Anexa din 29 aprilie 2015

────────── *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . Pentru asigurații 0 - 1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ────────── II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE Grupa de vârstă ....................*) ┌────┬───────────┬─────────┬────────────────┬───────┬──────────┬───────┐ │Nr. │ Nume și │ Cod │ │ │ Data │ Data │ │crt.│ prenume │ numeric │ Adresa │Vârsta │înscrierii│ieșirii│ │ │ │personal/│ │împli- │ pe listă │ de pe │ │ │ │ Cod unic│ │nită*) │ │ listă │ │ │ │ de │ │ │ │ │ │ │ │identifi-│ │ │ │ │ │ │ │care │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴─────────┴────────────────┴───────┴──────────┴───────┘

────────── *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/ SPAȚIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ Grupa de vârstă ....................*) ┌────┬───────┬─────────┬─────────┬────────┬───────┬──────────┬────────┬───────┐ │Nr. │Nume și│Tipul de │Număr de │Statul │ │ Codul │ Data │ Data │ │crt.│prenume│formular/│ identi- │membru │Vârsta │categoriei│înscrie-│ieșirii│ │ │ │document │ ficare │UE/SEE/ │împli- │ din care │ rii │ de pe │ │ │ │european │personal │Confede-│nită*) │face parte│ pe │ listă │ │ │ │ (E106, │ /Cod │rația │ │ asigura- │ listă │ │ │ │ │ E109, │ unic de │Elveția-│ │ tul**) │ │ │ │ │ │ E120, │identifi-│ nă │ │ │ │ │ │ │ │E121/S1) │care │ compe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tent │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────────┴─────────┴────────┴───────┴──────────┴────────┴───────┘

────────── *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b ────────── NOTĂ: 1. Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune/se transmite la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate numai în format electronic atât pentru medici nou veniți cât și pentru medicii care au fost în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza: - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c; și/sau - în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; 2. Datele din liste se vor completa cu majuscule. 3. Formularele I și III din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), EKG și spirometrie. Formularele I și III din anexa 1-a vor fi raportate pe suport hârtie și în format electronic la data încheierii actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), EKG și spirometrie, indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ..................................... Confirmat de casa de asigurări de sănătate .......................................... Data: ....................................

────────── *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie atașează la fișa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredințat sau dat în plasament și de persoană instituționalizată ────────── NOTĂ: În categoria 200: "Salariat sau categorii asimilate" intră următoarele categorii de persoane: 1. Persoane care realizează venituri obținute din asocierile fără personalitate juridică prevăzute la art. 13 lit. e) din Codul Fiscal 2. Asigurați preluați de casele județene de pensii de la unitățile în faliment 3. Membri ai comisiei de cenzori sau comitetului de audit, precum și membri în consilii, comisii, comitete și altele asemenea: președinții asociațiilor de proprietari sau alte persoane care își desfășoară activitatea în baza contractului de mandat în cadrul asociațiilor de proprietari 4. Persoane disponibilizate care beneficiază de plăți compensatorii acordate în baza contractului colectiv sau individual de muncă suportate din fondul de salarii 5. Administratorii societăților comerciale, companiilor/societăților naționale și regiilor autonome, desemnați/numiți în condițiile legii, precum și reprezentanții în adunarea generală a acționarilor și în consiliul de administrație - proiect D112 6. Persoane fizice care realizează venituri sub formă de salarii de la angajatori nerezidenți și care achită contribuțiile sociale individuale potrivit art. 296^19 alin. (1^13 din Legea nr. 571/2003 , cu modificările și completările ulterioare - proiect D112 7. Personal militar, polițiști și funcționari publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare, la trecerea în rezervă sau direct în retragere, respectiv la încetarea raporturilor de serviciu, fără drept de pensie, din domeniul apărării naționale-proiect D112 În categoria 203: "Persoane cu venituri din activități independente" intră următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii: 1. Persoane care realizează venituri obținute dintr-o asociere cu o persoană juridică contribuabil, potrivit titlului IV^1 din Codul Fiscal, care nu generează o persoană juridică 2. Persoane care realizează venituri din activitatea de expertiză contabilă și tehnică, judiciară și extrajudiciară 3. Întreprinzătorii titulari ai unei întreprinderi individuale 4. Membrii întreprinderii familiale 5. Persoane care realizează venituri din activități desfășurate în baza contractelor/convențiilor civile încheiate potrivit Codului civil, precum și a contractelor de agent. În categoria 303: "Șomer sau beneficiar alocație de sprijin" intră următoarea categorie de persoane asimilată acestei categorii: - persoane disponibilizate care beneficiază de plăți compensatorii suportate de bugetul asigurărilor de șomaj În categoria 206: "Persoane cu venituri ocazionale" intră și următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii 1. Persoane cu venituri din dividende 2. Persoane cu venituri din dobânzi 3. Persoane cu câștiguri din premii și jocuri de noroc 4. Persoane cu câștiguri din operațiunea de fiducie, potrivit titlului III Cod Fiscal

────────── *) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ────────── B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie *Font 9* ┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │ Grupa de vârstă │ Număr asigurați │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┬────────┬────────┬────────────┤ │ │ Rămași în │ │ │ Rămași în │ │ │evidență la │Intrări │ Ieșiri │evidență la │ │ │ sfârșitul │ │ │ sfârșitul │ │ │ lunii │ │ │ lunii │ │ │ precedente │ │ │ în curs │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │0 - 3 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- copii încredințați sau dați în plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │4 - 59 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- copii încredințați sau dați în plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- pensionari de invaliditate (care nu au │ │ │ │ │ │împlinit vârsta de pensionare și care au │ │ │ │ │ │fost pensionați din motive de boală) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- persoane instituționalizate în centre de │ │ │ │ │ │îngrijire și asistență │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- persoane private de libertate aflate în │ │ │ │ │ │custodia statului │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │60 ani și peste - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- persoane instituționalizate în centre de │ │ │ │ │ │îngrijire și asistență │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- persoane private de libertate aflate în │ │ │ │ │ │custodia statului │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────┴────────────┘ La grupa de vârstă "4 - 59 ani": totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire și asistență + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului La grupa de vârstă "60 ani și peste": totalul > nr. persoanelor instituționalizate din centrele de îngrijire și asistență + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului II. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ............. ANUL ......... A. Intrări/Ieșiri în/din listă ┌────┬─────────────┬──────────┬────────────────┬───────┬──────────┬───────┐ │Nr. │ Numele și │ Cod │ │ │ Data │ Data │ │crt.│ prenumele │ numeric │ Adresa │Vârsta │înscrierii│ieșirii│ │ │ persoanei │ personal/│ │împli- │ pe listă │ de pe │ │ │ beneficiare │ Cod unic│ │nită*) │ │ listă │ │ │ a pachetului│ de │ │ │ │ │ │ │ minimal de │identifi- │ │ │ │ │ │ │ servicii │ care │ │ │ │ │ │ │ medicale │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼──────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼──────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼──────────┼────────────────┼───────┼──────────┼───────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ └────┴─────────────┴──────────┴────────────────┴───────┴──────────┴───────┘

────────── *) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. ────────── B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie ┌──────────────────────┬───────────────┬──────────────┬──────────────────────┐ │ Rămași în evidență │ │ │ Rămași în evidență │ │ la sfârșitul │ │ │ la sfârșitul │ │ lunii precedente │ Intrări │ Ieșiri │ lunii în curs │ │ (număr) │ (număr) │ (număr) │ (număr) │ ├──────────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ └──────────────────────┴───────────────┴──────────────┴──────────────────────┘ III. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .................. ANUL ............... A. Intrări/Ieșiri în/din listă ┌────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┬──────┬──────────┬────────┬───────┐ │Nr. │Nume și │Tipul de │Număr de │Statul │ │ Codul │ Data │ Data │ │crt.│prenume │formular/│ identi- │membru │Vârsta│categoriei│înscrie-│ieșirii│ │ │ │document │ ficare │UE/SEE/ │împli-│ din care │ rii │ de pe │ │ │ │european │personal │Confede-│nită*)│face parte│ pe │ listă │ │ │ │ (E106, │ /Cod │rația │ │ asigura- │ listă │ │ │ │ │E109, │ unic de │Elveția-│ │ tul**) │ │ │ │ │ │E120, │identifi-│ nă, │ │ │ │ │ │ │ │E121/S1) │care │ compe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tent │ │ │ │ │ ├────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┼──────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┼──────────┼────────┼───────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┴──────┴──────────┴────────┴───────┘

────────── *) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ────────── B. Recapitulația persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului european și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie ┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │ Grupa de vârstă │ Număr asigurați │ │ ├────────────┬────────┬────────┬────────────┤ │ │ Rămași în │ │ │ Rămași în │ │ │evidență la │Intrări │ Ieșiri │evidență la │ │ │ sfârșitul │ │ │ sfârșitul │ │ │ lunii │ │ │ lunii │ │ │ precedente │ │ │ în curs │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │0 - 3 ani │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │4 - 59 ani │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │60 ani și peste │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────┴────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ..................................... NOTĂ: Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniți se încadrează în grupa 4 - 59 ani) 1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic. 2. Datele din liste se vor completa cu majuscule. 3. Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), EKG și spirometrie. Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie și în format electronic, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), EKG și spirometrie. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

────────── *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 , se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situația contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniți care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de 3 luni - după încetarea convenției încheiată pentru maxim 3 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului. ***) numărul de persoane de la grupa de vârstă "0 -3 ani" (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 și 3 ****) numărul de persoane de la grupa de vârstă "4 -59 ani" (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupa de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7, 8 și 9 *****) numărul de persoane de la grupa de vârsta "60 de ani și peste" (de la col. 3 rândul 10) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 11, 12 și 13 ────────── Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite: I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 II. a) În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, și numărul de puncte "per capita"/an depășește 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează: a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 22.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 - 18.700) x 0,75 a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001- 26.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 - 22.000) x 0,50 a.3) Dacă total col. 4 este peste 26.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (26.000 - 22.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,25 b) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au cel puțin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează: ... b.1) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 b.2) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75 b.3) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 -22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50 b.4) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25 c) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/ zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 1 alin. (3) de la capitolul I din Anexa 2 la HG nr. 400/2014 , cu modificările și completările ulterioare, se calculează după cum urmează: ... c.1) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 c.2) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75 c.3) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50 c.4) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25 III. Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă urbană în condițiile prevederilor art. 11 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014 , cu modificările și completările ulterioare: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = .......... IV. Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă urbană în condițiile prevederilor art. 14 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014 cu modificările și completările ulterioare: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ............... V. Număr puncte pe lună ....................... = pct. I/12 luni ; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni. 2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea: *Font 9* ┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┐ │ Număr puncte │ din care: │Condiții în│Condiții în│ Majorarea/ │Total număr│ │ "per capita" │ Număr de puncte │ care se │ care se │ diminuarea │ de puncte │ │ pe lună │ "per capita" │ desfășoară│ desfășoară│ numărului │ lunar │ │ menționat ├────────────┼────────────┤activitatea│activitatea│ de puncte │ │ │ la pct. 1 │ │ │cabinetului│ pct. de │"per capita"│(col. 1 + │ │ subpct. V din │ pentru │ pentru │ │ lucru │ în funcție │col. 4 +/- │ │"Desfășurătorul│ cabinet │ pct. lucru │ │ │ de gradul │ col. 6 │ │ punctajului │(col. 1 x │(col. 1 x │(col. 1 x │(col. 3 x │profesional │ sau │ │ activității │Nr. ore din │Nr. ore din │ procent de│ procent de│ (col. 1 x │col. 2 + │ │ lunare a │lună aferent│lună aferent│ majorare │ majorare) │ procent de │col. 3 + │ │ medicului │cabinet/Nr. │pct. lucru/ │sau col.2 x│ │ majorare/ │col. 4. + │ │ de familie" │ total ore │ Nr. total │ procent de│ │ diminuare) │col. 5 +/- │ │ (col. 1 = │ din lună) │ ore din │ majorare) │ │ │col. 6) │ │col. 2 + col.3)│ │ lună) │ │ │ │ │ ├───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ 6. │ 7. │ ├───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┘ În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător. 3. Recapitulație punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate ┌────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────────┐ │ Număr de │ Perioada de │ Număr zile │ Total puncte │ Total puncte │ │ zile │ întrerupere │ lucrătoare │ pe lună │ "per capita" │ │ lucrătoare │ (zile │ luate în │ (conform │ luate în calculul │ │ ale lunii │ lucrătoare) │ calcul │ col. 7 din │ drepturilor │ │ │ │(col.1-col.2)│ tabelul de │ col.3 │ │ │ │ │ la pct. 2) │ col.4 x -------- │ │ │ │ │ │ col.1 │ ├────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────────┘ NOTĂ: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4.1. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │Nr. puncte *1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│de puncte │ │ │ medical │medicale│ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=2x3 │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. SERVICII MEDICALE CURATIVE │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute,│ │ │ │ │subacute, acutizările unor afecțiuni cronice *2): │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni │ │ │ │ │subacute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) consultația în caz de boală pentru acutizările │ │ │ │ │unor afecțiuni cronice, │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a │ │ │ │ │asiguraților cu boli cronice *3) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. Management de caz: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) evaluarea inițială a cazului nou *4) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, │ │ │ │ │dislipidemie și diabet zaharat tip 2 │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic │ │ │ │ │și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │ │de rinichi │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile│ │ │ │ │cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │ │dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și │ │ │ │ │boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală │ │ │ │ │cronică de rinichi) *5) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultațiile preventive (consultații periodice │ │ │ │ │active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) │ │ │ │ │*6) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) la externarea din maternitate - la domiciliul │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) la 1 lună - la domiciliul copilului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) la 2 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) la 4 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) la 6 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │f) la 9 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │g) la 12 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │h) la 15 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │i) la 18 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │j) la 24 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │k) la 36 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și │ │ │ │ │18 ani; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultații în vederea monitorizării evoluției │ │ │ │ │sarcinii și lăuziei *7): │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) luarea în evidență în primul trimestru; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │ │a 7-a. │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │ │până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - │ │ │ │ │la domiciliu; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere. │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. Consultații preventive de evaluare a riscului │ │ │ │ │individual la adultul asimptomatic │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane │ │ │ │ │asimptomatice *8) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane │ │ │ │ │asimptomatice depistate cu risc înalt *8) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoanele │ │ │ │ │asimptomatice *9) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Consultații la domiciliul asiguraților *10) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. consultații pentru situații de urgență │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. boli cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │4. Management de caz pentru asigurații nedeplasabili │ │ │ │ │înscriși pe lista proprie │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) evaluarea inițială a cazului nou: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, │ │ │ │ │dislipidemie și diabet zaharat tip 2 │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic │ │ │ │ │și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │ │de rinichi │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile│ │ │ │ │cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │ │dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și │ │ │ │ │boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală │ │ │ │ │cronică de rinichi) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea │ │ │ │ │certificatului medical constatator al decesului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │D. Servicii medicale de consultații și diagnostic ce │ │ │ │ │pot fi furnizate la distanță prin sisteme de │ │ │ │ │telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul │ │ │ │ │Sănătății*11) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) efectuate la cabinet │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) efectuate la domiciliu │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL PACHET BAZĂ │ X │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

