HG nr. 109/2014

Anexa 1 (Anexa nr. 1 la Hotărârea Guvernului nr. 220/2009 ) -------------------------------------------------- Modelul cererii de înscriere în listele electorale speciale, care se face de către alegătorul comunitar la alegerile pentru membrii din România în Parlamentul European Cerere de înscriere în listele electorale speciale

Către primarul ................................................*

Prin prezenta solicit înscrierea mea în listele electorale speciale.

Cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal,

cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în

declarații**, declar pe propria răspundere că nu îmi voi exercita dreptul

de vot pentru alegerea Parlamentului European decât în România, că nu am

fost lipsit de dreptul de vot în statul membru de origine și că datele și

informațiile prezentate mai jos corespund realității.

Nume:

Prenume:

Numele avut înaintea căsătoriei:

Sex: M

F

Cetățenie:

Data nașterii:

Locul nașterii:

Adresa la care alegătorul comunitar locuiește în România***:

Localitatea sau circumscripția din statul membru de origine în care

alegătorul comunitar a fost înscris ultima dată în listele electorale****:

Adresa de e-mail*****:

Data Semnătura ............. ................ ----- * Se trece denumirea unității administrativ-teritoriale. ** Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 din Codul penal sau unei unități în care aceasta își desfășoară activitatea în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește la producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă. *** Se trec strada și numărul imobilului, localitatea și județul în care își are domiciliul sau reședința (se trece, dacă este cazul, și numărul apartamentului). **** Dacă nu este cazul se menționează: "Nu este cazul". ***** Se completează în cazul în care alegătorul comunitar dorește informații despre condițiile de exercitare a dreptului de vot și de a fi ales ca membru din România în Parlamentul European.

Anexa 2 (Anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 220/2009 ) -------------------------------------------------- Modelul declarației pe propria răspundere care se prezintă de către persoana eligibilă comunitar la alegerile pentru membrii din România în Parlamentul European Declarație pe propria răspundere Subsemnatul/Subsemnata, .......................................................*, având cetățenia ...............................**, de sex ........., născut(ă) la data de ...................., în localitatea .................................. din statul .............................., declar pe propria răspundere faptul că nu mi-am depus candidatura la alegerile pentru Parlamentul European din anul ............... într-un alt stat membru al Uniunii Europene decât România și că nu am fost decăzut(ă) din dreptul de a fi ales în statul membru de origine. Menționez faptul că ultima adresă la care am locuit în statul membru de origine a fost ........................................................*** și că în România locuiesc la următoarea adresă ........................................................****. Precizez că am fost înscris ultima dată în lista electorală în .............................*****. Cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații******, declar pe propria răspundere că datele și informațiile prezentate mai sus corespund realității. Data Semnătura ............ ................ ----- * Se trec numele și prenumele, precum și numele avut înaintea căsătoriei, dacă este cazul. ** Se trece cetățenia persoanei eligibile comunitar. *** Se trec strada, numărul imobilului și localitatea în care a locuit ultima dată în statul membru de origine. **** Se trec strada și numărul imobilului, localitatea și județul în care își are domiciliul sau reședința în România (se trece, dacă este cazul, și numărul apartamentului). ***** Localitatea sau circumscripția din statul membru al cărui cetățean este, în care persoana eligibilă comunitar a fost înscrisă ultima dată în listele electorale. Dacă nu este cazul, se menționează: "Nu este cazul". ****** Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 din Codul penal sau unei unități în care aceasta își desfășoară activitatea în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește la producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă