HG nr. 958/1999

Anexa 1 PRIMĂRIA

................
Aprobat un ajutor bănesc
(municipiu, sector, oraș, comuna)
de ........ lei/luna
Numărul de înregistrare........
Ziua ...., luna ......., anul ......
Primar,
............
CERERE
privind acordarea ajutorului bănesc conform
Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 162/1999
privind instituirea prețului național de referință pentru energia termică furnizată populației prin sisteme centralizate, precum și pentru acordarea de ajutoare bănești pentru categoriile defavorizate ale populației, în luna ............
Subsemnatul/subsemnata ......../(numele și prenumele)/............., având calitatea de*) ..........., născut/născută la data de ..../(ziua, luna, anul)/......., domiciliat/domiciliată în localitatea ........./(codul, denumirea)/......................, str. ...../(codul, denumirea)/......... nr. ..........., bl. ......, sc. ......., ap. ........, oficiul poștal ............., județul/sectorul ............., posesor al actului de identitate (carte de identitate, carte de identitate provizorie, buletin de identitate) seria ..... nr. ........., eliberat de .............. la data de ..........., vă rog să aprobați acordarea unui ajutor bănesc familiei pe care o reprezint, în conformitate cu prevederile
Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 162/1999 .
Declar pe propria răspundere următoarele:
1. Locuința situată la adresa de mai sus este locuința de domiciliu și este racordată la sisteme centralizate de furnizare a energiei termice.
2. Familia pentru care solicit ajutorul bănesc este compusă din ........... membri, după cum urmează:
┌────┬───────────┬──────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│
│
│
│
Calitatea în familie
│
Codul
│
│Nr. │ Numele și │
Data nașterii
│(soț, soție, alte persoa-│
numeric
│
│crt.│ prenumele │(ziua, luna, anul)│
ne care au același
│ personal**)
│
│
│
│
│
domiciliu)
│
│
├────┼───────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│
1.│
│
│
│
│
├────┼───────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│
2.│
│
│
│
│
├────┼───────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│
3.│
│
│
│
│
├────┼───────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│
4.│
│
│
│
│
├────┼───────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│
5.│
│
│
│
│
├────┼───────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│
6.│
│
│
│
│
├────┼───────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│
7.│
│
│
│
│
├────┼───────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│
8.│
│
│
│
│
├────┼───────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│
9.│
│
│
│
│
├────┼───────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ 10.│
│
│
│
│
└────┴───────────┴──────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┘
----------
*) Proprietarul locuinței, titularul contractului de închiriere, alt membru de familie major și legal împuternicit.
**) Se preia din actul de identitate sau din certificatul de naștere.
----------
NOTA:
În numărul membrilor de familie nu se includ persoanele aflate în întreținerea statului (în instituții de asistență socială, care își satisfac stagiul militar, în unități de învățământ speciale cu internat, în detenție etc.).
În cazul familiilor cu peste zece membri se va completa o anexă cu aceleași elemente.
3. Veniturile individuale realizate de membrii familiei în luna anterioară celei pentru care solicit ajutor bănesc în conformitate cu prevederile
Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 162/1999 :
┌────┬───────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────┐
│
│
│
Veniturile nete individuale lunare*)
│
│
│
│
│
realizate din
│
│
│Nr. │
Numele și
├───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤ Total │
│crt.│
prenumele
│Co-│Su-│Co-│Su-│Co-│Su-│Co-│Su-│Co-│Su-│Co-│Su-│
lei
│
│
│
│dul│ma │dul│ma │dul│ma │dul│ma │dul│ma │dul│ma │
│
│
│
│**)│
│**)│
│**)│
│**)│
│**)│
│**)│
│
│
├────┼───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴───────────────┼───┴───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┼───────┤
│
TOTAL VENITURI:
│
│
│
│
│
│
│
│
└────────────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘
----------
*) În cazul în care o persoana realizează mai mult de 6 categorii de venituri, va continua completarea codurilor și a cuantumurilor veniturilor respective pe rândul următor.
**) Codurile corespunzătoare veniturilor realizate se preiau din lista cuprinzând categoriile de venituri ce se iau în considerare la stabilirea ajutorului bănesc (menționate la pct. 10 din prezenta cerere).
----------
4. Venituri familiale lunare - lei,
......
din care:
────────────────────────────────────
4.1. Venituri nete realizate
Suprafața
Venitul net
Venitul net
de familie din
anual
lunar
agricultură:
(ha)
(lei)
(lei)
────────────────────────────────────
- teren agricol
........
........*)
.......
- cultivarea și valorificarea
zarzavaturilor și a legumelor
și exploatarea pepinierelor
viticole și pomicole
........
........*)
.......
- alte venituri
........
........*)
.......
────────────────────────────────────
Categoria
Numărul
Venitul
Venitul
net
net
anual
lunar
(lei)
(lei)
────────────────────────────────────
1
2
3
4
────────────────────────────────────
4.2. Venituri nete realizate de
familie din creșterea și
valorificarea animalelor:
.....
.....*)
.....*)
.....
.....
.....*)
.....*)
.....
.....
.....*)
.....*)
.....
4.3. Venituri nete realizate de
familie din creșterea și
valorificarea păsărilor:
.....
.....*)
.....*)
.....
.....
.....*)
.....*)
.....
.....
.....*)
.....*)
.....
4.4. Venituri nete realizate de familie
din apicultură/sericicultură:
.....*)
.....*)
.....
4.5. Venituri nete realizate de familie
din economii, depozite bancare:
.....*)
.....
4.6. Venituri nete realizate din
valorificarea unor bunuri
în proprietate:
.....*)
.....