────────── Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 *11) conform lit. B punctul 1 NOTA de la subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 4.1 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021 / 691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății. 4.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi *Font 9* ┌─────┬─────────┬──────────┬────────────┬──────────┬─────────┬─────────────┬────────────┐ │Nr. │Numele și│ Cod │Caz nou │Nr. Puncte│Codul de │Specialitatea│ Nr. │ │Crt. │prenumele│numeric │confirmat │/asigurat │parafă │medicului │contractului│ │ │asigura- │personal/ │ de │caz nou- │ al │din col. 6 │încheiat de │ │ │tului │Cod unic │medicul de │confirmat │medicului│ │ medicul │ │ │ │ de │speciali- │din │ de │ │prevăzut în │ │ │ │identifi- │tate │col. 4*2) │speciali-│ │col. 6 cu │ │ │ │care │pentru │ │tate │ │ CAS (nr. │ │ │ │ │fiecare │ │care a │ │contract se │ │ │ │ │dintre │ │confirmat│ │regăsește │ │ │ │ │serviciile │ │cazul nou│ │ în │ │ │ │ │ de la │ │din │ │scrisoarea │ │ │ │ │lit. A, │ │col. 4 │ │medicală) │ │ │ │ │pct. 3, │ │ │ │ │ │ │ │ │subpct. a1),│ │ │ │ │ │ │ │ │a2) și a3) │ │ │ │ │ │ │ │ │din tabelul │ │ │ │ │ │ │ │ │de la │ │ │ │ │ │ │ │ │pct. 4.1.*1)│ │ │ │ │ ├─────┼─────────┼──────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────────┼────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├─────┼─────────┼──────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────────┼────────────┤ │ 1. │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │ ├─────┼─────────┼──────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────────┼────────────┤ │ 2. │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │ ├─────┼─────────┼──────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────────┼────────────┤ │ 3. │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │ ├─────┼─────────┼──────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────────┼────────────┤ │ ... │ │ │ │ ... │ │ │ │ ├─────┼─────────┼──────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────────┼────────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ │ X │ X │ X │ └─────┴─────────┴──────────┴────────────┴──────────┴─────────┴─────────────┴────────────┘

────────── *1) Se va completa, după caz: - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 - cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC - cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; ────────── 4.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1 ┌────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────────┐ │Total număr puncte │Total număr de puncte │Total număr de puncte lunar│ │pe serviciu pe lună │ pe caz nou │ │ │menționat în col. 4 │confirmat = total col.5│ │ │din tabelul 4.1 │ din tabelul 4.2 │ │ ├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 = 1 + 2 │ ├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ └────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────────┘ 5. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │Nr. puncte *1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│de puncte │ │ │ medical │medicale│ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=2x3 │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență │ │ │ │ │medico-chirurgicală *2) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, │ │ │ │ │consiliere privind igiena alimentației) și depistare │ │ │ │ │de boli cu potențial endemo-epidemic *3) (examen │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către │ │ │ │ │structurile de specialitate pentru investigații, │ │ │ │ │confirmare, tratament adecvat și măsuri │ │ │ │ │igienico-sanitare specifice, după caz). │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Consultații de monitorizare a evoluției sarcinii și│ │ │ │ │lăuziei: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) luarea în evidență în primul trimestru; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │ │a 7-a*4). │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │ │până în luna a 9-a inclusiv │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - │ │ │ │ │la domiciliu; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │D. Consultații pentru acordarea serviciilor de │ │ │ │ │planificare familială*5) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consilierea persoanei privind planificarea │ │ │ │ │familială │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) indicarea unei metode contraceptive │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │E. Serviciile de prevenție*6) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │Consultația preventivă pentru persoanele în vârstă de │ │ │ │ │peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecințe │ │ │ │ │majore în morbiditate și mortalitate │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │F. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea │ │ │ │ │certificat medical constatator de deces*7) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

────────── Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *6) conform lit. A - punctul 1 subpct.1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 *7) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct.1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021 / 691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății. 6. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană: *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│ de puncte│ │ │ medical - │medicale│ │ │ │ consultație │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență │ │ │ │ │medico-chirurgicală *2) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, │ │ │ │ │consiliere privind igiena alimentației,) și depistare │ │ │ │ │de boli cu potențial endemo-epidemic*3) (examen │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către │ │ │ │ │structurile de specialitate pentru investigații, │ │ │ │ │confirmare, tratament adecvat și măsuri │ │ │ │ │igienico-sanitare specifice, după caz). │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultația în caz de boală*4) în caz de boală │ │ │ │ │pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor │ │ │ │ │afecțiuni cronice │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a. consultație pentru afecțiuni acute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b. consultație pentru afecțiuni subacute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c. consultație pentru acutizările unor afecțiuni │ │ │ │ │cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL │ X │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

────────── Precizare: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, numele și prenumele titularului de card, data nașterii titularului, codul de identificare al instituției care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate. 7. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 și 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 ): *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│ de puncte│ │ │ medical - │medicale│ │ │ │ consultație │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență │ │ │ │ │medico-chirurgicală *2) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, │ │ │ │ │consiliere privind igiena alimentației) și depistare │ │ │ │ │de boli cu potențial endemo-epidemic*3) (examen │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către │ │ │ │ │structurile de specialitate pentru investigații, │ │ │ │ │confirmare, tratament adecvat și măsuri │ │ │ │ │igienico-sanitare specifice, după caz). │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL │ X │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

────────── Precizare: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; ────────── NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 7 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale. 8.1 Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și care pot fi acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│ de puncte│ │ │ medical │medicale│ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. SERVICII MEDICALE CURATIVE │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultația în caz de boală *2): │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consultație pentru afecțiuni acute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) consultație pentru afecțiuni subacute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) consultație pentru acutizările unor afecțiuni │ │ │ │ │cronice, │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a │ │ │ │ │asiguraților cu boli cronice *3) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. Management de caz: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) evaluarea inițială a cazului nou *4) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, │ │ │ │ │dislipidemie și diabet zaharat tip 2 │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic │ │ │ │ │și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │ │de rinichi │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile│ │ │ │ │cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │ │dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și │ │ │ │ │boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală │ │ │ │ │cronică de rinichi)*5) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultațiile preventive (consultații periodice │ │ │ │ │active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) │ │ │ │ │*6) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) la externarea din maternitate - la domiciliul │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) la 1 lună - la domiciliul copilului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) la 2 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) la 4 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) la 6 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │f) la 9 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │g) la 12 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │h) la 15 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │i) la 18 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │j) la 24 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │k) la 36 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între │ │ │ │ │între 4 și 18 ani; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei *7): │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) luarea în evidență în primul trimestru; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în │ │ │ │ │luna a 7-a. │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │ │până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - │ │ │ │ │la domiciliu; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere. │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. Consultații preventive de evaluare a riscului │ │ │ │ │individual la adultul asimptomatic │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane │ │ │ │ │asimptomatice *8) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane │ │ │ │ │asimptomatice depistate cu risc înalt *8) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoanele │ │ │ │ │asimptomatice *9) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Consultații la domiciliul asiguraților*10) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. consultații pentru situații de urgență │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. boli cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │4. Management de caz pentru asigurații nedeplasabili │ │ │ │ │înscriși pe lista proprie │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) evaluarea inițială a cazului nou: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, │ │ │ │ │dislipidemie și diabet zaharat tip 2 │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic │ │ │ │ │și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │ │de rinichi │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile│ │ │ │ │cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │ │dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și │ │ │ │ │boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală │ │ │ │ │cronică de rinichi) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea │ │ │ │ │certificatului medical constatator al decesului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │D. Servicii medicale de consultații și diagnostic ce │ │ │ │ │pot fi furnizate la distanță prin sisteme de │ │ │ │ │telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul │ │ │ │ │Sănătății *11) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) efectuate la cabinet │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) efectuate la domiciliu │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL PACHET │ X │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

────────── Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul 388/186/2015. *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 *11) conform lit. B punctul 1 NOTA subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituții, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepția formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1. 8.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi *Font 8* ┌─────┬───────┬────────────┬─────────┬─────────┬────────────┬───────────┬─────────┬─────────┬──────────┐ │Nr. │Numele │ Tipul │ Cod │Statul │Caz nou │Nr. Puncte/│Codul de │Speciali-│Nr. │ │Crt. │ și │ de │numeric │membru │confirmat │asigurat │parafă │tatea │contrac- │ │ │prenume│ formular/ │personal/│UE/SEE/ │ de │caz nou- │al │medicului│tului │ │ │ │ document │Cod unic │Confede- │medicul │confirmat │medicului│din │încheiat │ │ │ │ european │ de │rația │ de │din │de │col. 8 │de medicul│ │ │ │(E106, E109,│identifi-│Elveția- │speciali- │col. 6*2) │speciali-│ │din col. 8│ │ │ │ E120, │care │nă, │tate │ │tate │ │cu CAS │ │ │ │E121/S1) │ │competent│pentru │ │care a │ │(nr. │ │ │ │ │ │ │fiecare │ │confirmat│ │Contract │ │ │ │ │ │ │dintre │ │cazul nou│ │se │ │ │ │ │ │ │serviciile │ │din │ │regăsește │ │ │ │ │ │ │de la │ │col. 6 │ │în │ │ │ │ │ │ │lit. A, │ │ │ │scrisoarea│ │ │ │ │ │ │pct. 3, │ │ │ │medicală) │ │ │ │ │ │ │subpct. a1),│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │a2) și a3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │din tabelul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pct. 8.1.*1)│ │ │ │ │ ├─────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ ├─────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼──────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │ ├─────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼──────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │ ├─────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼──────────┤ │ 3. │ │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │ ├─────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼──────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ ... │ │ │ │ ├─────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼──────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ │ X │ X │ X │ └─────┴───────┴────────────┴─────────┴─────────┴────────────┴───────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

────────── *1) Se va completa, după caz: - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 - cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC - cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; ────────── 8.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1 ┌────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────────┐ │Total număr puncte │Total număr de puncte │Total număr de puncte lunar│ │pe serviciu pe lună │ pe caz nou │ │ │menționat în col. 4 │confirmat menționat în │ │ │din tabelul 8.1 │col. 7 din tabelul 8.2 │ │ ├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3= 1 + 2 │ ├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ └────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────────┘ 9.1 Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 ): *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│ de puncte│ │ │ medical │medicale│ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. SERVICII MEDICALE CURATIVE │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultația în caz de boală*2): │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consultație pentru afecțiuni acute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) consultație pentru afecțiuni subacute │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) consultație pentru acutizările unor afecțiuni │ │ │ │ │cronice, │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a │ │ │ │ │asiguraților cu boli cronice*3) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. Management de caz: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) evaluarea inițială a cazului nou*4) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, │ │ │ │ │dislipidemie și diabet zaharat tip 2 │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic │ │ │ │ │și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │ │de rinichi │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile│ │ │ │ │cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │ │dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și │ │ │ │ │boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală │ │ │ │ │cronică de rinichi)*5) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultațiile preventive (consultații periodice │ │ │ │ │active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) │ │ │ │ │*6) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) la externarea din maternitate - la domiciliul │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) la 1 lună - la domiciliul copilului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) la 2 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) la 4 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) la 6 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │f) la 9 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │g) la 12 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │h) la 15 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │i) la 18 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │j) la 24 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │k) la 36 luni │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și │ │ │ │ │18 ani; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultații în vederea monitorizării evoluției │ │ │ │ │sarcinii și lăuziei*7): │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) luarea în evidență în primul trimestru; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în │ │ │ │ │luna a 7-a. │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │ │până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - │ │ │ │ │la domiciliu; │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere. │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. Consultații preventive de evaluare a riscului │ │ │ │ │individual la adultul asimptomatic │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane │ │ │ │ │asimptomatice *8) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane │ │ │ │ │asimptomatice depistate cu risc înalt *8) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoanele │ │ │ │ │asimptomatice *9) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR*10) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. consultații pentru situații de urgență │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. boli cronice │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │4. Management de caz pentru asigurații nedeplasabili │ │ │ │ │înscriși pe lista proprie │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) evaluarea inițială a cazului nou: │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, │ │ │ │ │dislipidemie și diabet zaharat tip 2 │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic │ │ │ │ │și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │ │de rinichi │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile│ │ │ │ │cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │ │dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și │ │ │ │ │boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală │ │ │ │ │cronică de rinichi) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea │ │ │ │ │certificatului medical constatator al decesului │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │D. SERVICII MEDICALE DE CONSULTAȚII ȘI DIAGNOSTIC CE │ │ │ │ │POT FI FURNIZATE LA DISTANȚĂ PRIN SISTEME DE │ │ │ │ │TELEMEDICINĂ RURALĂ DEZVOLTATE DE MINISTERUL │ │ │ │ │SĂNĂTĂȚII*11) │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) efectuate la cabinet │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) efectuate la domiciliu │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL PACHET │ X │ X │ X │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ │ X │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

────────── Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . *11) conform lit. B punctul 1 NOTA subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 9 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale. 9.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi *Font 9* ┌─────┬───────┬─────────┬─────────┬────────────┬──────────┬─────────┬─────────┬──────────┐ │Nr. │Numele │ Cod │Statul │Caz nou │Nr. │Codul de │Speciali-│Nr. │ │Crt. │ și │numeric │cu care │confirmat │Puncte/ │parafă │tatea │contrac- │ │ │prenume│personal/│România a│ de │asigurat │al │medicului│tului │ │ │ │Cod unic │încheiat │medicul │caz nou- │medicului│din │încheiat │ │ │ │ de │acorduri,│ de │confirmat │de │col. 7 │de medicul│ │ │ │identifi-│înțele- │speciali- │din │speciali-│ │din col. 7│ │ │ │care │geri, │tate │col. 5*2) │tate │ │cu CAS │ │ │ │ │convenții│pentru │ │care a │ │(nr. │ │ │ │ │sau │fiecare │ │confirmat│ │Contract │ │ │ │ │protocoa-│dintre │ │cazul nou│ │se │ │ │ │ │le inter-│serviciile │ │din │ │regăsește │ │ │ │ │națio- │de la │ │col. 5 │ │în │ │ │ │ │le │lit. A, │ │ │ │scrisoarea│ │ │ │ │cu preve-│pct. 3, │ │ │ │medicală) │ │ │ │ │deri în │subpct. a1),│ │ │ │ │ │ │ │ │domeniul │a2) și a3) │ │ │ │ │ │ │ │ │sănătății│din tabelul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pct. 9.1.*1)│ │ │ │ │ ├─────┼───────┼─────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├─────┼───────┼─────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │ ├─────┼───────┼─────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │ ├─────┼───────┼─────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤ │ 3. │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │ ├─────┼───────┼─────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤ │ ... │ │ │ │ │ ... │ │ │ │ ├─────┼───────┼─────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ │ X │ X │ X │ └─────┴───────┴─────────┴─────────┴────────────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

────────── *1) Se va completa, după caz: - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 - cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC - cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; ────────── 9.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1 ┌────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────────┐ │Total număr puncte │Total număr de puncte │Total număr de puncte lunar│ │pe serviciu pe lună │ pe caz nou │ │ │menționat în col. 4 │confirmat menționat în │ │ │din tabelul 9.1 │col. 6 din tabelul 9.2 │ │ ├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3= 1 + 2 │ ├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ └────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4.3 + total pct. 5 +│ │ total pct. 6 + total pct. 7 + total pct. 8.3 + total pct. 9.3 │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... 11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional: ┌───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐ │ Număr puncte pe serviciu │ Majorarea/diminuarea │ Total număr de │ │ pe lună menționat la │ numărului de puncte pe │ puncte lunar │ │pct. 10 din "Desfășurătorul│ serviciu în funcție de │ │ │ punctajului activității │ gradul profesional │ (col. 1 +/- col. 2) │ │ lunare a medicului │ (col. 1 x procent de │ │ │ de familie" │ majorare/diminuare) │ │ ├───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ ├───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ └───────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┘ NOTĂ: Desfășurătoarele din anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

────────── *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 *) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d) **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată. ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d) ────────── Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ............................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE ....................... ....................... Întocmit, ................ NOTĂ: Formularul din Anexa 1-e se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.

────────── *) Conform art. 14 lit. a) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, cu modificările și completările ulterioare. **) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014 , cu modificările și completările ulterioare. ────────── Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ..................... DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE .................... ............................. Întocmit, .............................. NOTĂ: Formularul din Anexa 1-f se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-g.

────────── *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . **) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014 , cu modificările și completările ulterioare. ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată. ────────── Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ...................... DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE ............................ .............................. Întocmit, .............................. NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.

────────── *) pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 14 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014 , cu modificările și completările ulterioare. ────────── NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

────────── *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 1-i se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

────────── *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 1-j se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

────────── *) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 și 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; **) Tipurile de consultații medicale de specialitate și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. - 1.5 și pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; Tipurile de servicii diagnostice și terapeutice (procedurile diagnostice și terapeutice) și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.6., în tabelul de la subpct. 1.6.2 din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pctul 1, subpct. 1.7. din Anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; Tipurile de consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii și lehuziei și punctajele aferente sunt cele prevăzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.8 și pct. 6 din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ***) sunt cele prevăzute la litera B, ultima teză de la pct. 6 din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE *Font 6* LUNA............... ANUL ........ ┌────┬─────┬─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐ │ │ │ │ Pachetul de servicii medicale de bază*) │ │ │ │ │ ├─────────┬─────────┬───────────────────────┬────────┬────────┬───────┬───────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────────────────┤Nr. │ │Nr. │CNP/ │Număr│Nr. │Nr. │Consultația medicală de│Nr. │Nr. │Nr. │Nr. │Nr. │Nr. │Nr. │Nr. │Nr. │Nr. │Nr. │Nr. │Nr. │Nr. │Nr. │Nr. consultații │servi-│ │crt.│Număr│ de │consul- │consul- │specialitate pentru │consul- │consul- │consul-│consul-│pro- │pro- │pro- │pro- │pro- │pro- │pro- │pro- │tra- │tera-│tera-│pentru acordarea│cii │ │ │ de │în- │tații │tații │asigurații cu afecțiuni│tații │tații │tații │tații │ce- │ce- │ce- │ce- │ce- │ce- │ce- │ce- │ta- │pii │pii │serviciilor de │de │ │ │iden-│re- │medica- │medica- │cronice - consultații │medi- │medi- │furni- │pentru │duri │duri │duri │duri │duri │duri │duri │duri │men- │psi- │gene-│supraveghere a │sănă- │ │ │ti- │gis- │le │le │acordate pe baza │cale │cale │zate │acorda-│diag-│diag-│diag-│tera-│tera-│tera-│tera-│tera-│te │hi- │tică │sarcinii și │tate │ │ │fi- │tra- │de │de │biletului de trimitere │pentru │pentru │la │rea │nos- │nos- │nos- │peu- │peu- │peu- │peu- │peu- │orto-│a- │medi-│lehuziei │conexe│ │ │care │re │specia- │specia- │de la MF │situații│depis- │distan-│servi- │ti- │ti- │ti- │tice/│tice/│tice/│tice/│tice/│pe- │tri- │cală │ │actu- │ │ │per- │în │litate │litate ├──────┬────────┬───────┤de │tarea │ță │ciilor │ce │ce │ce │tra- │tra- │tra- │tra- │tra- │di- │ce │ ├───────┬────────┤lui │ │ │so- │docu-│pentru │pentru │HTA, │boli │boala │urgență │bolilor │prin │de │sim- │de │com- │ta- │ta- │ta- │ta- │ta- │ce │ │ │Consul-│Consul- │medi- │ │ │nal/ │men- │episoade │asigura- │dis- │respi- │cronică│medico- │cu │sisteme│plani- │ple │com- │ple- │men- │men- │men- │men- │men- │medi-│ │ │tații │tații │cal │ │ │Cod │te- │de boală │ții cu │li- │ratorii │de │chirur- │poten- │de │fi- │ │ple- │xe │te │te │te │te │te │cale │ │ │pentru │pentru │ │ │ │unic │le │acută/ │afec- │pi- │cronice:│rinichi│gicală │țial │tele- │care │ │xi- │ │chi- │chi- │medi-│medi-│medi-│ │ │ │acor- │acor- │ │ │ │de │de │subacută/│țiuni │de- │astm │ │ │endemo- │medici-│famili-│ │tate │ │rur- │rur- │cale │cale │cale │ │ │ │darea │darea │ │ │ │iden-│e- │acutizări│cronice │mie │bronșic │ │ │epidemic│nă │ală │ │medie│ │gi- │gi- │sim- │de │com- │ │ │ │servi- │servi- │ │ │ │ti- │vi- │ale │(fără │și │și │ │ │(caz │rurală │ │ │ │ │ca- │ca- │ple │com- │ple- │ │ │ │ciilor │ciilor │ │ │ │fi- │den- │bolilor │consul- │diabet│BPOC │ │ │sus- │ │ │ │ │ │le │le │ │ple- │xe │ │ │ │de │de │ │ │ │care │ță │cronice │tațiile │zaha- │ │ │ │pi- │ │ │ │ │ │sim- │com- │ │xi- │ │ │ │ │supra- │supra- │ │ │ │ │de la│ │acordate │rat │ │ │ │ci- │ │ │ │ │ │ple │ple- │ │tate │ │ │ │ │ve- │ve- │ │ │ │ │nive-│ │asigura- │tip 2 │ │ │ │o- │ │ │ │ │ │ │xe │ │medie│ │ │ │ │ghe- │ghe- │ │ │ │ │lul │ │ților │ │ │ │ │nat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │re │re │ │ │ │ │cabi-│ │cu │ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │a │a │ │ │ │ │ne- │ │bilet de │ │ │ │ │confir- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │evolu- │lehu- │ │ │ │ │tului│ │trimitere│ │ │ │ │mat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ției │ziei │ │ │ │ │ │ │de la MF │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sarci- │ │ │ │ │ │ │ │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nii │ │ │ │ │ │ │ │consul- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tație în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │mana- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gemen- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de caz): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────────┼──────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │ C12 │ C13 │ C14 │ C15 │ C16 │ C17 │ C18 │ C19 │ C20 │ C21 │ C22 │ C23 │ C24 │ C25 │ C26 │ ├────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────┴─────┼─────────┼─────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────────┼──────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────┴─────────┴─────────┴──────┴────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴───────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────┴────────┴──────┘

