HG nr. 893/2012

Anexa 1 Modelul copiei de pe lista electorală permanentă pentru municipii, orașe și comune ROMÂNIA JUDEȚUL ........................ Circumscripția electorală nr. ......... Municipiul, orașul ............. Secția de votare nr. .................. Comuna ......................... Colegiul uninominal pentru Camera Satul .......................... Deputaților nr. ........ Strada ......................... Colegiul uninominal pentru Senat nr. .............. COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ pentru alegerea Camerei Deputaților și a Senatului Nr

crt.

Semnătura

alegătorului

Numele și

prenumele

alegătorului

Codul

numeric

personal

Domiciliul

alegătorului

(nr.casei,bloc,

apartament)

Seria și numărul

actului de

identitate

Primar, Secretar, Șeful biroului județean pentru evidența persoanelor și administrarea bazelor de date, Șeful serviciului public comunitar județean de evidență a persoanelor, NOTĂ: Direcția pentru Evidența Persoanelor și Administrarea Bazelor de Date din cadrul Ministerului Administrației și Internelor pune la dispoziția primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secție de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de secretarul unității administrativ-teritoriale, de șeful serviciului public comunitar județean de evidență a persoanelor și de șeful structurii teritoriale a Direcției pentru Evidența Persoanelor și Administrarea Bazelor de Date.

Anexa 2 Modelul copiei de pe lista electorală permanentă pentru municipiul București ROMÂNIA MUNICIPIUL BUCUREȘTI............ Circumscripția electorală nr. 42 Sectorul ....................... Secția de votare nr. ................. Strada ......................... Colegiul uninominal pentru Camera Deputaților nr. ........ Colegiul uninominal pentru Senat nr. .............. COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ pentru alegerea Camerei Deputaților și a Senatului Nr

crt.

Semnătura

alegătorului

Numele și

prenumele

alegătorului

Codul

numeric

personal

Domiciliul

alegătorului

(nr.casei,bloc,

apartament)

Seria și numărul

actului de

identitate

Primar, Secretar, Șeful serviciului pentru evidența persoanelor și administrarea bazelor de date București, Șeful serviciului public comunitar de evidență a persoanelor al sectorului ..., municipiul București, NOTĂ: Direcția pentru Evidența Persoanelor și Administrarea Bazelor de Date din cadrul Ministerului Administrației și Internelor pune la dispoziția primarilor de sector, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secție de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de secretarul sectorului, de șeful serviciului pentru evidența persoanelor și administrarea bazelor de date București și de șeful serviciului public comunitar de evidență a persoanelor al sectorului din municipiul București.

Anexa 3 Modelul listei electorale suplimentare folosite la secțiile de votare din țară ROMÂNIA JUDEȚUL ........................ Circumscripția electorală nr. ........ Municipiul, orașul, comuna ..... Secția de votare nr. ................. Sectorul municipiului Colegiul uninominal pentru Camera București ...................... Deputaților nr. ........ Colegiul uninominal pentru Senat nr. .............. LISTA ELECTORALĂ SUPLIMENTARĂ pentru alegerea Camerei Deputaților și a Senatului Nr

crt.

Semnătura

alegătorului

Numele și

prenumele

alegătorului

Codul

numeric

personal

Domiciliul

alegătorului

(strada, nr. casei

bloc, apartament)

