de tromboﬁlie încadrează pacientul, de la început, la un grad de risc mare sau foarte mare.

3.2.

Mijloace de proﬁlaxie

Mijloacele de proﬁlaxie la pacienții medicali sunt comune cu cele folosite la pacienții chirurgicali; cele mecanice au o utilizare limitată și o eﬁciență nedovedită în studii clinice randomizate. HGMM și HNF au fost cercetate în studii clinice controlate și și-au dovedit eﬁciența inclusiv pe mortalitate și siguranță. Concluziile studiilor de tromboproﬁlaxie folosind HGMM, HFN sau fondaparină și consemnate în ACCP VIII sunt:

•

proﬁlaxia TEV cu HGMM, HNF sau fondaparină scade cu cel puțin 50% riscul de TEV simptomatic sau asimptomatic (la pacienții medicali) ver- sus absența proﬁlaxiei;

•

în studii clinice largi, s-a demonstrat eﬁcacitatea enoxaparinei 40 mg o dată/zi, dalteparinei 5 000 UI/zi și fondaparinei 2,5 mg/zi în comparație cu placebo;

•

proﬁlaxia cu HGMM se asociază cu o incidența mai mică a sângerărilor majore (HNF 1,2% vs HGMM 0,4%);

•

trombocitopenia la administrarea de HNF pentru o perioadă mai mare de o săptămână apare la 1,4% dintre pacienți.

Deși există probe evidente de eﬁciență și siguranță a proﬁlaxiei cu HGMM, HNF sau fondaparină a TVP, proﬁlaxia este subutilizată la pacienții medicali, comparativ cu cei chirurgicali.

Durata optimă a tromboproﬁlaxiei la pacienții medicali trebuie stabilită individual, în raport cu persistența factorilor de risc la care este expus paci- entul (boala actuală) și prezența sau absența factorilor de risc preexistenți bolii, în general nemodiﬁcabili (ex. vârstă, antecedente de TEV etc). Unele grupe de pacienți necesită tromboproﬁlaxie extinsă (10-14 zile, ambulator)

3.3.

Recomandări

La pacienții cu afecțiuni medicale acute, internați în spital cu in- suﬁciență cardiacă congestivă

cu afecțiuni respiratorii severe,

care sunt imobilizați la pat sau care au unul sau mai mulți factori de risc suplimentari, care includ neoplazii active, antecedente de TEV, sepsis, afecțiuni neurologice acute sau boli inﬂamatorii intestinale, se recoman- dă proﬁlaxia cu HGMM sau HNF (de ex. enoxaparină 40 mg sc/zi sau HNF 5000 UI/sc de 2-3 ori/zi) sau fondaparină 2,5 mg/zi – grad 1A*.

La pacienții cu afecțiuni medicale care au factori de risc pentru TEV și la care există o contraindicație pentru proﬁlaxie farmacologică, se recomandă utilizarea proﬁlaxiei mecanice cu CE sau CPI – grad 1A*.

3.4.

Proﬁlaxia TEV la pacienții neurologici

3.4.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Bolile neurologice care asociază paralizii la membrele inferioare sau imo- bilizare cu durată prelungită reprezintă o condiție medicală cu risc înalt de TEV (incidență 20% - 60%). Accidentul vascular ischemic acut este principa- la afecțiune neurologică care produce deﬁcite motorii prelungite și care se asociază cu risc major de TEV. În absența tromboproﬁlaxiei, aproximativ 5% din decesele precoce din AVC se produc prin EP.

3.4.2.

Mijloace de proﬁlaxie

În AVC acut ischemic, HGMM și HNF reduc TVP asimptomatică în compa- rație cu absența proﬁlaxiei (reducerea RR:0,6; IC:95% ; 0,49 – 0,77). Redu- cerea semniﬁcativă a TVP și EP cu heparine se însoțește de creșterea minimă a riscului de complicații hemoragice. Studiul PREVAIL (2007) a arătat că enoxaparina a fost superioară HNF în proﬁlaxia TEV la pacienții cu accident vascular ischemic acut.

Folosirea CE și CPI s-a dovedit utilă, în puține studii, în tromboproﬁlaxie la pacienții cu AVC acut hemoragic.

3.4.3.

Recomandări

La pacienții cu stroke ischemic și mobilitate restricționată se recomandă doze proﬁlactice de HGMM sau HNF – grad 1A*

La pacienții cu contraindicații pentru tromboproﬁlaxie farmacologică se recomandă CPI sau CE - grad 1B*

La pacienții cu hematom intracerebral acut, se recomandă folosirea, inițial, de CPI - grad 1B*. La pacienții stabili, se sugerează doze mici sc de HNF, nu mai devreme de a doua zi de la debutul hemoragiei - grad 2C*

Proﬁlaxia TEV la pacienții oncologici

4.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Pacienții oncologici au un risc de TEV de 6 ori mai mare decât popula- ția generală. TEV odată dezvoltată are o rată mai mare de recurență chiar sub anticoagulare cu AVK. Riscul este variabil în funcție de tipul neoplaziei, stadiul său evolutiv și tipul de tratament (chimioterapie, intervenție chirur- gicală, radioterapie). Tumorile maligne cerebrale, adenocarcinomul de ovar, pancreas, plămân, prostată și rinichi, neoplaziile hematologice reprezintă neoplaziile cu riscul cel mai mare de TEV.

Pacienții neoplazici supuși intervențiilor chirurgicale au un risc dublu de TVP și cel puțin triplu de EP fatală, comparativ cu pacienții fără cancer și intervenții similare. Rata de EP fatale este între 1% și 5%, iar rata TVP asimp-

tomatice este de 30% - 50%. Cancerul este, de asemenea, un predictor al eșecului tromboproﬁlaxiei, deși în majoritatea cazurilor este eﬁcace.

Pacienții neoplazici care primesc chimioterapie sau radioterapie au o rată crescută de TEV; o astfel de situație se întâlnește la pacientele cu cancer de sân tratate proﬁlactic cu tamoxifen. Unele tratamente aplicate la neoplazii cresc riscul de TEV: medicația de manipulare hormonală, inhibitorii de aro- matază, talidomida și lenalidomida, eritropoietina sau darbepoietina, inhibi- torii de angiogeneză. Cateterul venos central à demeure pentru tratamente speciﬁce, produce un risc suplimentar de TEV.

Cancerul, prin factorii biologici pe care îi promovează este și un factor predictiv independent pentru lipsa de răspuns la tromboproﬁlaxie sau la tratamentul TEV.

4.2.

Mijloace de proﬁlaxie

Proﬁlaxia TEV la pacienții neoplazici se face pe baza evaluării individuale a gradului de risc, ținând seama de tipul de tratament aplicat pacientului. Prevenția TEV în cancer este importantă sub multiple aspecte: boala are prin ea însăși risc foarte înalt, tratamentul TEV este mai puțin eﬁcace și se asoci- ază relativ frecvent cu complicații hemoragice.

Pacienții oncologici imobilizați la pat sau cu mobilitate limitată, cu afec- țiuni acute, trebuie să primească proﬁlaxie conform recomandărilor pentru pacienții cu afecțiuni medicale.

La pacienții chirurgicali, cu cancer, tromboproﬁlaxia se face corespunză- tor nivelului actual de risc (mare).

4.3.

Recomandări

ACCP 8 (2008) și Societatea Americană de Oncologie (2007) au elaborat recomandări speciﬁce pentru tromboproﬁlaxia și tratamentul TEV în cazul pacienților neoplazici. Recomandările cele mai importante privind indicații- le, metodele și durata proﬁlaxiei pot ﬁ altfel sintetizate:

Pacienții spitalizați cu cancer trebuie considerați candidați pentru pro- ﬁlaxia TEV cu anticoagulante (HGMM, HNF sau fondaparină), în absența sân- gerării sau a altor contraindicații pentru anticoagulare.

Pacienții oncologici supuși intervențiilor chirugicale au recomandare de proﬁlaxie cu HGMM, HNF sau fondaparină, corespunzător gradului de risc, stabilit individual - grad 1A*. Proﬁlaxia se începe cu 8 ore preoperator. Proﬁlaxia ar trebui continuată cel puțin 7-10 zile postoperator.

La pacienții cu risc foarte înalt (de ex. volum rezidual malign mare, istoric de tromboembolism în antecedente), tromboproﬁlaxia cu HGMM se poate prelungi până la 40 de zile după operație.

Pacienții care vor ﬁ supuși unei laparatomii, laparoscopii sau toraco- tomii cu o durată mai mare de 30 minute trebuie să primească trombopro- ﬁlaxie farmacologică cu HNF sc sau HGMM, cu excepția contraindicațiilor pentru risc mare de sângerare sau sângerări active.

Pacienții oncologici spitalizați cu o boală acută: tromboproﬁlaxia cu HGMM sau HNF trebuie să se bazeze pe riscul de TEV determinat de comor- biditatea acută medicală - grad 1A*.

Pacienții care primesc talidomidă sau lenalidomidă + chimioterapie sau dexametazonă au risc crescut de tromboză și necesită tromboproﬁlaxie (HGMM sau AVK - INR 1,5)

La pacienții cu cancer și cateter venos central nu se recomandă trombo- proﬁlaxia cu HGMM sau minidoză de warfarină pentru prevenția trombozei cateterului - grad 1B*.

Asocierea de metode farmacologice și mecanice de tromboproﬁlaxie, pot ﬁ mai eﬁcace, mai ales la pacienții oncologici cu risc trombotic crescut.

La pacienții cu cancer care sunt tratați cu chimioterapie sau terapie hormonală nu se recomandă tromboproﬁlaxia pentru prevenția primară a TEV - grad 1C*.

La pacienții cu cancer nu se recomandă tromboproﬁlaxie primară de rutină cu scopul de a prelungi supraviețuirea - grad 1B*.

Proﬁlaxia TEV la pacienții chirurgicali

5.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Prevenirea TEV la pacientul chirurgical este mult mai ușor de efectuat și mult mai puțin costisitoare decât diagnosticul și tratamentul TEV. Pacienții chirurgicali reprezintă o categorie heterogenă de pacienți care au factori de risc tromboembolic multipli, reprezentați, pe de o parte de tipul și durata intervenției chirurgicale în sine, iar pe de altă parte de factorii adiționali de risc, frecvent asociați (boala canceroasă, TEV în antecedente, obezitatea, venele varicoase, utilizarea de estrogeni, vârsta, anestezia). Incidența TEV este diferită în funcție de combinarea acestor factori.

Abordul clasic de stratiﬁcare a riscului recomandă împărțirea pacienților chirurgicali în una din cele 3 grupe de risc (mic, mediu, mare). Prescrierea proﬁlaxiei se va face în acord cu nivelul de risc. Această abordare permi- te ca metodele de proﬁlaxie adecvate să ﬁe aplicate în mod operativ unui anumit pacient prin simpla sa încadrare în grupa de risc corespunzătoare; acest punct de vedere este larg acceptat pentru pacienții cu risc mic, mediu si mare.

Pentru unii din pacienții cu risc tromboembolic mare, precum și pentru pacienții cu risc mare de sângerare, indiferent de grupa de risc, decizia de

folosire a proﬁlaxiei TEV trebuie luată individual pe baza combinării datelor furnizate de recomandări cu evaluarea factorilor de risc și a efectelor secun- dare ale proﬁlaxiei, speciﬁci ﬁecărui pacient, ținând cont și de metodele de proﬁlaxie disponibile local.

Factorii de risc în chirurgie:

Intervenția chirurgicală – reprezintă un factor de risc tromboembolic speciﬁc pentru ﬁecare tip de chirurgie;

Factorii adiționali de risc decid, împreună cu intervenția chirurgicală stratiﬁcarea riscului și încadrarea pacientului chirurgical într-una din cate- goriile de risc.

Pentru pacienții chirurgicali au fost stabilite trei nivele de risc: mic, mo- derat, mare, pe baza cărora se decide apoi tipul optim de tromboproﬁlaxie. Nivelele de risc iau în considerare vârsta pacienților, tipul de intervenție chi- rurgicală și factorii de risc adiționali prezenți. Strategia de tromboproﬁlaxie ia în considerare, în principal, grupa de risc în care se găsește un pacient.

Tabelul 8. Stratiﬁcarea riscului de tromboembolism venos

Nivel de risc

Riscul aproxi- mativ de TVP în absența trombo- proﬁlaxiei (%)

Opțiuni de tromboproﬁlaxie

Risc mic

Chirurgie minoră la pacient mobilizat

< 10

Fără tromboproﬁlaxie

Pacienți nechirurgicali cu mobilitate

speciﬁcă

păstrată

Mobilizare precoce și

“agresivă”

Risc moderat

Chirurgie generală, chirurgie deschisă ginecologică sau urologică

Pacienți nechirurgicali imobilizați la pat

Risc moderat de TEV+risc mare de sângerare

10 - 40

HGMM (doze recoman- date),

HNF bid sau tid, fonda- parină

Tromboproﬁlaxie mecanică

Risc mare

Artroplastie șold sau genunchi, fractură de șold

Traumatisme majore, leziunea măduvei spinării

Risc mare de TEV+risc mare de sângerare

40 - 80

HGMM (doze recomanda- te), fondaparină, AVK (INR 2-3)

Tromboproﬁlaxie mecanică

Anestezia neuraxială (anestezia subarahnoidiană și anestezia peridurală) este frecvent utilizată în chirurgie. Relația anesteziei neuraxiale cu riscul tromboembolic trebuie deﬁnită separat.

Terapia intensivă – grupează bolnavi critici cu factori speciﬁci de risc tromboembolic și risc de sângerare mare, prezent frecvent.

5.2.

Mijloace de proﬁlaxie 5.2.1.Mijloace non-farmacologice

Mobilizarea precoce rămâne cea mai importantă măsura non-farmacolo- gică în prevenirea TEV la pacientul chirurgical.

Mijloacele mecanice cresc întoarcerea venoasă și reduc staza la nivelul ve- nelor membrelor inferioare: CE, reprezintă cea mai simplă metodă mecanică, dispozitivele de CPI și PVP sunt mijloace mecanice mai evoluate care pot ﬁ utile la pacienții care necesită imobilizare prelungită.

Recomandări:

•

Mijloacele mecanice, utilizate singure, au eﬁciență limitată.

•

CE sunt indicați împreună cu mobilizarea precoce la pacienții cu risc mic.

•

Dispozitivele de CPI si PVP sunt indicate la pacienții cu risc mare de sângerare - grad 1A*.

•

Eﬁcienta mijloacelor mecanice este crescuta de asocierea cu heparinele.

- grad 2A*.

•

În situația folosirii mijloacelor mecanice se recomandă atenție sporită la utilizarea lor (alegerea dimensiunii adecvate, întreruperi scurte în 24 ore, evitarea limitării mobilității) - grad 1A*.

5.2.2.

Mijloace farmacologice

5.2.2.1.

Aspirina

Nu se recomandă utilizarea aspirinei în proﬁlaxia tromboembolismului ve- nos la nici o categorie de pacienți - grad 1A*.

5.2.2.2.

Heparinele,

heparinele cu greutate moleculară mică și heparina nefracționată reprezintă principalele metode farmacologice utilizate în pre- zent în proﬁlaxia TEV.

Recomandări generale de utilizare și dozaj în perioda perioperatorie: HNF - se folosesc două regimuri de doze mici și ﬁxe:

- 5000 UI sc cu 1-2 ore înaintea operației, continuată cu 5000 UI sc la 12 ore; durata medie 7 – 10 zile;

- 5000 UI sc cu 1-2 ore înaintea operației, apoi 5000 UI sc la 8 ore post- operator, în continuare 5000 UI la 8 ore pentru 7 -10 zile;

HGMM - pentru HGMM trebuie consultate recomandările de dozaj ale ﬁecărui producător (vezi și tabelul 9). Dozele trebuie reduse în prezența dis- funcțiilor renale și la vârstnici (> 75 ani):

Tabelul 9 . Dozele proﬁlactice recomandate pentru unele HGMM:

Doza admi- nistrată

Enoxaparină (100 UI = 1mg)

Dalteparină

Nadroparină

Chirurgie

2000 UI sc 1-2 h preope-

2500 UI sc, 1-2 h pre-

2850 UI sc 2-4 h

generală (risc

rator apoi 2000 UI sc o

operator, apoi 2500 UI

preoperator, apoi

moderat)

dată pe zi postoperator

sc o dată/zi la 24 de ore

2850 UI sc o dată

postoperator

pe zi postoperator

Chirurgia

4000 UI sc 1-2 h preope-

5000 UI sc la 8-12 h preo-

generală (risc

rator apoi 4000 UI sc o

perator, apoi o dată la 24

mare)

dată la 24 de ore

de ore postoperator

5.2.2.3.

Pentazaharide:

Fondaparina doză unică zilnică 2,5 mg (indiferent de greutatea pacien- tului), la 6-8 ore postoperator. Administrată preoperator crește riscul de sângerare.

5.2.2.4 .Antagonistii de vitamina K (AVK)

AVK au indicații limitate în perioda perioperatorie, în special pentru anu- mite categorii de pacienți chirurgicali care necesită o proﬁlaxie de durată.

5.3.

CHIRURGIA GENERALĂ

5.3.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Tipul și durata intervenției chirurgicale reprezintă determinante incontes- tabile ale riscului de TVP. Intervențiile chirurgicale majore sunt considerate intervențiile abdominale sau toracice cu durată mai mare de 45 de minute desfășurate sub anestezie generală.

Factori adiționali de risc:

•

factorii de risc “tradiționali”: cancer, tromboembolism în antecedente, obezitate, varice, utilizarea de estrogeni, etc.

•

vârsta reprezintă un factor independent de risc;

•

tipul anesteziei: în absența proﬁlaxiei riscul tromboembolic este mai mic după anestezia subarahnoidiana/peridurală decât după anestezia generală;

•

îngrijirea perioperatorie generală: mobilizarea, echilibrul ﬂuidic, practi- cile transfuzionale.

5.3.2.

Recomandări la pacientul cu chirurgie generală

La pacienții chirurgicali cu risc scăzut, care sunt supuși unei intervenții minore, au < 40 ani și nu prezintă factori adiționali de risc nu se recomandă măsuri speciﬁce de proﬁlaxie (farmacologice sau mecanice). Se recomandă mobilizarea precoce și persistentă - grad 1A*.

La pacienții chirurgicali cu risc mediu – pacienții cu vârsta între 40- 60 de ani, cu factori de risc adiționali care nu sunt supuși unei intervenții chirurgicale majore, sau pacienții cu < 40 de ani, fără factori adiționali de risc supuși unei intervenții chirurgicale majore pentru o afecțiune benignă

- se recomandă utilizarea HGMM o dată pe zi sau HNF (5000 UI x 2) sau fondaparină - grad 1A*

La pacienții chirurgicali cu risc mare – pacienții care sunt supuși unei intervenții chirurgicale majore și care au > 60 ani sau pacienții supuși unei intervenții chirurgicale majore, care au > 40 de ani și factori de risc adițio- nali - se recomandă tromboproﬁlaxie cu HGMM sau HNF (5000 UI x 3 / 24 ore) sau fondaparină - grad 1A*

La pacienții chirurgicali cu risc mare și factori adiționali de risc multipli se recomandă ca metodele farmacologice să ﬁe asociate cu metode mecani- ce de proﬁlaxie – grad 1C*

La pacienții chirurgicali cu risc foarte mare de sângerare se recomandă, utilizarea metodelor mecanice de proﬁlaxie cel puțin până la reducerea ris- cului de sângerare - grad 1A*

La pacienții supuși unei intervenții chrurgicale majore se recomandă con- tinuarea tromboproﬁlaxiei până la externare – grad 1A*. La pacienții cu risc mare – chirurgie majoră pentru cancer, istoric de TEV, se sugereză continuarea tromboproﬁlaxiei după externare cu HGMM până la 28 zile – grad 2A* .

5.4.

Chirurgia vasculară

5.4.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Majoritatea pacienților supuși unei intervenții de chirurgie vasculară pri- mesc unul sau mai multi agenți antitrombotici pentru prevenirea ocluziei vasculare (aspirină, clopidogrel) și heparina sau dextran intraoperator înain- tea clampării vasculare. Administrarea postoperatorie de heparină, AVK sau heparine cu greutate moleculară mică sunt frecvent folosite.

Factori potențiali de risc tromboembolic speciﬁci chirurgiei vasculare sunt: vârsta înaintată, prezența ischemiei, durata intervenției chirurgicale, trauma locală intraoperatorie, inclusiv trauma venoasă, ateroscleroza.

5.4.2.

Recomandări

La pacienții supuși unei intervenții chirurgicale vasculare, care nu au factori de risc adiționali nu se recomandă utilizarea de rutină a proﬁlaxiei

tromboembolice - grad 2B*.

La pacienții cu intervenții majore de chirurgie vasculară și factori adi- ționali de risc tromboembolic se recomandă proﬁlaxia cu HGMM, HNF doze mici sau fondaparină - grad 1C*.

5.5.

Chirurgia ginecologică

5.5.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Chirurgia ginecologică majoră are un risc tromboembolic comparabil cu chirurgia generală majoră.

Factori de risc speciﬁci: malignitatea, vârstă înaintată, TEV în antecedente, radioterapia pelvină în antecedente, chimioterapia, abordul abdominal.

5.5.2.

Recomandări

În chirurgia ginecologică cu durata < 30 de minute pentru afecțiuni benigne nu se recomandă măsuri speciﬁce de proﬁlaxie. Se recomandă mo- bilizarea precoce și susținută – grad 1A*.

Pentru intervenții chirurgicale ginecologice laparoscopice, la paciente cu factori adiționali de risc se recomandă tromboproﬁlaxia cu HGMM, HNF sau mijloace mecanice - grad 1C*.

În chirurgia ginecologică majoră se recomandă tromboproﬁlaxia de ru- tină - grad 1 A*.

Pentru pacientele cu intervenție chirurgicală ginecologică majoră pen- tru afecțiune benignă, care nu au factori de risc adiționali se recomandă HGMM (priză unică) sau HNF 5000 UI x 2/zi sc - grad 1A*. Alternativa: CPI începută imediat înaintea intervenției chirurgicale și continuată până când pacienta se mobilizează - grad 1B*.

Pentru pacientele care sunt supuse unei intervenții chirurgicale gine- cologice extensive pentru o afecțiune neoplazică și pacientele cu factori de risc adiționali se recomandă tromboproﬁlaxie de rutină cu HGMM sau HNF 5000 UI x 3 / zi sc - grad 1A* . Alternative: CPI până la externarea din spital - grad 1A* - sau combinarea heparinei sau fondaparinei cu mijloacele mecanice - grad 1C*.

Pentru pacientele cu intervenții chirurgicale ginecologice majore se re- comandă continuarea proﬁlaxiei până la externare - grad 1A*. Pentru paci- entele cu risc foarte mare tromboembolic: chirurgie oncologică și vârstă > 60 ani sau TEV în antecedente se sugerează continuarea proﬁlaxiei până la 28 zile după externare – grad 2C*.

5.6.

Chirurgia urologică

5.6.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Tromboembolismul este considerat cea mai importantă complicație non- chirurgicală ce apare după chirurgia urologică majoră.

Factori de risc speciﬁci: vârstă înaintată, malignitatea, poziția de litotomie pe masa de operație, chirurgia pelvină cu sau fără evidare ganglionară, chi- rurgia deschisă, durata intervenției.

5.6.2.

Recomandări

La pacienții supuși unei intervenții transuretrale sau alte proceduri cu risc scăzut nu se recomandă măsuri speciﬁce de proﬁlaxie. Se recomandă mobilizarea precoce – grad 1A*.

Pentru intervențiile chirurgicale urologice majore deschise se recoman- dă utilizarea de rutină a mijloacelor de tromboproﬁlaxie - grad 1A*, cu HNF de 2 sau 3 ori pe zi - grad 1B*. Alternative: HGMM - grad 1C* sau fon- daparină – grad 1C sau combinarea metodelor farmacologice cu metodele mecanice - grad 1C* .

Pentru chirurgia urologică cu risc foarte mare de sângerare sau pacienți cu sângerare activă se recomandă mijloacele mecanice de tromboproﬁlaxie cel puțin până la reducerea riscului de sângerare – grad 1A*.

5.7.

Chirurgia laparoscopică

5.7.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

În ultimele două decenii procedurile diagnostice și/sau terapeutice laparo- scopice s-au diversiﬁcat și sunt folosite pe scara extinsă. Trauma chirurgicală este în general mai mică în intervențiile laparoscopice decât în chirurgia abdominală deschisă. Deși durata intervențiilor chirurgicale laparoscopice este mai mare, iar pneumoperitoneul și poziția anti-Trendelenburg reduc întoarcerea venoasă realizând stază la nivelul membrelor inferioare, totuși studiile controlate atestă un risc tromboembolic mic. De ex. în colecistecto- mia laparoscopică, pe un număr de peste 100000 de intervenții rata medie a TVP clinice a fost de 0,03%, a EP de 0,06% și a EP fatale de 0,02%.

Unele societăți sau asociații de chirurgie gastrointestinală endoscopică recomandă tromboproﬁlaxie în procedurile laparoscopice similară celei apli- cate în procedurile echivalente cu chirurgie deschisă.

5.7.2.

Recomandări

În ACCP VIII, recomandările sunt nuanțate, în raport cu nivelul de risc:

La pacienții la care se efectuează proceduri laparoscopice și nu au fac- tori de risc tromboembolic adiționali nu se recomandă - de rutină - folosi-

rea tromboproﬁlaxiei, în afara mobilizării precoce - grad 1B *.

Pentru pacienții cu factori de risc adiționali se recomandă trombopro- ﬁlaxia farmacologică (HGMM, HNF, fondaparină) sau mecanică (CE sau CPI)

- grad 1C*.

5.8.

Chirurgia bariatrică

5.8.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

În ultimii 15 ani, chirurgia bariatrică pentru obezitatea morbidă, ocupă un loc din ce în ce mai mare în chirurgia abdominală. Procedurile chirurgicale sau laparoscopice la nivel gastric se efectuează în condiții potențiale de risc trombotic prin obezitate sau alți factori de risc cumulați. Datele raportate privind incidența TEV în chirurgia bariatrică în timpul spitalizării și în urmă- rirea la 3 luni, arată cifre relativ inferioare comparativ cu alte intervenții chirurgicale. Cu toate acestea, Societatea Americană de Chirurgie Bariatrică consideră chirurgia bariatrică a ﬁ cu risc înalt, necesitând tromboproﬁlaxie.

5.8.2.

Recomandări. În ACCP VIII, se fac următoarele recomandări:

Pentru pacienții spitalizați cu chirurgie bariatrică, se recomandă trom- boproﬁlaxie de rutină cu HGMM, HNF (de 3 ori/zi), fondaparină sau combi- narea unei metode farmacologice cu CPI – grad 1C*.

Pentru pacienții cu chirurgie bariatrică se sugerează folosirea de doze mai mari de HGMM sau HNF decât dozele pentru pacienții non-obezi – grad 2C*.

Observație: la persoanele obeze, tromboproﬁlaxia pentru diverse condiții medicale sau chirurgicale, se efectuează cu doze de heparină adaptate la greutatea corporală.

5.9.

Chirurgia toracică

5.9.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Chirurgia toracică se efectuează în prezent în majoritatea cazurilor pentru neoplasme toracice, la persoane vârstnice cu perioade postoperatorii mai lungi de imobilizare la pat și recuperare. Incidența TVP și a EP este raportată diferit în puținele studii riguroase, și variază între 7-14% pentru TVP și 1,3- 5% pentru EP. Astfel chirurgia toracică apare ca având risc de TEV similar celui întâlnit după chirurgia generală majoră.

5.9.2.

Recomandări

La pacienții la care se efectuează o chirurgie toracică majoră, se reco- mandă tromboproﬁlaxie de rutină cu HGMM, HNF sau fondaparină – grad 1C*.

Pentru pacienții cu chirurgie toracică și risc înalt de sângerare se reco- mandă folosirea optimă a tromboproﬁlaxiei mecanice – grad 1C*.

5.10.

Chirurgia de bypass coronarian

5.10.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Necesarul de tromboproﬁlaxie în chirurgia cardiacă este controversat. Chi- rurgia valvulară, în general, necesită anticoagulare terapeutică postopera- torie, iar chirurgia coronară – de departe cea mai frecventă – se efectuează sub anticoagulare sistemică cu heparină. Totuși pacienții coronarieni operați sunt cel mai adesea vârstnici, au multipli factori de risc asociați pentru TEV sau au evoluție postoperatorie cu spitalizare mai prelungită sau mobilitate limitată.

Datele raportate privind incidența TEV sunt disparate și limitate. Mai mul- te studii cumulate semnalează o incidență scăzută a TEV simptomatic: 0,5 – 3,9% pentru TEV, 0,3 – 0,5% pentru TVP, 0,2 – 3,9% pentru EP fatală. Diversitatea cifrelor este explicată de perioadele în care s-au efectuat cerce- tările (înainte sau după anul 2000), criteriile de selecție a pacienților pentru bypass, metodele de tromboproﬁlaxie folosite, durata urmăririi etc.

5.10.2.

Recomandările ACCP 8 pentru chirurgia de bypass coronarian sunt:

Pentru pacienții la care se efectuează CABG, se recomandă folosirea tromboproﬁlaxiei cu HGMM, HNF sau proﬁlaxie mecanică bilaterală (CE sau CPI) – grad 1C*.

Pentru pacienții cu CABG, se sugerează folosirea HGMM în loc de HNF (pentru a evita HIT) – grad 2B*.

Pentru pacienții cu CABG și risc mare de sângerare se recomandă folo- sirea optimă a tromboproﬁlaxiei mecanice – grad 1C*.

Chirurgia ortopedică

În chirurgia ortopedică majoră, care include artroplastiile de șold și de genunchi, chirurgia fracturilor șoldului, chirurgia coloanei vertebrale, chi- rurgia tumorală etc, proﬁlaxia complicațiilor tromboembolice postoperatorii este obligatorie, dat ﬁind riscul ridicat de apariție a acestora.

6.1.

Artroplastii

6.1.1.

Recomandări

În artroplastia șoldului

este indicată proﬁlaxia cu:

HGMM în doza obișnuită pentru pacienții cu risc înalt - grad 1A*.

Fondaparină în doză de 2,5 mg, început la 6-24 ore după intervenția chirurgicală – grad 1A*.

AVK în doze ajustate în funcție de INR - grad 1A*.

Este contraindicată utilizarea, ca unică metodă proﬁlactică, a aspirinei, dextranului, HNF, CE, CPI sau PVP neﬁind eﬁciente- grad 1A*.

Pentru pacienții cu un risc important de sîngerare se recomandă utiliza- rea optimală a proﬁlaxiei mecanice (CPI sau PVP) – grad 1A*. Când riscul de sângerare diminuă se recomandă utilizarea tromboproﬁlaxiei farmacologice singure sau asociată cu cea mecanică – grad 1C*

În artroplastia genunchiului

este indicată proﬁlaxia cu:

HGMM în doza obișnuită pentru pacienții cu risc înalt - grad 1A*.

Fondaparină în doză de 2,5 mg, început la 6-24 ore după intervenția chirurgicală – grad 1A*.

AVK în doze ajustate în funcție de INR - grad 1A*.

O opțiune proﬁlactică alternativă este utilizarea CPI - grad 1B*.

Este contraindicată utilizarea, ca unică metodă proﬁlactică a aspirinei, HNF - grad 1A* sau a PVP – grad 1B*.

Pentru pacienții cu un risc important de sîngerare se recomandă utili- zarea optimală a mijloacelor mecanice de proﬁlaxie: CPI – grad 1A* sau PVP – grad 1B*. Când riscul de sângerare diminuă se recomandă utilizarea trom- boproﬁlaxiei farmacologice singure sau asociată cu cea mecanică – grad 1C*.

Comentarii

Pentru tromboproﬁlaxie este preferabilă utilizarea HGMM imediat posto- perator, dat ﬁind riscul mai mic de sângerare și controlul mai ușor al eﬁca- cității antitrombotice. Fondaparina se va utiliza numai la 6-24 ore

postope-

rator ; dat ﬁind riscul crescut de sângerare în cazul utilizării preoperatorii. Utilizarea AVK se poate face la sfârșitul spitalizării, conversia de la HGMM la AVK sub controlul repetat al INR-ului, se poate recomandă doar în cazurile în care pacientul nu-și poate procura HGMM pentru perioada ambulatorie sau când perioada de proﬁlaxie prelungită este nedeﬁnită (datorită persis- tenței riscului tromboembolic), cu condiția existenței posibilității controlu- lui periodic (la 10 – 14 zile) al INR.

6.2.

Chirurgia fracturilor de șold

6.2.1.

Recomandări

Fondaparină în doză de 2,5 mg, început la 6-24 ore după intervenția chirurgicală – grad 1A*.

HGMM în dozele uzuale pentru pacienți cu risc înalt - grad 1B*.

AVK în doze ajustate în funcție de INR - grad 1B*.

HNF în doze uzuale pentru pacienții cu risc înalt - grad 1B*.

Este contraindicată utilizarea proﬁlactică unică a aspirinei - grad 1A*

Dacă este necesară temporizarea intervenției chirugicale se impune în- ceperea proﬁlaxiei, imediat la internarea in spital, cu HGMM sau HNF- grad 1C *.

Pentru pacienții cu un risc important de sîngerare se recomandă utiliza- rea optimală a mijloacelor mecanice de proﬁlaxie - grad 1A*. Când riscul de sângerare diminuă se recomandă utilizarea tromboproﬁlaxiei farmacologice singure sau asociată cu cea mecanică – grad 1C*.

Comentarii

•

În tromboproﬁlaxia fracturilor de șold este recomandabilă utilizarea HGMM, HNF este din ce în ce mai puțin utilizată din cauza nesiguranței sau inconsistenței rezultatelor. Proﬁlaxia cu AVK are limite majore.

•

În chirurgia fracturilor de șold, pertrohanteriene sau de col femural, recomandarea de grad 1 A* pentru tromboproﬁlaxie se adresează fon- daparinei. Utilizarea HGMM, s-a dovedit eﬁcace, în lumina experienței internaționale, inclusiv a Clinicii de Ortopedie a Spitalului Foișor Bucu- rești.

6.3.

Chirurgia spinală

6.3.1.

Recomandări

În cazurile utilizării abordului anterior sau a coexistenței altor factori de risc (vârstă, neoplazii, deﬁcite neurologice,TEV în antecedente) este indicată utilizarea HGMM; alternativ se pot utiliza CPI - grad 1B* sau CE – grad 2B*.

La pacienții cu multipli factori de risc se recomandă asocierea meto- delor de proﬁlaxie farmacologică (HGMM sau HNF) cu utilizarea optimală a metodelor mecanice (CE sau/și CPI) - grad 2C*.

La pacienții fără factori de risc suplimentari nu este indicată nici o me- todă proﬁlactică, cu excepția mobilizării precoce - grad 2C*.

6.4.

Leziunile traumatice izolate ale membrelor inferioare

6.4.1.

Recomandări

Tromboproﬁlaxia de rutină nu este indicată - grad 2A*.

Comentarii

Utilizarea proﬁlaxiei farmacologice este indicată numai dacă există factori de risc suplimentari (evaluare individuală).

6.5.

Chirurgia artroscopică

6.5.1.

Recomandări

În chirurgia artroscopică a genunchiului:

La pacienții cu factori de risc suplimentari sau după intervenții prelun- gite sau complicate, este indicată tromboproﬁlaxia cu HGMM - grad 1B* .

La pacienții fără factori de risc suplimentari nu este indicată nici o me- todă proﬁlactică, cu excepția mobilizării precoce - grad 2B*.

Comentarii

Utilizarea proﬁlaxiei farmacologice este indicată în funcție de evaluarea individuală - la pacienții cu factori de risc suplimentari, la cei la care manșe- ta pneumatică hemostatică a fost menținută un timp mai îndelungat (peste 45 minute) sau la cei la care artroscopia a fost mai laborioasă sau complicată (durata peste o oră).

6.6.

Momentul inițierii proﬁlaxiei farmacologice

Se bazează pe raportul eﬁcacitate/risc hemoragic al ﬁecărui agent farma- cologic în parte

Pentru pacienții care primesc tromboproﬁlaxie cu HGMM se recomandă începerea administrării ﬁe preoperator, ﬁe postoperator. Diferențele între inițierea preoperatorie și cea postoperatorie nu sunt semniﬁcative, ambele opțiuni ﬁind posibile - grad 1A*.

Pentru pacienții care primesc tromboproﬁlaxie cu fondaparină, se re- comandă începerea administrării la 6-24 ore după intervenție – grad 1A*.

Comentarii

•

În chirurgia spinală, în special cea endocanalară, apariția unei hemoragii ﬁind de o gravitate foarte mare, se recomandă începerea tromboproﬁ- laxiei farmacologice postoperator.

•

Artroplastiile de șold și de genunchi, ca și chirurgia fracturilor de șold, se execută frecvent sub anestezie spinală (rahianestezie/anestezie peri- durală) ceea ce reduce incidența complicațiilor tromboembolice. Există însă riscul, dacă anestezia spinală se execută sub inﬂuența efectului anticoagulantelor, să apară un hematom intrarahidian, ce poate deter- mina paralizii ireversibile. Același risc, apariția hematomului peridural și a paraliziilor ireversibile, există și în cazul montării unui cateter peridu- ral. Anestezia spinală și aplicarea cateterului peridural vor ﬁ efectuate la 10 – 12 ore după ultima administrare de HGMM, iar următoarea doză de HGMM nu va ﬁ administrată mai curând de 2 ore. Aceleași reguli trebuie respectate la îndepărtarea catererului peridural (vezi și capitolul tromboproﬁlaxia pacientului chirurgical).

6.7.

Durata proﬁlaxiei

Pentru pacienții care au suferit o artroplastie totală de șold, se reco- mandă extinderea proﬁlaxiei până la 35 de zile după intervenție – grad 1A*. Opțiunile pentru prelungirea proﬁlaxiei includ HGMM – grad 1A*, AVK – grad 1B* sau fondaparină – grad 1C*.

Pentru pacienții care au suferit o artroplastie totală de genunchi, se recomandă extinderea proﬁlaxiei până la 35 de zile după intervenție – grad 2B*. Opțiunile pentru prelungirea proﬁlaxiei includ HGMM – grad 1A*, AVK – grad 1B* sau fondaparină – grad 1C*.

Pentru pacienții care au suferit o intervenție pentru fractură de șold, se recomandă extinderea proﬁlaxiei până la 35 de zile după intervenție – grad 1A*. Opțiunile pentru prelungirea proﬁlaxiei includ fondaparină – grad 1A*, HGMM – grad 1C* sau AVK – grad 1C*.

Comentarii

În special în chirurgia ortopedică sunt subliniate avantajele HGMM (ușu- rință în administrare, risc hemoragic mic, rezultate constante) și mai recent a fondaparinei. Conversia tromboproﬁlaxiei de la heparine la AVK se efectu- ează în cazuri speciale (durata nedeﬁnită a tromboproﬁlaxiei, imposibilitate de procurare a HGMM).

Dintre cele 5 HGMM existente pe piața românească (Clexane, Clivarin, Fragmine, Fraxiparine, Innohep) numai Clexane, Fraxiparine și Fragmine sunt înregistrate pentru proﬁlaxie de lungă durată (35 zile).

Neurochirurgia

7.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Pacienții supuși unor intervenții neurochirurgicale majore sunt conside- rați cu risc moderat de tromboembolism. Pacienții neurochirurgicali au în același timp însă factori de risc tromboembolic și factori de risc de sângerare intracraniană postoperatorie. Chirurgia intracraniană sau spinală, tumorile maligne, intervențiile prelungite, paraliziile membrelor inferioare și vârsta, cresc rata TEV la acești pacienți. Hemoragia intracraniană în primele zile după intervenție se produce la aproximativ 1,1% din pacienții fără trom- boproﬁlaxie.

Tromboproﬁlaxia mecanică este larg recomandată ca metodă comună după intervențiile de neurochirurgie majoră. Alte opțiuni acceptabile sunt HNF perioperator sau HGMM postoperator sau combinarea tromboproﬁlaxi- ei mecanice cu cea farmacologică. În unele centre specializate tromboproﬁ- laxia mecanică se începe în timpul intervenției chirurgicale; dacă în primele zile postoperator examenul CT nu indică sângerare, se adaugă tromboproﬁ- laxie farmacologică.

7.2.

Recomandări

Pentru pacienții cu neurochirurgie majoră, se recomandă ca trombo- proﬁlaxia să ﬁe folosită de rutină - grad 1A*.

Se recomandă CPI (cu sau fără CE) pentru neurochirurgia intracraniană

- grad 1A*.

Alternative acceptabile la CPI sunt postoperator HGMM - grad 2A* sau HNF - grad 2B*.

La bolnavii cu risc tromboembolic mare, se recomandă combinarea mij- loacelor mecanice cu cele farmacologice - grad 2B*.

Proﬁlaxia TEV la pacienții politraumatizați

8.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Pacienții cu politraumă au cel mai mare risc de tromboembolism venos în- tre pacienții spitalizați. Tromboza venoasă profundă apare la peste 50% din pacienți, iar embolia pulmonară reprezintă a treia cauză de deces la pacienții care supraviețuiesc primelor 24 de ore.

Factorii independenți de risc speciﬁci pacienților cu politrauma sunt: tra- umatismul medular, fracturile de membru inferior sau bazin, necesitatea unei intervenții chirurgicale, vârsta, cateterul venos femural sau sutura de vena majoră, imobilizarea prelungită, durata mare de spitalizare.

8.2.

Recomandări

Se recomandă proﬁlaxia TEV la toți pacienții traumatizati care au un factor de risc - grad 1A*.

În absența contraindicațiilor majore se recomandă începerea proﬁlaxiei cu HGMM cât mai precoce posibil - grad 1A*.

Se recomandă ca mijloacele mecanice singure să ﬁe utilizate numai în situația în care proﬁlaxia cu HGMM este amânată sau contraindicată dato- rită sângerării active sau riscului hemoragic mare – grad 1B*.

Se recomandă screeningul cu echograﬁe Doppler la pacienții cu risc crescut de TEV (traumatism medular, fractură de membru inferior sau bazin, traumatism cranian major, cateter venos femural) care nu au avut proﬁlaxie sau aceasta a fost suboptimală - grad 1C*.

Nu se recomandă utilizarea ﬁltrelor de vena cavă ca proﬁlaxie primară la pacienții cu traumă - grad 1C*.

Se recomandă continuarea proﬁlaxiei pe toate durata spitalizării, in- clusiv perioada de recuperare – grad 1C*. La pacienții cu afectarea majoră a mobilității se sugerează prelungirea proﬁlaxiei cu HGMM sau AVK (INR = 2,0 -3,0) și după externare - grad 2C*.

8.3.

Traumatisme medulare acute (TMA)

8.3.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

La pacienții cu politraumă prezența TMA reprezintă factorul de risc cel mai mare pentru TVP. Fără proﬁlaxie pacienții cu TMA au cel mai mare risc de TVP între pacienții spitalizați, EP reprezintă a treia cauza de deces la

pacienții cu TMA.

Factori de risc particulari la pacienții cu TMA:

•

Concomitența cu fracturi ale membrelor inferioare

•

Întârziarea tromboproﬁlaxiei

Tromboembolismul venos după TMA este caracterizat prin: prelungirea timpului de recuperare, datorita ritmului scăzut de recanalizare venoasă și frecventa complicațiilor hemoragice asociate proﬁlaxiei cu anticoagulante.

8.3.2.

Recomandări

Se recomandă proﬁlaxia tromboembolismului venos la toți pacienții cu traumatim medular acut - grad 1A *.

Se recomandă proﬁlaxia cu HGMM imediat după ce hemostaza primară este evidentă - grad 1B*.

Se recomandă utilizarea mijloacelor mecanice (CPI) doar în perioda pre- coce posttraumă spinală când proﬁlaxia cu anticoagulante este contraindi- cată - grad 1A* .

În timpul fazei de recuperare după traumatismele medulare acute se recomandă proﬁlaxie prelungită cu HGMM sau conversia pe AVK (INR = 2,0

-3,0) - grad 1C*.

Proﬁlaxia TEV la pacienții cu arsuri

9.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Pacienții cu arsuri au un risc cresut tromboembolic prin prezența unei stări hipercoagulante sistemice, repaus la pat prelungit, proceduri chirurgi- cale repetate, asocierea cu sepsis recurent.

Factorii de risc speciﬁci: vârsta înaintată, obezitatea, concomitența cu tra- umatisme ale membrelor inferioare, utilizarea cateterelor venoase centrale (cateter venos femural), prezența infecției, imobilizarea prelungită.

9.2.

Recomandări

În absența contraindicațiilor se recomandă începerea proﬁlaxiei cu he- parine cât mai precoce posibil - grad 1C*.

Se recomandă proﬁlaxia TEV la pacienții cu arsuri care au factori de risc asociați (vârstă înaintată, obezitate morbidă, arsuri extinse, arsuri ale mem- brelor inferioare, cateter venos femural, imobilizare prelungită) - grad 1A*.

10.

Anestezia / analgezia neuraxială și proﬁlaxia TEV

10.1.

Recomandări:

Pentru evitarea riscului de apariție a hematomului peridural, se reco- mandă atenție la utilizarea proﬁlaxiei TEV concomitent cu anestezia/anal-

gezia spinală -

grad 1A*.

Anestezia/analgezia neuraxială este contraindicată la pacienții cu tul- burări cunoscute de hemostază.

Anestezia/analgezia neuraxială este, în general contraindicată la paci- enți cu hemostază preoperatorie afectată de unele medicamente antitrom- botice:

Clopidogrelul și ticlopidina trebuie întrerupte cu 5 -14 zile înaintea procedurii

Aspirina nu crește riscul de hematom perispinal

La pacienții sub tratament cu anticoagulante, puncția spinală sau in- serția cateterului peridural vor ﬁ efectuate când efectul anticoagulant este minim:

8-12 ore după HGMM utilizată de 2 ori pe zi subcutanat

ii.

cel puțin 18 ore după HGMM utilizată subcutanat o dată pe zi.

Proﬁlaxia cu anticoagulante este amânată dacă aspiratul la puncția spinala este hemoragic.

Suprimarea unui cateter peridural se va efectua cand efectul anticoa- gulant este minim (în mod obișnuit imediat înaintea următoarei doze).

Proﬁlaxia cu heparine va ﬁ amânată cu cel puțin 2 ore după puncția spinală sau suprimarea cateterului peridural.

Dacă proﬁlaxia este efectuată cu AVK analgezia peridurală continuă va ﬁ efectuată la 24 – 48 de ore după ultima administrare. Dacă proﬁlaxia cu AVK este folosită concomitent cu analgezia peridurală, INR trebuie să ﬁe < 1,5 în momentul suprimării cateterului.

Analgezia peridurală nu va ﬁ folosită concomitent cu administrarea de fondaparină.

11.

Terapia intensivă ( TI ) și proﬁlaxia TEV

11.1.

Riscul și factorii de risc speciﬁci

Pacienții de terapie intensiva reprezintă o categorie heterogenă la care se întălnesc numeroși factori de risc anteriori internării în TI, precum și nume- roși factori de risc dobândiți pe parcursul îngrijirii în TI.

Factori de risc anteriori internării în TI: intervenții chirurgicale recente, traumă, sepsis, malignitate, imobilizare, stroke, vârstă înaintată, insuﬁciență cardiacă sau respiratorie, TEV în antecedente, sarcină.

Factori de risc dobândiți în timpul internării in TI: imobilizarea , utilizarea sedării sau paraliziei farmacologice, catetere venoase centrale, intervenții chirurgicale, sepsis, ventilație mecanică, utilizarea de vasopresoare, insuﬁ- ciență cardiacă, utilizarea mijloacelor de epurare extrarenală, depleția de factori anticoagulanți endogeni.

Selectia metodelor de proﬁlaxie în aceste condiții trebuie făcută prin eva- luarea repetată a riscului de TEV și a riscului de sângerare pentru ﬁecare pacient în parte.

11.2.

Recomandări

Se recomandă ca toti pacienții sa ﬁe evaluați pentru riscul TEV la inter- narea în TI - grad 1A*.

Pentru pacienții cu risc mare de sângerare se recomandă utilizarea mij- loacelor mecanice (CE / CPI) - grad 1A*.

La pacienții cu risc moderat (pacienți medicali sau pacienți în postope- rator) se recomandă utilizarea dozelor mici de heparine - grad 1A*.

La pacienții cu risc mai mare (politraumă, intervenții chirurgicale orto- pedice majore) se recomandă utilizarea HGMM - grad 1A *.

12.

Tromboproﬁlaxia în sarcină, travaliu și postpartum

12.1.

Riscul și factorii de risc

Sarcina este un factor de risc important pentru TEV; ea crește riscul trom- boembolic de 10 ori, comparativ cu femeile neînsărcinate. Puerperium re- prezintă perioada de risc maxim, explicabil prin traumatismele vasculare din timpul travaliului, în special după nașterea vaginală instrumentată sau operația cezariană.

Factorii de risc pentru TEV, în afară celor convenționali, și care cresc cel mai mult riscul în sarcină și puerperium sunt:

existența unui episod de TEV în antecedentele personale

tromboﬁliile manifeste sau recent identiﬁcate

prezența protezelor valvulare cardiace

Se pot adăuga, în plus: vârsta peste 35 ani, obezitatea, operația cezariană și procedurile chirurgicale efectuate în timpul sarcinii și puerperium.

Femeile cu TEV în antecedente sau cu istoric familial de TEV – când acesta se produce la o vârstă tânără, trebuie să ﬁe evaluate pentru tromboﬁlie înaintea sarcinii. Consilierea preconcepțională este recomandată în aceste situații. Ideal, ar trebui ca toate femeile să ﬁe supuse unui screening pentru factorii de risc de TEV, precoce în sarcină sau chiar preconcepțional.

Riscul de TEV în sarcină la femeile tromboﬁlice variază cu tipul de tromb- oﬁlie congenitală sau câștigată. Riscul de TEV este major în sindromul anti- fosfolipidic (prezența anticoagulantului lupic sau anticorpilor anticardioli- pinici) din LES și în unele tromboﬁlii congenitale (tabelul 13).

Recurența TVP în timpul sarcinii este relativ frecventă (2-3%) și este mai mare (6%) în condițiile unei anomalii tromboﬁlice sau a unei TVP idiopati- ce.

În obstetrică se folosesc 3 grupe de risc, importante pentru tactica trom- boproﬁlaxiei (Tabelul 11).

Tabelul 11. Grupele de risc în obstetrică

Risc mic

Vârsta sub 35 de ani, fără nici un factor de risc

Risc moderat

Vârsta peste 35 de ani Obezitate

Operație cezariană

Risc mare

Istoric personal TVP/EP Tromboﬁlii

Studiile retrospective și datele actuale, subliniază unanim, că HGMM con- stituie tratamentul de elecție în sarcină, în comparație cu HNF; eﬁcacitatea și siguranța tratamentului sunt mai mari. În acest sens a fost elaborat un ghid pentru dozele proﬁlactice antenatale și terapeutice de HGMM (Tabelul 12)

Tabelul 12. Ghid pentru doze proﬁlactice de HGMM

Doza administrată

Enoxaparină (100 UI/1 mg)

Dalteparină

Tinzaparină

Proﬁlactică GC normală GC < 50 Kg GC > 90 Kg

40 mg/zi

20 mg/zi

40 mg la 12 ore

5000 UI/zi

2500 UI/zi

5000 UI la 12 ore

4500 UI/zi

3500 UI/zi

4500 UI la 12 ore

GC – greutate corporală

12.2.

Recomandări de tromboproﬁlaxie în sarcină

12.2.1.

Tromboproﬁlaxia după operația cezariană

Evaluarea riscului de tromboembolism este recomandată la toate sar- cinile care urmează să sufere operație cezariană. În absența unui risc adi- țional, nu se recomandă tromboproﬁlaxie speciﬁcă, alta decât mobilizarea precoce - grad 1B*.

La prezența a cel puțin un factor de risc adițional, la sarcină sau inter- venție cezariană, se sugerează tromboproﬁlaxia farmacologică (HGMM sau HNF) sau proﬁlaxia mecanică (CE sau CPI) – grad 2C*.

La femeia cu multipli factori de risc adiționali pentru tromboembolism și la care se apreciază un risc foarte înalt de TEV, se sugerează ca proﬁlaxia farmacologică să ﬁe combinată cu proﬁlaxia mecanică – grad 2C*.

Pentru pacientele cu risc foarte mare și la care factorii de risc persistă după naștere, se sugerează extinderea proﬁlaxiei (până la 4-6 săptămâni) și după spitalizare - grad 2C*.

12.2.2.

Istoric personal de boală tromboembolică, fără tromboﬁlie cunoscută

Episod anterior de TEV, în asociere cu factor de risc temporar, care nu mai persistă: se recomandă supraveghere clinică antepartum și proﬁlaxie anticoagulantă postpartum (4-6 săptămâni) – grad 1C*.

Episod anterior de TEV idiopatic și care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se recomandă una din următoarele: tromboproﬁlaxie cu HGMM/HNF sau supraveghere clinică plus anticoagulare postpartum (4-6 săptămâni) – grad 1C*.

Mai multe episoade de TEV (  2), fără terapie anticoagulantă pe termen lung: tromboproﬁlaxie antepartum cu HGMM, urmată de terapie anticoagu- lantă postpartum (4-6 săptămâni) – grad 2C*.

Gravida care primește anticoagulare pe termen lung pentru TEV anteri- or, se recomandă HGMM sau HNF în timpul sarcinii, urmată postpartum de reintroducerea anticoagulării pe termen lung - grad 1C*.

Pentru toate gravidele cu istoric de TVP, se sugerează folosirea de CE antepartum și postpartum – grad 2C*.

12.2.3.

Istoric personal de TEV la paciente cu tromboﬁlie

La gravida cu tromboﬁlie (conﬁrmare prin laborator), cu un singur epi- sod anterior de TEV și care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se recomandă una din următoarele: tromboproﬁlaxie antepartum cu HGMM/ HNF sau supraveghere în timpul sarcinii, plus anticogulare postpartum – grad 1C*.

La gravida cu tromboﬁlie cu risc mare (vezi tabelul 13) și care a avut un singur episod de TEV și nu a primit anticoagulare prelungită, se sugerează proﬁlaxie antepartum (doze proﬁlactice sau doze intermediare de HGMM sau HNF) plus proﬁlaxie postpartum – grad 2C*.

La gravida cu risc trombotic foarte mare (ex. TEV repetitiv) și cu tra- tament pe termen lung cu anticoagulante orale, se recomandă trecerea pe HGMM în doze terapeutice – grad 1C*.

12.2.4.

Tromboﬁlie congenitală fără episod de TEV în istoric

Gravidă cu deﬁcit de antitrombină, se sugerează tromboproﬁlaxie ante- partum, extinsă postpartum – grad 2C*.

Gravidă cu alte tipuri de tromboﬁlie congenitală, se sugerează antepar- tum ﬁe supraveghere clinică, ﬁe tromboproﬁlaxie plus anticoagulare post- partum – grad 2C*.

Într-un Consens Internațional privind Tromboﬁlia și TEV (IUA), recoman- dările de tromboproﬁlaxie sunt diferențiate în raport cu gradul de risc al tromboﬁliei congenitale și istoricul de TEV (tabelul 13).

Tabelul 13. Tromboproﬁlaxia în sarcină, în prezența tromboﬁliei

Riscul de TEV

Fără istoric de TEV

Cu istoric de TEV

Foarte mare Deﬁcit de AT

HGMM pe toată durata sarcinii (4000 – 5000 UI/zi)

HGMM pe toată durata sarcinii (4000 – 5000 UI X 2/zi)

Mare

Deﬁcit de proteină C Deﬁcit de proteină S Factor V Leiden homozigot

Mutația factorului II homo- zigot

Deﬁcit combinat al factorilor

V și II

HGMM pe toată durata sarcinii (4000 – 5000 UI/zi)

Moderat

Factor V Leiden heterozigot Mutația factorului II hetero-

zigot

Supraveghere clinică

HGMM pe toată durata sarcinii sau o parte a sa (4000 – 5000 UI/zi)

Necesitatea

tromboproﬁlaxiei postpartum

se stabilește în raport cu naș- terea pe cale vaginală sau prin intervenție cezariană și cu evaluarea riscului global de TEV. De regulă, se adoptă următoarele reguli de conduită:

nașterea pe cale vaginală: dacă sunt prezenți 2 sau mai mulți factori de risc adiționali, se recomandă tromboproﬁlaxie, cu sau fără CPI, cel puțin până la externarea din spital;

naștere cu operație cezariană: în prezența a cel puțin un factor de risc adițional, se sugerează tromboproﬁlaxie farmacologică (HGMM sau HNF) sau proﬁlaxie mecanică. HGMM se va administra la 3 ore după operație, respectiv la 4 ore după îndepărtarea cateterului peridural;

paciente cu factori de risc majori pentru TEV (episod de TEV în istoric, tromboﬁlie etc): HGMM la 3-4 ore postpartum. Tromboproﬁlaxie far- macologică 6 săptămâni postpartum;

paciente cu alți factori de risc (decât cei menționați anterior), lăuze care nu se mobilizează: HGMM în doză proﬁlactică la 3-4 ore postpar- tum și continuată pentru 2-5 zile.

Obs: Pentru evaluarea riscului de TEV în puerperium, se iau în considerare, pe lângă istoricul de TEV și tromboﬁlie, alți factori: vârsta peste 35 ani, obe- zitatea, varice mari, voluminoase, preeclampsia și imobilizarea.

13.

Tromboproﬁlaxia în cazul călătoriilor pe distanțe lungi

13.1.

Riscul și factorii de risc

Călătoriile pe distanțe lungi, în special cu avionul, par a ﬁ un factor de risc pentru TEV, deși riscul este mic. Tipul și durata călătoriei peste 8-10 ore, imobilitatea în timpul zborului cu avionul și factorii de risc individual pentru tromboză, ar putea constitui elemente posibile în favoarea trombo- proﬁlaxiei.

Datele raportate în diverse studii sunt în majoritate negative, atât pentru riscul imediat de tromboză , cât și în primele săptămâni după călătorie. În studii prospective la persoanele evaluate prin US Doppler, toate trombo- zele venoase identiﬁcate au fost asimptomatice și localizate la gambe. TEV simptomatic la 30 zile după călătoria cu avionul pe lungă distanță a fost de aprox 1 la 2 milioane pasageri. Se apreciază astfel în ACCP VIII (2008) că există insuﬁciente probe pentru a susține necesitatea măsurilor de trombo- proﬁlaxie activă.

13.2.

Recomandări

Pentru călătorii cu avionul > 8 ore, se recomandă măsuri generale: evi- tarea ciorapilor cu efect constrictiv, hidratarea adecvată și efectuarea de contracții musculare frecvente, la gambe – grad 1C*.

Dacă există factori de risc înalt pentru TEV, pe lângă măsurile genera- le se sugerează folosirea CE – grad 2C* sau o singură doză proﬁlactică de HGMM înainte de călătorie – grad 2C*.

Nu se recomandă folosirea aspirinei pentru prevenția TEV – grad 1B*.

ANEXA 1

Ierarhizarea factorilor de risc

Fiecare factor de risc = 1 punct

•

Vârsta 41-60 ani

•

Intervenție chirurgicală minoră planiﬁcată

•

Intervenție chirurgicală majoră în antecedente (<1 lună)

•

Varice venoase

•

Boală inﬂamatorie intestinală

•

Edeme ale membrelor inferioare (frecvent)

•

Obezitate (IMC>25 kg/m2)

•

Infarct miocardic acut

•

Insuﬁciență cardiacă congestivă (< 1 lună)

•

Sepsis (<1 lună)

•

Boală pulmonară severă, inclusiv pneumonie (<1 lună)

•

Disfuncție ventilatorie (BPOC)

•

Pacient cu afecțiune medicală aﬂat în repaus, la pat

Fiecare factor de risc = 2 puncte

•

Vârsta 60-74 ani

•

Intervenție chirugicală artroscopică

•

Afecțiune malignă (în prezent sau în antecedente)

•

Intervenție chirurgicală majoră (>45 minute)

•

Intervenție laparoscopică (>45 minute)

•

Imobilizare la pat (>72 ore)

•

Aparat gipsat de imobilizare (<1 lună)

•

Cateter venos central

Fiecare factor de risc = 3 puncte

•

Vârsta peste 75 ani

•

TVP / EP în antecedente

•

Tromboză în antecedentele heredocolaterale

•

Factor V Leiden prezent

•

Tip 20210 de protrombină prezent

•

Hiperhomocisteinemie

•

Anticoagulant lupic prezent

•

Nivel crescut al anticorpilor anticardiolipinici

•

Trombocitopenie indusă de heparină

Alte tipuri congenitale sau dobândite de tromboﬁlie

Fiecare factor de risc = 5 puncte

•

Artroplastie majoră electivă la nivelul unui membru inferior

•

Fractură de șold, pelvină sau de membru inferior (<1 lună)

•

Accident vascular cerebral (<1 lună)

•

Traumatism multiplu (< 1 lună)

•

Leziune medulară acută (paralizie) (<1 lună)

Fiecare factor de risc = 1 punct (doar pentru femei)

•

Contraceptive orale sau terapie hormonală de substituție

•

Sarcină sau lăuzie (<1 lună)

•

În antecedente: naștere de făt mort de cauză inexplicabilă, avorturi spontane repetate (  3), naștere prematură însoțită de toxemie sau făt cu restricție de creștere

Scor de risc bazat pe factorii din tabelul de mai sus

Scor total al factorilor de risc

Incidența TVP (%)

Nivel de risc

0-1

< 10

Mic

10-20

Moderat

3-4 /

 5

20-40/40-80

Mare/ foarte mare

ANEXA 2

Gradarea recomandărilor

Gradarea recomandărilor pentru proﬁlaxia tromboembolismului venos este adaptata după cele din a 8-a Conferință a American College of Chest Physicians (ACCP) din 2008:

Grad recomandare

Risc / beneﬁciu și importanță

Calitatea metodo- logică

a dovezilor

Implicații

Recomandare pu- ternică, evidențe de calitate inaltă

Efectele beneﬁce clar

> efectele nedorite

Evidențe consistente din SCR fără limitări importante sau, excepțional, evidențe puternice din studii observaționale

Recomandărle pot ﬁ aplicate la majoritatea pacienților și în cele mai multe dintre situații; este foarte puțin probabil

ca viitoarele rezultate să ne schimbe încrederea în efectul

deja evaluat

Recomandare pu- ternică, evidențe de calitate medie

Efectele beneﬁce clar

> efectele nedorite

SCR cu limitări importante (rezultate inconsistente, pro- bleme metodologice, rezultate indirecte sau imprecise) sau eviden- țe foarte puternice din studii observaționale

Recomandărle pot ﬁ aplicate la majoritatea pacienților și în cele mai multe dintre situații; rezultatele studiilor de calitate

înaltă ar putea avea avea un im- pact important asupra încrederii noastre în efectul deja evaluat și

pot schimba această estimare

Recomandare pu- ternică, evidențe de calitate redusă sau foarte redusă

Efectele beneﬁce clar

> efectele nedorite

Dovezi din studii observaționale, în care există cel puțin un obiectiv primar “critic” sau din SCR cu probleme serioase sau evidențe indirecte

Recomandărle pot ﬁ aplicate la majoritatea pacienților și în cele mai multe dintre situații; rezultatele studiilor de calitate înaltă este probabil să aibă

un impact important asupra încrederii noastre în efectul deja evaluat și pot foarte bine

să schimbe această estimare

Recomandare slabă, evidențe de calitate înaltă

Efectele be- neﬁce aprox egale cu cele nedorite

Evidente consistente din SCR fără limitări importante sau ex- cepțional evidente puternice din studii observaționale

Opțiunea cea mai bună poate diferi în funcție de circumstanțe sau pacient sau recomandările companiei; este foarte puțin probabil

ca viitoarele rezultate să ne

schimbe încrederea în efectul deja evaluat

Recomandare slabă, evidențe de calitate medie

Efectele be- neﬁce aprox egale cu cele nedorite

SCR cu limitări importante (rezultate inconsistente, pro- bleme metodologice, rezultate indirecte sau imprecise) sau eviden- țe foarte puternice din studii observaționale

Opțiunea bună poate diferi în funcție de circumstanțe sau pacient sau valori sociale;

rezultatele studiilor de calitate înaltă ar putea avea avea un impact important asupra în- crederii noastre în efectul deja evaluat și pot schimba această

estimare

Recomandare slabă, evidențe de calitate redusă sau foarte redusă

Efectele be- neﬁce aprox egale cu cele nedorite

Dovezi din studii observaționale, în care există cel puțin un obiectiv primar “critic” sau din SCR cu probleme serioase sau evidențe indirecte

Alte alternative pot ﬁ la fel de rezonabile, rezultatele studiilor de calitate înaltă ar putea avea avea un impact important asupra încrederii noastre în efectul deja evaluat și pot foarte bine să schimbe această estimare

BIBLIOGRAFIE

Alikhan R,Cohen AT, Combe S, et al. Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness:analysis of the MEDENOX study. Arch Intern Med 2004; 164:963-968.

ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. ACOG practice bulletin. Obstet Gynecol 2000; 96S:1-10.

Bates SM, Greer IA, Hirsh J, et al. Use of antithrombotic agents during pregnancy; the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:627S-644S.

Bates SM, Greer IA, et al. Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Preg- nancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133: 381S-453S.

Bergqvist D. Risk of venous thromboembolism in patients undergoing cancer surgery and option for thromboprophylaxis, J Surg Oncol 2007; 95:167-174.

Chopard P, Dörfﬂer-Melly J, Hess N, et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill patients: deﬁnite need for improvement. J Intern Med 2005; 257:352-357.

DeMaria EJ. Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007; 356: 2176-2183.

Gates S, et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689.

Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism Chest 2004; 126:338S- 400S.

10.

Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF, et al. Prevention on venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic Guidelines (8th Edition). Chest 2008,133, 381S-453S.

11.

Goldhaber SZ, Hirsch DR, MacDougall RC, et al. Prevention of venous thrombosis after coronary bypass surgery (a randomized trial comparing mechanical prophylaxis strategy). Am J Cardiol 1995; 76:993- 996 .

12.

Goldhaber SZ, Turpie AG – prevention of venous thromboembolism among hospitalized medical pati- ents. Circulation 2005; 111:1-3.

13.

Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thrombiprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy:a systematic review of safety and efﬁcacy. Blood 2005; 106: 401-407.

14.

Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embo- lism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815.

15.

Heit JA, Silverstein JD, Mohr DN, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the communi- ty. Thromb Haemost 2001; 86:452-463.

16.

Iorio A, Agneli S. Low- molecular- weight and unfractioned heparin for prevention of venous thrombo- embolism in neurosurgery:a meta-analysis. Arch Intern Med 2000; 160:2327-2332.

17.

Kröger K, Weiland D, Ose C, et al: Risk factors for venous thromboembolic events in cancer patients. Ann Oncol 2006; 17:297-309.

18.

Kucher N, Koo S, Quiroz R, et al. Electronic Alerts to Prevent Venous Thromboembolism among Hospita- lized Patients. N Engl J Med 2005; 352:969-977.

19.

Leizerovicz A, Cohen AT, Turpie AG. et al. PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group randomized,placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004;110:874-879.

20.

Lymann GH, et al. American Society of Clinical Oncology Guideline:Recommendations for Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer. J Clin Oncol 2007, 25.

21.

Mason DP, Quador MA, Blackstone EH et a l- Thromboembolism after pneumectomy for malignancy:an independent marker of poor outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 135:710-718.

22.

Mosen D, Elliott CG, Egger MJ, et al. The effect of a computerised remainder system on the prevention of postoperative venous thromboembolism. Chest 2004;125:1635-1641.

23.

Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientiﬁc evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26.

24.

Nicolaides AN, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientiﬁc evidence. Int Angiol 2006; 25:101-161.

25.

Oger E, Bressolette L, Nonent M, et al.high prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admis- sion in a medical unit among elderly patients. Thromb Haemost 2002;88:592-597.

26.

Rasmussen NS. Is there a need for antithrombotic prophylaxis during laparoscopic surgery? J Thromb Haemost 2005;3:210-211.

27.

Samama MM, Dahl VE, Mismetti P, et al. An electronic tool venous thromboembolism prevention in medical and surgical patients. Haematologica 2006; 91:64-70.

28.

Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al.A comparision of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill patients.Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999;341:793-800.

29.

Samama CM, Albaladejo P, Benhamov D, et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics:clinical practice guidelines. Eur J Anaestesiology 2006; 23:95-116.

30.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Prophylaxis of venous thromboemolism. A National Clinical Guideline. Edinburgh SIGN 2002.

31.

Sherman DG, on behalf of PREVAIL Investigators. Prevention of venous thromboembolism after acute ischemic stroke with Enoxaparin versus Unfractioned Heparin and the Impact of Stroke Severity – 48th American Society of Hematology, Orlando 2006.

32.

Smith MP, Norris LA, Steer PJ, et al. Tinzaparin sodium for thrombosis treatment and prevention during pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2004;190:495-501.

33.

Stein PD, Beemath A, Meyers FA, et al. Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized with cancer- Am J Med 2006, 119:60-68.

34.

TooherR, Middleton P, Pham C et al.A systematic review of strategies to improve prophylaxis for venous thromboembolism in hospitals. Ann Surgery 2005; 240:397-415.

35.

White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost 2003; 90:446-455.

ANEXA Nr. 3

Proﬁlaxia antibiotica perioperatorie

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Dorel Sandesc 1 , Petru Deutsch * , Ioana Grigoras 2 , Cristina Brinzeu 3 , Raluca Alda Duma *** ,Gabriela Droc 4 , Dan Corneci 5 , Sanda Copotoiu 6

Introducere

Infectiile chirurgicale (IC) reprezinta o importanta problema de sanatate publica, clasandu-se pe locul 2-3 in randul infectiilor nosocomiale (1,2).

Conform US Center for Disease Control and Prevention (CDC), in USA se inregistreaza peste 500.000 de infectii chirurgicale anual, avand o incidenta de 2-5% in cazul operatiilor extraabdominale curate si de pana la 20% in operatiile intraabdominale (3). IC cresc cu 60% timpul de internare in te- rapie intensiva, de 5 ori riscul reinternarii si dubleaza riscul de mortalitate comparativ cu pacientii operati care nu se infecteaza (4). Studiul lui Astag- neau demonstreaza ca 38% din decesele la pacientii chirurgicali in Franta au fost atribuite IC (23). De asemenea impactul economic este semniﬁcativ, ﬁecare IC determinand o crestere medie a costurilor intre 3.800-11.000 de USD, in functie de tipul operatiei chirurgicale (5). In acest context elabora- rea unor ghiduri de antibioproﬁlaxie este deosebit de importanta, in vederea scaderii incidentei IC, prevenirii aparitiei rezistentei la antibiotice si reducerii costurilor.

Antibioproﬁlaxia este deﬁnita ca administrarea de antibiotic inaintea contaminarii bacteriene potentiale in timpul unui gest chirurgical. Inca din 1939 Garloch si Seeley arata ca administrarea preoperatorie de sulfonilami-

de scade incidenta

infectiilor de perete dupa chirurgia colorectala. Urmeaza

Universitatea de Medicina si Farmacie “Victor Babes” Timisoara

Universitatea de Medicina si Farmacie”Gr. T. Popa” Iasi

Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara

Institutul Clinic Fundeni Bucuresti

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti

Universitatea de Medicina si Farmacie Targu-Mures

o perioada euforica de administrare de antibiotic perioperator la toate ti- purile de chirurgie cu rezultate dezamagitoare si selectare de rezistenta. In 1955 Altemeier elaboreaza principiile de antibioproﬁlaxie rationala.

Strategia de elaborare a ghidurilor

Scopurile administrarii proﬁlactice de antibiotic pacientilor supusi inter- ventiilor chirurgicale sunt:

reducerea incidentei IC;

utilizarea antibioticelor intr-o maniera ce este obiectivata de evidente si eﬁcienta;

minimalizarea efectului antibioticelor asupra ﬂorei bacteriene normale a pacientilor;

minimalizarea efectelor adverse;

modiﬁcari minime asupra mecanismelor de aparare a pacientilor. Antibioproﬁlaxia este un adjuvant nu un substitut pentru tehnicile chi-

rurgicale corecte si trebuie privita ca un component al politicii de control a infectiilor nosocomiale.

Ghidul trebuie sa se adreseze chirurgilor, anestezistilor, asistentelor din blocul operator, farmacistilor, microbiologilor, specialistilor in controlul in- fectiilor nosocomiale si specialistilor in sanatate publica (21).

Etapele de elaborare a ghidurilor :

Consultarea ghidurilor elaborate de principalele societati stiintiﬁce de proﬁl sau de institutii, universitati, spitale de referinta:

•

US Center for Disease Control and Prevention (3)

•

US National Surgical Infection Preventions Project (4)

•

Surgical Infection Society (SIS)

•

Infectious Disease Society of America (IDSA)

•

Sanford Guide 2009 (5)

•

Protocoles 2007 Departement d’Anestesie-Reanimation. Hopital de Bi- cetre (6)

•

University Hospitals of Cleveland. Deparment of Anesthesiology. http:// uhcaanesthesia.com

•

Antibioprophilaxie en chirurgie a l’hopital Saint-Luis. 2006 (18)

•

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (21)

In general, protocoalele propuse de institutiile mentionate sunt concor- dante in ceea ce priveste principiile de baza si procedurile recomandate. Unele discrepante in ceea ce priveste dozele recomandate, intervalul de ad- ministrare sau – mai rar – antibioticele recomandate sunt nesemniﬁcative,

subliniindu-se importanta existentei acestor ghiduri si aplicarii corecte a acestora.

Adaptarea acestor ghiduri la “realitatile” din tara noastra, tinand cont ca in unele ghiduri se recomanda antibiotice ce nu sunt in uz in Romania (de exemplu Aztreonam). Am constatat de asemenea ca principalul antibiotic din ghidurile internationale, Cefazolin, a fost retras de pe piata romaneasca de aproape toate companiile farmaceutice, datorita lipsei de utilizare, ceea ce spune foarte mult despre corectitudinea antibioproﬁlaxiei efectuate in present.

Discutarea propunerilor de ghiduri cu factorii implicati (medici chirurgi de diferite specialitati, anestezisti-reanimatori) si consultul unui comitet de experti.

Protocolul elaborat trebuie scris, validat si aﬁsat in salile de operatie.

Clasiﬁcarea tipului de interventie chirurgicala si a riscului de IC

Factorii de risc pentru IC sunt:

Legati de pacient: statusul imunologic si nutritional, varsta, diabet, fu- mat, corticoterapie, spitalizare lunga preoperator

Legati de procedura: prezenta corp strain, gradul de traumatizare tisu- lara, gradul de contaminare (Clasa Altemeier), organul tinta

Legati de microorganismele potential contaminante: virulenta, incarca- re bacteriana, sensibilitate la antibiotice

Tabel 1. Clasiﬁcarea Altemeier (6)

Chirurgie

Interventie

Risc infectios

fara antibiotic

cu antibiotic

Clasa I: Chirurgie curata

Plaga operatorie inchisa in mod primar, nedrenata, non-trau- matica, non-inﬂamata. Viscere cu continut infectant nu au fost deschise (tub digestiv, cai respiratorii sau genito-urinare). Greseli de asepsie - absente

1 pana la 5%

< 1%

Clasa II: Chirurgie curata contaminata

Deschiderea unui viscer cu continut infectant urmata de contaminare minima. Greseli minore de asepsie. Drenaj me- canic simplu

5 pana la 15%

< 7%

Clasa III: Chirurgie conta- minata

Contaminare importanta cu continut digestiv, biliar sau cu urina non-sterila. Plagi trauma- tice recente (< 6 h). Interventii in prezenta unei inﬂamatii acute non-purulente. Greseli importante de asepsie

> 15%

< 15%

Clasa IV: Chirurgie murdara sau infectata

Plagi traumatice murdare sau tratate tardiv (> 6 h). Inﬂama- tia sau infectia bacteriana pu- rulenta. Perforatia unui viscer. Prezenta de tesuturi devitaliza- te sau ischemice

> 30%

< 30%

Antibioproﬁlaxia este inutila pentru clasa I, cu exceptia montarii de proteze intraarticulare, intracardiace, sau vasculare. Antibioproﬁlaxia este indicata in toate interventiile de clasa II. Antibioterapia curativa este indicata in clasele III si IV.

Riscul de IC – Scorul NNIS

(National Nosocomial Infections Surveillance)

Este elaborat de Center for Disease Control and Prevention (CDC), luind in calcul 3 factori de risc, pentru ﬁecare putandu-se acorda 1 punct (3):

•

Clasa Altemeier III sau IV: 1 punct

•

Clasa ASA III, IV sau V: 1 punct (vezi tab. 2)

•

Durata interventiei depaseste cu 25% timpul standard stabilit (T point): 1 punct (vezi tab. 3)

Tabel 2. Clasiﬁcarea ASA (Conform American Society of Anesthesiologists) (8)

Clasa I

Pacient cu stare de sanatate buna

Clasa II

Pacient cu patologie sistemica usoara, fara afectare functionala

Clasa III

Pacient cu patologie sistemica severa, care limiteaza activitatea dar nu este incapacitanta

Clasa IV

Pacient cu patologie sistemica severa ce reprezinta o amenintare con- stanta pentru viata

Clasa V

Pacient muribund, cu probabilitate redusa de supravietuire peste 24 de ore

Tabel 3. Timpul standard pentru durata interventiei chirurgicale (8)

Interventia chirurgicala

T Point (ore)

By-pass coronarian

Chirurgia tractului biliar, hepatica sau pancreatica

Colecistectomie

Chirurgie gastrica sau intestinala

Apendicectomie

Laparatomie, hernie, splenectomie

Proteza articulara, chirurgia coloanei

Fractura deschisa

Amputatie membru

Histerectomie

Cezariana

Prostatectomie

Nefrectomie

Chirurgie intracraniana

Derivatie ventriculara

Chirurgie oftalmologica

Chirurgie endocrinologica

Tabelul 4 arata riscul IC in functie de Scorul NNIS.

Tabel 4. Riscul IC (8)

Scorul NNIS (puncte)

Riscul IC (%)

1,5

2,6

6,8

Deﬁnitia si clasiﬁcarea infectiilor chirurgicale

(3)

Cele mai standardizate criterii de deﬁnire si clasiﬁcare sunt realizate tot de CDC si NNIS.

Infectii superﬁciale ale plagii operatorii:

•

Apar in primele 30 de zile dupa operatie;

•

Intereseaza pielea si tesutul celular subcutanat si

•

Prezinta cel putin 1 criteriu din urmatoarele:

drenaj purulent (documentarea prin cultura nu este obligatorie);

culturi pozitive izolate de la nivelul plagii;

cel putin 1 semn de inﬂamatie (durere, eritem, caldura, ﬂuctuatie sau induratie la nivelul plagii);

plaga este deliberat deschisa de catre chirurg;

medicul curant declara plaga infectata.

Infectia nu este considerata superﬁciala daca este localizata la nivelul unei epiziotomii, circumcizii sau arsuri.

Infectii profunde ale plagii operatorii:

•

Apare in primele 30 de zile dupa operatie sau in primul an daca este prezent un implant;

•

Cuprinde tesuturi mai profunde ale plagii (fascia si/sau muschi) si

•

Prezinta cel putin 1 criteriu din urmatoarele:

drenaj purulent din plaga profunda, dar fara interesare de organe/ cavitati;

fascie dehiscenta sau deliberat separata de chirurg datorita semnelor clinice;

abces profund identiﬁcat prin examinare directa, examen histopatologic sau radiologic

medicul chirurg declara infectia profunda a plagii.

Infectia chirurgicala de organ/cavitate:

•

Apare in primele 30 de zile dupa operatie sau in primul an daca este prezent un implant;

•

Intereseaza structuri anatomice nedeschise sau manipulate in timpul operatiei si

•

Prezinta cel putin 1 criteriu din urmatoarele:

drenaj purulent de la nivelul unui organ/cavitate;

culturi pozitive izolate la nivelul organului/cavitatii;

identiﬁcarea unui abces la nivelul organului/cavitatii prin examinare directa, examen histopatologic sau radiologic;

medicul curant declara diagnosticul.

Pentru majoritatea IC sursa patogenilor este ﬂora endogena de pe mu-

coase si tegumentul pacientului sau din viscerele cavitare. (3) Pentru a se produce IC plaga chirurgicala este initial contaminata microbian.

Riscul de IC = Doza contaminanta x virulenta / mecanism de rezistenta ale pacientului (3)

Conform NNIS cei mai frecventi patogeni izolati in IC sunt S. aureus, S. coagulazo negativi, Enterococcus spp., E. Coli. O proportie tot mai mare a IC este data de patogenii rezistenti la antibiotice ca MRSA sau C. Albicans (3).

Recomandari generale privind ghidurile de antibioproﬁlaxie

Descrierea gradelor de recomandare conform Centrului de Medicina Baza- ta pe Dovezi din Oxford(24):

Nivelul dovezii

Nivelul 1

1.a.

Sinteza sistematica a unor studii clinice randomizate (RCT)

1.b.

Studiu clinic randomizat (RCT).

1.c.

Studiu tip “toti sau niciunul” (serie de cazuri).

Nivelul 2

2.a.

Sinteza sistematica a unor studii de cohorta.

2.b.

Studii de cohorta individuale (sau RCT de calitate slaba, de exemplu cu urmarire < 80%).

2.c.

Studii ecologice.

Nivelul 3

3.a.

Sinteza sistematica a unor studii caz-martor.

3.b.

Studiu caz-martor individual.

Nivelul 4:

Serii de cazuri (sau studii de cohorta ori caz-martor de calitate slaba).

Nivelul 5:

Opinia expertului, sau bazata pe cercetarea preclinica.

Gradele de recomandare

Gradul A:

studii de nivelul 1.

Gradul B:

studii de nivelul 2 sau 3 sau extrapolari de la nivelul 1.

Gradul C:

studii de nivelul 4 sau extrapolari de la nivelul 2 sau 3.

Gradul D:

dovezi de nivelul 5 sau studii neconcludente de orice nivel.

Indicatia antibioproﬁlaxiei

Antibioproﬁlaxia

este recomandata pentru interventiile chirurgicale din clasa Altemeier I si II.

In cazul claselor III si IV antibioterapia are mai degraba un caracter curativ; daca antibioterapia este instituita rapid (in primele sase ore) tratamentul cura- tiv precoce este echivalent cu proﬁlaxia evolutiei unei infectii deja existente.

Gradul de recomandare al antibioproﬁlaxiei variaza cu tipul chirurgiei (20).

A - pentru interventiile pe tractul gastro-intestinal, orofaringe, chirurgie cardiaca, histerectomie, cezariana;

B - chirurgia sanului, hernie, implanturi prostetice, chirurgia cailor bili- are;

C - chirurgia minim invaziva; proceduri laparoscopice;

Alegerea antibioticului

Antibioticul ales trebuie sa acopere patogenii asteptati pentru un anumit site chirurgical (Rec C) (21). Trebuie sa se tina cont de ﬂora bacteriana cea mai probabila ce poate cauza IC, de susceptibilitatea la antibiotice si de costuri.

Antibiotice cu spectru ingust, ieftine, ar trebui sa ﬁe de prima alegere pentru proﬁlaxia IC (21). Antibioticul ales pentru proﬁlaxie nu va mai ﬁ fo- losit si in scop terapeutic, ﬁind rezervat doar pentru proﬁlaxia IC.

Mupirocinul intranazal ar trebui utilizat proﬁlactic la pacientii identiﬁcati cu S. aureus sau MRSA (Methicilin-Resistant S. Aureus) supusi chirurgiei cu risc crescut de morbiditate (Rec B) (21).

Un glicopeptid trebuie considerat la pacientii MRSA pozitivi supusi chirur- giei cu risc crescut (Rec A) (21).

La pacientii potentiali colonizati cu ﬂora nosocomiala de tip enterobac- terii MDR (Multi-Drug Resistant) si MRSA (din reanimare, centre de ingrijire de lunga durata) antibioproﬁlaxia obisnuita poate ﬁ modiﬁcata, cu introdu- cerea antibioticelor utilizate in tratamentul curativ (18).

Prima doza de antibiotic-timing : se recomanda a se administra cu 30- 60 de minute inainte de incizia chirurgicala (Rec B) (21), de catre echipa de anestezie, ideal la inductia anesteziei. Cand este indicata administrarea de Vancomicina sau Fluoroquinolone in perfuzie, aceasta va ﬁ pornita cu cel mult 120 de minute inainte de incizie, recomandandu-se ca sa ﬁe terminata in momentul inductiei anesteziei.

Scopul administrarii proﬁlactice a antibioticului este sa atinga in timpul operatiei, nivele serice care sa depaseasca MIC-ul (Minimum Inhibitory Con- centration) microorganismelor ce ar putea ﬁ prezente. Studii experimenta- le au aratat ca datorita antibioproﬁlaxiei, inciziile contaminate au avut o evolutie similara cu cele necontaminate (8). Pe de alta parte, administrarea primei doze post-operator a rezultat intr-o rata a IC aproape identica cu a pacientilor care nu au primit antibioproﬁlaxie (9).

Calea de administrare si doza

Antibioproﬁlaxia trebuie administrate intravenos. Se pot utiliza si alte cai, cum este cea orala pentru antibioproﬁlaxie la intreruperea de sarcina, intra- nazala pentru administrarea de mupirocin. La protezele articulare pe langa antibiotic iv se recomanda (Rec B) si impregnarea cimentului cu antibiotic. In chirurgia cataractei este recomandata (Rec A) utilizarea intracanerala (21).

Doza necesara pentru proﬁlaxie este aceeasi cu doza standard utilizata pentru terapie, tinand cont de greutatea pacientului. O singura doza stan- dard este suﬁcienta pentru proﬁlaxie in majoritatea cazurilor. Unele ghiduri

(18) recomanda ca doza de antibioproﬁlaxie sa ﬁe dublul dozei terapeutice cu repetare la interval egal cu 2xT 1/2

(timpul de injumatatire) a aceleiasi doze sau a jumatate din aceasta.

Durata antibioproﬁlaxiei

Majoritatea studiilor si protocoalelor arata ca antibioproﬁlaxia dupa inchiderea plagii operatorii nu mai este justiﬁcata (10), recomandand ca aceasta sa nu depaseasca 24 de ore post-operator. Exista insa exceptii de la aceasta recomandare in unele ghiduri: American Society of Health – System Pharmacists (ASHP) recomanda 72 de ore de antibioproﬁlaxie in chirurgia cardiotoracica, acceptand insa ca scurtarea duratei sub 24 de ore este de asemenea corecta (11) in cazul chirurgiei din clasele III si IV, antibioterapia, daca este instituita precoce (sub 6 ore) are valoare de proﬁlaxie a evolutiei infectiei (plaga ﬁind deja contaminata) si durata sa poate depasi 24 de ore; unele ghiduri (6) recomanda o durata de 48 de ore pentru antibioproﬁlaxia in cazul protezelor articulare.

Nu exista dovezi ca administrarea de antibiotic pe durata pastrarii dre- nurilor la nivelul plagii ar scadea incidenta IC, deci aceasta practica nu este recomandata.

Se recomanda ca indicatia privind durata antibioproﬁlaxiei sa ﬁe facuta, in foaia de observatie, de catre medicul anestezist, in consult cu medicul chirurg.

Readministrarea intraoperatorie a antibioticului

– se impune daca durata operatiei depaseste dublul timpului de injumatatire a antibioticului in plasma, cu scopul de a preveni scaderea nivelului plasmatic sub MIC-ul microorganismelor (12). Doze aditionale pot ﬁ indicate la interventiile cu pierderi sanguine >1500 ml.

In situatia in care recomandarile privind antibioproﬁlaxia

endocarditei bacteriene

nu se suprapun cu antibioproﬁlaxia in functie de tipul chirurgiei, se va alege antibioproﬁlaxia endocarditei bacteriene.

Marea majoritate a ghidurilor ofera

variante de antibiotice

din aceeasi categorie (de ex. cefalosporine, peniciline cu inhibitori de betalactamaze etc.). Am considerat cu atat mai necesar aceasta in ghidurile noastre, tinand cont de problemele privind aprovizionarea constanta cu medicamente.

In concluzie antibioproﬁlaxia ideala trebuie sa aibe urmatoarele caracte- ristici (18):

monoterapie

toleranta buna

ieftina

bactericida

inducere scazuta a rezistentei bacteriene

spectru ingust, acoperind bacteriile ce contamineaza in mod obisnuit situl chirurgical

durata scurta (pe durata interventiei, uneori 24 h, exceptional 48 h)

utilizare pe cale iv

sa nu modiﬁce ecosistemul

farmacocinetica adaptata tipului de chirurgie.

Alte masuri pentru proﬁlaxia IC

Administrarea de oxigen suplimentar peri-operator

Un studiu dublu-orb pe 800 de pacienti supusi chirurgiei colo-rectale (14) a aratat o incidenta mai scazuta a IC la cei care au respirat intraopera- tor si in primele doua ore postoperator oxigen inspirator cu o concentratie de 80% comparativ cu cei cu o concentratie inspiratorie de 35% (5,2% vs. 11,2%, p = 0,01). Date mai recente din mai multe studii nu mai conﬁrma insa acest efect.

Controlul strans al glicemiei peroperator

Glicemia mai mare de 200 mg% pre-operator s-a dovedit un factor de risc pentru IC. Intr-un alt studiu prospectiv pe 2467 pacienti diabetici cu chi- rurgie cardiaca, administrarea peroperatorie de insulina subcutanat versus intravenos pentru controlul glicemiei a determinat o rata mai mare a IC (15

- 17).

Prevenirea hipotermiei

Hipotermia pe durata interventiei chirurgicale creste riscul de producere a IC. Kurz efectueaza un studiu pe 200 pacienti grupati in 2 loturi: un lot con- trol la care sunt luate masuri de rutina de mentinerea normotermiei la care T medie=34,7ºC si un lot cu incalzire activa cu T medie=36,6ºC. Incidenta IC a fost de 19% la lotul control si de 6% la lotul cu incalzire activa (19).

Concluzii

Antibioproﬁlaxia adecvata asigura concentratii optimale ale antibioticului in sange, tesuturi si plaga operatorie, pe intreaga perioada in care exista ris- cul unei contaminari bacteriene, avand un important rol in reducerea ratei infectiilor chirurgicale.

Desi aderenta la ghiduri este buna, complianta in aplicarea lor este inca scazuta. O analiza din 2006 ce compara date din 2001 si din perioada 2004- 2005 arata ca practica de administrare a antibioticului la 1 ora preoperator a crescut semniﬁcativ in 2004-2005 fata de 2001 ajungand la 71%, dar nu si respectarea duratei antibioproﬁlaxiei de 24 de ore care este corecta doar in 65% din cazuri. Desi performantele se imbunatatesc, 1/3 din pacienti nu primesc totusi antibioproﬁlaxie adecvata (22).

Aplicarea ghidurilor de antibioproﬁlaxie este de natura sa determine pe langa reducerea ratei IC si prevenirea aparitiei rezistentei la antibiotice si reducerea costurilor.

Desigur, antibioproﬁlaxia corecta trebuie integrata intr-un ansamblu mai larg de masuri destinate reducerii infectiilor chirurgicale (controlul strict al glicemiei, administrarea de oxigen perioperator, mentinerea normotermi- ei, masuri de dezinfectie si asepsie adecvate la nivelul zonei operatorii si a echipei chirurgicale, conditii optime in blocul operator, hemostaza adecvata, scurtarea duratei interventiei chirurgicale, indepartarea parului din zona in- ciziei prin taiere si nu prin radere etc.).

Un aspect deosebit de important este reprezentat de masurile luate in vederea implementarii ghidurilor in practica medicala, dintre care mentio- nam: implicarea a cat mai multi membri intr-o echipa pluridisciplinara de realizare a ghidurilor, diseminarea eﬁcienta si clara a informatiei, analiza rezultatelor si beneﬁciilor aduse de aplicarea lor

Antibioproﬁlaxia in functie de tipul chirurgiei

ORTOPEDIE – TRAUMATOLOGIE

Act chirurgical

Produs

Posologie

Durata

Proteza articulara

Cefazolina

1-2 g preop 1

(reinjectare perop 1 g la 4 h), apoi 1 g la 8 h

48 h

Sau: Cefuroxime

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)

48 h

Alergie: Vanco- micina

15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h

48 h

Chirurgia ortope- dica + material de osteosinteza, grefa osoasa, ligamen- toplastie, fractura inchisa, artroscopie diagnostica

Cefazolina

1-2 g preop 1

(reinjectare perop 1 g la 4 h)

Doza unica

Sau: Cefuroxime

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)

Doza unica

Alergie: Vanco- micina

15 mg/kg preop

Doza unica

Chirurgia coloanei

Vezi sectiunea neurochirurgie

Fractura deschisa (I si II), plaga articu- lara, plaga intepata, muscatura umana

Amoxicilina/Cla- vulanat

2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h), apoi 1 g la 8 h

48 h

Sau: Ampicilina/ Sulbactam

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore), apoi 0.75 g la 6 h

48 h

Alergie: Vancomicina + Metronidazol

15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h + 7 mg/kg preop, apoi 7 mg/kg la 8 h

48 h

Fractura deschisa III

Amoxicilina/Cla- vulanat

Sau: Ampicili- na/Sulbactam +

Gentamicina

2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h), apoi 1 g la 8 h Sau:

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75

g la 2 ore), apoi 0.75 g la 6 h + 3mg/kg/24h

48 h

Alergie: Vancomi- cina + Metronida- zol + Gentamicina

15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h

+ 7 mg/kg preop, apoi 7 mg/kg la 8 h + 3mg/kg/24h

48 h

Politraumatisme cu soc hemoragic, plagi simple

Amoxicilina/Cla- vulanat

2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h)

Doza unica

Sau: Ampicilina/ Sulbactam

Sau: 1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore), apoi 0.75 g la 6 h

Alergie: Vancomi- cina + Metronida- zol + Gentamicina

15 mg/kg preop + 7 mg/kg preop

+ 3mg/kg

Doza unica

Muscatura caine/ pisica

Amoxicilina/Cla- vulanat

2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h), apoi 1 g la 8 h

21 zile

Sau: Ampicilina/ Sulbactam

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore), apoi 0.75 g la 6 h

21 zile

Alergie: Doxici- clina

100 mg preop, apoi 100 mg / 12 h

15 zile

Amputatia

Vezi sectiunea chirurgie cardio-toracica si vasculara

Cefazolin 1 g la pacienti ce cantaresc mai putin de 80 Kg si 2 g la pacienti ce cantaresc peste 80 Kg

NEUROCHIRURGIE

Act chirurgical

Produs

Posologie

Durata

Drenaj intern sau extern

Cefazolina

1-2 g preop 1

(reinjectare perop 1 g la 4 ore)

Doza unica

Sau: Oxacilina

2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h)

Doza unica

Sau Vancomicina

15 mg/kg preop

Craniotomia

Cefazolina

1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)

Doza unica

Sau: Cefuroxime

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)

Doza unica

Alergie: Vanco- micina

15 mg/kg iv preop

Doza unica

Neurochirurgia pe cale trans-sfenoidala sau trans-labirintica

Amoxicilina/Cla- vulanat

2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h)

Doza unica

Sau: Ampicilina/ Sulbactam

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore)

Doza unica

Alergie: Vanco- micina

15 mg/kg iv preop

Doza unica

Chirurgia coloanei fara material de osteosinteza

Oxacilina

2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h)

Doza unica

Sau: Cefazolina

1-2 g preop 1

(reinjectare perop 1 g la 4 h)

Doza unica

Chirurgia coloanei cu material de osteosinteza

Cefazolina

1-2 g preop 1

(reinjectare perop 1 g la 4 h)

Doza unica

Sau: Cefuroxime

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)

Doza unica

Alergie: Vancomicina

15 mg/kg preop

Doza unica

Chirurgia tumorala a coloanei: biopsie

Nu necesita antibioproﬁlaxie

Chirurgia tumorala a coloanei: rezectie tumorala

Cefazolina

1-2 g preop 1

(reinjectare perop 1 g la 4 h)

Doza unica

Sau: Cefuroxime

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)

Doza unica

Alergie: Vancomicina

15 mg/kg preop

Doza unica

Plagi cranio-ce- rebrale, fractura de baza craniu cu rinoree

Amoxicilina/Cla- vulanat

2 g preop, apoi 1 g la 6 h

48 h

Sau: Ampicilina/ Sulbactam

1.5 g preop, apoi 0.75 g la 6 h

48 h

Alergie: Vancomicina

15 mg/kg/12h

48 h

CHIRURGIE CARDIOTORACICA SI VASCULARA

Act chirurgical

Produs

Posologie

Durata

Chirurgia cardiaca, a aortei, chirurgia vasculara a mem- brelor inferioare

si a vaselor mari si chirurgia carotidi- ana cu angioplastie protetica, montarea de stimulator cardiac

Cefazolina

1-2 g preop 1

(reinjectare perop 1 g la 4 h)

Doza unica sau la 8

ore pt 24-

48 ore

Sau: Cefuroxime

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)

Doza unica sau la 12 ore pana la doza de 6 g

Alergie: Vanco- micina

15 mg/kg preop

Doza unica sau la 12

ore pt 24-

48 ore

Chirurgia venoasa

Nu necesita antibioproﬁlaxie

Amputatia de membre

Amoxicilina/Cla- vulanat

2 g preop, apoi 1 g la 6 h

48 h

Sau: Ampicilina/ Sulbactam

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore), apoi 0.75 g la 6 h

48 h

Alergie: Vancomi- cina + Metronida- zol + Gentamicina

15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h

+ 7 mg/kg preop, apoi 7 mg/kg la 8 h + 3mg/kg/24h

48 h

Rezectia pulmonara (inclusiv cea video- asistata)

Chirurgia medias-

tinului

Vezi sectiunea chirurgia cardiaca

Doza unica

Plagi toracice operate

Vezi sectiunea chirurgia cardiaca

48 h

Drenajul toracic Mediastinoscopia

Nu necesita antibioproﬁlaxie

Chirurgia caroti- diana

Cefazolina

1-2 g preop 1

(reinjectare perop 1 g la 4 h)

Doza unica

Sau: Cefuroxime

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)

Doza unica

CHIRURGIA DIGESTIVA

Act chirurgical

Produs

Posologie

Durata

Chirurgia gastro- duodenala (inclusiv gastrotomia endosco- pica). Chirurgia biliara (inclusiv colecistec- tomia laparoscopica). Chirurgia pancreasului. Chirurgia hepatica.

Chirurgia esofagului (fara plastie colica). Hernia/eventratia cu montarea unei plase de

substitutie.

Cefazolin

1-2 g preop. (reinjectare perop. 1 g la 4 h)

Doza unica

Sau: Cefuroxim

1,5 g preop. (reinjectare perop. 0,75 g la 2 h)

Doza unica

Alergie: Clindami- cina + Gentami- cina

Sau: Vancomicina

+ Gentamicina

600 mg preop. + 3 mg/kg

15 mg/kg preop. + 3 mg/kg

Doza unica

Apendicectomia (apen- dicita acuta neperfo- rata)

Amoxicilina/Cla- vulanat

2 g preop. ( + 1 g daca durata este peste 2 h)

Doza unica

Sau Ampicilina/Sul- bactam

1,5 g preop. (reinjectare perop. 0,75 g la 2 ore)

Doza unica

Sau Cefazolin + Metronidazol

1-2 g preop (reinjectare perop. 1 g la 4 h) + 7 mg/kg preop.

Doza unica

Alergie: Metroni- dazol + Genta- micina

7 mg/kg preop. + 3 mg/kg

Doza unica

Chirurgia colo-rectala electiva

1. Pregatire mecanica

2. Oral Neomicina

+ Eritromicina

1 g + 1 g la orele 13, 14 si 23 din preziua interventiei

Sau: Intravenos Cefazolin + Me- tronidazol

2 g preop. (reinjectare perop. 1 g la 4 h) + 7 mg/kg preop.

Doza unica

Sau Ampicilina/ Sulbactam

3 g preoperator(reinjectare

1.5 g la 2 ore)

Doza unica

Sau Ertapenem

1 g

Doza unica

Chirurgia colo-rectala de urgenta

Cefazolin + Metronidazol + Gentamicina

1-2 g preop. (reinjectare perop. 1 g la 4 h) + 7 mg/kg preop. + 3 mg/kg

24 h

Sau Ampicilina/ Sulbactam

3 g preoperator(reinjectare

1.5 g la 2 ore)

24 h

sau Ertapenem

1 g

24 h

Alergie: Clindami- cina + Gentami- cina

Sau Vancomicina

+ Metronidazol + Gentamicina

600 mg preop. (reinjectare 600 mg/4 h) + 3 mg/kg

15 mg/kg + 7 mg/kg preop.

+ 3 mg/kg

24 h

Chirurgia proctologica

Metronidazol

0,5 g preop.

Doza unica

Plagi abdominale penetrante

Cefazolin + Metronidazol + Gentamicina

1-2 g preop. (reinjectare perop. 1 g la 4 h) + 7 mg/kg preop. + 3 mg/kg

24 h

Alergie: Clindami- cina + Gentami- cina

Sau Vancomicina

+ Metronidazol + Gentamicina

600 mg preop. (reinjectare 600 mg/6 h) + 3 mg/kg

15 mg/kg + 7 mg/kg preop.

+ 3 mg/kg

24 h

Montare cateter de dializa peritoneala

Vancomicina

1 g cu 12 ore inaintea procedurii

Doza unica

CHIRURGIA PLASTICA SI RECONSTRUCTIVA

Act chirurgical

Produs

Posologie

Durata

Chirurgia plastica si reconstructiva: clasa I Altemeier

Cefazolina

1-2 g preop1 (reinjectare perop 1

g la 4 h)

Sau: Cefuroxime

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75

g la 2 h)

Doza unica Doza unica

Alergie: Vanco- micina

15 mg/kg preop

Doza unica

Chirurgia plastica si reconstructiva: clasa II Altemeier

Amoxicilina/Cla- vulanat

Sau: Ampicilina/ Sulbactam

g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h)

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore)

Doza unica Doza unica

Alergie: Vancomicina + Metronidazol

15 mg/kg preop + 7 mg/kg preop

Doza unica

CHIRURGIA GINECOLOGICA SI OBSTETRICALA

Act chirurgical

Produs

Posologie

Durata

Histerecto- mie si alte interventii pe cale vaginala. Histerecto- mie pe cale abdominala. Chirurgia lapa- roscopica

Cefazolina

1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)

Doza unica

Sau: Cefuroxime

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)

Doza unica

Alergie: Vanco- micina

15 mg/kg preop

Doza unica

Cezariana electiva (pro- gramata)

Cefazolina

1-2 g1 dupa clamparea cordonului

Doza unica

Sau: Cefuroxime

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h) dupa clamparea cordonului

Doza unica

Alergie: Vanco- micina

15 mg/kg dupa clamparea cordonului

Doza unica

Cezariana in urgenta (hematom

retroplacentar, procidenta

de cordon ombilical, sac amniotic rupt

de > 8 h)

Amoxicilina/Cla- vulanat

2 g dupa clamparea cordonului

24 h

Sau: Ampicilina/ Sulbactam

1.5 g dupa clamparea cordonului, apoi

0.75 g la 6 h

24 h

Alergie: Vanco- micina

15 mg/kg dupa clamparea cordonului

24 h

Revizie uterina

Amoxicilina/Cla- vulanat

2 g

Doza unica

Sau: Ampicilina/ Sulbactam

1.5 g

Doza unica

Intreruperea sarcinii la cerere

Doxyciclina

200 mg per os

1 ora inaintea procedurii

Cefazolina

1-2 g1 iv

Chirurgie mamara:

sanului

Cefazolina

1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)

Doza unica

Sau: Cefuroxime

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h) dupa clamparea cordonului

Doza unica

Alergie: Vanco- micina

15 mg/kg preop

Doza unica

Plastie areolo- mamelonara

Nu necesita antibioproﬁlaxie

Montare de dispozitiv intrauterin

Nu necesita antibioproﬁlaxie

Ginecomastie

Nu necesita antibioproﬁlaxie

tumora de san

reconstrucite mamara

chirurgia plastica a

CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGICA SI CERVICO-FACIALA

Act chirurgical

Produs

Posologie

Durata

Chirurgia rinologica cu montarea unui grefon

Cefazolina

1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)

Doza unica

Sau: Cefuroxime

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)

Doza unica

Chirurgia cervico- faciala cu deschidere buco-faringiana.

Chirurgie naso-sinu- sala cu mesaj

Amoxicilina/Cla- vulanat

2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h)

48 h

Sau: Ampicilina/ Sulbactam

1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore), apoi 0.75 g la 6 h

48 h

Alergie: Vancomi- cina + Metronida- zol + Gentamicina

15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h

+ 7 mg/kg preop, apoi 7 mg/kg la 8 h + 3mg/kg/24h

48 h

Chirurgia alveolara. Chirurgia glandelor salivare. Chirurgia velo-palatina. Amig- dalectomia

Conform schemei pentru proﬁlaxia endocarditei:

Oral: Amoxicilina

2 g cu 1 ora inainte de procedura si

1.5 g la 6 ore dupa

Doza se re- peta dupa cum este spreciﬁcat

Parenteral: Am- picilina

2 g im sau iv cu 30 min inainte de procedura

Doza unica

Alergic la penicili- na: Vancomicina

1 g iv infuzie lenta 1 ora inainte de procedura

Alternativ, la pacienti ce nu prezinta hiper- sensibilitate de tip imediat la penici- line: Cefazolin

1 g iv cu 30 min inainte de pro- cedura

Cervicotomia. Extir- parea ganglionara

Nu necesita antibioproﬁlaxie

MANEVRE ENDOSCOPICE SI RADIOLOGIE INTERVENTIONALA

Act chirurgical

Produs

Posologie

Durata

Endoscopia de cai biliare pentru diverse procese obstructive. Scleroza de varice esofagiene. Ligatura de varice esofagiene sangerande. Gastros- tomie endoscopica

Ciproﬂoxacina

750 mg oral cu 2 h inaintea proce- durii

Doza unica

Sau: Cefazolina

1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)

Doza unica

Alergie: Vanco- micina

15 mg/kg preop

Doza unica

ERCP

Ciproﬂoxacina

750 mg oral cu 2 h inaintea proce- durii

Doza unica

CHIRURGIE UROLOGICA (Urina sterila fara semne clinice si bacteriologice de infectie urinara)

Act chirurgical

Produs

Posologie

Durata

Rezectia endosco- pica a prostatei si a tumorilor vezicale. Proceduri endoscopi- ce in litiaza renala + ureterala

Cefazolin

1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)

Doza unica

Alergie: Genta- micina

3 mg/kg preop

Doza unica

Nefrectomie si pros- tatectomie radicala

Cefazolin

1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)

Doza unica

Alergie: Genta- micina

3 mg/kg preop

Doza unica

Biopsie prostatica trans-rectala

Ciproﬂoxacina 500 mg per os (+ pregatire rectala)

Doza

unica (1 ora inaintea procedurii)

Cistectomie

Vezi chirurgia abdominala, protocoale in chirurgia colo-rectala

Proteza peniana, sﬁncter artiﬁcial. Chirurgia scrotala. Chirurgia inconti- nentei urinare

Cefazolina

1-2 g preop1

Doza unica

Alergie: Vanco- micina

15 mg/kg preop

Doza unica

Uretrotomie, cisto- scopie, ﬁbroscopie uretrala

Conform schemei pentru proﬁlaxia endocarditei:

Doza unica

Amoxicilina

2 g oral cu 1 ora ininte de proce- dura

Sau: Ampicilina

2 g iv sau im cu 30 min inainte de procedura

Alergie: Vanco- micina

1 g iv infuzie lenta timp de 1 ora inainte de procedura (care sa se ﬁ terminat cu 30 min inainte de procedura)

Litotritie

Nu necesita antibioproﬁlaxie

Radiologie interven- tionala

CHIRURGIE OFTALMOLOGICA

Implant ocular, cata- racta diabetica

Fluorochinolona per os

Doza unica

Plagi oculare

Fluorochinolona

24 h

Alte tipuri de chirur- gie de corectie

Nu necesita antibioproﬁlaxie

Timpii de injumatatire plasmatica pentru principalele antibiotice utilizate in proﬁlaxie

Antibiotic

T1/2 (ore)

Oxacilina

0.5 – 1

Amoxicilina/Clavulanat

Cefazolin

1.5 – 2

Cefamandol

1.5 – 2

Cefuroxime

1 pana la 1.5

Cefoxitin

Cefotetan

3 – 4.5

Eritromicina

1.5

Conditii si proceduri in care este/nu este indicata antibioproﬁlaxia pentru prevenirea endo- carditei bacteriene

Situatii in care proﬁlaxia endocarditei bacteriene este recomandata

Afectiuni cardiace asociate cu endocardita

•

afectiuni cu risc inalt:

proteze valvulare – proteze biologice si homogrefe, ca si proteze mecanice

endocardita bacteriana in antecedente

afectiune cardica congenitala cianogena complexa (ex.: ventricul unic, transpozitie de mari vase, tetralogia Fallot)

sunturi sau conducturi pulmonare construite chirurgical

•

afectiuni cu risc moderat :

- majoritatea celorlalte boli cardiace congenitale sau defectelor valvulare dobandite; cardi- omiopatia hipertroﬁca; prolapsul mitral cu regurgitare

Proceduri dentare sau alte proceduri in care proﬁlaxia trebuie considerata la pacienti cu afectiuni cardiace cu risc moderat sau inalt

•

dentare :

extractii, proceduri periodontale

implant, tratamentele de canal, montarea de dispozitive antibiotice subgingivale

benzi ortodontice initiale; administrarea de anestezic local intraligamentar

proceduri de curatare a dintilor/implanturilor in situatia in care este anticipata sangerare

•

respiratorii :

- tosilectomie/adenoidectomie, chirurgia la nivelul mucoasei respiratorii, bronhoscopia rigida

•

gastro-intestinale :

scleroterapia varicelor esofagiene; dilatatia de stricturi esofagiene; ERCP cu obstructie biliara

chirurgia tractului biliar; chirurgia pe/prin mucoasa intestinala

•

genito-urinare :

- chirurgia prostatei; cistoscopia; dilatatia uretrei

Situatii in care proﬁlaxia endocarditei bacteriene nu este recomandata

Afectiuni cardiace cu risc neglijabil (similar cu populatia ce nu prezinta afectiune cardiaca):

defect septal atrial (ostium secundum) sau defect septal atrial/ventricular reparat, sau persistenta de duct arterial (dupa varsta de sase luni)

by-pass coronarian in antecedente; prolaps mitral fara insuﬁcienta mitrala

suﬂuri cardiace ﬁziologice, functionale, sau inocente

febra Kawasaki sau febra reumatica in antecedente fara disfunctie valvulara

prezenta de stimulatoare cardiace (de toate tipurile) si deﬁbrilatoare implantate

Proceduri dentare sau alte proceduri in care proﬁlaxia nu este necesara

•

dentare :

umplerea cavitatilor cu anestezic local

montarea de punti cauciucate, indepartarea ﬁrelor de sutura, indepartarea aparatelor ortodontice

ajustari ortodontice, radiograﬁi dentare

slefuirea dintilor primari

•

respiratorii :

- intubatia traheala, bronhoscopia cu bronhoscop ﬂexibil 2 , montarea tubului de timpanos- tomie

•

gastro-intestinale :

- echograﬁa cardiaca transesofagiana 2 , gastro-duodeno-scopia fara prelevarea de biopsie 2

•

genito-urinare :

histerectomia pe cale vaginala 2 , nasterea vaginala 2 , operatia cezariana

in cazul in care nu sunt infectate: cateterizarea vezicii urinare, dilatatia si chiuretajul uterin, avortul terapeutic, ligatura tubara, insertia/indepartarea dispozitivului intrauterin

•

altele :

cateterismul cardiac, angioplastia cu balon, implantarea de stimulator cardiac sau deﬁbri- lator, montarea de stent coronarian

biopsia cutanata, circumcizia

Unele surse recomanda ca pentru adulti proﬁlaxia inaintea procedurilor dentare sa ﬁe realizata doar pentru extractii si chirurgie gingivala (incluzand inlocuirea implantului) si doar pentru pacienti cu valve cardiace prostetice sau endocardita in antecedente

Proﬁlaxia este optionala la pacientii cu risc inalt

Regimuri antibiotice recomandate pentru proﬁlaxia endocarditei bacteriene*

Doze pentru pacienti adulti

Doze pediatrice (a nu se depasi in nici un caz dozele pentru adulti)

Proceduri dentare si la nivelul tractului respirator superior ce produc bacteriemie (tonsilec- tomie, bronhoscopie, intubatie nazala, montarea sondei nazo-gastrice)

Oral

Amoxicilina

2 g cu 1 ora inainte de procedura si 1.5 g la 6 ore dupa

50 mg/kg cu 1 ora inainte de procedura

Parenteral

Ampicilina

2 g im sau iv cu 30 min inainte de procedura

50 mg/kg im sau iv 30 min inainte de procedura

Alergic la penicilina:

Oral: Clindamicina sau Azi- tromicina/Claritromicina

Parenteral: Clindamicina sau Vancomicina

600 mg cu 1 ora inainte 500mg cu 1 ora inainte 600 mg iv cu 30min inainte de procedura

1 g iv infuzie lenta 1 ora inainte de procedura

20 mg/kg oral cu 1 ora inainte 15 mg/kg cu 1 ora inainte

20 mg/kg iv cu 30 min inainte de procedura

20 mg/kg iv infuzat lent timp de o ora incepand cu o ora inainte

de procedura

Alternativ, la pacienti ce nu prezinta hipersensibilitate de tip imediat la peniciline: cefazolin

1 g iv cu 30 min inainte de procedura

25 mg/kg iv cu 30 min inainte de procedura

Proceduri gastro-intestinale si genito-urinare (chirurgia tractului gastro-intestinal sau a celui genito-urinar, sau instrumentarea sau chirurgia unui tesut posibil contaminat cu continut gastro-intestinal sau genito-urinar)

Pacienti cu risc inalt

Ampicilina

2 g im sau iv sau im cu 30 min inainte de procedura

50 mg/kg im sau iv 30 min iainte de procedura

PLUS Gentamicina

1.5 mg/kg (a nu se depasi 120 mg) im sau iv 30 min inainte de procedura

1.5 mg/kg im sau iv 30 min inainte de procedura

PLUS Amoxicilina

1 g oral 6 ore mai tarziu (sau repeta ampicilina 1 g iv sau im)

25 mg/kg oral 6 ore mai tarziu (sau repeta ampicilina 25 mg/kg iv sau im)

Pacienti cu risc inalt alergici la ampicilina/amoxicilina

Vancomicina

1 g iv infuzie lenta 1 ora inainte de procedura

20 mg/kg infuzie lenta 1 ora inainte de procedura

PLUS Gentamicina

1.5 mg/kg (a nu se depasi 120 mg) im sau iv 30 min inainte de procedura

1.5 mg/kg im sau iv 30 min inainte de procedura

Pacienti cu risc moderat

Amoxicilina

2 g oral cu 1 ora ininte de procedura

50 mg/kg oral cu 1 ora inainte de procedura

SAU Ampicilina

2 g iv sau im cu 30 min inainte de procedura

50 mg/kg iv sau im cu 30 min iniante de procedura

Pacienti cu risc moderat alergici la ampicilina/amoxicilina

Vancomicina

1 g iv infuzie lenta timp de 1 ora inainte de procedura (care sa se

ﬁ terminat cu 30 min

inainte de procedura)

20 mg/kg infuzie lenta 1 ora inainte de procedura (care sa se ﬁ terminat cu 30 min inainte de procedura)

*Cefalosporinele frecvent utilizate nu sunt recomandate. O doza unica administrata parenteral este probabil adecvata pentru ca cele mai multe bacteriemii dupa diverse proceduri orale si diagnostice sunt de scurta durata. Totusi, una sau doua doze ulterioare pot ﬁ administrate la 8-12 ore dupa procedura la pacienti speciali cum sunt cei spitalizati si care sunt considerati a ﬁ cu risc crescut.

BIBLIOGRAFIE

National Nosocomia Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986 – April 1996. Ann J Infect Control 1996; 24: 380-8.

Burke JP. Infection control – a problem for patient safety. N Engl J Med 2003; 348: 651-6.

Center for Disease Control and Prevention, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Ann J Infect Control 1999; 27: 97-134.

Bratzler DW, et al. The Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup.Antimicrobial Pro- phylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38: 1706-1715.

Gilbert DN, et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009, 39th edition: 169-172.

Protocoles 2007, Departement d’Anesthesie-Reanimation, Hopital de Bicetre, MAPAR Editions, 2004, p. 356-382.

Kirkland KB, et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 725-730.

Culver DH, Horan TC, et al. Surgical wound infection rate by wound class, operative procedure, and patient risk index. Ann J Med 1991; 91 (suppl 3B): S152-S157.

Polk HC, et al. Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and preventi- on. Surgery 1969; 66: 97-103.

10.

Stone HH, et al. Antibiotic prophylaxis in gastric, biliary and colonic surgery. Ann Surg 1976; 184: 443- 452.

11.

Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther 2001; 43: 92-97.

12.

American Society of Health - System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial pro- phylaxis in surgery. Ann J Health System Pharm 1999; 56: 1839-1888.

13.

Scher KS. Studies on the duration of antibiotic administration for surgical prophylaxis. Ann Surg 1997; 63: 59-62.

14.

Grief R, et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection. N Engl J Med 2000; 342: 161-7.

15.

Zerr KJ, et al. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operati- ons. Ann Thorac Surg 1997; 63: 356-61.

16.

Furnary R, et al. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999; 67: 352-60.

17.

Lathan R, et al. The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 607-12.

18.

Antibioprophilaxie en chirurgie a l’hospital Saint-Louis Mars 2006. Recomandations du GRAI (Groupe de Reﬂexion sur les Agents anti-Infectieux).

19.

Kurz A, et al. N Engl J Med 1996; 334:1209-1215.

20.

Salzer B. Antibiotic Prophylaxis for Surgical Procedures University of Missouri-Columbia 9/29/07.

21.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antibiotic prophylaxis in surgery. A national clinical guide- line. July 2008

22.

McCarthy D. Case Study: The National Surgical Quality Improvement Program. Quality Matters, New York, The Commonwealth Fund, 2005.

23.

Astagneau P, Rioux C, Golliot F, et al. Morbidity and mortality associated with surgical site infections: results from the 1997–1999 INCISO surveillance. J Hosp Infect 2001; 48:267–274.

24.

Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March

2009http://www.cebm.net/in- dex.aspx?o=1025.

ANEXA Nr. 4

Proﬁlaxia hemoragiei digestive superioare si ulcerului de stress la pacientul critic si chirurgical

Recomandari Societatea Româna de ATI (SRATI) 2009

Dorel Sandesc 1 , Petru Deutsch 1 , Ovidiu Bedreag 1 , Marius Papuri- ca 1 , Ioan Nediglea 2 , Claudiu Macarie 2 , Agripina Vaduva 2 , Serban Bubenek 3 , Natalia Hagau 4 , Calin Mitre 4 , Leonard Azamﬁrei 51

Introducere

Hemoragia digestiva superioara (HDS) si ulceratiile gastrice de stress (UGS) au fost descrise pentru prima data de catre Lucas in 1970 (1). Acestea re- prezinta complicatii redutabile in evolutia pacientului critic si chirurgical, aparitia lor ﬁind asociata cu prelungirea spitalizarii, cresterea costurilor si cresterea mortalitatii (fara ca aceasta sa ﬁe complet atribuabila HDS sau UGS).

Ulceratiile gastrice de stress reprezinta leziuni superﬁciale care implica de obicei stratul mucos de la nivelul stomacului, prezentandu-se ca o forma a gastritei hemoragice, ce poate apare la pacientii cu trauma, sepsis, leziuni termice, insuﬁcienta de organ sau interventii chirurgicale. Leziunile sunt de obicei multiple la nivel gastroduodenal, ceea ce le diferentiaza de ulcerul Cushing, asociat hipersecretiei acide aparute in urma leziunilor SNC, ce se prezinta ca o leziune singulara majora situata in duoden sau stomac si de ulcerul Curling, asociat leziunilor termice, localizat la nivelul esofagului, sto- macului, intestinului subtire si colonului (2).

Hemoragia digestiva superioara se deﬁneste prin pierderea de sange din leziuni produse la nivelul segmentelor superioare ale tractului digestiv, si-

1 UMF “V. Babes” Timisoara

Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara

UMF “Carol Davilla” Bucuresti

UMF “Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca

UMF Targu Mures

tuate deasupra ligamentului Treitz. Hematemeza este reprezentata de var- satura cu sange rosu, rosu-brun, cu cheaguri sau “in zat de cafea” (sange partial digerat). Melena – scaunul negru, “ca pacura”, moale, lucios si urat mirositor – este rezultatul degradarii sangelui de-a lungul tubului digestiv la un tranzit de cel putin 8 ore. In cazul in care cantitatea de sange pierduta este mare (~ 1L) in mai putin de 8 ore, apare hematochezia – sange partial digerat, rosu lucios.

Patogeneza HDS si UGS este multifactoriala, printre mecanismele impli- cate facand parte hipersecretia acida gastrica, reducerea ﬂuxului sanguin la nivelul mucoasei gastro-duodenale, alterarea mecanismelor de protectie ale mucoasei gastro-duodenale, afectarea turn-over-ului celulelor epitaliale, reducerea secretiei de mucus si bicarbonat, eliberarea de diversi mediatori (citokine, metaboliti ai acidului arahidonic, radicali liberi de oxigen), rolul Helicobacter pylori, etc.(2, 3, 4, 5).

Incidenta HDS si UGS la pacientul critic si chirurgical are o tendinta de scadere importanta in ultimii ani, aceasta tendinta ﬁind determinata de cresterea calitatii ingrijirilor medicale. Pe de alta parte, utilizarea metodelor farmacologice de proﬁlaxie a HDS si UGS s-a impus pe scara larga, ﬁind considerata aproape unanim ca un criteriu de buna practica medicala. Exista evidente care demonstreaza ca utilizarea proﬁlaxiei farmacologice a HDS si UGS se face excesiv, fara beneﬁcii pentru pacienti, cu riscul aparitiei unor efecte secundare si cu cresterea considerabila a costurilor.

Toate aceste aspecte sustin necesitatea realizarii unor recomandari de proﬁlaxie adecvata a HDS si UGS la pacientul critic si chirurgical. Trebuie spus de la inceput ca exista putine ghiduri si recomandari in acest dome- niu in literatura de specialitate, principalele documente, de referinta, care au constituit si sursele principale pentru realizarea acestui material, ﬁind reprezentate de: ghidurile de proﬁlaxie a UGS la pacientul critic realizate de American Society of Health-System Pharmacists (ASHSP) in 1999, reco- mandarile de proﬁlaxie a UGS la pacientul chirurgical realizate in 2004 de aceeasi societate stiintiﬁca si recomandarile de proﬁlaxie la pacientul cu sepsis sever cuprinse in ghidurile Surviving Sepsis Campaign 2008 (6, 7, 8).

Metodologie

Grupul de lucru a realizat prezentele recomandari dupa urmatoarea me- todologie:

documentul initial utilizat este reprezentat de conferinta pe aceasta tema prezentata si publicata in volumul editiei a 6-a a Cursului National de Ghiduri si Protocoale in ATI si Medicina de Urgenta (9);

cautare pe internet in bazele de date de specialitate a articolelor rele-

vante din domeniu, utilizand perechi de cuvinte cheie speciﬁce (upper gastrointestinal bleeding prevention, peptic ulcer prophylaxis, intensive care, postoperative period etc.);

- realizarea unui text, care in urma analizei membrilor grupului de lucru a capatat forma ﬁnala.

Grade de recomandare

Descrierea gradelor de recomandare conform Centrului de Medicină Baza- tă pe Dovezi din Oxford (10):

Nivelul dovezii:

Nivelul 1

1.a.

Sinteză sistematică a unor studii clinice randomizate (RCT)

1.b.

Studiu clinic randomizat (RCT).

1.c.

Studiu tip “toți sau niciunul” (serie de cazuri).

Nivelul 2

2.a.

Sinteză sistematică a unor studii de cohortă.

2.b.

Studii de cohortă individuale (sau RCT de calitate slabă, de exemplu cu urmărire < 80%).

2.c.

Studii ecologice.

Nivelul 3

3.a.

Sinteză sistematică a unor studii caz-martor.

3.b.

Studiu caz-martor individual.

Nivelul 4 : Serii de cazuri (sau studii de cohortă ori caz-martor de calitate slabă).

Nivelul 5 : Opinia expertului, sau bazată pe cercetarea preclinică.

Gradele de recomandare

Gradul A

: studii de nivelul 1.

Gradul B

: studii de nivelul 2 sau 3 sau extrapolări de la nivelul 1.

Gradul C

: studii de nivelul 4 sau extrapolări de la nivelul 2 sau 3.

Gradul D

: dovezi de nivelul 5 sau studii neconcludente de orice nivel.

Incidenta HDS si UGS la pacientul critic si chirurgical. Factori de risc

O problemă în aprecierea incidenței reale a HDS/UGS o reprezintă neuti- lizarea unor criterii uniforme de diagnostic în diferitele studii efectuate. În majoritatea studiilor, HDS este clasiﬁcată în trei categorii: ocultă (evidenția- tă doar prin detectarea sângelui în scaun prin metode speciﬁce de laborator); clinică (hematemeză, aspirat nazogastric hemoragic/în zaț de cafea, melenă, hematochezie); majoră (care se asociază cu instabilitate hemodinamică, ce

impune măsuri de resuscitare volemică, transfuzii sanguine sau interventie chirurgicala). Estimarea frecventei reale a hemoragiilor clinic semniﬁcative este complicata de diﬁcultatile aparute in stabilirea obiectivelor urmarite, variabilitatea acestora si heterogenitatea pacientilor. Pe de alta parte, chiar simpla pozitionare a unor sonde in tractul gastro-intestinal poate determina lezarea mucoasei si conduce la o sangerare microscopica sau macroscopica. Datorita faptului ca nu toate episoadele de hemoragii microscopice sunt relevante din punct de vedere clinic, studiile care au inclus si aceste cazuri, tind sa supraestimeze frecventa hemoragiilor gastro-intestinale.

Intr-un studiu endoscopic se arata ca in primele 24 de ore de la internarea in sectia de terapie intensiva, peste 74% dintre pacienti dezvolta leziuni gastrice decelabile endoscopic (11). Incidenta manifestarilor clinice este in schimb mult mai mica. In studiile mai vechi acestea erau evaluate la 5 - 25% (12, 13). Studii mai recente estimeaza incidenta acestora la 0,1% pentru pacientii cu risc scazut si la 2 - 3% pentru pacientii severi, ventilati meca- nic (14-16). Cresterea calitatii ingrijirilor speciﬁce de terapie intensiva este considerat principalul factor ce a determinat acest trend. Studiile aparute dupa publicarea, in 1999, a ghidurilor ASHP (American Society of Health System Pharmacists) conﬁrma in mare aceste rezultate. Trei mari trialuri prospective (17-19) si doua minore (20, 21) au raportat incidenta acestora la pacientii care au primit proﬁlaxie speciﬁca ca ﬁind intre 1-2,8%, respectiv intre 0-1%.

Incidenta hemoragiilor digestive in cadrul populatiei pediatrice nu a fost estimata anterior publicarii ghidurilor ASHP. La fel ca si in cazul adultilor, exista o mare variabilitate in deﬁnirea sangerarilor gastro-intestinale, in ra- portari ﬁind incluse atat sangerarile minime observate la nivelul aspiratului din sondele nasogastrice, cat si sangerarile insotite de alterari hemodina- mice. Astfel o serie de studii ale populatiei pediatrice si neonatale indica o incidenta a sangerarilor intre 2.2-20% (22, 23).

Factorii de risc.

Informatiile obtinute din investigatiile mari, prospective, observationale, la copii si adulti au relevat ca factorii de risc pentru HDS sau UGS la pacientii medicali si chirurgicali din TI sunt: coagulopatia (deﬁnita prin scaderea trombocitelor sub 50.000 /mm3, o valoare a INR-International Normalized Ratio-mai mare de 1,5 sau un timp partial de tromboplastina cel putin dublu fata de valoarea de control), insuﬁcienta respiratorie nece- sitand ventilatie mecanica pentru cel putin 48 de ore sau valori crescute ale creatininei. Alt factor de risc in cazul copiilor este reprezentat de Pediatric Risk of Mortality Score > 10 (19). Un numar de alti factori a fost asociat cu hemoragia evidenta clinic, in studii izolate: internare prelungita in terapie intensiva, hemoragii oculte, administrarea unor doze mari de corticoizi la

adulti, stare de soc prelungit, interventie chirurgicala de durata, trauma la copii etc; nu este evident insa daca acestia constituie factori predictivi inde- pendenti pentru hemoragiile majore. Numarul de factori de risc asociati este considerat direct proportional cu incidenta hemoragiilor majore.

Concluzii.

Incidenta HDS si a UGS este mica la pacientii critici, internati in serviciile de terapie intensiva si foarte mica la pacientii chirurgicali, fara factori de risc asociati.

In ultimii ani se constata o tendinta descrescatoare a acestei incidente, pe fondul cresterii calitatii ingrijirilor medicale.

Proﬁlaxia farmacologica a HDS si UGS: incidenta, eﬁcienta, efecte secundare

Utilizarea proﬁlaxiei farmacologice a HDS/UGS a devenit aproape uni- versala in anii ‘80 -’90, constituind un fel de „standard de practica” acceptat ca atare de lumea medicala, fara a exista studii sau metaanalize importante care sa conﬁrme eﬁcienta acestora. In acest sens, un studiu (14) important a fost publicat de Cook in 1994 in New England Journal of Medicine, rezul- tatele sale, surprinzatoare si pe alocuri socante, ﬁind de natura sa zdruncine obiceiurile din practica clinica. Studiul, prospectiv si multicentric, a inclus 2252 de pacienti. Principalele rezultate au aratat urmatoarele: incidenta HDS la pacientii critici este mica (100 pacienti/2252 evaluati, dintre care semniﬁcative clinic 1,5%). Mijloacele proﬁlactice pot determina o scadere a riscului de sangerare (pana la 50%) dar NNT (number needed to treat = numarul de pacienti care trebuie sa primeasca proﬁlaxie pentru a preveni o sangerare) este foarte mare, de pana la 900 de pacienti; aparitia HDS este asociata cu o crestere considerabila a mortalitatii (48,5% versus 9,5%), dar fara ca aceasta sa poata ﬁ atribuita exclusiv HDS. Principalele concluzii ale studiului au fost: incidenta foarte scazuta a HDS la pacientii critici si eﬁcien- ta limitata a mijloacelor proﬁlactice. Un alt studiu (12) publicat tot in 1994 analizand 300 de pacienti dintr-un serviciu de terapie intensiva si urmarind inﬂuenta mijloacelor proﬁlactice farmacologice si a nutritiei enterale asupra incidentei HDS, a evidentiat urmatoarele: mijloacele farmacologice utilizate (ranitidina si sucralfatul) nu au inﬂuentat semniﬁcativ incidenta HDS com- parativ cu grupul placebo; alimentatia enterala nu inﬂuenteaza incidenta HDS la pacientul critic. Cook, autorul primului studiu din 1994 citat anterior, revine in 1998 cu un nou studiu (24) amplu, prospectiv, multicentric, rando- mizat care a evaluat inﬂuenta mijloacelor proﬁlactice in incidenta HDS si a pneumoniei nosocomiale (una din complicatiile redutabile ale acestor cate- gorii de medicamente). Este de remarcat ca pacientii inclusi in acest studiu au avut un grad de severitate crescut, toti necesitand ventilatie mecanica.

Principalele rezultate: nu exista diferente in ceea ce priveste incidenta pneu- moniei nosocomiale intre grupurile ranitidina-sucralfat; ranitidina a deter- minat o scadere mai importanta a incidentei HDS comparativ cu sucralfatul (1,8% / 3,8%); NNT este pentru ranitidina de 47; mijloacele farmacologice proﬁlactice nu inﬂuenteaza mortalitatea sau durata internarii pe terapie in- tensiva. Trebuie precizat ca in toate aceste studii nu au fost inclusi pacientii cu anumiti factori de risc (traumatisme majore, mari arsi, coagulopatie, HDS activ sau in antecedente, TCC sever, etc) la care s-a considerat din start ca se impune proﬁlaxia farmacologica.

Nu exista date consistente in ceea ce priveste inﬂuenta proﬁlaxiei farma- cologice asupra incidentei mortalitatii sau a altor indicatori majori de pro- gnostic. Cel mai mare studiu (24) controlat randomizat pana in prezent, nu a putut demonstra o diferenta semniﬁcativa in ceea ce priveste mortalitatea la pacientii carora li s-a administrat ranitidina si cei carora li s-a administrat sucralfat, in ciuda unei frecvente mai reduse a HDS clinic-importanta in cazul ranitidinei. Intr-o meta-analiza (25) din 1991 (Tryba), sucralfatul s-a asociat cu o rata a mortalitatii mai scazuta fata de antagonistii H2 sau anti- acidele. Nu au fost gasite diferente semniﬁcative ale ratei mortalitatii intre diversii agenti farmacologici in meta-analiza din 1991 a lui Cook et al (26). Spre deosebire de meta-analiza din 1991, alte doua meta-analize (27, 28) efectuate de Cook et al. (1994 si 1996) au asociat sucralfatul cu o rata mai scazuta de mortalitate decat antiacizii.

Tinand astfel cont de acumularea de evidente in ceea ce priveste incidenta scazuta a HDS/UGS, in multe centre s-a constatat ulterior o scadere a utili- zarii proﬁlaxiei farmacologice, asa cum evidentiaza un studiu (29) efectuat intre 1993 - 1996 intr-un centru universitar in care proﬁlaxia a scazut de la 71% in 1993 la 25% in 1996. Cu toate acestea intr-un alt intr-un studiu prospectiv publicat in anul 2000 de catre Pimentel, in care au fost analizati peste 7000 de pacienti critici, rata administrarii medicatiei proﬁlactice cu ranitidina sau sucralfat a fost de 59,9-71% (16).

Dupa cum se observa, in studiile citate anterior s-a analizat eﬁcienta a doua grupe de medicamente in proﬁlaxia HDS/UGS: antagonisti ai recep- torilor H 2

si sucralfatul, fara includerea inhibitorilor de pompa de protoni (IPP) aparuti mai recent in terapeutica. Desi studii ample, randomizate, mul- ticentrice asupra IPP lipsesc, o serie de studii mai mici, dar metodologic foarte bine realizate, conﬁrma cel putin noninferioritatea, daca nu frecvent noi avantaje ale acestei categorii. Printre aceste avantaje ale IPP trebuie mentionate: mentinerea intr-o proportie mai mare de timp si la un numar mai mare de pacienti a ph-ului gastric > 4 (o conditie pentru realizarea unei hemostaze eﬁciente); nu induce toleranta in timp (ca in cazul antagonistilor

H 2 ); mai putine interactiuni medicamentoase si in general mai putine efecte adverse; rezultate clinice cel putin egale; un bun raport cost-eﬁcienta; sin- gura categorie recomandata in ghidurile de terapie a HDS (non-variceale) (30-33). Trebuie precizat faptul ca utilizarea IPP pentru proﬁlaxia HDS si a UGS nu face parte din indicatiile oﬁciale ale acestei categorii de medica- mente. Pe de alta parte, incepand cu luna mai a anului 2009, esomeprazolul a fost licentiat ca ﬁind primul IPP recomandat in Europa, pentru proﬁlaxia resangerarilor ce pot sa apara dupa tratamentul endoscopic al sangerarile active din ulcerul gastric sau duodenal (34).

Efecte adverse

Majoritatea efectelor adverse atribuabile antiacizilor, inhibitorilor H2 si sucralfatului sunt putin grave si apar la mai putin de 1% din pacienti. Frec- venta cu care apar efectele adverse poate creste atunci cand exista alte afectiuni asociate. Desi prezentarea extensiva a proﬁlului farmacologic al medicamentelor nu face parte din obiectivele prezentelor recomandari, vom face totusi o trecere rapida in revista a principalelor efecte edverse, insis- tand pe faptul ca pentru o informare corecta este necesara consultarea pro- spectelor produselor.

Sucralfatul poate cauza cresteri ale concentratiei aluminiului seric la paci- entii adulti sau copii cu insuﬁcienta renala cronica sau la varstnici. Antiacizii continatori de aluminiu si sucralfatul pot da constipatie iar antiacidele con- tinatoare de magneziu – diaree. Sucralfatul si antiacizi pot obstrua sondele de nutritie enterala.

Exista potentiale interactiuni intre produsii de nutritie enterala si me- dicatia proﬁlactica administrata enteral ce pot cauza ocluzia tuburilor de administrare a nutritiei sau scadea eﬁcienta medicatiei (de ex. prin preve- nirea efectelor locale ale sucralfatului sau interferente cu absorbtia altor medicamente). Cand se alege nutritia enterala intermitenta, interactiunile pot ﬁ reduse la minim prin administrarea hranei si a medicamentelor la in- tervale diferite de timp. Cand nutritia enterala este administrata continuu, ea trebuie intrerupta in momentul administrarii medicamentelor. Sonda de alimentatie trebuie clatita cu apa inainte de a administra medicatia si dupa ce aceasta a fost administrata, pentru a asigura patenta sa. Probabil ca opri- rea alimentatiei administrate postpiloric (jejunal) in cazul tratamentului cu sucralfat nu este necesara, deoarece sucralfatul se ataseaza de mucoasa gas- trica. S-a sugerat ca sucralfatul ar putea contribui la formarea de bezoari la nivel esofagian si gastro-intestinal, mai ales daca este administrat in paralel cu nutritia enterala la pacientii cu tulburari de motilitate. De asemenea, au fost raportate complicatii precum ocluzie intestinala si perforatie in cazul

pacientilor pediatrici. Bezoarii, hipermagnezemia si perforatiile intestinale au fost sesizate in cazul folosirii antiacizilor lichizi la nou-nascuti si prema- turi. Din acest motiv, sucralfatul si antiacizii ar trebui folositi cu precautie mai ales la prematuri (35, 36, 37).

Efectele adverse ale inhibitorilor H2 includ hepatita, citopenia si toxici- tatea cardiovasculara si a sistemului nervos central, dar cu o frecventa si severitate scazute. Lipsa studiilor la populatia pediatrica exclude o evaluare exacta a frecventei aparitei efectelor secundare. Exista posibilitatea ca pa- cientii pediatrici sa ﬁe mai susceptibili decat adultii la cateva din efectele adverse (de exemplu, trombocitopenia asociata cu cimetidina). Cimetidina poate creste creatinina serica, fara a avea efect asupra ratei ﬁltrarii glome- rulare prin competitie pentru secretia tubulara a rinichilor. Trombocitopenia asociata administrarii de antagonisti ai receptorilor de H2 este un subiect controversat. Factorii independenti de risc asociati cu trombocitopenia in- clud: sepsisul, sangerarile sau transfuziile de sange si un scor APACHE II de

> 15. Cele mai multe studii au sugerat ca dezvoltarea trombocitopeniei la pacientii critici este mai degraba multifactoriala si ca probabilitatea ca blo- cantii H2 sa cauzeze trombocitopenie este relativ mica (38).

Antagonistii H2 si inhibitorii pompei de protoni au potential de interac- tiuni medicamentoase sau cu alimentatia. Desi unele interactiuni, media- te prin efecte asupra citocromului P-450 din ﬁcat pot ﬁ ingrijoratoare (de exemplu, warfarina, ketoconazolul, fenitoina, teoﬁlina), putine sunt clinic importante, daca pacientul este monitorizat adecvat. Sucralfatul si antiacizii pot afecta absorbtia de medicamente. Biodisponibilitatea chinolonelor este redusa substantial de catre sucralfat chiar si atunci cand cele doua medi- camente se adminstreaza la distanta de doua sau mai multe ore. Chiar daca majoritatea problemelor pot ﬁ evitate prin separarea administrarii de sucral- fat sau antiacizi de administrarea substantelor cu potential de interactiune, aceasta practica nu se intalneste decat rareori. Medicamente cu potential de interactiune ar trebui administrate cu una sau doua ore inainte de adminis- trarea dozei de sucralfat.

Inhibitorii pompei de protoni au putine efecte secundare clinic importan- te. De mentionat sunt toxicitati usoare la nivel gastroduodenal sau nervos central, un posibil risc crescut de infectie cu

Clostridium difﬁcile

si aparitia asa numitei “dependente de IPP”, care apare dupa administrare indelungata si care este determinata de modiﬁcari complexe hormonale intestinale si de cresterea (reactiva) importanta a suprafetei parietale gastrice (39).

Pneumonia nosocomiala asociata proﬁlaxiei ulcerului de stress

este in- delung dezbatuta. Pe langa morbiditate si probleme de ordin economic, rata

mortalitatii datorate pneumoniei poate atinge 70%. Colonizarea gastrica a fost constant observata la pacientii cu continut stomacal alcalinizat. Totusi, o corelatie pozitiva intre pH-ul gastric crescut si colonizarea bacteriana nu dovedeste existenta unei relatii liniare intre medicamentele supresoare ale secretiei acide si pneumonie.

Mai multe studii prospective au evaluat aparitia pneumoniei la pacientii critici ce au primit proﬁlaxie impotriva ulcerului de stress si a hemoragiei di- gestive superioare. O analiza multivariata a identiﬁcat traheostomia, inser- tiile multiple de linii venoase centrale, reintubarea si utilizarea antiacidelor ca factori de risc independenti pentru aparitia VAP. Datele rezultate din stu- dii si metaanalize sunt contradictorii in ceea ce priveste rolul diverselor cat- egorii de medicamente in aparitia pneumoniei nosocomiale. O meta-analiza a unor studii randomizate controlate a evaluat diferentele dintre frecventa pneumoniei la pacientii ce au primit proﬁlaxie impotriva ulcerului de stress (sucralfat sau ranitidina) si cei ce au primit placebo. Aceasta a descoperit o rata semniﬁcativ mai mare la cei tratati cu ranitidina decat la cei tratati cu sucralfat (24). O meta-analiza efectuata de Cook et al. in 1994 a implicat 6 investigatii si a descoperit ca pacientii tratati cu sucralfat au avut o rata mai scazuta a pneumoniei decat pacientii carora le-a fost administrat un anti- acid sau un inhibitor al receptorilor H2 (27). In celelalte doua meta-analize ale lui Cook et al. nu au fost descoperite diferente semniﬁcative intre vari- antele de tratament (28, 40). Marea majoritate a studiilor care au investigat o posibila legatura intre pneumonie si proﬁlaxia ulcerului de stress s-au efectuat la adulti. In cele cateva studii ce au inclus pacienti pediatrici ce au primit proﬁlaxie impotriva ulcerului de stress, nu a fost urmarita si aparitia pneumoniei.

Cateva studii recente arata rezultate ingrijoratoare in ceea ce priveste rolul IPP in aparitia pneumoniei. Astfel, un studiu publicat in 2007 arata ca utilizarea IPP determina o crestere semniﬁcativa a incidentei pneumoniei comunitare (pe cand antagonistii H2 nu), iar un studiu publicat in 2009 raporteaza o crestere cu 30 % a pneumoniei nosocomiale datorita IPP (41, 42).

Concluzii.

Aparitia HDS la pacientii critici este asociata cu o crestere semniﬁcativa a mortalitatii (fara a se putea considera ca aceasta crestere a mortalitatii este atribuabila HDS).

Utilizarea mijloacelor farmacologice de proﬁlaxie a HDS/UGS se face in general in exces, fara utilizarea de criterii si standarde clare, atat in serviciile de terapie intensiva cat si in alte specialitati.

Mijloacele farmacologice de proﬁlaxie a HDS/UGS pot determina reduce- rea incidentei HDS/UGS la pacientii critici dar nu par sa inﬂuenteze semni-

ﬁcativ indicatorii majori de prognostic (mortalitate, durata de internare in terapie intensiva). Efectul proﬁlactic este relativ modest, necomﬁrmat de toate studiile, necesitant un NNT relativ mare (45-92); efectul proﬁlactic este mai evident la pacientii cu factori de risc prezenti.

Recomandari

La ora actuala, pe plan mondial, exista putine ghiduri care sa standardizeze atitudinea in acest domeniu. In acest sens la redactarea acestor recomandari vom utiliza ca baza de referinta Ghidurile ASHP (American Society of Health System Pharmacists) de prevenire a ulcerului de stress la pacientul critic (6), Ghidurile ASHP de prevenire a ulcerului de stress in perioada postoperatorie (7), Ghidurile de prevenire a HDS/UGS in sepsis sever si soc septic elaborate in cadrul Surviving Sepsis Campaign 2008 (8), atat pentru pacientul adult cat si pentru cel pediatric.

V.1.

Recomandari de prevenire a ulcerului de stress si HDS la pacientul critic

V.1.1.

Utilizarea proﬁlaxiei farmacologice a HDS/UGS la pacientii critici (internati in sectiiile de terapie intensiva)

Recomandari pentru pacientii adulti

Avand in vedere rezultatele in con- tradictoriu a diferitelor meta-analize, nu se recomanda proﬁlaxia genera- lizata la toti pacientii din serviciile de terapie intensiva, ci una tintita la acele categorii de pacienti ce prezinta factori de risc (tabel 1) iar alegerea unuia dintre agenti (antagonistii receptorilor H 2 , sucralfatul si antiacidele) ca si proﬁlaxie ar trebui facuta pe baza unor ghiduri locale, ale institutiei respective. Aceasta alegere trebuie sa tina cont de calea de administrare (de ex. functionalitatea tractului gastro-intestinal), efectele adverse si costurile totale

(Nivel de evidenta = D).

Datele insuﬁciente privind misoprostolul si inhibitorii pompei de protoni, nu permit formularea unor recomandari pri- vind acesti agenti.

Factori de risc asociati

Grad de recomandare

Coagulopatie

Ventilatie mecanica > 48h

Istoric de UG duodenal sau HDS in ultimul an

Tabel 1. Indicatiile administrarii proﬁlaxiei in functie de factorii de risc asociati (ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer prophylaxis) (6)

Cel putin doi factori de risc:

Suferinta neurologica cu GCS<12

Hepatectomie partiala

Trauma multipla (Injury Severity Score>16) Pacient transplantat

Insuﬁcienta hepatica Traumatisme moderate

Arsuri > 35% BSA (Body Surface Area)

■

sepsis

■

stationare TI>1 saptamana

■

sangerare oculta > 6 zile

■

corticoterapie (HHC>250mg/zi)

Recomandari in pediatrie si la categorii speciale de pacienti:

Lipsa unor trialuri comparative la copii si la categoriile speciale de pacienti (de exemplu: arsi, traumatizati, cu interventii neurochirurgicale, afectiuni neurologice sau transplantati) privind actiunea acestor agenti (antagonistii receptorilor H 2 , sucralfatul si antiacidele), exclude formularea de recomandari deﬁnitive. Alegerea agentului farmacologic utilizat trebuie facuta conform cu speciﬁ- cul institutiei respective si in functie de calea de administrare (functionali- tatea tractului gastro-intestinal), efectele adverse si costurile totale. Factorii de risc asociati HDS la pacientul pediatric includ insuﬁcienta respiratorie, coagulopatiile si Pediatric Risk of Mortality Score > 10.

V.1.2.

Medicatie recomandata pentru proﬁlaxie

Recomandarile ASHP pentru adulti, copii si categorii speciale

sunt similare.

Pentru proﬁlaxia HDS/UGS se recomanda trei categorii de medicamente:



antagonisti ai receptorilor H 2 ;



sucralfat;



IPP

Factori de risc

Grad de evidenta/proﬁlaxie administrata

Populatia generala a sectiei de TI (medicala, chirurgicala)

A/antiH 2 , antiacide B/sucralfat

Trauma cerebrala (CGS<10 sau incapacitate de a executa comenzi)

B/antiH 2

D/antiacide, sucralfat

Tabel 2. Indicatiile tipului de proﬁlaxie in functie de factorul de risc asociat (ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer prophylaxis) (6)

Arsuri >35% din BSA

B/antiacide D/antiH 2 , sucralfat

Hepatectomie partiala

C/antiH 2

D/antiacide, sucralfat

Transplant hepatic, renal

D/antiH 2 , antiacide, sucralfat

Trauma multipla sau Injury Severity Score >16

D/antiH 2 , antiacide, sucralfat

Traumatisme vertebrale

D/antiH 2 , antiacide, sucralfat

Insuﬁcienta hepatica

D/antiH 2 , antiacide, sucralfat

Istoric de ulcer gastric sau sangerare in ultimul an

D/antiH 2 , antiacide, sucralfat

Prezenta a cel putin doua dintre urmatoarele: sepsis, stationare pe TI >7 zile, sangerare oculta sau evidenta clinic mai mult de 6 zile, corticoterapie in doza >250 mg HHC sau echivalentul

D/antiH 2 , antiacide, sucralfat

Nu a fost raportata o doza maxima bine documentata pentru ﬁecare me- dicament in parte, desi in studiile care au implicat determinarea pH-ului de multe ori s-a stabilit o limita superioara arbitrara. Studii farmacocinetice au sugerat o eliminare mai rapida a antagonistilor receptorilor H 2

si un volum de distributie mai mare la copii decat la adulti, iar dozele de medicament ar trebui administrate prin infuzie continua sau la intervale mai mici de timp decat la adulti. Dozele de antagonisti ai receptorilor H 2

sunt de multe ori reduse (sau intervalul intre administrari crescut) in cazul pacientilor cu disfunctie renala, datorita faptului ca aceste medicamente au o rata a elimi- narii mai lenta si un timp de injumatatire mai lung in cazul acestor pacienti. Nu se cunoaste daca dozele sau intervalele de administrare a antagonistilor H 2

trebuiesc ajustate la pacientii cu disfunctie hepatica severa sau alte boli care ar putea modiﬁca proprietatile farmacocinetice ale acestor agenti. Nu exista ghiduri de dozaj adaptate pentru copiii cu disfunctie renala. Moni- torizarea pH-ului gastric poate ajuta la dezvoltarea regimului de dozare, in special la pacientii cu disfunctie renala sau la sugarii prematuri. In ceea ce priveste pacientii aﬂati in program de dializa, este recomandata administra- rea medicamentelor dupa sedinta de dializa pentru a evita eliminarea rapida a lor in timpul procedurii. Nu au fost identiﬁcate dovezi care sa sustina eﬁ- cienta superioara a terapiei combinate in comparatie cu cea simpla in ceea ce priveste proﬁlaxia initiala, insa s-a constatat ca riscul potentialelor efecte adverse creste in cazul terapiei combinate. Prin urmare, terapia combinata nu este recomandata pentru proﬁlaxia initiala.

Medicament

Functia renala normala

Afectare renala

Cimetidina

ClCr <30ml/min

Famotidina

ClCr <30ml/min

Ranitidina

ClCr <50ml/min

Omeprazol

nu este necesara ajustarea dozei

Esomeprazol

nu este necesara ajustarea dozei

Sucralfat

nu este necesara ajustarea dozei

■

300mg x 4/zi (po, ng, iv)

■

50 mg/h pev

■

300mg x 2/zi

■

25mg/h

■

20mg x 2/zi (po, ng, iv)

■

1,5 mg/h pev

■

20mg x 2/zi (po, ng, iv)

■

0,85mg/h pev

■

150mg x 2/zi (po, ng)

■

50mg la 6-8h iv

■

6,25mg/h pev

■

150mg x 1-2/zi (po, ng)

■

50mg la 12-24h iv

■

2-4mg/h pev

■

40mg incarcare, apoi 20-40mg/ zi

■

40mg/zi, dz unica (po, ng, iv)

■

1g x 4/zi (po, ng)

Tabel 3. Posologie in proﬁlaxia HDS/UGS la adulti (ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer prophylaxis) (6)

ng = sonda nazogastrica; po = per os; iv = intravenos; pev = perfuzie continua endovenoasa; ClCr = clereance creatinina

Medicament

Nou-nascuti

Sugari

Copii

Cimetidina

10(5-20) mg/kg/zi iv,

in 2-3 dz

20-40 mg/kgc/zi in

3-4 dz

30-40 mg/kgc/zi (max.

1200 mg/zi) in 6 dz

Famotidina

nerecomandat

1-2 mg/kgc/zi iv in 2-3 dz

3-6 mg/kgc/zi iv (max. 40mg/zi) in 3 dz

Ranitidina

pev 0,0625-0,2mg/ kgc/h

iv 1,5-3mg/kgc/zi (nn la termen) 0,5mg/kgc/zi la

prematur

3-6 mg/kgc/zi iv in 3 dz

3-6 mg/kgc/zi iv (max. 200mg/zi) in 4 dz

Sucralfat

nerecomandat

40 mg/kgc/zi (po, ng) in 4 dz

40-80 mg/kgc/zi (po, ng) (max. 4000mg/zi) in 4 dz

Tabel 4. Posologie in proﬁlaxia HDS/UGS la copii (ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer prophylaxis) (6)

V.1.3

Monitorizare

Recomandari (adulti si pediatrie) .

Este recomandat ca toti pacientii care primesc medicatie pentru proﬁlaxia ulcerului de stress, sa ﬁe montorizati in ceea ce priveste hemoragia si efectele adverse ale medicatiei. In ciuda lipsei de date care sa sustina acest lucru, monitorizarea pH-ului in cazul antiaci- delor poate ﬁ utila (valoare tinta >3.5 - 4). O astfel de monitorizare poate ﬁ de folos si pentru antagonistii receptorilor H2, atunci cand doza standard nu este corespunzatoare (in cazul disfunctiei renale, al unei doze crescute datorita esecului terapeutic, la pacientii pediatrici)

(Nivel de evidenta = D).

V.1.4

Alternative de proﬁlaxie

Recomandari (adulti si pediatrie) :

Este prematura recomandarea utilizarii unor terapii noi (de exemplu, scavenger-ii de radicali liberi), in locul agenti- lor conventionali pentru proﬁlaxia ulcerului indus de stress, desi un numar limitat de studii au avut rezultate promitatoare in privinta acestora

(Nivel de evidenta = D).

V.1.5

Prevenirea recurentelor

Recomandari (adulti si copii).

Lipsa unor trialuri impiedica formularea unor recomandari deﬁnitive pentru prevenirea hemoragiei recurente dupa un episod de sangerare indusa de stress la nivelul tractului GI, desi pot ﬁ luate in cosiderare cresterea dozei agentului proﬁlactic utilizat, adaugarea altuia suplimentar sau inlocuirea lui totala cu un altul diferit. Esomeproma- zolul este singurul medicament IPP omologat in Europa pentru proﬁlaxia recurentelor

(Grad de evidenta = D).

V.2.

Ghidurile ASHP de prevenire a ulcerului de stress in perioada postoperatorie

La baza acestor recomandari stau ghidurile ASHP din 2004 care evalueaza utilitatea metodelor de proﬁlaxie in perioada postoperatorie utilizand cri- teriile si ghidurile aceleiasi institutii publicate in 1999, destinate pacientilor critici (7) .

Exista posibilitatea ca pacientii internati in alte sectii decat terapie inten- siva sa prezinte coagulopatie sau alte afectiuni indentiﬁcate ca factori de risc pentru hemoragie (de exemplu, transplant). Exista un singur studiu ce s- a adresat proﬁlaxiei ulcerului de stress in afara sectiei de TI (43). Sangerarea a fost mai putin frecventa in cazul proﬁlaxiei cu antiacide, decat in cazul placebo, dar s-a urmarit ca si factor obiectiv ﬁnal scaderea Hb, indiferent de prezenta necesitatii transfuziei. Frecventa tuturor tipurilor de sangerare (de exemplu, evidenta clinic, importanta clinic) a fost semniﬁcativ mai mica

in cazul proﬁlaxiei doar daca au existat doi sau mai multi factori de risc asociati inainte de initierea proﬁlaxiei. Sondajele efectuate arata ca trata- mentul proﬁlactic al ulcerului de stress, odata initiat, deseori este continuat si dincolo de perioada de risc crescut. Sangerarea datorata acestuia poate surveni si in afara sectiei de TI, dar frecventa acesteia este foarte scazuta si nu exista dovezi ca utilizarea agentilor proﬁlactici ar aduce vreun beneﬁciu acestor pacienti.

Proﬁlaxia de rutina a HDS/UGS in perioada postoperatorie nu este reco- mandata, neexistand date concludente care sa sustina eﬁcienta sa. In peri- oada postoperatorie proﬁlaxia este recomandata doar la pacienti ce prezinta factori de risc (se adauga un singur factor de risc: creatinina crescuta peste valorile normale), dar acestia de obicei intra in categoria pacientilor critici ce necesita admisie in terapie intensiva.

Recomandare adulti:

Proﬁlaxia ulcerului indus de stres nu este recoman- dabila pacientilor adulti internati in afara sectiei de TI

(Nivel de evidenta = B pentru pacientii medicali si chirurgicali care prezinta mai putin de 2 factori de risc pentru hemoragia clinic-semniﬁcativa; Nivel de evidenta = D pentru pacientii cu 2 sau mai multi factori de risc).

Recomandari pediatrice . Proﬁlaxia ulcerului indus de stres nu este re- comandata pacientilor medicali si chirurgicali sau categoriilor speciale (de exemplu, transplant) in afara sectiei de TI, daca sunt prezenti mai putin de 2 factori de risc pentru hemoragie

(Nivel de evidenta = D).

Datele stiintiﬁ- ce sunt insuﬁcente pentru a permite elaborarea recomandarilor in ceea ce priveste proﬁlaxia la copiii cu mai mult de 2 factori de risc prezenti. Daca se administreaza proﬁlaxie, atunci aceasta ar trebui intrerupta odata cu rezol- varea factorilor de risc.

(Nivel de evidenta = D)

V.3.

Ghiduri de prevenire a HDS/UGS in sepsis sever si soc septic (International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008) (8)

Recomandare :

se recomanda proﬁlaxia ulcerului de stress si a HDS cu an- tagonisti ai receptorilor H2

(recomandare 1A)

sau IPP ( recomandare 1B ). Be- neﬁciul prevenirii HDS/UGS trebuie cantarit impotriva riscului de aparitie al pneumoniei asociate ventilatiei mecanice, asociate cresterii pH-ului gastric. Nu exista grad de recomandare pentru pacientul pediatric.

Bibliograﬁe

Lucas C, Sugawa C, Riddle J, Rector F, Rosenberg B, Walt A. Natural History and surgical dilemma of

„stress” gastric bleeding. Arch Surgery 1971; 102:266-73.

Sloan JM, Correa P, Lindeman J, et al. The stomach: part I. Acute haemorrhagic gastritis and acute infec-

tive gastritis; gastritis caused by physical agents and corrosives; uraemic gastritis. In: Whitehead R, ed. Gastrointestinal and oesophageal pathology. New York: Churchill Livingstone; 1995; 461-85.

Menguy R, Desbaillets L, Masters YF. Mechanism of stress ulcer: inﬂuence of hypovolemic shock on energy metabolism in the gastric mucosa. Gastroenterology. 1974; 66:46-55.

Ellison RT, Perez-Perez G, Welsh CH, et al. Risk factors for upper gastrointestinal bleeding in intensive care unit patients: role of Helicobacter pylori. Crit Care Med. 1996; 24:1974-81

Van der Voort PH, van der Hulst RW, Zandstra DF, et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in stress-induced gastric mucosal injury. Intensive Care Med. 2001; 27:68-73.

ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis American Society of Health-System Pharma- cists, Inc. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-79

Stress ulcer prophylaxis in the postoperative period Prophylaxis, American Society of Health-System Pharmacists, Inc. Volume 61(6), 2004, 588-596

Dellinger RP, Levy M, Carlet J, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327

Sandesc D, Ghiduri de proﬁlaxie a hemoragiei digestive superioare (HDS) si a ulcerului de stress la pacientul critic; Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta 2008, Editura Mirton; 326-333

10.

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025

11.

Brian FM. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: rationale for the therapeutic beneﬁts of acid suppression. Crit Care Med 2002; 30(6):S351-S355.

12.

Ben-Menachem T, Fogel R, Patel R, Touchette M, Zarowitz B, Hadzijahic N, et al. Prophylaxis for stres- srelated gastric hemorrhage in the medical intensive care unit: a randomized, controlled, single-blind study. Ann Intern Med 1994; 21:568-75.

13.

Shuman R, Schuster D, Zuckerman G. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: a reappraisal. Ann Int Med 1987;106:562-7

14.

Cook D, Fuller H, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Hall R, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med 1994;330:377-81.

15.

Raff T, Germann G, Hartmann B. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulcera- tion in the severely burned patient. Burns 1997;23:313-8.

16.

Pimentel M, Roberts D, Bernstein C, Hoppensack M, Duerksen D. Clinically signiﬁcant gastrointestinal bleeding in critically ill patients in an era of prophylaxis. Am J Gastroenterol 2000; 95:2801-6.

17.

Schilling D, Haisch G, Sloot N, et al. Low seroprevalence of Helicobacter pylori infection in patients with stress ulcer bleeding. Intensive Care Med. 2000; 26:1832-6.

18.

Stchepinsky OA, Theodose YV, Huisman JP, et al. Prevention of gastrointestinal bleeding after a cardiac operation. Ann Thorac Surg. 1998; 66:296-7. Letter.

19.

Cook D, Heyland D, Grifﬁth L, et al. Risk factors for clinically important upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Crit Care Med. 1999; 27:2812-7.

20.

Robertson MS, Cade JF, Clancy RL. Helicobacter pylori infection in intensive care: increased prevalence and a new nosocomial infection. Crit Care Med. 1999; 27:1276-80.

21.

Devlin JW, Claire KS, Dulchavsky SA, et al. Impact of trauma stress ulcer prophylaxis guidelines on drug cost and frequency of major gastrointestinal bleeding. Pharmacotherapy. 1999; 19:452-60.

22.

Kuusela AL, Maki M, Ruuska T, et al. Stress-induced gastric ﬁndings in critically ill newborn infants: frequency and risk factors. Intensive Care Med. 2000; 26:1501-6.

23.

Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL. Occurrence of ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated pediatric intensive care patients during stress ulcer prophylaxis with sucralfate, ranitidine, and omeprazole. J Crit Care 2002; 17:240-5.

24.

Cook DJ, Guyat G, Marshall J, et al. Comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998; 338:791-7.

25.

Tryba M, Prophylaxis of stress ulcer bleeding: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 1991; 13(suppl 2): S44-55.

26.

Cook DJ, Witt LG, Cook RJ et al. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill: a meta-analysis. Am J Med 1991; 91:519-27.

27.

Cook DJ, Reeve BK, Scholes LC. Histamine-2-receptor antagonists and antacids in the critically ill popu- lation: stress ulceration versus nosocomial pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994; 15:437-42.

28.

Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: resolving discor- dant meta-analyses. JAMA 1996; 275:308-14.

29.

Foxworth JP. Strees Ulcer Prophylaxia in Intensive Care Patients: An Evidence-Practice Mismatch? Critical Care Quaterly 2000; 22(4):39-46.

30.

Gens W, de Haas J, Sier J, et al. Effect of intravenous omeprazole 80 mg once daily and intravenous ranitidine 50 mg qid on intragastric ph in postoperative intensive care unit patients. Gastroenterology

1996; 110; A115.

31.

Somberg L, Morris JJ, Fautus R, et al. Intermittent Intravenous Pantoprazole and Continuos Cimetidine Infusion : Effect on Gastric ph controll in Critically Ill Patients at Risk of Developing Stress – Related Mucosal Disease. Trauma 2008; 64(5): 1202-1210.

32.

Conrad SA, Gabrielli A, Margolis B, et al. Randomized, double-blind comparison of immediate release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care Med 2005; 33: 760-765.

33.

Barkun A, Bardon M, Marshall JK, et al. Consensus Recommendations for Managing Patients with Non- Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann of Int Med 2003; 139 (10): 843-857

34.

Nexium.net. Retrieved March 2008.

35.

Tryba M, Kurz-Muller K, Donner B. Plasma aluminum concentrations in long-term mechanically ventila- ted patients receiving stress ulcer prophylaxis with sucralfate. Crit Care Med 1994; 22:1769-73

36.

Baines PB, Ratcliffe J, Petros A. Aluminum concentrations in critically ill children with renal impair- ment. Crit Care Med 1995; 23:1931.

37.

Beckwith MC, Barton RG, Graves C. A guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes: dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 1997; 32:57-64.

38.

Dal Negro R. Pharmacokinetic drug interactions with anti-ulcer drugs. Clin Pharmacokinet 1998; 35:135-50.

39.

Pittet D. Predicting nosocomial pneumonia in the ICU an ongoing challenge. Intensive Care Med 1996; 22:1139-40.

40.

Cook DJ, Laine LA, Guyatt GH, et al. Nosocomial pneumonia and the role of gastric pH. Chest 1991; 100:7-13.

41.

Gulmeg SE, Holm E, Frederiksen H, et al. Use of PPIs and the Risk of Community Acquired Pneumonia. A population – based case control study. Archives of Internal Medicine 2007; 167(9): 950-955.

42.

Herzig S, Howell MD, Ngo LH, et al. Acid - Supressive Medication Use and the Risk for Hospital Acquired Pneumonia. JAMA 2009; 301 (20):2120-2128.

43.

Estruch R, Pedrol E, Castells A, et al. Prophylaxis of gastrointestinal tract bleeding with magaldrate in patients admitted to a general hospital ward. Scand J Gastroenterol 1991; 26:819-26.

ANEXA Nr. 5

Diagnosticul și menținerea donorului aﬂat în moarte cerebrală

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Ioana Grințescu 1,2 , Dan Tulbure 2,3 , Liliana Mirea 1,2 , Raluca Ungureanu 1,2 , Daniela Ologoiu 1*

Introducere

În prezent se poate vorbi de deces în două situații diferite: când apare întreruperea ireversibilă a funcțiilor respiratorie și circulatorie sau când sunt întrerupte ireversibil toate funcțiile sistemului nervos central, inclusiv cea a trunchiului cerebral (1). În cel din urmă caz vorbim de moarte cerebra- lă, situație consecutivă dezvoltării tehnicilor de terapie intensivă. Când se produce inițial moartea creierului, ventilația mecanică poate suplini funcția respiratorie, iar cordul poate continua să funcționeze încă multe zile. Astfel moartea a căpătat un nou înțeles la pacienții cu leziuni neurologice catas- trofale, deoarece terapia intensivă poate suplini celelalte funcții vitale.

Ideea prelevării de organe de la pacienții aﬂați în moarte cerebrală s-a conturat în a doua jumătate a secolului trecut, când Joseph Murray, mem- bru al Școlii Medicale de la Harvard și viitor laureat al premiului Nobel, a publicat în 1966 primele observații pe această temă (2). Doi ani mai târziu, Școala Medicală de la Harvard a publicat, în

Journal of the American Me- dical Association , deﬁniția și criteriile de moarte cerebrală, document care a reprezentat baza etică a realizării transplantului de organ (3). Criteriile de moarte cerebrală au fost utilizate în acel moment în primul rând pentru decizia de a întrerupe tratamentul și mai puțin pentru a facilita prelevarea de organe (4).

Ulterior termenul de moarte cerebrală a fost schimbat în cel de moarte a trunchiului cerebral. Conferința Colegiului Medical Regal din Marea Britanie

Clinica de Anestezie Terapie Intensivă, Spitalul Clinic de Urgență București

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București

Centrul de Anestezie si Terapie Intensiva, Institutul Clinic Fundeni

din 1976 stipulează următoarele: „dacă trunchiul cerebral este mort, atunci creierul este mort, iar dacă creierul este mort, atunci și persoana respectivă este moartă”(5). Criteriile actuale și deﬁniția morții cerebrale, au fost publi- cate în anul 1995 de către Academia Americană de Neurologie, acestea ﬁind sumarizate în

tabelul nr. 1

(6).

Tabelul nr. 1 Criteriile de diagnostic ale morții cerebrale, 1995 (modiﬁcat după (6))

Criterii de diagnostic ale morții cerebrale



Stare de comă



Etiologie cunoscută a comei



Excluderea cauzelor reversibile de comă: hipotermie, medicamente, toxice, tulburări hidro-electrolitice, tulburări endocrine



Absența reﬂexelor de trunchi cerebral



Absența răspunsului motor



Apnee



Evaluarea pacientului trebuie repetată la 6 ore, cu menținerea diagnosticului



Testele adiționale paraclinice sunt necesare doar când examinarea clinică nu este pe deplin concludentă

Ghidul își propunere să prezinte succint principalele elemente legate de diagnosticul și menținerea în terapie intensivă a donorului aﬂat în moarte cerebrală, bazându-se pe trecerea în revistă a literaturii actuale în domeniu, adaptată evident legislației românești.

S-a folosit ca model ghidul canadian de optimizare al managementului potențialului donor publicat în anul 2006 (7).

Metodologie

Considerăm necesară respectarea în primul rând a legislației românești, care stabilește norme clare în domeniul diagnosticului de moarte cerebrală, organizării și coordonării activității de prelevare de organe și țesuturi (legea 2 / 13 ianuarie 1998).

Declarea diagnosticului de moarte cerebrală se face pe baza unor formu- lare tipizate care sunt prezentate în

anexa nr.1 .

Deoarece subiectul prezentului protocol este greu de adaptat la un design de studiu prospectiv, randomizat, „dublu-orb”, este greu și de stabilit grade de recomandare, după modelul GRADE.

Protocol de diagnostic și menținere al donorului aﬂat în moarte cerebrală

Pentru succesul transformării unui potențial donor de organe într-un do-

nator efectiv trebuiesc urmăriți o serie de pași obligatorii, care se succed sub forma unui protocol:

Identiﬁcarea potențialului donor

Diagnosticul morții cerebrale

Declararea diagnosticului de moarte cerebrală

Anunțarea medicului coordonator de transplant, obținerea acordului familiei

Monitorizarea și menținerea potențialului donor în terapie intensivă

Monitorizarea și menținerea potențialului donor în timpul prelevării

Identiﬁcarea potențialului donor

Unul dintre criteriile esențiale ale diagnosticului de moarte cerebrală este cunoașterea etiologiei comei în cazul respectiv. Principalele afecțiuni care pot duce la instalarea morții cerebrale sunt: traumatismele cranio-cerebrale (hemoragia subarahnoidiană, hematomul subdural sau intraparenchimatos, dilacerarea cerebrală), accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemo- ragice, encefalopatia ischemică (post stop cardio-respirator resuscitat, înec sau asﬁxie), tumori cerebrale primitive, toxice (după negativarea testelor toxicologice și excluderea altor cauze potențial reversibile de comă). Identi- ﬁcarea potențialului donor trebuie să ﬁe un proces activ, astfel încât trebuie avut în vedere că orice pacient cu scor Glasgow < 7, al cărui status neuro- logic se degradează progresiv, poate evolua spre apariția morții cerebrale și necesită o supraveghere strictă.

Există și contraindicații ale efectuării transplantului de organe. Aceastea se împart în absolute sau deﬁnitive.

Contraindicațiile absolute

ale transplantului de organe sunt: hipotensiu- nea prelungită, apariția semnelor de suferință organică, sepsis sever, sin- drom de disfuncție organică multiplă, leziuni preexistente sau dobândite ale organului ce urmează a ﬁ transplantat, neoplazii (cu excepția tumorilor cerebrale primitive, carcinoamelor cutanate, neoplasmele de col uterin

in situ ), infecții: infecție HIV (exceptând transplantul la recipient HIV pozitiv), TBC incomplet tratat, infecții ale SNC (meningite acute bacteriene și virale, encefalite, abces cerebral sau subdural, infecții cu virusuri lente ale SNC, boli degenerative ale SNC cu posibilă etiologie virală), vârsta > 55 ani doar pentru transplantul de cord și pancreas (nu există limită de vârstă pentru alte tipuri de transplant), boli sistemice cu repercursiuni asupra organelor ce urmează a ﬁ transplantate (colagenoze, vasculite) și refuzul familiei.

Contraindicațiile relative

ale transplantului de organe sunt: obiceiuri indi- viduale ale donatorului ce compromit funcția diferitelor organe (etilism cro- nic, droguri, medicamente hepato- sau nefrotoxice, prostituție etc), HTA tra-

tată, fără repercursiuni viscerale, diabetul zaharat recent instalat, fără efecte sistemice, doze crescute de substanțe vasoactive utilizate pentru menținerea donorului, stop cardiac resuscitat, fără a se putea identiﬁca protocolul co- rect de resuscitare, boli infecțioase: boli cu transmitere sexuală, în funcție de stadiu, hepatita cu virus A, B, C, D (cu excluderea ﬁcatului de la donare, dar cu posibilitatea donării altor organe la recipienți pozitivi), infecție herpetică, citomegalovirus, virus Epstein-Barr (transplant posibil doar la recipienții po- zitivi), tratament medicamentos cronic, cu posibile leziuni organice.

Criteriile speciﬁce de excludere pentru prelevarea cordului sunt: endocar- dita, boala corornariană severă, funcția ventriculară alterată.

Organul “ideal” ar trebui să provină de la o persoană tânără, între 18 și 40 de ani, fără afecțiuni în antecedente, aﬂată în moarte cerebrală, consecutiv unui traumatism craniocerebral grav. Din păcate aceste condiții nu se întâl- nesc decât în mai puțin de o treime din cazuri (8).

De exemplu în unele centre se acceptă la donare ﬁcat provenit de la un pacient cu infecție cu virus C, dar fără semne de infecție activă, pentru transplant la pacienti pozitivi cu acelasi virus, iar în cazul infecției inactive cu virus hepatitic B, ﬁcatul se poate transplanta la orice recipient (9,10).

Ficatul se prelevează în primul rând de la donorii aﬂați în moarte cerebra- lă, dar în ultimii ani a devenit posibilă, cu rezultate chiar similare, prelevarea de la donori după stop cardiac (11). Încadrarea contraindicațiilor în una din cele două categorii, absolute sau relative, este din ce în ce mai disputată în ultima perioadă, în ideea creșterii numărului de potențiali donatori, vorbin- du-se din ce în ce mai frecvent de donatori marginali – donatori aﬂați la limită, cu risc însă mai crescut de rejet acut.

Diagnosticul de moarte cerebrală

Diagnosticul de moarte cerebrală include obligatoriu trei elemente: diag- nosticul de leziune, diagnosticul clinic și diagnosticul paraclinic.

Diagnosticul de leziune

•

cauza leziunii cerebrale trebuie să ﬁe cunoscută și ireversibilă sau

•

cauza leziunii cerebrale e necunoscută, dar s-a scurs suﬁcient timp pen- tru eliminarea cauzelor revesibile (hipotermie, hipotensiune, intoxicații etc.)

Diagnosticul clinic



comă profundă, ﬂască, areactivă



absența ventilației spontane



absența tuturor reﬂexelor de trunchi (ciliar, cornean, fotomotor, ocu- locefalogir, oculovestibular, tuse, deglutiție, vomă, absența clipitului, absența miscărilor oculare spontan sau provocate, pupile în poziție in- termediară sau midriatice)



absența mișcărilor spontane

Pot exista reﬂexe musculare de întindere sau reﬂexe nociceptive. Acestea sunt reﬂexe care se “închid” la nivel spinal, nu presupun paticiparea în arcul reﬂex a structurilor corticale sau a trunchiului cerebral, ﬁind compatibile cu diagnosticul de moarte cerebrală. Sunt denumite generic “semnele lui Laza- rus”. Mișcările sunt în general lente, durează 10-20 secunde, se diferențiază astfel net de mișcările obișnuite, apar rar, pot ﬁ spontane, însă de obicei sunt provocate de ﬂexia gâtului sau de rotația trunchiului.

Examenul clinic se repetă de minim două ori, la interval de minim 6 ore.

Diagnosticul paraclinic

Elementele de diagnostic paraclinic se împart în obligatorii (diferite în ﬁecare țară, în funcție de legislația în vigoare; există țări în care examenul clinic este suﬁcient pentru diagnostic, acesta nu trebuie susținut de nici o investigație paraclinică) și opționale, pentru conﬁrmarea diagnosticului.

În țara noastră acest domeniu este reglementat prin legea nr.2/1998, pri- vind prelevarea și transplantul de țesuturi și organe umane, obligatorii ﬁind pentru diagnostic: examenul clinic, testul de apnee și înregistrarea electro- encefalograﬁcă.

Teste diagnostice:

Testul de apnee

investighează prezența mișcărilor respiratorii atunci când pacientul este decuplat de la ventilator. Testul se efectuează după întreruperea analgosedării, la un interval variabil în funcție de substan- țele folosite (în medie 6 ore), în cazul instituirii tratamentului anterior apariției tabloului clinic de moarte cerebrală. Temperatura corporeala a pacientului trebuie să ﬁe de peste 35˚C. Este considerat diagnostic pentru moartea cerebrală atunci când se constată absența ventilației spontane la creșteri ale paCO 2

peste 60mmHg .

Electroencefalograma

(EEG) este diagnostică pentru moarte cerebrală dacă traseul este plat în toate derivațiile, atestându-se lipsa electroge- nezei corticale. Pentru ca investigația să ﬁe diagostică trebuiesc elimi- nate toate cauzele potențial reversibile de deprimare a traseului EEG sau cauzele posibile de artefactare a traseului. EEG se repetă de minim 2 ori, la un interval de minim 6 ore.

Angiograﬁa

trebuie să vizualizeze cele 4 axe vasculare carotidiene și

vertebrale; la pacienții în moarte cerebrală se constată absența ﬂuxului sanguin cerebral (este cel mai speciﬁc element de diagnostic).

Echo Doppler transcranian și scintigraﬁa cerebrală

atestă deasemenea absența ﬂuxului sanguin cerebral.

Potențialele evocate

vizuale, auditive sau somatosenzitive arată absen- ța undelor speciﬁce la pacienții în moarte cerebrală.

Dozarea acidului lactic

în LCR și măsurarea

consumului de oxigen ce- rebral

sunt teste soﬁsticate, folosite în general în scop de cercetare, care demonstrează absența metabolismului cerebral.

La acestea se adaugă o serie de teste pentru precizarea diagnosticului de leziune și pentru excluderea cauzelor potential reversibile de comă (CT cere- bral, teste toxicologice etc.).

Declararea morții cerebrale

Examenul neurologic complet, care atestă lipsa activității cerebrale și a trunchiului cerebral, împreună cu testele de moarte cerebral pozitive se repetă la un interval de minimum 6 ore. Momentul obținerii celui de al doilea set de teste pozitive este considerat momentul decesului. Acesta este consemnat în foaia de observație și în ﬁșa de declarare a morții cerebrale (vezi anexa nr. 1)

Anunțarea medicului coordonator de transplant, obținerea acordului familiei

Odată formulat diagnosticul de moarte cerebrală trebuie anunțat medicul coordonator de transplant, care va obține acordul scris al familiei, apoi se va putea realiza prelevarea de organe. Familia trebuie să precísese în scris pentru prelevarea caror organe sau țesuturi permite prelevarea. In cazurile medico-legale trebuie consultat și medicul legist, pentru ca procedura de prelevare să nu interfere cu ancheta medico-legală.

Obținerea consimțământului intră în atribuțiile coordonatorului de trans- plant, care se ocupă exclusiv de această problemă. Dacă dintr-un motiv sau altul prelevarea nu se realizează sau dacă familia nu este de acord cu efec- tuarea transplantului se poate înceta suportul avansat al funcțiilor vitale, decesul ﬁind consemnat la data și ora când s-a formulat diagnosticul deﬁ- nitiv de moarte cerebrală.

Monitorizarea și menținerea potențialului donor în terapie intensivă

Protocolul de menținere al potențialului donor are ca deziderat: menține- rea în parametrii optimi a funcțiilor organelor ce urmează a ﬁ transplantate, implicit a cordului, în acest scop ﬁind necesară menținerea homeostaziei ge-

nerale. Din acest punct de vedere obiectivul principal al terapiei va ﬁ men- ținerea unei perfuzii și oxigenări de organ optime (11, 12).

Monitorizarea pacientului cu moarte cerebrală

Determinare de grup sanguin și Rh

Teste laborator efectuate în dinamică: hemoleucograma completă, gaze sanguine, ionogramă serică și urinară, lactat seric, uree, creatinină serice și urinare, bilirubina, transaminaze, (GTP, proteine, albumine, glicemie, teste de coagulare, amilazemie (lipaza serică este mai speciﬁcă pentru funcționalitatea pancreasului)

Probe bacteriologice de screening: secreții traheale, urocultură, hemo- cultură (inițial și apoi repetat la 24h). Testele biochimice se repetă ori de câte ori este nevoie (cele necesare conducerii terapiei de susținere și cele care atestă funcționalitatea organelor care urmează să ﬁe tras- plantate).

Teste virusologice :

HIV, AgHBs, Ac-anti HVC, CMV (citomegalovirus), VDRL, toxoplasma, herpes simplex (importante pentru criteriile de in- cludere, excludere)

Teste Cross match: pentru compatibilitatea donor – recipient

Monitorizarea neinvaziva: EKG, tensiune arterială, pulsoximetrie, tem- peratură, diureza orară, aspirat gastric, capnograﬁe, ecocardiograﬁe transesofagiană

Monitorizare invazivă a tensiunii arteriale medii, presiunii venoase cen- trale, a saturației în sângele venos central, a presiunii în artera pulmo- nară (opțional, în cazuri selecționate)

Indicațiile monitorizării presiunii în artera pulmonară sunt (7,13):

•

fracția de ejecție a ventricului stâng sub 40% (la echocardiograﬁa bidimensională)

•

necesar crescut de substanțe inotrope (> 10 μg/kg/min pentru dopa- mină, dobutamină)

•

doze progresiv crescute de substanțe vasopresoare (vezi algoritmul din ﬁgura 1)

Angiograﬁa coronariană are următoarele indicații (7):

•

la potențialii donori în vârstă de peste 55 ani pentru bărbați sau 60 ani pentru femei

•

vârsta peste 40 ani și prezența de factori de risc pentru boală coronari- ană

•

prezența a mai mult de 2 factori de risc pentru boală coronariană, indi- ferent de vârstă

•

istoricul de abuz de cocaină

Angiograﬁa trebuie efectuată cu agenți de contrast cu risc redus (noni- onici sau izoosmolari), utilizând cantitatea minim necesară, eventual fără ventriculogramă.

Se recomandă administrarea de N-acetil cisteină proﬁlactic, odată ce se anticipează efectuarea unei angiograﬁi. N-acetil cisteina se poate adminis- tra enteral – 600-1000 mg, de două ori pe zi sau parenteral – 150 mg/kg în 500 ml ser ﬁziologic, cu 30 minute înaintea administrării substanței de constrast, apoi încă 50 mg/kgc în următoarele 4 ore (7).

Angiograﬁa trebuie completată de angiogramă ori de câte ori acest lucru este posibil din punct de vedere tehnic. Nu este stabilit un prag limită pen- tru gradul de obstrucție coronariană. Decizia trebuie luată în coroborare cu ceilalți factori: statusul recipientului, funcționalitatea miocardului, posibili- tatea efectuării unui by pass coronarian sau a stentării. Absența angiograﬁei nu trebuie să contraindice transplantul. Cordul trebuie prelevat dacă fracția de ejecție este de peste 40%, se poate asigura stabilitate hemodinamică. Evident un rol esențial revine evaluării chirurgicale directe.

Biopsie hepatică se face doar în cazuri selecționate

Indicațiile biopsiei hepatice sunt: vârsta peste 70 ani (60 ani la cei diabe- tici), indice de masă corporală peste 32, istoric medical sugestiv de afecțiuni hepatice, alcoolismul, serologie pozitivă pentru virusurile hepatitice, aspect imagistic sugestiv de inﬁltrare grasă a ﬁcatului. Ghidul canadian de ma- nagement al donorilor de organe (7) are criterii mult mai restrânse pentru biopsia hepatică. Se recomandă puncție biopsie hepatică ghidată ecograﬁc la pacienții obezi sau cu infecție cu virusuri hepatitice doar în cazul în care ﬁcatul va ﬁ transplantat în alt centru, iar chirurgul nu poate face o evaluare anterioară a acestuia.

Menținerea potențialului donor în terapie intesivă

Protocolul de menținere a potențialului donor are următoarele trepte obligatorii:



susținerea hemodinamicii și a ventilației (perfuzia și oxigenarea tisulară)



menținerea temperaturii



menținerea homeostaziei metabolice

Menținerea funcției respiratorii

Mișcările respiratorii spontane sunt complet abolite, prin distrugerea cen- trilor respiratori bulbo-pontini. Astfel pacientul trebuie să ﬁe ventilat meca- nic, într-un mod de ventilație controlat în volum sau în presiune, cu men- ținerea pH-ului ﬁziologic, a normoxemiei și normocapniei (pCO 2

 35mmHg, pO 2

 100mmHg), la cel mai mic FiO 2

posibil și cu cel mai mic PEEP. Frecvent

managementul respirator este diﬁcil datorită patologiei pulmonare asociate: contuzie pulmonară, ARDS, edem pulmonar acut neurogen, complicații res- piratorii (pneumonie asociată ventilației mecanice, atelectazie etc.).

Este importantă terapia de prevenire a atelectaziilor, menținerea asepsiei căilor respiratorii. Atelectazia și resuscitarea volemică excesivă sunt princi- palele cauze de hipoxemie. Astfel se recomandă pentru prevenirea atelecta- ziei aspirația frecventă a secrețiilor traheale, kinetoterapie respiratorie (dre- naj postural, manevre de expansionare a plămânilor, tapotaj toracic, percuții toracice), bronhoscopie precoce. Modiﬁcările minime ale presiunii hidrosta- tice pot duce la modiﬁcări dramatice ale conținutul de apă în plămâni, în condițiile alterării permeabilității membranei alveolo-capilare (consecinta a hipersimpaticotoniei indusă de angajare). Terapia de repleție volemică tre- buie ghidată astfel încât: presiunea venoasă centrală să ﬁe menținută în jur de 8 mmHg, iar presiunea în capilarul pulmonar blocată 8-12 mmHg. Studii experimentale au arătat că albuterolul, împreună cu terapia diuretică accentuează clerance-ul apei pulmonare (12).

Se iau măsuri de combatere a transmiterii orizontale a germenilor și se face antibioterapie în caz de semne clinice de infecție pe baza evidentelor bacteriologice. La pacienți cu edem pulmonar acut neurogen se indică de monitorizarea hemodinamică invazivă, cu cateter tip Swan-Ganz.

Sumar: Normoxemie, normocapnie

Menținerea funcției cardiocirculatorii

Modiﬁcările cardio-vasculare se împart în două faze distincte:

Faza hiperdinamică, legată de hiperreactivitatea simpatică tranzitorie – „furtuna catecolaminică”

În practică aceasta nu este întotdeauna evidentă și se traduce hemodi- namic prin: tahicardie, hipertensiune arterială, creșterea debitului cardiac și a rezistenței vasculare periferice, într-un cuvânt disfuncție miocardică neurogenă. Această fază este urmată rapid de epuizarea rezervelor de cate- colamine și vasodilatație.

Faza de colaps cardio-vascular caracterizată prin hipotensiune arterială, de obicei multifactorială

Scopurile suportului cardio-vascular sunt: menținerea normovolemiei, menținerea presiunii arteriale, optimizarea debitului cardiac astfel încât să ﬁe menținută presiunea optimă de perfuzie coronariană. După producerea morții cerebrale, în faza de colaps cardio-vascular scade presiunea de per- fuzie tisulară, mai ales în condiții de hipotensiune arterială, hipovolemie sau utilizarea excesivă de catecolamine



–adrenergice (dopamină > 10μg/kgc/ min).

Figura nr.1 Algoritm de management hemodinamic în moartea cerebrală (modiﬁcat după (13))

Probleme speciﬁce suportului hemodinamic

Hipotensiunea arteriala

Hipotensiunea arteriala apare la peste 80% din cazuri și are cauze multi- ple. Până la 20% din potențialii donori au hipotensiune persistentă în ciuda suportului vasopresor. (14) Hipotensiunea este în mod evident asociată cu afectarea funcționalității organelor ce urmează a ﬁ transplantate, inclusiv a cordului. (15)

Tratamentul constă în:



repleție volemică



suport vasopresor și inotrop



corectarea cauzelor reversibile (16,17)

Repleția volemică

trebuie ghidată asfel încât tensiunea arterială medie să se mențină peste 70 mmHg, tensiunea arterială sistolică peste 100 mmHg, presiunea blocată în capilarul pulmonar în jur de 8-12 mmHg, presiunea venoasă centrală de 6-10 mmHg, alura ventriculară 60-100/min (în ritm sinusal), indexul cardiac > 2.4 l/min/m 2

și diureza orară

 1ml/kgc.

Se pot utiliza ca soluții de repleție volemică soluții cristaloide, soluții se- mimolare și colozi. Soluțiile semimolare se folosesc în special la pacienții cu hipernatremie (diabet insipid) în contexul unei repleții volemice adecvate. Administrarea unor cantități mari de dextroză sau glucoză, pentru înlocui- rea deﬁcitului de apă liberă poate determina hiperglicemie, diureză osmoti- că și diselectrolitemie.

Dintre coloizi se preferă derivații de amidon de ultimă generație, tip HES 130/0.4, datorită remanenței intravasculare crescute, cu efect de volum per- sistent și impactului minim asupra coagularii și funcției renale.

În caz de hemoragii importante, în context etiologic, se înlocuiesc pierde- rile cu masă eritrocitară, astfel încât hematocritul să ﬁe menținut în jur de 30% (hemoglobina 8-10mg/dl). Nivelul minim acceptabil al hemoglobinei este de 7 mg/dl (16).