────────── *) Consultațiile și serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. " 1" din tab. 1.1 Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1 Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1 Total col. C7 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "3.2" din tab. 1. Total col. C8 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "3.3" din tab. 1.1 Total col. C9 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.1 Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1 Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1 Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "7" din tab. 1.1 Total col. C13 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1 Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1 Total col. C15 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1 Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "11 " din tab. 1.1 Total col. C17 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1 Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1 Total col. C19 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1 Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1 Total col. C21 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1 Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1 Total col. C23 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "18" din tab. 1.1 Total col. C24 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "19.a" din tab. 1.1 Total col. C25 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "19.b" din tab. 1.1 Total col. C26 din tab.1.2 = col. C4 lit. C poz. "20" din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................................... NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) Specialitățile sunt cele prevăzute la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 **) Conform lit. B pct. 6 din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── 1.2 - Desfășurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultațiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate LUNA ........... ANUL ........ ┌────┬─────────┬────────┬────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │CNP/ │Număr de│ Pachetul minimal de servicii medicale*) │ │crt.│Număr de │înregis-├────────────┬───────────┬───────────────────────────┤ │ │identi- │trare în│Consultații │Consultații│Consultații de supraveghere│ │ │ficare │documen-│medicale │medicale │a evoluției sarcinii și │ │ │personal/│tele de │pentru │pentru │lehuziei │ │ │Cod unic │evidență│situații de │depistarea ├─────────────┬─────────────┤ │ │ de │de la │urgență │bolilor cu │Consultații │Consultație │ │ │identifi-│nivelul │medico- │potențial │de │de │ │ │care │cabine- │chirurgicală│endemo- │supraveghere │supraveghere │ │ │ │tului │ │epidemic │a evoluției │a lehuzei │ │ │ │ │ │(caz sus- │sarcinii │ │ │ │ │ │ │picionat și│ │ │ │ │ │ │ │confirmat) │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ ├────┼─────────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤ │ TABEL │ │ │ │ │ └───────────────────────┴────────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┘

────────── *) Consultațiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015. ────────── Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1 Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, ....................................... 2.1. Desfășurător lunar al consulta iilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederația Elvețiană, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate *Font 8* LUNA ........... ANUL ........ ┌────┬──────────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬──────────────┬────────┐ │Nr. │ │ Număr consultații │ Total │Nr. puncte**) │ Nr. │ │crt.│ Specialitatea*) .............. │ pe zi │consultații│pe consultație│ total │ │ │ │ │ │ │ puncte │ │ │ ├───┬───┬───┬───┬───┼───────────┼──────────────┼────────┤ │ │ │ 1 │ 2 │...│ 30│ 31│ │ │ │ ├────┼──────────────────────────────────────────┼───┴───┴───┴───┴───┼───────────┼──────────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4xC5│ ├────┼──────────────────────────────────────────┼───┬───┬───┬───┬───┼───────────┼──────────────┼────────┤ │ │Consultații în cadrul pachetului de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │servicii: │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │ ├────┼──────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┼──────────────┼────────┤ │ 1. │- consultație medicală pentru situații de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ urgență medico-chirurgicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┼──────────────┼────────┤ │ 2. │- consultație medicală pentru depistarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ bolilor cu potențial endemo-epidemic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (caz suspicionat și confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┼──────────────┼────────┤ │ 3. │- consultație medicală de specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pentru episoade de boală acută/subacută/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┼──────────────┼────────┤ │ │TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ x │ │ └────┴──────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───────────┴──────────────┴────────┘

────────── *) Specialitățile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015 **) Conform lit. B pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015. ────────── 2.2 DESFĂȘURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENȚII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE *Font 9* LUNA............... ANUL ........ ┌────┬────────────┬──────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │ Număr de │ Număr de │ Pachetul de servicii medicale*) │ │crt.│identificare│ înregistrare ├───────────────┬──────────────────┬──────────────────────┤ │ │ personal/ │în documentele│ Consultații │ Consultații │ Consultație medicală │ │ │Cod unic de │ de evidență │ medicale - │ medicale pentru │de specialitate pentru│ │ │ asigurare │de la nivelul │pentru situații│depistarea bolilor│ episoade de boală │ │ │ │ cabinetului │ de urgență │ cu potențial │ acută/subacută/ │ │ │ │ │ medico- │ endemo-epidemic │ acutizări ale │ │ │ │ │ chirurgicală │ (caz suspicionat │ bolilor cronice │ │ │ │ │ │ și confirmat) │ │ ├────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────┴──────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┴──────────────────────┘

────────── *) Consultațiile sunt cele cf. lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── Total col. C4 din tab.2.2 = col.C4 rândul 1 din tab. 2.1 Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 2.1 Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 2.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................................... NOTĂ: 1. Desfășurătoarele din Anexa 2-b - de la pct. 2.1 și 2.2 se completează distinct pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, fără a se completa rubricile aferente consultației medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice (pentru pacienții care beneficiază numai de serviciile prevăzute la lit. A pct. 1.1. și 1.2. din Anexa 7 la Ordinul 388/186/2015) 2. Desfășurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b) **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială, precum și asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical. ────────── NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2 - c se întocmește lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0; *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată. ────────── PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ................................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE ............................ .............................. Întocmit, .............................. NOTĂ: Formularul din Anexa 2- d se întocmește trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.

────────── *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── PRECIZARE: Rapoartele de la pct. 1 se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, 1.1 B și 1.1 C, tabelele 1.2 A, 1.2 B și 1.2 C și tabelele 1.3 A, 1.3 B și 1.3 C din Anexa 3-h și tabelul din Anexa 3-j. PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ................................ NOTĂ: Formularele se transmit de la casa de asigurări de sănătate către unitățile sanitare.

────────── *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── PRECIZARE: Rapoartele de la pct. 1 se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, B și C, tabelele 1.2 A, B și C și tabelele 1.3 A, B și C din Anexa 3-i. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ..................................

────────── *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── 2. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază, care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultațiilor preventive LUNA .......... ANUL .......... ┌─────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────────┬──────────────┐ │Nr. │ Tipul │ Total │ Tarif │ │ │Crt. │ investigației │ investigații │ investigație │ Suma │ │ │ paraclinice*)/ │ paraclinice │ paraclinică**) │ (lei) │ │ │ (codul) │ efectuate │ │ │ ├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 = C3xC4 │ ├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ │ └────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴──────────────┘

────────── *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── 3. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA .......... ANUL .......... ┌─────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────────┬──────────────┐ │Nr. │ Tipul │ Total │ Tarif decontat │ │ │Crt. │ investigației │ investigații │ /investigație │ Suma │ │ │ paraclinice*)/ │ paraclinice │ paraclinică**) │ (lei) │ │ │ (codul) │ efectuate │ │ │ ├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 = C3xC4 │ ├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ │ └────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴──────────────┘

────────── *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați. 4. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice LUNA .......... ANUL .......... ┌─────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────────┬──────────────┐ │Nr. │ Tipul │ Total │ Tarif decontat │ │ │Crt. │ investigației │ investigații │ /investigație │ Suma │ │ │ paraclinice*)/ │ paraclinice │ paraclinică**) │ (lei) │ │ │ (codul) │ efectuate │ │ │ ├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 = C3xC4 │ ├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ │ └────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴──────────────┘

────────── *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── 5. Desfășurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al asiguraților pacienților care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate/medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice LUNA .......... ANUL .......... ┌─────┬──────────────────────────┬────────────────────┬───────────────┐ │Nr. │ CNP/Număr de identificare│ Tipul investigației│ Numărul │ │Crt. │ personal/Cod unic de │ paraclinice │investigațiilor│ │ │ identificare*) │efectuate**)/(codul)│ paraclinice │ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ │Subtotalul investigațiilor │ │ │ │paraclinice efectuate pe un CNP/│ │ │ │Număr de identificare personal/ │ │ │ │Cod unic de identificare │ │ │ ├─────┬──────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ │ ... │ │ │ │ ├─────┴──────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ........................

────────── *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. ────────── NOTĂ: 1. În cazul investigațiilor CT și RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor atașa și copii ale fișelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa și semnătura medicilor cu specialitatea ATI. 2. Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 4) 6. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice *Font 9* LUNA .......... ANUL .......... ┌─────┬────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐ │Nr. │ Bilet de │ CNP/Număr de│ Cod parafă │ Tipul │ Tarif/ │ Suma aferentă │ │crt. │ trimitere │identificare │ medic care a │investigației│investigație│investigațiilor│ │ │(serie, nr.)│personal/Cod │ recomandat │ paraclinice │ paraclinică│efectuate conf.│ │ │ │unic de │investigațiile│efectuate**)/│ ***) │ biletului de │ │ │ │identificare │ paraclinice │ (codul) │ │trimitere (lei)│ │ │ │*) │ │ │ │ │ ├─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 = C5 x C6 │ ├─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ... │ ... │ │ ├─────┴────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │ ├─────┬────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ... │ ... │ │ ├─────┴────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │ ├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │TOTAL GENERAL │ X │ X │ X │ X │ │ └──────────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .........................

────────── *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 ***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── 7. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultațiilor preventive, care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice - analize medicale de laborator care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate *Font 9* LUNA .......... ANUL .......... ┌─────┬────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐ │Nr. │ Bilet de │ CNP/Număr de│ Cod parafă │ Tipul │ Tarif/ │ Suma aferentă │ │crt. │ trimitere │identificare │ medic care a │investigației│investigație│investigațiilor│ │ │(serie, nr.)│personal/Cod │ recomandat │ paraclinice │ paraclinică│efectuate conf.│ │ │ │unic de iden-│investigațiile│efectuate**)/│ ***) │ biletului de │ │ │ │tificare*) │ paraclinice │ (codul) │ │trimitere (lei)│ ├─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 = C5 x C6 │ ├─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ... │ ... │ │ ├─────┴────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │ ├─────┬────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ... │ ... │ │ ├─────┴────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │ ├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │TOTAL GENERAL │ X │ X │ X │ X │ │ └──────────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .........................

────────── *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 ***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── NOTĂ: 1. Desfășurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar în câte două exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-g se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 2. Desfășurătoarele din anexa 2-g se completează și de spitale pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigații medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncționale fără personalitate juridică din structura spitalelor. 3. Desfășurătoarele din anexa 2-g se completează după caz și de: - furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu) - furnizorii de servicii medicale de reabilitare medicală în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu) - furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru radiografia dentară retroalveolară și panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu) 4. Tabelele 1 și 4 se completează, după caz și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional la contractul/convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), EKG și spirometrie efectuate asiguraților din lista proprie/din lista constituită la sfârșitul lunii anterioare, ca o consecință a actului medical propriu.

────────── *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 388/186/2015 **) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 388/186/2015 ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-h se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-h se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 388/186/2015 **) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 388/186/2015 ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 388/186/2015 ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-i se completează lunar în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-i se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 388/186/2015 **) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 388/186/2015 ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 388/186/2015 coroborat cu precizările de la lit. A pct. 7 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 388/186/2015 ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-j se completează lunar în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-j se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 388/186/2015 **) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 388/186/2015 Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la lit. A, pct. 2 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 388/186/2015 ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-k se completează lunar în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-k se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) conform art. 1 alin. (2) și (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.10 din Anexa 10 la Ordinul nr. 388/186/2015 și art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; ***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa 10 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; ****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 388/186/2015 , pentru prestația medicului primar tariful consultației contractat se majorează cu 20% *****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── 1.2. Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de reabilitare medicală - zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament *Font 8* Luna ........ Anul ......... ┌────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────────────┐ │Nr. │CNP/Număr de│ Număr de │Număr zile de│Număr zile de│ Tarif*) │Tarif**) │ Sumă**) │ │crt.│identificare│ înregistrare│ tratament │ tratament │pe zi de │pe zi de │ (lei) │ │ │ personal/ │ în │ recomandate │ efectuate │tratament│tratament│ │ │ │Cod unic de │ documentele │ │ │ │ │ │ │ │identificare│ de evidență │ │ │ │ │ │ │ │ │de la nivelul│ │ │ │ │ │ │ │ │ cabinetului │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────────┬────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C5xC6│C9=C5xC7│ ├────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ 1.│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────┴─────────────┴─────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr │ │ │ │ │ │ │ de identificare personal │ │ X │ X │ │ │ ├────┬────────────┬─────────────┬─────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ 2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────┴─────────────┴─────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr │ │ │ │ │ │ │ de identificare personal │ │ X │ X │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de │ │ │ │ │ │ │identificare/Număr de identificare personal 1│ │ │ │ │ │ │+ Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ │ │ │ │ │ │ │Număr de identificare personal 2 +.......) │ │ X │ X │ │ │ └─────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘ Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2. din Anexa 2-l = subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .............

────────── *) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de reabilitare medicală acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.12 din Anexa 10 la Ordinul nr. 388/186/2015 și art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 388/186/2015 , cu excepția pozițiilor 1, 26 - 29, 32 - 34 și 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la ordin; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporțional, conform formulei: număr proceduri recomandate și efectuate/4 x tarif pe zi de tratament. **) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de reabilitare medicală acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.12 din Anexa 10 la Ordinul nr. 388/186/2015 și art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 388/186/2015 , cu condiția ca cel puțin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziția 1, 26 - 29, 32 - 34 și 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la ordin; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporțional, conform formulei: număr proceduri recomandate și efectuate/4 x tarif pe zi de tratament. ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.3. DESFĂȘURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE IDENTIFICARE/NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE - CONSULTAȚII ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU SPECIALITATEA REABILITARE MEDICALĂ *Font 8* LUNA ......... ANUL .......... ┌────┬────────────┬─────────────┬───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │Nr. │CNP/Număr de│ Număr de │ consultații medicale de │proceduri diagnostice/terapeutice/│ │crt.│identificare│înregistrare │ specialitate acordate │ tratamente efectuate în cadrul │ │ │personal/Cod│ în │ │ consultației │ │ │ unic de │ documentele ├───────────────────────────┬───────┼──────────────────────┬───────────┤ │ │identificare│ de evidență │ tip consultație*) │Număr*)│ Denumire***) │ Număr │ │ │ │de la nivelul│ │ │ │ │ │ │ │ cabinetului │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├────┼────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤ │ 1.│ │ │consultație care nu include│ │ x │ x │ │ │ ├─────────────┤proceduri diagnostice/ │ ├──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │terapeutice/ tratamente │ │ x │ x │ │ │ ├─────────────┤ │ ├──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ x │ x │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │consultație care include │ │ ... │ │ │ │ ├─────────────┤proceduri diagnostice/ │ ├──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │terapeutice/ tratamente │ │ ... │ │ │ │ ├─────────────┤ │ ├──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ ... │ │ │ │ ├─────────────┤ │ ├──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ ... │ │ │ │ ├─────────────┤ │ ├──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ ... │ │ ├────┼────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤ │ 2.│ │ │consultație care nu include│ │ x │ x │ │ │ ├─────────────┤proceduri diagnostice/ │ ├──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │terapeutice/ tratamente │ │ x │ x │ │ │ ├─────────────┤ │ ├──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ x │ x │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │consultație care include │ │ ... │ │ │ │ ├─────────────┤proceduri diagnostice/ │ ├──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │terapeutice/ tratamente │ │ ... │ │ │ │ ├─────────────┤ │ ├──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ ... │ │ │ │ ├─────────────┤ │ ├──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ ... │ │ │ │ ├─────────────┤ │ ├──────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ ... │ │ ├────┼────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤ │ ...│ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────┴─────────────┼───────────────────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤ │ TOTAL GENERAL │ X │ │ X │ │ └───────────────────────────────┴───────────────────────────┴───────┴──────────────────────┴───────────┘

────────── *) conform art. 1 alin. (2) și alin. (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 388/186/2015 **) conform art. 1 alin. (7) din Anexa 11 la Ordinul nr. 388/186/2015 ***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa 10 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; ────────── NOTĂ: Desfășurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.4. DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE REABILITARE MEDICALĂ, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE *Font 7* LUNA ....... ANUL ...... ┌───┬────────────┬─────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┐ │Nr.│CNP/Număr de│ │ Număr proceduri, pe zi │ Total │ Total │ │crt│identificare│Denumire ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤proceduri│ număr │ │ │personal/Cod│procedură│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │realizate│ zile │ │ │ unic de │ *) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ de │ │ │identificare│ │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │trata- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ment**)│ ├───┼────────────┼─────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼───────┤ │ C0│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├───┼────────────┼─────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1│ ├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ x │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────┴─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼───────┤ │ SUBTOTAL CNP/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │identificare personal/Cod │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │unic de identificare 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┬────────────┬─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 2│ ├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ x │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────┴─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼───────┤ │ SUBTOTAL CNP/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │identificare personal/Cod │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │unic de identificare 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴───────┤ │ TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1 + Subtotal CNP/Număr de identificare │ │personal/Cod unic de identificare 2+....) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ..........................

────────── *) conform pct. 1.3 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 388/186/2015 **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 388/186/2015 și art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 388/186/2015 ────────── NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) tariful/consultație pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 10, subpct. 10.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; ────────── 1.2. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) și decontate din fondul alocat asistenței medicale de reabilitare medicală *Font 9* Luna.......... Anul .......... ┌────┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┐ │Nr. │CNP/Număr de│ Număr de │ Număr │ Număr │ Număr │ Tarif*) │ Sumă │ Motivul │ │crt.│identificare│ înregistrare │servicii│ zile │ zile │ pe │ **) │întreru- │ │ │personal/Cod│în documentele│de acu- │recoman-│efectuate│ serviciu│ (lei) │ perii │ │ │ unic de │ de evidență │punctură│ date │corespun-│ medical │ │ curei │ │ │identificare│de la nivelul │- cazuri│ │ zătoare │ - caz │ │ ***) │ │ │ asigurat │ cabinetului │ finali-│ │cazurilor│ │ │ │ │ │ │ │ zate │ │ fina- │ │ │ │ │ │ │ │(cure de│ │ lizate │ │ │ │ │ │ │ │ trata- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ment) │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C4xC7│ C9 │ ├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────┴──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │TOTAL GENERAL │ │ │ │ X │ │ X │ ├────────────────────────────────┴────────┴────────┼─────────┼─────────┴────────┴─────────┘ │ Număr mediu al zilelor de tratament realizate │ │ │ (Total General col. C6/Total General col. C4) │ │ - └──────────────────────────────────────────────────┴─────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .............

────────── *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 10, subpct. 10.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărțind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate și raportate în luna respectivă. **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015; ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015; ────────── NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății ──────────

────────── *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.2.1 DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ................. PENTRU LUNA .............. ANUL................... *Font 8* ┌───────────────────┬───────────────────────┬───────────────────┬──────┬─────┬─────────────┬────────┐ │Data externării *) │Numărul de înregistrare│Cod de identificare│Secția│Grupa│Valoarea │Tipul │ │(se raportează în │al Foii de Observație │a cazului externat │ │DRG │relativă a │de caz │ │ordine cronologică)│Clinică Generală │ │ │ │DRG - ului │externat│ │- zz..ll.aa.hh │ │ │ │ │corespunzător│**) │ │ │ │ │ │ │cazului │ │ ├───────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ ├───────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤ │ │ ***) │ x │ x │ x │ │ x │ └───────────────────┴───────────────────────┴───────────────────┴──────┴─────┴─────────────┴────────┘

────────── *) se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2015, ora 10:50 se va completa 10.04.15.10:50) **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel: - "0" pentru cazul externat nevalidat - "1" pentru cazul externat validat; - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); - "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS; ────────── În coloanele C1 - C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 1.2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............... PENTRU LUNA .............. ANUL................... *Font 9* ┌──────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri externate raportate și validate *) │Nr. cazuri│ │Secția│externate și├─────────────────────────┬─────────────────────────────┤externate │ │ │raportate la│Nr. cazuri externate-fără│Nr. cazuri externate - numai │raportate │ │ │ CAS │ cazuri de reinternate │ cazuri reinternate și │ și │ │ │ │ și transferate │ transferate**) │nevalidate│ ├──────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├──────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ │SPITAL│ │ │ │ │ └──────┴────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────────┴──────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. **) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 400/2014 , cu modificările și completările ulterioare; ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.3.1 DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .............. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL............... *Font 9* ┌──────────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬────────┐ │Data externării *)│Numărul de │Cod de │Secția│Grupa│Valoarea │Tipul │ │- se raportează în│înregistrare│identificare│ │ DRG │relativă a │de caz │ │ordine cronologică│al Foii de │a cazului │ │ │DRG - ului │externat│ │- zz.ll.aa.hh │Observație │externat │ │ │corespunzător│ **) │ │ │Clinică │ │ │ │cazului │ │ │ │Generală │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤ │ TOTAL │ ***) │ x │ x │ x │ x │ x │ └──────────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴────────┘

────────── *) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 aprilie 2015 și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. ( ex. 10 aprilie 2015, ora 10:50 se va completa 10.04.15.10:50) **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel: - "0" pentru cazul invalidat; - "1" pentru cazul externat validat; - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); - "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză - "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate. ────────── În coloanele C1 - C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 1.3.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ........... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL............... *Font 8* ┌──────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐ │ │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri externate raportate și validate *) │Nr. cazuri │ │Secția│externate și├───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤externate │ │ │raportate la│Nr. cazuri externate - fără│ Nr. cazuri reinternate și transferate │raportate și │ │ │ CAS │ cazuri reinternate și ├────────────────┬──────────────────────┤nevalidate │ │ │ │ transferate │Nr. cazuri care │Nr. cazuri fără avizul│ │ │ │ │ │au primit avizul│comisiei de analiză**)│ │ │ │ │ │ comisiei de │ │ │ │ │ │ │ analiză **) │ │ │ ├──────┼────────────┼───────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C2-C3-C4-C5│ ├──────┼────────────┼───────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────┼───────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────┼──────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │SPITAL│ │ │ │ │ │ └──────┴────────────┴───────────────────────────┴────────────────┴──────────────────────┴──────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general .............................

────────── *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. **) conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie

────────── *1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 388/186/2015 ; *2) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 388/186/2015 ; *) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-a. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.2.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA.......... ANUL................ *Font 8* ┌──────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬────────┬────────┬─────────┐ │Data │Numărul de │Cod de │Secția│Grupa│Valoarea │Tipul │Tarif │Suma │ │externării *) │înregistrare│identificare│ │DRG │relativă a │de caz │pe caz │realizată│ │(se raportează│al Foii de │a cazului │ │ │DRG - ului │externat│ponderat│****) │ │în ordine │Observație │externat │ │ │corespunzător│ **) │ *1) │ │ │cronologică) │Clinică │ │ │ │cazului │ │ │ │ │- zz.ll.aa.hh │Generală │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ ├──────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ TOTAL │ ***) │ x │ x │ x │ *****) │ x │ │ │ └──────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴────────┴────────┴─────────┘

────────── *1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 388/186/2015 ; *) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate, raportate și validate pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2015, ora 10:50 se va completa 10.04.15.10:50) **) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel: - "1" pentru cazul externat validat; - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate; ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel: cu cifra "1" conform formulei : C9=C6xC8; cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x10%; Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.1 din anexa 3 - a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție. ────────── În coloanele C1 - C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește lunar și se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. 1.2.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA.......... ANUL................ ┌──────┬───────────────────────────────┬────────────┬─────────┐ │Secția│ Nr. cazuri ponderate aferente │Tarif pe caz│Suma │ │ │ cazurilor externate, raportate│ponderat *2)│realizată│ │ │ și validate, în limita sumei │ │*3) │ │ │ contractate*1) │ │ │ │ ├──────────────┬────────────────┤ │ │ │ │Fără cazuri │Cazuri ponderate│ │ │ │ │ponderate │reinternate și │ │ │ │ │reinternate și│transferate │ │ │ │ │transferate │ │ │ │ ├──────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├──────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ │SPITAL│ │ │ x │ │ └──────┴──────────────┴────────────────┴────────────┴─────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ...............................................