Tipul, seria și

numărul actului

de identitate

Președintele secției de votare Numele și prenumele ....................... Semnătura ....................... NOTE: Listele se semnează de președintele biroului electoral al secției de votare unde au fost întocmite. În lista electorală suplimentară se vor înscrie de către președintele biroului electoral al secției de votare: - persoanele care se prezintă la vot și fac dovada că domiciliază pe raza secției de votare respective, însă au fost omise din copia listei electorale permanente; - alegătorii netransportabili din cauză de boală sau invaliditate, care solicită deplasarea urnei speciale și fac dovada că domiciliază pe raza secției de votare respective, însă au fost omiși din copia listei electorale permanente; - membrii birourilor electorale ale secțiilor de votare, precum și persoanele însărcinate cu menținerea ordinii la secția la care își desfășoară activitatea, doar dacă domiciliază pe raza acelui colegiu uninominal în care se află secția de votare respectivă și sunt arondați, conform domiciliului, în altă secție de votare a aceluiași colegiu uninominal; - candidații care se prezintă la vot la o secție de votare din cadrul colegiului uninominal în care candidează, alta decât aceea unde sunt arondați potrivit domiciliului; - persoanele deținute în baza unui mandat de arestare preventivă sau persoanele ce sunt în executarea unei condamnări, dar nu și-au pierdut drepturile electorale, și care votează prin intermediul urnei speciale, sub condiția ca persoana privată de libertate să domicilieze în unitatea administrativ-teritorială pe raza căreia se află locul de detenție.

Anexa 4 Modelul listei electorale suplimentare folosite la secțiile de votare din afara țării Țara ....................... Circumscripția electorală nr. 43 Localitatea ................ Secția de votare nr. .............. Colegiul uninominal pentru Camera Deputaților nr. ............ Colegiul uninominal pentru Senat nr. ......................... LISTA ELECTORALĂ SUPLIMENTARĂ pentru alegerea Camerei Deputaților și a Senatului Nr

crt.

Semnătura

alegătorului

Numele și

prenumele

alegătorului

Codul

numeric

personal

Domiciliul/

Reședința

alegătorului*)

Tipul, seria și

numărul actului

de identitate

Președintele secției de votare Numele și prenumele .......................... Semnătura .......................... ___________

Anexa 5 Modelul extrasului de pe copia listei electorale permanente sau de pe lista electorală suplimentară ce va fi folosit pentru votarea cu urna specială ROMÂNIA EXTRAS JUDEȚUL ................................. de pe copia listei electorale Municipiul, orașul, comuna .............. permanente sau de pe lista Sectorul municipiului București ......... electorală suplimentară utilizat pentru votarea cu urna specială Circumscripția electorală nr. ............. Secția de votare nr. ............ Colegiul uninominal pentru Camera Deputaților nr. .......... Colegiul uninominal pentru Senat nr. ....................... EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ pentru alegerea Camerei Deputaților și a Senatului Nr

crt.

Semnătura

alegătorului

Numele și

prenumele

alegătorului

Codul

numeric

personal

Adresa

alegătorului

(strada, nr. casei

bloc, apartament)

Seria și

numărul actului

de identitate

Președintele secției de votare Numele și prenumele*) Numele și prenumele ..................... ..................... Semnătura Semnătura ..................... ..................... Numele și prenumele*) ..................... Semnătura ..................... ___________

Anexa 6 LISTA SUSȚINĂTORILOR pentru alegerea ca deputat/senator în Circumscripția electorală nr. ..., județul*) ............, Colegiul uninominal nr. ......... pentru**) ................, a candidatului independent ....................................................... (numele și prenumele candidatului) la alegerile pentru Camera Deputaților și Senat din 9 decembrie 2012 *Font 9* Nr. Data Codul Adresa de Act de identitate crt. Semnătura Nume Prenume nașterii numeric domiciliu a personal alegătorului Denumirea Seria Numărul

Întocmit de ..............***) Declarație Subsemnatul, ......../(numele și prenumele).., domiciliat în ......, născut la data de ......, în comuna/orașul/municipiul ......, județul ......, posesor al C.I.(B.I.) seria ..... nr. ...., CNP ......., declar pe propria răspundere că toate datele și semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .... poziții, corespund realității. Data ............ Localitatea .............. Semnătura .................... NOTE: Lista este act public și se află sub incidența art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. Un susținător poate sprijini numai un singur candidat pentru Camera Deputaților și unul singur pentru Senat. Susținătorii pot fi numai cetățeni cu drept de vot și cu domiciliul în colegiul electoral unde candidatul independent dorește să candideze. Declarația va fi completată pe fiecare pagină. ____________