Repleția volemică adecvată este „cheia succesului” în menținerea poten- țialului donor (17). Toate ﬂuidele se administrează încălzite la temperatura corpului pentru a limita riscul de hipotermie.

Datorită absenței activării sistemului catecolaminic endogen apare frec- vent sindromul de debit cardiac scăzut, absolut sau relativ, asociat sau nu cu bradiaritmii severe, ce nu răspund la atropină, datorită distrugerii nucleului ambiguu. În acest context stimularea cardio-vasculară prin catecolamine poate ﬁ indispensabilă (16).

Sumar

Resuscitare volemică: soluții cristaloide, soluții semimolare, coloizi

Scopuri: alura ventriculară: 60-100 /min • ritm sinusal • tensiunea arte- rială sistolică



100 mmHg • tensiunea arterială medie



70 mmHg • pre- siunea venoasă centrală 6-10 mmHg • saturația în sângele venos central



60%

Suportul vasoactiv și inotrop

este necesar dacă instabilitatea hemodina- mică persistă în ciuda repleției volemice adecvate.

Alegerea sau combinarea catecolaminelor este un subiect controversat. Noradrenalina este prima alegere ca substanță vasopresoare, în doze de

0,05-0,5  g/kg/min pentru a obține o tensiune arterială medie de 65-90

mmHg. Aceasta are efecte net favorabile pe circulația splanhnica și renală, comparativ cu toate celelalte catecolamine.

Dopamina, în doze de peste 5

 g/kg/min, dobutamina și adrenalina pot

induce modiﬁcări funcționale ale cordului într-o măsură mai accentuată comparativ cu noradrenalina, de aceea trebuiesc administrate pe perioa- de cât mai scurte, sub monitorizare hemodinamică invazivă și reevaluare la intervale scurte, în doze cât mai mici (17). Studiile efectuate la volun- tarii sanătoși au demonstrat o variabilitate individuală de 10 până la 75% a nivelului seric de dopamină, în diverse regimuri de doze, astfel încât se recomandă titrarea acestora, în funcție de parametrii hemodinamici țintă prestabiliți (18).

Rolul dopaminei în ameliorarea perfuziei splanhnice și în îmbunătățirea funcției renale sunt din ce în ce mai contestate de studiile publicate în ul- timii ani. La doze mici, sub 3

 g/kg/min, dopamina crește aparent diureza, din punct de vedere cantitativ, dar și natriureza, cu creșterea consecutivă a consumului de ATP la nivel renal. La doze de peste 10  g/kg/min dopamina poate induce necroză tubulară acută, alterarea potențialului redox celu- lar și modiﬁcări morfologice și funcționale ale miocardului, prin fenome- nul de „down regulation” a receptorilor

 -adrenergici(19). Până la 60% din efectele hemodinamice ale dopaminei se datorează eliberării periferice de noradrenalină, un motiv în plus ca aceasta din urmă să ﬁe de primă alege- re. Utilizarea de rutină a dopaminei nu este astfel justiﬁcată în menținerea potențialului donor.

Dopamina se poate administra în doze sub 10  g/kg/min; dacă sunt nece-

sare doze mai mari de regulă se asociază cu dobutamină.

Dobutamina se administrează în doze de 5-10  g /kg/min; este indicată la donatorii cu patologie pulmonară, contuzie miocardică, insuﬁciență cardia- că, pentru efectele sale pe circulația pulmonară și pentru creșterea debitului cardiac (20).

Adrenalina este utilizată doar când nu există răspuns la celalalte catecola-

mine, în doze sub 0,1  g /kgc. Riscurile posibile asociate cu administrarea de adrenalină sunt: creșterea consumului miocardic de oxigen, într-o măsură mult mai pronunțată, comparativ cu ceilalți

 -agoniști, risc crescut de de- senzitivizare a receptorilor

 - adrenergici. Adrenalina compromite semniﬁ- cativ perfuzia splanhnică și duce la creșterea nivelului seric de lactat.

Combinarea diferitelor tipuri de catecolamine este, cum am mai spus, controversată, deși astfel pot ﬁ scăzute dozele, acestea trebuie administrate cu precauție și în mod speciﬁc, în funcție de proﬁlul hemodinamic al ﬁecărui caz în parte și pentru intervale de timp cât mai scurte posibil.

Dacă hipotensiunea arterială persistă în ciuda repleției volemice și a su- portului vasoactiv, ghidate de monitorizarea invazivă prin cateter de tip Swan-Ganz, atunci trebuie luată în considerare terapia de substituție hor- monală. Există numeroase studii experimentale, atât pe modele animale, cât și pe om, care susțin apariția unei disfuncții hipotalamo-hipoﬁzo-suprare- naliene în caz de moarte cerebrală, însoțită de depleție de hormoni tiroidieni și cortizol (21).

Terapia de substituție hormonală rămâne deasemenea o problemă con- troversată, existând o serie de studii care au arătat absența unei corelații semniﬁcative între disfuncția endocrină și hipotensiunea arterială, necesa- rul de catocolamine, nivelul seric de lactat etc sau a unei îmbunătățiri a parametrilor hemodinamici după terapia de substituție hormonală (7, 22- 24). Până când vor ﬁ disponibile rezultatele unor trialuri clinice controlate, randomizate referitoare la eﬁcacitatea și momentul optim de administrare a terapiei de substituție hormonală, atitudinea cea mai indicată este de a utiliza acest tip de terapie doar în cazurile selecționate.

Se pot administra: corticosteroizi, hormoni tiroidieni, vasopresina, insulină.

Sumar

Prima linie: vasopresina

A doua linie: noradrenalina

Doze: noradrenalină



0,5  g/kg/min • dopamină



 g/kg/min • dobutamină



 g/kg/min • vasopresină



4U/h • adrenalină



0.10

 g/kg

Hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială apare în momentul „angajării” creierului, înainte de moartea cerebrală propriu-zisă sau ca o consecință a hipersimpaticotoni- ei („furtuna catecolaminică”), ﬁind de regulă de scurtă durată.

La nivel celular „furtuna catecolaminică” se traduce prin contracția ben- zilor de necroză, producerea de radicali liberi de oxigen, fenomenul de up-regulation a citokinelor și a moleculelor complexului major de histo- compatibilitate clasa I (25). Cu alte cuvinte, cu cât creșterea de presiune

intracraniană este mai mare până în momentul morții trunchiului cerebral cu atât eliberarea de catecolamine este mai accentuată, cu risc marcat de compromitere a funcționalității cordului. Disfuncția miocardică de cauză neurogenă determină pierderea unor potențiali donori de cord, în ciuda ab- senței unei patologii anterioare.

Se consideră hipertensiune valori de peste 160 mmHg pentru tensiunea ar- terială sistolică sau peste 90 mmHg pentru tensiunea arterială medie.Aceas- ta trebuie tratată cu



blocante cu durată scurtă de acțiune, tip esmolol. În absența acestui tip de preparat, se pot utiliza



blocante selective parenteral sau labetalol (cu dezavantajul unui timp de înjumătățire lung de 4-6 h). Se mai poate folosi nitroprusiat de sodiu în doză de 0.5-5

 g/kg/min.

Sumar Valori prag:

>160 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică

>90 mmHg pentru tensiunea arterială medie Medicație de elecție: esmolol

Tulburări de ritm

Pot să apară tulburări de ritm supraventriculare sau ventriculare; de re- gulă apar în perioada de hiperreactivitate simpatică, în momentul angajă- rii, în momentul inițierii suportului vasoactiv sau ca eveniment terminal, la 48-72 de ore de la instalarea morții cerebrale. Acestea se pot remite prin corectarea cauzelor: tulburări electrolitice, hipotermie, hipovolemie, hipo- xie, ischemie miocardică, exces de catecolamine etc. În caz contrar se face tratament antiaritmic uzual: amiodarona pentru aritmii supraventriculare, xilina pentru aritmii ventriculare, sulfat de magneziu pentru torsada vârfu- rilor, adrenalină, isoproterenol sau electrostimulare pentru bradicardia sinu- sală. Bradicardia nu răspunde la atropină, datorită abolirii tonusului vagal, secundar leziunilor de trunchi cerebral.

Stopul cardiac

Poate apare la 10% din donori înainte de prelevarea organelor. Stopul cardiac apare în special la pacienții cu hipotensiune persistentă, în ciuda su- portului vasopresor. Resuscitarea se face după protocolul clasic, cu evitarea injecțiilor intracardiace. Este posibilă recoltarea organelor abdominale de la “non heart beating donor” (rinichi,ﬁcat, pancreas,intestin), chiar și a plă- mânului, însă este obligatorie consemnarea detaliată în foaia de observație a protocolului de resuscitare (26). Dacă inima își reia activitatea spontană prelevarea se poate face ulterior cu succes. În cele mai multe centre, cordul este însă exclus de la donare.

Menținerea temperaturii

Prin distrugerea centrului hipotalamic al termoreglării și imposibilitatea compensării pierderilor de căldură prin frison, organismul devine

poikilo- term

cu apariția complicațiilor: vasoconstricție cu depresie miocardică, arit- mii, tulburări de coagulare, tulburări hidroelectrolitice prin inhibiția pompei Na + -K +

ATP-dependente, scăderea activitații enzimatice, deplasarea la stân- ga a curbei de disociere a oxihemoglobinei, creșterea aﬁnității hemoglobinei pentru oxigen și scăderea eliberării de oxigen la țesuturi, scăderea ﬁltrării glomerulare și a capacității rinichiului de a menține gradientele de concen- trație tubulară, poliurie. Hipotermia poate ﬁ accentuată iatrogen: tempera- tură ambiantă redusă, soluții perfuzabile sau produse de sânge reci etc.

Temperatura corpului trebuie menținută peste 35  C prin: încălzire externă (încălzitor extern, folii, pături cu aer cald), încălzirea lichidelor perfuzate (dispozitive de încălzire și administrare rapidă a soluțiilor perfuzate tip Level 1), umidiﬁcarea și încălzirea gazelor respiratorii, creșterea temperaturii am- bientale. Nu sunt recomandate mijloacele empirice (sticle cu apă caldă, per- ne încălzite, pături electrice etc.), datorită riscului de leziuni tisulare extinse sau lavajele cu lichide încălzite, cu riscului crescut de infecție.

Hipotermia este mai ușor de prevenit decât de tratat, iar la o temperatură sub 35  C nu se poate declara diagnosticul de moarte cerebrală.

Diabetul insipid

Deﬁcitul producerii și eliberării de ADH, prin leziuni hipotalamo-hipoﬁ- zare, are ca rezultat instalarea diabetului insipid, care se manifestă prin: poliurie (diureză orară >4ml/kg/h), urina hipotonă (densitate urinara sub 1005), tulburări hidroelectrolitice severe: hipernatremie, hipopotasemie, hi- pocalcemie, hipofosfatemie și hipomagnezemie, datorită pierderilor urinare masive de apă liberă.

Trebuie făcut diagnosticul diferențial cu poliuria indusă de manitol, diu- retice sau hiperglicemie.

Tratamentul trebuie să urmărească: înlocuirea pierderilor urinare de vo- lum, compensarea pierderilor electrolitice, administrarea preparatelor de ADH (arginin vasopresina, 1-deamino-8-D-arginina) la diureza peste 5ml/ kg/h.

Arginin-vasopresina acționează atât pe receptorii V 1 , cât și pe receptorii V 2

și determină vasocontricție și efect antidiuretic. Se administrează de obicei în perfuzie continuă.

1-deamino-8-D-arginina (desmopresina) este un agonist speciﬁc al recep- torilor V 2 , având efect predominant antidiuretic. Se poate administra subcu- tanat, intramuscular, sublingual, în instilatii nazale sau intravenos, în doze

de 0,5-2  g la 8 –12h și are durată lungă de acțiune (6-20 h). Se urmărește obținerea unui debit urinar în jur de 1ml/kg/h, cu densitate urinară



1005, osmolaritate serică < 310mosm/l, natremie 130 – 150 mmol/l (7, 27).

Sumar

Criterii de diagnostic: debit urinar > 4 ml/kgc/h asociat cu natremie



150 mmoli/l și/sau osmolaritate plasmatică



300 mosm/l și/sau osmolaritate urinară



200 mosm/l

Tratament (doze titrate ca diureza < 3ml/kg/h): vasopresină în infuzie continuă • desmopresină intermitent

Menținerea euglicemiei

În general acest tip de pacient dezvoltă hiperglicemie din cauze multiple: administrarea de soluții glucozate, eliberarea endogenă de catecolamine, administrarea exogenă a acestora, eliberarea hormonilor de contrareglare, rezistență periferică la insulină, hipotermie, tratament corticoid. Consecin- țele acesteia sunt: acidoză metabolică prin cetoacidoză, hiperosmolaritate plasmatică, diureză osmotică, deshidratare celulară și tulburări electrolitice. Tratamentul se face cu insulină în administrare continuă intravenoasă (nu intramuscular sau subcutanat) minim 1 U/h, pentru a menține valorile gli- cemiei sub 150mg/dl.

Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice și acido-bazice

Cele mai frecvente sunt tulburărilor hidroelectrolitice ce caracterizează diabetul insipid: hipernatremie prin contracție de spațiu intravascular și hi- popotasemie.

Hipernatremia determină acumularea progresivă de sarcini osmolare în celulele hepatice. In momentul transplantării acestora, în condițiile unei na- tremii normale, va apărea balonizarea acestor celule și liza acestora, cu dis- trugerea progresivă a grefei. Astfel, menținerea natremiei la valori sub 150 mmoli/l reprezintă un element esențial în optimizarea managementului po- tențialului donor. Valorile peste 150 mmoli/l impun tratament imediat (7).

Cauza principală de hipopotasemie este pierderea urinară excesivă de po- tasiu la nivel urinar, consecința lipsei de ADH. Alte cauze pot ﬁ: pierderi digestive, tratament cu insulină, alcaloză.

Tratamentul se adresează cauzei – vezi tratamentul diabetul insipid. Se face un bilanț hidric orar, cu monitorizarea frecventă a electroliților serici. Datorită fenomenului de redistribuție intracelulară a potasiului, determinat de stimularea

 -adrenergică, si a tulburărilor acidobazice, se administrează potasiu cu prudență (doar la valori ale potasemiei sub 2 mEq/l sau când apar tulburări de ritm sugestive). Pierderile volemice se compensează cu soluții

semimolare și coloizi, iar cele de electroliți cu soluții molare, ghidate de ionogramă.

În cazurile mai rare de hiperpotasemie corecția se face cu soluții de gluco- ză tamponate cu insulină, calciu gluconic, bicarbonat de sodiu.

Se corectează acidoza metabolică cu menținerea normală a excesului de baze, a nivelului seric de lactat sub 1.5 mmol/l; în cazuri de acidoză me- tabolică severă se poate administra bicarbonat de sodiu, soluție molară, în doză de 1 ml/kgc.

Sumar

Natremie < 150 mmoli/l

Se administrează K+ doar la valori < 2 mEq/l sau când apar tulburări de ritm sugestive

Lactatul < 1.5 mmol/l

Corectarea tulburărilor de coagulare

Cauzele care induc tulburări de coagulare sunt: hipotermia, pierderile mari sanguine, eliberarea de agenți ﬁbrinolitici din țesutul cerebral necrotic, hemodiluția iatrogenă(27) Tratamentul constă în terapie de substituție cu plasmă proaspătă congelată, trombocite, crioprecipitat, ﬁbrinogen, în func- ție de tulburările care apar. INR-ul trebuie mentinut sub 2, iar trombocitele peste 80000/mm 3 . Utilizarea de agenți antiﬁbrinolitici (aprotinină, acid tra- nexamic) se face cu multă precauție, datorită posibilității apariției efecte- lor trombotice microvasculare, cu posibilitatea compromiterii circulației la nivelul organelor transplantabile. Hemoglobina trebuie menținută la valori în jur de 10 mg/dl, minimul acceptabil ﬁind de 7 mg/dl., sub care se fac transfuzii de masă eritrocitară

Sumar

Nivelul optim al hemoglobinei: 9-10 g/dl; prag minim acceptabil 7 g/dl • Terapie speciﬁcă în cazul tulburărilor de coagulare a.î INR < 2, trombocite

> 80000/mm 3

Suportul nutrițional

Necesarul caloric este extrem de redus. Se folosește cu predilecție calea enterală. Administrarea de nutrienți la nivelul lumenului intestinal conservă funcționalitatea mucoasei digestive, previne translocația bacteriană și posi- bilitatea inițierii unui sepsis cu punct de plecare digestiv, cu compromiterea procedurii de prelevare. Se folosesc formule enterale standard, cu molecule proteice întregi, administrate ﬁe continuu, ﬁe în bolusuri repetate. Nutriția parenterală nu trebuie inițiată.

Sumar

Nutriție enterală (în bolusuri repetate sau continuu, în funcție de tole- ranță, pe sondă nazogastrică sau jejunală) • 20-25 kcal/kg/zi • Formule enterale standard • Insulină minim 1U/h în perfuzie continuă , glicemia < 150 mg/dl

Nursing

Se recomandă aplicarea riguroasă a protocoalelor de control pentru in- fecțiile asociate îngrijirilor medicale, fără a se practică antibioproﬁlaxie de rutină. Se evită transmiterea orizontală a germenilor, prin spălarea și dez- infecția cu alcool a mâinilor personalului medical înainte și după ﬁecare examinare, manevrele invazive se efectuează în condiții de sterilitate, capul se menține ridicat la 30-45  , mai ales în cursul alimentației enterale, pentru prevenirea aspirației traheobronșice și reducerea riscului de pneumonie aso- ciată ventilației mecanice. Ridicarea capului se poate face doar la pacienții stabili hemodinamic.

Sumar

Zilnic culturi de supraveghere epidemiologică Fără antibioproﬁlaxie cu spectru larg de rutină

Menținerea donorilor cu moarte cerebrală în timpul prelevării

În perioada prelevării de organe este necesară continuarea asigurării unei perfuzii și a unei oxigenări tisulare adecvate. De aceea se vor continua toate măsurile anterioare de monitorizare și menținere a donatorului de organe (cu menținerea parametrilor hemodinamici, ventilatori și biologici în limitele amintite).

Se înlocuiesc pierderile de ﬂuide ca urmare a expunerii peritoneului și suprafeței pericardice sau a pierderilor sanguine intraoperatorii. Se monito- rizează continuu: frecvența și ritmul cardiac, electrocardiograma, tensiunea arterială medie, presiunea venoasă centrală, capnograﬁa, saturația în sânge- le periferic, diureza, temperatura.

Utilizarea anestezicelor este necesară pentru a inhiba răspunsul simpatic din timpul operației, mai exact pentru cuparea reﬂexelor cauzate de stimu- larea medulosuprarenalei și a vasocontricției neurogene, prin arc reﬂex spi- nal. Acestea se manifestă clinic prin tahicardie, hipertensiune, transpirații, mișcări reﬂexe mediate spinal. Se administrează opioizi, anestezice volatile, blocante neuromusculare, în funcție de parametrii hemodinamici. Relaxan- tele musculare se utilizează pentru asigurarea relaxării abdominale adecvate și pentru abolirea contracțiilor pe anumite grupe musculare (semnele lui Lazarus)(4,5,6).

Alte intervenții farmacologice în timpul prelevării sunt heparinizarea sis-

temică (300-500u/kg) înainte de canularea aortei, manitol (0,25-0,5g/kg) și furosemid (0.5-1mg/kc) pentru inducerea diurezei înainte de disecția pedi- cului renal și prevenirea ischemiei cu risc de necroză tubulară renala.

Se notează momentul clampării aortei, după care ventilația mecanică și monitorizarea se întrerup.

Organele se prelevează în următoarea ordine: cord, plămân, ﬁcat, pan- creas, intestine, rinichi – organele perfuzabile. Pielea, cornea, dura, valvele cardiace și țesutul osos - organele neperfuzabile se recoltează ultimele, după încetarea ventilaței mecanice. Prelevarea multiplă de organe trebuie să ﬁe o procedură sterilă, cu durata medie de 3-4 ore.

În ﬁnal este prezentat un protocol simpliﬁcat pentru menținerea donori- lor aﬂați în moarte cerebrală, adaptat după (7).

Protocol simpliﬁcat pentru menținerea donorilor aﬂați în moarte cerebrală

Monitorizare standard

semne vitale – la ﬁecare oră • pulsoximetrie; EKG în trei derivații • pre- siunea venoasă centrală (cateter venos central) • tensiunea arterială medie (cateter arterial) • presiunea în artera pulmonară (cateter tip Swan-Ganz) – opțional, în anumite circumstanțe • diureza orară – bilanț hidric orar

Investigații de laborator

ionograma, analiza gazelor sanguine, glicemia – la ﬁecare 4 ore sau mai des • hemoleucograma, uree, creatinina – la ﬁecare 8h sau mai des • AST, ALT, bilirubina și fracțiuni, teste de coagulare – la ﬁecare 8h sau mai des • lactat seric – la ﬁecare 4 ore sau mai des

Resuscitare volemică: soluții cristaloide, soluții semimolare, coloizi

Scopuri: alura ventriculară: 60-100 /min • ritm sinusal • tensiunea arterială sistolică



100 mmHg • tensiunea arterială medie



70 mmHg • presiunea venoasă centrală 6-10 mmHg • saturația în sângele venos central



60%

Substanțe vasoactive

noradrenalină



0,5  g/kg/min • dopamină



 g/kg/min • dobutamină



 g/kg/min • vasopresină



4U/h • adrenalină



0.10

 g/kg

Indicații de cateterizare a arterei pulmonar:

fracția de ejecție a ventriculului stâng < 40% sau necesar de dopamină > 10

 g/kg/min

Diabetul insipid

Criterii de diagnostic: debit urinar > 4 ml/kgc/h asociat cu natremie



150 mmoli/l și/sau osmolaritate plasmatică



300 mosm/l și/sau osmolaritate urinară



200 mosm/l

Tratament (doze titrate ca diureza < 3ml/kg/h): vasopresină în infuzie continuă • desmopresină intermitent

Fluide și electroliți

natremie 130-150 mmoli/l • valori normale pentru potasemie, calcemie, magnezemie, fosfatemie • diureză 0.5 – 3 ml/kg/h

Terapie de substituție hormonală (controversată)

Indicații: fracția de ejecție a ventriculului stâng < 40% • instabilitate hemodinamică • (hipotensiune persistentă, șoc în ciuda repleției volemice adecvate și a suportului vasoactiv)

Substanțe: T3 - 4

 g iv bolus, apoi 3

 g/h perfuzie continuă • T4 - 20

 g iv

bolus, apoi 10

 g/h perfuzie continuă • Vasopresină - 1U bolus sau 0.5-4U/h în perfuzie continuă • Metilprednisolon - 15 mg/kg iv la ﬁecare 24h

I. Suportul nutrițional și glicemia

Nutriție enterală (în bolusuri repetate sau continuu, în funcție de toleran- ță, pe sondă nazogastrică sau jejunală) • 20-25 kcal/kg/zi • Formule ente- rale standard • Insulină minim 1U/h în perfuzie continuă ca glicemia < 150 mg/dl

J. Sânge și derivate

Nivelul optim al hemoglobinei: 9-10 g/dl; prag minim acceptabil 7 g/dl

•

Terapie speciﬁcă în cazul tulburărilor de coagulare INR < 2, trombocite > 80000/mm 3

K. Screening bacteriologic

Recoltare: urocultură • secreții traheale • hemocultură (inițial, apoi la ﬁecare 24h) • Antibioterapie țintită dacă apar semne clinice de infecție

BIBLIOGRAFIE

Shoemaker WC. Brain Death - deﬁnition, determination and physiologic effects on donor organs în Textbook of Critical Care 4th edition, 2000, p.1895-1899.

Organ transplantation: the practical possibilities. In: Wolstenholme GEW, O Conner M, eds. CibaFonda- tion Symposium: Ethics in medical proggress. Boston: Little, Brown & Co 1966, p.54-77.

A deﬁnition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the deﬁnition of Brain Death. JAMA 1968;205:337-40.

Beecher HK, Adams RD, Sweet WH. Procedures for the appropriate management of patients who may have supportive measures withdrawn. JAMA 1969;209:405.

Conference of Medical Royal Colleges and Faculties of the United Kingdom. Diagnosis of brain death. BMJ 1976;2:1187-1188.

American Academy of Neurology Practice Parameters for Determining Brain Death in Adults. Neurology 1995;45:1012-1014.

Shemie SD, Ross H, Pagliarello J, et al., on behalf of the Pediatric Recommendations Group. Organ donor management in Canada: recommendations of the forum on Medical Management to Optimize Donor Organ Potential. CMAJ 2006;174(6):S13-30.

Feng S, et al. Deﬁnitions and outcomes of transplants using expanded criteria donors. Hepatology 2003; 38: 158A.

Chung R, et al. Approach to the management of allograft recipients following the detection of hepati- tis B virus in the prospective organ donor. Am J Transplant 2001; 1: 185–191.

10.

Feng S, et al. Selecting Livers for Transplantation: Can Beggars be Choosers? Nat Clin Pract Gastroente- rol Hepatol 2005; 2(11):496-497.

11.

D’Alessandro AM, Fernandez LA, Chin LT, et al. Donation after cardiac death: The University of Wiscon- sin experience. Ann Transplant 2004; 9: 68-71.

12.

American Academy of Neurology Practice Parameters for Determining Brain Death in Adults. Neurology 1995;45:1012-1014.

13.

Wood K, Becker BN, McCartney JG, D’Alessandro AM, Coursin DB. Care of Potential Organ Donor. NEJM 2004;351:2730-9

14.

Wood K, Becker BN, McCartney JG, D’Alessandro AM, Coursin DB. Care of Potential Organ Donor. NEJM 2004;351:2730-9.

15.

Sakuma T, Folkesson HG, Suzuki S, Okaniwa G, Fujimura S, Matthay MA. Betaadrenergic agonist stimula- ted alveolar ﬂuid clearance in ex vivo human and rat lungs. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:506-12.

16.

Stocker R, Burgi U, Rohling R. Intensive Care of the Multiorgan Donor, E J of Trauma 2000;2:53-61.

17.

Stocker R, Rohling R. Life support for homeostasis in organ donors. Schweiz Med Wochenschr 1997;127:1044-1050.

18.

MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology 2000;92:303.

19.

Whelchel JD, Diethelm AG, Philipps MG, et al. The effect of high-dose dopamine in cadaver donor management on delayed graft function and graft survival following renal transplantation. Transplant Proc 1986;18:523-8.

20.

Robertson JM, Cook DR. Perioperative management of multiorgan donor. Anesth Analg 1990;70:546- 56.

21.

Townley SA. Management of the brainstem dead organ donor:Pathophysiology and donor optimization. Clin Intensive Care 2005;16(3/4):137-144.

22.

Totsuka E, Fung JJ, Ishii T. Inﬂuence of donor condition on postoperative graft survival and function in human liver transplantation. Transplant Proc 2000;32:322-6.

23.

Reilly PM, Grossman MD, Rosengard BR. Lung procurement from solid organ donors: role of ﬂuid resuscitation in procurement failures. Chest 1996;110:222S.

24.

Koning OH, Ploeg RJ, van Bockel JH. Risk factors for delayed graft function in cadaveric kidney trans- plantation: a prospective study of renal function and graft survival after preservation with University of Wisconsin solution in multi-organ donors. Transplantation 1997;63:1620-8.

25.

Cooper DK, Novitzky D, Wicomb WN. The pathophysiological effects of brain death on potential organ donors, with particular reference to the heart. Ann R Coll Surg Engl 1989;71:261.

26.

Schnuelle P, Berger S, de Boer J, Persijn G. Effects of catecholamine application to brain-dead donors on graft survival in solid organ transplantation. Transplantation 2001;72:455-63.

27.

Howlett TA, Keogh AM, Perry L, Touzel R, Rees LH. Anterior and posterior pituitary function in brain- stem dead donors: a posible role for hormonal replacement therapy. Transplantation 1989;47:828-34.

Anexa 1

Formular de declarare al mor'ii cerebrale

MINISTERUL SANATATII

COMISIA NATIONALA DE TRANSPLANT

CRITERII DE DIAGNOSTICARE A MORTII CEREBRALE

Numele donatorului

..........................................................................................................

vârsta

.....................

FO nr ................................

Cauza mor'ii cerebrale

............................................................................................

Debutul comei:

Data ...................................... Ora: ....................

EXAMEN NEUROLOGIC

Ziua Ora

EVALUARE

1. R.pupilar fotomotor (a se folosi lumina puternica)

2. R. cornean

3. R. de vomă

4. R. de tuse

R. Motor în aria nervilor cranieni (a se apăsa patul unghial, șantul nazo-genian și zona supraciliară)

R.oculo-cefalic (deviatie conjugată a privirii la miscarea bruscă a capului în plan orinzontal și vertical)

R. oculo-vestibular (deviatie conjugată a privirii când se irigă

7. conductul auditiv extern cu 50 ml apă la 4  C; atenție- timpanul trebuie sa fie integru)

8. Evaluarea respirației spontane

- prezența mișcărilor respiratorii spontane

testul de apnee

se preoxigenează pacientul timp de 10 min cu O 2

100%

se realizează gazometria; paCO 2

bazal trebuie sa fie 36-40 mmHg

se deconectează pacientul de la ventilator.; se menține sonda de oxigen cu un debit de 6-12 L/min pe sonda endotraheala

se realizeaza din nou gazometria: paCO 2

trebuie sa fie minim 60 mmHg la sfarsitul perioadei de deconectare

paCO 2

paO 2

min

Electroencefalograma:

A = medic primar ATI

B = medic primar neurolog, neurochirurg sau ATI

ANEXA Nr. 6

Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii intraabdominale și sindromul de

compartiment abdominal

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Ioana Grințescu 1,2 , Raluca Ungureanu 1,2 , Liliana Mirea 1,2 , Ioana Grigoraș 3,4 , Florin Iordache 5,2*

Introducere

Hipertensiunea intraabdominală (HIA) și sindromul de compartiment ab- dominal (SCA) sunt recunoscute ca ﬁind entități patologice cu prevalența ridicată la pacientul critic, crescând semniﬁcativ morbiditatea și mortali- tatea în aceste circumstanțe clinice. În ultima perioadă, datorita eforturilor de standardizare a diagnosticului și tratamentului HIA și respectiv SCA, s-au obținut rezultate favorabile în ceea ce privește supraviețuirea acestor paci- enti(1, 2).

Deﬁniții și clasiﬁcare

Cavitatea abdominală poate ﬁ considerată ca un spațiu închis, cu pereți parțial rigizi (coloana vertebrală, pelvisul, arcurile costale) sau parțial ﬂexi- bili (perete abdominal și diafragm), ce se supune legilor hidrostatice, având o complianță limitată. Presiunea intraabdominala (PIA) este determinată de elasticitatea peretelui intraabdominal precum și de continutul abdominal la un moment dat.

PIA este deﬁnită ca presiunea din interiorul cavității abdominale (3). Dato- rită mai multor factori ﬁziologici precum: mișcarile diafragmului sau cutiei toracice, tonusul bazal sau contracțiile musculaturii peretelui abdominal,

Clinica de Anestezie și Terapie Intensivă, Spitalul Clinic de Urgență București

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București

Clinica de Anestezie și Terapie Intensivă, Spitalul “Sfântul Spiridon” Iași

Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași

Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgență București

obezitatea, variabilitatea în conținutul intestinal (aer, ﬂuid, materii feca- le), valoarea presiunii intraabdominale are ﬂuctuații importante. Ea variază cu mișcarile respiratorii, crește în inspir datorită contracției diafragmului și scade in expir. PIA trebuie exprimată în mmHg și întotdeauna masurată la sfârșitul expirului, în pozitia complet orizontala (supine) (4).

În mod normal, valoarea PIA este zero sau subatmosferică. Anumite condiții ﬁziologice precum obezitatea sau sarcina asociază o creștere cronică a PIA la valori de 10-15 mmHg.

Ȋ n schimb, la copii, valoarea PIA are valori mult mai scăzute fața de adult. Semniﬁcația clinică a măsurarii PIA trebuie apreciată

î n raport cu valoarea de bază a acesteia, caracteristică pentru ﬁecare individ in parte. Dintre tehnicile de masurare indirecte a presiunii intraabdomina- le, cea mai utilizată datorită simplicității și costurilor scăzute este metoda transvezicală.

Prin analogie cu conceptul de presiune de perfuzie cerebrală, a apărut noțiunea de presiune de perfuzie abdominală (PPA) ca ﬁind un factor de predicție mai potrivit pentru aprecierea bunei funcționalităti a organelor abdominale. În general, cele mai multe din organe sunt capabile să-și asi- gure un ﬂux sangvin relativ constant, în ciuda unor variații importante a presiunii de perfuzie. Eﬁciența acestui mecanism diferă însa de la un organ la altul, ﬁind maximă pentru creier și rinichi. Așadar, toate organele au ca- pacitatea de autoreglare, în cele mai multe cazuri menținându-se un ﬂux sangvin eﬁcient la variații ale tensiunii arteriale medii (TAM) între 60 și 160 mmHg. Numeroase studii au

î ncercat să deﬁnească valoarea optimă a PPA, existând deja multe dovezi care susțin că valoarea PPA peste 60 mmHg se corelează cu creșterea supraviețuirii pacienților cu HIA și SCA (5,6).

Orice modiﬁcare de volum a unui compartiment intraabdominal are im- pact asupra celorlalte, cu modiﬁcări ale presiunii de perfuzie abdominale și a presiunii intraabdominale. Relația matematică între aceste mărimi este următoarea:

PPA = TAM – PIA

In acest compartiment, variațiile inițiale de volum sunt compensate, astfel încât presiunea intraabdominală rămâne cvasiconstantă până la un anumit punct, considerat critic. Dacă acest volum critic este depăsit, atunci presiu- nea intraabdominală va crește exponențial, cu dezvoltarea HIA și SCA.

La pacientul critic, PIA are frecvent valori ridicate fața de normal datorită patologiei asociate: chirurgia abdominala recentă, sepsisul, disfuncția multiplă de organe, ventilația mecanica, etc.. Astfel, valoarea normala a PIA la aceștia este de 5-7 mmHg.

Valorile patologice ale PIA variază de la creșteri minore fără efecte se- cundare semniﬁcative clinic până la creșteri majore ale PIA cu consecințe

severe și disfuncție multiplă de organe.

Ȋ n urma consensului de experți din 2006,

hipertensiunea intraabdominala este deﬁnita ca valori ale PIA peste 12 mmHg, obtinute în urma a două măsurători la interval de 1-6 ore.

Clasiﬁcarea HIA

Pentru a stratiﬁca riscul și pentru a ghida terapia au fost propuse încă din 1996 de către Burch et al. (initial exprimate

î n cmH 2 0; 1 cmH 2 O = 0,74 mmHg) următoarele

grade de severitate ale hipertensiunii intraabdominale

(1,7) :



Grad I: PIA 12-15 mmHg



Grad II: PIA 16-20 mmHg



Grad III: PIA 21-25 mmHg



Grad IV: PIA > 25 mmHg

}

tratament conservator

}

tratament chirurgical

Ȋ n general, se recomandă tratamentul conservator pentrul gradul I și II al HIA, și luarea in considerare pentru gradul III si IV a tratamentului chirurgical.

O altă clasiﬁcare HIA se poate face în funcție de durata simptomelor în:

•

Hiperacută : creșteri ale PIA de ordinul secundelor-minutelor ce apare în anumite situații: râs, tuse, strănut, defecație sau alte activități ﬁzice

•

Acută : HIA cu durată de cateva ore, la pacientul chirurgical cu traumă sau hemoragie intraabdominală; acestă entitate poate avea evoluție fulminantă în câteva ore spre SCA

•

Subacută : HIA ce apare progresiv în zile, exemplul tipic ﬁind pacienții cu patologie medicală internați in Secția de Terapie Intensivă (în context de resuscitare masivă la pacientul cu arsuri severe, sindrom de leakage capilar asociat sepsisului, etc)

•

Cronică : HIA ce se dezvoltă progresiv în luni, ani în context de: sarcină, obezitate morbidă, dializă peritoneală, ciroză hepatică cu ascită, tumori intraabdominale masive); acești pacienți au risc de a dezvolta HIA acută în situația unei boli critice.

HIA și SCA sunt noțiuni diferite, care nu se suprapun, dar care reprezintă etape evolutive ale aceluiași proces ﬁziopatologic . Deși de-a lungul anilor au fost propuse diverse deﬁniții pentru SCA, cea mai acceptată este așa nu- mita triadă a sindromului de compartiment caracterizată prin (8,9):

stare patologică produsă de o creștere acută a PIA peste 20 – 25 mmHg (27,2 – 34 cmH 2 O)

afectarea funcției organelor și sistemelor cu apariția complicațiilor se- vere lezionale; cerc vicios creat de sindromul de ischemie-reperfuzie

decomprimarea abdominală chirurgicală are rezultate favorabile

Ca urmare a consensului din 2006 și în urma rezultatelor ultimelor studii s-a propus urmatoare deﬁniție (1):

SCA reprezinta creșterea sustinută a PIA peste 20 mmHg (care se însoțește sau nu cu PPA>60 mmHg) ce se asociază cu apariția unei noi disfuncții/ insuﬁciențe de organ. Evaluarea disfuncției de organ se face pe baza sco- rului SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), ﬁind necesar un scor de insuﬁciența de organ



Clasiﬁcarea SCA

SCA era considerat inițial o patologie asociată doar pacientului cu injurie traumatică severă. Actualmente, se apreciază că această entitate reprezintă o patologie cu morbiditate și mortalitate semniﬁcativ crescută caracteristică tuturor pacienților critici. Datorită multitudinii de factori predispozanți ce pot duce la acest sindrom, s-a considerat util clasiﬁcarea SCA în funcție de durată și etiologie în următoarele categorii (10):

•

SCA primar

(terminologie veche: chirurgical/postoperator/abdominal)

- se caracterizeaza prin creșterea acută/subacută a PIA în anumite cir- cumstanțe: trauma abdominală, disecție de anevrism abdominal, hemo- peritoneu, pancreatita acută, peritonita secundară, hemoragie retrope- ritoneală, transplant hepatic; necesita frecvent intervenție chirurgicală precoce sau terapie intervențională radiologică.

•

SCA secundar

(terminologie veche: medical/extraabdominal) - se carac- terizează prin creșterea subacută/cronică a PIA ce apare secundar unei cauze extraabdominale: sepsis, leakage capilar, arsuri severe sau alte condiții ce necesită resuscitare masivă

•

SCA recurent

(terminologie veche: terțiar) – reprezintă reapariția SCA după rezoluția unui episod anterior de SCA primar sau secundar; se aso- ciază cu HIA acută la un pacient aﬂat în perioada de refacere după un SCA/HIA, ﬁind echivalent cu un “second-hit”, având morbiditate și mortalitate semniﬁcativ crescute.

Recomandări terapeutice în HIA/SCA

Medicina bazată pe dovezi trebuie sa reprezinte standardul de aur în abor- darea modernă a tratamentului HIA și SCA. Măsurarea presiunii intraabdo- minale este cheia în diagnosticul HIA și SCA. Totuși, până nu de mult nu existau protocoale standard de deﬁniție și terapie. Societatea Mondiala a Sindromului de Compartiment Abdominal (WSACS, www.wsacs.org) a ela- borat de curând un consens de deﬁniții și un ghid de diagnostic, terapie și prevenire a HIA și SCA bazat pe cele mai bune evidențe clinice și pe seama recomandărilor experților (1, 2).

Metodologie

Pentru simpliﬁcarea aplicării clinice a acestui recomandări, s-a utilizat sistemul modiﬁcat GRADE de clasiﬁcare astfel: recomandare puternică (grad 1) si slabă (grad 2) în cooncordanța cu balanța risc-beneﬁciu. Calitatea evi- denței este clasiﬁcată în: înaltă (grad A), medie (grad B) sau slabă (grad C) în conformitate cu calitatea și design-ul studiilor, consistența și claritatea rezultatelor. Astfel, o recomandare puternică este cea cu grad IA, iar reco- mandarea slabă are grad 2C. De menționat că datorita lipsei până nu de- mult a unor deﬁniții clare și uniforme pentru SCA/ HIA, a severitații acestei patologii, a lipsei consimțamantului informat sunt foarte greu de obținut trialuri clinice prospective randomizate de buna calitate și deci recomandari de nivel ridicat.

Ȋ n consecință, recomandările actuale se bazează pe studii observaționale, retrospective, raportări de caz și opinia experților.

Evaluarea factorilor de risc pentru HIA/SCA

Actualmente, se recunoaște apartenența acestei entitați unei populații largi de pacienți, nu doar asociat pacientului traumatic.

Ȋ n decursul timpului au fost propuși o serie de factori de risc pentru apariția HIA/SCA. Studiul lui Malbrain (11), a identiﬁcat următorii factorii de risc pentru HIA: chirurgia abdominală, resuscitarea volemica masivă, ileusul, disfuncția respiratorie, renală sau hepatică. Ivatury et al. (12) subliniază rolul severitații traumei abdominale, nivelul de lactat seric și utilizarea unei metode de închidere temporară a abdomenului ca factori de predicție a supraviețuirii la pacienții cu traumă abdominală penetrantă și SCA. De asemenea, în studiul lui Balogh et al. (13) pe pacienți cu traumă abdominală nepenetranta s-au identiﬁcat si alți factori de risc pentru apariția SCA: hipotermia, acidoza, anemia, oliguria, resuscitarea volemica masivă cu cristaloizi. O sistematizare ﬁziopatologica a factorilor de risc asociați HIA/SCA este prezentată în continuare:

Diminuarea complianței peretelui abdominal:



insuﬁciența respiratorie acută, asociată cu creșterea presiunii intratora- cice



chirurgia abdominală cu inchiderea fascială per-primam



trauma multiplă / arsurile



pozitia pronă

Creșterea conținutului intraluminal



gastropareza



ileus



pseudo-obstrucția colonică

Creșterea conținutului intraabdominal



hemo/pneumo-peritoneu



ascita/ disfunctia hepatică

Sindrom de leakage capilar / resuscitare volemică



acidoza (pH<7,2)



hipotensiune



hipotermie (<33 o C)



transfuzia masivă



coagulopatie



resuscitare volemica masivă



oligurie



sepsis



trauma multiplă / arsurile



laparotomia tip “damage-control”

Figura 1. Algoritm de evaluare a hipertensiunii intraabdominale

Ȋ n consecinta, pe baza datelor existente se recomandă ca pacienții sa ﬁe evaluați pentru factorii de risc asociați HIA/SCA la admisia in Terapie In- tensiva și in condițiiile apariției unei noi disfuncții de organ sau a agravării uneia preexistente

(grad 1B).

Măsurarea presiunii intraabdominale

Monitorizarea PIA crescute pe baza doar a examenului clinic are o sensibili- tate foarte mică (40-60%). Astfel, s-a dovedit necesar utilizarea unor metode obiective standardizate de măsurare a PIA. Pe baza proﬁlului risc-beneﬁciu favorabil al monitorizarii PIA și datorita morbiditatii si mortalitatii semniﬁca- tive asociate HIA /SCA se pot face urmatoarele recomandari (14, 15):



daca sunt prezenți cel puțin doi factori de risc asociați HIA/SCA, trebuie masurată PIA intială

(grad 1B)



dacă este prezentă HIA, atunci PIA trebuie monitorizată sistematic pe

perioada evoluției bolii critice

(grad 1C)

Metoda de elecție pentru monitorizarea PIA este măsurarea

presiunii intravezicale , metodă relativ simplă, minim invazivă, ușor accesibilă și re- productibilă la pacientul din terapie intensivă, acesta având în mod uzual inserat o sondă urinară tip Foley. Vezica urinară acționează ca un diafragm, atunci când volumul ei este între 50-100 ml. În vezica goală se introduc în- tre 50 ml. apă sterilă sau soluție salină, iar punga colectoare este clampată. Ulterior, se introduce un ac de 18 G în sonda Foley (în porțiunea de drenaj a acesteia) și acesta este conectat la un manometru cu apă sau la un trans- ductor de presiune. Ca alternativă, se poate utiliza un sistem de robineți cu trei căi între sondă, sistemul de umplere, transducer și punga colectoare. Punctul de referință zero este situat la nivelul linia axilară medie cu pacien- tul în decubit dorsal. După echilibrarea presiunii, se măsoară coloana de apă ce reprezintă PIA (în cmH 2 O, ﬁind necesar conversia ulterioară în mmHg), sau se citește valoarea acesteia pe monitorul conectat la transductorul de presiune integrat în circuit.

La ora actuală dispunem de kituri de monitorizare a presiunii intraabdo- minale în circuit închis, care se montează la sonda Foley. Celula de presiune (transducerul integrat in montaj) se atașeaza cablului și monitorului hemo- dinamic, care va aﬁșa valoarea și curba de presiune pe ecran. O data montat sistemul rămâne în aceași poziție atât timp cât este necesara monitorizarea acestei valori.

Avantajele sistemului sunt numeroase: trusa conține toate materialele necesare procedurii, este o evaluare standardizate care elimină erorile, este reproductibilă, simplă, usor de folosit, prin care obții rezultatele în 30 sec, este un sistem inchis, care elimină riscul de contaminare.

Există și contraindicații privind utilizarea acestei metode: trauma vezicii urinare, compresia vezicii urinare, infecții urinare.

Modalitatea de utilizare a datelor obținute prin monitorizarea este ilus- trată în Figura 1.

Managementul terapeutic al HIA/SCA

Datorita diversității populației de pacienți aﬂați la risc de HIA/SCA în aso- ciație cu varietatea mare a patologiei de baza este diﬁcilă elaborarea unui protocol terapeutic standard. Totusi, au fost enunțate câteva concepte de management fundamentale. Chiar dacă interventia chirurgicală ramane de bază în terapia SCA, în ultima perioadă se acordă un rol important terapiei medicale nechirurgicale în prevenirea și tratamentul disfuncției/insuﬁcien- ței de organ ce se asociază cu PIA crescută (16, 17, 18).

Adordarea terapeutică a HIA/SCA se bazează pe următoarele patru prin- cipii:



monitorizarea seriată a PIA



optimizarea hemodinamică și a perfuziei tisulare



instituirea de măsuri terapeutice speciﬁce nechirurgicale de scădere a PIA și a consecințelor negative a HIA/SCA pe organe



intervenție chirurgicala promptă in situația HIA refractare

Menținerea presiunii de perfuzie abdominale

Valoarea critică a presiunii intraabdominale ce induce disfuncția de or- gane are variabilitate inter-individuală, în funcție de diferențele ﬁziologice și bolile asociate. Astfel, este diﬁcil a ﬁ enunțată o valoare prag a PIA peste care este necesară intervenția terapeutică. Prin analogie cu presiunea de perfuzie cerebrală, a fost acceptat un nou concept al calcului presiunii de perfuzie abdominala (PPA): PPA=MAP-PIA. Acest nou parametru, ca marker al unei bune resuscitări a fost evaluat în numeroase studii, ﬁind demonstrate diferențe semniﬁcative între supraviețuitori și non-supravietuitori.

Ȋ n stu- diul retrospectiv a lui Cheatham et al. pe pacienți chirurgicali și traumatici cu HIA s-a observat că menținerea unei PPA peste 50 mmHg se asociază cu creșterea supraviețuirii (19). Ulterior, și alte studii au arătat că menținerea

PPA peste 60 mmH g reprezintă un obiectiv adecvat al unei resuscitari vole- mice optime (20, 21).

Ținând cont de avantajele semniﬁcative și riscurile minime, se recomandă ca PPA să ﬁe menținută între 50-60 mmHg la pacienții cu HIA/SCA

(grad 1C).

Algoritmul de resuscitare HIA/SCA este ilustrat în Figura 2.

Figura 2. Algoritm de resuscitare pentru HIA-PIA

Terapia de resuscitare volemică

Resuscitarea volemică rămâne o treaptă terapeutică esențială în comba- terea hipovolemiei și a evitării apariției disfuncției de organ. Chiar și la pa- cienții cu HIA/SCA, se aplică conceptul de resuscitare “early-goal directed therapy”. Menținerea unui volum intravascular adecvat, mai ales la pacienții ventilați mecanic are drept consecință agravarea efectelor ﬁziopatologice ale PIA crescute. Astfel, resuscitarea excesivă trebuie evitată, știind asocierea acesteia cu HIA/SCA, mai ales cu SCA secundar. Impactul resuscitarii volemi- ce reprezinta obiectul a numeroase studii, cu rezultate mult controversate.

Rezultatele studiul retrospectiv a lui Balogh et al. ce compară două stra- tegii diferite de resuscitare la pacienții traumatici, demonstrează o creștere

semniﬁcativă a incidenței HIA/SCA, a disfuncției de organ și mortalitații în grupul pacienților cu resuscitare “supranormală” (26). Analiza retrospectivă facută de McNelis et al. pe pacienții chirurgicali non-traumatici, subliniază rolul balanței hidrice pe 24 ore ca factor de risc independent pentru apariția SCA (27). De asemenea, tipul de soluție de resuscitare utilizat inﬂuențează dezvoltarea HIA/SCA.

Ȋ n studiul lui Oda et al. (28) pe pacienții cu arsuri se- vere, se arată că resuscitarea cu soluții cristaloide hipertone se asociază cu necesar volemic mai mic, cu presiuni inspiratorii mai scăzute și cu PPA semniﬁcativ mai mare spre deosebire de resuscitarea cu soluții cristaloide izotone care s-a asociat cu creșterea de 3,5 ori a riscului de apariție a HIA.

Ȋ n studiul prospectiv a lui O’Mara et al. (29) ce evaluează regimuri diferite de resuscitare la pacientul ars (soluții cristaloide vs. coloide), s-a observat că pacienții din grupul cristaloizilor au avut nevoie de volume de ﬂuide semni- ﬁcativ mai mare pentru menținerea unui debit urinar adecvat și au dezvoltat PIA semniﬁcativ mai mari.

Pe baza acestor evidențe clinica se recomandă următoarele:



resuscitarea volemica trebuie atent monitorizată pentru evitarea re- suscitării excesive (supra-resuscitare) la pacienții cu risc de a dezvolta HIA/SCA

(grad 1B)



resuscitarea cu soluții cristaloide hipertone și coloidale trebuie luată

în considerare la pacienții cu HIA instalată, pentru a evita apariția SCA secundar

(grad 1C)

T erapia diuretică și hemoﬁltrarea / ultraﬁltrarea veno-venoasă

Datorită naturii bolii și a leziunilor asociate SCA, acești pacienți au reten- ție masivă de apă și sodiu, ceea ce duce la agravarea edemelor, HIA și SCA.

Ȋ n fazele precoce, terapia diuretică nu este o soluție datorită preexistentei unui deﬁcit intravascular prin leakage capilar asociat raspunsului inﬂamator sistemic. Astfel, în acesta etapă se utilizează volume mari de ﬂuide pentru o resuscitarea adecvată.

Ȋ n cazul pacienților cu HIA ce dezvoltă oligo-anurie în poﬁda resuscitării adecvate, se impune inițierea terapiei de substituție renală asociată cu eli- minarea de ﬂuide. Acestă atitudine pare mai rațională decât continuarea încărcării volemice ce poate promova apariția SCA secundar.

Terapia diuretică asociată soluțiilor coloidale reprezintă o opțiune de a înlătura lichidele din spațiul trei la pacienții stabili hemodinamici.

Nici una din aceste terapii nu a fost subiectul studilor clinice, astfel că nu poate ﬁ facută nici o recomandare.

Sedarea și analgezia

Se știe că la creșterea PIA contribuie semniﬁcativ durerea, agitația, asin- cronismul cu ventilația mecanică, utilizarea musculaturii respiratorii acce- sorii (10,11). Sedarea și o bună analgezie scade tonusul muscular, crește confortul pacientului și astfel duce la scădere PIA la valori mai puțin nocive. Datorită lipsei unui trial prospectiv de evaluare a rolului sedării și analgeziei la pacientii cu HIA/SCA, momentan nu poate ﬁ facută nici o recomandare în acest sens.

Blocantele neuromusculare

Scăderea complianței peretelui abdominal secundar durerii, acumularii de lichide în spatiul trei, suturi prea strânse ale plăgii pot duce la creșterea PIA. Există câteva raportări ale rolului utilizarii blocantelor neuromusculare în controlul PIA crescute (HIA grad I-II). Recent, au fost publicate rezultatele studiului prospectiv a lui De Waele et al. privind utilizarea blocantelor ne- uromusculare, astfel la nouă din zece pacienți s-a obținut scăderea semni- ﬁcativă a PIA după administarea de curară (cisatracurium) (22). Beneﬁciul scăderii PIA prin utilizarea curarelor trebuie pus în balanța cu riscurile aso- ciate unei paralizii musculare prelungite.

Datele preliminare sugerează ca utilizarea blocantelor neuromusculare pe durată scurtă poate ﬁ utilizată pentru controlul HIA ușoare-moderate, con- comitent cu alte măsuri terapeutice speciﬁce

(grad 2C).

Poziția pacientului

Monitorizarea clasică a PIA se face cu pacientul în decubit dorsal, la ori- zontală (poziția supină). Studii recente arată că menținerea ridicată a capu- lui reduce riscul de pneumonie de aspirație. Aceasta poziție duce la creșterea semniﬁcativa PIA, lucru demonstrat și de rezultatele studiul lui Cheatham et al. (23), dar pentru a caracteriza complet impactul poziției corpului asupra măsurarii PIA sunt necesare studii viitoare. De asemenea, poziția pronă se asociază cu creșterea semniﬁcativă a PIA. Totuși, se sugerează a ﬁ luată în considerare inﬂuența poziției corpului asupra creșterii PIA, mai ales la paci- enții cu HIA severă

(grad 2C) .

Decompresia nasogastrică / colonică, agenții prokinetici

Ileusul paralitic este frecvent asociat pacienților operați pe abdomen, peritonitei, traumei multiple, resuscitării volemice importante, tulburărilor electrolitice, unii din acești factori ﬁind și factori de risc pentru HIA/SCA. Creșterea continutului lichidian sau aeric în organele cavitare crește PIA și poate duce la HIA/SCA. Pentru tratamentul HIA ușoare-moderate se utilizea- za metode diverse precum drenajul nasogastric sau clisma evacuatorie (24).

Ȋ n plus, medicamentele prokinetice precum eritromicina, metoclopramidul sau neostigmina ar putea avea impact pe evacuarea conținutului intestinal și implicit la scăderea PIA (25).

Totuși, datorită lipsei de trialuri clinice prospective care să conﬁrme efecte- le beneﬁce ale acestor terapii, nu se pot face recomandări în acest sens.

Decompresia percutană pe cateter

Luând în considerare morbiditatea asociată chirurgiei de decompresie ab- dominala deschisa, utilizarea de metode mai puțin invazive de scădere a PIA ar părea promițatoare. Decompresia percutană pe cateter (ghidată ecograﬁc sau computer tomograﬁc) poate ﬁ folosită ca metoda de scădere a HIA și de minimizare a apariției disfuncției de organ în caz de ascită masivă, aer, abcese sau sânge intraadbominal. Există în literatura studii care au subliniat eﬁciența acestei metode, atât la pacienții arși (30) cât si la pacientele cu ascită de origine ovariană (31).

Având în vedere beneﬁciile potențiale ale evitării complicațiilor asociate decompresiei abdominale clasice, se sugerează utilizarea decompresiei per- cutane pe cateter la pacienții cu lichid intraabdominal, abces sau sange care prezintă simptome de HIA sau SCA

(grad 2C).

Decompresia abdominală chirurgicală

Decompresia chirurgicală reprezintă terapia standard la pacienții care dezvoltă SCA, ﬁind o terapie salvatoare în caz de HIA refractară la terapia medicală și în condițiile apariției de disfuncție/insuﬁciență de organ. Amâ- narea decompresiei abdomenului în caz de SCA se asociază cu creșterea exponentială a mortalității.

Decompresia precoce și păstrarea deschisă a abdomenului la pacientii chi- rurgicali aﬂați la risc, reduce semniﬁcativ apariția HIA/SCA și imbunatateste supraviețuirea acestora (32).

Ȋ n plus, Cheatham et al. arată o recuperare ﬁzică si mentală foarte bună pe termen lung a pacienților ce au necesitat decompresie chirurgicală (33).

Pe baza datelor din literatură, a morbidității și mortalitații excesive în caz de SCA netratat se recomandă urmatoarele:



decompresia chirurgicală trebuie facută la pacienții cu SCA refractar la

terapiile medicale

(grad 1B)



decompresia precoce trebuie luată în considerare la pacienții cu factori de risc multiplii pentru HIA/SCA încă din momentul laparotomiei inițiale

(grad 1C)

Închiderea deﬁnitiva a abdomenului

Urmatoarea treaptă terapeutică dupa decompresia chirurgicală și rezo- luția SCA este închiderea deﬁnitivă a abdomenului. Pacienții la care s-a practicat precoce în evoluția HIA decompresia chirurgicală, pot tolera bine închiderea per-primam a fasciei dupa 5-7 zile. Majoritatea pacienților care au o evoluție îndelungată a fazei critice, asociază pierderea de domiciliu pentru organele abdominale ﬁind necesar adesea utilizarea de tehnici ar- tiﬁciale de acoperire a defectului de perete abdominal. Numeroase studii observationale au descris succesul diferitelor tehnicii de refacere a peretelui abdominal cu impact pe termen lung (34). Totuși, lipsesc studiile prospective care sa evalueze metoda optimă de tratament, astfel că nu pot ﬁ făcute recomandări în acest sens.

Concluzii

Ȋ n ultimul deceniu au fost făcute progrese semniﬁcative în înțelegerea etiologiei și ﬁziopatologiei HIA/SCA. Absența de consens în ceea ce privește deﬁnițiile precum și ghidurilor de terapie au dus la confuzii privind atât pre- valența HIA și a SCA cât și tratamentul optim al acestor pacienți.

Ȋ ntalnirea comitetului de experți din 2004 a pus bazele elaborării consensului privind deﬁnițiile și managementul terapeutic al HIA/SCA bazat pe dovezi (1,2).

Algoritmul pentru diagnosticul si tratamentul HIA/SCA este prezentat în Figura 3.

Figura 3. Algoritm de diagnostic și tratament al HIA-SCA

BIBLIOGRAFIE

Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppaniemi A, Olvera C, Ivatury R, D’Amours S, Wendon J, Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A (2006) Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compart- ment Syndrome. I. Deﬁnitions. Intensive Care Med 32:1722–1732

Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppaniemi A, Olvera C, Ivatury R, D’Amours S, Wendon J, Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A (2007) Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compart- ment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med

Malbrain ML (2001) Intra-abdominal pressure in the intensive care unit: Clinical tool or toy? In: Vincent JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 547–585

Malbrain M, Jones F (2006) Intraabdominal pressure measurement techniques. In: Ivatury R, Cheatham

M, Malbrain M, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience, Georgetown, pp 19–68

Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 49:621–626

Malbrain ML (2002) Abdominal perfusion pressure as a prognostic marker in intra-abdominal hypertensi- on. In: Vincent JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 792–814

Burch JM, Moore EE, Moore FA, Franciose R (1996) The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 6:833–842

Eddy V, Nunn C, Morris JA Jr (1997) Abdominal compartment syndrome. The Nashville experience. Surg Clin North Am 77:801–812

Eddy VA, Key SP, Morris JA Jr (1994) Abdominal compartment syndrome: etiology, detection, and mana- gement. J Tenn Med Assoc 87:55–57

10.

Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain ML, Sugrue M (2006) Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience, Georgetown

11.

Malbrain ML et al. (2005) Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed populati- on of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 33:315–322

12.

Ivatury RR et al (1998) Intra-abdominal hypertension after life-threatening penetrating abdominal tra- uma: prophylaxis, incidence, and clinical relevance to gastric mucosal pH and abdominal compartment syndrome. J Trauma 44:1016–1021

13.

Balogh Z et al. (2003) Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted early and are harbingers of multiple organ failure. J Trauma 54:848–859

14.

DeWaele J et al. (2006) Saline volume in transvesical intra-abdominal pressure measurement: enough is enough. Intensive Care Med 32:455–459

15.

Fusco MA et al. (2001) Estimation of intra-abdominal pressure by bladder pressure measurement: validity and methodology. J Trauma 50:297–302

16.

Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, Kozar RA, Holcomb JB, Ware DN, Moore FA (2002) Secondary abdominal compartment syndrome is an elusive early complication of traumatic shock resuscitation. Am J Surg 184:538–543

17.

Balogh Z, McKinley BA, Holcomb JB, Miller CC, Cocanour CS, Kozar RA, Valdivia A, Ware DN, Moore FA (2003) Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted early and are harbingers of multiple organ failure. J Trauma 54:848–859

18.

Kirkpatrick AW, Balogh Z, Ball CG, Ahmed N, Chun R, McBeth P, Kirby A, Zygun DA (2006) The seconda- ry abdominal compartment syndrome: iatrogenic or unavoidable? J Am Coll Surg 202:668–679

19.

Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 49:621–626

20.

Malbrain ML (2002) Abdominal perfusion pressure as a prognostic marker in intra-abdominal hyperten- sion. In: Vincent JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 792–814

21.

Cheatham ML, Malbrain MLNG (2006) Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain MLNG, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Biomedical, Georgetown, pp 69–81

22.

De Waele J, Delaet I, Hoste E, Verholen E, Blot S (2006) The effect of neuromuscular blockers on intra- abdominal pressure. Crit Care Med 34:A70

23.

Cheatham ML et al. (2009) The impact of body position on intra-abdominal pressure measurement: a multicenter analysis. Crit Care Med 37(7):2187-90

24.

Madl C, Druml W (2003) Gastrointestinal disorders of the critically ill. Systemic consequences of ileus. Best Pract Res Clin Gastroenterol 17:445–456

25.

van der Spoel JI, Oudemans-van Straaten HM, Stoutenbeek CP, Bosman RJ, Zandstra DF (2001) Neostig- mine resolves critical illnessrelated colonic ileus in intensive care patients with multiple organ failure-A prospective, double-blind, placebocontrolled trial. Intensive Care Med 27:822–827

26.

Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, Kozar RA, Valdivia A, Sailors RM, Moore FA (2003) Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg 138:637–642

27.

McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A Fields S, Caplin D, Stein D, Ritter G, Nathan I, Simms HH (2002) Pre- dictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit. Arch Surg 137:133–136

28.

Oda J, Ueyama M, Yamashita K, Inoue T, Noborio M, Ode Y, Aoki Y, Sugimoto H (2006) Hypertonic lactated saline resuscitation reduces the risk of abdominal compartment syndrome in severely burned patients. J Trauma 60:64–71

29.

O’Mara MS, Slater H, Goldfarb IW, Caushaj PF (2005) A prospective, randomized evaluation of intra-

abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma 58:1011–1018

30.

Latenser BA, Kowal-Vern A, Kimball D, Chakrin A, Dujovny N (2002) A pilot study comparing percuta- neous decompression with decompressive laparotomy for acute abdominal compartment syndrome in thermal injury. J Burn Care Rehabil 23:190–195

31.

Gotlieb WH, Feldman B, Feldman-Moran O, Zmira N, Kreizer D, Segal Y, Elran E, Ben-Baruch G (1998) Intraperitoneal pressures and clinical parameters of total paracentesis for palliation of symptomatic ascites in ovarian cancer. Gynecol Oncol 71:381–385

32.

Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 49:621–626

33.

Cheatham ML, Safcsak K, Llerena LE, Morrow CE, Block EFJ (2004) Longterm physical, mental, and functional consequences of abdominal decompression. J Trauma 56:237–242

34.

Balogh Z, Moore FA, Goettler CE, Rotondo MF, Schwab CW, Kaplan MJ (2006) Surgical management of abdominal compartment syndrome. In: Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain MLNG, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Biomedical, Georgetown, pp 266–296

ANEXA Nr. 7

Managementul anestezic al pacienților suferinzi de Sindromul Apneei

Obstructive de Somn (SAOS)

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Sanda-Maria Copotoiu, Klara Brânzaniuc, Leonard Azamﬁrei, Ruxandra Copotoiu, Ioana Ghițescu, Judit Kovacs, Szerejesi Ioan, Luminița Câmpean, Adriana Neagoș, Muhlfay Gheorghe, Jimboreanu Gabriela *

Declarație de interese

Grupul declară că ordinea autorilor nu reﬂectă contribuția lor în domeniu, doar aﬁlierea lor și că nu există conﬂicte de interese în raport cu elaborarea acestor recomandări.

Introducere

Sindromul Apneei Obstructive de Somn compromite deseori permeabili- tatea căilor aeriene și funcția respiratorie în timpul somnului (6). Declarată

problemă semniﬁcativă de sănătate publică,

SAOS a fost gratiﬁcată și cu engrama

pandemie perioperatorie silențioasă

(1).

SAOS se caracterizează prin obstrucția periodică parțială sau completă a căilor respiratorii superioare (CRS) în timpul somnului, cu treziri repetate pentru restabilirea libertății CRS și hipersomnolență consecutivă în timpul zilei. Acestora li se asociază manifestări evocatoare ale întreruperii somnu- lui, ca de exemplu comportamentul agresiv sau distrat, expresie a modiﬁcă- rilor cognitive și de personalitate. Din cauza obstrucțiilor repetitive ale CRS, hemoglobina se desaturează în timpul somnului, pot apare hipercarbii cu caracter episodic și tulburări cardiovasculare (13).

Prevalența tulburărilor respiratorii legate de somn la adult este estimată în laboratoarele de studiu al somnului la 9% la femei și 24% la bărbați, în

* Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu-Mureș

timp ce prevalența SAOS manifeste s-a raportat ca ﬁind de 2% la femei și de 4% la bărbați (13).

Asocierea dintre obezitate și SAOS este indiscutabilă, dar se acumulează evidențe în sprijinul subdiagnosticării acestei suferințe la pacienți normo sau chiar subponderali (8).

Un studiu prospectiv al anului 2004, lega SAOS de ﬁbrilația atrială, nouta- tea studiului constând în descrierea prevalenței decisive a SAOS la pacienții cu ﬁbrilație atrială comparativ cu pacienții cu risc ridicat cu nenumărate alte boli cardiovasculare. S-a exprimat temerea că epidemiologia obezității superpozabilă epidemiologiei ﬁbrilației atriale va subevalua importanța cli- nică a acestor cercetări (10).

Studii de cercetare fundamentală au pătruns profunzimile suferinței en- doteliale a suferinței vasculare din SAOS /OSA (5).

Știind că SAOS se datorează în parte creșterii cantității de țesut faringian, de unde riscul legat de instrumentarea CRS, dar și că asocierea complicați- ilor legate de utilizarea sedativelor și opioidelor - colabarea faringelui este de evitat, trebuie formulată o atitudine care să diminueze riscurile actului anestezic(7).

În absența unor recomandări ferme cu caracter național pentru Sindromul Apneei Obstructive de Somn, SAOS, având în vedere caracterul incidental al înregistrărilor polisomnograﬁce în scop diagnostic, și riscul confruntărilor cu pacienți cu semne ﬁzice de SAOS în condițiile creșterii conștientizării acestei suferințe în lumea medicală, am acceptat provocarea de a iniția un grup de lucru care să emită o serie de recomandări pentru armonizarea atitudinii medicale a anesteziștilor români cu performanța societăților internaționale de proﬁl.

Societatea Europeană de Anestezie nu a emis nicio recomandare recentă, orice publicație făcând trimitere la Ghidurile ASA publicate în anul 2006

(3). Rețeaua Scoțiană de Ghiduri Interdisciplinare (1) susținută de Socie- tatea Britanică de Chirurgie Toracică, emite în anul 2003 propriile ghiduri. Acestea sunt cuprinzătoare, clare, cu evaluarea evidențelor la 8 nivele și 4 grade de recomandare, de la A la D. Se precizează că gradul recomandării reﬂectă puterea evidențelor pe care se sprijină recomandarea, chiar dacă nu și importanța clinică a recomandării. Acestora le-au fost adăgate puncte de bună practică clinică susținute de experiența clinică a grupului care a dezvoltat ghidurile (1). În iulie 2005, în Columbia Britanică, Ministerul Sănă- tății publică GPAC, adică ghiduri și protocoale ale Comitetului de Consiliere pentru SAOS cu obiectiv evaluarea și managementul pacienților suferinzi de SAOS (2). La acestea se asociază caracterul tangențial al recomandări- lor Societăților de Otorinolaringologie, de Neurologie și de Pneumologie

(direct interesate în studiul patologiei somnului), recomandări care vizează diagnosticul și strategiile operatorii, dar nu privesc implicațiile anestezice. Având în vedere acestea, ne-am orientat spre studiul și adaptarea în limitele aplicabilității a recomandărilor Societății Americane de Anestezie, ca ﬁind cele mai recente și solid argumentate, în ciuda relativei paucități a studiilor de răsunet (3).

Grupul nostru de lucru și-a declarat următoarele obiective:



Redactarea unor recomandări în interesul adulților suferinzi de SAOS care vor ﬁ supuși unor intervenții chirurgicale cu intenție curativă pen- tru SAOS, sau care vor ﬁ operați pentru alte afecțiuni, exceptând alte suferințe cu acuze comune: sindromul apneei centrale, alte cauze de somnolență diurnă sau obezitatea neasociată SAOS.



Adresarea recomandărilor catre medicii anesteziști care se ocupă de managementul perioperator a pacienților cu SAOS, dar și chirurgilor implicați



Recunoașterea caracterului ﬂexibil al recomandărilor, susceptibile de

individualizare și care nu se vor constitui în standard de îngrijiri me- dicale, dar vor putea ﬁ utilizate în spiritul bunei practici clinice pentru manegementul perioperator al adulților suferinzi de SAOS

Metodologie

Am constituit un grup de lucru format din 7 medici anesteziști cu atri- buții universitare, un anatomist, un pneumolog și din 2 medici cu speciali- tatea ORL și prestigiu universitar cu preocupări pentru SAOS, materializate inclusiv prin specializări în Germania, experiență operatorie, participări la manifestări științiﬁce de proﬁl și organizatori de simpozioane științiﬁce în această problemă (Tg.Mureș, 2006, 2009).

Sarcina acestora a fost aceea de a căuta evidențe ale atitudinilor terape- utice și recomandări, ghiduri și protocoale referitoare la SAOS în literatura de specialitate, alegând cuvintele cheie

OSA + management ,

OSA + clinical trials , și

OSA + guidelines,

respectiv

OSA+perioperative management . Toto- dată au fost analizate ghidurile emise de societățile europene și americane. A fost studiat obiectivul ghidurilor formulat de ASA la subtitlul

Focus , vizând managementul perioperator al pacienților suferinzi de SAOS, cu ris- curi ridicate legate de diﬁcultatea potențială a menținerii libertății CRS, de unde impactul asupra morbiditatății și mortalitatății perioperatorii. Popula- ția vizată include, dar nu se limitează la SAOS datorată obezității, sarcinii, patologiei de țesuturi moi sau sindroamelor musculare și cartilaginoase care pot determina obstrucția CRS. A fost exclusă următoarea patologie: apneea centrală pură de somn, anomaliile CRS sau inferioare care nu se asociază cu

SAOS (deviația de sept nazal), hipersomnia diurnă de alte cauze și obezita- tea în absența SAOS. Copiii sub 1 an au fost excluși și ei din ghidurile ASA. Comparativ cu această publicație, ghidurile scoțiene sunt mai simple, dar se adresează populației care a depășit vârsta de 16 ani.

Am avut în vedere orientarea liderilor de opinie în domeniu, ale căror obiective au fost cele de:



formulare a celor mai adecvate atitudini pentru situații medicale comune



a recomanda acțiuni cu caracter suﬁcient și eﬁcient, nici în exces, nici în deﬁcit



a permite excepțiile atunci când sunt justiﬁcate de circumstanțele clini-

ce (2)

Timpul de lucru alocat se extinde pe perioada a trei ani, cu intermitențe, având în vedere colaborarea grupului de lucru în organizarea unor manifes- tări cu acest subiect în Centrul Universitar Tg. Mureș.

Ne-am recunoscut opiniile în punctul de vedere al ASA: recomandările pot ﬁ adoptate, modiﬁcate, rejetate în funcție de necesitățile clinice sau de limitele întâmpinate. Ghidurile nu au intenția de a se constitui în standarde sau cerințe absolute. Mai mult, utilizarea acestor ghiduri nu poate garanta un anumit rezultat speciﬁc (3).

Rezultatul acestui efort comun a fost consensul asupra adoptării atitudinii exprimate în Ghidurile ASA (3), armonizându-le cu recomandările europene

(1) pentru adulți, modiﬁcate în funcție de argumentația membrilor grupu- lui.

Deși nu am beneﬁciat de screeningul populației sau de date furnizate de puținele centre de somnologie din țară - în număr de 11, așa cum rezultă din datele furnizate de site-ul Societății Române de Pneumologie (4), obiectivul declarat al recomandărilor formulate este cel de a ameliora prognosticul perioperator al pacienților suferinzi de SAOS prin armonizarea atitudinii medicale.

Cu toate acestea, activitatea Centrului de Somnologie din Tg.Mureș con- semnează 100 de pacienți în evidențe.

Stabilirea

puterii de argumentare

a evidențelor așa cum a fost ea promo- vată de ASA și neînsușită de noi din motive de evitare a pedanteriei inutile, este următoarea:

Suportivă

- meta-analize care evaluează un număr destul de mare de stu- dii clinice cu design adecvat care să indice o relație cu semniﬁcație statistică (p<0,01) între o intervenție clinică și un rezultat clinic.

Sugestivă

informații derivate din prezentări de cazuri și studii descriptive care permit presupunerea existenței unei legături între o intervenție clinică

și un rezultat anume. Acest tip de informație calitativă nu permite evaluarea statistică a semniﬁcației intervenției în cauză.

Echivocă

dacă datele calitative nu permit presupunerea existenței unei legături între o intervenție și un rezultat anume și (1) informația cantitativă este insuﬁcientă sau dacă (2) studiile agregate comparative nu au identiﬁcat diferențe semniﬁcative între grupuri sau condiții.

Absența evidențelor științiﬁce

din literatură este descrisă astfel:

Silențioasă

pentru că nu au fost identiﬁcate studii care să se adreseze relației speciﬁce dintre o intervenție și un rezultat.

Insuﬁcientă

dacă sunt prea puține studii publicate pentru investigarea relației dintre o intervenție și un rezultat.

Inadecvată

când studiile disponibile nu pot ﬁ utilizate pentru a evalua re- lația dintre o intervenție și un rezultat, ﬁe pentru că nu îndeplinesc criteriile de conținut așa cum au fost ele deﬁnite în obiectivele ghidurilor, ﬁe pentru că nu permit interpretarea cauzală clară a rezultatelor din cauza deﬁcien- țelor metodologice.

Cuantiﬁcarea puterii de acord

a autorilor ghidului s-a realizat prin punc- tarea puterii opiniei pe o scară de 5 puncte variind de la 1 (dezacord puter- nic) la 5 (acord puternic).

Scara de evaluare a intensității acordului autorilor asupra recomandărilor:

Acord puternic : scor median de 5

Acord : scor median de 4

Poziție echivocă:

scor median de 3

Dezacord:

scor median de 2

Dezacord puternic:

scor median de 1

Diagnosticul SAOS în accepțiunea scoțiană vizează identiﬁcarea factori- lor predispozanți – vârsta înaintată, sexul masculin, obezitatea, medicația sedativă, fumatul și consumul de alcool, la care se adaugă examenul ﬁzic. Acesta va consemna date antropometrice – greutate, înălțime, circumfe- rința gâtului, dimensiunile mandibulei, permeabilitatea nazală, obstrucția CRS, cavitatea bucală – macroglosie, dentiție, aspectul faringelui, tensiunea arterială, consemnarea modelului respirator, examen de rutină cardio-vas- cular și neurologic.

Diagnosticul și evaluarea SAOS conform ASA

Semne clinice și simptome de suspiciune a SAOS

Constituție predispusă

IMC 35mg/mp

circumferința gâtului de 43cm la bărbați și de 40,6 cm la femei

anomalii craniofaciale care afectează CRS

obstrucție anatomică a nasului

tonsile apropiate cotangente sau atingându-se pe linia mediană

Anamneză evocatoare pentru obstrucția aparentă a CRS în timpul som- nului - dacă cel puțin două din următoarele sunt prezente (în cazul paci- entului care trăiește singur sau la care somnul nu poate ﬁ urmărit de o altă persoană, este necesară prezența unui singur criteriu din cele de mai jos)

sforăit destul de puternic încât să ﬁe auzit printr-o ușă deschisă

sforăit frecvent

observarea pauzelor respiratorii în timpul somnului

trezire din somn cu senzația de sufocare

treziri frecvente

vorbește frecvent în timpul somnului

părinții raportează somnul neliniștit, diﬁcultățile respiratorii sau eforturile respiratorii în timpul somnului

(Subpunctele f. și g. se referă la copii)

Somnolența – minim un criteriu din următoarele:

somnolență și/sau oboseală în ciuda duratei adecvate a somnului

adormire frecventă într-un mediu liniștit (la televizor, citit, călărie sau condusul mașinii) în ciuda duratei adecvate a somnului

părinții sau profesorii observă somnolența diurnă a copilului, lipsa concentrării, agresivitatea exagerată sau distracția,

copil diﬁcil de trezit dimineața

Probabilitate semniﬁcativă de SAOS: asocierea semnelor și simptomelor a cel puțin 2 categorii de mai sus.

Severitatea suferinței se determină prin studii somnograﬁce. În absența acestora, pacientul va ﬁ abordat ca și cum ar suferi de o formă moderată de SAOS. Dacă cel puțin unul din semnele sau simptomele de mai sus sunt severe (ex: valori mari de IMC, gât gros, apnee severă, adormire de rutină în câteva minute de absență a stimulilor externi), SAOS va ﬁ considerată formă severă și tratată în consecință.

Studii somnograﬁce.

Dacă ele sunt disponibile, managementul aneste- zic le va lua în considerare. Întrucât variabilitatea criteriilor de detectare a episoadelor de apnee/hipopnee la nivelul laboratoarelor de somnograﬁe este considerabilă, se recomandă recunoașterea formei de gravitate formulată de

laboratorul în cauză: absentă, ușoară, moderată, severă. Aceasta va ﬁ pre- ferată în relație cu indicele de apnee/hipopnee (IAH sau AHI) care sumează numărul episoadelor tulburări ale respirației pe oră de somn. În cazul în care severitatea nu este indicată, se recomandă utilizarea tabelului de mai jos:

Tabel de evaluare a severității SAOS

Severitatea SAOS

IAH adult

IAH copil

Absentă

0-5

Ușoară

6-20

1-5

Moderată

21-40

6-10

Severă

>40

>10

Scorul SAOS

Severitatea SAOS bazat pe studii somnograﬁce sau în absența lor pe indicatori clinici

Scorul posibil: 0-3

Severitatea SAOS (tabel anterior Absentă

Ușoară Moderată Severă

Invazivitatea chirurgiei sau anesteziei Scor posibil: 0-3

Tipul chirurgiei și anesteziei

Intervenție mică sub anestezie locală sau blocaj nervos periferic fără sedare Intervenție mică cu sedare moderată sau anestezie generală

Intervenție periferică cu anestezie spinală sau peridurală eventual cu sedare moderată

Intervenție periferică în anestezie generală Intervenții pe căile respiratorii cu sedare moderată Intervenții majore în anestezie generală

Intervenții pe căile respiratorii în anestezie generală

Necesarul de opioizi postoperator Scor posibil: 0-3

Deloc

Opioizi oral în doze mici

Opioizi în doze mari oral, parenteral sau neuraxial

Estimarea riscului perioperator.

Scor global = Suma scorurilor A + cea mai mare valoare pentru B și C Scor posibil: 0-6

Puncte

Sistemul de scor propus are valoarea orientativă a unui ghid, este lipsit de putere probatorie, nu este validat clinic și nu poate substitui judecata clinică în evaluarea unui pacient.

În cazul în care pacientul este pe CPAP sau NIPPV preoperator sau se anticipează necesitatea utilizării consistente postoperatorii a acestor dispozitive, se poate scade un punct din scorul de severitate al SAOS.

Se va adăuga un punct scorului de severitate la pacienții cu forme ușoare sau moderate de SAOS, dar care au o presiune parțială de CO 2

de repaus >50mmHg.

Scorului de risc perioperator de 4 i se poate asocia un risc perioperator datorat SAOS ridicat, în timp ce scorurile de 5 sau 6 se pot asocia cu un risc perioperator semniﬁcativ crescut.

Recomandările scoțiene pentru instrumentele de diagnostic al SAOS pre- văd rezervarea studiilor PSG pentru pacienții referiți centrelor regionale de somnograﬁe, dacă acești pacienți manifestă somnolență excesivă diurnă, dar nu și evidențe obiective de SAOS la testarea limitată. Mai mult, se consideră că oximetria nu poate exclude SAOS, dar se recunosc limitele semniﬁcative ale oximetriei neinvazive înaintea utilizării sale în scop diagnostic și tera- peutic. Această asociere de recomandări aste destul de puternică –

(pe o scară unde A este recomandarea cea mai puternică).

Se continuă cu recomandări de modiﬁcare a modului de viață: se sugerea- ză încurajarea pierderii excesului ponderal, mai ales ca tratament adjuvant pentru CPAP sau în cazul utilizării dispozitivelor orale, pe considerentul că ar permite întreruperea terapiei. Este încurajată oprirea fumatului, evitarea alcoolului și a sedativelor, se recomandă evitarea somnului în decubit dorsal pentru cei care sforăie. Gradul de recomandare este însă

C , fără susținerea prin RCT, deși cu probabilitate moderată ca relația evidențelor să ﬁe cauza- lă.

Intervențiile terapeutice nechirurgicale se referă la CPAP, dispozitive in- traorale și tratamentul farmacologic. Reținem că CPAP este recomandat ca prima opțiune pentru pacienții cu SAOS destul de evidentă ca să necesite intervenție. Gradul de recomandare este maxim -

A .

În cazul în care este necesară utilizarea perisitentă a CPAP cu valori mici, mai puțin de două ore pe noapte timp de 6 luni ar trebui să impună revizu- irea tratamentului. Gradul de susținere este modest însă –

C , adică studii tip caz-control pe cohorte și probabilitate moderată ca relația să ﬁe cauzală, în ciuda riscului redus de bias.

Se recomandă pentru buna practică clinică sevrajul la CPAP sub suprave- gherea unei nurse, după efectuarea autotitrării și utilizarea umidiﬁcatoare- lor încălzite.

Dispozitivele orale sunt recomandate celor care sforăie, au forme modera- te de SAOS cu stare de veghe normală diurnă –

A .

Se consideră bună practică clinică tonsilectomia promptă la pacienții SAOS cu amigdale hipertroﬁate. Știind că efectul anesteziei poate accen- tua severitatea apneei postoperatorii, se recomandă continuarea CPAP dacă pacientul utiliza CPAP preoperator și monitorizarea oximetriei postoperator pentru toți pacienții cu SAOS, cu individualizarea în continuare a tratamen- tului.

Luînd în considerare răspunsurile experților nord americani participanți la elaborarea ghidurilor, reținem 10 mănunchiuri de recomandări, recoman- dări la care acordul puternic nu a fost dominanta, se exprimă incertitudini în procente de până la 45.6%, iar dezacordul puternic întrunește maximum 24,2% din răspunsuri. Procentajul maxim al acordului puternic a fost de 80,6% și se referea la necesitatea disponibilității echipamentului destinat IOT diﬁcile în serviciile de chirurgie ambulatorie și la veriﬁcarea reversiei complete a blocului neuromuscular înaintea detubării.

Recomandările propuse spre adoptare SRATI

Grupul de lucru menține deﬁnițiile europene pentru SAOS, apnee și hipo- pnee, recunoscând că diferențele vis a vis de formulările americane nu sunt importante.

Apneea adultului

va ﬁ deﬁnită printr-o pauză respiratorie de 10 secunde.

Hipopneea

este un eveniment cu durata de 10 secunde caracterizat prin reducerea ventilației cu cel puțin 50% față de linia de bază în timpul som- nului, deși respirația continuă. Ea se poate asocia cu desaturări ale hemoglo-

binei sau cu un traseu de trezire pe EEG.

Aceste deﬁniții au un caracter arbitrar, dar ordonează stratiﬁcarea paci- enților.

În privința severității SAOS, grupul de lucru optează pentru adoptarea formulei de severitate promovată de ASA.

Severitatea SAOS

IAH

Formă ușoară

6-20/h

Formă medie

21-40/h

Formă severă

>40/h

Diagnosticul de SAOS

va ﬁ suspicionat la consemnarea anamnezei în cazul pacienților obezi, care suferă de hipersomnie, trec prin episoade de sufo- care în timpul somnului, se concentrează cu diﬁcultate, sforăie, manifestă somnolență diurnă în ciuda duratei adecvate de somn, se trezesc obosiți,

și-au pierdut apetitul sexual, sunt irascibili sau își modiﬁcă ușor dispoziția, se concentrează cu diﬁcultate.

Pentru formularea diagnosticului nu este necesară asocierea tuturor simptomelor.

În completarea diagnosticului vor ﬁ excluse alte cauze de somnolență diurnă exagerată: depresia, hipotiroidismul, stilul de viață haotic, sindro- mul picioarelor neliniștite, surmenajul, efectul medicației (sedative, beta- blocante, inhibitori ai preluării serotoninei, cafeină, teoﬁlină, amfetamine), alcoolismul, patologia neurologică - encefalitele, antecedentele traumatice cerebrale, parkinsonismul, distroﬁa miotonică.

O asemenea suspiciune va impune examenul clinic conform protocolului preanestezic, cu consemnarea antecedentelor cardiovasculare și metabolice, știind că diabetul, HTA și BPCO sunt asocieri relativ frecvente care suplimen- tează riscurile anestezice.

Vor ﬁ consemnate datele antropometrice relevante: înălțimea, greutatea, indicele de masă corporală, circumferința gâtului – dacă timpul o permite, dinamica ponderală. Examenul preanestezic nu va omite evaluarea diﬁcul- tății intubației, știind că există studii care asociază dicicultatea IOT cu dia- gnosticul ulterior al SAOS (9).

Recomandăm consultul ORL dacă pacientul nu a mai fost evaluat de spe- cialist, dacă există suspiciunea unor suferințe de alarmă, ca de exemplu: epistaxis unilateral, modiﬁcarea vocii, obstrucție nazală severă, disfagie sau instalarea rapidă a simptomatologiei în absența ascensiunii ponderale.

Aceste recomandări preliminare nu sunt susținute de evidențe, dar sunt sugestive pentru expertiza autorilor.

În spiritul concilierii perspectivei europene și americane, în absența unei vaste experiențe naționale, grupul a adoptat un sistem simplu de ierarhizare a informației după cum urmează.

Nivele de evidență:

Metaanalize de foarte bună calitate, revizii ale RCT sau RCT cu riscuri reduse de bias

Metaanalize și RCT sau revizii de RCT discutabile

Studii caz control sau cohorte și/sau revizii de foarte bună calitate a acestora și probabilitate mare de existență a unor relații cauzale

Studii caz control sau cohorte cu risc sau bias și probabilitate discutabi- lă de existență a unor relații cauzale

Opinii ale experților

Acestora le-am asociat patru grade de recomandare: A1 - calitatea studiilor este de nivel1

A2 - calitatea studiilor este de nivel 2

B pentru nivelul 3

C pentru nivelul 4

D pentru nivelul 5

Ordinea puterii argumentării descrește de la A1 la D.

Am grupat recomandările destinate pregătirii preoperatorii, managemen- tului intraoperator și postoperator după cum urmează.

Preoperator:

Recomandarea 1

Consemnarea suspiciunii sau diagnosticului de SAOS în ﬁșa de examen preanestezic. Stabilirea severității sindromului în absența IAH nu este obli- gatorie, ﬁind imprecisă.

Se recomandă obținerea informațiilor despre modelul somnului de la par- tenerul de pat.

Fără grad de evidență, în spiritul bunei practici clinice .

Recomandarea 2

Solicitarea unui consult de cardiologie și de boli de nutriție și metabolism dacă starea pacientului și urgența intervenției chirurgicale o permite.

Recomandarea 3

În cazul suspiciunii de SAOS anamnestice, conﬁrmată la examenul ﬁzic se vor lua măsuri suplimentare de precauție similare intubației diﬁcile.

Recomandarea 4

Se recomandă ca anestezistul să informeze chirurgul asupra riscurilor le- gate de anestezia pacientului cu SAOS și să întocmească un plan comun de manageriere pre și intraoperatorie a pacientului.

Recomandarea 5

Stabilirea riscului anestezico-chirurgical pentru pacientul cu SAOS poate ﬁ efectuată prin utilizarea tabelului de risc preoperator promovat de ASA, fără ca acest lucru să ﬁe mandator.

Recomandarea 6

Numai dacă este posibilă și cu acordul pacientului, în interesul său, acesta va ﬁ referit unui centru regional de somnologie pentru evaluare aprofunda- tă și stabilirea unui plan terapeutic ulterior în colaborare interdisciplinară: ORL, pneumologie.

Recomandarea 7

Știind că utilizarea preoperatorie a dispozitivelor de CPAP sau NIPPV poa- te ameliora starea pacientului cu risc ridicat evaluat preoperator, că dispo-

zitivele de contenție mandibulară crează obișnuințe și pot reduce valoarea indicelui AHI, se recomandă menținerea acestora preoperator și postopera- tor dacă este posibil. Pacienții care nu răspund bine la CPAP, vor ﬁ venti- lați neinvaziv. Pacienții cu antecedente de chirurgie corectivă a CRS pentru SAOS vor ﬁ considerați în continuare ca ﬁind cu risc ridicat de complicații cu excepția studiilor somnograﬁce recente probatorii pentru normalitate și a dispariției simptomelor de SAOS.

Intraoperator

Recomandarea 8

Opțiunea anestezică va ﬁ făcută prin evaluarea riscului global: medical, chirurgical și anestezic. Deși nu există argumente suﬁciente pentru tranșa- rea deciziei anestezice, experții preferă anesteziile cu impactul cel mai redus asupra funcției respiratorii. Sunt de preferat anesteziile locale, de conducere (spinale, peridurale), blocurile nervoase periferice vs anesteziile generale în chirurgia periferică.

Pentru chirurgia abdomenului, nu am formulat recomandări ferme în favoarea anesteziilor majore de conducere (epidurale sau spinale înalte, combinate sau majore). Totuși, când sunt posibile dpdv tehnic, anesteziile de conducere corect monitorizate par a ﬁ legate de mai puține complicații postoperatorii.

Recomandarea 9

Detubarea se va face numai când pacientul este treaz, cu reversia comple- tă a blocului muscular și în poziție semișezând.

Recomandarea 10

Se preferă securizarea CRS – IOT sau mască laringiană și administrarea unei anestezii generale pentru procedeele chirurgicale care se desfășoară în proximitatea CRS în defavoarea sedării, ﬁe ea moderată sau severă.

Recomandarea 11

Având în vedere riscurile depresiei respiratorii și al obstrucției CRS sub- simptomatice, se recomandă respectarea standardului de monitorizare a respirației, așa cum este el precizat în proiectul de lege al SRATI: pulsoxime- trie, capnograﬁe.

Recomandarea 12

Pacienții care necesită exclusiv sedare cu analgezie cu opioide, vor con- tinua să utilizeze CPAP intraoperator dacă erau obișnuiți cu acest mod de creștere a ofertei de oxigen.

Recomandarea 13

Relativ la alegerea locului de efectuare a anesteziei și a intervenției chi- rurgicale, experții au fost de acord că amploarea intervenției, caracterul cu

intenție corectivă a SAOS sau nu al acesteia și tipul de anestezie ales vor dicta preferința pentru chirugia de o zi sau nu.

Postoperator

Recomandarea 14

Pentru analgezia postoperatorie, utilizarea AINS dacă este acceptabilă, este de preferat prin efectul de cruțare a opioizilor.

Recomandarea 15

Utilizarea de rutină a CPAP sau NIPPV nu este necesară, dar se recoman- dă administrarea oxigenului suplimentar pe mască sau dispozitive nazale în funcție de tolernță, cu monitorizarea oxigenării de rutină.

Recomandarea 16

Procedeele chirurgicale care sunt fezabile în chirurgia de o zi sunt cele cu impactul și riscurile cele mai reduse: chirugie periferică cu anestezie loca- lă sau regională, intervenții minore de ortopedie sau chirurgie în anestezie regională sau lititripsia. Nu se recomandă efectuarea intervențiilor medii și mari în chirurgia de o zi chiar dacă există posibilitatea monitorizării conti- nue și a unei facilități de urmărire postanestezică sub 6 ore postoperator.

Recomandarea 17

Se recomandă ca pacienții cu SAOS să nu ﬁe operați în chirurgia de o zi în absența următoarelor facilități: truse destinate intubației diﬁcile în urgență, echipament de îngrijiri respiratorii: nebulizoare, CPAP, aparate de ventilație mecanică, trusă de traheostomie sau cricotirotomie.

Perspective

Pe plan internațional, sunt în curs de desfășurare 137 de trialuri clinice cu focus spre SAOS vizând pacienții adulți și copii.

Cu relevanță în domeniul anestezie terapie intensivă sunt:



Effect of Obstructive Sleep Apnea on Central Blood Pressure and Kidney and Endothelial Function, NCT00947479



Effects of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Patients

With Resistant Hypertension and Obstructive Sleep Apnea (OSA), NCT00812695, studiu de fază III



Autonomic Function in Obstructive Sleep Apnea, NCT00681161



Cardiovascular Impact of Obstructive Sleep Apnea in Normotensive Pa- tients, NCT00741520, studiu de fază IV



The Effect of Obstructive Sleep Apnea on Medical Outcomes After Gas-

tric Bypass Surgery, NCT00671983, studiu de fază I/II



Study to Assess the Changes in Blood Clotting Factors and Blood Vessel Wall Function in Obstructive Sleep Apnea, NCT00936481



Biomarkers for Obstructive Sleep Apnea, NCT00834509



Evaluating Behavioral Treatments to Improve Adherence to Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy in People With Obstructive Sle- ep Apnea (The BREATHE Study), NCT00623246



Cardiovascular Risk Stratiﬁcation in Patients With Obstructive Sleep

Apnea, NCT00768625



Burden of Obstructive Sleep Apnea in Stroke (BOSAST), NCT00952211



The Impact of Obstructive Sleep Apnea on the Outcomes in Patients of First-Time Acute Myocardial Infarction, NCT00854997



Sleep Apnea Treatment After Stroke (SATS), NCT00282815, studiu de

fază II



Study of Provent Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Patients Who Are Non-compliant With CPAP, NCT00901771



Preventive Effects of Bosentan on the Systemic Cardiovascular Con-

sequence of Sleep Apnea, NCT00777985, studiu de fază II



Effect of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) on Systemic Blood Pressure, Coagulability and Carotid Intima-media Thickness in Patients With Sleep Apnea, NCT00300599



Effect of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) on Systemic Blood

Pressure, Coagulability and Carotid Intima-media Thickness in Patients With Sleep Apnea, NCT00300599



Prevalence of Sleep Apnea in Patients Presenting for Hip or Knee Repla-

cement Surgery, NCT00874822



Donepezil Treatment for Sleep Apnea Patients, NCT00912457, studiuo de fază IV

Există tendința puternică de dezvoltare a Centrelor de studiu a patologiei somnului, numite în general centre de somnologie, dotate cu mijloace mo- derne pentru monitorizarea polisomnograﬁcă.

Ne dorim inițierea unui screening la nivelul centrelor de somnologie care să permită estimarea incidenței SAOS în România, al asocierilor patologice, care să portretizeze manifestarea acestui sindrom pe plan național. În po- sesia acestor date vom putea iniția un program național de management al SAOS. Propunem ca atare înﬁințarea unui grup de lucru la nivel național, care să cuprindă medici anesteziști reanimatori, ORL-iști și pneumologi, dar și pediatri.

Observații

Se remarcă numărul dominant al recomandărilor bazate pe evidențe cu putere de argumentare modestă sau pe opiniile experților. Cauza se regă-

sește în numărul redus de trialuri sau de metaanalize prestigioase care să permită alocarea unui grad puternic de recomandare. Pe de altă parte, nu avem nevoie de RCTuri pentru a sesiza iminența pericolului de hipoxemie în absența echipamentelor de instrumentare adecvată a CRS. Pentru acest tip de recomandare, nu vor ﬁ necesare trialuri clinice, raportările de caz cu rezultate letale sau de supraviețuire ﬁind argumentația suﬁcientă. Nu este moral să-ți imaginezi măcar un studiu cu comparator în care pacienților li s-ar asigura doar un surogat de manevră de reanimare.

Mulțumiri

Mulțumim inițiatorilor ideii de recomandări naționale, Senatului SRATI pentru accelerare și ﬂexibilitate, colectivului de medici anesteziști de la Ti- mișoara pentru consistența manifestărilor profesionale devenite tradiționale și grupului de lucru de la clinicile ATI I UMF Tg.Mureș, Disciplinei de Ana- tomie UMF Tg.Mureș, Clinica ORL UMF Tg.Mureș, Clinica de Pneumologie Tg.Mureș și Spitalului Clinic județean de Urgență Mureș, pentru investiția de timp, disponibilitate și răbdare într-un context foarte aglomerat de solicitări profesionale.

Listă de abrevieri

AHI Apneea Hypopneea Index, sau IAH Indice de Apnee Hipopnee

ASA American Society of Anesthesiology, Societatea Americană de Anestezie cf conform

CRS Căile Respiratorii (Aeriene) Superioare dpdv din punct de vedere

EEG electroencefalogramă IOT intubatie oro-traheala OCRS Obstrucția CRS

ORL Oto-rino-laringologie

OSA Obstructive Sleep Apneea sau SAOS Sindromul Apneei Obstructive de Somn PSG polisomnograﬁe

RCT trial clinic randomizat

SRATI Societatea Română de Anestezie Terapie Intensivă

BIBLIOGRAFIE

***

Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 73, Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hy- popnoea Syndrome in Adults, A national clinical guideline, June 2003, Royal College of Physicians, Edinburgh,

www.sign.ac.uk

***

GPAC: Guidelines and Protocols Advisory Committee Sleep Apneea – Assessment and Management of OSA in Adults

http://www.bcguidelines.ca/gpac/guideline_apnea.html

***

Practice guidelines for the perioperative management of patients with Obstructive Sleep Apnea,

A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 2006; 104:1081-93.

***

Societatea Română de Pneumologie

www.srp.ro

Atkeson A, Jelic S. Mechanisms of endothelial dysfunction in obstructive sleep apnea, vascular health & risk management. 2008:4 (6) 1327-1335.

Bangbade OA, Chung AS, Khalaf WM, et al. Survey of perioperative care of adults with obstructive sleep apnoea. European Journal of Anesthesia 2009; 26 (8):706-708.

Benumof JL. OSA in the adult obese patient: implications for airway management. J Clin Anesth 2001; 13:144-156.

Cadavid JC, Ganesamn M, Braitman L. Clinical predictors of obstructive sleep apnea in nonobese indi- viduals: are we heading towards universal screening? Chest 2009; 136(4): 59S.

Cheng F, Yegneswaran B, Herrera F, et al. Patients with difﬁcult intubation may need referral to sleep clinic. Anesth Analg 2008; 107: 915-20.

10.

Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Association of atrial ﬁbrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004; 110: 364-367.

11.

Kim JH, Kwon MS, Song HM, et al. Compliance with positive airway pressure treatment for OSA. Clinical and Experimental Otorhinolaringology 2009; 2 (2):90-96.

12.

Remick HE, Redline S, Shahar E, et al. Diabetes and sleep disturbances, ﬁndings from the Sleep Heart Health Study. Diabetes Care 2003; 26:702-709.

13.

Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurence of sleep disordered breathing among middle aged adults. N Engl J Med 1993; 328:1230-5.

ANEXA Nr. 8

M onitorizarea hemodinamica in soc

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Daniela Filipescu 1 , Dana Tomescu 1 , Gabriela Droc 2 , Ioana Grigoras 3 , Natalia Hagau 4

si Dan Tulbure 1,2

Deﬁnitia si clasiﬁcarea socului

Socul este un sindrom multifactorial sever care declanseaza disfunctii multiple de organ si are mortalitate ridicata (1). El este rezultatul perfuziei si oxigenarii tisulare insuﬁciente, care determina o microcirculatie inadecvata sustinerii nevoilor tisulare de oxigen si care induce disoxie celulara (2).

Perfuzia poate ﬁ scazuta sistemic (hipotensiune arteriala) sau doar regio- nal (maldistributie) dar rezultatul este acelasi: aportul este inadecvat cererii metabolismului celular (3). Scaderea perfuziei la nivelul unui organ conduce la hipoxie tisulara, metabolism anaerob, activarea cascadei inﬂamatiei si, in ﬁnal, disfunctia organului respectiv. Severitatea socului depinde de durata si gradul hipoperfuziei, numarul de organe afectate si disfunctiile preexis- tente.

Clasic, socul este clasiﬁcat in 4 categorii, redate in tabelul 1.

Tabelul 1. Forme de soc (dupa ref. 3,4 si 5)

Soc

Circumstante de aparitie

Soc hipovolemic

Hemoragic Hemoragie externa Hemoragie oculta

Nonhemoragic Pierderi renale

Pierderi gastrointestinale

Transudare (spatiul 3)

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București

Institutul Clinic Fundeni Bucuresti

Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa”, Iași

Universitatea de Medicina si Farmacie”Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca

Soc obstructive

Tamponada cardiaca Pneumotorax in tensiune Embolie pulmonara

Soc cardiogen

Infarctul miocardic acut Cardiomiopatie

Obstructia caii de iesire din VS (stenoza aortica, disectie) Anomalii de umplere ventriculara (stenoza mitrala, mixom) Disfunctie valvulara acuta (insuﬁcienta aortica sau mitrala) Aritmii

Defect septal ventricular acut

Contuzie cardiaca

Soc distributiv

Sepsis

Insuﬁcienta corticosuprarenala Soc anaﬁlactic

Leziune spinala

Disfunctie hepatica severa

Socul hipovolemic

este cea mai comuna forma. La randul sau, socul hemo- ragic este clasiﬁcat in 4 clase, in functie de pierderea de volum (tabelul 2). Hipovolemia poate ﬁ cauzata de hemoragie sau de pierderea altor ﬂuide.

Tabelul 2. Clase de soc hipovolemic (dupa ref. 6)

Parametru

clasa I

clasa II

Clasa III

clasa IV

Clinic

Fără Modiﬁcări

modiﬁcări ortostatice ale tensiunii arteriale și frecvenței cardiace hipoperfuzie splahnica

Soc hipovo- lemic

soc cu potențial ireversibil

Pierdere de sange

<750 ml

750-1500 ml

1500

- 2000 ml

>2000 ml

Scăderea volemiei

< 15%

15-30%

30-40%

> 40%

Frecvența cardiacă

< 100/min

> 100/min

> 120/min

> 140/min

Presiune arteriala în decubit

normala

scazuta

Umplere capilara

normala

scazuta

Frecventa respiratorie

14-20

20-30

30-40

>35

Debit urinar

> 30 ml/ora

20-30 ml/ora

5-15 ml/ora

< 5 ml/ora

Status mental

anxietate

agitatie

confuzie

letargie

socul obstructiv , hipoperfuzia sistemica este datorata unei obstructii mecanice a ﬂuxului de sange spre periferie. In socul cardiogen, defectul pri- mar este al functiei de pompa a inimii, cel mai frecvent datorat infarctului miocardic acut de ventricul stang (VS). In acest caz, prezenta socului semni- ﬁca pierderea a 40% din functia contractila a VS (4). Socul cardiogen apare in 6-9% din cazurile de infarct miocardic acut (7).

Socul

distributiv

se caracterizeaza printr-un tablou hiperdinamic (debit cardiac crescut, hipotensiune arteriala) (4). Cel mai frecvent este datorat sepsisului. Socul anaﬁlactic este mai rar (2). Socul septic are o incidenta in sectiile de terapie intensiva (STI) de 6-15%, in crestere in ultimii ani (8). La pacienti cu trauma este descris in 20% din cazuri (1). Socul septic poate sa apara si asociat altor forme de soc (5). Astfel, in studiul SHOCK, 18% dintre pacientii cu soc cardiogen au dezvoltat ulterior si sepsis (9). De altfel, tabloul initial al socului cardiogen cuprinde frecvent vasodilatatie anormala, dato- rata activarii cascadei proinﬂamatorii (1).

In unele forme de soc, in special septic, hipoperfuzia nu este suﬁcienta pentru a explica disfunctia celulara, ﬁind implicate disfunctia mitocondriala si alte mecanisme (10).

Strategia in soc cuprinde diagnosticul rapid, identiﬁcarea etiologiei si te- rapia tintita pentru reversarea hipoperfuziei (5). Aceasta strategie implica metode de monitorizare hemodinamica, care din pacate nu sunt standar- dizate.

Monitorizarea hemodinamica in soc

Indicatorii clinici ai hipoperfuziei

Deﬁnitia socului este centrata pe perfuzia tisulara inadecvata. Din pacate, mai ales in stadii intiale ale socului, detectarea hipoperfuziei este diﬁcila deoarece mecanismele ﬁziologice compensatorii tind sa previna colapsul vascular (2). Raspunsul simpatic predomina insa la nivelul tesuturilor perife- rice, ceea ce face ca perfuzia cutanata si temperatura sa scada (11). Semnele clinice de perfuzie periferica deﬁcitara s-au dovedit a ﬁ un marker precoce al perfuziei tisulare insuﬁciente in soc (12). De aceea, mai mult decat in alte sindroame intalnite in STI, urmarirea clinica este esentiala. Indicatorii hipo- perfuziei sunt sintetizati in tabelul 3.

Tabelul 3. Indicatori ai hipoperfuziei (modiﬁcat dupa ref. 3 si 5)

Monitorizare

Indicatori

Examen ﬁzic

Piele rece, cleioasa

Modiﬁcarea starii de constienta (anxietate, confuzie, letagie, obnubilare, coma)

Timp de umplere capilara prelungit

Semne vitale

Tahicardie, bradicardie Hipotensiune Tahipnee

Hipotermie

Index de soc (frecventa/presiune) > 0,9 Scaderea debitului urinar

Cel mai frecvent utilizati sunt: hipotensiunea arteriala, umplerea capilara si modiﬁcarile de temperatura ale pielii sau extremitatilor (3). Ei sunt eva- luati in cadrul

examenului ﬁzic . Acesta poate ﬁ efectuat la orice pacient in soc si, desi are sensibilitate si speciﬁcitate mica cand este interpretat izolat, prezinta riscuri mici si poate furniza informatii importante (1). Absenta unor semne clinice de soc nu exclude insa existenta acestuia.

Aspectul tegumentelor sugestiv pentru soc (marmorat,cleios,cianotic) se poate observa cel mai bine la nivelul extemitatilor si al genunchilor. Din pacate, nu exista studii care sa ﬁ evaluat aspectul tegumentelor ca semn de hipoperfuzie tisulara, cu exceptia celui al lui Grissom si colab.(13) care a observat o corelatie semniﬁcativa intre prezenta marmorarii genunchilor si scaderea saturatiei venoase in oxigen (SVO 2 ).

In schimb, s-a dovedit ca temperatura pielii poate indica hipoperfuzia si ca are valoare prognostica (14). Temperatura pielii poate ﬁ apreciata subiectiv prin palpare sau obiectiv, prin masurarea la diverse nivele (varful policelui, antebrat etc) si deteminarea gradientilor. Recent, s-a aratat ca metodele subiective si obiective de apreciere a temperaturii pielii sunt concordante (15).

Desi valoarea predictiva pozitiva a unei temperaturi scazute este mica (39%), valoarea predictiva negativa este mai buna (92%) si poate ﬁ imbu- natatita prin adaugarea valorii scazute a bicarbonatului seric (16). Asocierea temperaturii periferice scazute (extremitati reci) cu hiperlactatemie indica prezenta disfunctiilor de organ (15).

Timpul de umplere capilara se poate masura cu un cronometru dupa apli- carea unei presiuni ferme timp de 15 secunde la nivelul falangei distale a indexului si observarea timpului de recolorare care este normal < 2 secunde

(15). El nu pare sa aiba o valoare diagnostica la adulti cu hipovolemie (17) si

nu este predictibil pentru debitul cardiac (DC) sau SVO 2

scazute (13). El este insa sugestiv pentru hipoperfuzia datorata hipovolemiei la copii (18).

Recent, s-a aratat ca evaluarea subiectiva a perfuziei periferice prin apre- cierea temperaturii extremitatilor (reci) si prin timpul de umplere capilara

> 4,5 secunde, identiﬁca pacientii care dezvolta disfunctii severe de organ si prezinta hiperlactatemie dupa stabilizarea hemodinamica din primele 24 de ore de la admisie (15). Se conﬁrma astfel ideea conform careia prezenta anomaliilor perfuziei periferice este predictiva pentru progresia disfunctiilor de organ, chiar si in lipsa altor semne de soc. Absenta anomaliilor perfuzi- ei periferice dupa resuscitarea initiala identiﬁca pacientii care vor avea un prognostic mai favorabil. In acest fel, evaluarea clinica a perfuziei periferice contribuie la optimizarea strategiei de resuscitare.

Pe de alta parte, semnele ﬁzice de hipoperfuzie (umplere capilara > 2 se- cunde si extremitatile reci) nu au fost predictibile pentru DC sau SVO 2 , sca- zute intr-o populatie de pacienti cu leziune pulmonara acuta, inclusiv cu soc

(13). Din pacate, datorita prevalentei scazute la acesti pacienti a indexului cardiac scazut (IC < 2,5 l/min/m 2 ) si a SvO 2

< 60%, studiul nu a avut puterea sa demonstreze valoarea predictiva negativa a absentei semnelor ﬁzice de hipoperfuzie. Explicatia discordantei acestor rezultate cu cele care sugerau corelatia extremitatilor reci cu scaderea DC, a SVO 2

si a pH-ului la pacienti chirurgicali aﬂati in STI (16), este legata de populatiile diferite de pacienti analizati. Extremitatile reci ar ﬁ mai predictive pentru socul hipovolemic decat pentru cel septic iar, socul hipovolemic este mai frecvent la pacientii critici chirurgicali (13).

Desi

anomaliile semnelor vitale

nu mai constituie elemente de deﬁnitie a socului, monitorizarea lor (frecventa cardiaca, presiune arteriala, tempera- tura, debit urinar, pulsoximetrie) reprezinta prima etapa de diagnostic (5).

Frecventa cardiaca

(FC) este de obicei modiﬁcata in soc, adesea in sens tahicardic. Tahicardia reﬂecta de obicei pierderea de volum intravascular si reprezinta un mecanism compensator care intervine pentru mentinerea DC

(3). Ea este considerata un indicator ﬁdel al perfuziei inadecvate dar studii efectuate pe pacienti traumatizati au aratat ca pana la 35% dintre cei cu hi- potensiune arteriala pot sa nu prezinte tahicardie (19). Pacientii cu hipovo- lemie pot prezenta chiar o bradicardie relativa datorita cresterii paradoxale a tonusului parasimpatic, varstei inaintate sau medicatiei betablocante (20). Prezenta bradicardiei la un pacient in soc este un semn de gravitate care necesita interventie rapida (3).

Presiunea arteriala

(PA) a fost intotdeauna considerata un element de diagnostic al socului desi nu exista date suﬁciente care sa sustina un anumit nivel al PA ca ﬁind patologic. Hipotensiunea arteriala este arbitrar deﬁnita

ca o valoare a PA sistolice (PAS) mai mica de 90 mmHg, scaderea cu 40-50 mmHg fata de valoarea de baza sau ca PA medie (PAM) mai mica de 65 mmHg (21).

Recent, s-a aratat insa ca o PAS de 110 mmHg este predictiva pentru progresia sepsisului spre soc (22), iar pacientii traumatizati, cu valori ale PAS intre 91 si 109 mmHg, au mortalitate crescuta (23). Mai mult, la cei cu traumatisme inchise, s-a aratat ca PAS mai mica de 95 de mmHg nu este un parametru sensibil pentru hemoragie, sensibilitatea pentru pierderea mode- rata de sange ﬁind de 13 % iar pentru cea importanta, de doar 33% (24). Deasemeni, intr-o baza de date de > 80 000 de pacienti cu trauma, PAS < 110 mmHg s-a corelat cu mortalitatea crescuta iar ﬁecare scadere a PAS cu 10 mmHg a crescut rata mortalitatii (25). In prezent, se considera ca pragul de 109 mmHg ar ﬁ mai adecvat pentru deﬁnirea socului (23).

Nici in socul cardiogen, nu a fost investigat nivelul optim al PA dar se recomanda mentinerea unei PAS > 100 mmHg (26). Post-chirurgie cardiaca PAS tinta este de 80 mmHg (27). In socul septic, o PAM > 65 mmHg pare sa ﬁe suﬁcienta in majoritatea cazurilor (28) desi unii autori sustin valori mai ridicate, de 75 mmHg (21).

Hipotensiunea arteriala poate ﬁ datorata hipovolemiei, scaderii contrac- tilitatii miocardice sau vasodilatatiei (3). S-a aratat ca o crestere a presiunii de perfuzie sistemice prin cresterea dozelor de noradrenalina induce, pe lan- ga cresterea presiunii arteriale, cresterea DC si a transportului de oxigen si imbunatatirea ﬂuxului cutanat si a tensiunii oxigenului la nivel tisular insa ﬂuxul sublingual ramane nemodiﬁcat (29). Aceste rezultate sugereaza ca dozele crescande de noradrenalina sunt bine tolerate si fara reactii adverse la nivelul microcirculatiei insa cresterea transcutanata a oxigenului repre- zinta “perfuzie de lux”, fara beneﬁciu aparent (30).

Revenirea PA la normal nu este echivalenta cu corectarea maldistributiei din organele vitale, care poate persista (soc criptic) iar inomogenitatile mi- crocirculatiei joaca un rol crucial in dezvoltarea disfunctiilor de organ (1). Pe de alta parte, valoarea PA nu constituie o tinta terapeutica la pacientii cu soc. Astfel, la cei cu soc traumatic si hemoragic, strategia traditionala de resuscitare (advanced trauma life support) (31), strategia intarziata (32) sau cea precoce cu administrare masiva de produse de sange (33), este aleasa in functie de gravitatea cazului (5). Este cunoscut faptul ca la pacientii cu tra- uma si leziuni penetrante se recomanda tolerarea hipotensiunii si evitarea resuscitarii volemice agresive pana la oprirea chirugicala a sangerarii (32).

Absenta hipotensiunii arteriale nu exclude diagnosticul de soc (5). Astfel, in studiul lui Rivers si colab. (34) pacientii aveau PAS normala dar semne clare de soc, atat in lotul control, cat si in cel tratat. In schimb, prezenta

hipotensiunii semniﬁca starea de soc decompensat si este deﬁnitorie in cla- siﬁcarea hemoragiei (tabelul 2). Se considera chiar ca hipotensiunea arte- riala este un semn tardiv al socului si ca ea este precedata de hipoperfuzie tisulara (35). Astfel, la pacientii cu soc traumatic monitorizati, PAS mai mica de 90 mm Hg a fost inregistrata abia cand deﬁcitul de baze a fost de -20 si s-a asociat cu o mortalitate de 65 %.

Aceste evidente medicale ale ultimilor ani explica absenta hipotensi- unii arteriale din deﬁnitia moderna a socului: disfunctie circulatorie si celulara datorata insuﬁcientei aportului si/sau utilizarii unor cantitati suﬁciente de oxigen, manifestata prin markeri de hipoperfuize cu sau fara hipotensiune arteriala (1).

La pacientii instabili hemodinamic, PA ar trebui monitorizata la ﬁecare 5 minute, cel mai bine continuu si invaziv (21). Deoarece PAS si PA diastolica (PAD) pot varia in functie de tehnica de masurare, se recomanda utilizarea PAM ([PAM = PAS+ 2PAD]:3) (3).

Intre PA masurata direct si indirect, noninvaziv, exista diferente, mai ales in conditii de rezistenta vasculara crescuta (35) insa, desi acuratetea masu- ratorilor indirecte este mai mica in soc, ele sunt acceptate in fazele initiale ale evaluarii (1,26). Masurarea invaziva a PA este indicata cat mai rapid posibil si devine obligatorie in socul refractar (1). Ea este utila si pentru aprecierea responsivitatii la ﬂuide (36).

Pe de alta parte, trebuie remarcat ca presiunea masurata invaziv poate ﬁ diferita la nivel central fata de periferie (37). Ceea ce determina insa presi- unea de perfuzie la nivelul organelor este presiunea la nivel central (aorta, femurala) si aceasta este recomandata pentru monitorizare in soc, in cursul administrarii de doze mari de vasoconstrictoare sau in prezenta balonului de contrapulsatie.

Indexul de soc

de refera la raportul intre FC si PAS si poate identiﬁca pa- cienti cu hipoperfuzie daca este > 0,9 (5). Valoarea acestui raport in compa- ratie cu semnele linice clasice este controversata, neﬁind dovedita in studii prospective. Modiﬁcarea raportului in dinamica, de exemplu prin cresterea FC si scaderea PAS la schimbarea pozitiei de decubit dorsal cu cea de sedere (modiﬁcari posturale) este mult mai utila in aprecierea hipovolemiei (38).

Debitul urinar

scazut (oliguria) este un semn precoce de perfuzie ina- decvata la nivel tisular (3). In hipovolemie, se instaleaza inaintea tahicardiei sau hipotensiunii arteriale. Debitul urinar este si un parametru important de monitorizare non-invaziva a resuscitarii in soc, care are ca scop mentinerea unei valori > 0,5 ml/kg/ora (5,39). El are insa valoare limitata ca indice al perfuziei, deoarece este afectat si de alti factori decat de ﬂuxul renal si tre- buie interpretat in context.

Pulsoximetria

este considerata al 5-lea semn vital a carui monitorizare este standard in STI (3). Ea reprezinta un indicator global de oxigenare si, in acelasi timp, o tinta terapeutica in resuscitare.

Indicatorii metabolici ai hipoperfuziei

Parametrii clinici conventionali prezentati mai sus sunt considerati markeri insensibili ai alterarilor ﬂuxului microcirculator si tisular (1). Astfel, alterarea semnelor vitale poate semniﬁca prezenta socului, insa absenta modiﬁcarilor nu exclude

hipoperfuzia oculta , care este deﬁnita ca hipoperfuzie tisulara si de organ in prezenta unor semne vitale cvasi-normale (40). Ea poate ﬁ evi- dentiata printr-un examen ﬁzic atent si prin evaluarea markerilor metabolici ai hipoperfuziei tisulare, care sunt reprezentati de: acidoza lactica, scaderea bicarbonatului seric si deﬁcitul de baze (5). Ei au avantajul ca se pot deter- mina la patul bolnavului. Gradul si durata cresterii acidului lactic, scaderii pH-ului si deﬁcitului de baze se coreleaza cu aparitia disfunctiilor de organ si prognosticul nefavorabil al pacientilor (41).

Acidoza lactica

poate indica hipoperfuzia tisulara chiar cand semnele vitale sunt normale (42). Perfuzia inadecvata si transportul insuﬁcient de oxigen induc glicoliza anaeroba si generare de lactat si ioni de hidrogen care ajung in circulatie si determina acidemie (43). Nivelul acidului lactic in soc este asociat hipoxiei tisulare dar el nu reﬂecta numai productia crescuta ci si metabolizarea inadecvata sau alti factori (4). Astfel, la pacientii cu insuﬁ- cienta hepatica nivelul lactatului poate ramane ridicat timp mai indelungat. Exista si situatii de hipoperfuzie fara lactatemie sau situatii de crestere a nivelului lactatului fara hipoperfuzie (convulsii, frison, detresa respiratorie, diverse medicatii, deﬁcit de tiamina, cetoacidoza, boala neoplazica exten- siva), ceea ce limiteaza valoarea lactatului ca marker metabolic al socului (4,5). Un lactat mai mare de 2 mmol/l trebuie insa sa atraga atentia asupra posibilitatii hipoxiei tisulare (4).

Hiperlactatemia se coreleaza, mai ales in stadii precoce, cu scorul SOFA si este un marker timpuriu al disfunctiei de organ (44). Deasemeni, este un predictor al mortalitatii (45), chiar si in absenta socului (46), iar un gradi- ent pozitiv al lactatului intre vena cava superioara si artera pulmonara se coreleaza cu supravietuirea pacientilor critici (47) Reducerea lactatului si corectarea acidozei semniﬁca restaurarea ﬂuxului corect, si pot ﬁ utilizate in aprecierea severitatii socului si a raspunsului la tratament (48). Cu toate acestea, exista un singur studiu controlat-randomizat care a introdus co- rectarea nivelului lactatului in algoritmul de tratament (49). Acesta a aratat ca imbunatatirea transportului de oxigen la pacienti cu valori crescute ale lactatului sau care nu se normalizasera, s-a corelat cu scaderea morbiditatii

si a sederii in spital post chirurgie cardiaca.

O analiza recenta a literaturii arata ca lactatul este util in stratiﬁcarea pacientilor critici si recomanda, desi fara evidente medicale suﬁciente, de- terminarea sa de rutina (50).

Deﬁcitul de baze

este un alt paramentru util in monitorizarea socului. In acidozele induse de hipoperfuzie, deﬁcitul de baze reﬂecta cantitatea de baze necesara pentru a aduce 1 l de sange total la un pH normal, in conditii de PaO 2 , PaCO 2

si temperatura normale (2). Similar lactatemiei, pH-ul scazut si deﬁcitul de baze pot avea si cauze non-hipoxice, care pot ﬁ concomitente socului si care includ disfunctia hepatica, renala, boala pulmonara croni- ca, hipotermia, pierderea de bicarbonat, hipercloremia, cocaina (1,50). Ele reprezinta insa surogate acceptabile ale perfuziei inadecvate in soc (51). Valoarea predictiva a deﬁcitului de baze in soc este insa mai mica decat a lactatului, intre cei 2 parametri existand discordante in aproximativ o treime din cazuri (52).

Cu toate aceste limite, nivelul acidului lactic si deﬁcitul de baze sunt in prezent cei mai buni markeri metabolici ai hipoperfuziei (5).

Alti biomarkeri ai hipoperfuziei

Saturatia venoasa in oxigen in sangele venos mixt (SVO 2 )

reprezinta un parametru global al oxigenarii, un indicator al “suﬁcientei circulatorii” care nu poate ﬁ folosit pentru caracterizarea unui anumit teritoriu (38).

SVO 2

este estimat dupa formula: SVO 2

= SaO 2

-Vo 2 /Hb x1,34 x DC. Rezulta ca modiﬁcarile SVO 2

reﬂecta alterarile DC in conditiile in care continutul

arterial in oxigen (CaO 2 ), determinat de SaO 2

si Hb si VO 2 , nu se modiﬁca

(21). Ca si alti parametri de monitorizare, el trebuie interpretat in context. Valoarea normala a SVO 2

este 68-77% (3). Valorile normale sau crescute sunt mai greu de interpretat dar cele scazute reﬂecta o tulburare a balantei intre cererea si oferta de oxigen (1). Disoxia tisulara este sugerata de valori mai mici de 45-50% (21). Ea poate ﬁ insa prezenta si la valori mai mari, daca extractia tisulara de oxigen (O 2 ER) este afectata. Aceasta este estimata dupa formula: O 2 ER = 1 - SVO 2 , considerand ca SaO 2

= 1. In conditiile afectarii O 2 ER, hiperlactatemia poate ﬁ un marker de hipoperfuzie mai ﬁdel decat SVO 2

(46).

Avantajul major al monitorizarii SVO 2

este detectarea la patul bolnavului a tendintelor si a modiﬁcarilor abrupte ale raportului global cerere-aport de oxigen (2).

ScVO 2

este un surogat al SVO 2

(53). El masoara saturatia venoasa intr- o vena centrala si se coreleaza in anumite conditii cu SVO 2

(54). Valoarea normala este cu 5% mai mare decat a SVO 2

(21). Utilitatea clinica a acestei

corelatii este insa controversata (55). Recent, Grissom si colab.(13) au evi- dentiat cel mai mare numar de valori pereche SVO 2 -ScVO 2

la o populatie de pacienti cu leziune pulmonara acuta, inclusiv cu soc. Marea variabilitate a valorilor (intervale largi de conﬁdenta) fac insa ca aceasta corelatie sa nu aiba valoare practica. Totusi, se poate spune ca la aceast grup de pacienti (leziune pulmonara acuta), un ScVO 2

> 70 % exclude posibilitatea ca SVO 2

sa ﬁe mai mic de 60%. Din pacate, in practica ar ﬁ interesanta valoarea predic- tiva a unui ScVO 2

< 70 %, asociat, eventual, unei cresteri a lactatului.

Diferenta veno-arteriala a presiunii partiale a bioxidului de carbon

(PCO 2 ) este un alt surogat al evaluarii perfuziei. Astfel, s-a aratat ca atunci cand tinta terapeutica a saturatiei in oxigen in sangele venos central (ScvO 2 ) este atinsa (> 70%) un gradient P(cv-a)CO 2

> 6 mmHg poate identiﬁca pa- cientii care nu au fost suﬁcient resuscitati (56).

Monitorizarea circulatiei regionale si microcirculatiei

Avand in vedere ca in soc exista maldistributie a perfuziei la nivel tisular, masuratorile circulatiei regionale si microcirculatiei ar ﬁ utile in aprecierea prognosticului iar imbunatatirea lor ar putea ﬁ in beneﬁciul pacientului cu soc (1). Observatii recente sugereaza ca alterarile microcirculatiei in soc sunt independente de variabilele sistemice si ca acestea din urma nu sunt suﬁci- ent de sensibile pentru a reﬂecta modiﬁcarile ﬂuxului periferic (57). Studiile care au masurat ﬂuxul si oxigenarea in tesuturile periferice sugereaza ca vasoconstrictia compensatorie rezulta in maldistributie la nivel microcircu- lator si ca aceasta este asociata cu disfunctia multipla de organe (58). Pe de alta parte, modiﬁcarile microcirculatiei sunt mai accentuate in socul septic decat in alte forme de soc, in ciuda modiﬁcarilor sistemice similare (59).

Metodele care sunt utilizate in prezent pentru monitorizarea circulatiei si/sau oxigenarii regionale sunt cuprinse in tabelul 4. Cele mai multe sunt inca experimentale si nu au fost inca introduse in practica.

Tabelul 4. Metode de determinare a circulatiei si oxigenarii tisulare (dupa ref. 1 si 59)

Macroscopice

Microscopice

Tonometria gastrica Capnometria sublinguala Fluxmetria cu laser Doppler

Clearence-ul verdelui de indocianina

Metabolismul lidocainei

Polarizarea ortogonala spectrala (OPS) Vizualizarea campurilor intunecate (SDF) Microscopia intravitala

Spectroscopia in infrarosu (NIRS)

Tonometria gastrica

a fost prima metoda de apreciere a circulatiei regi- onale utilizata in practica. Ea presupune masurarea pH-ului intramucos sau

a diferentei de PCO 2

la nivel intramucos si arterial (59). Tonometria gastrica s-a dovedit a avea valoare prognostica la pacienti critici si la cei in soc, dar tehnica nu este inca standardizata (60). Astfel, intreruperea nutritiei ente- rale si administrarea concomitenta de blocanti de H 2

ii limiteaza utilizarea

(59). Studiile prospective recente nu sustin vreun beneﬁciu al resuscitarii ghidate de aceste masuratori (61) si utilizarea de rutina nu este recomanda- ta (1). Mai mult, studii experimentale sustin ca o crestere a gradientilor de PCO2 intre tesut si artera sau vena si artera ar reﬂecta hipoperfuzia (stagna- rea circulatiei) si nu disoxia tisulara (62).

Capnograﬁa sublinguala

este tehnic mai simpla, ieftina si noninvaziva

(1). Ea este corelata cu severitatea bolii (63) si este utila in triajul pacientilor cu soc (64). Deasemeni, se coreleaza cu tonometria gastrica (65). Astfel, la pacientii critici, PCO 2

sublingual si gradientul intre PCO 2

sublingual si arte- rial s-au corelat cu tonometria gastrica si au fost semniﬁcativ mai mari la nonsupravietuitori. Din pacate, aceasta tehnica nu este suﬁcient validata in practica (62).

Tehnicile mai noi de vizualizare a microcirculatiei dau posibilitatea studie- rii directe, la patul bolnavului, a tulburarilor microcirculatiei in soc si a efec- telor diverselor terapii (66) insa valoarea lor in imbunatatirea prognosticului ramane de dovedit. Microscopia intravitala a fost utilizata experimental insa la om nu s-a putut aplica decat la nivelul degetelor, regiune a carei micro- circulatie este inﬂuentata si de factori externi (59).

Polarizarea spectrala ortogonala (OPS) si vizualizarea campurilor intu- necate (SDF)

au fost recent introduse in practica. Ele se bazeaza pe prin- cipiul aplicarii unei lumini suﬁciente la nivelul organelor superﬁciale, care datorita difuziei si reﬂectiei luminii la nivelul straturilor profunde sa devina translucide (59). Lumina este absorbita de hemoglobina (Hb) continuta in eritrocite si va permite vizualizarea microcirculatiei. Tesuturile care pot ﬁ studiate trebuie sa ﬁe protejate de un strat epitelial subtire. Cel mai accesi- bil tesut este mucoasa sublinguala, insa tehnicile se pot utiliza si la nivelul colostomelor, ileostomelor, mucoasei rectale sau vaginale. Utilizand OPS s-a dovedit ca supravietuitorii starilor de soc au perfuzia capilara restabilita mai rapid si ca imbunatatirea acesteia reprezinta un factor de prognostic mai bun decat nivelul lactatului sau hemodinamica globala (63).

Spectroscopia in infrarosu

(NIRS) utilizeaza spectrul apropiat de infraro- su pentru a masura saturatia tisulara in oxigen (59). Ea nu este sensibila sau speciﬁca pentru hipoperfuzie ca valoare statica, insa modiﬁcarea in dinami- ca, mai ales in timpul reoxigenarii, este emblematica (67).

Aprecierea responsivitatii la administrarea de ﬂuide

Administrarea de ﬂuide constituie prima linie de tratament la pacientul instabil hemodinamic (39). La cei mai multi pacienti, socul poate ﬁ rapid re- versat prin administrare de ﬂuide si utilizand metode simple de monitorizare (semne clinice, presiune arteriala, debit urinar) (2). Totusi nu toti pacientii raspund la “proba de umplere” (68), iar balanta hidrica cumulativa reprezin- ta un factor de prognostic nefavorabil (69). Teoretic, proba de umplere are ca scop cresterea debitului bataie (DB) sau a DC (70). Aceasta presupune ca ventriculul stang (VS) se aﬂa pe partea ascendenta a curbei Frank-Starling si ca DC poate ﬁ crescut prin cresterea volumului. Daca VS se aﬂa pe partea plata a curbei, incarcarea cu volum va determina edem si disoxie tisulara. Rezulta ca aprecierea raspunsului la administrarea de ﬂuide in faza de resus- citare a socului este cruciala.

Aprecierea responsivitatii la ﬂuide face parte din conceptul de monito- rizare hemodinamica functionala, care presupune masurarea DC in timpul unei modiﬁcari a presarcinii si administrare de ﬂuide daca modiﬁcarea de presarcina a indus modiﬁcari ale DC (38).

Din pacate, semnele clinice (turgor, presiune arteriala, frecventa cardiaca, debit urinar, examen pulmonar) nu reﬂecta responsivitatea la administrarea de ﬂuide. Necesitatea terapiei cu ﬂuide poate ﬁ insa apreciata clinic, obser- vand raspunsul la o proba de umplere sau la ridicarea pasiva a membrelor inferioare (69).

Proba de umplere

consta in administrarea rapida (in 10-15 minute), even- tual repetata, a 250 ml de solutie cristaloida (sau a unei cantitati echivalente de coloid) sau in ridicarea membrelor inferioare, in scopul cresterii PVC cu cel putin 2 mmHg (1). Raspunsul pozitiv presupune imbunatatirea functiei cardiace (DB sau DC) sau a perfuziei tisulare (70). In acest caz, se poate con- sidera ca pacientul se aﬂa pe partea ascendenta a curbei Frank-Starling si ca DC poate ﬁ inca crescut prin administrare de ﬂuide.

Proba ridicarii membrelor inferioare

(passive leg rising - PLR) se reali- zeaza prin ridicarea pasiva a acestora la 90˚ (69) sau prin ridicarea la 45˚ pentru 4 minute, cu mentinerea trunchiului in pozitie de decubit dorsal (1). Cresterea imediata a DC sau a masuratorilor de presarcina este interpretata ca responsivitate la ﬂuide. PLR este o alternativa a testelor dinamice (vezi mai jos) la pacienti cu aritmie sau ventilatie spontana (71), la care valoarea predictiva a responsivitatii la ﬂuide a fost dovedita, fara riscurile incarcarii volemice (72). PLR este echivalenta cu o proba de umplere endogena (apro- ximativ 300 ml), care transfera sange de la nivelul membrelor la nivelul to- racelui (72). Ea se poate realiza, cu efect volemic crescut, si din pozitia asezat la 45˚ si trecerea in decubit dorsal si apoi ridicarea membrelor la 45˚ (73). In

aceasta situatie este recrutat si rezervorul volemic splanhnic. Sensibilitatea acestei probe pentru responsivitatea la ﬂuide este mai mare decat a celei realizate numai din pozitia de decubit dorsal.

In ultimii 30 de ani, principala metoda de apreciere a hipovolemiei si a necesitatii umplerii volemice, a fost

determinarea presarcinii . Presarcina este deﬁnita, conform legii Frank-Starling, de lungimea ﬁbrelor miocardice inainte de inceperea contractiei ventriculare (sfarsitul diastolei) (36). In mod obisnuit, ea este apreciata pe baza presiunilor de umplere cardiace (presiune venoasa centrala si presiune de ocluzie a arterei pulmonare) sau a volumului ventricular la sfarsitul diastolei.

Presiunea venoasa centrala

(PVC) este presiunea masurata la nivelul atri- ului drept sau in vena cava superioara (74). Ea este considerata o masura indirecta a volemiei, care este inﬂuentata de o multitudine de factori si a carei interpretare trebuie sa ia in calcul caracteristicile pacientului, alte variabile hemodinamice si factori ﬁziologici externi (75). Astfel, un individ normal cu un volum normal poate avea un PVC mic si sa nu necesite admi- nistrare de volum. In schimb, alt individ, cu valori inalte, poate beneﬁcia de crestererea volumului. Pe de alta parte, PVC poate ﬁ crescuta la cei cu boli pulmonare obstructive, la pacienti ventilati mecanic cu presiune pozitiva, la cei cu tratament vasopresor sau cu acidoza (care determina vasoconstrictie vasculara centrala) (74).

PVC nu reprezinta o masura a perfuziei. Valorile pot ﬁ normale (0-6 mmHg), in conditii de perfuzie inadecvata sau scazute, in prezenta unei per- fuzii normale (5). Mult mai utila este urmarirea presiunilor in dinamica, ca urmare a unor interventii terapeutice (38).

Dogma conform careia PVC reﬂecta volumul intravascular a fost recent in- ﬁrmata de o analiza sistematica a literaturii, care a demonstrat ca PVC nu este corelata cu volemia si ca nu este predictibila pentru raspunsul hemodinamic la administrarea de ﬂuide (68). Avand in vedere aceste rezultate, monitorizarea PVC nu este recomandata trebuie in decizia clinica a terapiei volemice.

Presiunea de ocluzie in artera pulmonara

(POAP) se obtine prin umﬂarea balonasului de la varful cateterului introdus pe cale venos centrala intr-o ramura a arterei pulmonare. POAP reﬂecta, in conditii de contractilitate mi- ocardica si functie pulmonara normale, presiunea din atriul stang iar, daca valva mitrala este sanatoasa, presiunea tele-diastolica a VS (LVEDP) (76). In conditii de complianta ventriculara normala, aceasta este proportionala cu volumul tele-diastolic al VS (LVEDV), iar POAP poate ﬁ considerata un indicator al presarcinii. Daca ventriculul are complianta diminuata, POAP corespunde insa unei presarcini crescute si relatia de proportionalitate din- tre presiune si volum este pierduta.

Acuratetea masuratorilor POAP este esentiala pentru o interpretare co- recta. Ea este inﬂuentata de pozitionarea cateterului arterial pulmonar (CAP) si de respiratie (77). Varful cateterului trebuie sa se aﬂe intr-o zona pulmonara West III, in care presiunea pulmonara tele-diastolica este mai mare decat presiunea venoasa pulmonara si decat presiunea alveolara. La pacientii cu ventilatie mecanica, cresterea presiuniii intratoracice in inspir se transmite vascularizatiei pulmonare si POAP este fals crescuta. In schimb, scaderea presiunii intratoracice din respiratia spontana se insoteste de o scadere a acesteia. Pentru ca masuratorile sa poata ﬁ reproductibile, oricare ar ﬁ modul de ventilatie, POAP se determina la ﬁnalul expirului. Pe de alta parte, PEEP–ul sau auto-PEEP-ul pot determina supraestimarea presiunii la sfarsitul expirului dar aceasta contributie poate ﬁ calculata si este posibil sa obtinem valoarea corectata a POAP (77).

Din cele prezentate mai sus, rezulta ca, datorita erorilor de inregistrare, discrepantei intre masuratori si presiunile transmurale si modiﬁcarilor de complianta ventriculara, presiunile de umplere cardiaca nu reprezinta in- dicatori ﬁdeli ai presarcinii ventriculare (68). De altfel, este dovedit ca, la indivizi sanatosi, spre deosebire de volumul ventricular, atat PVC cat si POAP nu se coreleaza cu presarcina ventriculara, performanta cardiaca si modi- ﬁcarea acesteia dupa administrare de ﬂuide (78). Ele sunt insa utile pentru titrarea terapiei la pacienti cu insuﬁcienta cardiaca severa, cardiomiopatie, hipovolemie (79).

Desi masuratorile presiunilor de umplere cardiaca sunt recomandate in ghidurile existente pentru resuscitarea volemica (39), ele reprezinta valori statice si nu sunt predictibile pentru raspunsul la administrarea de ﬂuide (80), mai ales daca nu sunt repetate si corelate cu alti parametri (69).

Indicatorii volumetrici

propusi in ultimii ani pentru evaluarea presarcinii la patul bolnavului sunt: aria tele-diastolica a VS (LVEDA), masurata ecogra- ﬁc, volumul tele-diastolic al VD (RVEDV), masurat cu un cateter pulmonar modiﬁcat (cu raspuns rapid) si volumul sanguin intratoracic (ITBV) si volu- mul global end-diastolic (GEDV) masurate prin termodilutie transpulmonara (TD TP) (76).

Masurarea ecograﬁca a volumului ventricular

end-diastolic nu este sim- pla, mai ales pentru VD, este dependenta de operator si costisitoare (1). Ea este insa o metoda mai buna de apreciere a presarcinii decat masurarea presiunilor de umplere la diverse categorii de pacienti critici (81), desi nu s-a dovedit a ﬁ predictiva pentru responsivitatea la administrarea de ﬂuide (68).

Masurarea indexului volumului tele-diastolic al VD

(RVEDVI) se reali- zeaza cu generatiile noi de CAP cu termistor cu raspuns rapid si electrozi

pentru electrocardiograma intracardiaca, care permit masurarea continua a DC si a fractiei de ejectie a VD (FEVD)(76). Prin calcularea DB si a raportului DB/FEVD se poate deriva volumul tele-diastolic al VD (RVEDV) iar din dife- renta RVEDV-DB, volumul tele-sistolic al VD. RVEDV este un parametru util in aprecierea presarcinii VD, mai ales la pacientii ventilati mecanic cu pre- siune pozitiva la sfarsitul expirului, la care cresterea presiunii intratoracice determina valori fals crescute ale PVC si POAP (77). Desi RVEDV reﬂecta mai bine presarcina decat presiunile de umplere si chiar decat LVEDA, el nu este predicitibil pentru responsivitatea la ﬂuide (82).

Indicatorii volumetrici masurati prin TD-TP

sunt GEDV si ITBV (83). TD-TP presupune injectarea unui indicator intr-o vena centrala si citirea modiﬁca- rii de temperatura intr-o artera. GEDV este o valoare masurata iar ITBV este estimat dupa formula: 1,25 x GEDV. ITBV a fost considerat si conﬁrmat ca un indicator sensibil al presarcinii ventriculare, deoarece modiﬁcarea volemiei altereaza preferential compartimentul intratoracic, care este un rezervor de volum pentru VS (36). Desi acesti parametri reﬂecta adecvat presarcina ven- triculara si s-au dovedit superiori masuratorilor statice in numeroase studii (76), ei nu s-au dovedit utili in aprecierea raspunsului la administrarea de lichide (68).

In ultimii 10 ani,

testele dinamice de evaluare a hipovolemiei

au cunos- cut o utilizare crescanda. Ele au la baza impactul pe care modiﬁcarile presi- unii pleurale datorate ventilatiei le au asupra intoarcerii venoase si, implicit, asupra DC (70). Astfel, inspirul mecanic scade presarcina VD si creste post- sarcina VD. Ambele fenomene duc la scaderea DB al VD, care este minim la sfarsitul inspirului. Presarcina VD este scazuta datorita scaderii gradientului de presiune al intoarcerii venoase, care este dependent de cresterea inspi- ratorie a presiunii pleurale. Cresterea postsarcinii VD este datorata cresterii inspiratorii a presiunii transpulmonare. Scaderea ejectiei VD duce la scade- rea umplerii VS, cu o intarziere de cateva batai, datorita timpului de tranzit pulmonar. Scaderea presarcinii VS conduce la scaderea DB al VS, care este minim la sfarsitul expirulul.

Modiﬁcarile ciclice respiratorii descrise sunt mai ample cand ventriculul opereaza pe partea ascendenta a curbei Frank-Starling si amplitudinea lor descrie dependenta de presarcina a ambilor ventriculi (38). Aceste teste di- namice permit aprecierea pozitiei pacientului pe curba Frank-Starling, inde- pendent de functia ventriculara si complianta, ca si de presiunile si mecanica pulmonara (68). Rezulta ca ele ar putea ﬁ utilizate in ghidarea tratamentului cu ﬂuide.

Testele dinamice cele mai cunoscute sunt: variatia presiunii sistolice (SPV), variatia presiunii pulsului (PPV) si variatia DB (SVV)(36). Variatia presiuniii

sistolice in cursul VM poate ﬁ analizata manual pe unda de presiune ar- teriala (84). In ventilatia cu presiune pozitiva, debitul VS creste ca urma- re a cresterii returului venos de la nivel pulmonar si se` produce cresterea presiunii sistolice (delta up). In schimb, umplerea ventriculului drept (VD) poate sa scada cu 20-70%, conducand la scaderea debitului bataie (DB) si a debitului VD si, implicit, a PAS (delta down). Suma delta up si delta down, care este diferenta intre valoarea maxima si minima a PAS in timpul unei respiratii mecanice, constituie SPV. Delta down este ampliﬁcata la pacientul hipovolemic si masurarea SPV poate ﬁ utila in aprecierea raspunsului la ad- ministrarea de ﬂuide (65). Astfel, o valoare delta down mai mare de 5 mmHg are valori predictive negative si pozitive mai mari de 90% pentru aprecierea cresterii DB prin administrare de ﬂuide (1).

Testele dinamice reprezinta indicatori mai buni al responsivitatii la ﬂuide decat masuratorile statice, ale presiunilor si volumelor ventriculare (85) dar, in practica, au o valoare limitata ﬁind aplicabile doar la pacientii venti- lati mecanic controlat, fara respiratie spontana si in conditii relativ stabile. Astfel, o metanaliza recenta a utilizarii modiﬁcarilor dinamice ale undei de presiune arteriala in timpul ventilatiei mecanice in scopul detectarii hipo- volemiei la pacientul critic, a aratat ca SPV, PPV si SVV au sensibilitate si speciﬁcitate mari in determinarea raspunsului la ﬂuide la pacienti critici cu ritm sinusal, sedati si care sunt ventilati controlat cu un volum curent de 8-10 ml/kg (68). Valorile “prag” ale PPV si SVV care identiﬁca pacientii care vor raspunde la administrarea de ﬂuide sunt intre 11 si 13%. Dintre cei 3 pa- rametrii, PPV are acuratetea cea mai buna. Explicatia este tehnica, PPV ﬁind determinat digital si cu cel mai mic risc de eroare. Deasemeni, meta-analiza a conﬁrmat faptul ca valorile statice ale presarcinii nu au putere predictiva pentru hipovolemie. Este important insa de observat ca, numai 50% dintre pacientii studiati au raspuns la proba de umplere, ceea ce subliniza impor- tanta determinarii responsivitatii la ﬂuide.

Trebuie remarcat insa ca, atat PPV cat si SVV, s-au dovedit performante in aprecierea rasponsivitatii la ﬂuide, atat la pacienti cu functie cardiaca normala (85), cat si la cei cu functie alterara (86). Pe de alta parte, trebuie subliniat ca absenta raspunsului la o proba de umplere (absenta cresterii DB in urma administariii de volum), in special la pacientii cu ARDS, poate ﬁ datorata disfunctiei de VD (87). Deoarece aceste metode nu dau informatii despre functia ventriculara, se recomanda suplimentarea informatiilor cu ecocardiograﬁa efectuata la patul pacientului (88). Din pacate, ele nu sunt utile in conditii de sternotomie (89) iar importanta lor la pacienti in soc ramane de dovedit (1).

La pacienti cu respiratie spontana testele dinamice par sa nu aiba valoare

predictiva pentru umplerea volemica (86’) insa un studiu recent a aratat ca, la pacienti cu soc, ritm neregulat si ventilati mecanic dar cu respiratie spon- tana de amplitudine mica, raspunsul hemodinamic la o manevra de ocluzie end-expiratorie este predictiv pentru raspunsul la ﬂuide, acuratetea ﬁind mai buna decat in cazul testul ridicarii pasive a membrelor inferioare (90).

Alti parametri dinamici derivati sunt: testul variatiei respiratorii sistolice, variatia ﬂuxului aortic, modiﬁcarea presiunii atriale drepte si contractia sau colapsul venei cave. Variatia respiratorie a venei cave poate ﬁ masurata eco- graﬁc dar performanta in detectarea responsivitatii la ﬂuide este mai mica decat a PPV/SVV (86).

Monitorizarea functiei cardiace

La unii pacienti, socul persista dupa 30-120 de minute de resuscitare (3). La acesti “non-responders” poate ﬁ utila monitorizarea functiei cardiace pentru orientarea terapiei in continuare: beta agonisti pentru imbunatati- rea contractilitatii, oprirea umplerii volemice la cei cu insuﬁcienta cardiaca si hipoxemie etc. (1). Functia cardiaca poate ﬁ apreciata cu ajutorul ecoca- diograﬁei sau prin determinarea debitului cardiac.

Ecocardiograﬁa transtoracica

reprezinta o metoda rapida de evaluare a contractilitatii, functiei valvulare si pericardice si de estimare calitativa a umplerii ventriculare (81). Daca este efectuata si interpretata corect, ea aju- ta la identiﬁcarea cauzelor socului si la interventia terapeutica rapida insa, pana in prezent, nu s-a dovedit ca imbunatateste prognosticul pacientilor in soc (1). Ea este indicata in socul persistent, in ciuda umplerii volemice.

Monitorizarea DC

nu este recomandata de rutina (1). Ea are valoare doar in cazul in care poate ghida terapia care poate imbunatati prognosticul pa- cientilor. Exista mai multe metode de determinare cantitativa a DC insa, neavand un ‘‘gold standard’’, nu se poate aﬁrma care este cea mai buna. In general, toate metodele de determinare cantitativa a DC au limite si sunt, in multe cazuri, dependente de operator (91). In plus, studiile clinice au in- clus, in general, un numar mic de pacienti in soc, facand analiza diverselor metode si mai diﬁcila.

De obicei, noile metode sunt comparate cu metoda clasica a masurarii DC prin

termodilutie

(TD) pulmonara (TD-P), care presupune injectarea unui bolus de lichid intr-o vena centrala si masurarea temperaturii in artera pul- monara (92). DC este calculat pe baza curbelor de scadere a temperaturii in timpul pasajului de la locul injectarii la locul masurarii. Termodiluția are tendința de a supraestima DC în situațiile de ﬂux scăzut, problemă com- pensată prin folosirea injectatului rece. DC poate ﬁ măsurat continuu cu un cateter arterial pulmonar care are un ﬁlament special care încălzește

sângele la temperatură de 43°C (91). Principiul metodei este același ca în TD cu injectat rece dar se elimină erorile de tehnică care țin de volumul și temperatura injectatului.

In cazul tehnicilor de

termodilutie transpulmonara

(TD-TP), masurarea se face in loc de artera pulmonara in artera femurala sau brahiala (91). Aceste metode de determinare a DC dau rezultate similare la pacienti cu soc si se coreleaza satisfacator si cu rezultatele masuratorilor care utilizeaza dilutia diversilor markeri (93). Din pacate, numarul de pacienti din aceste studii este prea mic pentru a le recomanda in soc.

Analiza conturului undei de puls

determină DC prin folosirea unui al- goritm care are la baza ipoteza conform careia conturul undei de presiune arteriala este dependent de DB iar acesta poate ﬁ estimat pe baza integralei modiﬁcarii presiunii in timp, intervalul considerat ﬁind de la sfarsitul diasto- lei la sfarsitul sistolei (94). Valorile se coreleaza cu cele obtinute prin TD-TP, dar necesita calibrare frecventa, care se realizeaza prin TD (95). Principalele aparate care utilizeaza analiza curbei presiunii arteriale intravasculare pen- tru determinarea DC la patul bolnavului sunt: PiCCO, LiDCO si Vigileo.

PiCCO

este un monitor cardiac care masoara DC continuu, prin TD-TP, care este utilizata pentru calibrarea algoritmului de analiza a conturului curbei de presiune arteriala (91). El a fost validat prin comparatie cu DC obtinut prin TD-P (96). Recalibrarea nu este necesara decat in cazul unor modiﬁcari majore ale hemodinamicii (94). Avantajul acestui tip de monitor este ca poa- te determina si ITBV si volumul de apa extravasculara (EVLW).

LiDCO

este un monitor care masoara DC continuu prin tehnica dilutiei transpulmonare a litiului, utilizata pentru calibrarea algoritmului de analiza a curbei arteriale (91). El a fost validat la diverse categorii de pacienti (94).

Vigileo

este un monitor care incorporeaza un transducer speciﬁc (FloTrac) care determina DC continuu, pe baza analizei curbei de presiune care, spre deosebire de celelalte 2 monitoare prezentate mai sus, nu necesita calibrare

(94). Validarea sa in comparatie cu TD clasica este insa controversata.

Monitorizarea continuă a DC prin tehnica Doppler

poate ﬁ obținută prin plasarea unui dispozitiv esofagian printr-un tub nazogastric rigid (92). Inserția dispozitivului poate ﬁ realizată de asistentă și de obicei necesită sedarea pacientului. Riscurile includ perforarea esofagului și posibila lezare a mucoasei din cauza probei prea lungi, ca și hipoxemia în timpul inserției. Metoda este contraindicată în coarctația de aortă, leziuni ale esofagului, terapia cu balon de contrapulsație intraaortică (BCIA) și la pacienții cu co- agulopatie.

Metoda Doppler esofagian permite insa monitorizarea in timp real a ﬂu- xului de sange in aorta ascendenta sau descendenta (97). Aceasta, cuplată

cu date despre aria aortică, obtinute ecograﬁc sau din nomograme, permite calcularea DB și a DC. Cu această metodă există însă tendința subestimării DC (91). Compararea măsurătorilor DC prin metoda TD și prin Doppler esofa- gian arată o bună corelație, cu excepția cazurilor de aritmii. Aplicabilitatea metodei este limitată si de prezența unui status hemodinamic sever alterat, a regurgitării aortice, obezității (index de masă corporală mai mare de 40) și la vârste mici. Determinarea DC prin Doppler esofagian a fost putin studiata in soc (98). Modiﬁcarile induse de respiratie pot ﬁ insa predictibile pentru responsivitatea la ﬂuide (99).

Bioimpedanța electrică transtoracică (BET)

măsoară DB folosind un cu- rent alternativ de amplitudine mica si frecventa mare care este descărcat prin torace si detectat de 2 seturi de electrozi asezati in regiunea gatului si pe toracele lateral (100). Sângele este un bun conductor al impulsului. De- oarece volumul sanguin este mai mare în sistolă, conducerea electrică este îmbunătățită, în timp ce în timpul diastolei, cantitatea de sânge este mai mică și conducerea scade. Schimbările de volum sanguin în aortă, vasul cu cel mai mare volum sanguin și schimbările fazei ulterioare în bioimpedanță sunt utilizate pentru determinarea DB. DC este calculat ca produs DB x AV. Determinările DC prin intermediul BET se corelează bine cu măsurătorile prin Doppler vascular și metoda TD (92). Bioimpedanta electrica reprezinta o metoda promitatoare de monitorizare a DC la pacienti cu soc (1).

Optimizarea DC si a transportului de oxigen se asociaza cu un prognostic mai bun la pacienti cu risc crescut (101), dar la pacientii cu soc, nu sunt date suﬁciente care sa sustina beneﬁciul. Astfel, in studiul lui Rivers si colab.(34), pacientii cu soc septic beneﬁciaza de resuscitarea precoce, protocolizata, care cuprinde si cresterea DC insa acesta nu este, in sine, o tinta terapeutica. Totusi, la pacientii care nu raspund la terapia initiala, determinarea functiei cardiace este justiﬁcata pentru clariﬁcarea mecanismelor socului (1). Astfel, in socul cardiogen, cunoasterea DC poate ﬁ utila, atat pentru diagnosticul cauzei, cat si pentru tratament, care difera in functie de etiologie si care trebuie sa ﬁe administrat intr-un timp scurt pentru a ﬁ eﬁcace: revascula- rizatie in sindroamele coronariene acute, drenaj pericardic in tamponada, tromboliza in embolia pulmonara masiva (26). In aceste situatii, examenul clinic efectuat la patul bolnavului nu este suﬁcient pentru estimarea DC.

Monitorizarea cu cateter pulmonar

Dupa introducerea in practica in anii ’70, cateterul pulmonar arterial (CAP) a fost larg utilizat, inclusiv in soc, pentru optimizarea DC si a transportului de oxigen (1). Cu ajutorul lui se pot masura presiuni (PVC, POAP, presiunea in artera pulmonara – PAP), DC prin metoda TD si saturatia in oxigen a

sangelui venos mixt (SVO 2 ) (92). Cateterele arteriale pulmonare speciale, cu ﬁbra optica, pot masura continuu SVO2. Pe baza acestor masuratori se pot calcula: DB, indicii de contractilitate ai ventriculilor, rezistentele vasculare sistemice (RVS), rezistentele vasculare pulmonare (RVP) si parametrii oxige- narii (transportul de oxigen – DO 2 , consumul de oxigen - VO 2 , extractia de oxigen - EO 2 ). Importanta relatiei dintre parametrii oxigenarii obtinuti cu CAP este insa criticata datorita fenomenului de cuplare matematica (formu- lele de determinare contin aceleasi variabile).

Cu toate ca infomatiile obtinute cu ajutorul CAP stau la baza tratamentu- lui hemodinamic al pacientilor critici, cu sau fara boala cardiaca, nu exista evidente clare ale beneﬁciului sau. Testul ﬁnal al oricarei tehnologii de mo- nitorizare este imbunatatirea prognosticului pacientilor la care este utilizata

(102). El poate ﬁ facut in doua moduri: prin evaluarea utilizarii sau prin integrarea datelor obtinute intr-o strategie terapeutica. Din prima categorie fac parte studiile care au raportat morbiditatea si mortalitatea la pacienti tratati sau nu cu CAP. Din a doua categorie fac parte studiile care au rapor- tat efectul unei terapii tintite bazate pe parametrii obtinuti cu CAP.

Studiul lui Connors si colab.(103) publicat in 1996 a declansat o larga disputa in literatura. Acest studiu observational, care a inclus o populatie de 5735 pacienti de terapie intensiva generala, a aratat o crestere a mortalitatii, a costurilor si a spitalizarii la pacientii care aveau CAP. Aceste rezultate au fost ulterior conﬁrmate sau inﬁrmate, accentuand confuzia legata de utili- tatea CAP (104). Ulterior, o metaanaliza care a inclus peste 5000 de pacienti a aratat ca monitorizarea cu CAP nu inﬂuenteaza mortalitatea sau sederea in spital (105). Dupa ani de dezbateri, cinci studii prospective, randomizate (106-110) care au inclus si pacienti cu soc septic sau cardiogen au analizat efectul CAP asupra morbiditatii si mortalitatii si au aratat ca acesta nu are efecte negative. Aceste rezultate nu dovedesc insa beneﬁciul CAP.

Pe baza parametrilor hemodinamici obtinuti cu CAP se poate interveni terapeutic in 2 moduri: 1) maximizarea deliberata a acestor parametri sau 2) optimizarea lor individualizata.

Ipoteza conform careia, terapia care are ca tinta

obtinerea periopera- torie a unor valori supranormale ale DC si ale transportului de oxigen

ar avea beneﬁcii la pacientii cu risc crescut a fost formulata de Shoemaker si colab.(111). Studiind bolnavi chirurgicali cu risc mare, ei au observat ca supravietuitorii au avut in primele 12 ore postoperator valori mai mari ale indexului cardiac, DO2 si VO2, in comparatie cu cei care nu au supravietu- it, desi parametrii uzuali erau asemanatori in ambele grupuri. Ei au consi- derat ca aceste valori hemodinamice “supranormale” ale supravietuitorilor reprezinta o compensare ﬁziologica a necesarului metabolic crescut si le-au

recomandat ca tinte terapeutice pentru imbunatatirea prognosticului paci- entilor chirurgicali cu risc crescut. Intervenind terapeutic prin administrare de volum, inotrop pozitiv si vasoconstrictoare pentru obtinerea valorilor he- modinamice supra-normale, Shoemaker si colab.(112) au obtinut o reducere dramatica a mortalitatii, de la 33% la 4%. Desi rezultate asemanatoare au fost obtinute si de alte echipe, un studiu recent, multicentric, randomizat si controlat, pe 1994 de bolnavi ASA III si IV, cu varsta peste 60 de ani si cu operatii majore programate sau urgente, nu a conﬁrmat aceste beneﬁcii (113).

Terapia pentru obtinerea parametrilor hemodinamici si de oxigenarea su- pranormali, condusa cu ajutorul CAP, a dat rezultate negative si la pacientii critici (114,115). Astfel, in studiul lui Hayes si colab. (114) mortalitatea a fost mai mare la pacientii care au fost tratati cu doze mari de inotrop pozitive pentru a ajunge la valori supranormale ale DC. Aceste studii au insa nume- roase limite metodologice, ca de exemplu, faptul ca tintele terapeutice sunt atinse intr-un numar limitat de cazuri din loturile cu CAP si ca terapia de optimizare hemodinamica este administrata cu intarziere, 48 de ore in stu- diul lui Gattinoni (115). Pe de alta parte, in studiul lui Rivers si colab. (34), in care resuscitarea precoce si agresiva ghidata de PVC, PAM si ScVO 2

a redus mortalitatea in sepsisul sever si socul sepic de la 46,5 la 30,5 %, inrolarea pacientilor a fost facuta in prima ora de la stabilirea diagnosticului. Pacientii tratati precoce au primit mai multe ﬂuide, dobutamina si inotrop pozitive in primele 6 ore si au avut o recuperare mai rapida si mai importanta a func- tiilor. Acest studiu este considerat de experti ca o dovada indirecta a bene- ﬁciului tratamentului ghidat de parametrii hemodinamici obtinuti cu CAP

(116) si aduce in discutie importanta momentului interventiei terapeutice.

De altfel, din meta-analiza lui Boyd si Bennett (117) reiese ca prognosticul pacientilor cu sepsis este ameliorat de imbunatatirea precoce a perfuziei tisulare, inainte de instalarea disfunctiilor de organ iar meta-analiza lui Kern si Shoemaker (118), evidentiaza scaderea mortalitatii la grupurile de pacien- ti la care optimizarea hemodinamica se face inainte de instalarea disfuncti- ilor de organ. Mai mult, beneﬁciul optimizarii hemodinamice este evident la grupurile cu risc crescut, cu mortalitate peste 20 %.

Daca obtinerea parametrilor supranormali la pacientii cu risc mare este controversata, utilizarea CAP pentru

optimizarea individualizata a statusu- lui hemodinamic si a oxigenarii tisulare , pare rationala (116). Aceasta abor- dare terapeutica porneste de la premisa ca medicul curant intelege perfect elementele de ﬁziologie circulatorie cat si capcanele care pot apare in cursul masuratorilor si interpretarilor parametrilor monitorizati prin intermediul CAP. Este cunoscut faptul ca, principalele dezavantaje ale monitorizarii cu

CAP sunt legate, pe langa cele datorate invazivitatii metodei, de erorile de masurare si de interpretare a datelor obtinute (119,120).

In concluzie, desi controversata, monitorizarea cu CAP joaca inca un rol important la anumite categorii de pacienti critici, in special la cei cu insta- bilitate hemodinamica si la care raspunsul la tratament nu este cel asteptat (tabelul 5)(79). Terapia orientata de utilizarea CAP poate genera protocoale standardizate care sa propuna, pe baza unor algoritmuri, decizii speciﬁce statusului hemodinamic observat (116).

Tabelul 5. Indicatiile actuale ale monitorizarii cu cateter arterial pulmonar (dupa ref. 79)

Pacient instabil hemodinamic care nu raspunde conform asteptarilor la tratamentul con- ventional

Pacient refractat la terapia initiala

Pacienti care prezinta concomitent hipoperfuzie si congestie pulmonara

Pacienti la care statusul volemic si presiunile de umplere sunt neclare

Pacienti cu hipotensiune arteriala semniﬁcativa si functie renala in agravare

Comentarii ﬁnale

O analiza recenta a strategiei aplicate in socul septic precoce in STI din Canada, a aratat ca o exista o diversitate de practici (121). Cel mai frecvent, parametrii monitorizati sunt: SaO 2

(100%), debitul urinar (100%), PAM in- vaziva (96,6%) si PVC (89,2%). Telemetria este utilizata in 94,3% din cazuri. CAP este utilizat in 24,7% din cazuri iar ScVO 2

in doar 9,8% din cazuri. De obicei, tintele resuscitarii sunt debitul urinar (96,5%) si presiunea arteriala (91,8%). O explicatie a subutilizarii ScVO 2

este oferita de ipoteza conform careia rezultatele obtinute de Rivers (34) a ﬁ datorate precocitatii resuscita- rii si nu monitorizarii continue a ScVO 2 .

O analiza similara efectuata in SUA in 30 de centre academice a aratat aceeasi subutilizare a ScVO 2

(122). Doar 7 % dintre medicii din departamen- tele de primiri urgente utilizau protocolul propus de Rivers (34). Principalele bariere erau considerate: necesitatea monitorizarii speciale, necesitatea ca- nularii venoase centrale, resursele implicate si timpul solicitat.

Datele de mai sus atrag atentia asupra lipsei evidentelor medicale care sa sustina beneﬁciul unui tip de monitorizare in soc si necesitatea studiilor prospective care sa veriﬁce utilitatea unor algoritmuri de resuscitare.

Cu toate acestea, algoritmul propus de Rivers este in prezent baza terapiei socului septic iar tinta terapeutica a ScVo2 este din ce in ce mai mult utliza- ta in practica (123). Tendinta actuala este insa de a inlocui in algoritmul de tratament parametrii statici ai presarcinii (PVC) cu indicii de responsivitate la ﬂuide, de a creste pragul PAM la care sunt indicati agentii vasoactivi la

75-85 mmHg si de a adauga la ScVO2 un indicator ai perfuziei tisulare, de tipul P(cv-a)CO 2

(21).

Recomandari pentru monitorizarea hemodinamica in soc

Avand in vedere gravitatea diagnosticului de soc si necesitatea interven- tiei rapide pentru ameliorarea prognosticului pacientilor care dezvolta acest sindrom, Conferinta Internationala de Consens din aprilie 2006 de la Paris, a avut ca scop stabilirea unor recomandari pentru monitorizarea hemodi- namica in soc si a implicatiilor acestora pentru strategia terapeutica (1). Recomandarilor au fost formulate de un juriu alcatuit din 11 persoane din 5 Societati de proﬁl.

Metodologia de lucru a fost urmatoarea: au fost audiate 25 de prezentari ale unor experti in domeniu, care au avut ca obiectiv raspunsul la cateva intrebari prestabilite. Acestea au fost:

Care sunt caracteristicile epidemiologice si ﬁziopatologice ale socului la pacientii internati in STI ?

Trebuie monitorizata in soc presarcina si raspunsul la umplerea vole- mica ?

Cand si cum trebuie sa monitorizam in soc DC sau DB ?

Care sunt markerii circulatiei regionale si ai microcirculatiei care pot ﬁ monitorizati si cum poate ﬁ evaluata functia celulara in soc?

Care sunt evidentele medicale ale utilizarii monitorizarii hemodinamice in terapia socului?

Ulterior, a fost revazuta literatura si s-a stabilit nivelul de recomandare si calitatea evidentelor medicale conform

sistemului GRADE , care are avanta- jul ca permite formularea unor recomandari puternice, in ciuda existentei unor evidente medicale de calitate slaba (124). Nivelul N1 – puternic sau N2 – slab al recomandarilor se bazeaza pe balanta dintre beneﬁcii, riscuri, cos- turi si resurse.

Calitatea evidentelor

(CE) medicale se clasiﬁca astfel: inalta – grad A, moderata – grad B, slaba – grad C, foarte slaba – grad D.

In urma acestui proces de analiza, au fost formulate 17 recomandari. Acestea sunt cuprinse in tabelul 6. Una dintre cele mai importante ca im- pact clinic este legata de deﬁnita socului, care pune accentul pe semnele de hipo-perfuzie tisulara prezente la examenul ﬁzic si elimina hipotensiunea arteriala ca element deﬁnitoriu al socului. Pe de alta parte, singurul mar- ker biologic recomandat pentru diagnosticul si stadializarea socului ramane lactatul seric. Utilizarea de rutina a cateterului arterial pulmonar a debitului cardiac sau a parametrilor statici ai presarcinii, pentru aprecierea raspunsu- lui la administrarea de ﬂuide, nu sunt recomandate.

Tabelul 6. Recomandari pentru monitorizarea hemodinamica in soc si implicatiile aces- tora (modiﬁcat dupa ref. 1)

Socul este deﬁnit ca o maldistributie generalizata a ﬂuxului sanguin care impiedica dis- tributia sau utilizarea cantitatilor suﬁciente de oxigen, rezultand disoxie tisulara si care poate pune viata in pericol

N1, CE B

Hipotensiunea arteriala ( PAS < 90 mmHg, PAS cu 40 mmHg mai mica fata de cea de baza sau PAM < 65 mmHg) este frecventa in soc, dar prezenta ei nu este obligatorie; in schimb, deﬁnitia socului presupune evidentierea perfuziei tisulare inadecvate la examenul ﬁzic

N1, CE B

Presiunea arteriala tinta in resuscitarea initiala in soc depinde de situatia clinica:

PAM 40 mmHg - in hemoragia necontrolata datorata traumei, pana la controlul chirur- gical a sangerarii

N1, CE B

PAM 90 mmHg – in leziuni cerebrale traumatice fara hemoragie sistemica

N1, CE C

PAM > 65 mmHg - in toate celelalte situatii

N1, CE B

La pacientii cu istoric sau semne clinice de soc, se recomanda monitorizarea frecventa a presiunii arteriale si parametrilor examenului ﬁzic (semne de hipo-perfuzie, debit urinar, status mental). La cei cu soc refractar se recomanda monitorizarea invaziva a presiunii arteriale

N1, CE D

In absenta hipotensiunii arteriale , daca diagnosticul de soc este sugerat de anamneza sau examenul ﬁzic, se recomanda masurarea unui marker al perfuziei inadecvate (scaderea ScVO2 sau a SVO2, cresterea lactatului seric, cresterea excesului de baze, scaderea pH-ului indusa de un deﬁcit de perfuzie)

N1, CE B

Masuratorile seriate ale lactatului si/sau ale deﬁcitului de baze sunt utile in aprecierea prognosticului

N2, CE B

Cu exceptia lactatului seric si a deﬁcitului de baze, nu se recomanda determinarea de rutina a altor bio-markeri pentru diagnosticul sau stadializarea socului

N1, CE A

Tonometria gastrica, capnograﬁa sublinguala, polarizarea ortogonala spectrala precum si alte tehnici de apreciere a microcirculatiei sau a circulatiei regionale, nu sunt recomanda- te de rutina

N1, CE B

Raspunsul la ﬂuide nu poate ﬁ apreciat numai pe baza masurarii presarcinii

N1, CE B

10.

In soc, valori joase ale parametrilor statici obisnuiti ai presarcinii ca PVC, PAD, sau POAP (de exemplu < 4 mmHg) si ale volumelor ventriculare, reprezinta o indicatie imediata a resuscitarii volemice, atent monitorizate

N1, CE C

11.

Raspunsul la administrarea de ﬂuide poate ﬁ apreciat printr-o proba de umplere. Aceasta consta in administrarea rapida (in 10-15 minute), eventual repetata, a 250 ml de solutie cristaloida (sau a unei cantitati echivalente de coloid) sau in ridicarea membrelor inferi- oare, in scopul cresterii PVC cu cel putin 2 mmHg. Raspunsul pozitiv presupune imbuna- tatirea functiei cardiace sau a perfuziei tisulare.

N1, CE C

12.

Utilizarea masuratorilor dinamice ale raspunsului la ﬂuide (variatia presiunii pulsului, modiﬁcarea ﬂuxului aortic, variatia presiunii sistolice, variatia sistolica respiratorie, colap- sul venei cave) nu este recomandata de rutina

N1, CE A La anumiti pacienti, aceste masuratori pot ﬁ insa avantajoase.

N1, CE B

13.

In soc, nu se recomanda utilizarea de rutina a cateterului arterial pulmonar

N1, CE A

14.

In soc, masurarea debitului cardiac nu este recomandata de rutina

N1, CE B

15.

Ecocardiograﬁa sau masurarea DC trebuie avute in vedere la cei cu disfunctie ventricu- lara evidenta clinic si la care socul persista in ciuda resuscitarii volemice

N2, CE B

16.

La pacientii cu soc septic, se recomanda instituirea de urgenta (in 6 ore sau, ideal, mai rapid) a terapiei cu obiective hemodinamice, mai ales daca ScVO2 este < 70%

N1, CE B

17.

In soc, nu se recomanda atingerea unor valori supranormale ale transportului de oxigen

N1, CE A

In concluzie , in ciuda numeroaselor studii care sustin utilitatea diverselor tehnici de monitorizare la bolnavul critic, evidentele medicale care sa le re- comande in soc sunt putine. Parametrii clinici ai hipoperfuziei constituie in continuare baza evaluarii initiale. Directiile de cercetare care se desprind in urma Conferintei de Consens privind monitorizarea in soc sunt urmatoarele (1):

Compararea metodelor statice si dinamice de determinare a presarci- nii ca factor de predictie a raspunsului la terapia ﬂuidica, in contextul unor interventii cu obiective hemodinamice care sa imbunatateasca prognosticul pacientilor critici

Evaluarea titrarii tratamentului pentru obtinerea unor anumite valori ale DC, cu sau fara asocierea cu tinte de ScVO2 pentru ameliorarea pro- gnosticului pacientilor cu soc

Deﬁnirea celei mai bune metode de determinare a DC, daca acesta are un rol in prognostic

Evaluarea monitorizarii microcirculatiei si a circulatiei regionale ca obiective terapeutice la pacienti in soc.

BIBLIOGRAFIE

Antonelli M, Levy M, Andrews PJ, et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for manage- ment. International Consensus Conference, Paris, France 27-28 April 2006. Intensive Care Med 2007; 33:575-590.

Todd SR, Turner KL, Moore FA. Shock: general. In: Gabrielli A, Layon JA, Yu M (editori) “Civetta, Taylor, & Kirby’s: Critical Care”, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2009; cap 55.

Cheatham ML, Block EFJ, Promes JY et al. Shock: an overview. In: Irwin RS si Rippe JM (editori) “Intensive care medicine”. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 6th edition, 2008, p.1831-1842.

Vincent JL. Shock. In: Yearbook in intensive care. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin 2007: 261-267.

Cocchi MN, Kimlin E, Walsh M, Donnino MW. Identiﬁcation and resuscitation of the trauma patient in shock. Emergency Medicine Clinics of North America 2007; 25:623-642.

Cinat ME, Hoyt DB. Hemorrhagic shock. In: Gabrielli A, Layon JA, Yu M (editori) “Civetta, Taylor, & Kirby’s: Critical Care”, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2009; cap 58.

Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, et al. Trends in management and outcomes of patiens with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA 2005;294:448-454.

Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators. Sepsis in Euro- pean intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34:344–353.

Kohsaka S, Menon V, Lowe AM, et al. Systemic inﬂammatory response syndrome after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Arch Intern Med 2005; 165:1643-1650.

10.

Singer M. Mithocondrial function in sepsis: acute phase versus multiple organ failure. Crit Care Med 2007;35:S441-S4448.

11.

Ikossi DG, Knudson MM, Morabito DJ, et al. Continuous muscle tissue oxygenation in critically injured patients: A prospective observational study. J Trauma 2006; 61:780–788.

12.

Chien LC, Lu KJ, Wo CC, et al. Hemodynamic patterns preceding circulatory deterioration and death after trauma. J Trauma 2007; 62:928–932.

13.

Grissom C, Morris AH, Lanken PN, et al. Association of physical examination with pulmonary artery catheter parameters in acute lung injury. Crit Care Med 2009; 37:2720-2726.

14.

Vincent JL, Moraine JJ, van der Linden P. Toe temperature versus transcutaneous oxygen tension moni- toring during acute circulatory failure. Intensive Care Med 1988;14:64–68.

15.

Lima A, Jansen TC, van Bommel J, Ince C,Bakker J. The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit Care Med 2009; 37:934 –938.

16.

Kaplan LJ, McPartland K, Santora TA, Trooskin SZ. Start with a subjective assessment of skin tempera- ture to identify hypoperfusion in intensive care unit patients. J Trauma 2001;50:620–627.

17.

McGee S, Abernethy WB 3rd, Simel DL: The rational clinical examination. Is this patient hypovolemic? JAMA 1999; 281:1022–1029.

18.

Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004; 291:2746–2754.

19.

Victorino GP, Battistella FD, Wisner D. Does tachicardia correlate with hypotension after trauma? J Am Coll Surg 2001;196:679-684.

20.

Brown CV, Velmahos GC, Neville AL, et al. Hemodynamically “stable” patients with peritonitis after pe- netrating abdominal trauma: identifying those who are bleeding. Ann Emerg Med 2005;140:767-772.

21.

Kipnis E, Robin E, Vallet B. Reﬁning the tools for early goal-directed therapy in septic shock. JL Vincent (ed), 2009 Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2009: 205-218.

22.

Alberti C, Brun-Buisson C, Chevret S, et al. Systemic inﬂammatory response and progression to severe sepsis in critically ill infected patients. Am J Resp Crit Care Med 2005;171:461-468.

23.

Edelman DA, White MT, Tyburski JG, et al. Post-traumatic hypotension: should systolic blood pressure of 90-109 mmHg be included? Shock 2007;27:134-138.

24.

Stern SA, Dronsen SC, Birrer P, et al. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and survival in near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury. Ann Emerg Med 1993;22:155-163.

25.

Eastridge BJ, Salinas J, McManus JG, et al. Hypotension begins at 110 mmHg: redeﬁning “hypotension” with data. J Trauma 2007;63:291-297.

26.

Iakobishvili Z, Hasdai D. Cardiogenic shock: treatment. Med Clin North Am 2007;91:713-727.

27.

Carl M ,

Alms A ,

Braun J , et al. Guidelines for intensive care in cardiac surgery patients: haemodynamic monitoring and cardio-circulatory treatment guidelines of the German Society for Thoracic and Car- diovascular Surgery and the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Thorac Cardiovasc Surg. 2007;55(2):130-48.

28.

Bourgoin A, Leone M, Delmas A, et al. Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med 2005;33:78-786.

29.

Jhanji S, Stirling S, Patel N, et al. The effect of increasing doses of norepinephrine on tissue oxygenation and microvascular ﬂow in patients with septic shock. Crit Care Med 2009; 37:1961–1966.

30.

Knotzer H, Hasibeder WR. In search of the optimal perfusion pressure - Does the microcirculation give us the answer? Crit Care Med 2009;37:2120-2121

31.

Marino PL. Hemorrhage and hypovolemia. In: “The ICU book”. Lippincott Williams & Wilkins, Philadel- phia, 3rd edition, 2007:211- 232.

32.

Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE et al. Immediate versus delayed ﬂuid resuscitation for hypotensive pati- ents with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105-1109.

33.

Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagu- lopathy of trauma. J Trauma 2007;62:307-310.

34.

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377.

35.

Parks JK, Elliott AC, Gentilello LM, et al. Systemic hypotension is a late marker of shock after trauma: a validation study of advanced trauma life support principles in a large national sample. Am J Surg 2006;192:7270731.

36.

Monnet X, Teboul JL. Volume responsiveness. Curr Opin Crit Care 2007; 13:549–553.

37.

Smith J, Camporota L, Beale R. Monitoring arterial blood pressure and cardiac output using central or peripheral arterial pressure waveforms. Vincent (ed), 2009 Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2009: 285-296.

38.

Pinski MR. Functional hemodynamic monitoring: a personal perspective. JL Vincent (ed), 2009 Yearbook

of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2009, p. 306-310.

39.

Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for man- agement of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296–327.

40.

Blow O, Magliore L, Claridge JA, et al. The golden hour and the silver day: detection and correction of occult hypoperfusion within 24 hours improves outcome from major trauma. J Trauma 1999; 47:964–969.

41.

Cerovic O, Golubovic V, Spec-Marn A, et al. Relationship between injury severity and lactate levels in severely injured patients. Intensive Care Med 2003;29:1300–1305.

42.

Marino PL. Acid-base interpretation. In: “The ICU book”, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 3 rd

edition, 2007:531-546.

43.

Revelly JP, Tappy L, Martinez A, et al. Lactate and glucose metabolism in severe sepsis and cardiogenic shock. Crit Care Med 2005;33:2235–2240.

44.

Jansen TC, van Bommel J, MD, Woodward R, Mulder PGH, Jan Bakker. Association between blood lactate levels, Sequential Organ Failure Assessment subscores, and 28-day mortality during early and late intensive care unit stay: A retrospective observational study. Crit Care Med 2009; 37:2369 –2374.

45.

Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, et al: Serum lactate as a predictor of mortality inpatients with infection. Intensive Care Med 2007; 33:970–977.

46.

Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med 2009; 37:1670–1677.

47.

Gutierrez G, Comignani P, Huespe L, et al. Central venous to mixed venous blood oxygen and lactate gradients are associated with outcome in critically ill patients. Intensive Care Med 2008; 34:1662–1668.

48.

Husain FA, Martin MJ, Mullenix PS, et al. Serum lactate and base deﬁcit as predictors of mortality and morbidity. Am J Surg 2003;185:485–491.

49.

Polonen P, Ruokonen E, Hippelainen M, et al. A prospective, randomized study of goal-oriented hemo- dynamic therapy in cardiac surgical patients. Anesth Analg 2000;90:1052–1059.

50.

Jansen TC, van Bommel J, Bakker J, Jansen TC, Bommel JV, Bakker J. Blood lactate monitoring in critical- ly ill patients: A systematic Health Technology Assessment. Crit Care Med 2009; 37:2827–2838.

51.

Paladino L, Sinert R, Wallace D, et al. The utility of base deﬁcit and arterial lactate in differentiating major from minor injury in trauma patients with normal vital signs. Resuscitation 2008; 77:363–368.

52.

Martin MJ, FitzSullivan E, Salim A, et al. Discordance between lactate and base deﬁcit in the surgical intensive care unit: which one do you trust? Am J Surg 2006;191:625-630.

53.

Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturati- on monitoring in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30:1572–1578.

54.

Dueck MH, Klimek M, Appenrodt S, et al. Trends but not individual values of central venous oxygen saturation agree with mixed venous oxygen saturation during varying hemodynamic conditions. Anesthesiology 2005; 103:249-257.

55.

Varpula M, Karlsson S, Ruokonen E, et al. Mixed venous oxygen saturation cannot be estimated by central venous oxygen saturation in septic shock. Intensive Care Med 2006; 32:1336–1343.

56.

Vallee F, Valet B, Mathe O, et al. Central venous-to-arterial carbon dioxide difference: an additional target for goal-directed therapy in septic shock. Intensive Care Med 2008;34:2218-2225.

57.

De Backer D, Creteur J, Dubois MJ, et al. The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects. Crit Care Med 2006; 34:403–408.

58.

Knotzer H, Hasibeder W. Microcirculatory function monitoring at the bedside—A view from the inten- sive care. Physiol Measure 2007; 28:R65–R86.

59.

De Backer D. Monitoring microcirculation: the next frontier? In: Yearbook in intensive care medicine. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin 2007, p.301-305.

60.

Poeze M, Solberg BC, Greve JW, Ramsay G. Monitoring global volume-related hemodynamic or regional variables after initial resuscitation: What is a better predictor of outcome in critically ill septic pati- ents? Crit Care Med 2005; 33:2494–500.

61.

Group TMTCT. Splanchnic hypoperfusion-directed therapies in trauma: a prospective, randomized trial. Am Surg 2005; 71:252–260.

62.

Dubin A, Edui VSK, Ince C. Determinants of tissue PCO2 in shock and sepsis: relationship to the micro- circulation. JL Vincent (ed), 2009 Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2009, p.195-204.

63.

Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, et al. Persistent microvasculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock. Crit Care Med 2004; 32:1825–1831.

64.

Weil MH, Nakagawa Y, Tang W, et al. Sublingual capnometry: a new noninvasive measurement for diagnosis and quantitation of severity of circulatory shock. Crit Care Med 1999; 27:1225–1229.

65.

Marik PE, Bankov A. Sublingual capnometry versus traditional markers of tissue oxygenation in critically ill patients. Crit Care Med 2003; 31:818–822.

66.

Ince C. Sidestream dark ﬁeld (SDF) imaging: an improved technique to observe sublingual microcircula- tion. Crit Care 2005;8 [Suppl 1]:P72.

67.

Gomez H, Torres A, Zenker S, et al. Use of noninvasive NIRS during a vascular occlusion test to assess dynamic tissue O2 saturation response. Intensive Care Med 2008;34:1600-1607.

68.

Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, et al. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and ﬂuid responsiveness in mechanically ventilated patients: A systematic review of the literature. Crit Care Med 2009; 37:2642–2647.

69.

Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006;34:1333–1337.

70.

Michard F, Teboul JL. Predicting ﬂuid responsiveness in ICU patients: A critical analysis of the evidence. Chest 2002; 121:2000–2008.

71.

Monnet X, Teboul JL: Passive leg raising. Intensive Care Med 2008; 34:659–663.

72.

Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts ﬂuid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med 2006; 34:1402-1407.

73.

Jabot J, Teboul JL, Richard C, Monnet X. Passive leg raising for predicitng ﬂuid responsiveness: impor- tance of the postural change. Intensive Care Med 2009;35:85-90.

74.

Magder S. Central venous pressure monitoring. Curr Opin Crit Care 2006;12:219-227.

75.

Breukers RM, Trof RJ, Groenveld ABJ. Cardiac ﬁling volumes and pressures in assessing preload responsiveness during ﬂuid challenge. JL Vincent (ed), 2009 Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2009: 265-274.

76.

Della Rocca G, Costa MG, Spagnesi L. Update on preload indexes: more volume than pressure. In: JL Vincent (ed), 2009 Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2009: 275-284.

77.

Marini JJ, Leatherman JW. Pulmonary artery occlusion pressure: measurement, signiﬁcance, and clincal uses. In: Pinsky MR, Payen D (eds). Functional hemodynamic monitoring. Springer, Heidelberg, 2005:111-134.

78.

Kumar A, Anel R, Bunnell E, et al. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular ﬁlling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004;32(3):691–699.

79.

Mebazaa A, Gheoghiade M,

Piña IL , et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospi- tal management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med 2008;S129.

80.

Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac ﬁlling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007; 35:64–68.

81.

Viellard-Baron A, Slama M, Cholley B, et al. Echocardiography in the intensive care unit: from evolution to revolution. Intensive Care Med 2008; 34(2):243-249.

82.

Wiesenack C, Fiegl C, Keyser A, Prasser C, Keyl C. Assessment of ﬂuid responsiveness in mechanically ventilated cardiac surgical patients. Eur J Anaesthesiol. 2005; 22(9):658-665.

83.

Hofer CK, Furrer L, Matter-Ensner S, et al: Volumetric preload measurement by thermodilution: A com- parison with transoesophageal echocardiography. Br J Anaesth 2005; 94:748–755.

84.

Perel A. The physiological basis of arterial pressure variation during positive-pressure ventilation. Réanimation 2005;14:162–171.

85.

Preisman S, Kogan S, Berkenstadt H, Perel A. Predicting ﬂuid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery: functional hemodynamic parameters including the respiratory systolic variation test and static preload indicators. Br J Anesth 2005;95:746-755.

86.

Reuter DA, Kirchner A, Felbinger TW, et al. Usefulness of left ventricular stroke volume variation to as- sess ﬂuid responsiveness in patients with reduced cardiac function. Crit Care Med 2003; 31:1399–1404.

86’. Cavallaro E, Sandroni C, Antonelli M. Functional hemodynamic monitoring and dynamic indices of ﬂuid responsiveness. Minerva Anesthesiol 2008; 74:123-135.

87.

Vieillard-Baron A, Charron C. Preload responsiveness or right ventricular dysfunction? Crit Care Med 2009;37.

88.

Charron C, Caille V, Jardin F, et al. Echocardiographic measurement of ﬂuid responsiveness. Curr Opin Crit Care 2006; 12:249–254.

89.

de Waal EEC, Rex S, Kruitwagen CLJJ, Kalkman CJ, Buhre WF. Dynamic preload indicators fail to predict ﬂuid responsiveness in open-chest conditions. Crit Care Med 2009; 37:510 –515.

90.

Monnet X, Osman D, Ridel C, Lamia B, Richard C, Teboul JL. Predicting volume responsiveness by using the end-expiratory occlusion in mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit Care Med 2009;37951-956.

91.

de Waal EEC, Wappler F, Buhre WF. Cardiac output monitoring. Curr Opin Anesthesiol 2009;22;71-77.

92.

Gerhardt MA, Skeehan TM. Monitoring the cardiac surgical patient. In: Hensley FA, Martin DE, Gravlee GP (eds) “A practical approach to cardiac anesthesia” Lippincott Williams & Wilkins, 4 th

edition, Phila- delphia, 2008:104-141

93.

Sakka SG, Reinhart K, Weigsheider K, Meier-Hellman A. Comparison of cardiac output and circulatory blood volumes by transpulmonary thermo-dye dilution and transcutaneous indocyanine green measu- rement in critically ill patients. Chest 2002;121:559–65.

94.

Cecconi M, Rhodes A, Della Rocca G. From arterial pressures to cardiac output. JL Vincent (ed), 2008 Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2008, p. 591-600.

95.

Hamzaoui O, Monnet X, Richard C, et al. Effects of changes in vascular tone on the agreement between pulse contour and transpulmonary thermodilution cardiac output measurements within an up to 6- hour calibration-free period. Crit Care Med 2008;36:435–440.

96.

Goedje O, Friedl R, Hannekum A. Accuracy of beat-to-beat cardiac output monitoring by pulse contour analysis in hemodynamical unstable patients. Med Sci Monit 2001;7:1344-1350.

97.

Schober P, Loer SA, Schwarte LA. Perioperative hemodynamic monitoring with transesophageal Doppler technology. Anesth Analg 2009 Aug;109(2):340-353.

98.

Sharma J, Bhise M, Singh A, et al. Hemodynamic measurements after cardiac surgery: transesophageal Doppler versus pulmonary artery catheter. Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19:746–750.

99.

Poelaert J, Roosens C. Non-invasive haemodynamic monitoring. In: Yearbook in intensive care medicine. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin 2007: 269-285.

100.

Sodolski T, Kutarski A. Impedance cardiography: A valuable method of evaluating haemodynamic parameters. Cardiol J. 2007;14(2):115-26.

101.

Poeze M, Greve JW, Ramsay G. Meta-analysis of hemodynamic optimization: relationship to methodo- logical quality. Crit Care 2005; 9:R771–779.

102.

Ospina-Tascón GA, Cordioli RL, Vincent JL. What type of monitoring has been shown to improve outcomes in acutely ill patients?

Intensive Care Med 2008 34:800–820.

103.

Connors AF, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. JAMA 1996;276:889-897.

104.

Monnet X, Richard C, Teboul JL. The pulmonary artery catheter in critically ill patients. Does it change outcome? Minerva Anestesiol 2004; 70(4):219-24.

105.

Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients. JAMA 2005; 294:1664–1669.

106.

Rhodes A, Cusack RJ, Newman PJ, et al. A randomised, controlled trial of the pulmonary artery ca- theter in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28:256-264.

107.

Richard C, Warszawski J, Anguel N, et al. Early use of the pulmonary artery catheter and outcomes in patients with shock and acute respiratory distress syndrome – A randomized controlled trial. JAMA 2003; 290(20):2713-2720.

108.

Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:472-477.

109.

ARDSnet. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2213–2224.

110.

Binanay C, Califf RM, Hasselbld V, et al. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005;294:1625-1633.

111.

Shoemaker WC. Cardiorespiratory patterns of surviving and nonsurviving postoperative patients. Surg Gynecol Obstet 1972; 134:810-814.

112.

Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as thera- peutic goals in high risk surgical patients. Chest 1988; 94:1176-1186.

113.

Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003;348(1):5-14.

114.

Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of criti- cally ill patients. N Engl J Med 1994;330:1717–1722.

115.

Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-directed hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med 1995;333:1025–1032.

116.

Pinsky MR, Vincent JL. Let us use pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Crit Care Med 2005; 33(5): 1119-1122.

117.

Boyd O, Bennett D. Enhancement of perioperative tissue perfusion as a therapeutic strategy for major surgery. New Horiz 1996; 4:453-465.

118.

Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med 2002; 30(8):1686-1692.

119.

Jain M, Canham M, Upadhyay D, Corbridge T. Variability in interventions with pulmonary artery catheter data. Intensive Care Med 2003; 29:2059-2062.

120.

Johnston IG, Jane R, Fraser JF, Kruger P, Hickling K. Survey of intensive care nurses’ knowledge relating to the pulmonary artery catheter. Anaesth Intensive Care 2004; 32(4):564-8.

121.

McIntyre LA, Hebert PC, Fergusson D, et al. A survey of Canadian intensivists’ resuscitation practices in early septic shock. Critical Care 2007; 11:R74.

122.

Jones A, Kline J. Use of goal-directed therapy for severe sepsis shock in academic emergency depart- ments. Crit Care Med 2005; 33:1888-1889.

123.

Rivers E. Mixed vs central venous oxygen saturation may not be numerically equal, but both are still clinically useful. Chest 2006; 129:507-508.

124.

GRADE working group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328:1490-1498.

ANEXA Nr. 9

Nutriția clinică la pacientul critic

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Societatea Românã de

Nutritie Parenterala

( ROSPEN ) 2009

Irina Grecu, Daniela Ologoiu, Ioana Grințescu 1

Introducere

Aceste recomandări ROSPEN reprezintă traducerea, adaptarea și combi- narea ghidurilor de nutriție enterală și parenterală pentru pacientți critici, elaborate de Societatea Europeană de Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN) în 2006 (1), respectiv 2009 (2). Scopul declarat al acestor ghiduri este de a ﬁ adoptate de către toate Societățile Naționale de proﬁl membre ale Consiliu- lui ESPEN, cu scopul implementării în practica nutrițională și al uniformizării acestei practici la nivel european și internațional. De altfel, ROSPEN a primit aprobarea în Consiliul ESPEN de a traduce și adopta aceste ghiduri, care au fost publicate și în jurnalul său oﬁcial, Revista Română de Nutriție Clinică (3,4).

Populația țintă căreia i se adresează aceste recomandări este reprezentată de pacienții din Terapie Intensivă (TI) care au APACHE II > 10 la internare și durata estimată de ședere în TI de cel puțin 3 zile. Deﬁnirea populației țintă este necesară pentru elaborarea unor ghiduri speciﬁce, deoarece termenul de “pacienți din Terapie Intensivă” nu include exclusiv pacienții cu adevarat critici, asa cum reiese din mai multe studii în care nu se face referire la se- veritatea bolii (1).

Tabelul 1. Grade de recomandare (5,6) ~

Grad de Recomandare

Nivel de evidență

Trialuri necesare

Meta-analiză cuprinzând doar trialuri randomizate și controlate

Cel puțin un studiu randomizat și controlat

1 Clinica Anestezie și Terapie Intensivă, Spitalul Clinic de Urgență București

IIa

Cel puțin un studiu controlat și cu design bine făcut, nerando- mizat

IIb

Cel puțin un studiu cu design bine făcut, cvasiexperimental

III

Studii descriptive non-experimentale, de ex. studii comparative, corelaționale, sau studii de caz

Opinia experților și/sau experiența clinică a unor autorități recunoscute

Aceste grade de recomandare au fost acordate pe baza criteriilor SIGN (7) și ale Agenției pentru Politici de Sănătate și Cercetare (8) și sunt folosite în multe dintre ghidurile și recomandările existente la ora actuală în practica medicală.

Abrevieri :

NS – suport nutrițional; EN – nutriție enterală; EEN – nutriție enterală precoce; PN – nutriție parenterală; TI – Terapie Intensivă; LCT – triglideride cu lanț lung; MCT – trigliceride cu lanț mediu; PUFA – acizi grași polinesaturați; EPA – acid eicosapentanoic; DHA – acid docosahexanoic; CHO - carbohidrați.

Tabelul 2. Sumarul al recomandărilor

Subiect

Recomandări

Grad

Indicații

Pacienții critici trebuie să primească NS, deoarece înfometa- rea sau subnutriția la acești pacienți se asociază cu creșterea morbidității și a mortalității

Momentul începerii NS

Toți pacienții la care nu se anticipează reluarea integrală a alimentației orale în 3 zile de la internare trebuie să primească EN sau, dacă aceasta nu este posibilă sau nu este tolerată, PN. Începerea EN sau PN trebuie facută precoce (în primele 24 de ore de la admisia în TI).

Calea de administrare

Nutriția enterală precoce (EEN) este calea preferată de admi- nistrare a NS la pacienții critici.

Pacienții critici stabili hemodinamic și cu tract digestiv funcți- onal trebuie să primească EEN.

La pacienții care tolerează EN în cantitate apropiată de cea necesară, nu este indicată asocierea PN.

Pacienții la care nu s-a atins necesarul caloric după 2 zile de la începerea EEN trebuie să primeasca PN suplimentar, până la atingerea necesarului caloric.

La pacienții cu subnutriție sau cu boli cronice preexistente,

este indicată asocierea PN la EN încă de la început.

C C A C

Necesarul energetic

În timpul fazei acute a bolii critice, NS trebuie să asigure un aport caloric cât mai apropiat de consumul energetic măsurat, cu scopul de a micșora cât mai mult balanța energetică nega- tivă caracteristică acestor pacienți.

În absența calorimetriei indirecte, pacienții critici trebuie să primească 25 kcal/kg/zi (calorii totale, inclusiv proteice). Acest

necesar trebuie atins în primele 2-3 zile de la începerea NS.

Compoziția SN

Pacienții critici trebuie să primească formule enterale industri- ale complete, standard sau (în rare cazuri) adaptate, îmbogăți- te sau nu cu anumiți farmaconutrienți (vezi mai jos).

Pacienții care au indicație pentru PN trebuie să primească o soluție completă (aminoacizi, glucoză, trigliceride) cu scopul de

a acoperi complet nevoile organismului.

Aminoacizi

Pacienții critici trebuie să primească 1,3 – 1,5 g/kg corp greutate ideală/zi de aminoacizi, în combinație cu un aport energetic (lipide și carbohidrați) adecvat.

La pacienții care primesc PN, soluția de aminoacizi trebuie să conțină 0,2 – 0,4 g/kg/zi de glutamină (corespunzător la 0,3 – 0,6 g/kg/zi de Ala-Gln

Pe cale enterală, glutamina este recomandată la pacienții cu

traumă și la cei cu arsuri.

Lipide

Lipidele trebuie să constituie 40 – 60% din totalul caloriilor non-proteice și trebuie administrate ca parte integrantă a NS, pentru a preveni apariția deﬁcitului de acizi grași esențiali la pacienții critici.

Emulsiile lipidice (LCT, MCT sau mixte) pot ﬁ administrate zilnic, timp de 12-24 de ore, în cantitate de 0,7 – 1,5 g/kg/zi. Se recomandă folosirea emulsiilor lipidice mixte, pentru a scădea cantitatea de LCT administrate.

Emulsiile combinate LCT/MCT sunt bine tolerate la pacienții critici, deși studiile nu au putut demonstra un beneﬁciu clar față de emulsiile LCT clasice.

Emulsiile care conțin ulei de masline sunt bine tolerate la pacienții critici.

Adăugarea EPA sau DHA (PUFA n-3 din uleiul de pește) la emulsiile lipidice determină efecte măsurabile asupra membra- nelor celulare și proceselor inﬂamatorii. Emulsiile care conțin ulei de pește scad probabil durata de spitalizare la pacienții

critici.

B B

Carbohidrați

Necesarul minim de CHO este de 2 g/kg/zi.

Hiperglicemia (> 180 g/dl) contribuie la cresterea mortalitatii si a complicatiilor infectioase la pacientii critici.

Efecte contrare asupra ratei mortalitatii au fost observate la pacientii la care glicemia a fost mentinuta strict intre 80 si 110 mg/dl si de aceea nu se mai poate face o recomandare clara la ora actuala in favoarea controlului strict al glicemiei la acesti pacienti.

Exista o tendinta crescuta de a dezvolta hipoglicemie severa la pacientii tratati intre limitele stricte ale glicemiei.

B B

Micronutrienți

Formulele enterale industriale conțin echivalentul unei doze zilnice standard de micronutrienți (recomandată la adultul sănătos). La pacienții arși, este recomandată suplimentarea cu oligoelemente (Cu, Se, Zn) în doză mai mare decât cea standard.

Toate soluțiile de PN trebuie să conțină o doză zilnică de

vitamine și oligoelemente.

Tipul de formulă (EN)

Formulele enterale polimerice sunt indicate la marea majo- ritate a pacienților critici, deoarece nu a putut ﬁ demonstrat vreun avantaj al formulelor oligopeptidice la acești pacienți. Formulele imunomodulatoare ce conțin arginină, nucleotide și acizi grași omega 3 nu sunt indicate la pacienții critici, deoare- ce pot crește rata mortalității.

La pacienții cu ARDS, este indicată o formulă îmbogățită cu

PUFA n-3 și antioxidanți.

Tipul de soluție (PN)

PN trebuie administrată sub forma unei pungi tricamerale complete (3-in-1), care conține aminoacizi, lipide și carbohi- drați.

Calea de administrare a EN

Nu s-au putut demonstra diferențe semniﬁcative în ceea ce privește eﬁcacitatea EN, dacă aceasta se administrează intra- gastric sau intrajejunal.

La pacienții la care accesul jejunal poate ﬁ obținut în primele 24 de ore de la internarea în TI, este indicată nutriția intraje- junală.

La ceilalți pacienți, este recomandată nutriția intragastrică de primă intenție, cea jejunală ﬁind indicată doar dacă pacientul dezvolta intoleranță gastrică dovedită.

La pacienții cu intoleranță la EN (reziduu gastric crescut), se

poate administra metoclopramid sau eritromicina i.v.

C C

Calea de admnistrare a PN

La pacienții critici, PN se administrează de obicei pe cateter venos central.

PN se poate administra pe cale periferică doar pentru scurt timp și utilizând soluții cu osmolaritate redusă (< 850 mOsm/l); de regulă, aceasta se face atunci când PN este suplimentată la EN, cu scopul administrării întregului necesar caloric.

Dacă PN periferică nu poate asigura întregul necesar caloric al

pacientului, atunci este indicată PN pe venă centrală.

C C

Indicațiile suportului nutrițional

Pacientii critici trebuie să primească NS, deoarece înfometarea sau subnutriția la acești pacienți se asociază cu creșterea morbidității și a mortalității (Grad C).

Nu a fost investigat vreodată timpul maxim de supraviețuire a unui paci- ent critic în lipsa NS (un astfel de studiu ar ﬁ neetic și nu ar putea ﬁ aprobat în zilele noastre), dar se estimează că acesta este mult mai scurt decât la un om sănătos aﬂat în greva foamei, de exemplu. Această aﬁrmație se bazează pe faptul că metabolismul pacienților critici este caracterizat prin hiperca- tabolism pe toate liniile metabolice (numit și autocanibalism, la această ca- tegorie de pacienți), ceea ce este în mod esențial deosebit de metabolismul de înfometare la omul sănătos, în care procesele metabolice sunt încetinite și apare un hipocatabolism de cruțare.

Un studiu randomizat mai vechi (9), în care pacienți supuși chirurgiei ma- jore au primit nutriție parenterală totală continuă, iar cei din grupul control au primit doar glucoză i.v. (250 – 300 g/zi), a arătat că pacienții care au primit PN completă au avut o rată a mortalității de 10 ori mai mică decât cei care au primit doar glucoză postoperator.

Într-un studiu prospectiv ce a inclus 129 de pacienți, un alt autor a arătat că terapia nutrițională inﬂuențează favorabil morbiditatea și mortalitatea la pacienții critici (10). În același studiu, pacienții cu un grad mai scăzut de severitate a bolii, dar cu malnutriție preexistentă, au avut o evoluție a bolii mai nefavorabilă în comparație cu cei care nu au prezentat malnutriție la internare.

Un studiu extrem de citat, care a investigat corelația dintre deﬁcitul de energie acumulat de-a lungul șederii în TI (deﬁcit datorat diferenței dintre aportul și consumul de calorii) și prognosticul pacienților critici, a arătat că după 7 zile de internare în TI, se acumulează un deﬁcit de energie de 12,600



10,520 kcal). Acest deﬁcit s-a corelat semniﬁcativ cu rata totală a compli- cațiilor și cu cea a complicațiilor infecțioase, cu durata ventilației mecanice, a antibioterapiei și a internării în TI (11).

Momentul începerii administrării suportului nutrițional

Începerea EN sau PN trebuie facută precoce (în primele 24 de ore de la admisia în TI (Grad C).

Datorită faptului că, la pacienții critici, răspunsul inﬂamator și catabolis- mul indus de acesta este accentuat și prezent încă de la început, întârzierea acordării suportului caloric necesar duce la consumarea propriilor rezerve ale organismului, ceea ce se asociază cu un prognostic nefavorabil, așa cum s-a arătat mai sus. Majoritatea studiilor care au investigat eﬁciența NS au comparat nutriția (enterală sau parenterală) precoce (începută în primele 24 – 48 de ore de la internare) cu cea tardivă (începută după primele 4-6 zile). Întrucât în majoritatea studiilor, nutriția precoce, ﬁe ea enterală, ﬁe paren- terală, s-a asociat cu beneﬁcii clinice semniﬁcative, recomandarea ESPEN și a Societății Canadiene de Nutriție Clinică (12) este ca administrarea NS să ﬁe începută în primele 24 (maxim 48) de ore de la internarea în TI.

Calea de administrare a suportului nutrițional

Nutriția enterală precoce este calea preferată de administrare a NS la pa- cienții critici (Grad C).

Pacienții critici, stabili hemodinamic și cu tract digestiv funcțional trebuie să primească EEN (Grad C).

La pacienții care tolerează EN în cantitate apropiată de cea necesară, nu este indicată asocierea PN (Grad A).

Pacienții la care nu s-a atins necesarul caloric după 2 zile de la începerea EEN trebuie să primească PN suplimentar, pentru atingerea necesarului ca- loric (Grad C).

La pacienții cu subnutriție sau cu boli cronice preexistente, este indicată asocierea PN la EN încă de la început (Grad C).

Nutriția enterală reprezintă o cale de administrare a NS mai ﬁziologică și cu mai puține complicații decât cea parenterală si constituie în consecință prima indicație atunci când este necesară nutriție artiﬁcială (1,2,12). Mai exact, nutriția enterală precoce (EEN) reprezintă indicația de elecție la paci- enții critici, deoarece aceasta se asociază cu scăderea complicațiilor infecți- oase și a duratei de spitalizare, în comparație atât cu nutriția enterală tar- divă (13), cât și cu cea parenterală precoce (14) sau tardivă (15). În cazul în

care EEN nu poate ﬁ inițiată în primele 24-48 de ore, atunci trebuie începută PN, întrucât o metaanaliză a demonstrat că mortalitatea este mai mică la pacienții care primesc PN precoce față de cei care primesc EN tardivă (16).

Trebuie remarcat gradul maxim de recomandare, A, al neasocierii PN la EN, dacă aceasta din urmă este tolerată la valori apropiate de necesarul estimat sau calculat (1). Acest grad de recomandare se datorează riscului de supra-alimentare (atunci când se administrează un numar mai mare de calorii decât cel necesar) și a complicațiilor asociate acesteia (hiperglicemie, retenție azotată, hipertrigliceridemie, steatoză hepatică, infecții, etc.). Pe de altă parte, trebuie să ținem cont de faptul că nutriția hipocalorică prelungi- tă (> 96 de ore de la admisie) se asociază cu un prognostic nefavorabil (17) și trebuie evitată prin asocierea precoce a PN suplimentar la EN, mai ales la pacienții cu subnutriție preexistentă(1).

Necesarul energetic la pacientul critic

Î n timpul fazei acute a bolii critice, NS trebuie să asigure un aport caloric cat mai apropiat de consumul energetic măsurat, cu scopul de a micșora cât mai mult balanța energetică negativă caracteristică acestor pacienți (Grad B).

Î n absența calorimetriei indirecte, pacienții critici trebuie să primească 25 kcal/kg/zi (calorii totale, inclusiv proteice). Acest necesar trebuie atins în primele 2-3 zile de la începerea NS (Grad C).

Deși EEN este recomandată de rutină la pacienții critici, mulți autori au descris diﬁcultățile existente în practică pentru aplicarea EEN, datorită in- stabilității hemodinamice și a dozelor crescute de vasopresoare, procedurilor diagnostice și terapeutice la distanță, gastroparezei postoperatorii sau celei asociate catecolaminelor sau opioidelor, absenței protocoalelor si reticenței prescripiției medicale (18-21). Aceste impedimente duc de cele mai multe ori la nutriție hipocalorică și creșterea deﬁcitului energetic în prima săpta- mână de la internarea în TI (11).

La ora actuală, cea mai bună metodă de determinare a necesarului ener- getic este calorimetria indirectă, dar aceasta nu este disponibilă în multe secții de TI (22). Ecuațiile recomandate în practică, cum ar ﬁ clasica Harris- Benedict, nu sunt relevante la pacientul critic, acestea putând supra- sau subestima semniﬁcativ necesarul caloric (23,24).

“Cifra magică” de 25 kcal/kg/zi a fost dedusă din măsurători repetate cu ajutorul calorimetriei indirecte și reprezinta o metodă simplă și rapidă de utilizat în practică. Recent, această valoare a fost contestată într-un stu- diu pilot care a comparat măsurarea necesarului caloric prin calorimetrie

indirectă cu estimarea pe baza cifrei de 25 kcal/kg/zi. Rezultatele acestui studiu au arătat că pacienții tratați pe baza măsurării necesarului energetic (control strict zilnic al aportului caloric) au avut o mortalitate și o durată de spitalizare de două ori mai mică decât pacienții care au primit necesa- rul estimat pe baza cifrei magice (25). Totodată, pacientii din grupul cu 25 kcal/kg/zi au primit semniﬁcativ mai puține calorii decât cei din grupul cu calorimetrie indirectă zilnică, ceea ce explică inﬂuența asupra mortalității și duratei de spitalizare. Aceste rezultate pledează în favoarea suplimentării precoce cu PN la EEN, pentru atingerea întregului necesar caloric cât mai repede posibil după internarea în TI (26).

Totuși, trebuie subliniat încă odată faptul că hiperalimentația are efecte nefavorabile asupra prognosticului pacienților critici și trebuie evitată prin orice mijloace (27,28).

Compoziția suportului nutrițional Aminoacizii

Pacienții critici trebuie să primească 1,3 – 1,5 g/kg corp greutate ideală/zi de aminoacizi, în combinație cu un aport energetic (lipide și carbohidrați) adecvat (Grad B).

La pacienții care primesc PN, soluția de aminoacizi trebuie să conțină 0,2 – 0,4 g/kg/zi de glutamină (corespunzator la 0,3 – 0,6 g/kg/zi de Ala-Gln Grad A).

Pe cale enterală, glutamina este recomandată la pacienții cu traumă și la cei cu arsuri (Grad A).

Scopul prinicpal al administrării de proteine sau aminoacizi este de a asi- gura precursori pentru sinteza proteică la nivelul sistemului imun și al mu- coasei digestive, economisind astfel rezervele de proteine ale organismului (de la nivelul mușchilor scheletici). În timp ce necesarul caloric poate ﬁ mă- surat prin calorimetrie indirectă, necesarul de proteine nu poate ﬁ decât es- timat, întrucât balanța de azot nu este o masură ﬁdelă a acestui necesar, ci mai degrabă o măsură a catabolismului proteic, adică a severității bolii acute

(2). Estimarea necesarului se face pe

kg corp greutate ideală , întrucât greu- tatea actuală la pacienții critici poate ﬁ fals crescută, datorită edemelor.

Infuzia de aminoacizi pe cale intravenoasă are cel mai bun efect ana- bolic atunci când se face în combinație cu glucoză și insulină (29). În condiții de boală critică, sinteza crescută de hormoni de stress și mediatori ai inﬂamației inhibă efectul anabolic al insulinei și aminoacizilor, ceea ce conduce inevitabil, împreună cu repausul la pat (lipsa activității ﬁzice), la pierderea importantă a masei musculare la pacienți cu traumă severă sau

sepsis, în ciuda suportului nutrițional agresiv (30). S-a observat că efec- tul anabolic maxim este atins la o rata de infuzie a aminoacizilor de 1,3 – 1,5 g/kg/zi. Un aport peste această valoare nu stimulează în plus sinte- za proteică, dar poate crește gradul de retenție azotată și chiar precipita o insuﬁciență renală incipientă. Același necesar este recomandat și pentru nutriția enterală (2). Necesarul este crescut la pacienții cu insuﬁciență renală și epurare extrarenală continuă, la cei care primesc nutriție hipocalorică (de ex. la obezi), sau la cei cu subnutriție preexistentă, dar nu se cunoaște exact care este acesta.

Glutamina

este cel mai abundent aminoacid din organismul uman, ﬁind predominent stocată în mușchii scheletici și în mai mică masură în plămâni și rinichi. Funcțiile sale sunt multiple: substrat energetic principal în țesuturi cu replicare rapidă, cum ar ﬁ mucoasa intestinală și celulele imune, crescând astfel capacitatea de aparare imună a organismului, donor de atomi de car- bon în ciclul Krebs, precursor de glutation (crescând astfel capacitatea de apărare la stresul oxidativ), inhibitor al sintezei de citokine (prin stimularea proteinelor de șoc caloric, HSP), scade incidența hiperglicemiei și necesarul de insulină la pacienții critici, etc (32-34).

La pacientul critic, există un deﬁcit între necesarul de glutamină la nivelul ﬁcatului și celulelor imune și capacitatea de sinteză a acesteia la nivelul musculaturii scheletice. În astfel de condiții, glutamina devine în consecință un aminoacid “condiționat esențial” și este necesară suplimentarea sa exo- genă (35,36). Într-adevăr, concentrația plasmatică a glutaminei este sca- zută precoce, încă de la internarea în TI și aceasta se asociază cu creșterea mortalității în TI (37). De aceea, glutamina poate ﬁ considerată, alături de albumina sau colesterol, un biomarker.

Deși rolul glutaminei începea să ﬁe cunoscut încă din anii ’60 ai secolului trecut, administrarea sa a fost împiedicată de lipsa de stabilitate în soluție a glutaminei pure. Această problemă a fost depășită odată cu utilizarea glu- taminei sub formă de dipeptid, legată de alanină sau de glicină (38). Forma comercială care există pe piață la ora actuală este Ala-Gln.

În ultimii ani, au fost publicate mai multe studii care demonstrează be- neﬁciile clinice ale administrării de glutamină și chiar metaanalize. Pe baza acestora, toate ghidurile de nutriție clinică la pacientul critic (2,12) reco- mandă administrarea de rutină a glutaminei, pe cale parenterală, la toți pa- cienții critici care primesc nutriție parenterală (totală sau parțială), datorită beneﬁciilor sale clinice în sensul scăderii mortalității, a complicațiilor și a duratei de spitalizare la acești pacienți.

În ceea ce privește glutamina administrată pe cale enterală, recomandările

actuale sunt doar pentru pacienții cu traumă și cei cu arsuri (1), pe baza stu- diilor care au demonstrat scăderea infecțiilor severe la pacienții traumatici (40), iar la pacienții arși scăderea mortalității (41), a duratei de spitalizare și de vindecare a plagilor (42,43).

Lipidele

Pacienții cu ARDS trebuie să primească EN îmbogățită cu acizi grași poli- nesaturați omega 3 și antioxidanți (Grad B).

Emulsiile lipidice (LCT, MCT sau mixte) pot ﬁ administrate zilnic, timp de 12-24 de ore, în cantitate de 0,7 – 1,5 g/kg/zi (Grad B).

Se recomandă folosirea emulsiilor lipidice mixte, pentru a scădea cantita- tea de LCT administrate.

Emulsiile combinate LCT/MCT sunt bine tolerate la pacienții critici, deși studiile nu au putut demonstra un beneﬁciu clar față de emulsiile LCT clasice (Grad C).

Emulsiile care conțin ulei de masline sunt bine tolerate la pacienții critici (Grad B).

Adăugarea EPA sau DHA (PUFA n-3 din uleiul de pește) la emulsiile lipidi- ce determină efecte măsurabile asupra membranelor celulare și proceselor inﬂamatorii. Emulsiile care conțin ulei de pește scad probabil durata de spi- talizare la pacienții critici (Grad B).

Lipidele sunt parte integranta a NS, enteral sau parenteral, constituind sursă de energie și de acizi grași esențiali. Administrarea de lipide permi- te scăderea aportului de carbohidrați și un mai bun control al glicemiei la pacienții critici (2). În plus, anumite tipuri de lipide sunt utilizate în scop imunomodulator. Într-adevăr, acizii grași pot inﬂuența procesele inﬂamato- rii și imunitatea prin efectele asupra structurii și funcției membranelor celu- lare, modiﬁcări ale proﬁlului mediatorilor inﬂamației și alterări de expresie a genelor (44-46).

Așadar, tipul și cantitatea de lipide administrate la pacienții critici pot juca un rol important asupra prognosticului clinic (46).

Efectele administrării unei formule enterale cu conținut crescut de lipide de tipul EPA, acid

 -linolenic (precursor de EPA și DHA) și antioxidanți au fost investigate într-un singur studiu prospectiv, randomizat, controlat, du- blu-orb (47). În acest studiu au fost evaluați 98 de pacienți; cei din grupul de studiu au avut un număr semniﬁcativ mai mic de neutroﬁle în lichidul de

lavaj bronhoalveolar și o reducere semniﬁcativă a incidenței insuﬁciențelor de organ, a duratei de ventilație mecanică și de internare în TI (47).

În ceea ce privește administrarea pe cale parenterală, emulsiile lipidice comerciale utilizate în PN conțin trigliceride și fosfolipide (ca emulsiﬁcator). Există mai multe astfel de emulsii:

din ulei de soia: acestea se mai numesc si LCT (triglcieride cu lanț lung);

mixturi farmaceutice (de obicei 50/50) de LCT din ulei de soia și MCT din ulei de cocos;

mixturi farmacologice: acestea sunt mixturi de trigliceride în care ﬁeca- re moleculă de glicerol are o distribuție ﬁxă sau aleatorie de acizi grași cu lanț de lungime variabilă;

mixturi (20:80) de ulei de soia și de măsline;

mixturi de lipide “balansate”, de ex. mixtura 30:30:25:15 ulei de soia, MCT, ulei de măsline și ulei de pește.

uleiul de pește este, de asemenea, disponibil și separat, ca emulsie 10 sau 20 % ; acesta se folosește ca supliment intravenos, indiferent dacă pacientul primește EN sau PN.

Administrarea de lipide la pacientul critic, cel puțin în fazele inițiale ale bolii, a fost la un moment dat prohibită, după ce o metaanaliză mai veche, ce a inclus la un loc studii la pacienți chirurgicali și pacienți critici, a sugerat că emulsiile lipidice cresc rata complicațiilor (45). Din păcate, în această metaanaliză, numarul total de calorii și de carbohidrați administrat nu a fost bine controlat, în multe cazuri ﬁind vorba de hiperalimentație, ceea ce ar putea explica rezultatele. Alte două revizii sistematice ulterioare (46,48) nu au putut demonstra vreun beneﬁciu semniﬁcativ al unei emulsii lipidice față de celelalte asupra parametrilor imuni.

Cu toate că nu există o diferență clară în aceste metaanalize și revizii sistematice în ceea ce privește tipul de emulsii lipidice, ținând cont de faptul că lipidele de tip LCT sunt precursori de acid arachidonic si deci de mediatori ai inﬂamației, Societatea Americană de Nutriție Clinică (ASPEN) recomandă ca în prima săptămână de spitalizare în TI, la pacienții care primesc PN sa se administreze o emulsie lipidica ce nu conțne doar LCT (grad D – opinia experților).

Primele emulsii lipidice utilizate în practică ce nu conțin exclusiv LCT au fost mixturile MCT/LCT. MCT sunt mai ușor metabolizabile și încorporate în membranele celulare decât LCT. Aceste mixturi au fost intens studiate în ultimele 2 decenii, demonstrându-se suﬁcient toleranța lor în utilizarea de scurtă sau lungă durată la diverse categorii de pacienți, inclusiv la cei critici

(46). Deși unele studii au aratat în plus efecte beneﬁce, cu ameliorarea func- ției respiratorii la pacienții critici ventilați mecanic (50-52), numărul mic de pacienți inclus în aceste studii împiedică o recomandare fermă în ceea ce privește utilizarea de rutină a emulsiilor mixte MCT/LCT (2).

Uleiul de măsline, cunoscut component al dietei mediteraneene, a fost de curând inclus în emulsiile lipidice folosite la pacienții critici, dovedind efecte beneﬁce asupra funcției hepatice (prin scăderea nivelului de TNF-  ) (53) și toleranță bună în utilizare atât de scurtă (54), cât și de lungă durată (55). Uleiul de pește, ce contine precursori de EPA și DHA a fost intens studiat în ultimii ani, datorită proprietăților sale imunomodulatoare dovedite. Me- canismele sale de acțiune în cazul bolii critice sunt multiple și incomplet elucidate, deși majoritatea acestora au fost descrise recent (56). În principal, acestea sunt reprezentate de scăderea sintezei de prostaglandine și leucotri- ene proinﬂamatorii (prin competiție metabolică, PUFA n-3 având aﬁnitate enzimatică mai mare decât PUFA n-6, ceea ce conduce la o proporție mai mare de EPA și DHA în membranele celulare și o reducere consecutivă a pro- porției de acid arachidonic), scăderea sintezei de citokine, cum ar ﬁ TNF-  ,

IL-6 și IL-8 și scăderea amplitudinii reacției proinﬂamatorii de stress (57).

În ceea ce privește parametrii clinici, câteva studii au demonstrat scăderea complicațiilor infecțioase, a necesarului de antibiotice, a duratei de spita- lizare și chiar scăderea ratei mortalității la pacienții la care s-a administrat ulei de pește în doză de 0,1 – 0,2 g/kg/zi (58). Cele mai importante beneﬁcii s-au obținut la pacienții cu sepsis abdominal (58-60).

O revizie recentă a literaturii privind suplimentarea cu ulei de pește la pa- cienții critici a concluzionat scăderea semniﬁcativă a duratei de spitalizare la acești pacienți (61).

Emulsiile lipidice balansate, conținând LCT, MCT, ulei de pește



ulei de

măsline au început recent a ﬁ utilizate în practică. O astfel de emulsie, con- ținând LCT:MCT:ulei de masline:ulei de pește 30:30:25:15, este mai bine to- lerată din punct de vedere hepatic și oferă un status antioxidant mai bun la pacienții critici decât o emulsie care conține exclusiv LCT (62,63).

Carbohidrații

Necesarul minim de CHO este de 2 g/kg/zi (Grad B).

Hiperglicemia (> 180 g/dl) contribuie la creșterea mortalității și a compli- cațiilor infecțioase la pacienții critici (Grad B).

Efecte contrare asupra ratei mortalității au fost observate la pacienții la care glicemia a fost menținută strict între 80 și 110 mg/dl și de aceea nu se mai poate face o recomandare clară la ora actuală în favoarea controlului strict al glicemiei la acești pacienți (Grad C).

Există o tendință crescută de a dezvolta hipoglicemie severă la pacienții tratați între limitele stricte ale glicemiei (Grad A).

Carbohidrații nu sunt nutrienți esențiali pentru organismul uman, așa cum sunt anumiți aminoacizi, acizi grași sau micronutrienți (64). Capacita- tea metabolică de gluconeogeneză din lactat, glicerol și aminoacizi la nivelul ﬁcatului (65), dar și în alte organe, cum ar ﬁ mușchiul și intestinul (66) este suﬁcientă pentru a asigura necesarul de glucoză. Cu toate acestea, glucoza este o sursă de energie sigură și convenabilă în cadrul NS. În plus, intervine și în homeostazia stresului oxidativ, prin sinteza NADPH în cadrul șuntului pentozofosfaților și stimulează sinteza de aminoacizi prin furnizarea de in- termediari în ciclul Krebs. O cantitate minimă de 2 g/kg/zi de glucoză exoge- nă este necesară pentru a împiedica gluconeogeneza din aminoacizi, pentru țesuturile dependente de glucoză (de ex. creierul) (2).

Hiperglicemia este un semnal proinﬂamator și prooxidant și se datorează rezistenței la insulină caracteristică reacției de stress (2). Aceste efecte se traduc clinic prin creșterea incidenței infecțiilor severe, a disfuncțiilor de organe și a mortalității. Prevenirea hiperglicemiei prin administrarea de insulină s-a dovedit a scădea incidența complicațiilor infecțioase și durata de spitalizare la pacienții supusi chirurgiei cardiace (67) și la cei cu boli critice medicale (68), dar ulterior mai multe studii care au investigat con- trolul strict al glicemiei la pacienții critici au fost oprite prematur, datorită incidenței mari a hipoglicemiei severe. Ultimul studiu multicentric publicat, NICE SUGAR, a inclus 6104 pacienți critici medicali și chirurgicali, la care gli- cemia a fost menținută strict între 80 și 110 mg/dl, sau între limite mai largi, de până la 180 mg/dl. Mortalitatea a fost semniﬁcativ mai mare la grupul cu control strict al glicemiei, ca și episoadele de hipoglicemie severă (69).

Micronutrienții

Formulele enterale industriale conțin echivalentul unei doze zilnice stan- dard de micronutrienți (recomandate la adultul sănătos). La pacienții arși, este recomandată suplimentarea cu oligoelemente (Cu, Se, Zn) în doză mai mare decât cea standard (Grad A).

Toate soluțiile de PN trebuie să conțină o doză zilnică de vitamine și oli- goelemente (Grad C).

Micronutrienții (vitamine și oligoelemente) constituie parte integrantă a NS. În plus, multe vitamine și oligoelemente joacă un rol important antio- xidant, acesta ﬁind esențial la pacientul critic, la care stresul oxidativ este crescut (70). Formulele enterale industriale conțin echivalentul unei doze

zilnice de micronutrienți recomandată la adultul sănătos, dar la pacientul critic acest necesar este crescut. Soluțiile parenterale industriale nu conțin micronutrienți, datorită problemelor de degradare a vitaminelor fotosen- sibile și de stabilitate a soluției cu adaos de oligoelemente. Aceștia trebuie adăugați zilnic, chiar înainte de începerea perfuziei intravenoase a soluției de PN. Din păcate, acest lucru nu este respectat cu strictețe nici chiar în spitalele universitare, astfel încât aproape 50% dintre pacienții care primesc PN nu primesc și micronutrienți (71). În plus, dacă necesarul de calorii și macronutrienți poate ﬁ determinat cu ajutorul calorimetriei indirecte, ne- cesarul de oligoemelente și vitamine nu poate ﬁ măsurat la majoritatea pa- cienților critici, de aceea se recomandă în general “o doză zilnică”, indiferent de statusul catabolic sau greutatea corporală a pacientului (2).

Dintre oligoelemente, deﬁcitul de seleniu este cel mai puternic corelat cu stresul oxidativ crescut la pacienții critici (72). La pacienții arși, suplimen- tarea timp de 30 de zile pe cale enterală cu 2,9

 mol Se, 40,4

 mol Cu și 406

 mol Zn, a dus la scăderea infecțiilor pulmonare și a duratei totale de spitalizare (73). Aceleași beneﬁcii au fost obținute la pacienții arși și dacă Se, Cu și Zn au fost administrate pe cale parenterală (74).

De-a lungul ultimului deceniu, mai multe studii au căutat să demonstre- ze beneﬁciile suplimentării parenterale cu Se, în doze variabile. Rezultatele acestor studii, prezentate într-o meta-analiză (75) și o revizie sistematică (76), au fost însă contradictorii, arătând chiar dezavantajele suplimentării cu Se în doză crescută, de 4000  g/zi (77).

Pe baza acestor evidențe, la ora actuală nu se poate face o recomandare separata în ceea ce privește suplimentarea seleniului la pacienții critici, în afara celei de a suplimenta PN cu o doză zilnică de vitamine și oligoelemente (2, 12).

O mențiune aparte trebuie făcută pentru pacienții cu dializă renală con- tinuă, la care pierderile de micronutrienți hidrosolubili pot ﬁ importante. Acești pacienți au nevoie de 1, până la 2 doze zilnice de Se, Zn și vitamina B1 (78), iar acestea trebuie suplimentate în consecință.

Problema majoră a suplimentării cu oligoelemente este că acestea nu se găsesc în ﬁole separate, ci ca un amestec, iar administrarea repetată de doze crescute poate produce toxicitatea unora dintre aceste oligoelemente, cum ar ﬁ manganul (79). În viitor, se caută soluții pentru condiționarea separată a oligoementelor.

Vitaminele trebuie suplimentate la pacienții critici care primesc PN sau care prezintă deﬁciențe la internare în TI. O atenție specială trebuie acordată vitaminei B1 (tiamina), care este frecvent deﬁcitară la pacienții internați în urgență. Acești pacienți, ca și cei consumatori cronici de etanol, trebuie să

primească în primele 3 zile de la internare tiamină în doză de 100-300 mg/zi, cu scopul de a preveni eventualele efecte adverse neurologice asociate cu administrarea de glucoză din PN (Grad B).

Vitamina E, în particular izoforma sa, -tocoferol, este conținută în toate emulsiile lipidice comerciale, de aceea, suplimentarea sa nu este în general necesară.

Ca și pentru oligoelemente, anumite categorii de pacienți, cum ar ﬁ cei cu arsuri majore, sau cei aﬂați în dializă continuă sunt la risc crescut de deﬁcit sever de vitamine hidrosolubile (mai ales C și B1) (78), de aceea acestea trebuie suplimentate în doze mai mari de 2-3 ori decât cele recomandate în general la pacienții critici (Grad C).

Tipul de formulă enterală

Formulele enterale polimerice sunt indicate la marea majoritate a pacien- ților critici, deoarece nu a putut ﬁ demonstrat vreun avantaj al formulelor oligopeptidice la acești pacienți (Grad C).

Formulele imunomodulatoare ce conțin arginină, nucleotide și acizi grași omega 3 nu sunt indicate la pacienții critici, deoarece pot crește rata mor- talității (Grad B).

La pacienții cu ARDS, este indicată o formulă îmbogățită cu PUFA n-3 și antioxidanți (Grad B).

Formulele oligopeptidice sau chiar elementale au fost investigate la paci- enții critici în 4 studii prospective randomizate și controlate (80-83), pe baza prezumției că insuﬁciența intestinală frecvent prezentă la acești pacienți se asociază și cu o insuﬁciență enzimatică, ceea ce ar îngreuna digestia prote- inelor integrale (prezente în formulele polimerice standard). Niciunul dintre aceste studii nu a putut demonstra vreun beneﬁciu asupra prognosticului clinic, două studii au demonstrat scăderea incidenței diareei (81,83), în timp ce unul a demonstrat efectul contrar asupra diareei (84), iar al patrulea niciun efect (80). Deoarece aceste formule oligopeptidice sunt semniﬁcativ mai scumpe decât cele polimerice standard și niciun beneﬁciu clinic nu a putut ﬁ susținut până acum, folosirea lor la pacienții critici nu este reco- mandată (Grad C).

Formulele imunomodulatoare au apărut după demonstrarea efectelor asupra răspunsului imun, cel puțin la nivel experimental, al unor nutrienți (denumiți imunonutrienți), cum ar ﬁ arginina, acizii grași polinesaturați omega-3, nucleotidele ARN, glutamina, etc. Din păcate, cele mai invesigate în practică au fost formulele ce conțin un anumit amestec de imunonutri- enți: arginină, nucleotide ARN și PUFA n-3. Acest lucru nu a permis distinge-

rea între efectele clinice ale unuia sau altuia dintre imunonutrienți, și, deși o astfel de formulă s-a dovedit a scădea incidența complicațiilor infecțioase și a duratei de spitalizare la pacienții neoplazici chirurgicali (84), la pacienții critici (APACHE > 15), utilizarea acestei formule poate crește rata mortalită- ții și este de aceea contraindicată (Grad B) (84-86).

Pentru pacienții cu ARDS, evidențele pentru recomandarea de a folosi o formulă enterală îmbogățită în ulei de pește și antioxidanți (46) au fost pre- zentate mai sus, în subcapitolul “Lipide” (Grad B).

Tipul de soluție parenterală

PN trebuie administrată sub forma unei pungi tricamerale complete (3-în- 1), care conține aminoacizi, lipide și carbohidrați (Grad B).

Soluțiile de macro- și micronutrienți pot ﬁ administrate separat, sau îm- preună, sub formă de “all in one”, sau “3 în 1”. Punga sau recipientul care conține “3 in 1” se prepară ﬁe în farmacia spitalului (ﬁind necesare condiții de sterilitate absolută – soba cu ﬂux laminar, etc.), ﬁe industrial, ca pungi tricamerale, ce conțin separat aminoacizii și electrolitii, glucoza și emulsia lipidică. Aceste pungi tricamerale se amestecă exact înainte de administrare, la patul bolnavului, când se adaugă și soluțiile de vitamine și oligoelemen- te.

Administrarea separată a soluțiilor de aminoacizi, glucoză lipide și elec- troliți este necesară în foarte rare cazuri, atunci când pacientul prezintă alterări metabolice și electrolitice particulare. De asemenea, acest mod de administrare necesită manipulari multiple ale liniilor venoase și se asociază cu creșterea riscului de erori de administrare, complicații septice sau meta- bolice (87).

S-a demonstrat faptul că utilizarea soluțiilor industriale de tipul “3 în 1” are costul cel mai redus față de administrarea separată sau prepararea în farmacia spitalului a pungii de “3 în 1” și este cel mai agreat mod de administrare de către personalul mediu (88). Un consens ASPEN recent (89) recomandă un proces standardizat pentru administrarea PN, cu scopul de a crește siguranța și beneﬁciile pacientului și în același timp, de a eﬁcientiza utilizarea resurselor.

Calea de administrare a nutriției enterale

Nu s-au putut demonstra diferențe semniﬁcative în ceea ce privește eﬁcaci- tatea EN, dacă aceasta se administrează intragastric sau intrajejunal (Grad C).

La pacienții la care accesul jejunal este obținut în primele 24 de ore de la internarea în TI, este indicată nutriția intrajejunală (Grad C).

La ceilalți pacienți este recomandată nutriția intragastrică de primă in- tenție, cea jejunală ﬁind indicată doar dacă pacientul dezvoltă intoleranță gastrică dovedită (Grad C).

La pacienții cu intoleranță la EN (reziduu gastric crescut), se poate admi- nistra metoclopramid sau eritromicina i.v. (Grad C).

Nutriția intrajejunală a fost calea preferată de administrare a EEN în ma- joritatea studiilor care au arătat beneﬁciile acesteia din urmă. Cu toate aces- tea, s-a arătat în 11 studii randomizate că nu există diferențe semniﬁcative între cele două metode în ceea ce privește cantitatea de NS administrată (90), mortalitatea sau durata de spitalizare, deși în unele studii incidența pneumoniei a fost mai mică la pacienții care au primit nutriție jejunală (91- 93). Pacienții chirurgicali (laparotomizați recent) prezintă de obicei into- leranță gastrică în primele 48-72 de ore postoperator. De aceea, la aceștia este recomandată inserția unei sonde nazojejunale sau a unei jejunostomii minime pe cateter pentru EEN (Grad C). De asemenea, pacienții critici la care inserția unei sonde nazojejunale, cu sau fără control endoscopic este feza- bilă în primele 24 de ore de la internare, au indicație de EEN intrajejunală (Grad C). La restul pacienților critici, nu este indicată nutriția intrajejunală, atât timp cât nu au intoleranță gastrică dovedită (Grad C).

Prokineticele au fost mult timp folosite la pacienții critici, dar o metaana- liză care a inclus 18 studii randomizate publicate înainte de 2002 nu a avut rezultate concludente (94). Studiile ulterioare nu au putut, de asemenea, demonstra beneﬁcii semniﬁcative (95-97). Acest lucru recomandă ca

pro- kineticele să nu ﬁe administrate de rutină la pacienții critici

(Grad A). În conditiile în care cisapridul a fost scos de pe piață, doar metoclopramidul sau eritromicina pot ﬁ folosite, dar numai pe

cale intravenoasă , la acești pacienți (Grad C).

Calea de administrare a nutriției parenterale

La pacienții critici, PN se administrează de obicei pe cateter venos central (Grad C).

PN se poate administra pe cale periferică doar pentru scurt timp și uti- lizând soluții cu osmolaritate redusă (< 850 mOsm/l); de regulă, aceasta se face atunci când PN este suplimentată la EN, cu scopul administrării între- gului necesar caloric (Grad C)

Dacă PN periferică nu poate asigura întregul necesar caloric al pacientu- lui, atunci este indicată PN centrală (de regulă, atunci când se administrează nutriție parenterală totală) (Grad C).

În general, osmolaritatea soluției de PN complete depășește 850 mOsm/l, ceea ce face necesară administrarea sa pe cateter venos central, de regulă multiluminal, cu un lumen dedicat pentru PN, separat față de cel pentru soluții de repleție volemica, medicație sau pentru monitorizare. PN poate ﬁ administrată și pe venă periferică, de regulă una dintre venele antebrațului, dar volumul și cantitatea de nutrienți administrate sunt limitate de calibrul mai mic al venei (față de al venei centrale) și de osmolaritatea redusă (< 850mOsm/l). De aceea, PN periferică nu poate de cele mai multe ori acoperi întregul necesar caloric la pacienții critici. Ea se folosește, de exemplu, în primele zile de la începerea EEN, pentru a suplimenta restul caloriilor ce nu sunt tolerate pe cale enterală, deși această practică nu a fost testată în vreun trial randomizat.

O altă abordare a unei vene centrale, de regula vena subclaviculara, este cu ajutorul cateterului central cu inserție periferică (PICC), la nivelul venei cefalice a brațului. Și în acest caz, ﬂuxul de administrare este limitat de lungimea cateterului, dar este posibilă utilizarea soluțiilor de PN cu osmo- laritate crescută și deci permite nutriție parenterală totală, atunci când este indicată. O revizie sistematică a literaturii care compară PICC cu cateterele venoase clasice pentru PN la pacienții chirurgicali (98) concluzionează că PICC se asociază mai frecvent și mai rapid cu episoade trombotice, ﬂebita de cateter ﬁind mai frecventă, iar aproximativ 40% dintre PICC au trebuit suprimate de aceea, înainte de terminarea terapiei nutriționale.

Un studiu prospectiv care a analizat factorii de risc pentru infecții de cate- ter la pacienții care primesc PN a arătat că incidența acestora poate ﬁ scăzu- tă cu 66% prin utilizarea de catetere impregnate cu antibiotic, iar riscul de infecție este mai mic la PICC decât la cateterul venos central clasic (99).

BIBLIOGRAFIE

Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clin Nutr 2006; 25:210-23.

Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care. Clin Nutr 2009; 28:387-400.

Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. Recomandari privind nutritia clinica la pacientii critici. Rom J Clin Nutr 2006; 1:295-304.

Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. Recomandari pentru nurtitia parenterala la pacientii critici. Rom J Clin Nutr 2009; vol 4, in press.

Schütz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the development of the ESPEN Guidelines on Eenteral Nutrition. Clin Nutr 2006; 25:203-9.

Bozzetti F, Forbes A. The ESPEN clinical practice guidelines on Parenteral Nutrition: Present status and perspectives for future research. Clin Nutr 2009; 28:359-64.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN guidelines – an introduction to SIGN methodology for the development of evidence-besed clinical guidelines, Edinburgh, SIGN Publication No. 39, SIGN Secretariat, Royal College of Physicians of Edinburgh, 1999.

Agency for Health Care Policy and Research. Clinical Practice Guideline No. 1. AHCPR Publication No.

92-0023, 1993.

Sandström R, Drott C, Hyltander A, et al. The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg 1993;217:185–95.

10.

Giner M, Laviano A, Mequid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition 1996;12:23–9.

11.

Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005;24:502–9.

12.

Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. Updated recommendations, January 2009.

www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/srrev.pdf

13.

Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001; 29:2264-2270.

14.

Peter JV, Moran JL, Philips-Hughes J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med 2005; 33:213-220.

15.

Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta- analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74:534-542.

16.

Simpson F, Doig GS. Parenteral vs enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med 2005; 31:12-23.

17.

Berger MM, Chiolero RL. Hypocaloric feeding: pros and cons. Curr Opin Crit Care 2007; 13:180-186.

18.

Jolliet P, Pichard C, Biolo G, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Intensive Care Med 1998;24:848–59.

19.

McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impe- ding adequate delivery. Crit Care Med 1999;27:1252–6.

20.

Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest 2004;125:1446–57.

21.

Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicen- ter study. The nutritional working group of the Spanish society of intensive care medicine and coronary units. Crit Care Med 1999;27:1447–53.

22.

Singer P, Cohen JD. Clinical indications of indirect calorimetry in the intensive care setting. Year book of intensive care and emergency medicine. In: Vincent JL, editor. Berlin: Springer; 2003. p. 912–22.

23.

White MS, Shepherd RW, McEnery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children: improving the accuracy of predictive equations. Crit Care Med 2000;28:2307–12.

24.

MacDonald A, Hildebrandt L. Comparison of formulaic equations to determine energy expenditure in the critically ill patient. Nutrition 2003;19:233–9.

25.

Anbar R, Theilla M, Fisher H, Lev S, Madar Z, Singer P. Decrease in hospital mortality in tight calorie balance control study: the preliminary results of the TICACOS study. Clin Nutr Suppl 2008;27:S11.

26.

Heiddeger CP, Romand JA, Treggiari MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Intensive Care Med 2007;33:963–5.

27.

Kirshman JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients. Con- sistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003;124:297–305.

28.

Elke G, Schadler D, Engel L, et al. Current practice in nutritional support and its association with mortality in septic patients. Results from a national prospective, multicenter study. Crit Care Med 2008;36:1762–7.

29.

Biolo G, Tipton KD, Klein S, Wolfe RR. An abundant supply of amino acids enhances the metabolic effect of exercise on muscle protein. Am J Phys 1997;273:E122–9.

30.

Streat SJ, Beddoe AH, Hill GL. Aggressive nutritional support does not prevent protein loss despite fat gain in septic intensive care patients. J Trauma 1987;27:262–6.

31.

Ishibashi N, Plank LD, Sando K, Hill GL. Optimal protein requirements during the ﬁrst 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med 1998;26:1529–35.

32.

Grifﬁths RD. Evidence for glutamine use in the critically ill. Proc Nutr Soc 2001;60:403–10.

33.

Dechelotte P, Grecu I. Intravenous glutamine in ICU patients: clinical evidence and mechanisms of action. Rom J Clin Nutr 2008;3:175-9.

34.

Wernerman J. Role of glutamine supplementation in critically ill patients. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:155–9.

35.

Soeters PB, Hulsewe K. Scientiﬁc basis for glutamine shortage. A clinician’s view. Rom J Clin Nutr 2007;2:34-41.

36.

Tjader I, Berg A, Wernerman J. Exogenous glutamine: compensating a shortage? Crit Care Med 2007;35: S553–6.

37.

Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Treskes M, et al. Plasma glutamine depletion and patient outcome in acute ICU admissions. Intensive Care Med 2001;27:84–90.

38.

Furst P, Pogan K, Stehle P. Glutamine dipeptides in clinical nutrition. Nutrition 1997;13:731–7.

39.

Berg A, Bellander BM, Wanecek M, et al. Intravenous glutamine supplementation to head trauma patients leaves cerebral glutamate concentration unaffected. Intensive Care Med 2006;32:1741–4.

40.

Houdijk AP, Rijnsburger ER, Jansen J, et al. Randomised trial of glutamine-enriched enteral nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma. Lancet 1998;352:772–6.

41.

Garrel D, Patenaude J, Nedelec B, et al. Decreased mortality and infectious morbidity in adult burn patients given enteral glutamine supplements: a prospective, controlled, randomized clinical trial. Crit Care Med 2003;31: 2444– 9.

42.

Peng X, Yan H, You Z, Wang P, Wang S. Effects of enteral supplementation with glutamine granules on intestinal mucosal barrier function in severe burned patients. Burns 2004;30:135–9.

43.

Zhou YP, Jiang ZM, Sun YH, Wang XR, Ma EL, Wilmore D. The effect of supplemental enteral glutamine on plasma levels, gut function, and outcome in severe burns: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2003;27:241–5.

44.

Calder PC. N-3 polyunsaturated fatty acids and inﬂammation: from molecular biology to the clinic. Lipids 2003;38:343–52.

45.

Calder PC. n-3 polyunsaturated fatty acids, inﬂammation, and inﬂammatory diseases. Am J Clin Nutr 2006;83:1505S–19S.

46.

Wanten GJA, Calder PC. Immune modulation by parenteral lipid emulsions.Am J Clin Nutr 2007;85:1171–84.

47.

Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Enteral Nutrition in ARDS Study Group. Crit Care Med 1999;27:1409–20.

48.

Wirtitsch M, Wessner B, Spittler A, et al. Effect of different lipid emulsions on the immunological function in humans: a systematic review with metaanalysis. Clin Nutr 2007;26:302–13.

49.

McClave SA, Martindale RG, Vanek VW et al. the ASPEN Board of Directors and the American College of Critical Care Medicine. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. J Parenter Enteral Nutr 2009;33:277.

50.

Masclans JR, Iglesia R, Bermejo B, Pico M, Rodriguez-Roisin R, Planas M. Gas exchange and pulmonary haemodynamic responses to fat emulsions in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1998;24:918–23.

51.

Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Arkadopoulos NF, et al. Long-chain versus medium-chain lipids in acute pancreatitis complicated by acute respiratory distress syndrome: effects on pulmonary hemody- namics and gas exchange. Clin Nutr 2001;20:139–43.

52.

Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, Thirion X, Auffray JP, Papazian L. Cardiopulmonary effects of lipid emulsions in patients with ARDS. Chest 2003;124:285–91.

53.

Garcia-de-Lorenzo A, Denia R, Atlan P, et al. Parenteral nutrition providing a restricted amount of linoleic acid in severely burned patients: a randomised double-blind study of an olive oil-based lipid emulsion vs. medium/longchain triacylglycerols. Br J Nutr 2005;94:221–30.

54.

Sala-Vila A, Barbosa VM, Calder PC. Olive oil in parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:165–74.

55.

Thomas-Gibson S, Jawhari A, Atlan P, Brun AL, Farthing M, Forbes A. Safe and efﬁcacious prolonged of olive oil based lipid emulsion (ClinOleic) in chronic intestinal failure. Clin Nutr 2004;23:697–703.

56.

Singer P, Shapiro H, Theilla M, Anbar R, Singer J, Cohen J. Anti inﬂammatory properties of omega-3 fatty acids in critical illness: novel mechanisms and an integrative perspective. Intensive Care Med 2008;34:1580–9.

57.

Wachtler P, Konig W, Senkal M, Kemen M, Koller M. Inﬂuence of a total parenteral nutrition enriched with omega-3 fatty acids on leukotriene synthesis of peripheral leukocytes and systemic cytokine levels in patients with major surgery. J Trauma 1997;42:191–8.

58.

Heller AR, Rossler S, Litz RJ, et al. Omega-3 fatty acids improve the diagnosisrelated clinical outcome. Critical Care Med 2006;34:972–9.

59.

Tappy L, Berger MM, Schwarz JM, et al. Metabolic effects of parenteral nutrition enriched with n-3 polyunsaturated fatty acids in critically ill patients. Clin Nutr 2006;25:588–95.

60.

Grecu I, Mirea L, Grintescu I. Parenteral ﬁsh oil in patients with abdominal sepsis. Clin Nutr 2003;22: S23.

61.

Mayer K, Seeger W. Fish oil in critical illness. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:121–7.

62.

Schlotzer E, Kanning U. Elimination and tolerance of a new parenteral lipid emulsion (SMOF) a double cross-over study in healthy male volunteers. Ann Nutr Metab 2004;48:263–8.

63.

Antebi H, Mansoor O, Ferrier C, et al. Liver function and plasma antioxidant status in intensive care unit patients requiring total parenteral nutrition: comparison of 2 fat emulsions. J Parenter Enteral Nutr 2004;28:142–8.

64.

Westman EC. Is dietary carbohydrate essential for human nutrition? Am J Clin Nutr 2002;75:951–3.

65.

Joseph SE, Heaton N, Potter D, Pernet A, Umpleby MA, Amiel SA. Renal glucose production compensa- tes for the liver during the anhepatic phase of liver transplantation. Diabetes 2000;49:450–6.

66.

Mithieux G. New data and concepts on glutamine and glucose metabolism in the gut. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001;4:267–71.

67.

Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

68.

Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy of medical intensive care patients. N Engl J Med 2006;354:449–61.

69.

Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. NICE-SUGAR study investigators, intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283–97.

70.

Alonso de Vega JM, Diaz J, Serrano E, Carbonell LF. Plasma redox status relates to the severity in criti- cally ill patients. Crit Care Med 2000;28:1812–4.

71.

Kyle U, Jetzer G, Schwarz G, Pichard C. Utilization of total parenteral nutrition (TPN) in a university hospital: a prospective quality control study in 180 patients. Clin Nutr 1997;17(Suppl. 1):48.

72.

Forceville X, Vitoux D, Gauzit R, Combes A, Lahilaire P, Chappuis P. Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis, and outcome in critically ill patients. Crit Care Med 1998;26:1536–44.

73.

Berger MM, Spertini F, Shenkin A, et al. Trace element supplementation modulates pulmonary infection rates after major burns: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 1998;68:365–71.

74.

Berger MM, Baines M, Raffoul W, et al. Trace element supplements after major burns modulate antioxi- dant status and clinical course by way of increased tissue trace element concentration. Am J Clin Nutr 2007;85:1293–300.

75.

Heyland DK. Selenium supplementation in critically ill patients: can too much of a good thing be a bad thing? Crit Care. 2007;11:153.

76.

Berger MM, Shenkin A. Selenium in intensive care: probably not a magic bullet but an important adjuvant therapy. Crit Care Med 2007;35:306–7.

77.

Berger MM, Shenkin A, Revelly JP, et al. Copper, selenium, zinc and thiamine balances during continuo- us venovenous hemodiaﬁltration in critically ill patients. Am J Clin Nutr 2004;80:410–6.

78.

Howard L, Ashley C, Lyon D, Shenkin A. Autopsy tissue trace elements in 8 long-term parenteral nutriti- on patients who received the current U.S. Food and drug administration formulation. J Parenter Enteral Nutr 2007;31:388–96.

79.

Berger MM, Eggimann P, Heyland DK, et al. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Crit Care 2006;10:R153.

80.

Mowatt-Larssen CA, Brown RO, Wojtysiak SL, Kudsk KA. Comparison of tolerance and nutritional outcome between a peptide and a standard enteral formula in critically ill, hypoalbuminemic patients. J Parenter Enteral Nutr 1992; 16:20–4.

81.

Brinson RR, Kolts BE. Diarrhea associated with severe hypoalbuminemia: a comparison of a peptide-ba- sed chemically deﬁned diet and standard enteral alimentation. Crit Care Med 1988;16:130–6.

82.

Heimburger DC, Geels VJ, Bilbrey J, Redden DT, Keeney C. Effects of small-peptide and whole-protein enteral feedings on serum proteins and diarrhea in critically ill patients: a randomized trial. J Parenter Enteral Nutr 1997; 21:162–7.

83.

Meredith JW, Ditesheim JA, Zaloga GP. Visceral protein levels in trauma patients are greater with peptide diet than with intact protein diet. J Trauma 1990;30:825-8.

84.

Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. J Am Med Assoc 2001;286:944–53.

85.

Montejo JC, Zarazaga A, Lopez-Martinez J, et al. Immunonutrition in the intensive care unit. A syste- matic review and consensus statement. Clin Nutr 2003;22:221–33.

86.

Nitenberg G. Nutritional support in sepsis: still sceptical? Curr Opin Crit Care 2000;6:253–66.

87.

Durand-Zaleski I, Delaunay L, Langeron O, Belda E, Astier A, Brun-Bruisson C. Infection risk and cost- effectiveness of commercial bags or glass bottles for total parenteral nutrition. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:183–8.

88.

Pichard C, Schwarz G, Frei A, et al. Economic investigation of the use of three compartment total parenteral nutrition bag: a prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr 2000;19:245– 51.

89.

Kochevar M, Guenter P, Holcombe B, et al. ASPEN statement on parenteral nutrition standardization. J Parenter Enteral Nutr 2007;31:441–8.

90.

Boivin MA, Levy H. Gastric feeding with erythromycin is equivalent to transpyloric feeding in the critically ill. Crit Care Med 2001;29:1916–9.

91.

Kortbeek JB, Haigh PI, Doig C. Duodenal versus gastric feeding in ventilated blunt trauma patients: a randomized controlled trial. J Trauma 1999;46:992–6.

92.

Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW, et al. Nutritional outcome and pneumonia in critical care

patients randomized to gastric versus jejunal tube feedings. The Critical Care Research Team. Crit Care Med 1992;20:1377–87.

93.

Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, Nelson RJ. Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999;27:2525–31.

94.

Booth CM, Heyland DK, Paterson WG. Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: a systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002;30:1429–35.

95.

Berne JD, Norwood SH, McAuley CE, et al. Erythromycin reduces delayed gastric emptying in critically ill trauma patients: a randomized, controlled trial. J Trauma 2002;53:422–5.

96.

Curry JI, Lander AD, Stringer MD. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the prokinetic agent erythromycin in the postoperative recovery of infants with gastroschisis. J Pediatr Surg 2004;39:565–9.

97.

Marino LV, Kiratu EM, French S, Nathoo N. To determine the effect of metoclopramide on gastric emptying in severe head injuries: a prospective, randomized, controlled clinical trial. Br J Neurosurg 2003;17:24–8.

98.

Turcotte S, Dube´ S, Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not supe- rior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward. World J Surg 2006;30:1605–19.

99.

Alonso-Echanove J, Edwards JR, Richards MJ, et al. Effect of nurse stafﬁng and antimicrobial-impreg- nated central venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:916–25.

ANEXA Nr. 10

Sedarea și analgezia la pacientul critic

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Claudiu Zdrehuș *

Pacienții critici sunt deseori tratați cu sedative și analgetice prin admi- nistrare continuă sau de doze mici la intervale regulate. Aceasta se asociază deseori cu riscul unei sedări excesive, ceea ce determină prelungirea internă- rii pacienților în terapie intensivă sau se asociază cu o analgezie ineﬁcientă crescând disconfortul și anxietatea pacienților.

Introducerea întreruperii zilnice a analgosedării și a utilizării agenților cu acțiune scurtă s-a dovedit foarte utilă în terapie intensivă. În mod ideal analgo-sedarea trebuie să mențină un pacient calm, confortabil si cooperant (regula celor 3 C).

Obiectiv : În acest capitol am încercat să dezbatem utilizarea optimă a se- dativelor și analgeticelor la pacientul critic din terapie intensivă, prin prisma recomandărilor din literatură. Ne vom referi în principal la sedarea și anal- gezia de lungă durată, la pacienții critici adulți din terapia intensivă.

Design : Studii bazate în principal pe ghidurile elaborate de American Col- lege of Critical Care Medicine (ACCM) și de Society of Critical Care Medicine (SCCM) (1,2). Astfel am luat în considerare ghiduri și protocoale utile în practică, bazate pe trialuri clinice, prospective, randomizate.

Material si metodă:

În elaborarea recomandărilor clinice sau terapeutice, s-au folosit gradele de recomandare în sistem GRADE, sistem ce asigură o calitate a evidențelor de la foarte bună (grad A), la foarte mică (grad D), ceea ce determină de fapt puterea recomandării.

* Universitatea de Medicina si Farmacie”Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca

Gradul A: există dovezi și/sau consens general că procedura/tratamentul este beneﬁc, util și eﬁcient.

Gradul B: există dovezi controversate și/sau opinii divergente care înclină în favoarea procedurii/tratamentului.

Gradul C: există dovezi controversate și/sau opinii divergente care înclină în defavoareaprocedurii/tratamentului.

Gradul D: nu există nici o dovadă că procedura/tratamentul ar ﬁ beneﬁc sau există dovezi că procedura/tratamentul este dăunător.

Rezultat :

Recomandări.

Toți pacienții critici au dreptul la o analgezie și un management al durerii cât mai adecvate (1C). Evaluarea durerii și răs- punsul la terapie trebuie efectuate cu regularitate utilizând scale adecvate grupului respectiv de pacienți și documentate sistematic (1C). Nivelul durerii exprimată de pacient trebuie considerat un standard curent de evaluare al durerii și al răspunsului la terapia analgetică ori de câte ori este posibil. Se recomandă utilizarea scalelor pentru evaluarea durerii (1B). Pacienții care nu pot comunica, se vor evalua prin observarea subiectivă a comportamen- telor legate de durere (mișcările, expresia facială, postura), a indicatorilor ﬁziologici (frecvența cardiacă, tensiunea arterială, frecvența respiratorie) și a oricărei modiﬁcări a acestor parametri apărută în urma terapiei analge- tice (2B). Este necesară stabilirea unui plan terapeutic și a nivelelor dorite de analgezie pentru ﬁecare pacient, acestea ﬁind comunicate tuturor celor implicați în îngrijirea pacientului critic, pentru a asigura o terapie analge- tică eﬁcientă (1C). Dacă este nevoie de administrarea unui opioid pentru asigurarea analgeziei se preferă utilizarea fentanylului sau a morﬁnei (2C). Se preferă administrarea opioizilor în doze administrate la intervale regu- late sau în infuzie continuă pentru a asigura o analgezie eﬁcientă. Se poate utiliza un sistem PCA pentru administrarea opioidelor dacă pacientul este capabil să înțeleagă și să utilizeze un astfel de sistem (2B). Fentanylul și alfentanilul sunt preferate pentru tratamentul durerii acute datorită insta- lării rapide a efectului lor analgetic (1C). Fentanylul, alfentanilul, remifen- tanilul sau hidromorfonul sunt opioidele de preferat la pacienții instabili hemodinamic sau cu insuﬁciență renală (2C). Morﬁna și hidromorfonul sunt de preferat pentru un tratament intermitent datorită duratei lor lungi de acțiune(1C). Remifentanilul poate ﬁ utilizat pentru analgezie și sedare la majoritatea pacienților critici adulți din terapie intensivă, aceasta permițând evaluarea rapidă și predictibilă a epuizării efectului său (1B). Analgetice- le nonsteroidale sau acetaminofenul pot ﬁ utilizate ca adjuvanți analgetici în asociere cu opioidele la pacienți selectați (1B). Tratamentul cu ketorolac trebuie limitat la maximum 5 zile, cu monitorizarea atentă a funcției renale

și a hemoragiilor digestive (1B). Sedarea pacienților agitați trebuie începută doar după o analgezie adecvată, și după ce au fost tratate alte cauze ce au generat agitația (1C). Nivelul sedării trebuie stabilit și reevaluat sistematic la ﬁecare pacient. Evaluarea sistematică a răspunsului terapeutic trebuie do- cumentată permanent (1C). Se recomandă utilizarea scalelor de evaluare a sedării care și-au demonstrat eﬁciența (1C). Metodele obiective de evaluare a sedării, cum este BIS, nu au fost pe deplin studiate și nu și-au demonstrat încă eﬁciența la pacienții din TI (2C). Midazolamul sau diazepamul pot ﬁ uti- lizate atunci când este nevoie de sedare la un pacient cu agitație acută (2C). Sedativul de preferat atunci când avem nevoie de o trezire rapidă a pacien- tului (evaluare neurologică sau extubare) este propofolul (1B). Midazolamul se recomandă a ﬁ folosit pentru sedarea de scurtă durată deoarece timpii de trezire și de extubare sunt impredictibili în cazul administrării sale continue, pe o perioadă mai lungă de 48-72 ore (2A). Lorazepamul se recomandă a ﬁ utilizat pentru sedare la majoritatea pacienților, prin administrare intrave- noasă intermitentă sau infuzie continuă (2B). Pentru a minimaliza efectele sedative prelungite, se recomandă titrarea dozelor sedative și adaptarea lor zilnică în funcție de nivelul sedării și chiar întreruperea zilnică pe o perioadă limitată de timp (1A). După două zile de administrare continuă a propofo- lului, se impune monitorizarea concentrației serice a lipidelor, iar în bilanțul caloric trebuie să ﬁe incluse și caloriile administrate o dată cu propofolul (1B). În caz de utilizare a sedării la pacientul critic se recomandă utilizarea ghidurilor, a algoritmelor sau a protocoalelor de administrare (1B). Opri- rea bruscă a administrării de opioide, benzodiazepine sau propofol după o perioadă mai mare de 7 zile este contraindicată. Se recomandă reducerea treptată a dozelor administrate pentru a preveni sindromul de sevraj (1B). Se recomandă evaluarea de rutină a prezenței delirului la pacienții din TI (2B). Haloperidolul este medicamentul de preferat pentru tratamentul delirului la pacientul critic (1C). În timpul tratamentului cu haloperidol se monitorizea- ză modiﬁcările ce pot apărea pe ECG (prelungirea intervalului QT, aritmii) (2B). Asigurarea unui somn adecvat pacientului critic se face prin ameliora- rea mediului înconjurător și utilizarea metodelor nonfarmacologice care să realizeze relaxarea pacientului, cu posibila asociere a hipnoticelor (2B).

Concluzii :

Analgo-sedarea a cunoscut o amploare rapidă în terapia inten- sivă prin noile strategiile de implementare, iar menținerea unui nivel optim de confort și siguranță la pacientul critic este un obiectiv permanent. Du- rerea se aﬂă la originea apariției stării de disconfort pe care pacienții din terapie intensivă o pot prezenta (3), dar anxietatea, dispneea, delirul, lipsa de somn, ca și alți factori pot contribui la aceasta și foarte frecvent au efect

aditiv sau sinergic (4). Factorii predispozanți sau cei care provoacă apariția componentelor starii de disconfort, sunt multipli și pot include existența unor afecțiuni asociate (artrită, durere cronică), afecțiuni medicale sau chi- rurgicale acute, ca și multe alte aspecte legate de activitatea de rutină din terapie intensivă cum sunt ventilația mecanică, drenajele și cateterele, afec- țiunile iatrogene, efectele secundare ale medicației, manoperele efectuate de cadrele medii cum sunt intoarcerea pacientului, aspirarea căilor aeriene și excesul de zgomot și lumină din terapie intensivă. Astfel este foarte im- portant de a asigura pacientului confort și tolerabilitate și a evita apariția stresului și a starii de disconfort în terapie intensivă (5).

Cuvinte cheie:

analgezie; sedare; medicină bazată pe evidențe; evaluarea sedării; tratament sedativ; analgetice; delir; somnul; tulburările de somn; recomandări

Obiectivul primar al analgo-sedării este confortul pacientului, reducerea anxietății și a stresului evaluată prin asigurarea unui somn adecvat, evitând pe cât posibil suprasedarea; controlul ineﬁcient al analgeziei și sedării are impact negativ asupra pacientului determinând creșterea costurilor. La pa- cientul ventilat mecanic, alegerea sedativelor și analgeticelor se va face în funcție de durata estimată a necesității ventilației; sedarea excesivă poate ﬁ evitată prin utilizare de medicamente cu durata scurtă de acțiune; tul- burările de somn sunt una din cauzele majore de delir la pacienții ventilați mecanic; sedarea trebuie individualizată în funcție de necesitățile pacien- tului, adesea ﬁind necesară o combinație de medicamente; administrarea continuă de benzodiazepine a determinat creșterea duratei ventilației me- canice și staționarea îndelungată în terapie intensivă; scorurile de sedare trebuie utilizate pentru a evalua nivelul sedarii; întreruperea zilnică a sedarii a determinat scăderea duratei ventilației mecanice și a staționării în terapie intensivă.

Analgezia și sedarea sunt utilizate de rutină la pacienții din terapie in- tensivă de foarte mulți ani mai ales la pacienții ventilați mecanic. Studiile care au urmărit metodele de sedare și analgezie au indicat o varietate largă și diversă de abordări ca și în utilizarea medicamentelor, a monitorizarii, a protocoalelor și a altor parametri clinici (6).

Heterogenitatea practicii clinice în diferitele regiuni ale lumii a fost de- monstrată, utilizarea analgeticelor și sedativelor ﬁind de rutină in țăriile europene și mai puțin frecventă în țăriile Americii latine. Există și variații considerabile în țăriile europene în ceea ce privește utilizarea sedativelor (midazolamul și propofolul) și medicația analgetică (morﬁna și fentanilul)

(7). Un studiu observațional recent efectuat in Franța in 44 de secții de terapie intensivă a arătat mai frecventă utilizarea opioidelor (90%) în com- parație cu sedativele (72%), fentanylul și sufentanilul au fost preferate ca analgetice, sub monitorizare continuă și doar 40% dintre pacienți au primit analgezie și sedare (6).

Utilizarea scalelor de sedare și a ghidurilor de sedare de asemenea vari- ază mult de la o țară la alta (7). Studiile efectuate între anii 1990-2004 au arătat că mai puțin de jumătate dintre practicieni au utilizat de rutină scale de sedare (6,7).

Asigurarea unui mediu confortabil pacientului în terapie intensivă necesi- tă recunoașerea și tratarea factorilor predispozanți, utilizarea măsurilor ne- farmacologice de reducere a stresului și disconfortului, utilizarea medicației analgetice și sedative pentru combaterea durerii și a anxietații. Durerea și anxietatea sunt larg recunoscute ca și factori importanți și de aceea terapia trebuie să se focalizeze asupra lor. Pe lângă acestea există evidențe care ara- tă că delirul apare frecvent și se asociază cu evoluție nefavorabilă a pacien- țiilor din terapie intensivă ventilați mecanic (8). O componentă importantă a mananagementului pacientului din terapie intensivă este detectarea și tra- tamentul delirului, a durerii, ca și evaluarea raspunsului la terapie, evitarea suprasedarii și monitorizarea adecvată (9,10). Pentru aceasta trebuie utiliza- te rațional scale pentru evaluarea durerii, scale pentru sedare, scale pentru evaluarea agitației și a delirului, ca și monitorizarea funcției cerebrale (11). Este foarte important a lua în considerare variabilitatea paciențiilor în ceea ce privește managementul farmacologic. Acesta trebuie să ia în consi- derare anumite particularitați ale pacienților cum sunt vârsta și disfuncția de organe. Există evidențe tot mai multe care arată că este prezentă o vari- abilitate genetică în ceea ce privește susceptibilitatea la opioide și probabil și la alte clase de medicamente (12,13). De asemenea starea pacienților se modiﬁcă in cursul internării în terapie intensivă ca și necesarul de analgezie și sedare. De exemplu ventilația cu volume curente mici la pacienții cu ARDS nu se asociază cu necesar crescut de sedare, pe când utilizarea ventilației cu

oscilații cu frecvență înaltă poate necesită sedare profundă (14,15).

Este acceptat astăzi că tipul analgeticelor folosite joacă un rol important in conceptele moderne de analgezie și sedare (16). Administrarea intrave- noasă continuă a opioidelor convenționale poate duce la acumularea lor cu efecte prelungite, necesitînd creșterea duratei ventilației mecanice, crește- rea duratei de internare în terapie intensivă și creșterea riscului de apariție a pneumoniei de ventilator. Remifentanilul, un opioid cu acțiune scurtă care este metabolizat la nivel sanguin și tisular independent de durata adminis- trării sau de disfuncția de organe, are un debut și efect rapid și predictibil

permițând reducerea timpilor de desprindere de ventilator și extubare (17). Alte avantaje majore în managementul analgeziei și sedării au putut ﬁ obținute utilizând strategii noi, care au demonstrat în studii prospective că îmbunătățesc evoluția, cel puțin în ceea ce privește durata ventilației mecanice. Un concept modern în aplicarea acestor strategii este titrarea medicației pentru atingerea unor ținte, evitând astfel sedarea excesivă (18). Un alt concept este realizarea unor perioade de stare de alertă prin întreru- perea medicației sedative, astfel evitându-se acumularea medicamentelor și

asigurăndu-se oportunități pentru desprinderea de ventilator (19).

Deși trebuie acordată o atenție considerabilă pentru inițierea și menți- nerea unui tratament sedativ eﬁcient, dezescalarea și întreruperea terapiei este de asemenea o arie de interes deosebit. Astfel se iau in considerare și alte alternative la tratamentul parenteral, cum este și administrarea ente- rală pentru tratamentul de lungă durată sau terapia de dezescaladare (20). Sindromul de sevraj după opioide și sedative poate apare în faza de recupe- rare la un bolnav critic, dar incidența și momentul apariției sunt încă neclare

(21). Efectele pe termen lung ale terapiei cu analgetice și sedative asupra funcției neuropsihice ramân încă insuﬁcient studiate (22).

Un management eﬁcient, bine structurat al sedarii asigură beneﬁcii im- portante cum sunt un control precis al analgeziei și sedării, scurtarea duratei de ventilație mecanică, complicații mai puține și externare mai rapidă din terapie intensivă (23).

Analgezia

Analgezia este deﬁnită ca și absența percepției durerii sau a altor stimuli nociceptivi. Pacienții critici din terapie intensivă, în mod obișnuit, prezintă durere sau diferite grade de disconfort ﬁzic, datorate unor factori multipli cum ar ﬁ bolile preexistente, procedeele invazive sau traumatismele. Dure- rea și disconfortul pacienților pot ﬁ generate și de: dispozitivele terapeutice (catetere, drenuri, dispozitive de ventilație noninvazive sau sonde endotra- heale), nursingul (aspirarea căilor aeriene, ﬁzioterapia, schimbarea pansa- mentelor sau mobilizarea), cât și de imobilizarea prelungită (24). Durerea persistentă poate determina tulburări de somn cu epuizare și dezorientare. Agitația apărută la pacienții din terapia intensivă se poate datora și unui tratament inadecvat al durerii. Prezența durerii duce la apariția unui stres caracterizat prin tahicardie, consum crescut de oxigen la nivel miocardic, hipercoagulabilitate, imunosupresie sau catabolism exagerat (25). O com- binație judicioasă între analgetice și sedative poate ameliora răspunsul la stres al pacientului critic (26). Durerea poate genera și disfuncție pulmonară prin ridigizarea sau spasmul musculaturii respiratorii, ceeea ce poate duce

la limitarea mișcărilor peretelui toracic și ale diafragmului (27). O analgezie eﬁcientă poate diminua complicațiile pulmonare, mai ales în perioada post- operatorie (28).

Percepția durerii poate ﬁ inﬂuențată de mai mulți factori cum ar ﬁ aștep- tarea unei experiențe dureroase, o experiență dureroasă anterioară, statusul emoțional și procesele cognitive ale pacientului (29). Este foarte important să se stabilească un program adecvat de management al durerii (30).

Evaluarea durerii

Toate studiile din literatură, care se referă la durerea pacienților critici, subliniază importanța unei documentări consistente și a unei evaluări sis- tematice (31). Cel mai bun indicator al prezenței durerii este relatarea pa- cientului (32). Localizarea, caracterul, factorii de agravare sau ameliorare și intensitatea durerii trebuie evaluate ulterior. Evaluarea intensității durerii se poate realiza cu ajutorul scalelor unidimensionale pentru durere: scala verbală (VRS), scala analogă vizuală (VAS) și scala numerică (NRS). VAS este reprezentată de o riglă de 10 cm, la capete având indicate în scris lipsa du- rerii și, respectiv durerea severă. Deși nu a fost speciﬁc testată pentru terapia intensivă ea este frecvent utilizată la pacientul critic, dar pacienții vârstnici pot avea diﬁcultăți de evaluare (33). NRS este o scală gradată de la 0 la 10, numărul indicat descriind intensitatea durerii, cifra 10 reprezentând intensi- tatea maximă a durerii. NRS este de asemenea folosită în combinație cu VAS pentru evaluarea durerii la pacienții din chirurgia cardiacă (34). Datorită faptului că pacienții pot completa NRS prin scris sau verbal și pentru că este aplicabilă la pacienții din toate grupele de vârstă, NRS este de preferat în locul VAS la pacienții critici (35).

Chestionarele multidimensionale de evaluare a durerii, cum sunt McGill Pain Questionaire (MPQ) și Wisconsin Brief Pain Questionaire (BPQ), și care măsoară intensitatea durerii, dar și componetele senzorială, afectivă și com- portamentală ale sale, prin faptul că sunt greu de administrat nu sunt prac- tic aplicabile la pacienții din terapia intensivă (36).

Cel mai eﬁcient indicator al intesității durerii rămâne relatarea pacien- tului, dar pacientul critic este de cele mai multe ori în imposibilitatea de a comunica nivelul durerii sale, mai ales dacă este sub inﬂuența sedativelor, anesteziei sau a relaxantelor musculare. Nici VAS și nici NRS nu sunt capa- bile să evalueze corect durerea ﬁind bazate pe capacitatea pacienților de a comunica cu personalul de îngrijire. O încercare de evaluare a durerii la pacienții din terapie intensivă a fost combinarea VAS cu scala facială, dar nu a avut eﬁciența scontată pe măsură ce durerea creștea în intensitate

(33). Într-un alt studiu s-a folosit scala descriptivă verbală (VDS) combinată

cu scala comportamentală a durerii, această combinație arătând o corelare moderată cu intensitatea durerii la pacienții aﬂați în perioada postoperato- rie (37). Scala bazată pe parametri ﬁziologici și comportamentali evaluează comportamentul legat de durere (mișcările, expresia facială, postura) și in- dicatorii ﬁziologici (frecvența cardiacă, tensiunea arterială, frecvența respi- ratorie). Evaluarea acestor parametri nespeciﬁci poate duce la interpretări eronate ce pot avea ca rezultat subestimarea intensității durerii suferite de pacient (38).

Evaluarea cea mai eﬁcientă a durerii se pare că depinde de capacitatea pacientului de a comunica și de capacitatea personalului de ingrijire de a evalua corect durerea prin prisma parametrilor comportamentali și a indi- catorilor ﬁziologici (35).

Terapia analgetică

Pentru menținerea confortului pacientului în terapie intensivă sunt foarte importante și măsurile nonfarmacologice cum sunt: poziționarea adecvată, stabilizarea fracturilor și eliminarea stimulilor ﬁzici iritativi (de ex. pozițio- narea corectă a tubului endotraheal conectat la ventilator pentru a evita tracționarea sa). De asemenea confortul termic al pacientului. prin încălzire sau răcire adecvate. este foarte util.

Analgezia se administrează în funcție de necesitățile individuale ale ﬁ- ecărui pacient. Planul individual de tratament, în mod uzual, constă din- tr-un tratament bazal care este adaptat nivelului de percepție al durerii și caracteristicilor generale ale pacientului (vârsta, greutatea), în combinație cu doze suplimentare la nevoie pentru durerea incidentală sau procedurală. Analgeticele pot ﬁ administrate enteral, transcutanat sau parenteral. Totuși întârzierea evacuării gastrice, aspiratul gastric abundent, funcția intestinală diminuată, edemele generalizate și utilizarea vasopresoarelor fac calea pa- renterală de preferat la pacientul critic din terapie intensivă. Analgeticele parenterale pot ﬁ administrate continuu, în bolusuri sau prin tehnici de an- algezie controlată de pacient. În plus, administrarea peridurală continuă de anestezice locale, frecvent în combinație cu opioide, poate asigura o anal- gezie eﬁcientă, ca de exemplu în cazul fracturilor costale, a plagilor toracice sau abdominale (39).

Analgezia regională

Analgezia peridurală este utilizată pe scară largă în practica anestezică modernă. O metaanaliză efectuată la mai mult de 5000 de pacienți chirur- gicali a arătat că analgezia peridurală postoperatorie reduce timpul de ex- tubare, durata internării în terapie intensivă, incidența insuﬁcienței renale,

consumul de opioide pe 24 ore și asigură nivele mai scăzute ale concentra- ției sanguine ale glucozei și cortizolului și de asemenea îmbunătățește capa- citatea vitală (40). Aceste beneﬁcii ale anlgeziei peridurale sau demonstrat și la pacienții din terapie intensivă după intervențiile de chirurgie cardiacă și la pacienții cu traumatisme toracice (41). Eﬁciența analgeziei peridurale a fost de asemenea demonstrată la pacienții cu pancreatită acută severă (42). Dacă analgezia peridurală are o contraindicație absolută la pacienții cu sepsis cu sau fară hemoculturi pozitive, constituie încă un aspect controversat. Sunt necesare mai multe studii pentru a putea stabili rolul analgeziei peridurale la acest grup de pacienți cu risc înalt (43).

Anestezicele locale administrate topic sau subcutanat sunt utilizate frec- vent la pacienții din terapie intensivă atunci când se efectuează manopere dureroase. Dar, în afară de analgezia peridurală, mult mai frecvent se utili- zează blocurile de nervi periferici.

Măsurile farmacologice

Măsurile farmacologice includ: opioidele, antiinﬂamatoarele nonsteroidi- ene (NSAID), acetaminofenul.

Selectarea unui anumit medicament analgetic depinde de farmacologia sa și de potențialele efecte adverse. Cele mai importante caracteristici ale celor mai utilizate analgetice opioide și nonopioide sunt prezentate în tabelul 1 (44). Atributele dorite ale unui analgetic opioid sunt instalarea rapidă a efectului, dozarea ușoară, acumulare scăzută și costul scăzut. Fentanylul are durata de instalare a efectului cea mai rapidă, dar repetarea dozelor poate duce la acumulare și efecte prelungite. Morﬁna are o durată de acțiune lungă, așa că se preferă utilizarea unor doze intermitente, deși poate apare hipotensiunea arterială datorată vasodilatației și formarea unui metabolit activ care duce la sedare prelungită în cazul coexistenței unei insuﬁciențe renale. Petidina produce un metabolit activ care este neurotoxic (putând determina agitație, tremurături, delir și convulsii) și poate interacționa cu antidepresivele (ﬁind contraindicată la pacienții cu tratament cu inhibitori de monoaminoxidază sau cu antiserotoninice selective) (45). Codeina, dato- rită efectului său slab analgetic, nu este foarte utilă. Remifentanilul utilizat în infuzie continuă poate ﬁ eﬁcient în terapia intensivă, mai ales la pacienții la care se dorește evaluarea neurologică, având durată foarte scurtă de ac- țiune (46).

Existența insuﬁcienței renale și a insuﬁcienței hepatice pot altera elimi- narea opioidelor sau a metaboliților lor, în aceste cazuri ﬁind necesară ajus- tarea dozelor și urmărirea riguroasă a efectelor prelungite. De asemenea pacienții vârstnici au necesar mai scăzut de opioide (47).

Efectele adverse ale opioidelor sunt foarte importante în terapia intensivă pentru că apar frecvent și pot inﬂuența negativ evoluția pacienților. Îngri- jorătoare sunt efectele respiratorii, hemodinamice, asupra sistemului nervos central și cele gastrointestinale. Depresia respiratorie ﬁind de maximă im- portanță la pacienții în respirație spontană sau la cei cu suport ventilator parțial. Hipotensiunea arterială poate surveni în special la pacienții instabili hemodinamic, la cei hipovolemici sau la cei cu un tonus simpatic crescut

(48). Hipotensiunea determinată de opioide, la un pacient normovolemic, este rezultatul unei combinații între simpaticoliză, bradicardie mediată va- gal și eliberare de histamină (atunci când sunt folosite morﬁna, codeina sau petidina) (49). Deprimarea conștienței poate impieta asupra evaluării pacientului în stare critică, iar halucinațiile pot determina agravarea stării de agitație la unii pacienți. Staza gastrică și ileusul dinamic, prezente frec- vent la pacientul în stare critică, pot ﬁ agravate de opioide (50). În aceste cazuri proﬁlaxia constipației cu laxative și alimentația pe sondă enterală pot ﬁ utile (51). Opioidele pot determina și creșterea presiunii intracraniene la pacienții cu traumatisme cranio-cerebrale, dar nu se cunoaște cu precizie semniﬁcația clinică (52).

Tehnici de administrare a opioidelor

Proﬁlaxia durerii este mult mai eﬁcientă decât tratarea ei după ce a apă- rut. Atunci când pacientului i se face terapia durerii la cerere, de cele mai multe ori dozele sunt insuﬁciente și administrate cu oarecare întârziere, deși impactul asupra evoluției nu este încă pe deplin documentat (53). Analge- ticele ar trebui administrate în mod continuu sau la intervale regulate, cu administrarea unor doze suplimentare la cerere. Administrarea intravenoasă presupune utilizarea unor doze mai mici decât cele pentru administrarea intramusculară. Administrarea intramusculară a opioidelor este contraindi- cată la pacienții instabili hemodinamic datorită perfuziei tisulare alterate și a absorbției variabile. În administrarea intravenoasă continuă, stabilirea unui protocol care include trezirea zilnică prin întreruperea analgeticului și a sedării, a dus la o mai bună titrare a analgeticului și utilizarea unor doze mai reduse (54). De asemenea, trezirea zilnică a permis scurtarea perioadei de ventilație mecanică și a duratei de internare în terapia intensivă (54). În ﬁgura 1 prezentăm un algoritm de utilizare a analgeticelor la pacientul ventilat mecanic.

La pacientul noncritic, analgezia controlată de pacient (PCA) are avantajul că asigură o concentrație constantă de analgetic, o analgezie de calitate, sedare minimă, consum mic de opioid și efecte adverse mai puține, inclusiv depresia respiratorie (55). De asemenea se poate utiliza un ritm bazal de

225

Tabel 1. Farmacologia analgeticelor

Analgetic

Doza echivalentă

T 1/2

Metabolizare

Metaboliți

Efecte adverse

Doza bolus

Administrare continuă

Fentanyl Hidromorfon Morﬁnă

Petidină Codeină

Remifentanil Ketorolac

Ibuprofen Acetaminofen

200 μg

1,5 mg

10 mg

75-100 mg

120 mg

.....

1,5-6 ore

2-3 ore

3-7 ore

3-4 ore

3 ore

3-10 min

2,4-8,6 ore

1,8-2,5 ore

2 ore

Oxidare Glicuronoconjugare Glicuronoconjugare

Demetilare și hidro- xilare

Demetilare și glicuro- noconjugare

Esteriﬁcare plasmatică Renală

Oxidare Conjugare

Nu are metaboliți, cumulează

Da (sedare)

Da (neuroexci- tator)

Da (sedare, anal- gezie)

Nu Nu

Nu nu

Rigiditate musculară la doze mari

.......

Eliberare de histamină De evitat cu IMAO și IS

Eliberare de histamină, an- algezie slabă

.....

HDS, insuf renală

.....

0,35-1,5 μg/kg

i.v. la ½-1 oră 10-30 μg/kg

i.v. la 1-2 ore 0,01-0,15

mg/kg i.v. la 1-2 ore

Nu se reco- mandă

.....

15-30 mg iv la 6 ore, se scade doza la peste 65 ani sau gr sub 50 kg, nu mai mult de

5 zile

400 mg po la 4-6 ore

325-650 mg

po la 4-6 oreore

0,7-10 μg/kg/oră

7-15 μg/kg/oră

0,07-0,5 mg/

kg/oră

Nu se recomandă Nu se recomandă

0,6-15 μg/kg/oră

.....

perfuzie care să asigure confortul nocturn al pacientului. Dispozitivul PCA poate ﬁ utilizat în sistemul „nurse-controlled analgesia”.

Analgezia cu fentanyl poate ﬁ administrată cu ajutorul unui plasture (patch), mai ales la pacienții stabili hemodinamic care au necesar analgetic cronic. Patch-ul asigură o administrare continuă, dar absorbția analgeti- cului variază în funcție de permeabilitate, temperatură, perfuzia tisulară și de grosimea dermului. Astfel că există variații mari între pacienți în ceea ce privește concentrația plasmatică. Patch-ul cu fentanyl nu se recomandă pentru tratamentul durerii acute, deoarece efectul său maxim apare de abia după 12-24 de ore.

Remifentanilul este un agonist selectiv potent pe receptorii miu ai opioi- delor. Este cel mai recent opioid din clasa 4-aminopiridinelor. În anul 2002 a primit aprobarea pentru utilizarea în analgezia pacientiilor ventilati me- canic pe o durată mai mare de 3 zile. Principalul sediu de metabolizare sunt hematiile, debutul acțiunii este rapid, cu restabilirea promptă a conștienței și a respirației spontane. Terminarea efectului este rezultatul clearance-ului și nu al redistribuției. Clearance-ul este inﬂuențat în mică măsură de vârstă și greutate și este independent de funcția hepatică și renală. Dozele reco- mandate pentru initierea administrării sale sunt între 0,1-0,15 μg/kg/min (0,4-0,6mg/h) pentru un pacient de 70 kg. Produce analgezie dependentă de doză. Întrucât durata sa de acțiune depinde de rata metabolizării și nu al redistribuției, nu există riscul de cumulare prin administrare repetată sau infuzie prelungită (17).

Utilizarea antagoniștilor de opioide, cum este naloxonul, nu se recomandă la pacienții care au primit tratament analgetic de durată cu opioide, putând determina fenomene de sevraj cu grețuri, tulburări cardio-circulatorii sau aritmii. Analgeticele agonist-antagoniste cum sunt nalbuﬁna, butorfanolul sau buprenorﬁna, pot determina și ele fenomene de sevraj și trebuie evitate după utilizarea de durată a opioidelor (19).

Analgeticele nonopioide

Ketamina este un anestezic și analgetic nonopioid cu durată scurtă de acțiune, producând sedare, hipnoză și amnezie. Efectele ketaminei nu sunt dependente de doză, odată atins pragul critic și anestezia disociativă apa- rută, administrarea unei doze suplimentare nu aprofundează această stare. Efectul său este unic deoarece produce anestezia cu menținerea respirației și a reﬂexelor căilor aeriene, în timp ce pacientul este indiferent față de mediul înconjurător, produce și creșterea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace. La doze mici pacienții pot răspunde la comenzi simple, dar nu răspund la sti- mulii dureroși. Ketamina este administrată parenteral, dar există și preparat

pentru administrare orală. În administrare intravenosă efectul apare în 1-5 minute și durează 25-35 minute. Ketamina este indicată pentru proceduri diagnostice și chirurgicale scurte care au un potențial dureros, dar care nu necesită relaxarea musculaturii scheletice. Ketamina creste presiunea intra- craniană și rezistența vasculară pulmonară și este contraindicată la pacienții cu traumatisme cranio-cerebrale sau hipertensiune pulmonară.

Antiinﬂamatoarele nonsteroidale (NASIDs) produc analgezie prin inhiba- rea competitivă, neselectivă a ciclooxigenazei (COX), dar pot determina și reacții adverse ca hemoragii digestive, tulburări de coagulare prin inhibare plachetară sau insuﬁciență renală. Pacienții hipovolemici, cei vârstnici sau cei cu afecțiuni renale preexistente sunt mult mai susceptibili să dezvolte insuﬁciență renală la administrarea de NASIDs (56).

Utilizarea prelungită, mai mult de 5 zile, a ketorolacului s-a asociat cu creșterea de două ori a riscului de hemoragii digestive sau hemoragii la ni- velul plăgii operatorii. De asemenea NASIDs sunt contraindicate la pacienții astmatici și la cei cu alergie la aspirină (57).

Utilizarea NASIDs reduce necesarul de opioide, cu toate că beneﬁciul an- algetic al acestora la pacientul critic nu a fost pe deplin demonstrat încă. Efectul beneﬁc al inhibitorilor COX-2 la pacientul critic este încă în curs de studiu, cu toate că aceștia produc complicații digestive mai puține chiar la utilizarea de durată, spre deosebire de celelealte NASIDs (58).

Acetaminofenul este un analgetic care se utilizează în tratamentul durerii de intensitate moderată. În combinație cu un opioid, acetaminofenul are un efect analgetic mult mai mare decât doze mari din opioidul respectiv (59). Totuși rolul acetaminofenului la pacientul critic se rezumă la tratamentul durerii de intensitate mică sau ca antipiretic. Precauții trebuie luate în le- gătură cu hepatotoxicitatea sa la doze mari, astfel că la pacienții denutriți sau cu insuﬁciență hepatică trebuie evitat, iar la pacienții cu antecedente de consum de alcool dozele se reduc la maximum 2g/zi (60).

Tramadolul, utilizat mai ales pentru tratamentul durerii postoperatorii de mică intensitate, nu determină depresie respiratorie, nu are efecte majore toxice sau potențial de a crea dependență. Este de real folos la pacienții care sunt alergici la NASID, la vârstnici și în chirurgia de o zi (56).

Algoritm pentru sedare si analgezie la pacientul ventilat mecanic

Este pacientul confortabil și fără dureri?

Dg și tratamentul cauzelor reversibile

Evaluare zilnică Trezire zilnică Continuuarea terapiei

Tratament nonfarmacologic, ambianță adecvată

Bolusuri mai dese de 2 ore – admnistrare continuă de opioid sau sedativ

Evaluarea durerii cu scalele pt durere

Există durere: Pacient instabil hemodinamic

-Fentanyl 25-100µg iv la 5-15 min

-Hidromorfon 0,25-0,75 mg iv Pacient stabil hemodinamic

-Morfină 2-5 mg iv

Pacient stabil hemodinamic Morfină 2-5 mg la 5-15 min

Evaluarea sedării în caz de anxietate și agitație

(scale pt sedare)

Agitație acută: Midazolam 2-5 mg iv la 5-15 min

-propofol 5 µg/kg/min, evaluare la 5 min

-lorazepam 1-4 mg iv la 10-20 min

evaluarea delirului (scale pt delir)

Haloperidol 2-10 mg iv la 20-30 min, apoi 25% din doza la 6 ore

Sedarea

Sedativele se utilizează ca adjuvanți pentru tratamentul agitației și al an- xietății. Cauzele anxietății la pacientul critic sunt multifactoriale și de cele mai multe ori secundare faptului că pacientul nu poate comunica eﬁcient, existenței zgomotului continuu (alarme, personal gălăgios, aparatură zgo- motoasă), lumină permanentă și unei stimulări permanente (ca analgezie in- adecvată, repoziționare, lipsa de mobilitate sau temperatura camerei). Lipsa de somn sau alte motive care duc la internarea în terapie intensivă deter- mină creșterea anxietății pacienților, peste 50% dintre pacienții din terapie intensivă prezentând anxietate sau tulburări de somn (47).

Agitația este des întâlnită la pacienții din terapie intensivă, indiferent de vârstă, incidența sa putând ajunge la 71% (47). Agitația are și ea cauze mul- tiple cum ar ﬁ: anxietatea extremă, delirul, efectele adverse ale medicației sau durerea (47). Totuși nu toți pacienții anxioși vor deveni agitați. Atunci când unul din pacienți prezintă semne de anxietate sau agitație, prima prio- ritate este să se deceleze și să se trateze tulburările ﬁziopatologice care pot ﬁ cauza lor cum ar ﬁ: hipoxemia, hipoglicemia, hipotensiunea, durerea sau sindroamele de sevraj la alcool sau droguri (61).

Studiile recente au conﬁrmat că agitația poate avea efecte negative asu- pra pacienților determinând disfuncție ventilatorie, creșterea consumului de oxigen și scoaterea accidentală a sondelor și cateterelor (62). Utilizarea sedativelor poate îmbunătății toleranța pacienților față de mediul și proce- deele speciﬁce din terapia intensivă, reducând răspunsul la stres (63). Uti- lizarea sedativelor pentru menținerea confortului și siguranței pacienților este esențială și face parte integrantă din orice plan terapeutic din terapia intensivă (TI). Sedarea pacienților ventilați mecanic este frecvent necesară, dar trebuie adaptată ﬁecărui pacient în parte și evaluată individual. Seda- tivele pot ﬁ administrate intermitent, la intervale regulate, sau atunci când este nevoie, astfel încât să asigure o sedare eﬁcientă.

Administrarea unui analgetic poate ﬁ cea mai adecvată măsură terapeutică acolo unde durerea este cauza agitației. Cu toate că opioidele produc sedare, ele nu diminuă starea vigilă și nu produc amnezia evenimentelor stresante tră- ite de pacient sau produse în prezența sa (64). Fără a utiliza sedative pentru efectul lor amnezic, foarte mulți pacienți vor rămâne cu amintiri neplăcute și chiar înfricoșătoare despre internarea în TI, ceea ce poate conduce la apariția simptomelor unui stres posttraumatic (65). Datele din literatură sugerează că 4- 15% dintre pacienții externați din TI, pot dezvolta simptomele unui stres post- traumatic (66). Pe de altă parte există cazuri în care pacienții tratați cu sedative amnezice, paradoxal pot deveni agitați și chiar dezorientați pentru că nu-și pot aminti unde se aﬂă sau care este motivul pentru care sunt internați în TI.

Evaluarea sedării

Evaluarea subiectivă a sedării și agitației.

Evaluarea cât mai frecventă a gradului de sedare sau agitație poate ameliora considerabil terapia cu se- dative, astfel încât să obținem efectul dorit (67). O scală ideală de evaluare a sedării ar trebui să dea informații care se pot ușor înregistra, descriu cu acuratețe gradul de sedare sau agitație, ﬁind un ghid util pentru terapia cu sedative și se pot aplica pacientului critic din TI. Există multe scale ale sedă- rii, dar nu există încă una care să ﬁe pe deplin infailibilă (67). Totuși există studii care arată că scala Ramsay combinată cu un protocol de sedare a redus perioada de ventilație mecanică și timpul de internare în TI (67). Scala Ramsay măsoară trei nivele a stării de conștiență și trei nivele ale stării de somn (tabelul 2). Se pare că are o acuitate acceptabilă comparativ cu SAS, dar nu poate face o departajare prea clară și o descriere speciﬁcă a ﬁecărui nivel în parte (68), dar rămâne larg utilizată în clinică.

Scala Riker de sedare-agitație (SAS) s-a dovedit a ﬁ prima scală utilizabi- lă la pacientul critic adult (68). SAS acordă scoruri în funcție de starea de conștiență și agitație a pacientului, folosind 7 nivele care descriu comporta- mentul (tabelul 2). Scala de evaluare a activității motorii (MAAS), adaptată după SAS, și-a dovedit și ea valoarea și utilitatea la pacientul critic (69). Folosește 6 parametri care descriu comportamentul motor al pacientului la stimulare (tabelul 2). Scala Vancouver și Calmness (VICS) poate ﬁ folosită de asemenea la evaluarea sedării pacientului critic adult (70). Cu scala VICS pa- cienții pot ﬁ evaluați independent în legătură cu abiliatea de a interacționa și comunica și de asemenea se poate evalua nivelul activității și a repausului. Scala Comfort, a fost și continuă să ﬁe larg utilizată în TI, dar poate ﬁ aplica- tă doar la copii (71). Scala Richmond de agitație și sedare (RASS), bazată pe evaluarea a 5 niveluri de sedare, cu scoruri de 0-10, are și ea anumite limite. Se bazează pe capacitatea vizuală și auditivă a pacienților și astfel nu poate ﬁ utilizată cu acuratețe la pacienții critici (72).

Tabel 2. Scalele utilizate pentru evaluarea sedării și agitației

Scor

Parametri

Descriere

Scala Riker (SAS) 7

Scala de evaluare motorie (MAAS)

Scala Ramsay 1

Periculos, agitat

Foarte agitat Agitat

Calm, cooperant Sedat

Foarte sedat Netrezibil

Periculos, agitat

Agitat

Neliniștit în pat, dar cooperant Calm și cooperant

Răspunde la atingere sau la apelarea numelui

Răspunde doar la stimuli nociceptivi

Nu răspunde Treaz

Doarme

Pacientul trage de tubul tra- heal, catetere, se ridică din pat, agresiv cu personalul Agitat în pat, necesită con- tenție, mușcă sonda

Anxios sau ușor agitat, încearcă să se ridice, se cal- mează la indicația verbală Calm, se trezește ușor, răspunde la comenzi

Se trezește greu la stimuli verbali sau atingere, dar adoarme la loc, urmează comenzi ușoare

Se trezește la stimuli

ﬁzici, dar nu comunică sau urmează comenzi, se poate mișca spontan

Răspuns minim sau absent la stimuli nociceptivi, nu comunică

Pacientul trage de tubul traheal, catetere, se ridică din pat, agresiv cu perso- nalul, nu se calmează când este rugat

Tendința de a se ridica, scoate membrele din pat și nu răspunde la comenzi sistematic

Se mișcă fără stimul extern, se dezvelește, trage de așternuturi, dar răspunde la comenzi

Se mișcă fără stimul extern, își aranjează singur hainele, răspunde la comenzi Deschide ochii sau întoarce capul spre stimul, mișcă membrele la atingere sau la apelarea numelui

Deschide ochii sau întoarce capul spre stimul, mișcă membrele la stimuli noci- ceptivi

Nu se mișcă la stimuli nociceptivi

Scala Richmond (RASS)

-1

-2

-3

-4

-5

Combativ Foarte agitat Agitat

Neliniștit Alert și calm Ușor amețit

Sedare ușoară

Sedare moderată Sedare profundă Netrezibil

Anxios și agitat

Cooperant, orientat și liniștit Răspunde doar la comenzi Răspuns promt la lumi-

nă sau la stimuli verbali puternici

Răspuns slab la lumină sau la stimuli verbali puternici Nu răspunde la lumină sau la stimuli verbali puternici

Combativ sau violent, periculos pt personalul de îngrijire

Trage de tubul traheal, cate- tere, agresiv cu personalul Se mobilizează frecvent în pat fără motiv sau prezintă asincronie cu ventilatorul Anxios, fără mișcări agresive

Nu este pe deplin alert, dar poate stă treaz mai mult de 10 sec, privește spre vocea care îl apelează

Nu poate sta treaz mai mult de 10 sec, privește spre vocea care îl apelează

Se mișcă, dar nu privește spre cel ce-l apelează

Nu răspunde la voce, dar se mișcă la stimuli nociceptivi Nu răspunde la stimuli verbali sau nociceptivi

Nivelul optim de sedare al unui pacient în terapie intensivă este atins când avem un pacient calm, care poate ﬁ trezit ușor și își păstrează ciclul normal de veghe și somn. Unii pacienți pot avea nevoie de o sedare mai puternică pentru a facilita ventilația mecanică. Nivelul de sedare se stabilește la în- ceputul administrării sedativelor și trebuie reevaluat periodic în funcție de schimbările care se produc în evoluția pacientului.

Evaluarea obiectivă a sedării . Evaluarea prin teste obiective a nivelu- lui sedării unui pacient poate ﬁ utilă atunci când pacientul este profund sedat sau când terapia cu blocante neuromusculare împiedică evaluarea comportamentală. Semnele vitale, cum sunt frecvența cardiacă și tensiunea

arterială, nu sunt parametri speciﬁci sau destul de sensibili pentru a deter- mina nivelul sedării la pacienții critici. Parametri obiectivi care se folosesc în aceste cazuri sunt contractilitatea esofagului inferior și, în special, elec- troencefalograma (EEG) pacientului. De exemplu, indicele bispectral (BIS) este o metodă care a demonstrat o evaluare eﬁcientă a hipnozei la pacienții anesteziați (73). Deși BIS poate reprezenta o metodă obiectivă de evaluare a sedării sau de determinare a efectelor hipnoticelor, ea pare să aibă unele limite atunci când se utilizează la pacienții din TI (74). Scorul BIS poate va- ria foarte mult la pacienții care au același scor subiectiv de sedare, scalele subiective de evaluare ﬁind mult mai ﬁdele în a evalua sedarea ușoară (74). Totuși BIS pare să ﬁe util la pacienții comatoși sau la cei cu bloc neuromus- cular, dar utilizarea sa de rutină nu a conﬁrmat încă. Într-un studiu recent, Mc Dermott și colab. au evaluat utilizarea BIS în cursul sedării la copiii ce au fost sedați pentru diferite procedee terapeutice sau diagnostice de elecție și au costatat că există o bună corelație între BIS și alte scale de sedare (75). De asemenea s-a constatat o corelație statistic semniﬁcativă între valorile BIS și cele date de RASS, SAS și scala de comă Glasgow la pacienții critici cu traumatisme cranio-cerebrale (76). BIS s-a corelat cu RASS și la pacienți critici care au fost sedați cu dexmedetomidină în TI (77).

Evaluarea cât mai eﬁcientă a sedării la pacienții din terapie intensivă ar putea ﬁ făcută combinând metodele obiective de evaluare a sedării (BIS) cu cele subiective.

Terapia sedativă

Terapia sedativă trebuie să se ghideze pe baza evaluărilor prin metode subiective și obiective, pentru a evita cât mai mult posibil sedarea prea pro- fundă sau pe cea insuﬁcientă. Sedarea prea profundă poate determina pre- lungirea perioadelor de ventilație mecanică, iar sedarea superﬁcială poate ﬁ și ea dezavantajoasă (77).

Benzodiazepine.

Benzodiazepinele sunt sedative și hipnotice care blo- chează recepționarea și înmagazinarea informațiilor noi și a experiențelor potențial neplăcute producând o amnezie anterogradă, dar fără a produce o amnezie retrogradă. Deși nu au proprietăți analgetice ele modulează efec- tul analgetic al opioidelor (76). Benzodiazepinele diferă între ele în ceea ce privește potența, debutul efectului, durata de acțiune, absorbția, distribuția, metabolismul și prezența sau absența metaboliților activi (tabel 3). Intensi- tatea și durata de acțiune a benzodiazepinelor depind de vârsta pacienților, patologia asociată, abuzul de alcool în antecedente și de medicația asociată, necesitând titrarea individuală a dozelor. Pacienții vârstnici au un clearence scăzut al benzodiazepinelor sau al metaboliților lor, au un volum de distri-

buție mai mare ceea ce duce la o eliminare prelungită a lor (78). Alterările funcției hepatice sau renale pot de asemenea să încetinească clearence-ul benzodiazepinelor și al metaboliților lor (79).

Tratamentul cu benzodiazepine trebuie titrat adecvat, de cele mai multe ori necesitând doze de incărcare repetate. Pacienții instabili hemodinamic pot prezenta hipotensiune la administrarea sedării cu benzodiazepine. Men- ținerea sedării cu doze intermitente, regulate sau la nevoie de diazepam, lorazepam sau midazolam pot ﬁ utile în atingerea nivelului de sedare dorit

(80). Totuși pacienții care au nevoie de doze bolus frecvente pentru a men- ține nivelul de sedare dorit pot beneﬁcia de administrarea sedativelor în in- fuzie continuă, utilizând la început dozele minime. Infuzia continuă trebuie utilizată cu precauție deoarece acumularea sedativului sau a metabolitului său activ poate produce un nivel prea ridicat și nedorit al sedării. Pentru a preveni efectele sedative prelungite, nedorite necesarul de sedare al pacien- ților trebuie reevaluat frecvent (67). Totuși perioadele de trezire care apar după câteva zile de sedare pot ﬁ total imprevizibile în activitatea clinică. Pe de altă parte s-au raportat cazuri de tahiﬁlaxie la benzodiazepine care pot apărea de la câteva ore la câteva zile de tratament, necesitând creșterea dozelor (80). Deși sunt puține date în literatură s-au observat cazuri de agi- tație paradoxală în cursul sedării ușoare, acestea putând ﬁi puse pe seama amneziei și dezorientării determinate de benzodiazepine.

Diazepamul s-a demonstrat că are un debut și o trezire rapidă după admi- nistrarea unei singure doze (tabelul 3) (81). Datorită metaboliților săi, care au acțiune de lungă durată, poate apare un efect sedativ prelungit la doze repetate, dar acest fapt poate ﬁ acceptabil atunci când avem nevoie de o sedare de durată (81).

Lorazepamul are un debut mai lent, dar doar câteva potențiale interac- țiuni medicamentoase datorită metabolizării sale prin glicuronoconjugare

(79). Debutul lent al acțiunii lorazepamului îl face mai puțin utilizabil pentru tratamentul agitației acute. Lorazepamul are un timp de înjumătățire de 12- 15 ore astfel că nu se recomandă utilizarea sa în administrare continuă. Ca și alternativă atât lorazepamul cât și diazepamul pot ﬁ administrate pe cale enterala sub formă de comprimat sau soluție (82). De menționat că doze mari de soluție de lorazepam (60 mg din soluția 2 mg/ml la ﬁecare 6 ore) pot determina diaree din cauza conținutului ridicat de solvent, polietilenglicol și propilenglicol (83).

Tabel 3. Farmacologia sedativelor

Sedativul

De-

bu- tul do- zei iv

T 1/2

Metabo- lism

Metabolit activ

Efecte adverse

Doza bolus

Admi- nistrare continuă

Diazepam

2-5

20-120

Demetilare

Da pre-

Flebită

0,03-0,1

.....

min

ore

și hidroxi-

lungește

mg/kg

lare

acțiunea

la ½-

Lorazepam

8-15

Acidoză,

6ore

0,01-0,1

5-20

ore

Glicurono-

insuﬁcien-

0,02-

mg/kg/oră

min

conjugare

ță renală în

0,06

doze mari

mg/kg

Midazolam

3-11

Da pre-

......

la 2-6

0,04-0,2

ore

lungește

ore

mg/kg/oră

2-5

Oxidare

acțiunea

Propofol

min

26-32

Creșterea

0,02-

5-80 mg/

ore

triglice-

0,08mg/

kg/min

Oxidare

ridelor,

kg la

1-2

durere la

½-2ore

Halope-

min

18-54

injectare

......

0,04-0,15

ridol

ore

Prelungirea

mg/kg/oră

Oxidare

intervalului

3-20

0,03-

min

0,15

mg/kg

la ½-6

ore

Midazolamul are un debut rapid și o durată scurtă de acțiune ﬁind simi- lar diazepamului (tabelul 3) (81). Debutul rapid al midazolamului îl face să ﬁe preferat pentru tratamentul agitației acute. Efecte cumulative și efecte sedative prelungite s-au raportat la pacienții critici sedați cu midazolam care erau obezi, cu hipoalbuminemie și la cei cu insuﬁciență renală (84). Efectele sedative prelungite ale midazolamului se pot datora și acumulării unui metabolit activ, alfa-hidroxi-midazolam mai ales la pacienții cu insuﬁ- ciență renală (78). Inhibarea metabolizării midazolamului s-a demonstrat și în asocierile sale cu propofol, diltiazem, antibioticele macrolide și inhibitori ai citocromului P450, ceea ce a inﬂuențat durata acțiunii sale (79). Întreru- perea zilnică a midazolamului cu trezirea pacienților și reevaluarea sedării utilizând scala Ramsay, a determinat reducerea necesarului de midazolam și s-a asociat cu o reducere a duratei ventilației mecanice și a timpului de in-

ternare in TI (54). În timpul trezirilor zilnice pacientul trebuie supravegheat îndeaproape pentru a nu își extrage accidental sondele sau cateterele.

Utilizarea de rutină a antagoniștilor de benzodiazepine, cum ar ﬁ ﬂumaze- nilul, nu se recomandă la pacienții cu terapie prelungită cu benzodiazepine din cauza riscului crescut de apariție a simptomelor de sevraj și creșterea consumului de oxigen miocardic (85). Totuși dozele mici de ﬂumazenil, de 0,15 mg, se asociază cu puține fenomene de sevraj dacă se administrează pacienților care au primit midazolam în infuzie continuă (86). Dacă dorim să utilizăm ﬂumazenilul pentru a testa o potențială sedare prelungită, după câteva zile de terapie cu benzodiazepine, se recomandă utilizarea unei doze mici, unice.

Propofolul.

Comparativ cu benzodiazepinele, propofolul produce un nivel similar de amnezie la doze echisedative (87). Totuși în studiile efectuate le pacienții din TI propofolul nu a produs amnezie la fel de frecvent ca și mi- dazolamul (64). La fel ca și benzodiazepinele, propofolul nu are proprietăți analgetice. Avantajul propofolului constă în debutul rapid și durata scurtă de acțiune (tabelul 3). Cu toate acestea s-au raportat și cazuri de trezire întârziată la pacienții la care s-a administrat propofol continuu, mai mult de 12 ore (88). Farmacocinetica propofolului nu este inﬂuențată de tulburările funcției renale sau hepatice. Propofolul ﬁind o soluție de emulsie fosfolipi- dică cu o capacitate energetică de 1,1 kcal-ml trebuie considerată sursă de calorii, utilizarea de durată a unor doze mari putând determina hipertrigli- ceridemie (89). Alte efecte adverse care apar în urma utilizării propofolului pot ﬁ reprezentate de hipotensiune , bradicardie și durere la injectare. Hipo- tensiune arterială apare mai frecvent la administrarea dozelor mari în bolus. S-au raportat și creșteri ale enzimelor pancreatice la pacienții care au primit propofol pe o perioadă lungă de timp (88). Deși au fost raportate cazuri de pancreatită acută după anestezia cu propofol, nu s-a putut stabili o relație de cauzalitate (90). De asemenea utilizarea unor doze mari (>66 μg/min) și pe perioade mai mari de 48 ore s-a asociat cu acidoză lactică, bradicardie și lipidemie crescută la copii, iar dozele >83 μg/min s-au asociat cu un risc crescut de stop cardiac la adulți (91,92). De aceea este necesar ca pacienții care primesc doze mari de propofol să ﬁe monitorizați din punct de vedere al acidozei metabolice și al aritmiilor cardiace. În timp ce propofolul pare să aibă acțiune anticonvulsivantă, s-au descris totuși și fenomene excitatorii ca mioclonii și mișcări extrapiramidale. Există și câteva prezentări de ca- zuri care descriu eﬁcacitatea propofolului în status epilepticus, acolo unde tratamentul clasic nu a avut efect sau nu a fost tolerat și, de asemenea, în terapia electroconvulsivantă (93,94). S-au raportat și cazuri de tratament eﬁcient cu propofol la pacienți cu delirium tremens refractari la doze mari

de benzodiazepine (95). Propofolul a fost utilizat pentru sedarea pacienților neurochirurgicali având ca efect beneﬁc reducerea presiunii intracraniene (PIC) (96). Un alt avantaj al sedării cu propofol la pacienții neurochirurgicali rezidă și în faptul că întreruperea sa poate permite în scurt timp evaluare neurologică. Propofolul scade ﬂuxul sanguin cerebral și rata metabolismului cerebral (97).

Alfaagoniștii adrenergici.

Clonidina este utilizată în anestezia generală pentru a augmenta efectele anestezicelor și de asemenea este utilizată pen- tru tratamentul sindroamelor de sevraj în TI (98,99). Se utilizează frecvent pentru sedarea paciențiilor critici în Marea Britanie. Este un alfa2 receptor agonist care determină sedare fară depresie respiratorie, conferă stabilita- te hemodinamică, iar efectul anxiolitic este comparabil cu cel al benzodia- zepinelor. Are și efect analgetic, care este probabil mediat prin eliberarea substanței P. Efectele adverse ale utilizarii clonidinei includ bradicardia și hipotensiunea. Este interzisă întreruperea bruscă a administrării sale.

Un alt alfa2-agonist selectiv, dexmedetonidina, este utilizată ca sedativ pentru perioade scurte de timp (sub 24 de ore) la pacienții ventilați mecanic. Este similară cu clonidina, dar cu o mai mare aﬁnitate pe receptorii alfa2 față de alfa1. Proprietățile sedative sunt facilitate de receptorii din locus ca- eruleus situat în SNC, iar efectul analgetic este realizat prin intermediul re- ceptorilor afa2 care potențează acțiunea opioidelor (100). Dexmetetomidina are un efect bifazic asupra sistemului cadiovascular. Un bolus inițial este asociat cu un efect vasoconstrictor, determinând bradicardie și hipertensi- une. Infuzia continuă este asociată cu hipotensiune secundară vasodilata- ției datorată simpaticolizei. Studiile efectuate în postoperator pe pacienții din terapie intensivă au demonstrat eﬁcacitatea pe termen scurt a efectului analgetic și sedativ (101). Deși dexmetetomidina se utilizează în unele țări pentru sedarea cu o durată mai mică de 24 ore, nu au apărut studii care să arate eﬁcacitatea utilizării ei pentru lungă durată la pacienții cu afectiuni severe, ventilați mecanic (102).

Dexmedetomidina reduce necesarul de analgetice și sedative și produce o anxioliză comparabilă cu a benzodiazepinelor având avantajul că pacienții astfel sedați se pot trezi ușor la stimulare minimă (100,101). Totuși pacienții mentinuți sedați cu dexmedetomidină pot prezenta bradicardie și hipoten- siune mai ales dacă este prezentă hipovolemia.

Sedarea cu anestezice inhalatorii

Isoﬂuranul a fost utilizat cu succes pentru sedarea pacienților dependenți de ventilator. Sunt câteva studii care au comparat isoﬂuranul cu midazola- mul si propofolul și au arătat că pacienții au beneﬁciat de o sedare adecvată

cu posibilitatea unei treziri rapide și predictibile, fără a ﬁ raportate fenome- ne de tahiﬁlaxie sau simptome de sevraj. Ințial, datorită faptului că nu exista un echipament adecvat utilizarea anestezicelor volatile ca sedative în tera- pie intensivă a fost limitată, dar odată cu progresele tehnologice, mai ales prin introducerea AnaConDa, administrarea anestezicelor volatile în terapie intensivă sa simpliﬁcat foarte mult. Acest dispozitiv se conectează între pa- cient și ventilator și menține 90% din anestezicul volatil, cu acțiune analogă cu cea a unui umidiﬁcator (103). Inhalarea de isoﬂuran cu ajutorul acestui dispozitiv este o metodă de sedare eﬁcientă și sigură la pacienții din terapie intensivă, cu un timp de trezire foarte scurt(< 25 min) prin comparație cu midazolamul la care timpul de trezire variază între 57 și 837 de minute. Cu toate că anestezicele volatile nu sunt utilzate pe scară largă pentru sedare în terapie intensivă aceasta metodă pare să ﬁe o alternativă promițătaore pentru pacienții ventilați mecanic, dar este nevoie de mai multe studii clini- ce care să evalueze această temă (39).

Protoxidul de azot inhalat într-o concentrație de 30-70% în amestec cu oxigen are efect sedativ și analgetic. Se caracterizează printr-un debut rapid al efectului său (1-2 min) și o durată scurtă de acțiune (5min). Se presupune că acționează la nivelul receptoriilor opioizi de la nivelul SNC. Proprietățile sedative ale protoxidului de azot sunt mai evidente clinic decât efectele analgetice, de aceea în afară de procedurile minore se recomandă adminis- trarea unui coanalgetic.

Durata tratamentului sedativ.

Există o multitudine de studii referitoare la tratamentul sedativ prelungit efectuat pacienților critici, dar toate au limite prin faptul că nu au fost efectuate orb. Este nevoie de studii mai largi, ran- domizate pentru a demonstra eﬁcacitatea diferiților agenți sedativi (102). Studiile randomizate efectuate la pacienți sedați pentru scurtă perioadă de timp (sub 24 de ore) au comparat în principal sedarea cu propofol față de cea cu midazolam. Timpul de trezire pentru pacienții care au fost sedați cu propofol a variat între 1 și 105 minute, spre deosebire de cei care au fost sedați cu midazolam la care timpul de trezire a variat de la 1 la 405 minute

(104). Studii efectuate la pacienți care au fost sedați pentru o perioadă in- termediară (1-3 zile) au arătat că timpul de trezire al pacienților sedați cu propofol este mai predictibil decât la cei sedați cu midazolam. Totuși dife- rențele acestea nu au dus la o externare mai rapidă a pacienților din TI (104). Un alt studiu care a comparat utilizarea midazolamului, lorazepamului și a propofolului pentru sedarea pacienților chirurgicali din TI a concluzionat că lorazepamul ar ﬁ sedativul de preferat (105). Aceste trei sedative au de- terminat același nivel de sedare, timpi similari necesari atingerii unei sedări adecvate și un număr similar de doze pe zi. Totuși midazolamul se pare că

produce sedare pe o perioadă mai lungă de timp în timp ce propofolul a fost asociat cu perioade mai multe de sedare insuﬁcientă, iar lorazepamul cu perioade mai mari de sedare prea profundă (105).

Raportul cost-beneﬁciu al tratamentului sedativ.

Costurile crescute de- terminate de prelungirea perioadei de ventilație mecanică sau a internării în TI prin utilizarea sedativelor nu au arătat o diferență între benzodiazepine și propofol (106). Dezvoltarea și implementarea unor ghiduri pentru sedarea pacienților în TI au dus la scăderea costurilor per pacient și pe zi, scăderea timpului necesar ventilației mecanice (de la 317 la 167 ore) și scăderea du- ratei de internare în TI de la 19,1 la 9,9 zile, fără a afecta mortalitatea (107). Este evident astfel că evaluarea multidisciplinară și implementarea ghiduri- lor pentru sedare și analgezie au ca rezultat beneﬁcii clinice și economice.

Întreruperea tratamentului sedativ și analgetic

Pacienții care au fost tratați un timp mai îndelungat de o săptămână cu doze mari de opioide sau sedative pot dezvolta dependență psihică sau ﬁzică. Întreruperea bruscă a unui astfel de tratament poate duce la apariția unor simptome legate de sevraj. Întreruperea bruscă a tratamentului cu opioide poate determina apariția unor semne și simptome ca: midriază, transpirații, lacrimație, rinoree, piloerecție, tahicardie, vărsături, diaree, hipertensiune arterială, febră, tahipnee, agitație, iritabilitate, sensibilitate crescută la dure- re, contracturi musculare și anxietate. Întreruperea bruscă a benzodiazepi- nelor poate determina semne și simptome ca: disforie, tremurături, cefalee, grețuri, transpirații, fatigabilitate, anxietate, agitație, sensibilitate crescută la lumină și zgomot, parestezii, contracturi musculare, mioclonii, tulburări ale somnului, delir și chiar convulsii. Întreruperea propofolului se pare că ar avea aceleași efecte ca și cele care apar în urma întreruperii benzodiazepi- nelor (108,109). Se recomandă ca reducerea dozelor de opioide să nu ﬁe mai mare de 5-10% din doza zilnică. Dacă medicamentul s-a administrat inter- mitent schimbarea tratamentului cu un alt medicament cu acțiune de lungă durată poate atenua simptomele sindromului de sevraj. O altă recomandare, în cazul utilizării opioidelor continuu, este reducerea duratei de administra- re cu 20-40% inițial și apoi reducerea cu 10% la ﬁecare 12-24 ore în funcție de starea pacientului (110).

Delirul

80% din pacienții internați în TI pot dezvolta delir caracterizat prin altera- rea acută a statusului mental, lipsa atenției, gândire dezordonată și diferite grade de alterare a stării de conștiență care pot ﬁ sau nu asociate cu stare de agitație (111). Delirul poate ﬁ asociat cu confuzie și diferite tulburări motorii ca hipomobilitate sau hipermobilitate sau o combinație a celor două

(112). Delirul hipomobil, asociat cu un prognostic infaust, se caracterizează printr-o retardare psihomotorie manifestată prin calm aparent, neatenție și imobilitate. Delirul hiperactiv se caracterizează prin stare de agitație, com- portament combativ, dezorientare și confuzie după terapia sedativă.

Factorii de risc in apariția delirului la pacienții din terapie intensivă

Varsta

Acidoza

Imobilizare

Alcoolul

Anemia

Medicatie (opioide, benzo-

ApolipoproteinaE

Febra/infectia/sepsis

diazepine)

Disfunctiile cocnitive

Hipotensiunea

Tulburari ale somnului

Depresia

Tulburari

Hipertensiunea

Metabolice (sodiu,calciu,

Fumatul

ureea, bilirubina)

Surditatea

Tulburari respiratorii

Lipsa vederii

Tratamentul cu fentanyl, morﬁnă, propofol nu au fost asociate, semniﬁca- tiv, cu riscul apariției delirului. Midazolamul a fost asociat cu riscul crescut de apariție al delirului într-un studiu recent efectuat pe pacientii chirurgi- cali din terapie intensivă.

Sedativele care actionează pe receptorii GABA, cum sunt opioidele, dex- metetomidina ( 

-receptor agonist), propofolul pot reduce riscul delirului

la pacienții din terapie intesivă în comparație cu riscul atribuit benzodiaze- pinelor.

Evaluarea delirului.

Pentru evaluarea delirului la pacienți internați în TI se folosește metoda de evaluare a confuziei, elaborată și utilizată la pacienții internați în TI (CAM-ICU) (113,114). Metoda de evaluare a delirului CAM- ICU este ușor de utilizat și și-a justiﬁcat aplicarea în clinică (tabelul 4) (115). Evaluarea delirului și a altor forme de tulburări cognitive la pacienții venti- lați mecanic și la cei cu risc pentru sechele neuropsihologice ce pot apărea după internarea în TI, pare a ﬁ de importanță majoră în monitorizarea și tratarea pacienților critici.

Tabel 4. Metoda de diagnostic al delirului în terapie intensivă (CAM-ICU) (diagnosticul de delir presupune prezența lui 1și 2 sau 3 sau 4)

Parametri

Evaluare

Tulburare acută a statu- sului mental

Lipsa atenției

Gândire dezorganizată

Alterarea stării de conștiență (vigil, letargic, stuporos sau comatos)

Este evidentă o scimbare a statusului mental? Această tulburare apărută are tendința la ﬂuctuații?

Scorurile de sedare (SAS sau MAAS) sau scorul comei (GCS) au variat în ultimele24 ore?

Are pacientul diﬁcultăți de atenție?

Are o capacitate redusă de a menține sau comuta atenția?

Ce scor are la examinarea atenției prin scala vizuală ASE? (ASE testează atenția vizuală a pacienților prin capacitatea de a reproduce din memorie o înșiruire de 10 ﬁguri, sau testează componenta auditivă prin strângerea mâinii ori de câte ori se aude litera A)

Conversație irelevantă sau fără obiect Pentru pacienții intubați test cu 4 întrebări:

Plutește piatra pe apă?

Există pești în mare?

Un kg este mai greu ca 2 kg?

Poți utiliza un ciocan ca să bați un cui? Pentru a evalua dacă pacientul urmărește întrebarea sau comanda:

Îți este ceva neclar?

Ridică atâtea degete câte îți arăt

Apoi și cu mâna cealaltă

Alert : normal, orientat spontan, reacționează normal

Vigil : hiperalert

Letargic : amețit, dar ușor de trezit, ușor dezorientat, nu interacționează spontan

Stuporos : diﬁcil de trezit, dezorientat, nu reacționează spon- tan, poate ﬁ făcut atent doar cu stimuli viguroși și repetați, după încetarea stimulării devin din nou aresponsivi

Comatos : nu poate ﬁ trezit, fără rescții spontane, nu se poate comunica cu pacientul nici cu stimulări viguroase

Tratamentul delirului.

Tratamentul neadecvat, sedativ sau analgetic, poate exacerba simptomatologia delirantă. Un pacient psihotic sau delirant poate să își agraveze simptomatologia devenind mai confuz și agitat în urma tratamentului sedativ.

Medicamentele neuroleptice (clorpromazina și haloperidolul) sunt cel mai frecvent utilizate pentru tratamentul pacienților cu delir. Se pare că ele au un efect de stabilizare a funcțiilor cerebrale prin antagonizarea neurotrans-

mițătorului dopaminergic la nivelul sinapselor cerebrale și al nucleilor bazali. Neurolepticele pot să accentueze simptomele extrapiramidale. Simptomele ca halucinațiile, iluziile sunt inhibate dar interesul pacientului pentru mediul înconjurător diminuă. Aceste medicamente au și un efect sedativ. Clorpro- mazina nu este utilizată de rutină la pacientul critic din cauza efectelor sale colinergice, sedative și alfablocante. Haloperidolul are un efect sedativ mai mic și un risc mai redus de a induce hipotensiune prin comparație cu clor- promazina (116). Pentru haloperidol doza de încărcare este de 2 mg urmată de doze repetate de două ori mai mari la ﬁecare 15-20 minute administrate atâta timp cât persistă starea de agitație. Dozele mari de haloperidol (>400 mg/zi) pot determina pelungirea intervalului QT. O dată cu dispariția deliru- lui se poate trece la doza de întreținere (la 4-6 ore) pentru câteva zile. Ad- ministrarea în infuzie continuă a haloperidolului (3-25 mg/oră ) s-a utilizat pentru a atinge o concentrație plasmatică mai rapidă (117). Medicamentele neuroleptice pot determina prelungirea intervalului QT crescând riscul de aritmii ventriculare inclusiv torsada vârfurilor (118). Se pare că anteceden- tele cardiace predispun pacienții la astfel de reacții adverse.

Somnul

Lipsa de somn întârzie vindecarea plăgilor și afectează funcția imună ce- lulară inducând un stress adițional pacienților critici (119). Asigurarea unui somn adecvat pacienților din TI este, de cele mai multe ori, diﬁcil de realizat. Somnul pacienților din TI se caracterizează prin existența a numeroase tre- ziri și perioade rare de somn REM (120). Pacienții critici tratați cu doze mari de sedative pot prezenta tulburări atipice de somn (121).

Evaluarea somnului.

Similar cu evaluarea durerii, relatarea pacientului este cel mai bun indicator al existenței tulburărilor de somn. Dacă relatarea personală nu este posibilă, un alt criteriu de evaluare al somnului pare să ﬁe observarea sistematică a somnului pacientului de către personalul de îngrijire .

Măsuri nonfarmacologice de terapie a somnului.

Ameliorarea somnu- lui la pacientul critic poate ﬁ realizată prin metode nonfarmacologice cum sunt: creșterea confortului pacientului prin realizarea unui ambient adecvat, măsuri de relaxare, masaj și meloterapie. O atenție deosebită trebuie acor- dată existenței zgomotelor nedorite din jurul pacientului critic care ar putea produce tulburări ale somnului. Sursa zgomotelor poate ﬁ alarma monitoa- relor, aparatura, telefoanele, funcționarea ventilatoarelor și personalul de îngrijire. Pentru a putea dormi eﬁcient pacienții au nevoie de mai puțin de 35 de decibelli (120). Terapia relaxantă poate avea un beneﬁciu deosebit la pacientul critic prin efectul său parasimpatic, prin scăderea frecvenței res-

piratorii, a frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale. Tehnicile de relaxare includ respirațiile profunde cu relaxarea secvențială a diferitelor grupe mus- culare. S-a demonstrat că tehnicile de relaxare în combinație cu meloterapia pot inﬂuența favorabil somnul pacienților din TI. Terapia prin masaj este un adjuvant la terapia farmacologică a pacientului critic, masajul relaxant efectuat timp de 5-10 minute are efecte beneﬁce și crește perioadele de somn (123).

Terapia farmacologică a tulburărilor de somn.

Pacienții care nu își ame- liorează somnul în urma măsurilor nefarmacologice pot beneﬁcia de aso- cierea unei combinații de analgetice și sedative care să combată durerea, anxietatea și să permită un somn adecvat (124).

BIBLIOGRAFIE

Shapiro BA, Warren J, Egol AB, et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: An executive summary. Crit Care Med 1995; 23:1596–1600.

Society of Critical Care Medicine, American Society of Health-System Pharmacists. Sedative, analgesia, and neuromuscular blockade of the critically ill adult: Revised clinical practice guidelines for 2002. Crit Care Med 2002; 30:117–118.

Chanques G, Jaber S, Barbotte E, et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an inten- sive care unit. Crit Care Med 2006; 34: 1691-1699.

Cooper AB, Thomley KS, Young GB, et al. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest 2000; 117: 809-818.

Sessler CN, Grap MJ, Brophy GM. Multidisciplinary management of sedation and analgesia in critical care. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 211-225.

Payen JF, Chanques G, Mantz J, et al. Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology 2007; 106: 687-695.

Soliman HM, Melot C, Vincent JL. Sedation and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth 2001; 87: 186-192.

Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.

Girard TD, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium in intensive care unit. Crit Care 2008; 12(suppl 3): S3.

10.

Sessler CN. Sedation scales in the ICU. Chest 2004; 126: 1727-1730.

11.

Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MAE. Evaluation and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Crit Care 2008; 12 (suppl 3): S2.

12.

Oertel BG, Schmidt R, Schneider A, et al. The mu-opioid receptor gene polymorphism depletes alfentanil induced analgesia and protects against respiratory depression in homozigous carriers. Pharmacogenet Genomics 2006; 16: 625-636.

13.

Chua MV, Tsueda K, Doufas AG. Midazolam causes less sedation in volunteers with red hair. Can J Anesth 2004; 51: 25-30.

14.

Kahn JM, Andersson L, Karir V, et al. Low tidal volume ventilation does not increase sedation use in patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005; 33: 766-771.

15.

Sessler CN. Sedation, analgesia and neuromuscular blockade foe high-frecvency oscillatory ventilation. Crit Care Med 2005; 33: 209-216.

16.

Richman PS, Baram D, Varela M, et al. Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combination. Crit Care Med 2006; 34: 1395-1401.

17.

Wilhelm W, Kreuer S. The place for short acting opioids: special emphasis on remifentanil. Crit Care 2008; 12 (suppl 3): S5.

18.

Brattebo G, Hofoss D, Flatten H, et al. Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients need for ventilator support in a surgical intensive care unit. Oual Saf Health Care 2004; 13: 203-205.

19.

Schweickert WD, Kress JP. Strategies to optimize analgesia and sedation. Crit Care 2008; 12 (suppl 3): S6.

20.

Cigada M, Pezzi A, Di Mauro P, et al. Seadtion in the criticallz ill ventilated patient: possible role of enteral drugs. Intensive Care Med 2005; 31: 482-486.

21.

Korak-Leiter M, Likar R, Oher M, et al. Withdrawal following sufentanil/propofol and sufentanil/mida- zolam sedation in surgical ICU patients: correlation with central nervous parameters and endogenous opioids. Intensive Care Med 2005; 31: 380-387.

22.

Jones C, Backman C, Capuzzo M, et al. Precipitans of post-traumatic sterss disorder following intensive care: a hypothesis generating study of diversity in care. Intensive Care Med 2007; 33: 978-985.

23.

Sessler CN, Wilhelm W. Analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview of the issues. Crit Care 2008; 12 (suppl 3): S1.

24.

Novaes MA, Knobel E, Bork AM, et al. Stressors in ICU: Perception of the patient, relatives and healthca- re team. Intensive Care Med 1999; 25:1421–1426.

25.

Epstein J, Breslow MJ. The stress response of critical illness. Crit Care Clin 1999; 15:17–33.

26.

Parker SD, Breslow MJ, Frank SM, et al. Catecholamine and cortisol responses to lower extremity revas- cularization: Correlation with outcome variables. Crit Care Med 1995; 23:1954–1961.

27.

Desai PM. Pain management and pulmonary dysfunction. Crit Care Clin 1999;15:151–166.

28.

Gust R, Pecher S, Gust A, et al. Effect of patient-controlled analgesia on pulmonary complications after coronary artery-bypass grafting. Crit Care Med 1999; 27:2218–2223.

29.

Carroll KC, Atkins PJ, Herold GR, et al. Pain assessment and management in critically ill postoperative and trauma patients: A multisite study. Am J Crit Care 1999; 8:105–117.

30.

Caswell DR, Williams JP, Vallejo M, et al. Improving pain management in critical care. Jt Comm J Qual Improvement 1996; 22:702–712.

31.

Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin 1999; 15:35–54.

32.

Acute Pain Management Guideline Panel. Acute pain management: Operative or medical procedures and trauma. Clinical practice guideline. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, 1992; AHCPR publication no. 92-0032.

33.

Terai T, Yukioka H, Asada A. Pain evaluation in the intensive care unit: Observerreported faces scale compared with selfreported visual analog scale. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:147–151.

34.

Meehan DA, McRae ME, Rourke DA, et al. Analgesia administration, pain intensity, and patient satisfac- tion in cardiac surgical patients. Am J Crit Care 1995; 4:435–442.

35.

Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30: 119-141.

36.

Ho K, Spence J, Murphy MF. Review of pain management tools. Ann Emerg Med 1996; 27:427–432.

37.

Mateo OM, Krenzischek DA. A pilot study to assess the relationship between behavioral manifestations of pain and self-report of pain in post anesthesia care unit patients. J Post Anesth Nurs 1992; 7:15–21.

38.

Hall-Lord ML, Larsson G, Steen B. Pain and distress among elderly intensive care unit patients: Compari- son of patients experiences and nurses assessments. Heart Lung 1998; 27:123–132.

39.

Gommers D, Bakker J. Medication for analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview. Crit Care 2008; 12: S4.

40.

Guay J. The beneﬁts of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth 2006; 20: 335-340.

41.

Bulger EM, Edwards E, Klotz P, et al. Epidural analgesia imptoves outcome after multiple rib fractures. Surgery 2004; 136: 426-430.

42.

Bernhardt A, Kortgen A, Niessel HCh, et al. Using epidural anesthesia in patients with acute pancreatitis: prospective study of 121 patients. Anaesthesiol Reanim 2002; 27: 16-22.

43.

Low JHS. Survey of epidural analgesia management in general intensive care units in England. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 45: 799-805.

44.

Wagner BKJ, O’Hara DA. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of sedatives and analgesics in the treatment of agitated critically ill patients. Clin Pharmacokinet 1997; 33:426–453.

45.

Danziger LH, Martin SJ, Blum RA. Central nervous system toxicity associated with meperidine use in hepatic disease. Pharmacotherapy 1994; 14:235–238.

46.

Tipps LB, Coplin WM, Murry KR, et al. Safety and feasibility of continuous infusion of remifentanil in the neurosurgical intensive care unit. Neurosurgery 2000; 46:596–602.

47.

Fraser GL, Prato S, Berthiaume D, et al. Evaluation of agitation in ICU patients: Incidence, severity, and treatment in the young versus the elderly. Pharmacotherapy 2000; 20:75–82.

48.

McArdle P. Intravenous analgesia. Crit Care Clin 1999; 15:89–105.

49.

Grossman M, Abiose A, Tangphao O, et al. Morphine-induced venodilation in humans. Clin Pharmacol Ther 1996; 60:554–560

50.

Yuan C, Foss JF, O’Connor MF, et al. Effects of low-dose morphine on gastric emptying in healthy volun- teers. J Clin Pharmacol 1998; 38:1017–1020

51.

Bosscha K, Nieuwenhuijs VB, Vos A, et al. Gastrointestinal motility and gastric tube feeding in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1998; 26:1510–1517

52.

DeNaal M, Munar F, Poca MA, et al. Cerebral hemodynamic effects of morphine and fentanyl in patients with severe head injury. Anesthesiology 2000; 92:11–19.

53.

Dasta JF, Fuhrman TM, McCandles C. Patterns of prescribing and administering drugs for agitation and pain in patients in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 1994; 22:974–980.

54.

Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471–1477.

55.

Boldt J, Thaler E, Lehmann A, et al. Pain management in cardiac surgery patients: Comparison between standard therapy and patient-controlled analgesia regimen. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12:654–658.

56.

Budd K, Langford R. Tramadol revisited. Br J Anaesth 1999; 82: 493-495.

57.

Feldman HI, Kinman JL, Berlin JA, et al. Parenteral ketorolac: The risk for acute renal failure. Ann Intern Med 1997; 126:193–199.

58.

Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity

of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000; 343:1520–1528.

59.

Peduta VA, Ballabio M, Stefanini S. Efﬁcacy of propacetamol in the treatment of postoperative pain. Morphine sparing effect in orthopedic surgery. Italian Collaborative Group on Propacetamol. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:293–298.

60.

Zimmerman HJ, Maddrey W. Acetaminophen hepatotoxicity with regular intake of alcohol. Analysis of instances of therapeutic misadventure. Hepatology 1995; 22:767–773.

61.

Jenkins DH. Substance abuse and withdrawal in the intensive care unit: Contemporary issues. Surg Clin North Am 2000; 80:1033–1053.

62.

Fraser GL, Riker RR, Prato BS, et al. The frequency and cost of patient-initiated device removal in the ICU. Pharmacotherapy 2001; 21:1–6.

63.

Cohen D, Horiuchi K, Kemper M, et al. Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmo- nary responses to stressful intensive care unit procedures. Crit Care Med 1996; 24:612–617.

64.

Weinbroum AA, Halpern P, Rudick V, et al. Midazolam versus propofol for long-term sedation in the ICU: A randomized prospective comparison. Intensive Care Med 1997; 23:1258–1263.

65.

Schelling G, Stoll C, Meier M, et al. Healthrelated quality of life and post-traumatic stress disorder in survivors of adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1998; 26:651–659.

66.

Jones C, Grifﬁths RD, Humphris G, et al. Memory, delusions, and the development of acute post-trau- matic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med 2001; 29:573–580.

67.

DeJonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, et al. Using and understanding sedation scoring systems: A systematic review. Intensive Care Med 2000; 26: 275–285.

68.

Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999; 27:1325–1329.

69.

Devlin JW, Boleski G, Mlynarek M, et al. Motor Activity Assessment Scale: A valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27:1271–1275.

70.

DeLemos J, Tweeddale M, Chittock DR. Measuring quality of sedation in adult mechanically ventilated critically ill patients: The Vancouver Interaction and Calmness Scale. J Clin Epidemiol 2000; 53:908– 919.

71.

Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, et al. Assessing distress in pediatric intensive care environments: The COMFORT scale. J Pediatr Psychol 1992; 17:95–109.

72.

Pandharipande P, Cotton BA, Shintani A, et al. Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma ICU patients. J Trauma 2007, 104:21-26.

73.

Liu J, Singh H, White PF. Electroencephalogram bispectral analysis predicts the depth of midazolam-in- duced sedation. Anesthesiology 1996; 84:64–69.

74.

Riker RR, Simmons LE, Fraser GL, et al. Validating the sedation-agitation scale with

the bispectral index and visual analog scale in adult ICU patients after cardiac surgery. Intensive Care Med 2001; 27:853–858.

75.

Mc Dermott NB, VanSickle T, Motas D, Friesen RH. Validation of bispectral index monitor during con- scious sedation and deep sedation in children. Anesth Analg 2003; 97:39-43.

76.

Deogaonkar A, Gupta R, DeGeorgia M, et al. Bispectral index monitoring correlates with sedation scales in brain-injured patients. Crit Care Med 2004; 32: 2403-2406.

77.

Turkmen A, Altan A, Turgut N, et al. The correlation between the Richmond agitation-sedation scale and bispectral index during dexmedetomidine sedation. Eur J Anaesth 2006; 23: 300-304.

78.

Fujisawa T, Takuma S, Koseki H, et al. Recovery of intentional dynamic balance function after intraveno- us sedation with midazolam in young and elderly subjects. Eur J Anaesth 2006; 23:422-425.

79.

Michalets EL. Update: Clinically signiﬁcant cytochrome P-450 drug interactions. Pharmacotherapy 1999; 18:84–112.

80.

Nishiyama T. Sedation during artiﬁcial ventilation by continuous intravenous infusion of midazolam: Effects of hepatocellular or renal damage. J Intensive Care Med 1997; 12:40–44.

81.

Ariano RE, Kassum DA, Aronson KJ. Comparison of sedative recovery time after midazolam versus diazepam administration. Crit Care Med 1994; 22:1492–1496.

82.

Lugo RA, Chester EA, Cash J, et al. A cost analysis of enterally administered lorazepam in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27:417–421.

83.

Shepherd MF, Felt-Gunderson PA. Diarrhea associated with lorazepam solution in a tubefed patient. Nutr Clin Pract 1996; 11:117–120.

84.

Driessen JJ, Vree TB, Guelen PJ. The effects of acute changes in renal function on the pharmacokinetics of midazolam during long-term infusion in ICU patients. Acta Anaesthesiol Belg 1991; 42:149–155.

85.

Kamijo Y, Masuda T, Nishikawa T, et al. Cardiovascular response and stress reaction to ﬂumazenil injec- tion in patients under infusion with midazolam. Crit Care Med 2000; 28:318–323.

86.

Breheny FX. Reversal of midazolam sedation with ﬂumazenil. Crit Care Med 1992; 20:736–739.

87.

Veselis RA, Reinsel RA, Feshchenko VA, et al. The comparative amnestic effects of midazolam, propofol, thiopental, and fentanyl at equi-sedative concentrations. Anesthesiology 1997; 87:749–764.

88.

Kowalski SD, Rayﬁeld CA. A post hoc descriptive study of patients receiving propofol. Am J Crit Care 1999; 8:507–513.

89.

Kumar AN, Achwartz DE, Lim KG. Propofol-induced pancreatitis: Recurrence of pancreatitis after rechallenge. Chest 1999; 115: 1198–1199.

90.

Leisure GS, O’Flaherty J, Green L, et al. Propofol and postoperative pancreatitis. Anesthesiology 1996; 84:224–227.

91.

Bray RJ. Propofol infusion syndrome in children. Paediatr Anaesth 1998; 8:491–499

92.

Cremer OL, Moons KGM, Bouman EAC, et al. Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head-injured patients. Lancet 2001; 357:117–118.

93.

Avramov MN, Husain MM, White PF. The comparative effects of methohexital, propofol, and etomidate for electroconvulsive therapy. Anesth Analg 1995; 81:596–602.

94.

Stecker MM, Kramer TH, Raps EC, et al. Treatment of refractory status epilepticus with propofol: Clinical and pharmacokinetic ﬁndings. Epilepsia 1998; 39:18–26.

95.

McCowan C, Marik P. Refractory delirium tremens treated with propofol: A case series. Crit Care Med 2000; 28:1781–1784

96.

Kelly DF, Goodale DB, Williams J, et al. Propofol in the treatment of moderate and severe head injury: A randomized, prospective double-blinded pilot trial. J Neurosurg 1999; 90:1042–1052.

97.

Zdrehuș C. Fiziologia cerebrală. În: Anestezie Clinică (Sub red. I. Acalovschi), Ed. Clussium, Cluj-Napoca 2005, 39-58.

98.

Spies CD, Dubisz N, Neumann T, et al. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit patients following trauma: Results of a prospective, randomized trial. Crit Care Med 1996; 24:414–422.

99.

Ip Yam PC, Forbes A, Kox WJ. Clonidine in the treatment of alcohol withdrawal in the intensive care unit. Br J Anaesth 1992; 69:328.

100.

Szumita PM, Baroletti SA, Anger KE, Wechsler ME. Sedation and analgesia in the intensive care unit: evaluating the role of dexmedetomidine. Am J Health Syst Pharm 2007; 64:37–44.

101.

Hall JE, Uhrich TD, Barnet JA, et al. Sedative, amnestic, and analgesic properties of small-dose dexme- detomidine infusions. Anesth Analg 2000; 90:699–705.

102.

Osterman ME, Keenan SP, Seiferling RA, et al. Sedation in the intensive care unit, a systematic review. JAMA 2000; 283:1451–1459.

103.

Berton J, Sangentini C, Nguyen JL, et al. AnaConDa reﬂection ﬁlter: bench and patient evaluation of safety and volatile anesthetic conservation. Anesth Analg 2007; 104:130-134.

104.

Hall RI, Sandham D, Cardinal P, et al. Propofol vs midazolam for ICU sedation. A Canadian multicenter randomized trial. Chest 2001; 119:1151–1159.

105.

McCollam JS, O’Neil MG, Norcross ED, et al. Continuous infusions of lorazepam,midazolam and propo- fol for sedation of the critically-ill surgery trauma patient: A prospective, randomized comparison. Crit Care Med 1999; 27:2454–2458.

106.

Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114:541–548.

107.

Mascia MF, Koch M, Medicis JJ: Pharmacoeconomic impact of rational use guidelines on the provision of analgesia, sedation, and neuromuscular blockade in critical care. Crit Care Med 2000; 28:2300–2306.

108.

Cammarano WB, Pittet JF, Weitz S, et al. Acute withdrawal syndrome related to the administrati- on of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients. Crit Care Med 1998; 26:676–684.

109.

Fonsmark L, Rasmussen YH, Carl P. Occurrence of withdrawal in critically ill children. Crit Care Med 1999; 27:196–199.

110.

Tobias JD. Subcutaneous administration of fentanyl and midazolam to prevent withdrawal after prolonged sedation in children. Crit Care Med 1999; 27:2262–2265.

111.

Koolhoven I, Tjon-A-Tsien MRS, van der Mast RC. Early diagnosis of delirium after cardiac surgery. Gen Hosp Psychiatry 1996;18:448–451.

112.

Meagher DJ, Trzepacz PT. Motoric subtypes of delirium. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 5:75–85.

113.

Ely EW, Siegel MD, Inouye S. Delirium in the intensive care unit: an under-recognized syndrome of organ dysfunction. Semin Resp Crit Care Med 2001; 22:115–126.

114.

Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: Validation of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAMICU). Crit Care Med 2001; 29:1370– 1379.

115.

Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340:669–676.

116.

Frye MA, Coudreaut MF, Hakeman SM, et al. Continuous droperidol infusion for management of agitated delirium in an intensive care unit. Psychosomatics 1995; 36:301–305.

117.

Sharma ND, Rosman HS, Padhi D, et al. Torsades de pointes associated with intravenous haloperidol in critically ill patients. Am J Cardiol 1998; 81:238–240.

118.

Lawrence KR, Nasraway SA: Conduction disturbances associated with administration of butyropheno- ne antipsychotics in the critically ill: A review of the literature. Pharmacotherapy 1997; 17:531–537.

119.

Stein-Parbury J, McKinley S. Patients’ experiences of being in an intensive care unit: A select literature review. Am J Crit Care 2000; 9:20–27.

120.

Redeker NS. Sleep in acute care settings: An integrative review. J Nurs Scholarsh 2000; 32:31–38.

121.

Cooper AB, Thornley KS, Young GB, et al. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilati- on. Chest 2000; 117: 809–818.

122.

Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ: Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disrupti- on in the intensive care unit. Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: 1155–1162.

123.

Richards KC. Effect of a back massage and relaxation intervention on sleep in critically ill patients. Am J Crit Care 1998; 7:288–299.

124.

Krachman SL, D’Alonzo GE, Criner GJ. Sleep in the intensive care unit. Chest 1995; 107:1713–1720.

ANEXA Nr. 11

A nestezia regională

neuraxială și terapia cu inhibitori ai hemostazei

R e comandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Natalia Hagău, Daniela Filipescu 1 , Constantin Bodolea, Ionel Alb, Simona Cocu 2

Rolul blocului neuraxial ca tehnică anestezico-analgetică este bine deﬁnit în diferite specialități chirurgicale: ortopedie, chirurgie abdominală, urolo- gie, ginecologie, chirurgie vasculară etc.

Incidența perioperatorie crescută a trombozei venoase profunde (TVP), re- spectiv a tromb-embolismului pulmonar, impune proﬁlaxie corecta cu anticoa- gulante. Pe de altă parte, creșterea indicațiilor terapiei anticoagulante în rândul populației (ex. postinfarct miocardic, ﬁbrilație atrială, accident vascular cerebral) a dus la creșterea utilizării medicamentelor inhibitorii ale hemostazei.

Asocierea medicației anticoagulante (proﬁlactic sau cronic) cu anestezia regională, mai ales blocul neuraxial poate ﬁ urmată de complicații hemo- ragice, cel mai de temut ﬁind hematomul spinal compresiv cu consecințe neurologice grave.

Ca urmare, devine necesară publicarea unor recomandări privind sigu- ranța anesteziei regionale sub terapie anticoagulantă. În timp ce Societatea Americană de Anestezie Regională (ASRA) publică ghiduri privind utilizarea sigură a terapiei anticoagulante în anestezia regională, în Europa nu există un consens general. Cel mai recent ghid a fost publicat în 2005 de Societa- tea Spaniolă de Anestezie Terapie Intensivă și Terapia Durerii (SEDAR) (1). În ianuarie 2007 European Journal of Anaestheology (EJA) publică un review care compară recomandările SEDAR cu ale altor societăți (2). Autorii menți- onează că aceste recomandări nu garantează siguranță absolută nici măcar acolo unde toate societățile sunt întru totul de acord.

Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu” București

Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Un alt aspect deloc de neglijat este acela că aceste recomandări nu țin cont de riscul hemoragic legat de tipul de intervenție chirurgicală la paci- enții aﬂați sub o anumită terapie antihemostatică și nici de riscul suprimă- rii acestei terapii, ci doar de posibilitatea dezvoltării hematomului epidural post tehnică neuraxială.

Întrucât la noi în țară nu există studii controlate care să stea la baza emi- terii unui ghid propriu de recomandări al Societății Române de Anestezie Terapie Intensivă (SRATI) recomandările noastre se suprapun cu recoman- dările celor 5 societăți de anestezie: ASRA (3), SEDAR (2), DGAI (Societatea Germană de Anestezie Terapie Intensivă) (4), ÖGARI (Societatea Austriacă de Anestezie și Terapie Intensivă) (5) și BARA (Societatea Belgiană de Anestezie Regională) (6).

Conform ghidului ACCP a-8-a ediție, pacienții supuși anesteziei sau an- algeziei neuraxiale sunt selectați corespunzător și se recomandă atenție la folosirea anticoagulantelor administrate pentru tromboproﬁlaxie (recoman- dare Grad 1A) (7).

În cazul efectuării blocurilor profunde de nervi periferici, se recomandă ace- leași precauții ca și pentru tehnicile neuraxiale (recomandare Grad 1C) (7).

Societatea Spaniolă de Anestezie Terapie Intensivă și Terapia Durerii își deﬁnește nivelele de evidență pe care le utilizăm în recomandările făcute, SEDAR (1,2).

Nivele de evidență:

Evidențe bazate pe metaanalize pe studii clinice aleatorii

II.

Evidențe bazate pe cel puțin un studiu clinic aleator

III.

Evidențe bazate pe cel puțin un studiu clinic bine realizat fără a ﬁ aleator

IV.

Evidențe clinice bazate pe opinia unei autorități din domeniu, bazate pe experiența clinică

Condițiile

hemostatice

minime obligatorii

care permit efectuarea unui bloc neuraxial analgetic sau anestezic cu sau fără inserție de cateter sunt (2,8):

Numar trombocite



50000 mm 3

INR



1.5

aPTT < 45s

Observații!

Nici un test care explorează

funcția

plachetară nu a fost validat ca pre- dictor al unei posibile sângerări (2,3,9,10).

Prezența unei comorbidități care modiﬁcă coagulograma sau terapia cu medicamente care interferă cu aceasta, individualizează decizia aneste- ziei neuraxiale versus anestezie generală.

Anestezia regională la pacieții anticoagulați cu heparină nefracționată

De reținut!

Administrată i.v. sau s.c., are biodisponibilitate variabilă între 22-40% (2).

T 1/2

variază între 30min (25UI kg -1 ), 60 min (100UI), 150min (400UI kg -1 ) în funcție de doză și calea de administrare; administrată i.v își exercită acțiunea imediat în timp ce injecția s.c la 1-2 h (3,11).

Deoarece sindromul HITT (tromboză și trombocitopenie induse de he- parină) apare la 4-5 zile după inițierea terapiei cu heparină, la acești pacienți se impune determinarea numarului de trombocite înainte de efectuarea blocului neuraxial (12).

Heparina administrată subcutan Recomandări:



Se consideră că nu există contraindicații pentru tehnica regională dacă

heparina se administrează s.c. (5000 UI s.c. la 12h este considerată eﬁ- cientă pentru proﬁlaxia TVP), ASRA (2,3,11) .



În administrarea subcutanată a heparinei anestezia regională poate ﬁ

efectuată dacă coagulograma și numarul de trombocite sunt în limite normale, SEDAR (1, 2).



Este de preferat administrarea heparinei după efectuarea blocului ne-

uraxial (BN), ASRA (2, 3, 11).



Proﬁlaxia cu 5000UI cu 2h preoperator nu contraindică BN, ASRA (2, 3, 11).



După efectuarea BN heparina se administrează în doză proﬁlactică la

1-2 h posttehnică nontraumatică, ASRA (2, 3, 11).



Cateterul epidural se suprimă cu 1h înainte de administrarea heparinei

s.c sau la 2-4h după ultima doză de heparină, ASRA (2, 3, 11).

Heparina administrată intravenos Recomandări:



La administrarea i.v. a heparinei în doză terapeutică de 20.000-30.000

UI /24h se evită blocul neuraxial, ASRA (2, 3, 11).



În chirurgia vasculară se acceptă combinarea BN cu heparinizarea siste- mică dacă se respectă următoarele condiții:

Se evită la pacienții cu coagulopatii asociate - ASRA, SEDAR, DGAI (2, 4, 13), ÖGARI (2, 4, 5), BARA (2, 6, 14).

Heparina se administrează la 1h după puncție cu sau fără cateter - ASRA non-traumatică, SEDAR, DGAI (2, 4, 13), ÖGARI (2, 4, 5), BARA (2, 6, 14,

15).

Heparina se administrează la 6-12h, dacă puncția este traumatică, nivel de evidență IV pentru SEDAR și DGAI.

Cateterul epidural se suprimă la 4h după ultima doză de heparină, după evaluarea coagulogramei și reheparinizarea poate ﬁ începută la 1h după efectuarea manoperei - ASRA, SEDAR (nivel de evidență III-IV), DGAI, ÖGARI, BARA.

Monitorizare neurologică postoperatorie cel puțin 12h - ASRA.

Observații!



toate recomandările subliniază obligativitatea valorilor normale a APTT și/sau ACT și a valorilor normale ale trombocitelor

Anestezia regională la pacieții anticoagulați cu heparină cu greutate moleculară mică (HGMM)

De reținut !

După administrare s.c. peak-ul plasmatic este atins la 4h, în timp ce activitatea lor persistă chiar și peste 24h.

Deoarece au proprietăți farmacologice și clinice diferite, se recomandă menținerea aceluiași tip de heparină pe toată durata terapiei.

T 1/2

crește în insuﬁciența renală; FDA (American Food and Drug Admi- nistration) recomandă înjumătățirea dozei în caz de insuﬁciență renală severă.

Riscul hematomului spinal crește la asocierea cu medicamente care afectează hemostaza (chiar și AINS cu acțiune semniﬁcativă antiagre- gantă ca de ex. ibuprofen).

Pacienții cu istoric de HITT nu vor ﬁ tratați cu HGMM (2,3,12, 13,16,17).

Recomandări:



BN (cu sau fără cateter) se poate efectua la 10-12h după administrare de HGMM în doză proﬁlactică și la 24h după doză terapeutică - ASRA, SEDAR, DGAI, ÖGARI, BARA.



BN nu se efectuează dacă HGMM se administreză în doză proﬁlactică cu

2h înainte de momentul operator - ASRA.



HGMM se poate administra postoperator la 6-8h după puncție non- traumatică (cu sau fără cateter) - ASRA, SEDAR, DGAI, ÖGARI, BARA.



Tehnica traumatică (prezența sângelui la nivelul acului de puncție ra-

hidiană sau a cateterului epidural) nu necesită amânarea intervenției chirurgicale; inițierea terapiei cu HGMM se amână în acest caz la 24h postoperator - ASRA, SEDAR (nivel de evidență IV).



Cateterul epidural poate ﬁ îndepărtat la 12h după administrare de

HGMM - ASRA, SEDAR (nivel de evidentă III-IV), DGAI, BARA.



HGMM se administrează la 6h după suprimarea cateterului epidural - SEDAR.

Observații:

În cazul unei puncții hemoragice, ghidurile recomandă amânarea admi- nistrării HGMM la 24h; obiecțiile acestei recomandări ar ﬁ acelea că deși ar reduce riscul hematomului spinal, ar subestima riscul TVP, realizând un pro- tocol de tromboproﬁlaxie suboptimal. Decizia aparține anestezistului după o evaluare rezonabilă individuală a cazului (2). Se adaugă obligatoriu un mijloc mecanic de tromboproﬁlaxie.

Anestezia regională la pacieții anticoagulați cu fondaparinux (inhibitor de factor X a )

De reținut!

Pentazaharid sintetic, fondaparinux are biodisponibilitate 100% după administare s.c.

Nu se metabolizează hepatic, se excretă aproape nemodiﬁcat la nivel renal, nu suferă transfer placentar

in vivo.

Deși nu are risc pentru HITT, nu se va administra la o valoare a trombo- citelor sub 100.000 mm 3

(poate determina trombocitopenie neindusă de autoanticorpi).

T 1/2

variază între 17-21 h.

Nu trebuie utilizat la pacienți cu clearance al creatininei < 20ml/min;

până la un clearance de 50 ml/min se reduce doza la 1,5 mg dacă proﬁ- laxia este pe termen scurt.

Doza se reduce și la vârsta peste 75 ani și greutatea corporală sub 50 kg (12,15,19,20).

Recomandări:



Începerea proﬁlaxiei cu fondaparinux se face postoperator la 6-8h, în doză de 2,5mg s.c. - ASRA.



Se recomandă puncție unică, tehnică non-traumatică, evitarea inserției

de cateter epidural sub terapie cu fondaparinux - ASRA. Dacă puncția a fost hemoragică se indică schimbarea metodei tromboproﬁlactice, SE- DAR (1,2,3,18) (nivel de evidență IV).



Administrarea fondaparinux se face la 12h după suprimarea unui cate- ter epidural - SEDAR, BARA.

Anestezia regională la pacieții anticoagulați cu anticoagulante orale (AO)

De reținut!

In Europa se folosește acenocumarol, în timp ce în Statele Unite - war- farina.

Diferența dintre ele o constituie durata de acțiune, timpul necesar pen- tru normalizarea coagulogramei după suprimarea medicamentului ﬁind de 3 zile pentru acenocumarol și de 5 zile pentru warfarină (2, 21).

Recomandări:



Suprimarea medicamentului cu 3-5 zile preoperator - SEDAR, (nivel de evidență II)



Monitorizarea obligatorie a INR - ASRA, SEDAR (nivel de evidență IV),

DGAI, ÖGARI, BARA.



Puncție cu/fără cateter la un INR 1,4 - SEDAR (nivel de evidență III/IV), DGAI, ÖGARI, BARA.



Suprimarea cateterului la INR < 1,5; inițierea terapiei cu AO imediat

după suprimarea cateterului - SEDAR, ASRA, BARA (2,6,14,15).

Observații!

Blocul neuraxial se recomandă dacă anticoagulantul a fost întrerupt cu 3-5 zile preoperator (dicumarinicul se înlocuiește cu HGMM).

Dacă totuși intervenția chirurgicală este de relativă urgență și blocul neuraxial este electiv, efectul AO poate ﬁ reversat cu PPC, vitamina K. Factorul VII recombinat, poate ﬁ folosit tot pentru reversia efectului AO dacă pacientul nu tolerează umplerea volemică cu PPC sau intervenția nu poate ﬁ amânată 12-24h, timp necesar pentru ca vitamina K să-și exercite acțiunea - ASRA.

Datorită mecanismului de acțiune readministrarea AO se poate începe imediat postoperator (2, 3, 12).

Anestezia regională la pacieții anticoagulați cu antiagregante plachetare

De reținut!

În funcție de mecanismul lor de acțiune sunt 4 grupe distincte:

antagoniști ai receptorilor ADP (adenozin difosfat), ca de ex. ticlopidină și clopidogrel, care își exercită acțiunea după 3-5 zile de la inițierea te- rapiei și produc un efect antiagregant plachetar prelungit de 7-10 zile; efectul ticlidului poate ﬁ reversat după 2h dacă se administrază masă

trombocitară sau 20mg de metilprednisolon i.v.

ii)

antagoniști ai receptorilor GPIIb/IIIa: abciximab, tiroﬁban, eptiﬁbatide; exercită un efect antiagregant cu durată de aproximativ 24h.

iii)

compuși care cresc nivelul intraplachetar de cAMP, promovând meca- nismul endogen antiagregant: prostacicline sau epoprostenol (efect an- tiagregant mai puțin de 3h) și dipiridamol (efect antiagregant moderat, ce durează în jur de 24h).

iv)

medicamente care inhibă ireversibil enzima ciclooxigenaza 1 (COX 1): acidul acetilsalicilic (AAS) și trifusal al căror efect durează cât viața pla- chetelor 7-10 zile; antiinﬂamatoriile nonsteroidiene (AINS) care inhibă reversibil COX 1, funcția plachetară revenind la normal după eliminarea lor.

determinarea timpului de sângerare înainte de efectuarea blocului ne- uraxial nu este indicată deoarece este considerată lipsită de valoare (2, 3, 12, 22, 23).

Recomandări:



BN se poate efectua fară pauză de AAS sau AINS dacă acestea se admi- nistrează ca antihemostatice unice - ASRA, SEDAR, DGAI, BARA, SFAR (10).



Se recomandă reintroducerea AAS imediat postoperator, între 6-24h,

luând totuși în calcul precauțiile legate de tipul intervenției chirurgicale

- SEDAR, (1,2,18).



BN nu este recomandat sub terapie cu clopidogrel, ticlopidină, inhibitori GPIIb/IIIa - ASRA, SEDAR, DGAI, ÖGARI, BARA, SFAR.



Terapia cu clopidogrel, ticlopidină poate ﬁ introdusă imediat după teh-

nica regională - SEDAR, (nivel de evidență IV).

Observații!

nu este recomandat

sub terapie cu inhibitori GPIIb/III; dacă se de- cide totuși efectuarea acestuia se ține cont de intervalul liber între ad- ministrarea lor și efectuarea BN și anume: 24h pentru abciximab și 8h pentru eptiﬁbatide și tiroﬁban - SEDAR (nivel de evidență IV).

Tehnicile regionale se pot efectua în siguranță la 7 zile după sistarea clopidogrelului și la 10 zile după sistarea ticlopidinei; acestea pot ﬁ re- introduse în terapie imediat postoperator.

În cazul asocierii medicației care alterează hemostaza se impune mare atenție la efectuarea anesteziei regionale, impunându-se o evaluare in- dividuală a cazului și necesitatea unei valori normale a trombocitelor (1-6).

Anestezia regională la pacieții tratați cu ﬁbrinolitice

Recomandări:



În general nu se recomandă administrarea ﬁbrinoliticelor timp de 10 zile după puncția unui vas necompresibil.



Deși unele societăți fac sugestii în legătură cu blocul neuraxial și te-

rapia ﬁbrinolitică, concluzia autorilor este că această practică crește riscul hematomului epidural; ca urmare nu există o recomandare sigură, tehnica anestezică ﬁind indicată doar în cazuri excepționale necesitând testarea coagulogramei, inclusiv determinarea ﬁbrinogenului, trombe- lastogramei, precum și o monitorizare neurologică în dinamică (2,4-6).

Anestezia regională la pacieții tratați cu inhibitori direcți ai trombinei

Recomandări:



În momentul de față nu există destulă experiență legată de asocierea acestora cu anestezia regională, motiv pentru care practica este contra- indicată de către ASRA; celelalte societăți fac recomandări în funcție de medicamentul folosit (2,3).

Recomandare SEDAR

(1,2,18):

Intervalul liber între administrarea de hirudine (lepirudin, desirudin) și blocul neuraxial va ﬁ de 24h și readministrare la 6h (nivel de evidență IV); BN se poate efectua la 8-10 h după administrare de melegatran/ximelaga- tran; se pot administra la 2-4 h după BN; în cazul danaparoid nu se reco- mandă puncție.

Recomandare BARA

(2,6,14):

BN (cu sau fără cateter) și suprimarea cateterului pot ﬁ efectuate cînd inhibitorii direcți de trombină nu mai sunt activi farmacologic: cel puțin la 8-10 h după ultima doză administrată; pot ﬁ introduși în terapie la 2-4 h postpuncție.

Recomandare ÖGARI

(2,5):

BN se poate efectua la 10 h după lepirudin, desirudin și la 8 h după mele- gatran/ximelagatran; pot ﬁ administrați la 4 h după puncție.

Anestezia regională la pacieții tratați cu medicație naturistă

De reținut!

Morbiditatea și mortalitatea legate de acest tip de medicație apare cel mai frecvent perioperator datorită efectelor imprevizibile și nedorite.

Cele mai folosite sunt usturoiul, ginko și ginseng care interacționează cu agregarea plachetară

in vitro

și cu efectul anticoagulant al cumari- nicelor

Nu există evidențe suﬁciente care să indice creșterea complicațiilor he-

moragice perioperatorii și care să justiﬁce suprimarea lor preoperato- rie(3,4).

Medicația naturistă ca terapie unică nu interferă cu performanța BN; asocierea cu medicație anticoagulantă crește riscul complicațiilor sân- gerânde; nu există un test acceptat care să evalueze hemostaza la paci- enții tratați cu acest tip de medicație; nu se sisteaza medicația preope- rator; nu se face corelație cu efectuare BN, ASRA (3)

BIBLIOGRAFIE

Llau Pitarch JV, J. De Andrés Ibáñez J, Gomar Sancho C, Gómez-Luque A, Hidalgo Martínez F, Torres Morera LM. Guidelines of hemostasis inhibiting drugs and neuraxial anaesthesia (Spanish). Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 413-420.

Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F, Torres LM. Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. Eur J Ana- esth 2007; 24: 387-398.

Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H et al . Regional anesthesia in the anticoagulatednpatient: Deﬁning the risks (The Second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 172-197.

Gogarten Wiebke, Van Aken H, Büttner J, Riess H, Wulf H, Burkle H. Rückenmarksnhe Regionalanästesi- en und Thromboembolieprophylaxe /antithrombotische Medikation. Überarbeitete Leitlinien der Deust- chen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 2003; 44: 218-230.

Kozek-Langenecker SA, Fries D, Gütl M et al. Lokoregionalanästhesien unter gerinnungshemmender Medikation. Anaesthesist 2005; 54:476-484.

Vandermeulen E, Singelyin F, Vercauteren M, Brichant JF, Ickx BE, Gautier P. Belgian guidelines concer- ning central neural blockade in patiens with drug induced alteration of coagulation: an update. Acta Anaesthesiol Belg 2005; 56:139-146.

Antitrhrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines. Chest 2008; 133, 6 (suppl): 394S.

Tyagi A, Bhattacharya A. Central neurazial blocks and anzicoagulation; a review of currenz trends. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 317-329.

Franchini M. The platelet function analyzer (PFA-100): an updatebon its clinical use. Clin Lab 2005; 51:367-372.

10.

Samama CM, Bastien O, Forestier F et al, and the expert group. Antiplatelet agents in the perioperative period. Expert recomandations of the French Society Of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) 2001 – Summary statement. Can J Anesth 2002; 49:s26-s35.

11.

Hirsh J, Raschke R, Warkentin TE, Dalen JE, Deykin D, Poller L. Heparin: mechanism of action, pharma- cokinetics, dosing considerations, monitoring, efﬁcacy, and safety. Chest 1995; 108: 258S-275S.

12.

Broadman LM. Anticoagulation and Regional Anesthesia. The American Society of Anaestesiologists, vol 33, cap 4: 31-47.

13.

Gogarten Wiebke. The inﬂuence of new antitrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesth 2006, 19: 545-550.

14.

Vandermeulen E. Guidelines on anticoagulants and the use of locoregional anesthesia. Minerva An- esthesiol 2003;69: 407-411.

15.

Vandermeulen E. Anaesthesia and new antithrombotic drugs. Curr Opin Anaesth 2005; 18;353-359.

16.

Cosmi B, Hirsh J. Low molecular weigh heparins. Curr Opin Cardiol 1994; 9:612-618.

17.

Antonescu D, Gherasim L, Tulbure D, Jurcut R. Ghid de prevenție a tromboembolismului venos. Medici- nă Internă 2007;5(1): 23-39.

18.

Llau Pitarch JV, De Andrés Ibáñez J, Gomar Sancho C, Gómez-Luque A, Hidalgo Martínez F, Torres Morera LM. Farmacos que alteran la hemostasis y tecnicas regionales anestesicas y analgesicas: reco- mendaciones de sequiridad. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 137-142.

19.

Keam SJ, Goa KL. Foondarinux sodium. Drugs 2002; 62: 1673-1685.

20.

Sanoﬁ-Sxnthelabo, Organon N. Org31540/Sr90107a. Clinical Investigator Brochure; April 2001.

21.

Dunn A, Turpie AGG. Perioperative management of patients on oral anticoagulants. A systematic review. Arch Intern Med 2003; 163: 901-908.

22.

Montvale NJ, Thompson PDR. Ticlopidine hydrochloride (Ticlid). Physicians’ Desk Reference (Edition 58).

2004: 2963-6.

23.

Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects. Chest 2004; 126: 234S-264S.

ANEXA Nr. 12

Anestezia

la pacientul cu stomac plin

Recomandări Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Daniela Ionescu 1 , Calin Mitre 1 , Dan Corneci 2 , Dorel Săndesc 3 , A. Răduț 1 , E. Gurămare 1

Importanța recomandărilor

Regurgitarea pasivă a conținutului gastric și aspirarea acestuia în plămâni poate ﬁ urmată de producerea pneumoniei de aspirație, afecțiune grevată de o mortalitate ridicată, al cărui tratament este costisitor și de lungă du- rată. Incidența acestui fenomen în perioada perianstezică este raportată la 0,7-5/ 10 000 anestezii (1).

Severitatea și letalitatea afecțiunii cresc drastic în cazul unui pH acid (pH 

2,5) și a aspirării unui volum peste 30 ml. Aspirarea particulelor solide din conținutul gastric este urmată de obstruarea căilor aeriene cu calibru egal cu dimensinea particulelor și producerea unor atelectazii consecutive (2).

Regurgitarea conținutului gastric se produce în condițiile în care sﬁncte- rul gastro-esofagian nu mai funcționează normal și atunci când presiunea intra-abdominală (și implicit cea intragastrică) depășește presiunea de în- chidere a sﬁncterului gastro-esofagian (cardiei).

Situațiile ﬁziologice sau patologice care predispun la regurgitare sunt: diabetul ( se pierde controlul sﬁncterului esofagian inferior datorită neuro- patiei), obezitatea, hernia hiatală,sarcina, existența maselor abdominale care cresc presiunea intra-abdominală, traumatismele și administrarea opioidelor în scop analgetic, poziția Trendelenburg sau de litotripsie.

Pentru ca să aibă loc aspirarea conținutului gastric în plămâni trebuie însă ca reﬂexele de protecție ale căii aeriene să ﬁe deprimate sau absente, acest

lucru producându- se în situațiile în care este alterată sau se pierde starea de

Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București

Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara

conștiență, ca în cazul inducției anesteziei sau a tuturor afecțiunilor însoțite de alterarea conștienței (come, AVC, intoxicații, stop cardiac etc.).

Riscul regurgitării și aspirării conținutului unui stomac plin în condițiile anesteziei a condus la recomandarea postului preanestezic ori de câte ori este posibil înaintea unei intervenții chirurgicale. Acest risc a dus totodată și la formularea recomandărilor de conduită anestezică în cazul pacienților socotiți “cu stomac plin”, recomandări elaborate de societăți profesionale sau de specialiști în domeniu.

În cele ce urmează redăm principalele gesturi care trebuie respectate în cazul anesteziei la pacientul cu stomac plin, așa cum rezultă din datele din literatură în momentul de fată. Menționăm că aceste recomandări sunt ori- entative și nu au caracter de argument juridic. Mai mult aceste recomandări se pot modiﬁca în timp odată cu apariția unor studii în literatura de specia- litate care să justiﬁce modiﬁcarea sau cu apariția unor substanțe cu calități superioare care să îndeplinească dezideratele impuse de recomandări.

Scopul recomandărilor

Scopul elaborării acestor recomandări este conștientizarea anesteziștilor și a medicilor specialiști în urgențe asupra seriozității cu care trebuie abor- dată această problemă din cauza riscurilor pe care le presupune, informarea anestezistului asupra pașilor care trebuie parcurși în contextul anesteziei la pacientul considerat cu stomac plin, precum și asupra potențialelor compli- cații care pot apare pe parcursul acesteia.

Ne-am propus de asemenea actualizarea cunoștințelor referitoare la acest subiect pe baza evidențelor din literatură cunoscut ﬁind faptul că studii serioase apărute în literatură pot modiﬁca uneori conduita anestezică în direcția creșterii gradului de siguranță pentru pacient.

Metodologia de elaborare

Metodologia de elaborare a presupus ca prim pas formarea unui grup de lucru care să studieze literatura dedicată acestui subiect și apărută în ulti- mii ani. Grupul de lucru ales a inclus profesori și conferențiari universitari, personalități cu experienă și publicații în domeniu, dar și tineri rezidenți în ideea deprinderii cunoștințelor și metodologiei de elaborare.

Grupul de lucru a fost constituit de: Conf. Dr. D. Ionescu, Conf. Dr. C. Mitre, Sef Lucr. Dr. D. Corneci, Prof. Dr. D. Săndesc, Dr. A. Răduț, Dr. E. Gurămare. Grupul de lucru a făcut revista literaturii în domeniu, selectând acele studii publicate de colective prestigioase, studii efectuate pe un număr mare de pacienți și protocoalele unor societăți în domeniu.

S-au elaborat astfel recomandările grupului de lucru referitoare la an-

estezia la pacientul cu stomac plin, care au fost analizate de toți membrii grupului de lucru (seniori) care și-au exprimat consensul sau observațiile. Recomandările ﬁnale au întrunit consensul tuturor membrilor grupului de lucru și au ținut cont de observațiile acestora.

Observațiile grupului de lucru

Suntem datori să informăm utilizatorii acestor recomandări că ele au va- loare științiﬁcă și nu au puterea și rolul de argumente sau instrumente juri- dice. Mai mult aceste recomandări trebuie actualizate periodic (așa cum de altfel se procedează în literatura internațională în domeniu) în baza studiilor care apar ulterior în literatură, ceea ce face posibilă modiﬁcarea nivelului de evidență al unor recomandări.

Ca în cazul tuturor recomandărilor, acestea nu vor putea ﬁ folosite în toa- te cazurile fără excepție.La decizia de a le respecta sau nu, clinicianul va ține cont de protocoalele locale, experiența personală și condiția pacientului.

NB. Elaborarea recomandărilor nu a implicat nici un ajutor ﬁnanciar de la companiile producătoare de medicamente sau cooperarea cu acestea.

Recomandările grupului de lucru referitoare la anestezia pacientului cu stomac plin

Postul preanestezic

Având în vedere gravitatea aspirației pulmonare a conținutului gastric, se impune respectarea postului anestezic ori de câte ori acest lucru este posibil. Acesta este obligatoriu pentru pacienții operați electiv. La pacienții operați în urgență perioada de post preoperator este dictată de gravitatea urgenței chirurgicale.

Nu trebuie uitat că în urgență, chiar dacă se respectă intervalul de post preoperator, pacientul poate ﬁ considerat cu stomac plin din cauza afecțiu- nii de bază: distensie abdominală, durere și administare de opioizi etc.

Pe de altă parte, chiar dacă se respectă durata postului, unii pacienți ope- rați electiv vor ﬁ considerați cu stomac plin: pacienții obezi, cei cu hernie hiatală, pacienții cu neuropatie diabetică etc.

Durata postului

s-a redus în prezent la 2 h pentru lichide clare și la 6 h pentru alimente solide (3,4) atât pentru adulți cât și pentru copii.

La copii, în plus se va putea administra lapte matern până la 4 h pre- operator, iar laptele din formule sau laptele de vacă se va considera similar alimentelor solide (4).

Referitor la

natura alimentelor

ingurgitate trebuie precizate următoarele:

administrarea de apă sau ceai până la 2 h înaintea intervenției crește

satisfacția pacientului și ameliorează evoluția postoperatorie. Mai mult, administrarea de lichide dulci până la același interval diminuează stresul perioperator, evoluția glicemiei și nu determină creșterea cantității de suc gastric (5,6,7);

ceaiul sau cafeaua sunt considerate de unele protocoale similar lichide- lor clare (4); alte protocoale includ cafeaua la alimente;

ceaiul / cafeaua cu lapte sunt considerate în categoria alimentelor so- lide;

guma de mestecat nu va ﬁ permisă pacientului în ziua intervenției (4);

bomboanele și alte dulciuri se vor considera alimente solide.

Identiﬁcarea pacienților cu risc de aspirație

Orice pacient operat în urgență va ﬁ considerat cu risc de aspirație. Dintre pacienții operați electiv,vor ﬁ considerați cu potențial risc de as-

pirație cei la care există risc de reﬂux mecanic datorat presiunii intra-ab- dominale crescute sau reﬂuxului, precum și cei cu disfuncții ale sﬁncterului esofagian inferior.Astfel pacienții cu:

obezitate

reﬂux gastroesofagian, hernie hiatală

poziție de litotomie pe masa de operație (și LMA)

neuropatie diabetică

tratamente cu opioide, nicotină, antidepresive trciclice, beta-agoniști, anticolinergice

vor ﬁ considerați cu potențial risc de aspirație (4,6).

Măsuri pentru diminuarea acidității și volumului secreției gastrice

În ceea ce privește realizarea acestui deziderat se pune problema:

A - care sunt cele mai eﬁciente substanțe?

B - care este timing-ul optim pentru atingerea acestei eﬁciențe maxime?

C -care sunt asocierile de substanțe care să realizeze ambele deziderate?

La această întrebare răspunsul este relativ ușor de dat având în vedere că cele mai eﬁciente și mai studiate substanțe sunt antagoniștii H 2

și inhibi- torii de pompă protonică (IPP) (8,9,10).

Ambele categorii de substanțe reduc volumul sucului gastric cu cel puțin 11 ml, iar pH-ul crește cu 2,3-3,4 unitati (4).

Dintre antagoniștii H 2

disponibili în România, famotidina și ranitidina (i.v.) au făcut obiectul celor mai multe studii. Unele dintre acestea au demonstrat că efectul famotidinei este mai pronunțat decât cel al ranitidinei, atât din punctul de vedere al pH-ului cât și al volumului sucului gastric (11) și că

administrarea unei singure substanțe are același efect ca și asocierea mai multora (12).

În cazul IPP, rabeprazolul, lansoprazolul și omeprazolul au fost cele mai studiate substanțe (6,8,9,10) fără ca să existe până în prezent o concluzie fermă privind eﬁciența comparativă a acestor substanțe..

Concluziile studiilor sunt acelea că aceste substanțe au eﬁciență maxi- mă dacă sunt administrate în 2 doze, în noaptea dinaintea și în dimineața intervenției. Dacă totuși ele trebuie administrate numai înaintea intervenției atunci cele mai eﬁciente sunt rabeprazolul și lansoprazolul. Omeprazolul trebuie administrat în seara dinaintea intervenției pentru o eﬁciență maxi- mă în ceea ce privește riscul de aspirație.

Mențiuni ale grupului de lucru . Majoritatea acestor studii s-au făcut pe pacienți operați electiv și puține s-au concentrat asupra pacienților operați în urgență,fapt care poate duce la rezultate diferite față de cele menționate mai sus. Apreciem că sunt necesare în continuare studii pe grupuri mai largi de pacienți operați în urgență pentru ca cele enunțate mai sus să aibă un grad de evidență mai mare.

Mai menționăm că rezultatele obținute în cazul proﬁlaxiei aspirației pul- monare nu se aplică în cazul tratamentului bolii ulceroase,când IPP sunt de departe substanțele de elecție.

Asocierea metoclopramid/famotidină/citrat sau metoclopramid/IPP/ci- trat pare să confere o secreție gastrică cu pH semniﬁcativ crescut și volum semniﬁcativ scăzut (13).

Concluzia grupului de lucru .La pacienții operați în urgență ca și la cei operați electiv dar socotiți cu risc pentru regurgitare și aspirație pe lângă postul preanestezic (dacă este posibil) se va administa pregătirea preope- ratorie cu anti H 2 /IPP ± citrat (30 ml) + metoclopramid cu aproximativ 2 h

preoperator.

Măsuri pentru reducerea volumului gastric. Sonda de aspirație naso-gastrică (SNG)

În toate situațiile de stomac plin,înaintea inducției anestezice se va plasa SNG. Aceasta va ﬁ menținută și în cursul inducției anestezice și ulterior pe durata anesteziei (6,14,15,16), deoarece s-a demonstrat ca prezența acesteia nu afectează calitatea manevrei Sellick și nu crește riscul de regurgitare în cursul inducției. Mai mult există păreri conform cărora prezența SNG asi- gură posibilitatea evacuării lichidelor care au tendința de a regurgita din stomac, micșorând astfel presiunea exercitată asupra sﬁncterului esofagian inferior.

Anestezia la pacientul cu stomac plin

Inducția

Pregătirea sălii de operație

Se veriﬁcă aparatul de anestezie și se așează la îndemână, se veriﬁcă 2 lame de laringoscop și 2 sonde traheale de dimensiuni diferite, bujia și as- piratorul care trebuie să asigure o presiune negativă până la 100 KPa ( 760 mmHg) pentru a putea aspira lichidele vâscoase sau în cantitate mare.

Se veriﬁcă etanșeitatea circuitului de aspirație și dacă este posibil se pre- gătește și un aspirator de rezervă. Se veriﬁcă targa sau masa de operație pentru a ﬁ siguri că acestea permit așezarea rapidă a pacientului în poziție Trendelenburg în cazul în care regurgitează.

Se pregătesc substanțele anestezice necesare.

Poziția pe masa de operatie

Pacientul va ﬁ așezat pe masa de operație în poziție anti-Trendelenburg (cu capul ușor ridicat) pentru a preveni pasiv regurgitarea lichidelor gastrice datorită efectului gravitațional și reducerii presiunii intragastrice (17,18).

În plus poziția anti-Trendelenburg contribuie la scăderea presiunii intra- craniane și intraoculare la acei pacienți la care acest lucru este indicat (19). Se practică abordul venos periferic, dacă nu a fost în prealabil practicat, deși în majoritatea covârșitoare a cazurilor pacienții din urgență sunt supuși

unei pregătiri preoperatorii minime ﬁe în UPU, ﬁe în secțiile de chirurgie.

Monitorizarea este cea standard impusă de condiția pacientului (ECG, SpO 2 , TA, PVC, CO 2

etc.) și nu face obiectul recomandărilor de față.

Pre-oxigenarea

Preoxigenarea are rolul de a crea un rezervor de oxigen pulmonar care să asigure nevoile organismului pe perioada inducției, cât pacientul nu este intubat și ventilat.

Preoxigenarea se va face cu O 2

100% 3-5 min,cu masca ținută etanș pe fața pacientului (după ce acesta a expirat profund) și debitmetrul deschis la 6-8l/min. Dacă balonul circuitului devine umﬂat excesiv sau crește presiu- nea din circuit, se poate deschide valva circuitului la 30 cm H 2 O (20).

În cursul inducției și al instalării efectului relaxantului neuro-muscular pacientul nu se va ventila. În acele situații în care se apreciază că situația acestuia se poate deteriora în absența ventilației, pacientul va putea ﬁ ven- tilat cu volume mici până în momentul efectuării laringoscopiei.

Inducția anestezică

Se face prin administrarea agenților de inducție adecvați ﬁecărui pacient dar care trebuie să aibă acțiune rapidă. Pentru alegerea agentului de in- ducție nu există recomandări speciale; acesta va ﬁ selectat de către ﬁecare anestezist în funcție de patologia ﬁecărui pacient, de starea sa în momentul inducței și de experiența clinică a anestezistului. În principiu se va alege una dintre substanțele care vor ﬁ pe scurt prezentate mai jos.

Atropina

În prezent se admite că atropina trebuie să ﬁe pregătită și se administrea- ză în pre-inducție în următoarele situații:

copii 0-8 ani la care în inducție se folosește suxametoniu

adulți și adolescenți dacă există o bradicardie exprimată de fond sau dacă se administrează doze

multiple de suxametoniu în condițiile unei intubații diﬁcile.

Opioidele

În prezent există mai multe păreri în favoarea folosirii opioizilor în inducția la pacientul cu stomac plin, având în vedere că atenuează creșterile TA și ale FC determinate de IOT, la fel ca și creșterile PIC la pacienții neurochirurgicali (21,22). În plus, s-a demonstrat că utilizarea opioizilor nu modiﬁcă tonusul sﬁncterului esofagian inferior și poate ameliora condițiile de intubație (21).

Etomidatul

Doza de inducție este de 0,2 — 0,3 mg/kg. Este probabil agentul de elecție pentru majoritatea pacienților cu traumatisme, cardiaci, hipovolemici etc. Această substanță determină pe lângă un proﬁl cardiovascular favorabil, un efect cerebroprotector și scade metabolismul cerebral fără a reduce presi- unea de perfuzie cerebrală. Dintre efectele secundare, cele mai importante sunt hipotensiunea în cazul pacienților hipovolemici și supresia suprarenalei (23).

Thiopentalul

Doza de inducție este de 2-4 mg/kg. Thiopentalul atenuează creșterea TA și FC produse în cursul IOT în condițiile în care (la pacienții cu traumatisme cerebrale) scade ﬂuxul cerebral, metabolismul și consumul cerebral de oxi- gen, fără a crește PIC. Astfel thiopentalul este ideal la pacienții cu PIC cres- cută, normovolemici și/sau hipertensivi. Aceastà substanță nu va ﬁ utilizată la pacienții cu hipotensiune și/sau hipovolemie. Poate determina eliberarea de histamină (23).

Propofol

Doza standard este l,5-2 mg/kg. Are aproximativ același proﬁl cardiovas- cular și cerebral ca și thiopentalul. Acțiunea sa se produce ușor mai lent de- cât cea a thiopentalului, dar diferența de timp este fără semniﬁcație clinică. Abolește în schimb reﬂexele laringiene și determină bronhodilatație. Nu se va folosi la pacienții cu hipovolemie și/sau hipotensiune (23).

Ketamina

Doza de inducție este de 1-2 mg/kg.

Ketamina are efecte stimulante cardiovasculare, determină creșterea TA și a FC. Are efect bronhodilatator și nu determină depresie respiratorie. Aceas- tă substanță poate determina creșterea PIC, deși susținătorii substanței aﬁr- mă că această creștere este atenuată, ca efect ﬁziopatologic, de absența hipotensiunii.

Ketamina se va folosi în special în prespital, la pacienții cu status astmati- cus și cei cu instabilitate hemodinamică și șoc. Nu este recomandată la pa- cienții cu PIC crescută, boală coronariană, stenoză aortică. În cazul folosirii ketaminei, se mai recomandă (deși nu toți autorii sunt de acord) asocierea acesteia cu doze mici de benzodiazepine pentru evitarea efectelor psihomi- metice (23).

Benzodiazepinele

Datorită debutului relativ prelungit al acțiunii comparativ cu cel al agen- ților mai sus menționați, benzodiazepinele nu sunt recomandate pentru in- ducția cu secvență rapidă.

Recomandarea grupului de lucru.

Selectarea agentului de inducție se va face pe baze clince, ținând cont de starea pacientului, de afecțiunile sale co-existente precum și de experiența și judecata clinică a anestezistului. Este important ca agentul de inducție ales să aibă un debut de acțiune rapid și să afecteze cât mai puțin hemodinamica pacientului. În cazul în care se pre- supune o afectare hemodinamică, substanțele vasoconstrictoare vor trebui pregătite în prealabil.

Manevra Sellick (presiunea pe cricoid)

Manevra Sellick este o practică standard în inducția cu secvență rapidă de peste 48 de ani. Rolul acesteia este de a comprima esofagul între cricoid și coloana cervicală și de a împiedica astfel ajungerea lichidelor regurgitate în faringe și apoi în calea aeriană (24,25,26). Presiunea pe cricoid crește tonu- sul sﬁncterului esofagian superior (24,25,26).

Unele cercetări apărute în ultimii ani au demonstrat inutilitatea acestei ma- nevre în prevenirea aspirației,datorată aplicării adesea incorecte (poziția de- getelor în cursul compesiunii,forța compresiunii,etc), faptului că nu comprimă eﬁcient esofagul și faptului că poate ﬁ însoțită de unele complicații (27, 28).

Contra-argumentele la aceste aﬁrmații au apărut tot recent și susțin fap- tul că de fapt,în cursul manevrei Sellick,se comprimă hipofaringele (post- cricoidian) care se comportă de fapt ca o structură anatomică separată,ce împiedică regurgitarea prin comprimarea esofagului,poziția acestuia neﬁind de fapt importantă în cursul inducției (18,29,30).

Recomandările grupului de lucru . Având în vedere argumentele din li- teratură apreciem că manevra Sellick este indicată în cursul inducției cu secvență rapidă la pacienții cu risc de aspirație.

Manevra se va aplica respectând următoarele reguli:

ajutorul care practică manopera trebuie instruit în acest sens

manevra se va practica progresiv de când pacientul începe să adoarmă, forța de aplicare ﬁind maximă atunci când pacientul a adormit

forța maximă cu care se apasă este de 40 N (1kg = 10N). Această forță se va putea menține mai mult de 2-3 min dacă brațul este in extensie,de aceea se recomandă ca dacă intubația durează mai mult de 2-3 min brațele să se plaseze în extensie (6, 32).

în cursul apăsării se va menține cricoidul în poziție mediană. Poziția corectă este către cranial și posterior – postero – cranial - în raport cu paci- entul. Dacă în cursul inducției ventilația pacientului devine necesară, atunci direcția de apăsare este exclusiv posterior (6,31,33).

apăsarea încetează atunci când pacientul este intubat, balonașul sondei este umﬂat și intubația corectă este conﬁrmată.

contraindicațiile manevrei: leziunile de coloană cervicală, voma activă.

Masca laringiană. Locul LMA în inducția cu secvență rapidă

LMA își are locul în cadrul inducției cu secvență rapidă în cazul intubației diﬁcile. Nu trebuie însă pierdut din vedere că LMA scade tonusul sﬁncterului esofagian inferior, favorizând regurgitarea (34,35) și că plasarea LMA nu etanșeizează calea aeriană față de riscul aspirației, cel puțin în varianta cla- sică. Anestezia superﬁcială și plasarea incorectă a LMA favorizează reﬂuxul în cazul anesteziilor pentru proceduri superﬁciale de elecție în respirație spontană, la pacienții cu risc.

În schimb LMA poate asigura ventilația în cazul IOT diﬁcile, poate permite etanșeizarea căii aeriene (în varianta Pro-seal) (36,37) și poate permite IOT prin introducerea unei sonde OT prin LMA (38,39).

Relaxantele musculare pentru inducția cu secvență rapidă

Până în urmă cu câțiva ani curara de elecție în cazul inducției cu secvență rapidă era succinilcolina. Apariția pe piață a rocuroniumului a creat o alter- nativă de luat în seamă la inducția cu secvență rapidă.

Succinilcolina

Doza standard este 1— l,5 mg/kg. Succinilcolina este un agent depolari- zant cu debut rapid al acțiunii și o durată scurtă de acțiune (6 — l2 min). În cursul fasciculațiilor se poate produce o creștere a PIC, a presiunii intraocu- lare și intragastrice (fără a se relaxa sﬁncterul esofagian inferior).

Avantajele folosirii succinilcolinei constau în acțiunea rapidă și de scurtă durată (în cazul unei intubații diﬁcile).

Dezavantajele sunt constituite de efectele secundare:

stimularea muscarinică;

hiperpotasemia;

spasmul maseterian;

fasciculațiile;

-declanșarea hipertermiei maligne în asociere cu anestezicele inhalato- rii;

creșterea PIC, a presiunii intraoculare și intragastrice;

badicardia (în special la a doua doză).

În aceste condiții, succinilcolina nu se va putea folosi sau se va folosi cu precauție în caz de:

hiperkaliemie;

sindrom de strivire;

rabdomioliză;

leziuni de glob ocular;

arsuri;

pacienții suspecți de hipertermie malignă, deﬁcit sau reducerea activită- ții pseudo- colinesterazei (afecțiuni hepatice, cancer, agenți citotoxici, sarcina etc.);

pacienți cu sindrom de denervare.

Cu toate aceste dezavantaje, succinilcolina va continua să ﬁe standardul în ceea ce privește curare de elecție în inducția cu secvență rapidă.

Rocuroniul

Rocuroniul este un miorelaxant non-depolarizant cu debut al acțiunii ușor mai lent, dar cu durată de acțiune mai lungă decât a succinilcolinei, fapt care constituie un dezavantaj în cazul intubațiilor diﬁcile. În schimb rocu- roniul nu are efectele secundare ale succinilcolinei și se poate folosi în situ-

ațiile în care aceasta este contraindicată. În ultimii ani au existat numeroase comparații în literatură între rocuroniu și succinilcolină din punct de vedere al condițiilor de intubație oferite și al efectelor secundare (40-47).

Concluzia celor mai multe studii este că nu există diferențe semniﬁcative între condițiile de intubație oferite de cele două substanțe, în special dacă la rocuroniu se adaugă efectele propofolului folosit ca agent de inducție. Doza de intubație în cazul inducției cu secvență rapidă este de 0,9-1,2 mg/ kg. Cu această doză efectul clinic se instalează în 60-90 sec.

Un alt inconvenient al rocuroniului în cazul inducției cu secvență rapidă era durata lungă de acțiune, care l-ar ﬁ contraindicat în cazul pacienților cu intubație diﬁcilă.

Din acest punct de vedere, apariția sugammadexului a anulat acest nea- juns, oferind psibilitatea reversării rapide a blocului în cazul unei IOT diﬁ- cile.

Recomandarea grupului de lucru.

Alegerea curarei - succinilcolină sau rocuroniu- pentru intubația pacientului cu stomac plin se va face în funcție de situația pacientului, experiența și judecata clinică a anestezistului și de posibilitățile de reversare a blocului neuro-muscular în cazul unei intubații diﬁcile neprevăzute.

Trezirea din anestezie

Deși nu comportă diferențe majore față de o trezire ,,clasică”, la trezirea unui pacient cu risc de regurgitare trebuie luate următoarele precauții:

înainte de trezire, stomacul pacientului trebuie aspirat prin intermediul sondei nasogastrice, înainte ca aceasta să ﬁe suprimată sau înainte de trezirea cu SNG lasată pe loc;

pacientul se va detuba numai când este complet treaz și reﬂexele de pro- tecție ale căii aeriene sunt complet reluate. Apariția reﬂexului de tuse sau screamăt nu garantează protecția căii aeriene față de regurgitare și adesea pacientul poate ﬁ detubat periculos de precoce în prezența acestor semne pentru ca regurgitarea să apară ulterior detubării.

poziția în care se așează pacientul după trezire este din nou subiect de dezbatere. Se recomandă ﬁe poziția culcat în decubit lateral, ﬁe poziția în semișezând. Nu este recomandatà poziția în decubit dorsal și cu pa- cientul la orizontală. Probabil că cea mai corectă abordare este aceea în care optăm pentru una din cele două poziții în funcițe de pacient și patologie (ex. un pacient obez, normotensiv se va așeza în semișezând etc.).

Anestezia regională la pacientul cu stomac plin

Ori de câte ori este posibil se va prefera anestezia regională la pacientul cu risc de aspirație și regurgitare. Astfel blocurile nervoase și anestezia regi- onală sunt de elecție în ortopedie dar și în alte domenii chirugicale care se pretează la acest tip de anestezie.

Nu trebuie însă uitat că în cazul pacienților hipovolemici sau instabili he- modinamic, anestezia regională poate precipita prăbușirea TA cu consecințe grave pentru pacient.

Recomandările grupului de lucru . Ori de câte ori este posibil la pacientul cu risc de regurgitare se va prefera anestezia regională. Alegerea acesteia se va face însă ținând cont de afecțiunea pacientului,afecțiunile coexistente, experiența clinică a anestezistului și eventuale protocoale locale.

BIBLIOGRAFIE

Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K. Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185 358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30: 84–92.

Cephas M. Anaesthesia for the patient with a full stomach.Update in anesthesia 1994.

Benington S, Severn A. Preventing aspiration and regurgitation. Anaesth Int Care Med 2007; 8:368-72.

RCN. Clinical practice guidelines. Preoperative fasting in adults and children. A RCN guideline for multi- disciplinary team.2005.Disponibil la:

http://www.rcn.org.uk/

data/assets/pdf_ﬁle/0009/78678/002800. pdf

Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O. Are there any beneﬁts from minimizing fasting and optimization of nutrition and ﬂuid management for patients undergoing day surgery? Curr Opin Anesthesiol 2007; 20:540-544.

Ng A, Smith G. Gastroesophageal reﬂux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth Analg 2001; 93:494-513.

Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD004423. DOI: 10.1002/14651858. CD004423.

Nishina K, Mikawa K, Maekawa N, et al. A comparison of lansoprazole, omeprazole and ranitidine for reducing preoperative gastric secretion in adult patients undergoing elective surgery. Anesth Analg 1996; 82: 832–6.

Escolano F, Castano J, Lopez R, et al. Effects of omeprezole, ranitidine, famotidine and placebo on gastric secretion in patients undergoing elective surgery. Br J Anaesth 1992; 69: 404–6.

10.

Nishina K, Mikawa K, Takao Y, et al. A comparison of rabeprazole, lansoprazole and ranitidine for im- proving preoperative gastric ﬂuid property in adults undergoing elective surgery. Anesth Analg 2000; 90: 717–21.

11.

Kulkarni PN, Batra YK, Wig J. Effects of different combinations of H2 receptor antagonist with gas- trokinetic drugs on gastric ﬂuid pH and volume in children–a comparative study. Int J Pharmacol Ther 1997; 35: 561–4.

12.

Maltby JR, Elliott RH, Warnell I, et al. Gastric ﬂuid volume and pH in elective surgical patients: triple prophylaxis is not superior to ranitidine alone. Can J Anaesth 1990; 37: 650–5.

13.

Stuart JC, Kan AF, Rowbottom SJ, et al. Acid aspiration prophylaxis for emergency caesarean section. Anaesthesia 1996; 51: 415–21.

14.

Vanner RG, Pryle BJ. Regurgitation and oesophageal rupture with cricoid pressure: a cadaver study. Anaesthesia 1992; 47: 732–5.

15.

Salem MR, Joseph NJ, Heyman HJ, et al. Cricoid compression is effective in obliterating the esophageal lumen in the presence of a nasogastric tube. Anesthesiology 1985; 63: 443–6.

16.

Sinclair RCF, Luxton MC. Rapid sequence induction. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2005 5(2):45-48; doi:10.1093/bjaceaccp/mki016.

17.

www.aagbi.org.AAGBI Safety guideline pre-hospital anaesthesia 2009.

18.

Ovassapian A, Salem MR. Sellick’s maneuver: to do or not do. Anesth Analg 2009; 109:1360-1362.

19.

Dixon BJ, Dixon JB, Carden YR, et al. Preoxygenation is more effective in the 25 degrees head-up positi- on than in the spine position in the severely obese patient:a randomized controlled study. Anesthesio- logy 2005; 102:1110-5.

20.

Baraka AS, Taha SK, El-Katib MF, et al. Oxygenation using tidal volumes breathing after maximal exha- lation. Anesth Analg 2003; 97:1533-55.

21.

Abou-Arab MH, Heier T, Caldwell JE. Dose of alfentanil needed to obtain optimal intubation conditions during rapid-sequence induction of anaesthesia with thiopentone and rocuronium. Br J Anaesth 2007; 98:604–10.

22.

Lavazais S, Debaene B. Choice of the hypnotic and the opioid for rapid-sequence induction. Eur J Anaesthesiol 2001; 23:66–70.

23.

Ionescu D. Agenții anestezici intravenoși. In Ionescu D (sub red) Anestezia totală intravenoasă, Academic Pres Cluj-Napoca 2007, p.51-137.

24.

Lawes EG, Campbell I, Mercer D. Inﬂation pressure, gastric insufﬂation and rapid sequence induction. Br J Anaesth 1987; 59: 315–8.

25.

Asai T, Barclay K, McBeth C, Vaughan RS. Cricoid pressure applied after placement of the laryngeal mask prevents gastric insufﬂation but inhibits ventilation. Br J Anaesth 1996; 76: 772–6.

26.

Vanner RG, O’Dwyer JP, Pryle BJ, Reynolds F. Upper oesophageal sphincter pressure and the effect of cricoid pressure. Anaesthesia 1992; 47: 95–100.

27.

Brimacombe JR, Berry AM. Cricoid pressure. Can J Anaesth 1997; 44: 414–25.

28.

Lerman J. On cricoid pressure: May force be with you. Anesth Analg 2009; 109:1363-66.

29.

Rice MJ, Mancusso AA, Gibbs C, Morey TE, Gravenstein N, Deitte LA. Cricoid pressure results in com- pression of the postcricoid hypopharynx; the esophageal position is irrelevant. Anesth Analg 2009; 109:1546-52.

30.

Tran DO. The correct position of the head and neck for rapid sequence induction. Anesthesiology 1987;67:861.

31.

Hartsilver EL, Vanner RG. Airway obstruction with cricoid pressure. Anaesthesia 2000; 55: 208–11.

32.

Meek T, Vincent A, Duggan JE. Cricoid pressure: can protective force be sustained? Br J Anaesth 1998; 80: 672–4.

33.

Vanner RG, Clarke P, Moore WJ, Raftery S. The effect of cricoid pressure and neck support on the view at laryngoscopy. Anaesthesia 1997; 52: 896–900.

34.

Akhtar TM, Street MK. Risk of aspiration with the laryngeal masks. Br J Anaesth 1994; 72: 447–50.

35.

Skinner HJ, Ho BYM, Mahajan RP. Gastroeophageal reﬂux with the laryngeal mask during day-case gynaecological laparoscopy. Br J Anaesth 1998; 80: 675–6.

36.

Brain AIJ, Verghese C, Strube PJ. The LMA ‘ProSeal’ – a laryngeal mask with an oesophageal vent. Br J Anaesth 2000; 84: 650–4.

37.

Keller C, Brimacombe J. Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with the ProSeal versus the laryngeal mask airway in anaesthetized, paralysed patients. Br J Anaesth 2000; 85: 262–6.

38.

Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, et al. The intubating laryngeal mask II: a preliminary clinical report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997; 79: 704–9.

39.

Kilhara S, Watanabe S, Taguchi N, et al. A comparison of blind and lightwand-guided tracheal intubati- on through the intubating laryngeal mask. Anaesthesia 2000; 55: 427–31.

40.

Karcioglu O. Dilemma in rapid sequence intubation: succinilcholine vs. rocuronium. Internet J Emerg Int Care Med 2003;7.

41.

Laurin EG, Sakles JC, Panacek EA, Rantapaa AA, Redd J. A comparison of succinylcholine and rocuronium for rapid-sequence intubation of emergency department patients. Acad Emerg Med 2000;7(12):1362-9.

42.

Mitra S, Gombar KK, Gombar S. The effect of rocuronium on intraocular pressure: a comparison with succinylcholine. Eur J Anaesthesiol 2001; 18(12):836-838.

43.

Engbaek J, Viby-Mogensen J. Can rocuronium replace succinylcholine in a rapid-sequence induction of anaesthesia? Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(1):1-3.

44.

Mazurek AJ, Rae B, Hann S, Kim JI, Castro B, Cote CJ. Rocuronium vs succinylcholine: are they equally effective during rapid-sequence induction of anaesthesia? Anesth Analg 1998; 87(6):1259-62.

45.

Chung YT, Yeh LT. Effectiveness and safety of rocuronium-hypnotic sequence for rapid-sequence induc- tion. Acta Anaesthesiol Scan 2001; 39(1):3-9.

46.

Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002788.

47.

Halai M, Ramnarine N, McGuire B. Rapid sequence induction: an evolving beast. Anaesthesia 2009; 64: 781 – 792.

ANEXA Nr. 13

Managementul

grețurilor si vărsăturilor postoperatorii (PONV)

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Daniela Ionescu 1 , Dorel Sandesc 2 , Dan Corneci 3 , Ioana Grigoraș 4 , A. Roucaciu 1

PONV constituie un efect secundar postoperator minor, dar care prin am- plitudinea consecințelor sale clinice și efectul său psihologic asupra paci- entului poate afecta evoluția acestuia, poate întârzia externarea (în cazul chirurgiei de o zi), este consumator de resurse ﬁnanciare și reduce satis- facția pacientului referitoare la perioada postoperatorie. PONV apar cu o incidență medie de 20-30%, dar în cazul pacienților cu risc crescut pentru PONV incidența poate ajunge până la 70-80% (1,2,3,4). PONV nu au efecte clinice majore, dar, în afara impactului psihologic puternic, pot avea o serie de efecte clinice asupra altor aparate și sisteme. Astfel, PONV aceentuează durerea postoperatorie, ceea ce poate duce la cresterea cantității de opioide administrate cu menținerea cercului vicios (PONV



durere



opioide



PONV).

Independent sau în legatură cu acest efect, PONV pot determina efecte cardiovasculare - aritmii, tahicardie, bradicardie, HTA - efecte care pot ﬁ periculoase, în special pentru pacienții cardiaci. Prezența PONV poate întâr- zia reluarea alimentației și mobilizarea completă a pacienților, ceea ce poate prelungi spitalizarea cu până la 25% (5), în special în cazul chirurgiei în ambulator sau poate constitui motiv de reinternare în spital. De asemenea, efectele PONV pot compromite rezultatul intervențiilor chirurgicale, în cazul intervențiilor neurochirurgicale, oftalmologice, de chirurgie maxilo-facială sau ORL.

Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București

Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa”, Iași

La acestea se adaugă și creșterea costurilor de tratament (pentru tratarea PONV deja instalate în cazul pacienților cu risc la care nu s-a folosit proﬁla- xia) și uneori de spitalizare.

Nu în ultimul rând trebuie menționat și impactul psihologic negativ și reducerea gradului de satisfacție a pacientului. De altfel se pare că pacienții intervievați în acest sens se tem mai mult de PONV decât de durere, părere care se transcrie în disponibilitatea pacienților de a plăti mai mult pentru a nu avea PONV decât pentru a nu avea durere, așa cum reiese din studiile publicate pe aceasta temă (6,7).

Toate aceste aspecte conduc la importanța abordării fenomenului cu seri- ozitate și la necesitatea formulării acestor recomandări de proﬁlaxie și tra- tament PONV adaptate la medicația disponibilă în România.

Scopurile elaborării recomandărilor de proﬁlaxie și tratament ale PONV

Scopurile acestor recomandări sunt acelea de a atrage atenția că acest fenomen trebuie privit cu seriozitate, că incidența sa poate ﬁ apreciată și că există posibilități de proﬁlaxie și tratament.Recomandările își propun în ﬁnal avansarea unei strategii de management al PONV bazat pe evidențe medicale.

Vor ﬁ așadar prezentate în cele ce urmează:

Identiﬁcarea riscului de a dezvolta PONV

Portofoliul celor mai eﬁciente substanțe antiemetice folosite (ca mono- terapie sau în asociație) în proﬁlaxia și tratamentul PONV

Strategii de reducere a riscului PONV ce decurg din identiﬁcarea facto- rilor de risc

Proﬁlaxia PONV. Recomandări privind dozele optime și timing-ul proﬁ- laxiei antiemetice

Posibilitățile de tratament al PONV declanșate cu sau fără administrarea proﬁlaxiei

Algoritmul de identiﬁcare a riscurilor individuale pentru PONV la ﬁecare pacient si sugerarea unei strategii de management

Evaluarea raportului cost/ eﬁciența al diverselor strategii de manage- ment al PONV ținând cont de costurile din Romania

Grupul de lucru ales a inclus profesori si conferențiari universitari, perso- nalități cu preocupări și publicații în domeniu (8,9,10,11), dar și tineri rezi- denți în ideea deprinderii cunoștințelor și metodologiei de elaborare.

Grupul de lucru a fost constituit de: conf. dr. D. Ionescu, prof. dr. D. San- desc, sef de lucrări dr. D. Corneci, conf. dr. I. Grigoraș, dr. A. Roucaciu

Metodologia de elaborare

Grupul de lucru a făcut revista literaturii în domeniu, selectând în special trialurile multicentrice randomizate, meta-analizele și referatele sistemati- ce, după care au urmat studiile clinice prospective randomizate și, în ultimul rând, studiile clinice pe grupuri mici populaționale, studiile observaționale și studiile efectuate de unii din membrii grupului de lucru.

O pondere importantă în formularea recomandărilor au avut-o recoman- dările deja elaborate ale unor societăți internaționale în domeniu: Societa- tea Internațională de Anestezie în Ambulator (SAMBA), Societatea Obstreti- cienilor si Ginecologilor Canadiana (SoGC).

S-au elaborat astfel recomandările de proﬁlaxie si tratament al PONV, care au fost analizate de toți membrii grupului de lucru (seniori) care și-au exprimat consensul sau observațiile. Recomandările ﬁnale au întrunit con- sensul tuturor membrilor grupului de lucru și au ținut cont de observațiile acestora.

În elaborarea recomandărilor au fost formulate următoarele

grade de evidență :

- Efect clar dovedit, conﬁrmat de numeroase studii, fără dubii asupra rezultatului, recomandat de ghiduri internaționale.

- Efect dovedit în studii cu putere statistică mai mică, recomandat ca atare în ghiduri internaționale.

- Efect inconsistent raportat în unele studii nesistematice sau cohortă.

Fiecare din aceste niveluri de evidență a fost subclasat în diverse grade în funcție de categoria studiilor din care a reieșit:

A - TCR (putere statistică bună,sample size mari de peste 1000 pacienți), MA, RS

B - TCR de mai slabă putere, MA (sample size-uri de regulă între 500- 1000 pacienți)

C - SCR pe grupuri mari, SO bine efectuate pe grupuri populaționale mari

D - SCR pe grupuri populaționale reduse, părerea experților

Prescurtări folosite:

TCR - Trialuri clinice randomizate MA - Meta-analize

RS - Review-uri sistematice

SCR - Studii clinice randomizate SO - Studii observaționale

Menționăm că în încadrarea recomandărilor am ținut cont de calitatea studiilor, natura acestora, de numarul de pacienți/lot și de claritatea con- cluziilor autorilor.

Observațiile grupului de lucru

In elaborarea recomandărilor și a nivelelor de evidență am ținut cont și de alte codiﬁcări similare din literatură (referința75, programul PROSPECT

www.postoppain.org, protocoalele SAMBA 2004 etc.). Am crescut însă ni- velul de exigență în ceea ce privește numărul de pacienți din loturile de studiu.

Fiind prima codiﬁcare originală de acest gen din literatura noastră, sun- tem conștienți de faptul că aceasta este perfectibilă și suntem deschiși su- gestiilor bine întemeiate.

Suntem de asemenea datori să informăm utilizatorii acestor recomandări că ele au valoare științiﬁcă și nu au puterea și rolul de argumente sau in- strumente juridice.Mai mult, aceste recomandări trebuie actualizate perio- dic (așa cum de altfel se procedează în literatura internațională în domeniu) în baza studiilor care apar ulterior în literatură, ceea ce face posibilă modi- ﬁcarea nivelului de evidență al unor recomandări.

NB. Elaborarea recomandărilor nu a implicat nici un ajutor ﬁnanciar de la companiile producătoare de medicamente sau cooperarea cu acestea.

Identiﬁcarea riscului de a prezenta PONV

Numeroși factori ﬁziologici au fost incriminați de-a lungul anilor în de- clanșarea PONV. Unii dintre aceștia au fost conﬁrmați în numeroase studii pe grupuri largi populaționale și sunt deja incluși în sisteme de scor, alți fac- tori au fost raportați doar ocazional sau în studii observaționale pe grupuri mici populaționale.

Factorii de risc pentru dezvoltarea PONV sunt factori care depind de paci- ent și factori care depind de procedurile anestezico-chirurgicale. Principalii factori de risc pentru PONV la adult precum și gradul lor de evidență con- form clasiﬁcării noastre sunt redați în Tabelul 1(1) .

Tabel 1. Factorii de risc pentru PONV la adulți

Factorii de risc dependenți de pacient (3,12,13,14)

Sexul feminin

(1A)

Nefumatori ( 1A )

Antecedente de PONV/rău de mișcare ( 1A )

Factorii de risc anestezici (2,3,13,14) 1.Utilizarea anestezicelor volatile ( 1A ) (1,3,14)

Utilizarea Protoxidului de azot ( 1A ) (14,15,16)

Administrarea intraoperatorie și postoperatorie a opioidelor ( 1A , C)

(3,17,18)

Factorii de risc chirurgicali (13,17,19)

Durata interventiei chirurgicale ( 3C,D ) (17)

Tipul interventiei chirurgicale ( 1A,2B,3C ) *

(1,2,13)

* în funcție de tipul intervenției chirurgicale

Factorii de risc dependenți de pacient precum și scorul de risc ce derivă din acești factori au fost formulați de Apfel (Tabelul 2) și sunt incluși ca atare în toate recomandările internaționale.

Tabel 2 .Scorul Apfel simpliﬁcat de risc pentru PONV la adult (1,2)

Factorul de risc

Punctaj

Sexul feminin

Nefumatori

Antecedente de PONV

Folosirea de opioide postoperator

Total factor de risc

0 4

Corelația între scorul Apfel și incidența PONV este următoarea: 0=10%, 1=20%, 2=40%, 3=60%, 4=80% (1,2,3).

După cum rezultă din analiza incidenței PONV și a riscului responsabil de această incidență, rezultă 3 grade de risc: risc redus pentru PONV cu scor Apfel 0-1, risc mediu cu scor Apfel 2-3 și risc crescut cu scor Apfel 4.

Similar pacientului adult au fost formulați și factorii de risc pentru PONV la copil (1,20)

Tabel 3. Scorul Eberhart simpliﬁcat de risc la copil (20)

Factorul de risc

Punctaj

Durata intervenției chirurgicale de 30 minute

Vârsta de 3 ani

Intervenția chirurgicală pentru strabism

Antecedente de PONV si PONV relatate

Total factor de risc

Corelația între scorul Eberhart si incidența PONV la copil este următoarea: 1=10%, 2=30%, 3=55%, 4=70%. (1,20).

Alături de acești factori au mai fost incriminați și alți factori potentiali de risc pentru PONV dar conﬁrmarea in studii multiple este inconstantă sau nivelurile de evidentă sunt mai reduse. Dintre acești factori independenți de risc enumerăm: gradul de anxietate preoperatorie ( 2B ), riscul redus ASA, obezitatea, migrena în antecedente ( 3C ), vârsta tânără.

Portofoliul celor mai eﬁciente substanțe antiemetice disponibile în Romania folosite în proﬁlaxia și tratamentul PONV

Dexametazona

Dexametazona este corticoidul cu un efect proﬁlactic față de PONV cert dovedit în numeroase TCR cu putere statistică mare, în MA sau în RS ( 1A ) (3,21,22). Doza recomandată pentru proﬁlaxie este de 4-5 mg (în Romania se poate folosi doza de 4 mg având în vedere formularea în ﬁole de 8mg). Dexametazona este singurul antiemetic cu eﬁciență comparabilă atât asu- pra grețurilor cât și a vărsăturilor. Cu această doză nu s-au raportat până în prezent efecte secundare datorate administrării de corticoid (infecții ale plă- gii, infecții, efecte gastrointestinale, cardio-vasculare etc.) (21,22); incidența efectelor secundare după o doză proﬁlactică de dexametazonă este aceeași cu cea a efectelor secundare determinate de celelalte substanțe proﬁlactice (droperidol, ondansetron) (23,24). Apreciem însă că încă sunt necesare studii asupra proﬁlului de siguranță, cel puțin în cazul pacienților cu risc de a dez- volta efecte secundare la administrarea de corticoizi.

Antagoniștii de 5-HT 3

Sunt una dintre cele mai eﬁciente clase de substanțe utilizate în scop pro- ﬁlactic și curativ în managementul PONV. Dintre cele 4 substanțe aparținând acestei clase- ondansetronul, granisetronul , dolasetronul și tropisetronul- și care sunt egal eﬁciente în combaterea PONV, în România sunt disponibile ondansetronul,granisetronul (Kytril) și tropisetronul (Navoban).

Ondansetronul se va administra în doze de 4-8 mg atât pentru proﬁ- laxie cât și pentru tratament (NNT 4-6); doza se poate repeta.Ondansetronul este eﬁcient atât în tratarea grețurilor cât și a vărsăturilor,dar eﬁciența sa este mai crescută în cazul vărsăturilor. Proﬁlul de siguranță al ondansetro- nului este foarte bun, efectele secundare raportate ﬁind minore și cu o in- cidență redusă. Cele mai raportate au fost cefaleea, constipația și creșterea enzimelor hepatice (25). Pentru celelalte substanțe dozele sunt de 0,35-1,5 mg i.v. pentru ganisetron și de 2 mg i.v. pentru tropisetron.

Butirofenone

Dintre butirofenone, substanțele folosite în proﬁlaxia și tratamentul PONV sunt droperidolul și haloperidolul. Droperidolul a fost retras de pe piață în unele țări, este în continuare în uz în altele, iar în SUA FDA a emis o aten- ționare tip black box referitoare la efectele sale secundare - care este însă criticată de unii autori (1,26).

Efectele secundare posibile în cazul droperidolului sunt alungirea segmen- tului QT, efecte extrapiramidale, amețelile și sedarea, însă aceste efecte au o incidență redusă în cazul folosirii dozelor reduse pentru proﬁlaxia PONV. Cercetări apărute în ultimii ani referitoare la droperidol au dus la reapariția droperidolului nu numai în studii dar și în arsenalul terapeutic, cel puțin în cazul PONV unde efectul său proﬁlactic este de necontestat. În Româ- nia droperidolul nu este oﬁcial comercializat, dar vecinătatea cu țări care îl mai produc face posibil ca acesta să se mai găsească ocazional. Doze de droperidol de 0,625-1,25 mg au eﬁciență similară cu cea a ondansetronului în proﬁlaxia PONV (cu un NNT de 5) și un preț mult mai redus decât acesta (27,28,29).

Haloperidolul este o altă butirofenonă cu proprietăți antiemetice dacă este administrată în doze mici, de 0,5-2 mg i.m. (30,31). Datorită potenția- lelor efecte secundare, printre care fenomenele extrapiramidale și alungirea segmentului QT (însă fără să existe o atenționare de tip black box), halo- peridolul nu va ﬁ folosit ca medicament de primă alegere în proﬁlaxia și tratamentul PONV, ci ca o variantă de rezervă.

Metoclopramidul

Substanță cu eﬁcacitate limitată dar cu un istoric de peste 40 de ani de utilizare, metoclopramidul se poate folosi pentru proﬁlaxia și tratamentul PONV în absența altor variante medicamentoase superioare ca eﬁciență (32). Dozele clinice uzuale sunt de 10 mg i.m sau i.v. dar există păreri conform cărora doze mai mari de 20-40 mg sunt mai eﬁciente în combaterea PONV, cel puțin în cazul celor determinate de chimioterapie (33). Metoclopramidul este eﬁcient în special asupra vărsăturilor. Concluziile meta-analizelor pri- vind metoclopramidul se referă la eﬁcacitatea sa limitată (NNT = 10-16 pen- tru dozele clinice uzuale) care se poate datora parțial dozelor prea mici, dar și la incidența redusă a efectelor secundare în cazul folosirii acestor doze.

Alte substanțe cu eﬁciență limitată Scopolamina

În aplicare transdermică scopolamina are efecte antiemetice relativ pu- ternice (NNT=6). Patch-urile se vor aplica în seara dinaintea operației sau cu

2-4 h anterior terminării operației (34). Incidența efectelor secundare este redusă, iar acestea sunt în general minore: uscăciunea mucoaselor, tulburări de vedere și amețeli. Scopolamina patch se va putea folosi și pe durata apli- cării patient controled analgesia, tot cu scopul reducerii PONV (35).

Diverse substanțe

Proclorperazina (2,5-5 mg i.v.) (36), prometazina (12,5-25 mg i.v.) (37),efe- drina (0,5 mg/kg i.m.) (38) și dimenhidrinatul (1mg/kg i.v.) (39) au mai fost administrate cu scop antiemetic, eﬁciența lor ﬁind raportată ocazional în unele studii, fără ca evidențele să susțină administrarea lor de rutină.

Strategii de reducere a riscului PONV ce decurg din identiﬁcarea factorilor de risc

Strategiile de reducere a riscului PONV decurg din enumerarea factorilor de risc anestezico-chirurgicali, așa cum rezultă din evidențe (Tabelul1). Este de la sine înțeles că nu se vor putea inﬂuența factorii ce țin de pacient,ci doar cei anestezico-chirurgicali.

Care sunt strategiile/intervențiile menite să reducă PONV la pacienții cu risc crescut de a prezenta acest fenomen în perioada postoperatorie?

Se va evita anestezia generală în favoarea anesteziei regionale la paci- enții cu risc pentru PONV atunci când ambele variante sunt posibile atât la adulți cât și la copii

(1,17,40).

La pacienții cu risc crescut pentru PONV se va opta pentru TIVA

1A,B

(1,13,41,42,43,44). Aceasta presupune automat evitarea anestezicelor volatile 1A (15,45)

Se va evita folosirea protoxidului de azot

(1,3,15,16,41)

Referitor la folosirea neostigminei, părerile sunt împărțite. Există păreri conform cărora doza de neostigmină nu trebuie sa depășească 2,5 mg

(46) și opinii conform cărora administrarea neostigminei nu inﬂuen- țează incidența PONV (47). Opinia grupului de lucru este că vom lua în considerare cu grad de evidență

referința 47.

Reducerea pe cât posibil a dozelor de opioide intra și postoperatorii.

Aceasta presupune adoptarea unor strategii de abordare multimodală a durerii care să includă administrarea intra și postoperatorie a NSAID, a paracetamolului, a ketaminei în doză unică și a tehnicilor de analge- zie regională sau locală (inﬁltrarea plăgii,blocaje de nervi periferici etc) (2,14,15,18,48,50 51,52).

Hidratarea adecvată a pacientului

(trial multimodal),

D ( 43,53)

Folosirea oxigenului suplimentar pentru reducerea PONV nu mai este susținută de evidențe (54) și nu este recomandată de grupul de lucru.

Proﬁlaxia PONV. Recomandări privind dozele optime și timing-ul proﬁlaxiei antiemetice

Proﬁlaxia PONV se face în primul rând la pacienții cu risc mediu/mare de a dezvolta acest fenomen în perioada perioperatorie. Această regulă a fost impusă în primul rând de rațiuni economice, având în vedere costul crescut al celor mai importante substanțe folosite în proﬁlaxia PONV (ondansetron, dexametazonă). Odată cu apariția genericelor este însă posibil ca această proﬁlaxie să se aplice tuturor pacienților,cu atât mai mult cu cât în prezent scorurile de risc cuantiﬁcabile nu includ decât factorii care țin de pacient și nu și ceilalți factori care pot inﬂuența incidența PONV, ca de exemplu tipul și durata intervenției chirurgicale.

Proﬁlaxia PONV se va face cu una sau mai multe substanțe din portofoliul descris anterior al căror regim de administrare și timing al administrării în raport de timpii intervenției chirurgicale sunt redate în Tabelul 4.

Tabelul 4. Dozele antiemetice si timpul adecvat administrarii lor la adult in PONV(1)

Substanța

Doza

Momentul administrării

Dexametazona

4-5mg iv (21, 22)

La inducție (55)

Droperidol

0.625-1.25mg iv (27,28)

Sfârșitul intervenției chirurgicale (27,28)

Haloperidol

0.5-2mg iv/im (56)

Proclorperazina

5-10mg iv/im (36)

Sfârșitul intervenției chirurgicale (36)

Ondasentron

4mg iv (25,27,28)

Sfârșitul intervenției chirurgicale (25)

Tropisetron

2 mg i.v. (57)

Sfârșitul intervenției chirurgicale

Granisetron

0,35-1,5 mg i.v. (58,59)

Sfârșitul intervenției chirurgicale (58,59)

Scopolamina

Patch (34)

Seara dinainte /4h înainte de sf. operației (60)

Efedrina

0.5mg im (38)

Sfârșitul intervenției chirurgicale (38)

La pacienții cu risc crescut pentru PONV se vor administra întotdeauna combinații de 2 sau chiar 3 antiemetice (Tabel 5) la care se adaugă



2 in- tervenții care să reducă riscul PONV.

Combinarea a



2 antiemetice (dexametazona, anti 5-HT 3 , droperidol) se bazează pe faptul că deși folosite separat, acestea reduc ﬁecare incidența PONV cu 25% (3), iar asocierea acestora are efect sinergic superior ﬁecărei substanțe considerate separat, ceea ce reduce și mai mult incidența emezei postoperatorii (1,3,21,61). Mai trebuie reținut că studiile au demonstrat că în combinații cu alte substanțe, metoclopramidul nu are o eﬁciență crescută comparativ cu cea a metoclopramidului considerat separat (62,63,64).

Ca și în cazul durerii postoperatorii și în cazul PONV vorbim de abordare multimodală care vizează atât proﬁlaxia cu antiemetice, dar și strategiile de reducere a incidenței acestui fenomen.

Tabel 5. Terapia farmacologică combinată la adult si la copil

Adult

Droperidol + Dexametazonă Ondansetron + Dexametazonă Ondasetron + Droperidol

Droperidol + Dexametazonă+Ondansetron

Copil

Ondansetron 0.05mg/kg + Dexametazonă 0.015mg/kg Ondansetron 0.1mg/kg + Droperidol 0.015mg/kg Tropisetron 0,1 mg/kg + Dexametazonă 0,5 mg/kg

Proﬁlaxia și tratamentul PONV la copil

Copiii prezintă vărsături postoperatorii (POV) a căror incidență este rapor- tată a ﬁ de 2 ori mai mare față de adulți. Raportarea grețurilor este diﬁcil de evaluat la copiii care nu vorbesc, astfel încât studiile în domeniu iau în considerare în special incidența vărsăturilor.

Această incidență crescută justiﬁcă administrarea proﬁlaxiei POV cu atât mai mult față de adulți. Ca și în cazul adulților și în cazul copiilor cu risc crescut pentru POV (Tabelul 3) este recomandată administrarea a 2 sau trei antiemetice (Tabelul 5) în cadrul proﬁlaxiei, având în vedere efectul clinic su- perior al asocierilor față de administrarea unei singure substanțe (1). Dozele de substanțe antiemetice recomandate la copii sunt redate în Tabelul 6.

Tabel.5. Dozele medicamentelor antiemetice în proﬁlaxia vărsăturilor postoperatorii (POV) la copil

Substanța

Doza

Dexametazona

150 μg/kg pana la 5mg (21,67,68)

Droperidol

10-15μg/kg pana la 1.25mg (69)

Ondansentron

50-100μg/kg pana la 4mg (65,66)

Recomandările administrării proﬁlaxiei POV la copii sunt următoarele:

Substanța de primă alegere este ondansetronul, singurul antagonist 5-HT 3

acceptat inclusiv pentru copiii sub 1 an (65,66).Această recoman- dare se datorează eﬁcacității crescute a acestei clase în special asupra vărsăturilor, fapt care constituie încă un argument. 1B.

Pentru celelalte substanțe din această clasă nu există suﬁciente date pen- tru a recomanda administrarea lor în siguranță la copii (dolasetronul pentru care există câteva studii nu este disponibil în România). Men- ționăm însă că există studii care raportează administrarea de grani- și respectiv tropisetron la copii.

Dexametazona este următoarea opțiune de proﬁlaxie și tratament (21,7,68)

Droperidolul se va administra numai în cazul în care celelate opțiuni de tratament nu au dat rezultate -opțiune de rezervă- datorită riscului efectelor secundare. Doza de administrare de prudență este de 10-15 μg/kg

(1,69)

Alte variante de rezervă cu eﬁciență limitată sunt metoclopramidul și perfenazina. Ca și în cazul adulților, administrarea metoclopramidului în combinații de antiemetice nu a crescut eﬁciența acestuia față de administrarea ca unică substanță.

Posibilitățile de tratament al PONV declanșate cu sau fără administrarea proﬁlaxie i

Atunci când apar PONV cu sau fără administrarea proﬁlaxiei, regulile ad- ministrării sunt următoarele:

Dacă s-a aplicat proﬁlaxia, atunci se vor folosi, de preferință, substanțe dintr-o clasă diferită de cea din care fac parte antiemeticele folosite proﬁ- lactic. Dexametazona și scopolamina nu se mai repetă. Celelalte antiemetice se vor putea readministra la un interval de cel puțin 6h de la prima admi- nistrare.

Dacă nu s-a administrat proﬁlaxia atunci antagoniștii 5-HT 3

sunt clasa cu efect demonstrat asupra PONV declanșate.

(1,70,71)

nu sunt suﬁciente date clinice care să susțină care este doza cea mai eﬁcientă în aceste situații.În aceste condiții se recomandă cea mai mică doză eﬁcientă demonstrată

în această situație efectul clinic al antagoniștilor 5-HT 3

este mai puternic asupra văsăturilor și mai puțin eﬁcient asupra grețurilor

incidența efectelor secundare (cefalee, amețeli, sedare) este însă propor- țională cu doza

Dozele de antiemetice folosite terapeutic sunt, în general, mai mici decât cele folosite proﬁlactic: ondansetron 1.0 mg; granisetron 0.1 mg; tro- pisetron 0.5 mg (1,15,70) 1A

Tratament alternativ: dexametazonă, 2–4 mg i.v. 2C, D; droperidol, 0.625 mg i.v. (70,71,72) 1B

Propofolul poate ﬁ utilizat în camera de trezire în doze de 20 mg i.v. dar efectul său este de scurtă durată și inconstant raportat -

(73).

Alte alternative cu efect inconstant: prometazina, proclorperazina, halo- peridolul, metoclopramid.

Există de altfel mult mai puține studii care abordează PONV deja declan- șate și posibilitățile de tratament ale acestora în raport cu numărul studiilor axate asupra proﬁlaxiei PONV.

Tratamentul PDNV declanșate la domiciliu (PDNV = post discharge nausea and vomiting)

Această problemă de tratament apare în special în cazul pacienților ope- rați în regim de chirurgie de o zi.Tratamentul PDNV pune probleme pen- tru că pacientul este la domiciliu, cu/fără abord venos, cu/fără explicații și informații corespunzătoare referitor la ceea ce se întâmplă.PDNV pot ﬁ responsabile de declanșarea durerilor la domiciliu sau chiar de reinternarea pacientului atunci când acestea sunt rezistente la tratament și persistă.În plus, o serie dintre substanțele administrate ca proﬁlaxie își vor înceta acți- unea până în momentul externării pacientului.

În aceste situații, studiile concentrate pe această problemă recomandă administrarea proﬁlaxiei cu ondansetron asociat sau nu cu dexametazonă în dozele recomandate mai sus ca ﬁind cea mai eﬁcientă proﬁlaxie a PDNV

(74). Această proﬁlaxie se administrează de regulă în spital și își va menține eﬁciența și la domiciliu, în special atunci când administrarea acesteia se sincronizează perfect cu externarea pacientului.

Pacienții vor ﬁ informați asupra posibilității apariției acestui feno- men și vor avea asigurată la domiciliu medicația necesară sau posibilita- tea administrării la domiciliu, dacă se apreciază riscul crescut de apariție a PDNV(75).

Evaluarea raportului cost/eﬁciență al diverselor strategii de management al PONV ținând cont de costurile din România

Este diﬁcil de formulat o concluzie privind raportul cost/eﬁciență al pro- ﬁlaxiei și/sau tratamentului PONV în România deoarece, cu mici excepții (8,10), lipsesc studiile românești pe această temă a raportului cost/eﬁciență. Cele mai multe studii publicate în literatura românească vizează incidența fenomenului și modalitățile de reducere a acesteia.

Pe de altă parte nu sunt încă deplin cuantiﬁcate costurile prelungirii exter- nării în cazul chirurgiei de o zi și nu există suﬁciente studii privind satisfacția pacienților și locul pe care PONV îl ocupă printre motivele de insatisfacție perioperatorie. Nu sunt pe deplin cuantiﬁcate nici costurile manoperelor

medicale ale asistentelor și nici încărcarea cu manoperă/asistent medical. Nu trebuie pierdut din vedere că declanșarea PONV la un pacient presupune durere și insatisfacție pentru pacient, risc de complicații de cele mai multe ori minore, încărcare cu manopere medicale pentru personal și creșterea costurilor pentru tratamentul PONV deja declanșate.

În contextul actual al literaturii și al costurilor exact calculate, apreci- em că proﬁlaxia cu dexametazonă este cea cu raportul optim cost/eﬁciență având în vedere costul prezent de 5 RON/ﬁolă 8 mg și eﬁciența proﬁlaxiei. Asocierea dexametazonă-ondansetron va ﬁ rezervată cazurilor cu risc foarte mare pentru PONV, costul unei ﬁole de ondansetron generic ﬁind de apro- ximativ 7 RON/ﬁolă 8 mg.

Apreciem în ﬁnal că pentru o mai bună evaluare a raportului cost/be- neﬁciu sunt necesare studii adaptate la populația și costurile din România precum și studii de evaluare a satisfacției pacienților.Aceste rezultate vor putea ﬁ încadrate în recomandările actualizate viitoare.

Posibilități viitoare de inﬂuențare a PONV

Administrarea de glucoză

Raportări recente (2009) arată că administarea precoce a glucozei, încă din camera de trezire reduce semniﬁcativ incidența PONV (76). De altfel și în cazul protocoalelor fast-track administrarea de lichide dulci în dimineața intevenți- ei este inclusă între recomandări și pare să reducă semniﬁcativ stresul perio- perator ca și răspunsul inﬂamator, cel puțin parțial responsabil de declanșarea PONV. Conﬁrmarea în studii viitoare a acestei observații ar putea conduce la includerea acestei posibiltăți terapeutice în recomandările viitoare.

Acupunctura

Este deja inclusă în unele recomandări (1), însă având în vedere accesibi- litatea redusă la această metodă în România, ne determină s-o includem în contextul posibilităților de viitor de inﬂuențare a PONV, deși conform gradelor noastre de evidență se încadrează la recomandare de grad 1A (77). Se pare că stimularea acupunctului P6 determină reducerea incidenței PONV de manieră comparabilă cu antiemeticele. Aceasta a dus la încercarea unor companii de a perfecta dispozitive de stimulare automată a P6 care să ﬁe utilizate în viitor pentru acest scop.

Antagoniștii NK 1

Antagoniștii receptorilor neurokinină-1 acționează asupra stimulilor eme- togeni centrali și periferici blocând acțiunea acestora. Dintre antagoniștii NK1, Aprepitant-ul este cel care s-a dovedit mai eﬁcient în proﬁlaxia vărsă-

turilor decât ondansetronul și cu aceeași eﬁciență ca a acestuia în combate- rea grețurilor și a PONV deja declanșate (78). Rămâne ca studii ulterioare să conﬁrme în continuare aceste efecte, ceea ce va duce la includerea antago- niștilor NK 1

în recomandările viitoare.

BIBLIOGRAFIE

Gan JT, Meyer AT, Apfel CC et al. Society for Ambulatory Anesthesia Guidelines for the Management of Perioperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105(6):1615-1628.

Apfel CC, Laara E,Koivuranta M,Greim CA,Roewer N.A simplﬁed risk for predicting postoperative nausea and vomiting.Anesthesiology 1999;91:693-700.

Apfel CC, Kortila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, Zernak C, Danner K, Jokela R, Pocock SJ, Trenkler S, Kredel M, Biedler A, Sessler DI, Roewer N, for the IMPACT Investigators: A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350:2441-51.

Tramer MR. A rational approach to the control of postoperative nausea and vomiting:evidence fro systematic reviews.Part I.Efﬁcacy and harm of antiemetic intervention and methodological issues. Acta Anesthesiol Scand 2001;45:4-13.

Chung F, Mezei F. Factors contributing to a prolonged stay after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999; 89:1352-9.

Mahadevia PJ, Coop AJ, Baran RW, Kunaprayoon D, Gan TJ. Which surgcal patients should receive post- operative nausea and vomiting (PONV) prophylaxis with 5-HT 3

receptor antagonists? A cost-effective- ness and decision analysis. Anesthesiology 2004; 101:A 48.

Gan TJ, Sloan F, Dear G de L, El-Moalem HE, Lubrasky DA. How much are patients willing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg 2001; 92:392-400.

Ionescu D, Vlad L, Iancu C, Margarit S, Alexe A, Deac D, Rãdut A,Tudoricã G, Necula A, Pop T. TIVA-TCI vs. anestezia inhalatorie pentru colecistectomia laparoscopicã. Incidența sindromului emetic postoperator si satisfactia pacientilor. Chirugia 2009; 104 (2):167-172.

Ionescu D, Bădescu C, Acalovschi I. Nicotine patch for the prevention of postoperative nausea and vomi- ting: a prospective randomized trial. Clin Drug Investig 2007; 27(8): 559-564.

10.

Ionescu D, Mitre C, Leuke L, Bertianu C, Paskarenko G, Puia C, Bertianu M. Procedures for preventing postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: dexamethasone and ondanse- tron. Anesteziol Reanimatol 2007; 2:50-52.

11.

Ionescu D, Bădescu C, Maican D, Acalovschi I. Does smoking have an inﬂuence on postoperative nausea and vomiting? Southern African Journal of Anaesthesia Analgesia (SAJAA) 2007;13(4): 29-35.

12.

Cohen MM, Duncan PG, DeBoer DP, Tweed WA. The postoperative interview: assessing risk factors for nausea and vomiting. Anesth Analg 1994;78:7–16.

13.

Choi DH, Ko JS, Ahn HJ. A Korean predictive model for postoperative nausea and vomiting. J Korean Med Sci 2005; 20:811–5.

14.

Apfel CC, Kranke P, Eberhart LHJ, Roos A, Roewer N. Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2002;88:234-240.

15.

Tramèr M, Moore A, McQuay H. Meta-analytic comparison of prophylactic antiemetic efﬁcacy for post- operative nausea and vomiting: propofol anaesthesia vs. omitting nitrous oxide vs. total i.v. anaesthesia with propofol. Br J Anaesth 1997; 78:256–9.

16.

Tramèr M, Moore A, McQuay H. Omitting nitrous oxide in general anaesthesia: meta-analysis of intraoperative awareness and postoperative emesis in randomized controlled trials. Br J Anaesth 1996; 76:186–93.

17.

Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999; 91:109–18.

18.

Roberts GW, Bekker TB, Carlsen HH, Moffatt CH, Slattery PJ, McClure AF. Postoperative nausea and vomiting are strongly inﬂuenced by postoperative opioid use in a dose-related manner. Anesth Analg 2005; 101:1343–8.

19.

Stadler M, Bardiau F, Seidel L, Albert A, Boogaerts JG. Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 2003; 98:46–52.

20.

Eberhart LH,Geldner G, Kranke P, Morin AM, Schauffelen A, Treiber H, Wulf H. The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients.

Anesth Analg 2004; 99:1630–7.

21.

Henzi I, Walder B, Tramer MR. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomi- ting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2000; 90:186–94.

22.

Wang JJ, Ho ST, Lee SC, Liu YC, Ho CM. The use of dexamethasone for preventing postoperative nausea and vomiting in females undergoing thyroidectomy: a dose-ranging study. Anesth Analg 2000; 91:1404–7.

23.

Leslie JB, Gan TJ. Meta-Analysis of the Safety of 5-HT3 Antagonists with dexamethasone or droperidol for prevention of PONV. Ann Pharmacother 2006; 40(5):856-872.

24.

Madan R, Bhatia A,Chakithandy S, et al. Prophylactic dexamethasone for postoperative nausea and vomiting in pediatric strabismus surgery: a dose ranging and safety evaluation study. Anesth. Analg 2005; 100(6):1622-1626.

25.

Tramèr MR, Reynolds DJM, Moore RA, McQuay HJ. Efﬁcacy, dose-response, and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting: a qualitative systematic review of randomized placebo-controlled trials. Anesthesiology 1997; 87:1277–89.

26.

Habib AS, Gan TJ. PRO: The Food and Drug Administration Black Box warning on droperidol is not justiﬁed. Anesth Analg 2008; 106(5):1414-1417.

27.

Fortney JT, Gan JT, Graczyk S, et al. A comparison of the efﬁcacy, safety, and patient satisfaction of ondansetron versus droperidol as antiemetics for elective outpatient surgical procedures. S3A-409 and S3A-410 Study Groups. Anesth Analg 1998; 86:731–8.

28.

Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efﬁcacy and safety of ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88:1370–9.

29.

White PF, Song MD, Abrao J, Klein KW, Navarette B. Effect of low-dose droperidol on the QT interval during and after general anesthesia. Anesthesiology 2005; 102:1101-5.

30.

Buttner M, Walder B, von Elm E, Tramer MR. Is low-dose haloperidol a useful antiemetic? a meta-ana- lysis of published and unpublished randomized trials. Anesthesiology 2004; 101:1454–63.

31.

Smith JC, Wright EL. Haloperidol: an alternative butyrophenone for nausea and vomiting prophylaxis in anesthesia. AANA J 2005; 73:273–5.

32.

Henzi J, Walder B, Tramèr MR. Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomi- ting: a quantitative systematic review of randomized placebo-controlled studies. Br J Anaesth 1999; 83:761–71.

33.

Saller R, Hellenbrecht D, Hellstern A, Hess H. Improved beneﬁt/ risk ratio of higher-dose metocloprami- de therapy during cisplatin-induced emesis.Eur J Clin Pharmacol 1985; 29;311-12.

34.

Kranke P, Morin AM, Roewer N, Wulf H, Eberhart LH. The efﬁcacy and safety of transdermal scopolami- ne for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2002; 95:133–43.

35.

Semple P, Madej TH, Wheatley RG, Jackson IJ, Stevens J. Transdermal hyoscine with patient-controlled analgesia. Anesthesia 1992; 47:399–401.

36.

Chen JJ, Frame DG, White TJ. Efﬁcacy of ondansetron and prochlorperazine for the prevention of postoperative nausea and vomiting after total hip replacement or total knee replacement procedures: a randomized, double-blind, comparative trial. Arch Intern Med 1998; 158:2124–8.

37.

Khalil S, Philbrook L, Rabb M, Wells L, Aves T, Villanueva G, Amhan M, Chuang AZ, Lemak NA. Ondanse- tron/promethazine combination or promethazine alone reduces nausea and vomiting after middle ear surgery. J Clin Anesth 1999; 11:596–600.

38.

Hagemann E, Halvorsen A, Holgersen O, Tviet T, Raeder JC. Intramuscular ephedrine reduces emesis during the ﬁrst three hours after abdominal hysterectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:107–11.

39.

Kranke P, Morin AM, Roewer N, Eberhart LH. Dimenhydrinate for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:238–44.

40.

Khalil SN, Farag A, Hanna E, Govindaraj R, Chuang AZ. Regional analgesia combined with avoidance of narcotics may reduce the incidence of postoperative vomiting in children. Middle East J Anesthesiol 2005; 18:123–32.

41.

Tramèr M, Moore A, McQuay H. Propofol anaesthesia and postoperative nausea and vomiting: quantita- tive systematic review of randomized controlled studies. Br J Anaesth 1997; 78:247–55.

42.

Gan TJ, Glass PSA, Howell ST, Canada AT, Grant AP, Ginsberg B. Determination of plasma concentrations of propofol associated with 50% reduction in postoperative nausea. Anesthesiology 1997; 87:779–84.

43.

Scuderi PE, James RL, Harris L, Mims GR III. Multimodal antiemetic management prevents early postope- rative vomiting after outpatient laparoscopy. Anesth Analg 2000; 91: 1408–14.

44.

Eberhart LH, Mauch M, Morin AM, et al. Impact of a multimodal anti-emetic prophylaxis on patient satisfaction in high-risk patients for postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 2002; 57: 1022–7.

45.

Apfel CC, Kranke P, Katz MH, et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88:659–68.

46.

Tramèr MR, Fuchs-Buder T. Omitting antagonism of neuromuscular blockade: effect on postoperative nausea and vomiting and risk of residual paralysis. A systematic review. Br J Anaesth 1999; 82:379–86.

47.

Cheng CR,Sessler D, Apfel CC. Does neostigmine administration produce a clinically important increase in postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg 2005; 101:1349-55.

48.

Møiniche S, Rømsing J, Dahl JB, Tramèr MR. Non-steroidal anti-inﬂammatory drugs and the risk of operative site bleeding after tonsillectomy—a quantitative systematic review. Anesth Analg 2003; 96:68–77.

50.

Elia N, Lysakowski C, Tramer MR. Does multimogal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiin- ﬂammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials. Anesthesiology 2005; 103:1296–304.

51.

Gan TJ, Joshi GP, Zhao SZ, Hanna DB, Cheung RY, Chen C. Presurgical intravenous parecoxib sodium and follow-up oral valdecoxib for pain management after laparoscopic cholecystectomy surgery reduces opioid requirements and opioid-related adverse effects. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48:1194–207.

52.

Elia N, Tramer MR. Ketamine and postoperative pain—a quantitative systematic review of randomized trials. Pain 2005; 113:61–70.

53.

Yogendran S, Asokumar B, Cheng DC, Chung F. A prospective randomized double-blinded study of the effect of intravenous ﬂuid therapy on adverse outcomes on outpatient surgery. Anesth Analg 1995; 80:682–6.

54.

Orhan-Sungur M, Kranke P, Sessler D, Apfel CC. Does supplemental oxygen reduce postoperative nausea and vomiting? A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 2008; 106:1733-1738.

55.

Wang JJ, Ho ST, Tzeng JI, Tang CS. The effect of timing of dexamethasone administration on its efﬁcacy as a prophylactic antiemetic for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2000; 91:136–9.

56.

Buttner M, Walder B, von Elm E, Tramer MR. Is low-dose haloperidol a useful antiemetic? a meta-analy- sis of published and unpublished randomized trials. Anesthesiology 2004; 101:1454–63.

57.

Kranke P, Eberhart LH, Apfel CC, Broscheit J, Geldner G, Roewer N. Tropisetron for prevention of posto- perative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anaesthesist. 2002 ;51(10):805-14.

58.

D’Angelo R, Philip B, Gan TJ, Kovac A, Hantler C, Doblar D, Melson T, Minkowitz H, Dalby P, Coop A. A randomized, double-blind, close-ranging, pilot study of intravenous granisetron in the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients abdominal hysterectomy. Eur J Anaesthesiol 2005; 22:774–9.

59.

Cieslak GD, Watcha MF, Phillips MB, Pennant JH. The dose-response relation and cost-effectiveness of granisetron for the prophylaxis of pediatric postoperative emesis. Anesthesiology 1996; 85:1076–85.

60.

Sah N, Ramesh V, Kaul B, Dalby P, Shestak K, Vallejo M. Transdermal scopolamine patch in addition to ondansetron for postoperative nausea and vomiting prophylaxis in patients undergoing ambulatory cosmetic surgery. J Clin Anesth 2009; 21: 249-252.

61.

Habib AS, El-Moalem HE, Gan TJ. The efﬁcacy of the 5-HT3 receptor antagonists combined with dro- peridol for PONV prophylaxis is similar to their combination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth 2004; 51:311–9.

62.

Habib AS, Gan TJ. Combination therapy for postoperative nausea and vomiting–a more effective pro- phylaxis? Ambul Surg 2001;9:59–71.

63.

Eberhart LH, Seeling W, Ulrich B, Morin AM, Georgieff M. Dimenhydrinate and metoclopramide alone or in combination for prophylaxis of PONV. Can J Anaesth 2000; 47:780–5.

64.

Maddali MM, Mathew J, Fahr J, Zarroug AW. Postoperative nausea and vomiting in diagnostic gynaeco- logical laparoscopic procedures: comparison of the efﬁcacy of the combination of dexamethasone and metoclopramide with that of dexamethasone and ondansetron. J Postgrad Med 2003; 49:302–6.

65.

Tramèr M, Moore RA, Reynolds DJM, McQuay HJ. A quantitative systemic review of ondansetron in treatment of established postoperative nausea and vomiting. BMJ 1997; 314:1088–92.

66.

Khalil SN, Roth AG, Cohen IT, et al. A double-blind comparison of intravenous ondansetron and placebo for preventing postoperative emesis in 1- to 24-month-old pediatric patients after surgery under general anesthesia. Anesth Analg 2005; 101:356–61.

67.

Mathew PJ, Madan R, Subramaniam R, Bhatia A, Mala CG, Soodan A, Kaul HL. Efﬁcacy of low-dose dexamethasone for preventing postoperative nausea and vomiting following strabismus repair in children. Anaesth Intensive Care 2004; 32:372–6

68.

Madan R, Bhatia A, Chakithandy S, Subramaniam R, Rammohan G, Deshpande S, Singh M, Kaul HL. Prophylactic dexamethasone for postoperative nausea and vomiting in pediatric strabismus surgery: a

dose ranging and safety evaluation study. Anesth Analg 2005; 100:1622–6.

69.

Henzi I, Sonderegger J, Tramèr MR. Efﬁcacy, dose response, and adverse effects of droperidol for pre- vention of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth 2000; 47:537–51.

70.

Kazemi-Kjellberg F, Henzi I, Tramèr MR. Treatment of established postoperative nausea and vomiting: a quantitative systemic review. BMC Anesthesiol 2001;1:2. Available at http://www.biomedcentral. com/1471-2253/1/2.

71.

Habib AS, Gan TJ. The effectiveness of rescue antiemetics after failure of prophylaxis with ondansetron or droperidol: a preliminary report. J Clin Anesth 2005; 17:62–5.

72.

Kovac A. Meta-Analysis of the use of rescue antiemetics following PONV prophylactic failure with 5- HT3 antagonist/dexamethasone versus single-agent therapies.Annals Pharmacother 2006; 40(5):873- 887.

73.

Unlugenc H, Guler T, Gunes Y, Isik G. Comparative study of the antiemetic efﬁcacy of ondansetron, propofol and midazolam in the early postoperative period. Eur J Anaesthesiol 2004; 21:60–5.

74.

Warltier D, Gupta A, Wu C, Elkassabany N, Krug C, Parker S, Fleisher L. Does the routine use of anti- emetics afect the incidence of postdischarge nausea and vomiting following ambulatory surgery? A systematic review of randomized controlled trials. Anesthesiology 2003; 99:488-495.

75.

Mc Cracken G, Houston P, Lefebvre G.Guideline for the management of postoperative nausea and vomiting.JOGC SOGC Clinical Practice Guideline 2008; 209:600-607.

76.

Dabu-Bondoc S, Vadivelu N, Shimono C, Kosarussavadi B, Feinleib J. Postoperative administration of dextrose decreases postoperative nausea and vomiting. Proceedings of the 2009 Annual Meeting of the American Society Anesthesiologists.A494.

77.

Lee A, Fan LTY. Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD003281.

78.

Gan TJ, Apfel C, Kovac A, et al. Aprepitant-PONV Study Group. A randomized, double-blind comparison of the NK1 antagonist, aprepitant versus ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2007; 104:1082–9.

ANEXA Nr. 14

Hipertermia malignã

Recomandari

Societatea Românã de ATI ( SRATI ) 2009

Constantin Bodolea 1 , Natalia Hagau 1 , Leonard Azamﬁrei 2 , Ioana Grigoras 3 , Dorel Sandesc 4*

Deﬁnitie

Hipertermia malignă (HM) este o afecțiune a ﬁbrei musculare scheleti- ce cu determinism farmacogenetic, apărută la indivizi susceptibili, expuși la anumiți agenți anestezici considerați “triggeri” și care induc o eliberare masiva intramioplasmatica de ioni de calciu de la nivelul reticulului sarco- plasmatic.

Incidența HM

Incidența este scazută, chiar în prezența succinilcolinei, ﬁind 1:15.000 de copii și adolescenți sau 1:40.000-150.000 la adulți, si chiar mai scazută, de 1:250.000, când este utilizat numai volatilul ca și agent anestezic. Incidenta hipertermiei maligne în România nu este cunoscută.

Factorii de risc ai HM

Susceptibilitatea unei persoane de a dezvolta HM trebuie menținută chiar în condițiile unei anestezii anterioare fără complicații. Susceptibilitatea tre- buie bănuită dacă o rudă de gradul întîi a dezvoltat un episod hipertermic legat de o anestezie generala în antecedente.

Diagnosticul științiﬁc deﬁnitiv de susceptibilitate la a dezvolta HM este obținut prin testul genetic de evidențiere a mutaților genetice (peste 170 de variante dintre care 29 mutații „cauzative”) ale receptorului de tip 1 de

1 UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj Napoca

UMF Targu Mures

UMF Iasi

UMF Timisoara

ryanodină (RYR1) sau prin test pozitiv de contractură musculară la cofeina – halotan (realizabil în USA) sau test de contractură

in vitro

(realizabil în Euro- pa). Deoarece efectuarea oricăror dintre aceste teste este foarte costisitoare, realizabilă doar în puține centre performante, iar recent au fost identiﬁcate noi mutații genetice care nu beneﬁciază de teste curente, este recomandabil ca susceptibilitatea la HM să ﬁe investigată la pacienții cu risc înalt și la cei cu diferite suferințe musculare care au dezvoltat intraanestezic cel puțin una dintre manifestările înalt sugestive de HM (febră,tahicardie,episoade de hipercapnie și/sau hiperpotasemie).

Tabelul 1. Factori triggeri ai HM

Medicamente trigger pentru hipertermia malignă

Medicamente sigure, neimplicate în producerea hipertermiei maligne

Volatile inhalatorii

Halotan, Izoﬂuran Enﬂuran Sevoﬂuran Desﬂuran

Protoxid de azot Narcotice Benzodiazepine Barbiturice Propofol Ketamina

Miorelaxante nedepolarizante Anticolinesterazice și anticolinergice Anestezice locale

Antiinﬂamatoare non-steroidiene

Calciu și magneziu

Miorelaxante depolarizante

Succinilcolina

Blocanții canalelor de calciu??

Cîteva categorii de afecțiuni sau manifestări asociază cu un risc variabil de HM:

Central Core Disease: miopatie autozomal dominantă manifestă din copilarie caracterizată prin hipotonie și oboseală musculară proximală. (Suferința se asociază cu risc crescut de HM).

Miotonii distroﬁce (Asociază risc scăzut de HM)

Tip 1 (boala Steinert)

Tip 2 (miopatie miotonică proximala, distroﬁe miotonica proximala)

Miotonii nondistroﬁce. (Asociază risc scăzut de HM)

disfuncții ale canalului de Clor: miotonia congenita, boala Thomsen, boala Becker.

disfuncții ale canalului de Natriu: Paralizia periodică hiperkaliemică,

Paramiotonia congenitală, miotonia agravată de potasiu (care include 3 entități: miotonia ﬂuctuans, miotonia permanens și miotonia acetazo- lamidă sensibilă)

disfuncții ale canalului de Calciu: Paralizia peiodică hipokaliemică

Sindromul King Denborough (Risc crescut de HM)

Osteogeneza imperfecta (Risc crescut de HM)

Rigiditatea maseteriană indusă de succinilcolina (RMIS): apare în 1% la copii anesteziați cu halotan (și probabil orice alt volatil) și succinilcolină. Incidenta HM este de 15 %, iar biopsia musculară arată o susceptibili- tate pentru HM de 50% după RMIS. In prezența RMIS se recomandă următoarea conduită:

Pentru operațiile elective se întrerupe anestezia și pacientul este in- vestigat în direcția unei susceptibilități la HM

Pentru operațiile de urgență se continuă anestezia cu agenți aneste- zici considerați „non-trigger” pentru HM, la sfîrșitul intervenției paci- entul este monitorizat in terapie intensivă deoarece rabdomioliza apare frecvent la pacienții care dezvoltă RMIS. Pacientul este investigat în cel mai scurt timp în direcția unei susceptibilități la HM.

Distroﬁa musculară Duchenne și Becker, afecțiuni cauzate de mutații recesive legate de cromozomul X, caracterizate prin pierderea totală sau parțială a integrității sarcolemice, au fost socotite ca ﬁind factori de risc semniﬁcativi pentru apariția HM.

Recent se consideră că pacienții purtători ai acestor defecte nu prezin- tă o susceptibilitate mai mare decît populația generală de a dezvolta HM, deși expunerea lor la anestezicele volatile poate induce complicații cardiace și mai degrabă manifestări asemănătoare HM (caracterizate în special prin rabdomioliză intra sau postoperatorie).

În schimb, administrarea de succinilcolină acestor pacienți, se soldează frecvent cu oprire cardiacă indusă de hiperpotasemie.

Anumite operații sunt asociate de asemena cu un risc crescut de HM: ortopedie (corecția unor disjuncții, dislocări articulare), chirurgie oftalmolo- gică (strabism, ptoză palpebrală), ORL (palatoschizis, tonsilectomie, adenio- dectomie), chirurgie dentară.

Orice istoric familial de eveniment anestezic, febră inexplicabilă, contrac- tură patologică, trebuie sa trezească suspiciunea unei crize de HM si obligă la investigații suplimentare în această direcție.

Fiziopatologia crizei de HM

Din punct de vedere patogenetic, în HM defectul primar este localizat la nivelul sarcolemei ﬁbrei musculare striate, mai precis la nivelul receptorului de ryanodină (RYR1), defect transmis genetic autosomal dominant în legă- tură cu locusul 13.1 de pe cromozomul 19q. Cu toate acestea, studii recente demonstrează că o mare parte dintre pacienții cu HM au un receptor RYR1 integru funcțional, iar anormalitățile electroﬁziologice ale calciului intrami- ocitar pot ﬁ datorate altor cauze, precum anomalii ale metabolismului aci- zilor grași și fosfatidil-inozitolului din structura sarcolemică, sau disfunctiei altor canale ionice precum cel de sodiu.

Expunerea mușchiului scheletic la agenții trigger (Tabelul 1) induce o eliberare masivă de ioni de calciu din reticulul sarcoplasmic, cu creșterea concentrației intracitoplasmatice, prelungirea procesului de excitație-con- tracție, care pe plan clinic se caracterizează prin contractură musculară prelungită, consum metabolic exacerbat, ischemie musculară, metabolism anaerob prin decuplarea fosforilării oxidative, hiperproducție de bioxid de carbon. Contractura musculară prelungită și masivă este răspunzătoare de producerea de căldură și hipertermie până la peste 42ºC. Distrucția masivă a miocitelor ca urmare a ischemiei prelungite induce un sindrom de rabdomi- oliză severă cu eliberarea in circulație a ionilor de potasiu, calciu, a compo- nentelor enzimatice celulare precum creatinin kinaza și mioglobina.

Manifestările clinice ale HM

În funcție de momentul apariției manifestărilor clinice sunt descrise 3 for- me de manifestare ale HM: fulminantă (supraacută), intermediară și tardi- vă.

Tabelul 2. Forme de manifestare

Foma clinică

Semne clinice

Modiﬁcări ale variabilelor monitorizate

Modiﬁcări biou- morale

Fulminantă

Spasm maseterian după succinilcolină Ineﬁciența calcei sodate

Incălzirea rapidă a calcei sodate Tahicardie, Aritmii Hipertermie

Creșterea end tidal CO 2

Tahicardie

Aritmii (extrasistole ventri- culare)

Unde T înalte pe ECG Creșterea temperaturii centrale

Desaturarea hemoglobinei

în O 2

Creșterea PaCO 2

Acidoză metaboli- că și respiratorie Hiperpotasiemie

Intermediară

Febră Cianoză

Sînge închis la culoare în plaga operatorie Tahicardie, Aritmii

Tahicardie

Aritmii (extrasistole ventri- culare)

Unde T înalte pe ECG Creșterea temperaturii centrale

Hipoxemie Hiperpotasiemie

Tardivă

Contractură mus- culară

Sîngerare prelungită Urină închisă la culoare

Oligurie, Anurie,

Aritmii

Aritmii (extrasistole ventri- culare)

Unde T înalte pe ECG

Creșterea creatin kinazei, lactat dehidrogenazei și aldolazei Mioglobinurie Hiperpotasiemie

Tabloul clinic al HM include manifestări de hipermetabolism, hiperactivi- tate simpatoadrenergică, rabdomioliză și hipertermie.

Tabelul 3. Tabloul clinic al HM

Hipermetabolism

Creșterea producției de CO 2

Creșterea consumului de O 2

Scăderea SvO 2

Acidoza metabolică si respiratorie Cianoză

Marmorare tegumentară

Creșterea activitatii simpatice

Tahicardie Hipertensiune

Aritmii

Manifestări de afectare musculară

Spasm maseterian Rigiditate generalizată Creșterea creatin kinazei

Hiperpotasiemie

Hipersodemie Hiperfosfatemie Mioglobinemie

Mioglobinurie

Hipertermie

Febră (crestere de 2-5ºC/oră)

Transpirații

Diagnosticul pozitiv al HM

Se realizează pe seama tabloului clinic de HM. Daca pacientul supravie- țuiește unui episod inechivoc de HM este considerat înalt susceptibil pentru viitoare episoade de HM. Dacă diagnosticul de HM este îndoielnic dar există suspiciuni, pacientul este supus biopsiei musculare urmate de testul de con- tractură la cafeină halotan sau testului de contractură

in vitro.

Atît protocolul European cît și cel Nord American deﬁnesc testul pozitiv de contractură la cafeină prin apariția contracturii musculare de peste 0,2 g

în prezența unei concentrații de cafeină de

≤ 2 mmol/L. Protocolul European deﬁnește testul pozitiv de contractură la halotan prin dezvoltarea unei ten- siuni mai mari de 0,2 g

în prezența unei concentrații de halotan de 0,5%, 1% și 2%. Protocolul Nord American consideră testul la halotan pozitiv dacă tensiunea musculară atinge 0,2-0,7 g

în prezența unei concentrații de ha- lotan de 3%.

În accepțiunea protocolului European atît testul pentru cafeină cît si cel pentru halotan trebuie să ﬁe pozitive pentru a deﬁni starea de susceptibi- litate a pacientului pentru apariția HM. Pozitivarea numai a unuia dintre teste încadrează pacientul ca ﬁind cu risc „echivoc” de a dezvolta HM.

Conform protocolului Nord American, pozitivarea oricăruia dintre teste încadrează pacientul în categoria de susceptibil pentru a dezvolta HM.

Testul de cafeină halotan poate avea o rată de rezultate fals pozitive la 10-20% dintre pacienții investigați, dar rata rezultatelor fals negative este aproape nulă.

Diagnosticul diferențial al crizei de HM

Elementele clinice comune HM și altor suferințe care trebuie diferențiate sunt hipertermia, contractura musculară, manifestări de hipermetabolism și manifestări hemodinamice.

Tabelul 4. Diagnostic diferential HM

Manifestarea clinică

Caracteristicile clinice

Indus de agenți antidopaminergici sau retragerea agoniștilor dopaminergici. Debut insidios, manifestări disautonomice, de la forme ușoare la forme severe.

Tratament prin reintroducerea terapiei de bază, miorelaxante, dantrolene, tratament suportiv.

Manifestari hemodinamice severe, hiperter- mie, hipopotasemie, apariție postoperatorie Menifestări hemodinamice severe, rareori creșterea temperaturii.

Semne de SIRS la care se adaugă un focar infecțios decelabil sau nedecelabil.

Sindromul serotoninergic (hipertermie, confuzie, frison, transpirații, mioclonii, manifestări induse de combinația între me- dicație inhibitoare de monoaminooxidază și petidină sau inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei). Administrarea de medica- mente ilicite (ectasy, cocaină, amfetamine, fenilciclidine, LSD

Malfuncționarea ventilatoarelor, umidiﬁca- toarelor, blanketelor și lămpilor de incălzire. Leziuni neurologice de trunchi cerebral sau

hipotalamus

Sindromul neuroleptic malign

Criza tireotoxică

Criza de feocromocitom 4.Sepsis

Hipertermia indusa de medicamente Sidromul serotoninergic

Hipertermia indusă de supraincăzirea din săli de operație

Hipertermie de cauze neurologice centrale

Tratamentul crizei de HM

Următoarele măsuri trebuie luate de maximă urgență:

Tabelul 5. Tratamentul crizei de HM

Măsura efectuată

Comentariu

Circuitele anestezice și calcea sodată trebuie înlocuite pentru a elimina orice sursa supli- mentară de gaz anestezic volatil și a crește capacitatea adsorbantă de CO 2 . Intervenția chirurgicala trebuie amînată sau terminată cît mai repede cu putință.

Creșterea volum minutului de 2-3 ori permi- te exhaustarea CO 2

sub controlul capnome- tric sau al gazometriei sanghine.

Întreruperea administrării de volatil și succinilcolină.

Se solicită ajutor!!!

Hiperventilație cu oxigen 100%

3.Administrare de bicarbonat de sodiu 4.Administrare de dantrolene

Bicarbonat de sodiu 1-2 mEq/kg în scopul combaterii acidozei metabolice severe.

Dantrolenul (derivat de hidantoină care favorizează legarea ionului de calciu de receptorul de ryanodină) se administrează intravenos în doze inițiale de 2,5 mg/kg repetate la intervale de 5-10 min., până la reversarea dezordinilor metabolice, dar nu peste o doză totală mai mare de 10 mg/kg. Dantrolenul poate ﬁ repetat în doză de 1-2 mg/kg/zi în doze divizate la 4 ore în urma- toarele 1-3 zile, și apoi continuat per os dacă este în continuare necesar

Dantrolenul este condiționat în ﬂacoane de 20 mg si trebuie dizolvat în apă distilată (20 mg dantrolene la 60 mL apă distilată).

Măsurile se inițiază la o temperatură internă peste 39 C și sunt oprite la scăderea tempe- raturii centrale sub 38,5 C.

Măsurile externe (aplicații pe tegumente) sau interne, (irigarea stomacului și a vezicii urinare cu lichide reci sau intravenos 15 mL/ kg soluție salină administrată în 10-15 min ) sunt de obicei eﬁciente dar uneori sunt ne- cesare măsuri mai complexe precum răcirea prin dializă sau by-pass cardiopulmonar.

Administrarea de glucoză și insulină (10 unități Insulină cristalină în 250 mL glucoză 10%), calciu gluconic (administrat numai ca ultimă soluție în hiperkalemia amenintătoare de viață!!), beta-agonist adrenergic.

Administrarea de inotropice sau antiaritmice Permite recoltarea frecventă (se recomandă la ﬁecare 15 minute) a probelor biologice și optimizarea statusului ﬂuidic, administrarea de catecolamine, etc.

Se urmărește realizarea unei diureze de 2 mL/kg /oră prin administrarea de furosemid 0,5-1 mg/kg sau/ și manitol 0,3 g/kg (de no- tat faptul că dantrolenul mai conține 0,15g manitol per mg substanță activă).

Specialiști contactabili permanent, consult on line. Te- lefon 1-800-644-9737, Contact online www.mhaus.

org pentru USA sau www.emhg.org

pentru Europa.

Instituirea de măsuri de răcire

Tratamentul hiperpotasemiei severe

Tratamentul hipotensiunii sau tulburărilor de ritm 8.Monitorizare invazivă arterială și venoasă centrală

Monitorizarea debitului urinar și a probelor biologice (analiza gazelor de sânge, electro- liți, enzime de citoliză și rabdomioliză, probe de coagulare)

10.

Contactează și consultă centrele speciali- zate în diagnosticul și tratamentul HM

În perioada postmergătoare crizei de HM pacienții vor ﬁ transpuși in te- rapie intensivă pentru minimum 72 ore pentru monitorizare intensivă a funcțiilor vitale, tratamentul de prevenție al recăderilor episoadelor de HM, corectarea tuturor dezechilibrelor hidrice, ionice, coagulării, disfuncțiilor de organ (renale!!).

Recomandări privind tehnica anestezică la pacienții susceptibili la HM

Există 3 circumstanțe anestezice care pot ridica diﬁcultăți legate de riscul unui episod de HM.

Pacient cu un episod anterior de HM căruia i-a supraviețuit și care ur- mează să ﬁe operat.

Pacient susceptibil de a dezvolta HM și care necesită anestezie pentru biopsie musculară în vederea efectuarii testelor de contractură muscu- lară

Gravidă care necesită secțiune cezariană, purtătoare al unui copil cu tată susceptibil pentru HM.

În oricare dintre cele 3 situații, aplicarea unei tehnici de anestezie de conducere este sigură. În situația necesității anesteziei generale, se va evita utilizarea oricăruia dintre agenții volatili (cu excepția protoxidului de azot) și a succinilcolinei. Utilizarea unei tehnici de anestezie totală intravenoasă este sigură.

Recomandările privitoare la managementul gravidei purtatoare de copil al cărui tată este MS susceptibil, se referă la perioade distincte ale sarcinii, după cum urmează:

Înainte de perioada travaliului susceptibilitatea HM a fătului poate ﬁ investigată prin teste genetice facilitate de amniocenteză. Hotărîrea acestei investigații va ﬁ luată prin consult interdisciplinar incluzînd me- dicul ginecolog, anestezist și un expert în probleme de HM sau membru al Societăților de HM din USA sau Europa.

Managementul anestezic din perioada travaliului impune respectarea acelorași principii: evitarea medicației trigger pentru HM, administra- rea oricărei anestezii locoregionale, de conducere sau blocuri centrale, utilizarea anesteziei generale cu o tehnică intravenoasă totală (TIVA). Monitorizarea gravidei și a fătului este cea standard, cu recomandarea monitorizării temperaturii centrale la gravidă. Nu se administrează dan- trolen proﬁlactic. Dacă se impune inducție în secvență rapidă, se prefe- ra rocuronium, iar cind acesta este contraindicat, se poate administra chiar și succinilcolină, care nu traversează bariera placentară decât în cantități nesemniﬁcative. După clamparea cordonului ombilical se poa-

te administra mamei orice agent volatil. Dacă este necesară relaxarea uterului înainte de delivrență, se poate administra în siguranță nitrogli- cerină 250

μ g IV, sau terbutaline 2,5 mg SC.

După delivrență se recoltează o probă din sîngele ombilical al fătului în scopul analizei genetice a susceptibilității la HM.

BIBLIOGRAFIE

Gurnaney H, Brown A, Litman RS. Malignant hyperthermia and Muscular Dystrophies. Anaesth Analg 2009;109:1043-48.

Benca J, Hogan K. Malignant Hyperthermia, Coexisting Disorders, and Enzymopathies :Risks and Manage- ment Options. Anaesth Analg 2009;109:1049-53.

Ali SZ, Taguchi A, Rosenberg H. Malignant hyperthermia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesio- logy 2003;17: 519–533.

Brandom BW. In Malignant Hyperthermia. Smiths Anesthesia for Infants and Children. Motoyama EK, Davies PJ, 7th Ed., Mosby Elsevier 2006, p.1015-1031.

Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K. Malignant hyperthermia. Orphanet Journal of Rare Diseases.2007;2:21-35.

Pediatric Anaesthesia In Clinical Anesthesology.(red) Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, 4th ed.2, Lange Medical Books/Mc Graw-Hill 2006;922-950.

Strazis KP, Fox AW. Malignant hyperthermia: a review of published cases. Anesthesia and Analgesia 1993;77: 297–304.

Abecassis P, Aidan K, Baujard C, et al. Hypertermie maligne. In Protocoles 2004 Anesthesie, Reanimation, Urgences. Benhamou D (red). 10th Edition, Mapar Paris, 2004, p.234-235.

Guidelines for the Management of a Malignant Hyperthermia Crisis. AAGBI 1998.

10.

Hopkins PM. Malignant Hyperthermia: advances in clinical diagnosis and management. British J Anaesth 2000;85(1):118-128.

11.

Hussein A. Thermal disorders. In OH’s Intensive Care Manual. Bersten AD, Soni N, E Oh T, 5th Edition, Butherworth Heinemann 2003, p.767-769.

12.

Mills SL, Maguire SL, Barker JM. Malignant Hyperthermia. In The Clinical Anaesthesia. Viva Book. First Edition, GMM London 2002, p.89-91.

13.

Trevor AJ, White PF. General Anesthetics. In Basic &Clinical Pharmacology. Katzung BG (red).9th Edition, Mc Graw-Hill, 2004, p.410-411.

14.

Nanson JK, Seikh A. Anaesthesia for emergency cesarean section in a parturient with bleeding placenta praevia and a potentially malignant hyperthermia-susceptible fetus. Int J Obst Anesth 2000; 9:276-78.

15.

Stowell K, Pollock N, Langton E. Perinatal diagnosis of malignant hyperthermia susceptibility. Anaesth Intensive Care 2007;35:454-55.

16.

www.mhaus.org

17.

www.emhg.org

ANEXA Nr. 15

Supravegherea postanestezică

Recomandări

Societatea Românã de ATI ( SRATI )

2009

Ioana Grigoraș 1 , Anca Isloi 2 , Dorel Săndesc 3 , Daniela Filipescu 4 , Daniela Ionescu 5

Supravegherea postanestezică este o parte componentă a activității de anestezie. Perioada postanestezică imediată este o perioadă critică, în care se pot manifesta consecințele reziduale ale anesteziei și efecte ale interven- ției chirurgicale, ceea ce poate implica un risc vital pentru pacient. Mana- gementul pacientului în perioada postanestezică imediată include evalu- area și monitorizarea funcțiilor vitale și a plăgii chirurgicale (hemoragie), tratamentul simptomelor postoperatorii (durere, grețuri și vărsături, frison) și tratamentul de antagonizare a efectelor reziduale ale anesteziei. Suprave- gherea postanestezică se desfășoară într-un spațiu special destinat denumit salon de supraveghere postanestezică (SSPA) și care va asigura manage- mentul pacienților cu evoluție postoperatorie/postanestezică normală pe o durată limitată de timp (ore).

Scopurile recomandărilor privind supravegherea postanestezică Recomandările privind supravegherea poatanestezică au ca scopuri:

asigurarea unui standard minim de monitorizare a funcțiilor vitale și tra- tament/proﬁlaxie a simptomelor asociate constant perioadei postanes- tezice/postoperatorii

uniformizarea practicii la nivel național privind supravegherea postanes- tezică

Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa”, Iași

Spitalul Universitar de Urgență „Sf. Spiridon”, Iași

Universitatea de Medicină și Farmacie, Timișoara

Universitatea de Medicină și Farmacie, București

Universitatea de Medicină și Farmacie, Cluj

asigurarea unui standard minim de organizare și dotare a spațiilor des- tinate acestui scop.

Metodologia de elaborare a recomandărilor

Recomandările au fost elaborate de un grup de lucru alcătuit din 5 mem- bri, medici primari anestezie-terapie intensivă (ATI) și cadre universitare după următoarea metodologie:

căutare pe internet în bazele de date cu următoarele cuvinte cheie:

postanesthetic recovery, recovery room, postanesthesia care, post- anesthesia care unit, standards of care, postoperative nausea and vo- miting prophylaxis, postoprerative hypothermia, postoperative shive- ring, reversal of anesthetic agents, postoperative analgesia ;

articolele au fost selectate după relevanță și după anul publicării, în special, după anul 2000;

la baza elaborării recomandărilor au stat, în principal, ghidurile ela- borate de societățile de proﬁl europene și americane:

Quality and safety guidelines of postanesthesia care. Working Party on Post An- esthesia Care (aproved by the European Board and Section of Ana- esthesiology, Union Europeenne des Medecins Specialistes)

(2009)(1),

Immediate Postanesthetic Recovery (published by the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland) (2002)(2),

Practice Guideli- nes for Postanesthetic Care. A Report by the American Society of An- esthesiologists Task Force on Postanesthetic Care

(2002)(3) și

ASPAN Standards for Postanesthesia Care (American Society of PeriAnesthesia Nurses) (2004)(4);

pe baza acestor ghiduri și a articolelor selectate a fost elaborat un text, care a fost supus analizei membrilor grupului până la obținerea con- sensului.

De precizat că ghidurile de practică susmenționate nu fac gradarea reco- mandărilor, de aceea, aceasta nu se regăsește nici în aceste recomandări.

Structura recomandărilor

Deﬁniții

Organizarea și dotarea SSPA

amplasare

dimensiuni

dotare

personal

Funcționarea SSPA

transportul pacienților în SSPA

monitorizare

tratamente

externarea din SSPA

Deﬁnitii

SSPA este acel spațiu destinat supravegherii, monitorizării și tratamen- tului pacienților care au primit anestezie generală, anestezie regională sau sedare medie/profundă și care necesită supraveghere de scurtă durată (ore). Nu se includ pacienții care au primit anestezie locală fără sedare și cei care au primit sedare minimă /anxioliză (3).

SSPA este parte componentă a serviciului de anestezie-terapie intensivă. Supravegherea medicală generală și coordonarea îngrijirilor acordate pa- cientului este responsabilitatea unui medic ATI. Toate protocoalele care se aplică în SSPA vor ﬁ redactate de către secția ATI din spitalul respectiv (1- 4).

SSPA are ca scop monitorizarea funcțiilor vitale și a plăgii chirurgicale (he- moragie) cu scopul de a identiﬁca precoce și de a trata imediat orice com- plicație, înainte ca aceasta să se agraveze, precum și tratamentul/proﬁlaxia simptomelor asociate constant perioadei postanestezice/postoperatorii.