────────── *1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție. Total col. C2 + total col. C3 </= total col. C6 din desfășurătorul 1.2.1 din anexa 3-b. *2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 388/186/2015 ; *3) Suma realizată se calculează conform formulei C5 = (C2 x C4) + (C3 x C4 x 10%). Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 1 din anexa 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea. ────────── NOTĂ: Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.3.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ................ANUL................. *Font 8* ┌─────────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────────┬────────┬────────┬─────────┐ │Data externării*)│Numărul de │Cod de │Secția│Grupa│Valoarea relativă│Tipul │Tarif │Suma │ │(se raportează în│înregistrare│identificare│ │DRG │a DRG - ului │de caz │pe caz │realizată│ │ordine │al Foii de │a cazului │ │ │corespunzător │externat│ponderat│****) │ │cronologică) - │Observație │externat │ │ │cazului │**) │*1) │ │ │zz..ll.aa.hh │Clinică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Generală │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ TOTAL │ ***) │ x │ x │ x │ *****) │ x │ │ │ └─────────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────────┴────────┴────────┴─────────┘

────────── *1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 388/186/2015 ; *) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 aprilie 2015 și până la sfârșitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2015, ora 10:50 se va completa 10.04.15.10:50) **) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel: - "1" pentru cazul externat validat; - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate; ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel: cu cifra "1" conform formulei : C9=C6xC8; cu cifra "2" conform formulei : C9=C6xC8; cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x10%; Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.1 din anexa 3 - a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție. ────────── În coloanele C1 - C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. 1.3.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ................ ANUL................. *Font 9* ┌──────┬───────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┬────────────┐ │Secția│Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor│Nr. total │Tarif │Suma │ │ │externate raportate și validate, │cazuri ponderate│pe caz │realizată*3)│ │ │ în limita sumei contractate*1) │în limita sumei │ponderat*2)│ │ │ ├───────────┬───────────────────────────┤contractate*1) │ │ │ │ │Fără cazuri│ Cazuri ponderate │ │ │ │ │ │ponderate │reinternate și transferate │ │ │ │ │ │reinternate├─────────────┬─────────────┤ │ │ │ │ │și │Cazuri │Cazuri │ │ │ │ │ │transferate│ponderate │ponderate │ │ │ │ │ │ │care au │fără avizul │ │ │ │ │ │ │primit avizul│comisiei de │ │ │ │ │ │ │comisiei de │analiză**) │ │ │ │ │ │ │analiză*) │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼───────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5= C2+C3+C4 │ C6 │ C7 │ ├──────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼───────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ x │ │ │SPITAL│ │ │ │ │ │ │ └──────┴───────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────┴───────────┴────────────┘

────────── *) Conform art. 9 alin. (3) și (4) din anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . **) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate. *1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție. Total col. C5 </= total col. C6 din desfășurătorul 1.3.1 din anexa 3-b. *2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 388/186/2015 ; *3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 xC6x10%). ────────── Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................................... NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. ***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 și 1333.2) ────────── Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ................... PENTRU LUNA .............. ANUL................... 1.2. a *Font 9* ┌────────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────────┬────────────┐ │ │ Nr. cazuri │Nr. cazuri externate raportate și validate**)│Nr. cazuri │ │Secția/ │externate și├───────────────────────┬─────────────────────┤externate │ │compartimentul*)│raportate la│Fără cazuri reinternate│Cazuri reinternate și│raportate și│ │ │ CAS │ și transferate │ transferate**) │nevalidate │ ├────────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5= C2-C3-C4│ ├────────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ └────────────────┴────────────┴───────────────────────┴─────────────────────┴────────────┘

────────── *) Secții/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 400/2014 , cu modificările și completările ulterioare; ────────── 1.2. b *Font 9* ┌────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐ │ │Nr. zile de │Nr. zile de spitalizare │Nr. zile de spitalizare│ │Secția │spitalizare efectiv │efectiv realizate, │efectiv realizate, │ │compartimentul*)│realizate și │raportate și validate**)│raportate și nevalidate│ │ │raportate la CAS │ │ │ ├────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C2-C3 │ ├────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2) **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ────────── Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.3 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .......................... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL................... 1.3. a ┌──────────────┬──────────┬───────────────────────────────────┬──────────────┐ │Secția/ │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate, │Nr. cazuri │ │compartimentul│externate │ raportate și validate**) │externate │ │*) │și ├───────────┬───────────┬───────────┤raportate și │ │ │raportate │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │nevalidate │ │ │la CAS │externate │externate │externate │ │ │ │ │fără cazuri│reinternate│reinternate│ │ │ │ │reinternate│și │și │ │ │ │ │și │transferate│transferate│ │ │ │ │transferate│care au │fără avizul│ │ │ │ │ │primit │comisiei de│ │ │ │ │ │avizul │analiză***)│ │ │ │ │ │comisiei de│ │ │ │ │ │ │analiză***)│ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C2-C3-C4-C5│ ├──────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ └──────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┘

────────── *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 400/2014 , cu modificările și completările ulterioare; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; ────────── 1.3. b ┌────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬─────────────────┐ │Secția/ │Nr. zile de │Nr. zile de │Nr. zile de │ │compartimentul*)│spitalizare efectiv│spitalizare efectiv│spitalizare │ │ │realizate și │realizate, │efectiv realizate│ │ │raportate la CAS │raportate și │raportate și │ │ │ │validate**) │nevalidate │ ├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C2-C3 │ ├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴─────────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110, art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2). **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ────────── Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.4 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA.........../ LUNA............/ TRIM........... ANUL................ ┌────────────────┬───────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐ │Secția/ │Nr. zile de │Nr. zile de │Nr. zile de │ │compartimentul*)│spitalizare efectiv│spitalizare efectiv │spitalizare │ │ │realizate și │realizate, raportate│efectiv realizate,│ │ │raportate la CAS │și validate**) │raportate și │ │ │ │ │nevalidate │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3=C1-C2 │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ────────── Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.

────────── *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 raportul 1.1 din anexa 3-c. ***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2) ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; *1) durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; ────────── NOTĂ: Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA .......... ANUL ................ 1.2. a *Font 9* ┌────────────────┬───────────────────────────────┬───────────┬──────────────┬────────────┐ │Secția/ │Nr. cazuri externate, raportate│Durata de │Tarif pe zi de│Suma │ │compartimentul*)│ și validate, în limita sumei │spitalizare│spitalizare pe│realizată**)│ │ │ contractate*1) │*2) │secție/ │ │ │ ├───────────────┬───────────────┤ │compartiment, │ │ │ │Fără cazuri │Cazuri │ │contractat │ │ │ │reinternate și │reinternate și │ │ │ │ │ │transferate │transferate │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6= C2xC4xC5│ │ │ │ │ │ │+ │ │ │ │ │ │ │C3xC4xC5x10%│ ├────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ └────────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────┴──────────────┴────────────┘

────────── *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 388/186/2015 ; *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c. *2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 388/186/2015 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── 1.2.b ┌────────────────┬───────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐ │Secția/ │Nr. zile de │Tarif pe zi de │Suma realizată***)│ │compartimentul*)│spitalizare efectiv│spitalizare pe │ │ │ │realizate raportate│secție/compartiment,│ │ │ │și validate, în │contractat │ │ │ │limita sumei │ │ │ │ │contractate**) │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 = C2xC3 │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘

────────── *) în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110, art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2) **) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.b din anexa 3 - c. ***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 388/186/2015 ; ────────── ┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │Suma rămasă de plată pentru luna │ Suma rămasă de plată pentru luna │ │curentă = suma realizată (col. C6 din │ curentă │ │tabelul 1.2.a + col. C4 din tabelul │ ................................ │ │1.2.b) cu respectarea prevederilor │ │ │art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) din │ │ │Anexa nr. 23 la │ │ │ Ordinul nr. 388/186/2015 , din care se │ │ │scade suma din coloana C6 din raportul│ │ │1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii │ │ │pentru care se face decontarea. │ │ └──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului NOTĂ: Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.3 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL ................ 1.3.a *Font 9* ┌──────────────┬────────────────────────────────────┬───────────┬────────────┬────────────┐ │Secția/ │ Nr. cazuri externate, raportate │Durata de │Tarif pe │Suma │ │compartimentul│ și validate, în limita sumei │spitalizare│zi de │realizată**)│ │*) │ contractate*1) │*2) │spitalizare │ │ │ ├────────────┬───────────┬───────────┤ │pe secție/ │ │ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │ │compartiment│ │ │ │externate, │externate, │externate, │ │contractat │ │ │ │raportate și│raportate │raportate │ │ │ │ │ │validate │și validate│și validate│ │ │ │ │ │(fără │reinternate│reinternate│ │ │ │ │ │reinternate │și │și │ │ │ │ │ │și │transferate│transferate│ │ │ │ │ │transferate)│care au │fără avizul│ │ │ │ │ │ │primit │comisiei de│ │ │ │ │ │ │avizul │analiză │ │ │ │ │ │ │comisiei de│ │ │ │ │ │ │ │analiză │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=(C2+C3)x │ │ │ │ │ │ │ │C5xC6 + │ │ │ │ │ │ │ │C4xC5xC6x10%│ ├──────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ x │ │ │ └──────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┴────────────┘

────────── *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului. aprobată/avizată de MS. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; 1) Coloana C2+coloana C3 + coloana C4 </= coloana C3 + coloana C4 + coloana C5 din tabelul 1.3.a din anexa 3 - c. ... 2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 388/186/2015 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 388/186/2015 . ... ────────── 1.3.b ┌────────────────┬──────────────┬───────────────────┬─────────┐ │Secția/ │Nr. zile de │Tarif pe zi de │Suma │ │compartimentul*)│spitalizare │spitalizare pe │realizată│ │ │efectiv │secție/compartiment│***) │ │ │realizate │contractat │ │ │ │raportate și │ │ │ │ │validate, în │ │ │ │ │limita sumei │ │ │ │ │contractate**)│ │ │ ├────────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │C4= C2xC3│ ├────────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ x │ │ └────────────────┴──────────────┴───────────────────┴─────────┘

────────── *) în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2) **) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.b din anexa 3 - c. ***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 388/186/2015 ; ────────── Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ...................................... NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.4 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA .........../ LUNA ............/ TRIM ........... ANUL ................ ┌────────────────┬────────────────────────────┬───────────┬─────────────┐ │Secția/ │Nr. zile de spitalizare │Tarif/zi de│Sumă │ │compartimentul*)│efectiv realizate, raportate│spitalizare│realizată***)│ │ │și validate în limita sumei │contractat │ │ │ │contractate **) │ │ │ ├────────────────┼────────────────────────────┼───────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4= C2xC3 │ ├────────────────┼────────────────────────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────┼────────────────────────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────┼────────────────────────────┼───────────┼─────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ └────────────────┴────────────────────────────┴───────────┴─────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ........................................

────────── *) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4. din anexa 3 - c. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) și art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b2) subpct.1 sau 2, după caz, din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 388/186/2015 . **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.2.1 DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ...................................... PENTRU LUNA .............. ANUL ................... ┌──────────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬────────────┐ │Data externării *)│Numărul de │Cod de │Secția/ │Tipul de caz│ │- se raportează în│înregistrare│identificare│compartimentul│externat **)│ │ordine cronologică│al Foii de │a cazului │ │ │ │- zz.ll.aa.hh │Observație │externat │ │ │ │ │Clinică │ │ │ │ │ │Generală │ │ │ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │ TOTAL │ ***) │ x │ x │ │ └──────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴────────────┘

────────── *) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. ( ex. 10 aprilie 2015, ora 10:50 se va completa 10.04.15.10:50) **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel: - "0" pentru cazul invalidat; - "1" pentru cazul externat validat; - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); - "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat. ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS. ────────── În coloanele C1 - C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. NOTĂ: Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 1.2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ........ ............................................. PENTRU LUNA .............. ANUL................... ┌──────────────┬──────────┬────────────────────────┬────────────────────┐ │Secția/ │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate, │Nr. cazuri externate│ │compartimentul│externate │raportate și validate**)│raportate și │ │*) │raportate ├───────────┬────────────┤nevalidate │ │ │la CAS │Nr. cazuri │Nr. cazuri │ │ │ │ │externate │externate, │ │ │ │ │fără cazuri│reinternate │ │ │ │ │reinternate│și │ │ │ │ │și │transferate │ │ │ │ │transferate│***) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5= C2-C3-C4 │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ └──────────────┴──────────┴───────────┴────────────┴────────────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 388/186/2015 . **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014 , cu modificările și completările ulterioare; ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.3.1 DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ...................................... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL................... *Font 9* ┌──────────────────┬───────────────────────┬────────────┬──────────────┬────────────┐ │Data externării *)│Numărul de înregistrare│Cod de │Secția/ │Tipul de caz│ │- se raportează în│al Foii de Observație │identificare│compartimentul│externat **)│ │ordine cronologică│Clinică Generală │a cazului │ │ │ │- zz.ll.aa.hh │ │externat │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├──────────────────┼───────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │ TOTAL │ ***) │ x │ x │ │ └──────────────────┴───────────────────────┴────────────┴──────────────┴────────────┘

────────── *) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 aprilie 2015 și până la sfârșitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2015, ora 10:50 se va completa 10.04.15.10:50) **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel: - "0" pentru cazul invalidat; - "1" pentru cazul externat validat; - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin.(3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); - "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză - "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat. ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS. ────────── În coloanele C1 - C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate,raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. NOTĂ: Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 1.3.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ........ PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL................... *Font 9* ┌──────────────┬──────────┬──────────────────────────────────────┬──────────────┐ │Secția/ │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate, raportate și │Nr. cazuri │ │compartimentul│externate │ validate **): │externate, │ │*) │și ├───────────┬─────────────┬────────────┤raportate și │ │ │raportate │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │nevalidate │ │ │la CAS │externate │externate, │externate, │ │ │ │ │fără cazuri│reinternate │reinternate │ │ │ │ │reinternate│și │și │ │ │ │ │și │transferate, │transferate,│ │ │ │ │transferate│care au │fără avizul │ │ │ │ │ │primit avizul│comisiei de │ │ │ │ │ │comisiei de │analiză***) │ │ │ │ │ │analiză***) │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C2-C3-C4-C5│ ├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ └──────────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴──────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 388/186/2015 . **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ***) conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.