Anexa 7 Modelul listei membrilor organizației cetățenilor români aparținând unei minorități naționale LISTA MEMBRILOR organizației cetățenilor români aparținând minorității naționale ..........., participantă la alegerile pentru Camera Deputaților și Senat din 9 decembrie 2012 Localitatea ....................... Județul ........................... *Font 9* Nr. Numele și Data Codul Act de identitate crt. Semnătura prenumele nașterii numeric Domiciliul membrului personal Denumirea Seria Numărul

Întocmit de ............*) Declarație Subsemnatul, ......./(numele și prenumele)........, domiciliat în ....., născut la data de ......, în comuna/orașul/municipiul ......, județul ....., posesor al C.I.(B.I.) seria ..... nr. ...., CNP ......, declar pe propria răspundere că toate datele și semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ....... poziții, corespund realității. ___________

Anexa 8 Modelul declarației de acceptare a candidaturii DECLARAȚIE de acceptare a candidaturii Subsemnatul, ...., domiciliat în municipiul/orașul/comuna ....., str. ..... nr. ...., bl. ....., ap. ....., sectorul ...., județul ....., propus de*) ........, de profesie ......, ocupația (funcția deținută) ......., membru al**) ........, declar prin prezenta că accept să candidez la alegerile parlamentare din anul 2012, pentru funcția de ***) ......., în Circumscripția electorală nr. ....., Colegiul uninominal nr. ....... pentru****) ........... Declar, de asemenea, pe propria răspundere că întrunesc condițiile prevăzute de lege pentru a candida. Data .............. Semnătura ............... _____________

Anexa 9 Modelul declarației de renunțare la candidatură DECLARAȚIE de renunțare la candidatură Subsemnatul, ......, domiciliat în orașul/municipiul/comuna ......, str. ..... nr. ...., bl. ...., ap. ...., sectorul ....., județul ....., declar prin prezenta că renunț la candidatura pentru funcția de*) ..... propusă de**) ........, în Circumscripția electorală nr. ...., Colegiul uninominal nr. ...., și depusă în data de ............ Data ........... Semnătura ............ __________

Anexa 10 Model - LISTA CANDIDAȚILOR pentru alegerea Camerei Deputaților și a Senatului din 9 decembrie 2012 Circumscripția electorală nr. ......., județul*) ............... Competitorul electoral**) ...................................... Camera Deputaților *Font 9* Nr

crt.

Colegiul

uninominal

Numele și

prenumele

Codul

numeric

personal

Domiciliul

Locul și

data

nașterii

Ocupația

Profesia

Apartenența

politică***)

Senat *Font 9* Nr.

crt.

Colegiul

uninominal

Numele și

prenumele

Codul

numeric

personal

Domiciliul

Locul și

data

nașterii

Ocupația

Profesia

Apartenența

politică***)

Semnătura conducerii****) NOTĂ: Candidatul independent va completa numai tabelul corespunzător funcției pentru care candidează. ___________

Anexa 11 Model - [Stema României] ROMÂNIA Circumscripția electorală nr. .............. JUDEȚUL*) .................................. CERTIFICAT DOVEDITOR AL ALEGERII**) .................... Doamna/Domnul ........, născută/născut la data de ...... în localitatea ......., județul (sectorul) ...., având CNP ......, cu domiciliul în***) ......, str. ....... nr. ..., județul ....., a fost aleasă/ales****) ........ în Circumscripția electorală nr. ...., județul*) ......, Colegiul uninominal nr. ...., la alegerile din ziua de 9 decembrie 2012. Președintele biroului electoral de circumscripție ................................................. (numele, prenumele, semnătura și ștampila) ____________