Organizarea și dotarea SSPA

Amplasare

SSPA va ﬁ plasată într-o poziție centrală în zona sălilor de operație astfel încât să permită accesul facil din sălile de operație și va avea o cale sepa- rată pentru externarea pacienților spre alte zone. Încăperea va ﬁ deschisă, fără pereți despărțitori, pentru a facilita supravegherea pacienților, dar va ﬁ dotata cu perdele pentru a asigura intimitatea pacienților atunci când aceștia o solicită. Alte facilități includ: zona de depozitare a echipamentului, acces rapid la medicație, accesul la chiuvetă și toaletă, zona de depozitare a deșeurilor (1-2,5).

Dimensiuni

Se recomandă o suprafață de 12 m² pentru ﬁecare pat, așezat astfel încât să nu ﬁe obstrucționat pe ambele laturi accesul personalului, al aparatelor de radiologie sau al echipamentului de resuscitare. Numărul de paturi, ca și dimensiunile SSPA, vor ﬁ adaptate numărului de cazuri, tipului de chirurgie și timpului mediu petrecut de pacienți în SSPA, dar nu va ﬁ mai mic de 1-2 paturi pentru o sală de operație (1-2,7).

Dotare

Fiecare pat din SSPA va ﬁ dotat cu o sursă de oxigen, o sursă de aspirație (vid) și un număr de prize de alimentare cu curent electric (minim 2). Fiecare

pat trebuie dotat minim cu pulsoximetru și monitor pentru măsurarea non- invazivă a TA. Pentru situații speciale trebuie asigurat accesul imediat la un monitor EKG, un stimulator de nerv periferic și un capnograf. Pentru spitale în care speciﬁcul o impune, în SSPA trebuie să ﬁe posturi dotate cu aparat de ventilație mecanică și cu monitorizare adecvată tipului de chirurgie /pa- cienți tratați. În mod ideal ar trebui să existe compatibilitate între aparatura utilizată în sălile de operație, SSPA și alte servicii. SSPA va avea la dispoziție toate medicațiile, soluțiile perfuzabile și echipamentele necesare tratamen- tului în caz de complicații post-anestezice sau chirurgicale. Va ﬁ imediat dis- ponibil accesul la echipamentul pentru resuscitare cardio-respiratorie. Vor ﬁ asigurate modalități eﬁciente de comunicare (telefon/interfon, sonerie de alarmă) cu alte servicii: terapie intensivă, punct de transfuzie, saloane către care se face externarea pacienților. Telefoanele mobile nu sunt recomandate datorită posibilelor interferențe electromagnetice cu aparatura electronică folosită (aparat de ventilație mecanică, monitor, etc.). Întreg personalul tre- buie să ﬁe avertizat de existența sistemului de alarmă, iar un medic va ﬁ totdeauna disponibil pentru a interveni în astfel de situații (1-3,8).

Personal

Ideal va exista un medic ATI, degrevat de alte responsabilități, care va co- ordona activitatea personalului din SSPA. Dacă nu, medicul anestezist care a efectuat anestezia/sedarea are responsabilitatea cazului. Responsabilitatea detubării pacientului revine medicului (1,2).

Asistentele medicale care lucrează în SSPA vor avea experiență în aneste- zie/terapie intensivă. Raportul dintre numărul de asistentele ATI și numărul de paturi din SSPA va ﬁ 1-1 până la 1-4 în funcție de tipul de anestezii

/pacienți /intervenții din serviciul respectiv. Nu mai puțin de 2 membri ai personalului vor ﬁ prezenți ori de câte ori în SSPA se aﬂă un pacient care nu îndeplinește normele de externare (1-3,5).

SSPA trebuie să funcționeze 24 de ore, personalul alocat ﬁind adaptat nu- mărului mediu de intervenții care se desfășoară pe parcursul diferitelor peri- oade ale zilei. În situațiile în care SSPA nu poate funcționa sau nu se justiﬁcă funcționarea sa pe anumite perioade ale zilei, supravegherea pacienților va ﬁ asigurată, menținând aceleași standarde, în servicii similare (unități de terapie intermediară sau unități de terapie intensivă) (1-2,9).

Functionarea SSPA

Transportul pacienților în SSPA

Decizia de a transfera un pacient în SSPA aparține medicului anestezist. Pacientul trebuie să ﬁe stabil ﬁziologic înainte de plecarea din sala de ope- rație/locația unde i s-a administrat anestezia/sedarea. Medicul anestezist

va decide asupra necesității de a menține monitorizarea sau administrarea unor terapii speciﬁce pe parcursul transportului, funcție de proximitatea SSPA și de starea pacientului (1,2).

Transferul pacientului nu se va face dacă nu există personal competent și care poate prelua pacientul în SSPA. În aceste cazuri medicul anestezist va supraveghea pacientul ﬁe în locația unde s-a administrat anestezia/sedarea, ﬁe în SSPA până când acesta îndeplinește criteriile de externare (2,4).

Pe parcursul transportului pacientul va ﬁ însoțit de medicul anestezist sau de o persoană desemnată de acesta și care cunoaște starea pacientului și poate asigura pe perioada transportului siguranța acestuia. Dacă SSPA nu se aﬂă în proximitate sau starea pacientului o impune se vor asigura, pe lângă monitorizarea clinică, pulsoximetrie și măsurarea non-invazivă a tensiunii arteriale, alte modalități de monitorizare adaptate circumstanțelor (1-2,4).

La sosirea în SSPA, persoana care a însoțit pacientul va face o nouă eva- luare a stării acestuia și se va asigura că pacientul are o linie de acces venos funcțională. Pacientul va ﬁ supravegheat până când unul din membrii SSPA este disponibil pentru preluarea cazului. Se va face un raport verbal asu- pra stării pacientului, a tipului de anestezie/sedare și a operației/manevrelor pentru care aceasta a fost necesară, a eventualelor incidente pe parcursul acestora, a comorbidităților pacientului (inclusiv alergii), a indicațiilor spe- ciale de monitorizare și tratament. Aceleași informații vor ﬁ predate și sub forma scrisă, pe o ﬁșă de supraveghere postanestezică, care va mai include și datele de identiﬁcare a pacientului, precum și numele medicilor care au asigurat administrarea anesteziei

/sedarii și a operației/manevrei pentru care aceasta a fost necesară (1- 2,4).

Internarea în SSPA: monitorizarea

Pe toată durata internării în SSAP pacientul va beneﬁcia de monitorizare și terapie conformă stării sale și indicațiilor medicului anestezist. Standardul minim de monitorizare în SSPA (1-3) trebuie să cuprindă funcția respiratorie (frecvența respiratorie, patența căilor aeriene și saturația în oxigen)(11,12), funcția cardiovasculară (13) (TA noninvaziv, frecvența și ritmicitatea pulsu- lui ),

funcția neuromusculară

( examinare clinică), statusul mental (exami- nare clinică), temperatură, durerea, greață /vărsături și drenaje /sângerare. Opțional, gradul de monitorizare se diversiﬁcă în concordanță cu particula- ritățile cazului (14,15).

Tabelul 1. Monitorizarea de rutină și selectivă a pacienților în SSPA

De rutina

Pentru pacienți selectați

Funcția respiratorie

frecvența respiratorie patența căilor aeriene saturația în oxigen

capnograﬁe, ș.a.

Funcția cardiovasculară

TA noninvaziv Frecvența pulsului

electrocardiograﬁe evaluarea statusului volemic

Funcția neuromusculară

clinic

stimulator de nerv periferic

Status mental

clinic

Durerea

scală de durere

Greața și vărsături

clinic

Drenaje și sângerare

clinic

Temperatura

Diureza

capacitatea de a urina volumul urinar

Internarea în SSPA: terapia

Tratamentul durerii postoperatorii:

Evaluarea durerii trebuie să se facă prin utilizarea unei scale a durerii, inițial la ﬁecare 10 minute, apoi adaptat. Rezultatul evaluării trebuie să ﬁe notat în foaia de supraveghere postanes- tezică. Medicația analgetică utilizată postoperator include opioide (morﬁnă, meperidină, pentazocină, ș.a.), analgetice/antiinﬂamatorii non-steriodieene (ketoprofen, dexketoprofen, diclofenac, ș.a.), altele (paracetamol, tramadol, anestezice locale, ș.a.). Căile de administrare a analgeticelor sunt parenteral (intravenos, intramuscular, subcutan), pe catetere loco-regionale (peridural, blocaj de plexuri nervoase), transdermic, sublingual, intrarectal, ș.a. Pentru potențarea efectului analgetic, pentru evitarea efectelor secundare ale me- dicației, pentru evitarea hiperalgeziei și a cronicizării durerii se recomandă utilizarea analgeziei multi-modale prin asocierea de analgetice din diverse clase și pe diverse căi de administrare. În cazul utilizării analgeziei controlate de pacient, asistenta trebuie să ﬁe familiarizată cu utilizarea dispozitivelor/ aparatelor speciﬁce (16-23).

Proﬁlaxia si tratamentul gretei/varsaturilor :: Se recomandă utilizarea pre- și intra-operatorie a agenților antiemetici (antagonoști 5-HT3, drope- ridol, dexametazonă, metoclopramid), singuri sau în asociere. Aceași agenți pot ﬁ folosiți și în perioada post-operatorie (24-33).

Administratrea de oxigen suplimentar: : Este eﬁcientă în prevenirea și tra- tarea hipoxemiei. Oxigen suplimentar se va administra pe parcursul trans- portului și în SSAP oridecâte ori pacientul prezintă risc pentru dezvoltarea hipoxemiei (anestezie generală sau alți factori) (34).

Normalizarea temperaturii : Normotermia trebuie să reprezinte un scop în perioada post-anestezică. Când sunt disponibile se vor folosi sisteme de insuﬂare de aer cald (35-41).

Agenți farmacologici pentru cuparea frisonului : Meperidina este drogul de elecție în tratarea frisonului. Când aceasta nu este disponibilă sau este contraindicată, se pot utiliza alți agoniști sau agoniști-antagoniști ai opioi- delor. Frisonul cauzat de hipotermie va ﬁ tratat prin reîncălzire (42-49).

Administrarea de ﬂuide intra-venos : Se va face de rutină în SSPA. Pentru anumite proceduri care implică pierderi semniﬁcative de sânge sau ﬂuide este necesară evaluarea statusului volemic și administrarea de ﬂuide supli- mentare (1-3).

Antagonizarea efectelor sedativelor, analgezicelor si a relaxantelor neu- ro-musculare :

antagonizarea benzodiazepinelor: Flumazenilul trebuie sa ﬁe disponibil dar nu se recomandă utilizarea sa de rutină. Flumazenilul poate ﬁ utili- zat pentru a reversa sedarea și depresia respiratorie. Oridecâte ori va ﬁ folosit, pacientul va ﬁ supravegheat un timp suﬁcient de lung pentru a avea siguranța că depresia respiratorie nu reapare (1-3,50).

antagonizarea opiodelor: Antagoniștii (naloxon) trebuie sa ﬁe dispo- nibili, dar nu se vor utiliza de rutină. Naloxonul poate ﬁ utilizat pen- tru a reversa depresia respiratorie și sedarea. Oridecâte ori va ﬁ folosit, pacientul va ﬁ supravegheat un timp suﬁcient de lung pentru a avea siguranța că depresia respiratorie nu reapare (1-3).

antagonizarea blocadei neuro-musculare: Antagoniștii speciﬁci (neos- tigmina, sugamadex, edrofoniu) vor ﬁ administrați pentru reversarea blocadei neuro-musculare reziduale atunci când monitorizarea clinică sau cu ajutorul stimulatorului de nerv periferic decelează efecte rezidu- ale ale blocării neuro-musculare (1-3,51).

Pe tot parcursul internării în SSPA se vor nota pe ﬁșa de supraveghere postanestezică (1-4):

starea pacientului în momentul preluării de către personalul SSPA

valorile parametrilor monitorizați la intervale prestabilite

tratamentele administrate

starea pacientului la externarea din SSPA, îndeplinirea criteriilor de ex- ternare

numele medicului care a avizat externarea

locul în care a fost externat pacientul

Externarea din SSPA

Fiecare SSPA trebuie să beneﬁcieze de criterii de externare precis stabili- te, în elaborarea cărora este recomandată utilizarea scorurilor. Criteriile de externare vor ﬁ redactate de Secția ATI din spitalul respectiv și vor ﬁ aﬁsate în ﬁecare SSPA (1-4,52).

Responsabilitatea externării din SSPA revine unui medic ATI, ﬁe medicul responsabil de SSPA, ﬁe medicul care a administrat anestezia/sedarea. Când un medic nu este disponibil, externarea poate ﬁ decisă de personalul mediu din SSPA dacă sunt îndeplinite criteriile de externare. Oridecâte ori există dubii se va cere părerea unui medic (1-4).

Criteriile de externare diferă funcție de locul spre care se face externarea (salon obișnuit, terapie intensivă, la domiciliu)(53,54). Ele pot ﬁ suplimenta- te prin recomandări speciale ale medicului anestezist funcție de particula- ritățile pacientului. Nu există o durată de timp minimală pe care pacientul trebuie să o petreacă în SSPA (1-4,55-57).

Scoruri de externare (exemple)



Scorul Aldrete modiﬁcat

Activitate motorie

2 Mișcă voluntar/la comandă toate cele 4 extremități

1 Mișcă voluntar/la comandă 2 extremități

0 Incapabil să-și miște extremitățile

Respirator

2 Respiră profund, tușește eﬁcient

1 Respirații limitate sau superﬁciale

0 Apnee

Cardio-circulator

2 TA ± 20 mm Hg față de nivelul preanestezic

1 TA ± 20 -50 mm Hg față de nivelul preanestezic

0 TA ±50 mmHg față de nivelul preanestezic

Status mental

2 Complet treaz

1 Se trezește când este stimulat verbal

0 Nu răspunde la stimulare

Saturația în oxigen a sângelui arterial

2 SaO 2



fără oxigen suplimentar

1 Este necesar oxigen suplimentar pentru a menține SaO 2

90%

0 SpO 2



90% cu oxigen suplimentar



Sistem de scoruri pentru externarea postanestezică

Semne vitale

2 ± 20% față de nivelul preanestezic

1 ± 20 – 40% față de nivelul preanestezic

0 ±



40% față de nivelul preanestezic

Activitate

2 Se poate mobiliza, nu prezintă amețeli

1 Necesită asistență pentru a se mobiliza

0 Incapabil de mobilizare

Greața și vărsături

2 Tratabile cu medicație administrată per os

1 Necesită tratament im

0 Necesită tratamente repetate

Durere

2 Acceptabilă pentru pacient; controlabilă cu medicația uzuală

1 Inacceptabilă pentru pacient; nu este controlată cu medicația obișnuită

0 -

Sângerare post-operatorie

2 Minimă: nu necesită schimbarea pansamentului

1 Moderată: necesită



2 schimbări de pansament

0 Severă: mai mult de 3 schimbări ale pansamentului

Pentru ambele sisteme de scoruri scor 9 – 10 permite externarea, iar scor



8 necesită transferul pacientului la un nivel superior de îngrijire (unitate de terapie intermediară, unitate de terapie intensivă).

Criteriile de externare variază funcție de locul unde este externat pacien- tul. Exemple de criterii de externare :

Pentru pacientul externat la domiciliu:



este capabil să facă câțiva pași



poate bea lichide fără să verse



poate urina



este capabil să repete indicațiile postoperatorii



își poate identiﬁca familia/persoana de însoțire

Pentru externarea la domiciliu trebuie să existe un adult care îl escortează și care a înțeles indicațiile postoperatorii. Acesta va primi un număr de tele- fon la care poate suna în caz de nevoie și informații scrise despre activitățile, dieta și medicația indicate (1-3).

Pentru pacientul externat într-o secție de spital:



ușor de trezit



complet orientat



capabil să-și mențină patența și protecția căilor aeriene



semne vitale stabile pentru cel puțin 15 -30 de minute



capacitate de a solicita ajutorul la nevoie



nu există complicații chirurgicale evidente (sângerare)

Externarea pacientului din SSPA către o secție de spital presupune în- soțirea pacientului de către un membru al personalului SSAP (medic sau asistentă). Pacientul va ﬁ predat unui membru al personalului din secția respectivă. Membrul SSAP care a însoțit pacientul va preda informații scrise care privesc situația clinică a pacientului precum și informații ce privesc recomandările de monitorizare și tratament (1-4).

BIBLIOGRAFIE

Vimlati L, Gilsanz F, Goldik Z. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care. Eur J Anaesth 2009; 26:715-721.

Immediate postanaesthesic recovery. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2002).

www.aagbi.org

Practice Guidelines for Postanethetic Care. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology 2002; 96:742-752.

ASPAN Standards for Postanesthesia Care;

www.ASPAN.org

Mellin-Olsen J, O’Sullivan E, Balogh D, et al. Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur J Anaesth 2007:479-482.

Marcon E, Kharraja S, Smolski N, et al. Determining the number of beds in the postanesthesia care unit

: a computer simulatio ﬂow approach. Anesth Analg 2003; 96:1415-1423.

Tessler MJ, Mitmaker L, Wahba RM, Covert CR. Patient ﬂow in the Postanaesthesia care unit: an obser- vational study. Can J Anaesth 1999; 46(4):348-351.

Barone CP, Pablo CS, Barone GW. Postanesthetic Care in the Critical Care Unit. Crit Care Nurse 2004; 24:38-45.

Prien T, Van Aken H. The perioperative phase as a part of anesthesia. Tasks of the recovery room. Ana- esthesist 1997; 46 (Suppl 2):S109-113.

10.

Macario A, Weinger M, Carney S,and Kim A. Which Clinical Anesthesia Outcomes Are Important to Avoid. Anesth Analg 1999; 89:652-658.

11.

Dibenedetto RJ, Graves SA, Gravenstein N, Konk C. Pulse oximetry monitoring can change routine oxygen supplementation practices in the postanesthesia care unit. Anesth Analg 1994; 78(2):365-368.

12.

Fu ES, Downs JB, Schweiger JW. Supplemental Oxygen Impairs Detection of Hypoventilation by Pulse Oximetry. Chest 2004; 126:1552-1558.

13.

ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery

Executive Summary. Circulation 2007; 107:1969-1996.

14.

Cappuzo M, Gilli G,Paparello L, et al. Factors Predictive of Patient Satisfaction with Anesthesia. Anesth Analg 2007; 105:435-442.

15.

Myles PS, Williams DL, Hondrata M, et al. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery; Br J Anaesth 2000; 84:6-10.

16.

ASPAN Standards: Pain and Comfort Clinical Guideline;

www.ASPAN.org

17.

Aubrun F, Valade N, Coriat P, and Riom B. Predictive factors of Severe Postoperative Pain in the Postha- nesthesia Care Unit; Anesth Analg 2008; 106:1535-1541.

18.

Gan TJ, Lubarsky DA, Flood EM. Patient preferences for acute pain treatment; Br J Anaesth 2004; 92(5):681-688.

19.

Grass JA. Patient-controlled Analgesia; Anesth Analg 2005; 101(5S_Suppl):S44-61.

20.

Hong D, Plood P, Diaz G. The Side Effects of Morphine and Hydromorphone Patient-Controlled Analge-

sia. Anesth Analg 2008; 107:1384-1389.

21.

Strassels SA, Mcnicol E, Suleman R. Postoperative pain management: A practical review. Am J Health Syst Pharmac 2005. 62(19):2019-2025.

22.

Sveticic G, Farzanegan F, Zmoos P, et al. Is the combination of morphine with ketamine better than morphine alone for postoperative intravenous patient-controlled analgesia? Anesth Analg 2008; 106:287-293.

23.

White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the managemant of postoperative pain. Anaesth Analg 2005; 101(5S_Suppl):S5-22.

24.

ASPAN Standards. PONV/PDNV Clinical Guideline;

www.ASPAN.org

25.

Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efﬁcacy and safety of odansetron, drope- ridol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting : a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88:1370-1381.

26.

Gan TJ. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2006; 102(6):1884-1898.

27.

Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, et al. Society for Ambulatory Anesthesia Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007; 105:1615-1628.

28.

Gan TJ, Meyer TA, Appfel CC, et al. Consensus Guidelines for Managing Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2003; 97(1):62-71.

29.

Glass PSA, White PF. Practice guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting: past, present, and future. Anesth Analg 2007; 105(6):1528-1529.

30.

Golembiewski JA, O’Brien D. A systematic approach to the management of postoperative nausea and vomiting. J Perianest Nurs 2002; 17(6):364-376.

31.

Henzi I, Walder B, Tramer MR. Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomi- ting: a quantitative systematic review of randomized, placebo-controlled studies. Br J Anaest 1999; 83: 761-771.

32.

Meyer TA, Robertson CR, Rajab MH, et al. Dolansetron versus odansetron for the treatment of postop- erative nausea and vomiting. Anesth Analg 2005; 100(2):373-377.

33.

Wallenborn J, Gelbrich G, Bulst D, et al. Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclo- pramide combined with dexametasone; randomized double blind multicentre trial. BMJ 2006; 333:324- 342.

34.

Stoller J, Kester L. Respiratory care protocols in postanesthesia care. J Perianesth Nurs 2006; 13(6):449- 358.

35.

ASPAN Standards. Evidence-based clinical practice guideline for the promotion of perioperative nor- mothermia;

www.ASPAN.org.

36.

Abelha FJ, Castro MA, Neves AM, et al.

Hypothermia in a surgical intensive care unit; BMC Anesthesiol- ogy 2005; 5:7.

37.

Jones T, Roy RC. Should patients be normothermic in the immediate postoperative period? Am Thorac Surg 1999; 68:1454-1455.

38.

Kasai T, Hirase M, Yaegashik N, et al. Postoperative risk factors of intraoperative hypothermia in major surgery under general anesthesia. Anesth Analg 2002; 95:1381-1383.

39.

Macario A, Dexter F. What are the most important risk factors for a patient developing intraoperative hypothermia? Anesth Analg 2002; 94:215-220.

40.

Negishi C, Hasegawa K, Mukai S, et al. Resistive-heating and forced-air warming are comparably effec- tive. Anesth Analg 2003; 96:1683-1687.

41.

Sessler DI. Mild perioperative hypothermia. N Engl J Med 1992; 336(24):1730-1737.

42.

Bicer C, Esnaoglu A, Akin A, Boyaci A. Dexmedetomidine and meperidine prevent posthanesthetic shivering. European J Anest 2006; 23(2):149-153.

43.

Ikedo T, Sessler DI, Tayefeh F, et al. Meperidine and Alfentanil do not reduce the gain or maximum intensity of shivering; Anesthesiology 1998; 88(4):858-865.

44.

Kranke P, Eberhardt LH, Norbert R, Tramer MR. Single-dose parenteral pharmacological interventions for the prevention of postoperative shivering : a quantitative systematic review of randomized control- led trials. Anesth Analg 2004; 99:718-727.

45.

Kurtz M, Belani KG, Sessler DI, et al. Naloxone, meperidine and shivering. Anesthesiology 1993;79(6):1193-1201.

46.

Mokhtarani M, Mahgroub N, Morioka N, et al. Buspirone and Meperidine Synergistically Reduce the Shivering Threshold. Anesth Analg 2001; 93:1233-1239.

47.

Paris A, Ohlendorf C, Marquardt M, et al. The effect of meperidine on thermoregulation in mice : involvement of alfa2-adrenoceptors. Anesth Analg 2005; 100:102-106.

48.

Swen N, Piper MD, Wolfgang HN, et al. A comparison of urapidil, clonidine, meperidine and placebo in preventing postanesthetic shivering. Anesth Analg 2000; 90:954-957.

49.

Wang JJ, Host AE, Lee SC, Lin YC A. Comparison among nalbuphine, meperidine, and placebo for trea-

ting posthanesthetic shivering. Anesth Analg 1999; 88:686-689.

50.

Ghouri AF, Ruiz MA, White PF. Effect of ﬂumazenil on recovery after midazolam and propofol sedation. Anesthesiology 1994; 81(2):333-339.

51.

Murphy GS, Szokol JW, Franklin M, et al. Postanesthesia care unit recovery times and neuromuscular blocking drugs : a prospective study of orthopedic surgical patients randomized to receive pancuroni- um or recuronium. Anesth Analg 2004; 98(1):193-200.

52.

Scottish Intercolllegiate Guidelines Network – Postoperative management in adults (2004);

www.sign. ac.uk

53.

Ead H. From Aldrete to PADSS: Reviewing discharge criteria after ambulatory surgery. J Perianesth Nurs 2006; 21(4):243-244.

54.

Awald IT, Chung F. Factors affecting recovery and discharge following ambulatory surgery.

Can J Anaesth 2006; 53:858-872.

55.

Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score.

Anesth Analg 1970; 49:924-933.

56.

Aldrete JA. The post anesthesia recovery score revised.

J Clin Anesth 1995; 7:89-91.

57.

Brown I, Jellish WS, Kleinman B, et al. Use of postanesthesia discharge criteria to reduce discharge delays for inpatients in the postaesthesia care unit. J Clin Anesth 2008; 20:175-179.

ANEXA Nr. 16

Sindromul hepato-renal

Recomandări Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Dan Corneci * , Șerban Marinescu 1 , Dorel Săndesc 2 , Leonard Azamﬁrei 3 , Ioana Grigoraș 4 , Daniela Ionescu 5 ,

Dana Tomescu * , Cristina Corneci 6 , Georgeta Rely Manolescu 7

Termenul de sindrom hepato-renal (SHR) a fost introdus prima oară în 1932 (1) pentru a descrie insuﬁciența renală apărută după chirurgia tractu- lui biliar și a fost utilizat într-un sens foarte larg pentru orice asociere între o boală hepatică severă și afectarea renală secundară. De fapt, sindromul a fost descris prima oară în 1863 (2) ca disfuncția renală care apare la pacien- ții în fazele avansate ale bolilor hepatice. Astfel, sindromul hepato-renal a fost deﬁnit ca insuﬁciența renală care apare în prezența unei boli hepatice severe acute sau cronice, în absența unei patologii renale preexistente. Ulte- rior s-a constatat că SHR are caracteristicile unei insuﬁciențe prerenale, dar la care vasoconstricția arteriolară este atât de intensă încât nu mai răspunde la repleție volemică. Insuﬁciența renală care apare în ciroza decompensată cu ascită nu este catalogată ca sindrom hepato-renal decât în aprox. 20% din cazuri, în celelalte situații ﬁind vorba de insuﬁciență prerenală (42%) sau necroză tubulară acută (38%) (1,3,4).

Incidența exactă a SHR nu este cunoscută datorită diﬁcultăților de di- agnostic. Probabilitatea apariției sindromului hepato-renal la pacienții cu ciroză și ascită este 18% la 1 an, 39% la 5 ani și peste 40% peste 5 ani, prognosticul ﬁind extrem de rezervat în absența transplantului hepatic

UMF Carol Davila București

UMF Timișoara

UMF Tg. Mureș

UMF Iași

UMF Cluj-Napoca

Institutul Clinic de Endocrinologie „CI Parhon” București

Spitalul Universitar de Urgență Elias București

(3,5,6,7,8,9). SHR este a treia cauză de internare în terapie intensivă a paci- enților cu ciroză după hemoragia digestivă superioară și encefalopatie (6).

În peste 70% din cazurile de SHR sunt identiﬁcați factori precipitanți: infecția bacteriană (57%), hemoragia gastro-intestinală (36%), paracenteza (7%) sau hepatita alcoolică acută (3,8,9,10). Sindromul hepato-renal a fost considerat mult timp un diagnostic de excludere în care se impunea eliminarea hipovolemi- ei, nefrotoxicității medicamentelor, sepsisului și glomerulonefritei (3,8,9). Impli- carea sepsisului în agravarea mecanismelor SHR și rolul său ca factor precipitant al SHR a eliminat recent această obligativitate de excludere din deﬁniția SHR. Deși este considerat un sindrom cu mortalitate ridicată - aproape de 100% la 2 săptămâni de la diagnostic în urmă cu câțiva ani – introducerea unor metode noi de tratament a scăzut această cifră la aprox. 80% (1).

Metodologie de studiu

Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă (SRATI) a desemnat un grup de lucru alcătuit din specialiști de prestigiu care să colaboreze la redactarea unor recomandări de diagnostic și tratament pentru sindromul hepato-renal. Recomandările privind metodele de prevenție și tratament în sindromul hepato-renal expuse în acest material s-au bazat pe următoarele:

Analiza literaturii de specialitate prin căutare manuală și în baza de date PubMed-Medline articolele apărute în perioada 1998-2009 (cuvin- te cheie: „hepatorenal syndrome”, „tense ascites”, „refractory ascites”)

Studierea ghidurilor de diagnostic și tratament pentru ciroză compli- cată, ascită, sindrom hepato-renal din National Guideline Clearingho- use (NGC) (11), American Association for the Study of Liver Diseases’ (AASLD) Policy Statement on Development and Use of Practice Gui- deline (12), International Club of Ascites Guidelines (ICA) (13), World Gastroenterology Organisation Practice Guideline (WGO) (14), American Family Physician (AFP) (15,16), American Gastroenterological Associati- on (17), Oxford Centre for Evidence-based Medicine (18)

Identiﬁcarea nivelelor de evidență și gradelor de recomandare utilizate de aceste societăți de prestigiu în studiul ﬁcatului și adaptarea într-un sistem unitar de prezentare

Experiența membrilor grupului de lucru constituit de Societatea Ro- mână de Anestezie și Terapie Intensivă în patologia hepatică și renală a pacientului critic

Studiile referitoare la sindromul hepato-renal au fost identiﬁcate și gru- pate astfel încât să poată ﬁ analizate nivelele de evidență privind diagnosti- cul și metodele de prevenire și tratament a SHR. Având în vedere că eviden- țele publicate până acum pentru SHR folosesc sisteme diferite de etalonare,

am încercat să deducem un sistem unitar care să ﬁe valabil pentru practica medicală din țara noastră pe această temă (tabel nr. 1). Varianta ﬁnală ac- ceptată pentru stabilirea nivelelor de evidență și a gradelor de recomandare a fost apropiată de cea a American Family Physician (AFP), care a utilizat sistemul SORT (Strength-of-Recommendation-Taxonomy) cu trei nivele de evidență (1,2,3) și trei grade de recomandare A, B și C (16). Corespondența cu alte sisteme de evaluare prezentate în tabelul nr. 1 a fost precizată în text prin speciﬁcația bibliograﬁcă corespunzătoare.

Tabel nr. 1. Nivele de evidență și grade de recomandare pentru prevenirea și tratamentul sindromului hepato-renal (6,11,12,15,16,18)

Nivele de evidență

Grade de recomandare

SORT 16 /Oxford 18 /SRATI

SORT (Strength-of Recommendation- Taxonomy)

16 /

SRATI

AASLD/

NGC

11,12

Oxford Centre for Eviden- ce-based Medicine

Genzini T et. al

- Evidențe de calitate bună, orientate pe pacient: analiza sistematică a litera- turii/meta-analize, trialuri controlate randomizate, studii cohortă de înaltă calitate

2 -

Evidențe cu calitate limita- tă, orientate pe pacient

- Ghiduri rezul- tate prin consens, extrapolări din cercetare, practica uzuală, opinia experților, evidențe orientate pe boală

II-1 II-2

II-2 II-3

III

1 a

1 b, 1 c

2 a, 2 b, 2 c

3 a, 3 b,

- Evidențele sunt suﬁcient de puternice pentru a indica metoda. Evidențe consistente*, de calitate bună, orien- tate pe pacient

- Evidențele nu pot stabili dacă metoda este indicată sau contrain- dicată. Evidențe incon- sistente** sau orientate pe pacient, de calitate limitată

- Evidențele sunt suﬁcient de puternice să contraindice metoda. Consensuri, evidențe orientate pe boală („end-points”), practica

uzuală, opinia experților

- Analiza sistema- tică a literaturii cu meta-analiză

- Trialuri clinice randomizate cu peste 1000 pacienți

III

- Trialuri clinice randomizate < 1000 pacienți

- Cohortă (studiu nerandomizat)

- Studii caz-control

- Studii pe serii de cazuri fără grup de control

VII

- Opinia experților

* Consistent: majoritatea studiilor au concluzii similare sau coerente (diferențele sunt explicabile sau revizia sistematică a literaturii/meta-analiza sunt de calitate ridicată și susțin recomandarea

** Inconsistent: variații considerabile între studii și fără coerență sau dacă analiza sistematică a literaturii/ meta-analizele nu găsesc evidențe consistente în favoarea recomandării

Diagnostic

Delimitarea SHR de alte forme de insuﬁciență renală întâlnite în afectarea hepatică severă, în special în ciroza decompensată, este o problema esențială de diagnostic. SHR este o formă de insuﬁciență renală potențial reversibilă în care vasoconstricția renală marcată însoțită de scăderea ﬂuxului sanguin renal și a ratei de ﬁltrare glomerulară (asemănător cu insuﬁciența prerenală) nu răspunde la măsurile de repleție volemică, deși nu este vorba nici de ne- croză tubulară acută și nici de alt gen de afectare renală intrinsecă sesizabilă histopatologic.

SHR este o formă speciﬁcă de nefropatie vasomotorie caracterizată prin oligurie prerenală severă, sodiu urinar scăzut ( 

10 mEq/l) și azotemie pro- gresivă - creatinină serică peste 1,5 mg/dl sau clearance-ul creatininei sub 40 ml/min (8,9,19,20). Rinichii sunt normali structural și cel puțin în prima parte a evoluției funcția tubulară este normală. Evoluția necontrolată tera- peutic a sindromului va conduce la necroză tubulară acută, moment în care diagnosticul diferențial este mai diﬁcil (tabel nr. 2).

Tabel nr. 2. Diagnosticul diferențial al SHR cu alte forme de insuﬁciență renală în ciroză (3)

Criterii de diagnostic diferențial

Insuﬁciența prerenală

Sindromul hepato-renal

Necroza tubulară acută

Na urinar (mEq/l)

< 10

> 30

Fracția de excreție a sodiului

< 1

> 1

Osmolalitate urinară/plasmatică

> 1

< 1

Răspunsul la expansiune volemică

Prima încercare de organizare a criteriilor de diagnostic a aparținut Inter- national Ascites Club (1996), aceasta constând în gruparea în criterii majore (1-5) și criterii adiționale sau minore (tabel nr. 3) (9,13,21,22).

Utilizarea acestor criterii a arătat în timp că nu erau suﬁcient de precise în diagnosticarea SHR, lăsând practic ambiguități chiar în deﬁnirea SHR. Din acest motiv International Ascites Club prin grupul de lucru reunit la San Francisco în 2006 redeﬁnește mai clar SHR prin prisma procedurilor de diagnostic necesare, dar este mai puțin strict cu prezența infecției, aceas- ta nemaiﬁind un criteriu de excludere din diagnostic (tabel nr. 4) (1,24). Această permisivitate în acceptarea și a infecției în deﬁnirea SHR a avut urmări și în scăderea mortalității la pacienții cu SHR, numai simpla lărgire prin deﬁniție a grupului de pacienți scăzând mortalitatea raportată de la 80% la 65% (1).

Tabel nr. 3. Criterii clasice de diagnostic a SHR conform International Ascites Club – 1996

Criterii majore:

himului renal

Criterii adiționale (minore)

care nu sunt necesare pentru diagnostic, dar sunt prezente în mod obișnuit:

Boală hepatică cronică sau acută cu insuﬁciență hepatică severă și hipertensiune portală

Rată scăzută a ﬁltratului glomerular indicată de creatinina serică >225μM (>1,5 mg/dl) sau clearance la creatinină



40 ml/min

Absența șocului, infecției bacteriene, a tratamentului recent cu droguri nefrotoxice (AINS, aminoglicozide), a pierderilor excesive de ﬂuide (hemoragia gastro-intestinală, diureza ex- cesivă: pierdere ponderală câteva zile > 500 g/zi la pacientul ascitic fără edeme periferice sau > 1 kg/zi la pacientul cu ascită și edeme)

Lipsa de răspuns susținut după întreruperea diureticelor și administrarea de 1,5 l soluție salină izotonă

Proteinurie



0,5 g/zi, fără date ecograﬁce de uropatie obstructivă sau nefropatie a paren-

Volum urinar



500 ml/zi

Sodiu urinar



10 mM/l

Osmolalitatea urinară > osmolalitatea plasmatică

Eritrocite urinare



50/câmp

Sodiu seric



130 mM/l

Tabel nr. 4. Noile criterii de diagnostic a SHR conform International Ascites Club (1,24)

Ciroză cu ascită

Creatinina serică > 1,5 mg/dl

Absența ameliorării nivelului creatininei serice (scădere sub 1,5 mg/dl) după cel puțin două zile de la întreruperea diureticului și repleție volemică cu albumină. Doza reco- mandată de albumină este de 1 g/kgc/zi, maximum 100 g/zi

Absența șocului

Fără tratament curent sau recent cu droguri nefrotoxice

Absența unei boli renale parenhimatoase indicată de proteinurie > 500 mg/zi, microhe- maturie (< 50 eritrocite/câmp) și/sau ecograﬁe renală anormală

În practica clinică sunt întâlnite două forme de manifestare catalogate de International Ascites Club ca (1,3,6,9,13,20,24):



SHR tip 1 : forma acută a SHR în care insuﬁciența renală apare spontan

la pacienții cu boală hepatică severă și este rapid progresivă: creatinina serică ajunge la > 2,5 mg/dl și clearance-ul la creatinină < 20 ml/min în mai puțin de 2 săptămâni. Prognosticul este sever, cu mortalitate peste 80% în 2 săptămâni și 90% la 3 luni (10,25) prin insuﬁciență hepatică și renală sau hemoragie din varice esofagiene. Ameliorarea funcției he- patice din insuﬁciența hepatică acută, hepatita alcoolică sau din cadrul

decompensării cirozei poate conduce la recuperarea spontană a funcției renale.



SHR tip 2 : apare la pacienții cu ascită rezistentă la diuretice. Insuﬁci-

ența renală apare lent, în câteva luni, este moderată (creatinină serică 1,25-2,5 mg/dl sau 113-226 μM/l), iar prognosticul este asemănător cu tipul 1, dar după o perioadă de câteva luni de evoluție (aprox. 4-6 luni).

Dacă nu se poate spune încă dacă există diferențe între mecanismele ﬁ- ziopatologice ale SHR 1 și 2, s-a observat că în tipul 1 sunt implicați o serie de factori precipitanți. Aceștia includ infecția bacteriană, în special peri- tonita bacteriană spontană, paracenteza cu volume mari fără substituție plasmatică corespunzătoare, hemoragia gastro-intestinală și hepatita alco- olică. Deseori factorii precipitanți rămân necunoscuți. De altfel, au existat controverse în a subdivide SHR tip 1 (forma acută) în două forme, cu factori precipitanți prezenți și fără factori precipitanți (3,9,10), rezultatul ﬁind ac- ceptarea infecției ca element constitutiv posibil al diagnosticului SHR și nu ca diagnostic de excludere (1). Peritonita bacteriană spontană este cauza infecțioasă cea mai frecventă, dar orice tip de infecție poate ﬁ considerată factor precipitant al SHR (26,27). Factorii de risc pentru dezvoltarea disfunc- ției renale secundar infecției sunt considerați: severitatea infecției, scorul MELD și absența răspunsului la antibioterapie (1,26,27). Mai mult, apariția infecției la un pacient cu SHR tip 2 poate precipita un SHR tip 1, ceea ce se explică printr-o deteriorare suplimentară a disfuncției hemodinamice (cir- culație splanhnică, renală, debit cardiac) (1,28).

Sindromul este observat și în icterul obstructiv sever (bilirubină totală > 8 mg/dl) cu insuﬁciență hepatică. Sărurile biliare leagă endotoxinele din intestin, absența lor permițând accesul endotoxinelor în circulația portală. Endotoxinele ajung în circulația sistemică datorită incapacității funcționale a celulelor Kupffer și prin intermediul șunturilor porto-sistemice. La nivelul rinichiului endotoxinele induc vasoconstricție renală cu activarea intensă a retenției tubulare de sare și apă (19).

Necroza tubulară acută poate complica insuﬁciența hepatică independent sau concomitent cu SHR întrucât endotoxinele au și efecte nefrotoxice di- recte. Ascita în tensiune exacerbează disfuncția renală prin creșterea presi- unii în venele renale și afectarea consecutivă a ﬁltrării glomerulare. Necroza tubulară acută ischemică sau toxică sau sepsisul pot determina insuﬁciență renală. Hemoragia masivă din varicele esofagiene însoțită de șoc hemoragic este una din numeroasele injurii care pot induce necroză tubulară acută ischemică. Mai mult, SHR necontrolat terapeutic poate evolua spre necroză tubulară acută de cauză ischemică (4,19).

În insuﬁciența hepatică avansată BUN („blood urea nitrogen”) rămâne scăzut (  10 mg/dl), chiar în prezența hemoragiei gastro-intestinale sau in- suﬁcienței renale acute. Producția de creatinină este scăzută la pacientul cașectic cu insuﬁciență hepatică, în această situație creatinina serică subes- timând severitatea scăderii ratei de ﬁltrare glomerulară. Acuratețea estimă- rii ratei ﬁltrării glomerulare și a rezervei renale poate impune măsurători ale clearance-ului creatininei.

Indici predictivi și de prognostic

Au fost sugerați ca

factori predictivi

pentru dezvoltarea SHR dimensiunile ﬁcatului (absența hepatomegaliei), nivelele crescute de renină plasmatică (> 3,5 ng/ml/h), concentrația sodiului seric < 133 mMol/l și creșterea indexului rezistiv Doppler al arterelor arcuate și interlobare renale peste 0,7. Scorul Child-Pugh sau componentele sale nu s-au dovedit în toate studiile a ﬁ factori predictivi pentru SHR (2,10,29), dar scorul MELD și Child-Pugh pot ﬁ instrumente de evaluare a prognosticului pacienților cu SHR (30,31).

Valoarea prognostică a

scorului MELD

(Model of end-stage liver disease), sistem folosit pentru alocarea organelor pentru transplantul de ﬁcat, este un predictor independent de deces pentru pacienții cu SHR: rată de supravie- țuire 1 lună pentru scor MELD >20, comparativ cu 8 luni pentru scor MELD

<20. Rata de supraviețuire medie a pacienților cu SHR tip 1 este indepen- dentă de scorul MELD (10).

Fiziopatologie

Rinichii sunt normali funcțional în prima parte a evoluției sindromului, funcția tubulară intactă ﬁind reﬂectată în retenția de sodiu și oligurie. Un argument suplimentar este faptul că rinichiul pacientului cu SHR dacă este transplantat la un pacient cu insuﬁciență renală avansată și ﬁcat sănătos va funcționa normal (9).

Trei teorii au fost vehiculate pentru a explica dezvoltarea SHR la pacienții cu suferință hepatică severă (2):



ipoteza „overﬂow”:

rezistența vasculară portală crescută activează re-

ﬂexul hepato-renal de vasoconstricție cu creșterea volumului sanguin circulant și acumularea de lichid de ascită



ipoteza „underﬁlling”:

acumularea de sânge în circulația splanhnică și

creșterea producției de limfă sunt defecte primare care contribuie la scăderea volumului sanguin efectiv și stimularea sistemului renină-an- giotensină



ipoteza vasodilatației periferice arteriale

– teoria cel mai mult accepta-

tă în prezent

Baza tulburărilor ﬁziopatologice din SHR este reprezentată de vasocon- stricția extremă a circulației renale apărută secundar scăderii volumului sanguin circulant prin vasodilatație arterială sistemică. În patogeneza vaso- constricției renale reversibile sunt implicați trei factori importanți:



tulburările hemodinamice care scad presiunea de perfuzie renală



stimularea sistemului nervos simpatic



creșterea sintezei mediatorilor vasoactivi umorali și renali

Tulburările hemodinamice.

Vasodilatația sistemică este tulburarea he- modinamică predominantă în hipertensiunea portală și insuﬁciența hepatică acută. Vasodilatația crește ﬂuxul sanguin regional predominant în circulația splanhnică și crește compensator debitul cardiac (circulație hiperdinamică). Progresia bolii hepatice cu accentuarea hipertensiunii portale și a insuﬁci- enței hepatice nu mai permite o adaptare corespunzătoare a răspunsului compensator cardiac la scăderea volumului sanguin eﬁcient scăzut secundar vasodilatației splanhnice. Reducerea extremă a volumului sanguin eﬁcient conduce la o vasoconstricție extremă ceea ce determină apariția SHR în fa- zele avansate ale bolii hepatice. În acest fel se explică de ce un factor preci- pitant precum infecția agravează hipovolemia relativă, intensiﬁcă răspunsul vasoconstrictor renal și precipită SHR.

În fazele ﬁnale ale bolii hepatice cronice intervine cardiomiopatia care în corelație cu acțiunea mediatorilor vasodilatatori agravează discrepanța între volumul sanguin circulant și capacitatea mecanismelor compensatorii

(32). Disfuncția cardiacă din cadrul SHR necesită studii ulterioare care să precizeze dacă este un factor activ în patogenia SHR sau doar un marker al unui factor alternativ implicat în apariția SHR (10).

La pacienții cu ascită masivă creșterea presiunii intraabdominale scade ﬂuxul sanguin renal, dar sindromul a fost observat și la pacienții fără ascită importantă. Deteriorarea funcției renale la un pacient cu boală hepatică pare să se datoreze unor nefrotoxine necunoscute care nu sunt metabolizate și eliminate de către ﬁcat.

Reactivitatea vasculară este scăzută în ciroză în special în circulația splanhnică, dar și în patul vascular muscular sau cutanat, la aceasta adău- gându-se acțiunea unor mediatori vasodilatatori precum oxidul nitric, mo- noxidul de carbon, prostaciclina, glucagonul, opioizii endogeni sau alterarea activării canalelor de potasiu.

Oxidul nitric

sintetizat de celulele endoteliale și celulele musculare netede vasculare determină vasodilatație ca răspuns la nivelul crescut de endotoxi- ne circulante prezent la pacienții cu ciroză. Se va stabili prin studii ulterioare în ce proporție acest mecanism este responsabil de apariția SHR (3,6).

Endotoxemia

crescută din ciroză se datorează probabil translocației bac- teriene și șunturilor porto-sistemice. Nivelul crescut de endotoxine va crește sinteza de oxid nitric și va determina un răspuns inﬂamator în care citoki- nele circulante (TNF, Il-6) au acțiune vasodilatatoare la nivelul circulației splanhnice. Prostaciclina este un alt vasodilatator sistemic ale cărui nivele plasmatice sunt crescute în ciroza decompensată (9).

Glucagonul , hormon de asemenea crescut în ciroză, are efect vasodila- tator prin mai multe mecanisme: desensibilizează circulația mezenterică la efectul catecolaminelor și angiotensinei II, crește nivelul de AMPc intracelu- lar și acționează astfel sinergic cu endotoxinele pentru creșterea sintezei de NO în celulele musculare netede vasculare.

Canalele de potasiu

activate pot determina vasodilatație prin hiperpola- rizarea celulei musculare netede vasculare (6). Factori activatori în ciroză sunt hipoxia, prostaciclinele, neuropeptidele sau oxidul nitric. Mecanismul exact de activare nu este cunoscut și nici care din cele trei tipuri de canale de potasiu este implicat (ATP dependent, voltaj dependent sau calciu de- pendent).

Mecanismele vasoconstrictoare

Odată cu agravarea suferinței hepatice circulația hiperdinamică nu mai este eﬁcientă în compensarea scăderii volumului sanguin eﬁcient. Inter- venția mecanismelor vasoconstrictoare (sistemul nervos simpatic, sistemul renină-angiotensină-aldosteron și vasopresina) va avea consecințe ce dau caracteristicile bolii hepatice severe: retenția de sodiu cu ascită, retenția de apă cu hiponatremie și vasoconstricție renală severă asociată cu SHR.

Sistemul nervos simpatic

este activat rapid și intens la pacienții cu SHR, catecolaminele determinând vasoconstricție renală și retenție de sodiu. Exis- tă o corelație strânsă între creșterea presiunii portale și activitatea simpatică la nivel renal, vasoconstricția arteriolei aferente glomerulare determinând scăderea ratei de ﬁltrare glomerulară. Presiunea arterială medie scade de obicei la 60-65 mm Hg și se activează reﬂex sistemul nervos simpatic. Rini- chiul nu se poate adapta întrucât mecanismele de autoreglare a circulației renale sunt funcționale doar la presiuni arteriale medii peste 70-75 mm Hg. Curba autoreglatorie a rinchiului este deviată la dreapta, ﬂuxul sanguin renal ﬁind mult mai dependent de variațiile presiunii sanguine sistemice. În aceste condiții, tensiunea arterială medie scăzută este considerată un pre- dictor al supraviețuirii pacienților cu ciroză și ascită (9). Inervația hepato-re- nală reprezintă astfel un element important, dar nu determinant, în apariția SHR.

Mediatori vasoactivi umorali și renali.

Doar vasoconstricția simpatică nu

poate justiﬁca apariția SHR. Glomerulii renali sunt structuri dinamice asupra cărora celulele mezangiale pot acționa prin contracție. Sub acțiunea unor mediatori vasoactivi care au și efect direct pe circulația renală (endoteline, leukotriene, tromboxan A 2 , isoprostan F 2 ) celulele mezangiale răspund prin contracție și scad coeﬁcientul de ultraﬁltrare capilară glomerulară (6).

Endotelina 1

(ET-1) este un potent vasoconstrictor renal și de aseme- nea un agonist potent pentru contracția celulelor mezangiale. ET-1 este prezentă în concentrații plasmatice crescute în SHR (producția locală renală este importantă), mecanismul de stimulare a sintezei ﬁind neclar (33,34).

Leukotrienele C 4

și D 4

au acțiuni similare renale cu ET-1. În SHR sunt sintetizate sistemic și probabil renal în cantități crescute ca răspuns la endotoxemie, activarea complementului sau citokine.

Tromboxanul A 2

este stimulat de ischemia renală, are efect constrictor vascular și mezangial renal, dar se pare că excreția renală de TXB2 se corelează mai bine cu gradul de severitate al afectării hepatice.

Prostaglandina F 2

sintetizată în cantitate mare în SHR prin peroxidarea lipidică este un potent vasoconstrictor renal.

Alte mecanisme de protecție renală

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron

(SRAA) este activat la pacien- ții cu ciroză și ascită pentru a compensa statusul hipovolemic, dar în SHR activarea angiotensinei II protejează funcția renală prin vasoconstricția se- lectivă a arteriolei glomerulare eferente. În acest fel, deși ﬂuxul sanguin renal este scăzut (acțiunea sistemului nervos simpatic și al reninei), rata de ﬁltrare glomerulară este prezervată prin creșterea fracției de ﬁltrare (9,35). Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie în această situație determină hipotensiune sistemică și scăderea ﬁltratului glomerular.

Hormonul antidiuretic (vasopresina)

este crescut ca răspuns la crește- rea activității simpatice și va determina retenție non-osmotică de apă prin stimularea receptorilor V2 de la nivelul ductelor colectoare din medulara renală (deși sodiul plasmatic este constant scăzut). Activarea receptorilor vasopresinei V1 determină vasoconstricție preferențial splanhnică și mai pu- țin renală (9,35).

Prostaglandina E 2

și prostaciclina

sunt crescute în bolile hepatice, proba- bil secundar creșterii vasoconstrictoarelor plasmatice care determină ische- mie renală. Pacienții cu ciroză și ascită fără insuﬁciență renală au producție crescută de factori vasoconstrictori asociată cu o creștere de prostaglandine vasodilatatoare (9,35), în timp ce în SHR sinteza acestor prostaglandine este redusă (21,35). Administrarea de inhibitori de ciclooxigenază (AINS) afec-

tează funcția renală la pacienții cu ciroză pentru că este interferată sinteza de prostaglandine vasodilatatoare, efect reversibil la întreruperea acestora.

Managementul sindromului hepato-renal

Prevenirea SHR

Identiﬁcarea rapidă a infecției și antibioterapia adecvată a scăzut rata mortalității în peritonita bacteriană spontană de la 50% la aprox. 18-20%

(3). Infecția bacteriană, prezentă la aprox. 50% din pacienții cu hemoragie variceală, este o cauză importantă de disfuncție renală la pacientul cu ciro- ză. La pacienții cu ciroză și SHR se recomandă paracenteza cu scopul evalu- ării precoce a prezenței peritonitei bacteriene spontane

–

recomandare

A1 .

Proﬁlaxia antibiotică

se recomandă în două situații clinice: hemoragia din varicele esofagiene și antecedente de peritonită bacteriană spontană (tabel

nr. 5).

Prezența peritonitei bacteriene spontane va impune administrarea pre- ventivă de albumină 20% 1 g/kg inițial, apoi 1,5 g/Kg în ziua 3 (7,12,15)- recomandare

A2 . Albumina previne reducerea suplimentară a volumului sanguin circulant eﬁcient, dar intervine și prin legarea oxidului nitric și a citokinelor eliberate în infecție care au efect inotrop negativ și vasodilatator sistemic.

Expansiunea volemică cu albumină umană în scopul prevenirii SHR se va face și în cazul paracentezei cu volume mari – peste 5 l (8 g/litrul de lichid de ascită evacuat) (3,7,9,12) – recomandare

A2 .

Utilizarea judicioasă a diureticelor (efectul nefrotoxic apare la aprox. 20- 50% din pacienții cu ascită) înseamnă utilizarea dozelor minime eﬁciente care să evite ca diureza să depășească ritmul de reabsorbție al ascitei și să se ajungă la hipovolemie (9,35). Se va utiliza cea mai mică doză eﬁcientă întrucât SHR poate ﬁ precipitat prin acțiunea directă renală a drogului sau prin crearea unui dezechilibru volemic (diureza depășește rata de absorbție a lichidului de ascită).

Alegerea diureticului se poate face în funcție de concentrația sodiului urinar, scopul ﬁind să se realizeze un bilanț negativ al sodiului: restricția aportului la 50 mEq și diuretice pentru ca sodiul urinar să ﬁe peste 80 mEq/l, concomitent cu restricție lichidiană (1500 ml/zi). Dacă excreție inițială a sodiului este de peste 30 mEq/l se va administra doar

spironolactonă , între 10-30 mEq/l se va asocia și

furosemidul , iar sub 10 mEq/l se va indica în plus și

paracenteza.

Furosemidul se va administra numai în asociere cu spirono- lactona în proporție de 40 mg:100 mg spironolactonă (doze maxime 160 mg furosemid : 400 mg spironolactonă - recomandare

(12,18). În afara

sodiului urinar se mai poate monitoriza pierderea ponderală care trebuie să ﬁe până la 1 kg/zi la pacienții cu ascită și edeme periferice și 0,5 kg/zi la cei fără edeme periferice (5,35).

Hiponatremia sub 120-125 mEq/l va impune restricția de apă (< 1000 ml/zi), valori mai mari ale sodiului plasmatic ﬁind relativ bine tolerate de pacient (nivel de evidență

III ). Diagnosticul de SHR poate impune oprirea diureticelor dacă se consideră hipovolemia indusă de acestea ca factor pre- cipitant și asocierea paracentezelor cu volume mari și infuzie de albumină (10).

Ciroza avansată cu ascită refractară la terapia diuretică se complică în aprox. 20% din cazuri cu sindrom hepato-renal, mortalitatea la 1 an ﬁind de aprox. 50% (6). Diagnosticul de

„ascită refractară”

la diuretice semnalează conturarea viitoarei posibile complicații care este SHR, International Ascites Club deﬁnind astfel această situație terapeutică (7,21,34):



Ascită rezistentă

la diuretice: ascita care nu poate ﬁ mobilizată (în de- curs de 1 săptămână sau pierdere ponderala a 200g/zi timp de 4 zile) cu restricție sodică (50 mEq/zi) și tratament diuretic intensiv (spironolacto- nă 400 mg/zi plus furosemid 160 mg/zi), sau care se reface precoce după acest tratament



Ascita netratabilă cu diuretice : ascita care nu poate ﬁ tratată sau nu poate ﬁ prevenită recurența datorită dezvoltării unor complicații legate de terapia diuretică, care nu permit utilizarea unui dozaj eﬁcient (hipo- natremie, hipopotasemie, disfuncție renală, encefalopatie hepatică).

În general cauza cea mai frecventă de rezistență la diuretice este aportul de sodiu prea mare, dar în condiții de restricție sodică se vor lua în conside- rare și alte cauze: agravarea funcției hepatice, peritonita bacteriană sponta- nă, utilizarea de AINS sau aminoglicozide (21,35). În aceste condiții opțiunile terapeutice permise sunt paracenteza cu volume mari (14,34), cel mai vechi și frecvent tratament, sau alte opțiuni cu rezultate mai puțin satisfăcătoare (TIPS, șunt porto-sistemic chirurgical, șunt peritoneo-venos, ﬁltrarea și re- infuzia lichidului de ascită) (tabel nr. 5). Administrarea de peptid natriuretic atrial în combinație cu terlipresina pentru a contracara efectul hipotensiv al acestuia cresc ﬂuxul sanguin renal, ﬁltratul glomerular și natriureza la pacienții cu ascită refractară (21). Pentoxiﬁlina a fost studiată cu rezulta- te încurajatoare în hepatita acută alcoolică pentru prevenția SHR (36,37). Se vor evita antiinﬂamatoarele nesteroidiene și aminoglicozidele, ultimele având riscul de a precipita necroza tubulară acută în aprox. 33% din cazuri, în comparație cu populația generală în care riscul este de doar 3-5% (tabel nr. 5) (9,38).

Tabel nr. 5. Prevenirea sindromului hepato-renal – nivele de evidență și grade de reco- mandare

Prevenirea SHR

Proﬁlaxia infecției bacteriene ca factor precipitant al SHR

este recomandată în cazul hemoragiei din varicele esofagiene sau antecedente de peritonită bacteriană spontană

Paracenteza diagnostică este recomandată la pacienții cu ciroză și ascită pentru iden- tiﬁcarea precoce a peritonitei bacteriene spontane (PBS) –

A 1

Pacienții la care se identiﬁcă în lichidul de ascită leucocite peste 250/mm 3

trebuie să primească antibioterapie empirică –

A 1

Pacienții cu peritonită bacteriană spontană vor primi tratament cu cefalosporine gen.

III –

A 1

d. Pacienții care au supraviețuit unui episod de peritonită bacteriană spontană trebuie să primească proﬁlaxie de lungă durată cu norﬂoxacin/ciproﬂoxacin sau trimetoprim/ sulfametoxazol –

A 1 (B 1 18 )

Expansiunea volemică cu albumină 20%

Pacienții cu peritonită bacteriană spontană și semne de disfuncție renală trebuie să primească albumină (1,5 g/Kg în primele 6 ore după detecție și 1 g/kg în ziua 3) –

2 (B 2 18 )

În cazul paracentezei < 5 l nu se recomandă albumină -

B 2

În paracenteza cu volume mari (>5 l) se vor administra 8 g albumină/litrul de lichid de ascită evacuat

- A 2 18

(nivel de evidență II-2

11,12 ) .

Utilizarea judicioasă a diureticelor:

se va utiliza cea mai mică doză eﬁcientă, furosemid în asociere cu spironolactonă obligatoriu în proporție de 40 mg:100 mg –

A 1.

Hipona- tremia sub 120-125 mEq/l va impune restricția de apă (< 1000 ml/zi), valori mai mari ale sodiului plasmatic ﬁind relativ bine tolerate de pacient

- nivel de evidență III

11,12

Evitarea medicamentelor nefrotoxice : aminoglicozide, antiinﬂamatoare nesteroidiene

Paracenteza terapeutică

este tratament de primă linie în ascita masivă/refractară –

TIPS

va ﬁ luat în considerare la pacienții cu ascită refractară care necesită paracenteze repetate sau ar putea beneﬁcia de transplant hepatic –

B 1

Șuntul peritoneo-venos

va ﬁ indicat la pacienții cu ascită refractară care nu sunt can- didați pentru paracenteză, TIPS sau transplant hepatic –

B 1

Tratamentul inițial al SHR

Riscul apariției SHR la pacienții cu boală hepatică avansată impune în primul rând un management lichidian optim pentru a evita hipovolemia: administrarea a 1500 ml albumină sau ser ﬁziologic poate ﬁ eﬁcientă la pa- cienții cu hipovolemie subclinică. Se va exclude astfel o insuﬁciență renală funcțională și se va diminua amploarea mecanismelor reactive vasoconstric- torii care deteriorează funcția renală până la recuperarea funcției hepatice. Repleția volemică se va face sub strictă monitorizare, deși se pare că acești pacienți au o complianță venoasă crescută care permite administrarea ﬂu-

idelor test fără riscuri importante. Se vor trata, de asemenea, toți factorii precipitanți precum hemoragia sau sepsisul și se vor întrerupe drogurile ne- frotoxice. Abordarea sepsisului se va face prin terapie antibacteriană preco- ce cu spectru larg și nonnefrotoxică, culturi din sânge, urină și lichidul de ascită și dezescaladare ulterioară a antibioticului (tabel nr. 6).

Tabel nr. 6. Atitudinea terapeutică inițială în sindromul hepato-renal

Tratament inițial al SHR

Repleție volemică optimă: testul de încărcare volemică cu până la 1,5 l ser ﬁziologic sau albumină umană ( B IV)

(6)

Diagnosticul și tratamentul factorilor precipitanți (hipovolemia secundară hemoragiei gastro-intestinale sau diureticelor, sepsisul)

Întreruperea drogurilor nefrotoxice (AINS, aminoglicozide)

În timp ce monitorizarea pacienților cu SHR 1 se va face numai în spital, ﬁind necesar un cateter central pentru monitorizare și administrare de ﬂu- ide, urmărirea pacienților cu SHR tip 2 se poate face în regim ambulator, acordându-se o atenție deosebită terapiei diuretice și sesizării precoce a apariției factorilor precipitanți cu scopul identiﬁcării momentului deterio- rării spre SHR tip 1 (10,39,40).

Tratamentul SHR

În cazul pacienților cu

ciroză și SHR tip 2

transplantul hepatic ortotopic este singurul tratament în așteptarea căruia se poate justiﬁca orice efort terapeutic (cauze reversibile sau tratabile de insuﬁciență renală). Dacă acești pacienți nu sunt candidați pentru transplant hepatic o terapie mai puțin agresivă este justiﬁcată. Atitudinea este puțin diferențiată în cazul SHR tip 1: dacă în insuﬁciența hepatică acută există posibilitatea recuperării funcției hepatice și atunci se justiﬁcă un efort terapeutic ridicat, în cazul acutizării insuﬁcienței hepatice din ciroză de către un factor precipitant trebuie iden- tiﬁcată și tratată cauza decompensării hepatice concomitent cu susținerea funcțiilor hepatice și renale (a nu se face confuzia cu faza avansată, termi- nală, a cirozei hepatice).

Optimizarea hemodinamicii

Tratamentul medical adresat indirect vasoconstricției renale prin creșterea rezistenței vasculare splanhnice a fost prima oară utilizat pentru SHR în 1998 (33): analogi de vasopresină (terlipresină, ornipresină), octreotid (ana-

log de somatostatină) și agoniști alfa-adrenergici (noradrenalină, midodrină) în combinație cu albumina ca plasma expander (tabel nr. 7). Dintre acestea ornipresina a fost abandonată pentru complicațiile sale ischemice (7,33), iar noradrenalina și agoniștii receptorilor de angiotensină I nu au demonstrat nici un beneﬁciu semniﬁcativ în tratamentul SHR (34). Tratamentul va avea ca scop creșterea presiunii arteriale medii la aprox. 85-90 mm Hg sau ame- liorarea debitului urinar cu normalizarea retenției azotate.

Utilizarea de vasoconstrictoare sistemice în asociere cu albumină 1 g/kg prima zi urmat de 20-40 g/zi a fost asociată cu rezultate satisfăcătoare în SHR tip 1 (recuperarea funcției renale în 40-60% din cazuri), dar nu sunt trialuri mari care să stabilească eﬁciența acestora, acțiunea vasoconstrictoa- re renală ﬁind posibilă și încă neevaluată. În SHR tip 2 procentul recuperării funcției renale este asemănător cu tipul 1, dar cu o rată a supraviețuirii la 3 luni de 100%, cifre încurajatoare, dar obținute prin studii mici nerandomi- zate (1,6,41,42,43,44,45,46,47,48).

Terlipresina (glypressin) este un analog sintetic al vasopresinei cu acțiune vasoconstrictoare la nivelul receptorilor V1 splanhnici. În comparație cu va- sopresina are avantajul unui timp de înjumătățire mai lung care permite ad- ministrarea la 4 ore (0,5-2 mg la 4-12 ore) sau în infuzie continuă, maximum 12 mg/zi (1,40,48,49,50). Efectul posibil asupra excreției de potasiu la nivel tubular poate contribui la ameliorarea hiperpotasemiei asociate SHR (44). Analiza sistematică a literaturii apărută în Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3 care include 645 de pacienți și 6 trialuri randomizate sugerează că terlipresina poate ameliora funcția renală și reduce mortali- tatea în SHR, dar co-intervențiile terapeutice și necesitatea efectuării unor studii pe loturi mari de pacienți nu a permis formularea unor recomandări de tratament (51). Recent, Fabrizi et al într-o meta-analiză a trialurilor cli- nice concluzionează eﬁciența și siguranța terlipresinei în SHR (52).

Octreotidul este un analog al somatostatinei cu acțiune prelungită și efect variabil pe circulația splanhnică în doză de 100-200 μg de trei ori pe zi s.c. Noradrenalina (0,5-3 mg/h) sau midodrina (7,5-12,5 mg de trei ori pe zi p.o.) sunt alternative alfa-agoniste (48). Prin administrarea de midodrină singură sau în asociere cu octreotidul s-au obținut rezultate încurajatoare în SHR (45,46) (grad de recomandare și nivel de evidență

A3 ). Rezultate bune (recuperarea funcției renale în 60-80% din cazuri) au fost obținute în ultimii ani în SHR tip 1 prin asocierea între vasoconstrictoare și obligatoriu albumină pe o durată de 10-15 zile (nivel de evidență

II-1

11,12

). Rezultatele favorabile trebuie privite prin prisma prelungirii duratei de viață la aprox. 12 săptămâni în comparație cu 2 săptămâni la pacienții netratați sau tratați cu albumină și dopamină (3). De altfel, o funcție hepatică sever alterată (ex.

scor Child-Pugh > 11) alterează grav prognosticul pacientului cu SHR tip 1 independent de administrarea terapiei vasoconstrictoare.

Terlipresina și implantarea de TIPS au fost asociate cu cele mai bune re- zultate (8,9). Mai multe studii recente au înregistrat rezultate promițătoa- re în terapia SHR: terlipresină în asociere cu albumină, numai albumină în asociere sau nu cu furosemid sub controlul presiunii venoase centrale și noradrenalină în asociere cu albumină și furosemid(7,53,54).

Perioada de urmărire a ameliorării funcției renale după administrarea de vasoconstrictoare ar ﬁ trebuit prelungită în multe studii la 2-3 săptămâni, perioada de vindecare a injuriei tubulare acute și necrozei care poate apare în evoluția unui SHR, chiar dacă inițial disfuncția renală tipică din SHR s-a bazat pe vasoconstricția extremă reversibilă. Acest aspect nu a fost luat în conside- rare, majoritatea studiilor oprindu-se la observarea efectelor terapiei pe un interval de ordinul zilelor ceea ce limitează interpretarea rezultatelor (55).

Întrucât SHR este de fapt un indicator al deteriorării funcției hepatice, decizia de a utiliza un vasoconstrictor ar trebui să se bazeze pe posibilitatea reală de ameliorare a funcției hepatice, ﬁe prin întreruperea consumului de alcool, ﬁe ca o punte spre transplantul hepatic. Dacă pacientul nu îndepli- nește aceste condiții este posibil ca tratamentul vasoconstrictor să aibă doar rolul de a prelungi evoluția fatală într-un moment când ar ﬁ fost indicate tehnici de îngrijire paleativă (9). Această ultimă situație este mai des întâl- nită în SHR tip 2 în care utilizarea de vasoconstrictoare a fost mai puțin studiată. Tratamentul farmacologic al SHR tip 1 prelungește supraviețuirea nu întotdeauna ca punte spre transplantul hepatic, atitudinea terapeutică ﬁind justiﬁcată întrucât crește numărul candidaților pentru transplant la care costurile și rata de supraviețuire perioperatorie sunt mai bune.

Optimizarea vasoconstricției renale

Paracenteza poate ameliora tranzitor SHR la pacienții cu ascită în tensiune prin creșterea ﬂuxului sanguin renal. Paracenteza cu volume mari (> 5 litri) este asociată cu alterare hemodinamică în 20% din cazuri, agravarea hipo- natremiei și activarea suplimentară a catecolaminelor și reninei (6). Amelio- rarea funcției renale prin paracenteză sau repleție volemică este tranzitorie, un efect mai susținut putând ﬁ obținut prin utilizarea de vasoconstrictoare sistemice. Nu există un consens în recomandarea paracentezei cu volume mari plus administrare de albumină la pacienții cu SHR tip 1 (39,56).

Dopamina a fost primul drog utilizat în scop vasodilatator renal, dar re- zultatele nu au fost convingătoare (38). Dopamina în doze mici are un efect vasodilatator renal tranzitor la aprox. 5% din pacienți, ﬁind recomandată de unii autori pentru utilizare limitată la 12 ore și oprirea acesteia în cazul în

care nu apare răspunsul de creștere a diurezei (9,41,57) – recomandare

B IV

(6). Dopamina nu mai este recomandată în tratamentul SHR datorită efecte- lor sale secundare și lipsei evidențelor care să sprijine utilizarea lor (7,34).

Antagoniștii de endoteline par să amelioreze funcția renală, fără amelio- rarea prognosticului SHR (9). Pentru ameliorarea hemodinamicii intrarenale au mai fost studiate pe loturi mici de pacienți misoprostolul (analog sinte- tic de prostaglandina E1), antagoniștii de endoteline și N-acetilcisteina, dar sunt necesare studii ulterioare (recomandare

B IV

(6)

) (7,34).

Antagoniștii de endoteline și N-acetilcisteina nu au fost încă testate ex- tensiv (7). Tratamentul cu losartan, un antagonist înalt selectiv de receptori tip I de angiotensină II a ameliorat funcția renală la pacienții cu ciroză, cu sau fără ascită, ﬁind necesare alte studii pentru a evalua rolul losartanului în tratamentul SHR (34).

Suportul artiﬁcial hepato-renal

Decizia de a institui suportul renal trebuie să se bazeze pe posibilități realiste de regenerare hepatică, recuperare a funcției hepatice sau trans- plant hepatic. Acesta este motivul pentru care un pacient cu SHR tip 2 va ﬁ dializat doar dacă există posibilitatea unui transplant hepatic în viitorul apropiat, atitudinea terapeutică ﬁind orientată mai mult pe prevenirea apa- riției SHR printr-un tratament corect al sindromului ascitic (ﬁg. nr. 1) (7,58). În cazul SHR tip 1 decizia este mai diﬁcilă, evaluarea posibilității recuperă- rii spontane a funcției hepatice cu tratament suportiv general ﬁind uneori imposibilă, dar rezultatele sunt superioare celor din SHR tip 2. Indicația de transplant hepatic în insuﬁciența hepatică acută cu SHR tip 1 poate jus- tiﬁca suportul artiﬁcial hepato-renal ca punte terapeutică spre transplant (8,9,35). În aceste situații este recomandată hemoﬁltrarea continuă și hemo- dializa continuă veno-venoasă, dializa convențională putând induce tulbu- rări hemodinamice la unii pacienți. Asocierea albuminei la dializat („single pass albumin dyalisis” – SPAD) poate ﬁ o variantă la fel de eﬁcientă și mai ieftină decât MARS (59).

Dializa hepatică adăugată tratamentului farmacologic și de suport renal poate ameliora prognosticul pacienților cu SHR: sistemul de recirculare cu absorbant molecular și dializat cu albumină MARS sau Prometheus sunt sis- temele de suport artiﬁcial hepatic disponibile la noi în țară (60,61,62,63). Capacitatea albuminei de a lega molecule endogene toxice care sunt crescu- te în afectarea hepatică severă fac din aceasta un agent de dializă eﬁcient, sistemul MARS ﬁind superior hemodializei și hemoﬁltrării în privința ratei supraviețuirii pacienților cu SHR (64,65,66).

Șuntul porto-sistemic intrahepatic tranjugular

(TIPS) a înregistrat rezul- tate încurajatoare în special în SHR tip 2 prin ameliorarea hemodinamicii renale, a ratei ﬁltratului glomerular și a natriurezei (reduce activitatea sim- patică), scăderea nivelelor de renină și aldosteron (67), dar metoda necesi- tă studii ulterioare prospective randomizate, rezultatele înregistrate până acum ﬁind pe loturi mici de pacienți (68,69). Raportul risc/beneﬁciu nu jus- tiﬁcă utilizarea TIPS în comparație cu terlipresina (8,9,35), iar comparația cu paracenteza repetată în care TIPS este utilizată ca metodă alternativă are rezultate discutabile. S-a demonstrat în studiile comparative între paracen- teza repetată și TIPS că ultima metodă este eﬁcientă în controlul ascitei, dar riscul de encefalopatie este mai mare (30%) și nu pare să crească rata de supraviețuire. În plus, TIPS are o serie de contraindicații care reduc utilizarea metodei: scor Child-Pugh >11, bilirubina serică > 5 mg/dl, encefalopatia hepatică, vârsta > 70 ani, disfuncția cardiacă, tromboza venei porte (3). Pa- cienții cu rezervă funcțională hepatică scăzută, obiectivată prin bilirubină > 3 mg/dl, creatinină > 2 mg/dl și timp de protrombină > 20 sec., au o morta- litate de peste 90% în primele 3 luni de la efectuarea TIPS (6,70).

Eﬁciența TIPS în SHR tip 1 este limitată, în primul rând pentru că a fost evaluată în doar câteva studii pilot (recomandare

B IV)

(6). Aceste au respec- tat criteriile de excludere menționate și au obținut reversia SHR în 57-71% din cazuri, dar nu s-a demonstrat un avantaj prin prisma ratei de supravie- țuire (1,7).

Dezavantajele prezentate ale utilizării TIPS fac ca această metodă să ﬁe în prezent acceptată doar ca variantă temporară care precede transplantul hepatic, datele actuale nepermițând recomandarea TIPS ca metodă de tra- tament a SHR fără a urma un transplant hepatic (6,12,67,71).

Șuntul venos peritoneal

previne creșterile de presiune abdominală, menți- ne expansiunea volemică și crește producția de factor natriuretic atrial prin distensia atriului drept, ceea ce are un efect pozitiv în tratamentul SHR. Rata mare a complicațiilor (peste 40% din cazuri) limitează utilizarea metodei la pacienți care nu sunt candidați pentru transplantul hepatic, iar pentru ascita refractară, la pacienții care nu sunt candidați la paracenteză, TIPS sau transplant (nivel de evidență

I ) (6,11,12,14).

De asemenea, pe lângă șuntul peritoneo-venos și TIPS a fost studiată și simpatectomia ca opțiune chirurgicală paleativă de tratament a SHR, dar studiul a fost efectuat pe un lot mic de pacienți (recomandare

B VI

)(72).

Transplantul hepatic ortotopic

reprezintă singura metodă de tratament permanentă și eﬁcientă a sindromului hepato-renal (12). Pacienții cu ciro-

ză și ascită refractară sau ascită și SHR au indicație de transplant hepatic – recomandare

A 3

(nivel de evidență

II-3 ( 11,12) pentru SHR tip 1). Totuși, prezența SHR în momentul transplantului hepatic crește costurile și scade rata de supraviețuire. Declinul rapid al funcției renale în SHR tip 1 (2 săptă- mâni) face deseori imposibil transplantul hepatic într-un timp atât de scurt, acutizarea cirozei hepatice în acest caz putând beneﬁcia de alte metode de tratament-punte spre transplant: TIPS, vasoconstrictoare + albumină sau dializă hepatică (tabel nr. 7)(3,8). Dacă se poate efectua transplantul la pacienții cu SHR tratați cu albumină și vasoconstrictoare supraviețuirea la 3 ani este similară cu cea a pacienților transplantați cu ciroză și fără SHR (33), dar la 5 ani rata supraviețuirii pare să ﬁe mai mică (7).

La pacienții cu insuﬁciență severă hepatică și renală se poate impune transplantul combinat de ﬁcat și rinichi (73) – nivel de evidență

III . Doar di- agnosticul de SHR nu reprezintă o indicație de transplant combinat de ﬁcat și rinichi, iar biopsia renală poate ﬁ utilă în identiﬁcarea cauzei insuﬁcienței renale. Transplantul combinat ar trebui rezervat pacienților cu insuﬁcien- ță renală ireversibilă, inclusiv pacienții cu SHR aﬂați pe dializă de peste 8 săptămâni și cei cu boală renală primară progresivă (7). United Network of Organ Sharing (UNOS) a raportat o supraviețuire la 5 ani de 62% pentru pacienții cu transplant combinat în comparație cu 50% la pacienții care asociau suferința renală și s-a efectuat numai transplantul hepatic (7,29). În concluzie, sunt necesare studii ulterioare pentru a putea decide dacă este indicat la un pacient transplantul combinat de ﬁcat și rinichi sau numai transplant de ﬁcat.

O parcurgere sistematică a literaturii pe tema impactului reversiei SHR pretransplant efectuată de Tandon P. et al în 2007 arată o reducere a ra- tei complicațiilor post-transplant, dar nu reușește să clariﬁce impactul ﬁnal asupra morbidității și mortalității (74). Analiza subliniază designul defectuos al studiilor, nerandomizarea, puterea slabă a studiilor, populația heterogenă înrolată și obiectivele discutabile propuse.

„Goal-directed therapy” în sin- dromul hepato-renal trebuie să țină cont că în acest domeniu există instru- mente terapeutice, dar acestea au nevoie de trialuri randomizate pentru a ﬁ validate

(75).

O schemă simpliﬁcată de diagnostic diferențial al sindromului hepato- renal bazată pe fracția de excreție a sodiului (FE Na) poate ajuta în principal la separarea SHR de necroza tubulară acută de alte cauze (35). O fracție de excreție de < 1% pune problema diagnosticului diferențial între insuﬁci- ența renală prerenală reversibilă sub tratament și SHR, în timp ce FE Na > 1% nu înseamnă decât că avem necroză tubulară acută (insuﬁciență rena- lă organică) care poate avea cauze inițiale multiple. Atitudinea terapeutică

este orientată în principal de posibilitatea realizării sau nu a transplantului hepatic (ﬁg. nr. 1).

Tabel nr. 7. Tratamentul sindromului hepato-renal – nivele de evidență și grade de recomandare

Tratamentul SHR

Optimizarea tensiunii arteriale:



repleție volemică ( B IV) , albumină ( B III )(6)



vasoconstrictoare sistemice: terlipresină (analog de vasopresină) –

A 3 , octreotid (ana- log de somatostatină) –

A 3

și midodrină (agonist alfa-adrenergic) -

A 3



octreotid + midodrină –

A 3



albumină 10-15 zile + octreotid/midodrină – nivel de evidență

II-1

(11,12)

Administrarea de vasodilatatoare renale directe: misoprostol, antagoniști de endoteline, N-acetilcisteină – sunt necesare studii ulterioare

(B IV)

(6)

Suportul artiﬁcial hepato-renal: ultraﬁltrare continuă –

B IV

(6), dializă hepatică –

B III

(6) (MARS, Prometheus) – numai în cazurile în care sunt posibile regenerarea hepatică sau transplantul hepatic

TIPS ca punte spre transplant hepatic – necesită studii ulterioare

(B IV)

(6)

Transplantul hepatic

A 3

(nivel de evidență

II-3 )sau transplantul combinat de ﬁcat și rinichi (nivel de evidență

III ) (11,12)

Terapii potențiale în SHR

Tratamentul adițional posibil în SHR include agenți care scad nivelul bi- lirubinei, translocația bacteriană sau consecințele endotoxemiei și inﬂama- ției. Acidul ursodeoxicolic scade toxicitatea acizilor biliari, nivelele de en- dotoxine, ICAM1, TNF- 

și producția intestinală de oxid nitric. Dializa cu albumină și hemoﬁltrare (MARS) scade nivelul de TNF- 

și IL-6. În limitarea injuriei renale par să ﬁe interesanți inhibitorii complementului (anti C5, anti C1N) sau inactivarea acestuia prin infuzia de IgG (55). Toate aceste strategii antiinﬂamatorii în SHR necesită studii prospective controlate suplimentare.

Fig. nr. 1. Prezentarea schematică a diagnosticului diferențial și atitudinii terapeutice în sindromul hepato-renal tip 2 – după Menon și Roberts (5,35)

(FE Na = fracția de excreție a sodiului; GNA = glomerulonefrită acută; NTA = necroză tubulară acută)

Ciroză hepatică Oligurie Azotemie

FE Na

< 1%

> 1%

IRA

SHR

GNA

NTA

Obstrucție

prerenală

urinară

Repleție volemică

Repleție

(ser fiziologic, volemică

albumină

Ameliorarea funcției renale

Evaluare pt.

Candidat pt.

transplant hepatic

transplant hepatic ?

Dializă

Prognostic nefavorabil Transplant hepatic

(posibil TIPS,

șunt peritoneo-venos)

Concluzii

Recuperarea pacienților cu SHR este variabilă, raportările ﬁind diferite în funcție de centrul de studiu, ceea ce reﬂectă diﬁcultățile de diagnostic al SHR, subutilizarea biopsiei renale și lipsa de consens în asocierea diferitelor metode terapeutice.

Având în vedere mortalitatea apropiată de 100% în absența transplantului hepatic și costurile ridicate pe care le presupun metodele de suport artiﬁcial hepatic, atitudinea cea mai indicată și adaptată condițiilor economice din

țara noastră trebuie axată în primul rând pe prevenirea apariției sindromului hepato-renal. Administarea de vasoconstrictoare în asociere cu albumina, precum și utilizarea șuntului porto-sistemic transjugular nu sunt metode disponibile în toate unitățile spitalicești care se ocupă de pacienții cu ciroză hepatică decompensată. Din aceste motive prevenirea SHR prin repleție vo- lemică optimă, utilizarea judicioasă a diureticelor, terapia promptă și adec- vată a infecției lichidului de ascită și evitarea medicamentelor nefrotoxice reprezintă o atitudine medicală realistă și cu impact favorabil asupra ratei supraviețuirii pe termen scurt a pacienților cu afectare hepatică severă.

Diversitatea de opinii privind eﬁciența metodelor de tratament în SHR și lipsa de suport a acestora prin studii largi controlate și randomizate fac ca

acest material să se constituie în recomandări de bună practică medicală ale Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă (SRATI) bazate pe cunoștiințele actuale în domeniu și nu se poate substitui unor reglementări cu consecințe juridice.

BIBLIOGRAFIE

Angeli P, Merkel Carlo. Pathogenesis and management of hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis. Journal of Hepatology, 48 (2008): S93–S103.

Pham PT, Pham PC, Rastogi A, Wilkinson AH. Current management of renal dysfunction in the cirrhotic patient. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Apr 15;21(8):949-61.

Angeli P. Hepatorenal syndrome. In Vincent J-L „2006 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine”, Ed. Springer-Verlag Berlin 2006, 661-670.

Moreau R, Lebrec D. Hepatorenal syndrome–deﬁnitions and diagnosis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2004, 20(suppl. 3):24-28.

Menon KVN, Kamath PS. Managing the complications of cirrhosis. Mayo Clin Proc 2000, vol 75(5): 501- 509.

Genzini T, Torricelli FC. Hepatorenal syndrome: an update. Sao Paulo Med J. 2007 Jan 4;125(1):50-6.

Turban S, Thuluvath PJ, Atta MG. Hepatorenal syndrome. World J Gastroenterol. 2007 Aug 14;13(30):4046-55.

Nietsch HH. Management of portal hypertension. J Clin Gastroenterol 2005, 39(3): 232-236.

Dagher L, Moore K. The hepatorenal syndrome. Gut 2001, 49: 729-737.

10.

Wadei HM, Mai ML, Ahsan N, Gonwa TA. Hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Clin J Am Soc Nephrol. 2006 Sep;1(5):1066-79.

11.

*** National Guideline Clearinghouse (NGC). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis.

www.guideline.gov (accessed Oct 2009).

12.

Runyon BA. Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis. AASLD Practice Guideline. Hepatology, Vol. 39, No. 3, 2004:1-16.

13.

*** International Club of Ascites Guidelines.

www.icascites.org (accesed Nov 2009).

14.

*** WGO Practice Guideline: Condition: Management of Ascites Complicating Cirrhosis in Adults. guide-

lines@worldgastroenterology.org

15.

Heidelbaugh JJ, Sherbondy M. Cirrhosis and chronic liver failure: part II. Complications and treatment. Am Fam Physician 2006;74(5):767-76.

16.

*** Strength-of-Recommendation-Taxonomy. American Family Physician

www.aafp.org/afp

17.

*** Position and policy statement: American Gastroenterological Association policy statement on the use of medical practice guidelines by managed care organizations and insurance carriers. Gastroentero- logy 1995;108: 925-926.

18.

Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites incirrhosis. Gut 2006;55:1-12.

19.

Sladen RN. Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease. ASA Refresher Courses 2001, 29:213-228.

20.

Betrosian AP, Agarwal B, Douzinas EE. Acute renal dysfunction in liver diseases. World J Gastroenterol. 2007 Nov 14;13(42):5552-9.

21.

Suzuki H, Stanley AJ. Current management and novel therapeutic strategies for refractory ascites and hepatorenal syndrome. Quarterly Journal of Medicine 2001; 94(6):293-300.

22.

Ginès P, Arroyo V. Hepatorenal Syndrome. J Am Soc Nephrol 1999; 10:1833–1839.

23.

Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of the hepato- renal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56:1310–1318.

24.

Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepato-renal syndrome. Lancet 2003; 362:1819–1827.

25.

Gerbes AL, Gulberg V. Progress in treatment of massive ascites and hepatorenal syndrome. World J Gastroenterol 2006;12(4):516-9.

26.

Fasolato S, Angeli P, Dallagnese L, Maresio G, Zola E, Mazza E, et al. Renal failure and bacterial infecti- ons in patients with cirrhosis: epidemiology and clinical features. Hepatology 2007;45:223–229.

27.

Terra C, Guevara M, Torre A, Gilabert R, Fernandez J, Martin-Llahi M, et al. Renal failure in patients with cirrhosis and sepsis unrelated to spontaneous bacterial peritonitis: value of MELD score. Gastroentero- logy 2005; 129:1944–1953.

28.

Angeli P, Guarda S, Fasolato S, Miola E, Craighero R, Piccolo F, et al. Switch therapy with ciproﬂoxacin versus intravenous ceftazidime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis: similar efﬁcacy at lower cost. Alimentary Pharmacol Ther 2006; 23:75–84.

29.

Schepke M. Hepatorenal syndrome: current diagnostic and therapeutic concepts. Nephrol Dial Trans- plant 2007;22 Suppl 8:viii2-viii4.

30.

Appenrodt B, Zielinski J, Brensing KA, Heller J, Sauerbruch T, Schepke M. Degree of hepatic dysfunction and improvement of renal function predict survival in patients with HRS type I: a retrospective analy- sis. Eur Journal Gastroenterol Hepatol. 2009,

www.pubmed.gov

31.

Angeli P. Review article: prognosis of hepatorenal syndrome--has it changed with current practice? Aliment Pharmacol Ther 2004;20 Suppl 3:44-6; discussion 47-8.

32.

Baik SK, Fouad TR, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:15.

33.

Ng CK, Chan MH, Tai MH, Lam CW. Hepatorenal syndrome. Clin Biochem Rev 2007; 28(1):11-7.

34.

Kashani A, Landaverde C, Medici V, Rossaro L. Fluid retention in cirrhosis: pathophysiology and mana- gement. QJM 2008;101(2):71-85.

35.

Roberts LR, Kamath PS. Ascites and hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Mayo Clin Proc 1996; 71(9):874-881

36.

Assimakopoulos SF, Thomopoulos KC, Labropoulou-Karatza C. Pentoxifylline: a ﬁrst line treatment opti- on for severe alcoholic hepatitis and hepatorenal syndrome? World J Gastroenterol 2009; 15(25):3194-5.

37.

De BK, Gangopadhyay S, Dutta D, Baksi SD, Pani A, Ghosh P. Pentoxifylline versus prednisolone for severe alcoholic hepatitis: a randomized controlled trial. World J Gastroenterol 2009; 15(13): 1613-9

38.

Møller S, Henriksen JH. Review article: pathogenesis and pathophysiology of hepatorenal syndrome--is there scope for prevention? Aliment Pharmacol Ther. 2004 Sep;20 Suppl 3:31-41; discussion 42-3.

39.

Kuiper JJ, van Buuren HR, de Man RA. Ascites in cirrhosis: a review of management and complications. Neth J Med 2007; 65(8):283-8.

40.

Volk ML, Marrero JA. Advances in critical care hepatology. Minerva Anestesiol 2006; 72(5):269-81.

41.

Gulberg V, Bilzer M, Gerbes AL. Long-term therapy and retreatment of hepatorenal syndrome type 1 with ornipressin and dopamine. Hepatology 1999; 30(4):870-5.

42.

Hadengue A, Gadano A, Moreau R, et al. Beneﬁcial effects of the 2-day administration of terlipressin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome. J Hepatol 1998; 29(4):565-70.

43.

Uriz J, Gines P, Cardenas A, et al. Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal syndrome. J Hepatol 2000; 33(1):43-8.

44.

Kalambokis G, Milionis H, Elisaf M, Tsianos EV. Terlipressin avoids hemodialysis in the treatment of refractory hyperkalemia associated with renal dysfunction in cirrhosis. Am J Med 2005; 118(9):1051-2.

45.

Angeli P, Volpin R, Gerunda G, et al. Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with the administration of midodrine and octreotide. Hepatology 1999; 29(6):1690-7.

46.

Angeli P, Volpin R, Piovan D, et al. Acute effects of the oral administration of midodrine, an alpha- adrenergic agonist, on renal hemodynamics and renal function in cirrhotic patients with ascites. Hepatology 1998; 28(4):937-43.

47.

Ginès P, Torre A, Terra C, Guevara M. Review article: pharmacological treatment of hepatorenal syndro- me. Aliment Pharmacol Ther 2004;20 Suppl 3:57-62; discussion 63-4.

48.

Ginès P, Cárdenas A, Arroyo M, Rodés MJ. Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J Med 2004; 350:1646-54.

49.

Kiser TH, Fish DN, Obritsch MD, Jung R, MacLaren R, Parikh CR. Vasopressin, not octreotide, may be beneﬁcial in the treatment of hepatorenal syndrome: a retrospective study. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20(9):1813-20.

50.

Burnham H. Meta-analysis: terlipressin therapy for the hepatorenal syndrome. Alimentary Pharmacolo- gy and Therapeutics 2006; 24(6): 935-944. DARE Abstract 2009

51.

Gluud LL, Kjaer MS, Christensen E. Terlipressin for hepatorenal syndrome. Cochrane Database of Syste- matic Reviews 2009, Issue 3.

52.

Fabrizi F, Dixit V, Martin P. Meta-analysis: terlipressin therapy for the hepatorenal syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24(6):935-44.

53.

Peron JM, Bureau C, Gonzalez L, et al. Treatment of hepatorenal syndrome as deﬁned by Internatio- nal Ascites Club by albumin and furosemide infusion according to the central venous pressure. Am J Gastroenterol 2006, 100(12): 2702-2707.

54.

Martín–Llahí M, Pépin M-N, Guevara M, et al. TAHRS Investigators. Terlipressin and Albumin vs Albumin in Patients With Cirrhosis and Hepatorenal Syndrome: A Randomized Study. Gastroenterology 2008; 5 (134): 1352-1359.

55.

Davis CL, Gonwa TA, Wilkinson AH. Pathophysiology of Renal Disease Associated With Liver Disorders: Implications for Liver Transplantation. Part I. Liver Transpl 2002; 8:91-109.

56.

Umgelter A, Reindl W, Wagner KS, Franzen M, Stock K, Schmid RM, Huber W. Effects of plasma expan- sion with albumin and paracentesis on haemodynamics and kidney function in critically ill cirrhotic patients with tense ascites and hepatorenal syndrome: a prospective uncontrolled trial. Crit Care. 2008; 12(1):R4.

57.

Bennett WM, Keeffe E, Melnyk C, Mahler D, Rosch J, Porter GA. Response to dopamine hydrochloride in the hepatorenal syndrome. Arch Intern Med 1975; 135(7):964-71.

58.

Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C; Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kid- ney) Investigators. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294(7):813-8.

59.

Rahman E, Al Suwaida AK, Askar A. Single pass albumin dialysis in hepatorenal syndrome. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008; 19(3):479-84.

60.

Kaptanoglu L, Blei AT. Current status of liver support systems. Clinics in liver disease vol 4(3), Aug. 2000.

61.

Voiculescu M. Sisteme suportive hepatice. In: Popescu I. Chirurgia ﬁcatului. Editura Universitară “Carol Davila”, București 2004, p. 981-991.

62.

Adham M. Extracorporeal liver support: waiting for the deciding vote. Am Soc Artif Intern Org Journ 2003; 6(49): 621-632.

63.

Maguire PJ, Stevens C, Humes HD, Shander A, Halpern NA, Pastores SM. Bioartiﬁcial organ support for hepatic, renal and hematologic failure. Critical Care Clinics 2000; 4 (16).

64.

Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal al- bumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl. 2000; 6(3):277-86.

65.

Marrero J, Martinez FJ, Hyzy R. Advances in critical care hepatology. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(12):1421-6.

66.

Sen S, Mookerjee RP, Davies NA, Williams R, Jalan R. Review article: the molecular adsorbents recircula- ting system (MARS) in liver failure. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 Suppl 5:32-8.

67.

Rosado B, Kamath PS. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: an update. Liver Transpl 2003; 9(3):207-17.

68.

Brensing KA, Textor J, Perz J, Schiedermaier P, Raab P, Strunk H, et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent- shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 2000; 47:288-95.

69.

Guevara M, Gines P, Bandi JC, Gilabert R, Sort P, Jimenez W, et al. Transjugular intrahepatic portosys- temic shunt in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998; 28:416-22.

70.

Dib N, Oberti F, Calès P. Current management of the complications of portal hypertension: variceal bleeding and ascites. CMAJ 2006;174(10):1433-43.

71.

Sandhu BS, Sanyal AJ. Management of ascites in cirrhosis. Clin Liver Dis 2005; 9(4):715-32, viii.

72.

Solis-Herruzo JA, Duran A, Favela V, et al. Effects of lumbar sympathetic block on kidney function in cirrhotic patients with hepatorenal syndrome. J Hepatol 1987; 5(2):167-73.

73.

Wiklund RA. Preoperative preparation of patients with advanced liver disease. Crit Care Med 2004; 4

(32) (Suppl.):106-115.

74.

Tandon P, Bain VG, Tsuyuki RT, Klarenbach S. Systematic review: renal and other clinically relevant outcomes in hepatorenal syndrome trials. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(9):1017-28.

75.

Mookerjee RP, Jalan R. Towards goal-directed therapy of hepatorenal syndrome: we have the tools but we need the trials. Critical Care 2008; 12:119.

Aprobat prin

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.