────────── *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 388/183/2015 . **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-e. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/183/2015 . ────────── NOTĂ: Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA ...... ANUL ....... *Font 9* ┌────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────────┐ │ │ Nr. cazuri externate, raportate și │ │ │ │ │validate, în limita sumei contractate *1) │ │ │ │ Secția/ ├───────────────────────┬──────────────────┤Tarif mediu pe│ Suma │ │compartimentul*)│Fără cazuri reinternate│Cazuri reinternate│ caz rezolvat,│realizată**) │ │ │ și transferate │ și transferate │ contractat │ │ ├────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C2xC4+ │ │ │ │ │ │ C3xC4x10% │ ├────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ └────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┴──────────────┴─────────────┘

────────── *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 388/183/2015 . *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 388/186/2015 ; ────────── Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-f corespunzător lunii pentru care se face decontarea. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ...................................... NOTĂ: Raportul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.3.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ...................... PENTRU TRIMESTRUL/ TRIMESTRELE ......... ANUL ........ *Font 8* ┌───────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬───────────┬──────────┬─────────┐ │Data externării*) -│ Numărul de │ │ │ │ Tarif │ │ │ se raportează în │înregistrare│ Cod de │ Secția/ │ Tipul │ mediu │ Suma │ │ordine cronologică │ al Foii de │identificare│comparti-│ de caz │ pe caz │realizată│ │ - zz.ll.aa.hh │ Observație │ a cazului │ mentul │externat**)│ rezolvat │ ****) │ │ │ Clinică │ externat │ │ │contractat│ │ │ │ Generală │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ ├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤ │ TOTAL │ ***) │ x │ x │ x │ x │ │ └───────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴───────────┴──────────┴─────────┘ În coloanele C1 - C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

────────── *) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 aprilie 2015 și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2015, ora 10:50 se va completa 10.04.15.10:50) **) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel: - "1" pentru cazul externat validat; - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate; ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel: cu cifra "1" conform formulei: C7 = C6; cu cifra "2" conform formulei: C7 = C6; cu cifra "3" conform formulei: C7 = C6 x 10%; ────────── Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. 1.3.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ....... - ┌────────────┬───────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┐ │ │ Nr. cazuri externate raportate și │ │ │ │ │validate În limita sumei contractate*1)│ │ │ │ ├───────────┬─────────────┬─────────────┤ │ │ │ Secția/ │Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │Tarif mediu│ │ │ comparti- │ externate │ externate, │ externate, │ pe caz │ Suma │ │ mentul*) │fără cazuri│reinternate │reinternate │ rezolvat, │realizată***)│ │ │reinternate│ și │ și │contractat │ │ │ │ și │transferate, │transferate, │ │ │ │ │transferate│ care au │ fără avizul │ │ │ │ │ │primit avizul│ comisiei │ │ │ │ │ │ comisiei │ de │ │ │ │ │ │de analiză**)│ analiză**) │ │ │ ├────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤ │TOTAL SPITAL│ │ │ │ x │ │ └────────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────┘

────────── *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 388/186/2015 . *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C4 </= coloana C5 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. **) conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; ***) Suma realizată se calculează conform formulei C6 = [(C2 + C3) x C5 + C4 x C5 x 10%] ────────── Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ...................................... NOTĂ: Raportul se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate. ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.

────────── *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.1 B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI .................................. PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....... ANUL ...... ┌──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐ │ Denumire caz │ │Nr. cazuri în│Nr. cazuri │Nr. cazuri în │ │ rezolvat cu │ Cod procedură │ regim de │în regim de│ regim de │ │ procedură │ │ spitalizare │spitalizare│spitalizare de│ │ chirurgicală *) │ │ de zi │ de zi │ zi raportate │ │ │ │raportate la │raportate │și nevalidate │ │ │ │ CAS │ și │ │ │ │ │ │validate**)│ │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ TOTAL │ x │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.1 C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ................................ PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....... ANUL ...... ┌─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────┐ │Denumire serviciu│Nr. servicii în regim│Nr. servicii în regim│Nr. servicii în │ │ medical*) │de spitalizare de zi │ de spitalizare de zi│ regim de │ │ │ raportate la │raportate și validate│ spitalizare de │ │ │ CAS │ **) │zi raportate și │ │ │ │ │ nevalidate │ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └─────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.2 A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ..................................... PENTRU LUNA ....... ANUL ....... ┌──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐ │Denumire afecțiune│ │Nr. cazuri în│Nr. cazuri │Nr. cazuri în │ │ (diagnostic)*) │ Cod diagnostic │ regim de │în regim de│ regim de │ │ │ │ spitalizare │spitalizare│spitalizare de│ │ │ │ de zi │ de zi │ zi raportate │ │ │ │raportate la │raportate │și nevalidate │ │ │ │ CAS │ și │ │ │ │ │ │validate**)│ │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ x │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.2 B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ................... PENTRU LUNA ..... ANUL ....... ┌──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐ │ Denumire caz │ │Nr. cazuri în│Nr. cazuri │Nr. cazuri în │ │ rezolvat cu │ Cod procedură │ regim de │în regim de│ regim de │ │ procedură │ │ spitalizare │spitalizare│spitalizare de│ │ chirurgicală *) │ │ de zi │ de zi │ zi raportate │ │ │ │raportate la │raportate │și nevalidate │ │ │ │ CAS │ și │ │ │ │ │ │validate**)│ │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ x │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.2 C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ............... PENTRU LUNA .... ANUL....... ┌─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────┐ │Denumire serviciu│Nr. servicii în regim│Nr. servicii în regim│Nr. servicii în │ │ medical*) │de spitalizare de zi │ de spitalizare de zi│ regim de │ │ │ raportate la │raportate și validate│ spitalizare de │ │ │ CAS │ **) │zi raportate și │ │ │ │ │ nevalidate │ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └─────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 .. **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.3 A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ............................. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ...... ┌──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐ │Denumire afecțiune│ │Nr. cazuri în│Nr. cazuri │Nr. cazuri în │ │ (diagnostic)*) │ Cod diagnostic │ regim de │în regim de│ regim de │ │ │ │ spitalizare │spitalizare│spitalizare de│ │ │ │ de zi │ de zi │ zi raportate │ │ │ │raportate la │raportate │și nevalidate │ │ │ │ CAS │ și │ │ │ │ │ │validate**)│ │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ X │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.3 B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ........................ PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ...... ┌──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐ │ Denumire caz │ │Nr. cazuri în│Nr. cazuri │Nr. cazuri în │ │ rezolvat cu │ Cod procedură │ regim de │în regim de│ regim de │ │ procedură │ │ spitalizare │spitalizare│spitalizare de│ │ chirurgicală *) │ │ de zi │ de zi │ zi raportate │ │ │ │raportate la │raportate │și nevalidate │ │ │ │ CAS │ și │ │ │ │ │ │validate**)│ │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ X │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 1.3 C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ....................... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ...... ┌─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────┐ │Denumire serviciu│Nr. servicii în regim│Nr. servicii în regim│Nr. servicii în │ │ medical*) │de spitalizare de zi │ de spitalizare de zi│ regim de │ │ │ raportate la │raportate și validate│ spitalizare de │ │ │ CAS │ **) │zi raportate și │ │ │ │ │ nevalidate │ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ ├─────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └─────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────┘ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ..............................

────────── *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 .. **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.

────────── *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 A din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── B. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ ┌───────────────┬──────────┬───────────────────┬────────────────┬─────────────┐ │ Denumire caz │ Cod │Nr. cazuri în regim│ Tarif pe caz │ Suma │ │ rezolvat cu │diagnostic│ de spitalizare │ rezolvat cu │realizată***)│ │ procedură │ │de zi realizate**) │ procedură │ │ │chirurgicală *)│ │ │ chirurgicală │ │ │ │ │ │ contractat │ │ ├───────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5 = C3 x C4 │ ├───────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────┼─────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ x │ │ x │ │ └───────────────┴──────────┴───────────────────┴────────────────┴─────────────┘

────────── *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 B din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── C. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL ┌───────────────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┐ │ Denumire │Nr. servicii în regim│ Tarif pe │ Suma │ │ serviciu │ de spitalizare │serviciu medical│realizată***)│ │ medical *) │ de zi realizate **) │ contractat │ │ ├───────────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │C4 = C2 x C3 │ ├───────────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ x │ │ └───────────────┴─────────────────────┴────────────────┴─────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ....................................

────────── *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 C din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Raportul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU LUNA ...... ANUL ...... A. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL *Font 9* ┌───────────────┬──────────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┐ │ Denumire │ Cod │ Nr. cazuri în regim │ Tarif pe caz │ Suma │ │ afecțiune │diagnostic│ de spitalizare de │rezolvat medical│realizată***)│ │(diagnostic) *)│ │ zi raportate și │ contractat │ │ │ │ │ validate în limita │ │ │ │ │ │sumei contractate **)│ │ │ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5 = C3 x C4 │ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ x │ │ x │ │ └───────────────┴──────────┴─────────────────────┴────────────────┴─────────────┘

────────── *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 A din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── B. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ *Font 9* ┌───────────────┬──────────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┐ │ Denumire caz │ Cod │ Nr. cazuri în regim │ Tarif pe caz │ Suma │ │ rezolvat cu │procedură │ de spitalizare de │rezolvat medical│realizată***)│ │ procedură │ │ zi raportate și │ contractat │ │ │chirurgicală *)│ │ validate în limita │ │ │ │ │ │sumei contractate **)│ │ │ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5 = C3 x C4 │ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ x │ │ x │ │ └───────────────┴──────────┴─────────────────────┴────────────────┴─────────────┘

────────── *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 B din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── C. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL ┌─────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┐ │Denumire serviciu│ Nr. servicii în regim de │Tarif pe serviciu │ Suma │ │ medical *) │ spitalizare de zi │medical contractat│realizată***)│ │ │ raportate și validate în │ │ │ │ │limita sumei contractate**)│ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├─────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ ├─────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ ├─────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ ├─────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ x │ │ └─────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┘

────────── *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 C din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A + col. C5 tabelul B + col. C4 tabelul C din raportul 1.2 din anexa 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 , din care se scade suma (col. C5 tabelul A + col. C5 tabelul B + col. C4 tabelul C din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ NOTĂ: Raportul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.3 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL........ A. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL *Font 9* ┌───────────────┬──────────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┐ │ Denumire │ Cod │ Nr. cazuri în regim │ Tarif pe caz │ Suma │ │ afecțiune │diagnostic│ de spitalizare de │rezolvat medical│realizată***)│ │(diagnostic) *)│ │ zi raportate și │ contractat │ │ │ │ │ validate în limita │ │ │ │ │ │sumei contractate **)│ │ │ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5 = C3 x C4 │ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ x │ │ x │ │ └───────────────┴──────────┴─────────────────────┴────────────────┴─────────────┘

────────── *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 A din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. ────────── B. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ ┌───────────────┬──────────┬─────────────────────┬────────────┬─────────────┐ │ Denumire caz │ Cod │ Nr. cazuri în regim │Tarif pe caz│ Suma │ │ rezolvat cu │procedură │ de spitalizare de │rezolvat cu │realizată***)│ │ procedură │ │ zi raportate și │ procedură │ │ │chirurgicală *)│ │ validate în limita │chirurgicală│ │ │ │ │sumei contractate **)│ contractat │ │ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5 = C3 x C4 │ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├───────────────┼──────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ x │ │ x │ │ └───────────────┴──────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┘

────────── *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 B din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. ────────── C. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL ┌─────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┐ │Denumire serviciu│ Nr. servicii în regim de │Tarif pe serviciu │ Suma │ │ medical *) │ spitalizare de zi │medical contractat│realizată***)│ │ │ raportate și validate în │ │ │ │ │limita sumei contractate**)│ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├─────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ ├─────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ ├─────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ ├─────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ x │ │ └─────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┘

────────── *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 C din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. Conform raportului 1.2 C din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ NOTĂ: Raportul se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate. ────────── NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.

────────── *1) Conform Anexei nr. 23 B I și II la Ordinul nr. 388/186/2015 ; *) reprezintă diferența dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic și mediana aferentă aceleiași grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B I și II la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă. ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI DIRECTOR GENERAL

────────── *) numărul de km efectiv parcurși în mediul urban/mediul rural cuprinde și kilometrii parcurși aferenți consultațiilor de urgență la domiciliu. **) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 388/186/2015 și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 4-a se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultații de urgență la domiciliu și activități de transport sanitar neasistat Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 4-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) numărul de mile cuprinde și milele marine aferente consultațiilor de urgență la domiciliu. **) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 388/186/2015 și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ***) casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 4-b se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultații de urgență la domiciliu și activități de transport sanitar neasistat. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 4-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 388/186/2015 și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 388/186/2015 . **) casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── 1.2. EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE/ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAȚII DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚILE MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE *Font 8* Luna/trim. ....... ANUL ....... ┌─────┬─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │Tip serviciu - consultație de urgență│ CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare │ │crt. │ la domiciliu conform lit. A. pct. 1 │ personal *) │ │ │ și lit. B pct. 1 din anexa 27 la ├───────────────────────────┬────────────────────────────┤ │ │ Ordinul nr. 388/186/2015 │beneficiare a pachetului de│ beneficiare a pachetului │ │ │ │ servicii medicale de bază │minimal de servicii medicale│ ├─────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├─────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL│X │ │ │ └─────┴─────────────────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal ................................

────────── *) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul/codul unic de identificare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col.C3 + total col.C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col. C4 din tab. 1.1. ────────── NOTĂ: 1. Desfășurătoarele din anexa 4-c se întocmesc de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultații de urgență la domiciliu și activități de transport sanitar neasistat. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din anexa 4-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 2. Desfășurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultațiile de urgență la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenție/transport pe apă.

────────── *) conform anexei nr. 30 la Ordinul nr. 388/186/2015 . **) conform art. 9 alin. (3) din anexa nr. 31 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTE: 1. Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu. 2. Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu 3. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din anexa 5-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a. Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a. TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a. **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate și stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) și art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 388/ 186/2015 . ***) Conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 388 / 186/2015 . ────────── NOTĂ: 1. Desfășurătorul din anexa 5-b se întocmește lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu; 2. Desfășurătorul din anexa 5-b se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din anexa 5-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 388/186/2015 . **) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ***) Reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuția personală a asiguraților, conform art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ****) Decontarea serviciilor medicale de reabilitare medicală se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 34 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; Col. C8 nu cuprinde suma suportată de asigurați, conform art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── 1.2 DESFĂȘURĂTORUL C.N.P.-URILOR/CODURILOR UNICE DE IDENTIFICARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE REABILITARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE LUNA/TRIM ..... ANUL ...... ┌────┬────────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────┐ │Nr. │C.N.P./Cod unic de identificare/│Nr. zile spitalizare│ %*) │ │crt.│ Număr de identificare personal │ realizate │decontat de CAS│ ├────┼────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ ├────┼────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ ├────┴────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ │TOTAL │ │ x │ └─────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ....................................

────────── *) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din anexa 6-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 alin. (2) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; ────────── 1.2 DESFĂȘURĂTORUL C.N.P.-URILOR/CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE), SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE ȘI ÎN PREVENTORII LUNA/TRIM ..... ANUL ...... ┌────┬───────────────────────────────┬───────────────────────────────┐ │Nr. │ C.N.P./Cod unic de asigurare/ │Nr. zile spitalizare realizate │ │crt.│Număr de identificare personal │ │ ├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ ├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ ├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ ├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ TOTAL │ │ └────┴───────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................. NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 6-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

────────── *) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ***) Cazurile nou depistate, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B. ────────── II. Recapitulația persoanelor cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie ┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐ │ │Număr persoane cu afecțiuni cronice:│ │Lista afecțiunilor cronice pentru care se├──────────┬───────┬──────┬──────────┤ │organizează evidență distinctă la nivelul│Rămași în │ │ │Rămași în │ │ medicului de familie*) │ evidență │ │ │ evidență │ │ │ la │Intrări│Ieșiri│ la │ │ │sfârșitul │ │ │sfârșitul │ │ │ lunii │ │ │ lunii în │ │ │precedente│ │ │ curs │ ├─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┤ │ A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN│ │EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE │ ├─────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┬──────┬──────────┤ │1. HTA │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │2. DIABET ZAHARAT TIP II │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │3. DISLIPIDEMIE │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │4. BPOC │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │5. ASTM BRONȘIC │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │SUBTOTAL 1 │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┤ │B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE │ │FACE MANAGEMENT DE CAZ **) │ ├─────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┬──────┬──────────┤ │1. HTA │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │2. DIABET ZAHARAT TIP II │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │3. DISLIPIDEMIE │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │4. BPOC │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │5. ASTM BRONȘIC │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │SUBTOTAL 2 │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................. Validat de casa de asigurări de sănătate ......................................... Data ......................

────────── *) Conform anexei 2-D la Ordinul nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-2015. **) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la litera B. ────────── NOTE: 1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte. 2. Evidența cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate. 3. Formularele din anexa 7-a se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 4. Datele se vor completa cu majuscule.

────────── *) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ***) Cazurile nou depistate, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B. ────────── II. Recapitulația persoanelor cu afecțiuni cronice în evidența medicului de specialitate din ambulatoriu ┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐ │ │Număr persoane cu afecțiuni cronice:│ │Lista afecțiunilor cronice pentru care se├──────────┬───────┬──────┬──────────┤ │organizează evidență distinctă la nivelul│Rămași în │ │ │Rămași în │ │ medicului de specialitate din │ evidență │ │ │ evidență │ │ ambulatoriu*) │ la │Intrări│Ieșiri│ la │ │ │sfârșitul │ │ │sfârșitul │ │ │ lunii │ │ │ lunii în │ │ │precedente│ │ │ curs │ ├─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┤ │ A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN│ │EVIDENȚA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU │ ├─────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┬──────┬──────────┤ │1. HTA │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │2. DIABET ZAHARAT TIP II │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │3. DISLIPIDEMIE │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │4. BPOC │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │5. ASTM BRONȘIC │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │SUBTOTAL 1 │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┤ │B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI, CARE SE │ │PREZINTĂ CU BILET DE TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE PE CARE ESTE │ │EVIDENȚIAT MANAGEMENT DE CAZ**) │ ├─────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┬──────┬──────────┤ │1. HTA │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │2. DIABET ZAHARAT TIP II │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │3. DISLIPIDEMIE │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │4. BPOC │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │5. ASTM BRONȘIC │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │SUBTOTAL 2 │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................. Validat de casa de asigurări de sănătate ......................................... Data ......................

────────── *) Conform Anexei 2-D la Ordinul nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-2015. **) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la litera B. ────────── NOTE: 1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte. 2. Evidența cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic. 3. Formularele din anexa 7-b se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate pentru specialitățile clinice. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 4. Datele se vor completa cu majuscule.

────────── *) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9) **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ────────── Col. (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente. Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura. Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0-700 lei. Borderoul centralizator se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea Semnătura și corectitudinea datelor Reprezentant legal al SC. Farmacia ...... 1.2 Extras borderou centralizator rețete prescrise de medicul de familie urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii pentru luna ........ anul .......... *Font 7* lei ......... ┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬─────┬────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┐ │ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Fiscal │ │ │CNP/CID/│ │ │**) │ │ │ │ │ │ │ │ │Nr. ├────┬────┤ Serie și │ Cod │Nr. de │*) Nr. │ Tip │Tip │***)│ Valoare │ Valoare │sub- │sub- │ lista C │ lista C │ │crt. │Nr. │Data│ nr. │parafă│identi- │și serie│formular/│docu-│Țara│prescripție│compensare│lista│lista│secțiunea│secțiunea│ │ │ord.│ │prescripție│medic │ficare │pașaport│document │ment │ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ │ ├────┼────┤ │ │personal│ │European │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1.│2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴─────┴────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┘

────────── *) se completează numai în situația completării coloanei (7) sau (8). **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (7) sau (8). ────────── Col (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente. Total Coloana (11) = coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din Anexa 8-a, tabelul 1.1. Coloana (13) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionarii 0-700 lei. Extrasul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea Semnătura și corectitudinea datelor Reprezentant legal al SC. Farmacia ...... 1.3 Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru luna ..... anul ........ *Font 7* lei ......... ┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┐ │ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Fiscal │ │ │CNP/CID/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Nr. ├────┬────┤ Serie și │ Cod │Nr. de │ Nr. │ │ Valoare │ Valoare │sub- │sub- │ lista C │ lista C │ │crt. │Nr. │Data│ nr. │parafă│identi- │ card │Țara│prescripție│compensare│lista│lista│secțiunea│secțiunea│ │ │ord.│ │prescripție│medic │ficare │european│ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ │ ├────┼────┤ │ │personal│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1.│2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ ├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┘ Col (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente. Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) și este inclusă în total coloana (12) din Anexa 8-a, tabelul 1.1. Coloana (11) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0-700 lei. Extrasul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea Semnătura și corectitudinea datelor Reprezentant legal al SC. Farmacia ...... 1.4 Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru luna ...... anul ........ *Font 7* lei ......... ┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┐ │ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Fiscal │ │ │CNP/CID/│ │ *) │ │ │ │ │ │ │ │ │Nr. ├────┬────┤ Serie și │ Cod │Nr. de │ Nr. │ Tip │ │ Valoare │ Valoare │sublista│sublista│ lista C │ lista C │ │crt. │Nr. │Data│ nr. │parafă│identi- │și serie│document│Țara│prescripție│compensare│ A │ B │secțiunea│secțiunea│ │ │ord.│ │prescripție│medic │ficare │pașaport│ │ │ │din care: │ │ │ C1 │ C3 │ │ ├────┼────┤ │ │personal│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1.│2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ ├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┘

────────── *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ────────── Col (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente. Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din Anexa 8-a, tabelul 1.1. Coloana (12) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor 0-700 lei. Extrasul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea Semnătura și corectitudinea datelor Reprezentant legal al SC. Farmacia ...... 1.5 Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna ....... anul ......... *Font 7* lei ......... ┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┐ │ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Fiscal │ │ │CNP/CID/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Nr. ├────┬────┤ Serie și │ Cod │Nr. de │ Nr. │ Tip │ │ Valoare │ Valoare │sublista│sublista│ lista C │ lista C │ │crt. │Nr. │Data│ nr. │parafă│identi- │și serie│formular/│Țara│prescripție│compensare│ A │ B │secțiunea│secțiunea│ │ │ord.│ │prescripție│medic │ficare │pașaport│document │ │ │din care: │ │ │ C1 │ C3 │ │ ├────┼────┤ │ │personal│ │European │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1.│2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ ├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┘ Col (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente. Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din Anexa 8-a, tabelul 1.1. Coloana (12) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor 0-700 lei. Extrasul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea Semnătura și corectitudinea datelor Reprezentant legal al SC. Farmacia ......

────────── *) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ────────── Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru lista C1, respectiv pe fiecare cod de boală pentru celelalte liste, după caz. Col (1) - se înscrie nr.crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente. Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) și este inclusă în total coloana (12) din Anexa 8-a, tabelul 1.1. Borderoul centralizator se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea Semnătura și corectitudinea datelor Reprezentant legal al SC. Farmacia ......

────────── *) se completează numai total coloană ────────── Col (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente Total Coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura Borderoul centralizator se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea Semnătura și corectitudinea datelor Reprezentant legal al SC. Farmacia ...... -------