4.7. Alte venituri nete realizate de
familie din arende, chirii, rente,
dividende, din valorificarea unor
bunuri realizate în gospodărie etc.:
.....*)
.....
----------
*) Se completează de către funcționarul de la primărie, pe baza criteriilor de evaluare prevăzute de
Hotărârea Guvernului nr. 125/1996
cu privire la stabilirea unor măsuri în legătură cu acordarea ajutorului social, precum și pentru modificarea și completarea Normelor metodologice pentru aplicarea dispozițiilor
Legii nr. 67/1995
(criterii menționate la pct. 9 din prezenta cerere).
----------
5. La data prezentei cereri familia pe care o reprezint nu beneficiază de ajutor bănesc conform
Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 162/1999
și nu a depus o altă cerere pentru obținerea acestuia în luna .......... .
6. Am luat cunoștință de prevederile
art. 13 alin. (1) și (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 162/1999 , potrivit cărora declararea unor date nereale în scopul vădit de a obține foloase materiale necuvenite constituie infracțiune care se pedepsește potrivit dispozițiilor Codului penal, inclusiv de faptul că tentativa se pedepsește. De asemenea, nerespectarea celorlalte dispoziții ale ordonanței de urgență menționate constituie contravenție, care se sancționează cu amendă de la 1.000.000 lei la 10.000.000 lei.
7. Veniturile nete din luna anterioară celei pentru care solicit ajutorul bănesc, realizate de familia pe care o reprezint, se compun din veniturile individuale realizate de membrii familiei (pct. 3 din prezenta cerere) și din veniturile familiale (pct. 4 din prezenta cerere), ceea ce reprezintă o sumă totală de ........... lei.
8. Venitul net mediu pe membru de familie în luna ......... este de ........ lei (suma reprezentând venitul net total al familiei, menționat la pct. 7 din prezenta cerere, raportată la numărul total al membrilor de familie, înscris la pct. 2 din prezenta cerere).
......................
(semnătura titularului)
9. Criterii privind limitele minime ale veniturilor nete care se pot obține din creșterea și valorificarea animalelor și păsărilor, precum și din valorificarea altor bunuri realizate în gospodărie, care, potrivit
art. 6 alin. (2) din Legea nr. 67/1995 , sunt considerate bunuri ce pot fi păstrate ca fiind necesare nevoilor familiale.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Principalele
Limita minima de venit (lei/an și unitate)
categorii de animale
───────────────────────────────────────────
și păsări
Zona de fertilitate
I, II și III
IV și V
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
- Bovine:
● vaci, bivolițe
300.000
180.000
● boi, bivoli
500.000
300.000
● viței până la 6 luni
100.000
60.000
● tăurași
200.000
120.000
- Porcine
100.000
60.000
- Ovine
20.000
12.000
- Caprine
20.000
12.000
- Cabaline:
● cai
600.000
360.000
● măgari
200.000
120.000
● catâri
300.000
180.000
- Păsări:
● rațe
8.000
5.000
● găini
10.000
7.000
● gâște
12.000
6.000
● curci
15.000
10.000
- Familii de albine
20.000
20.000
- Iepuri de casă
10.000
6.000
- Nurci, nutrii
15.000
15.000
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
NOTA:
Consiliul local va stabili și va aproba limitele minime de venit și pentru alte categorii de animale și păsări, precum și pentru bunuri realizate în gospodărie, care se valorifică pe piața (fructe, obiecte de uz casnic și gospodăresc, îmbrăcăminte, încălțăminte etc.).
10. Categorii de venituri care se iau în considerare la stabilirea ajutorului bănesc conform
Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 162/1999 .
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Codul
Categoria de venituri
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
01
Salariul și alte drepturi salariale, inclusiv cele obținute în
temeiul unei convenții civile ................... în executare,
care nu au caracter ocazional
02
Câștigul lunar realizat prin munca temporară și orice alte sume
primite ca plată a muncii
03
Venitul lunar realizat ca întreprinzător particular, membru asociat
sau persoana autorizată să desfășoare o activitate independentă
04
Ajutorul de șomaj, ajutorul de integrare profesională sau alocația
de sprijin
05
Pensia de asigurări sociale de stat pentru militari, I.O.V.R. și
cea stabilită pentru cinstirea eroilor-martiri și a urmașilor acestora
06
Pensia de asigurări sociale de stat și pentru agricultori
07
Pensia suplimentară din sistemul asigurărilor sociale de stat și
pensia suplimentară pentru pensionarii militari
08
Indemnizația de îngrijire acordată pensionarilor încadrați în gradul
I de invaliditate
09
Ajutorul social stabilit pe baza legislației de pensii
10
Ajutorul lunar acordat mamelor eroilor-martiri, potrivit Legii nr.
42/1990, republicată, cu modificările ulterioare
11
Indemnizația, sporul și renta care se acordă invalizilor, veteranilor
și văduvelor de război în temeiul
Legii nr. 49/1991 , cu modificările
ulterioare
12
Indemnizația lunară acordată persoanelor persecutate din motive
politice ( Decretul-lege nr. 118/1990 , republicat, cu modificările
ulterioare)
13
Indemnizația lunară acordată magistraților înlăturați din justiție
din considerente politice
14
Ajutorul bănesc lunar stabilit conform
art. 14 din Legea nr. 23/1969
privind executarea pedepselor, republicată
15
Drepturile acordate persoanelor cu handicap conform
Legii nr. 53/1992 ,
cu modificările ulterioare
16
Salariul plătit pentru îngrijirea, supravegherea și acordarea de ajutor
permanent unei persoane cu handicap, conform
Legii nr. 53/1992 , cu
modificările ulterioare
17
Alocația de întreținere pentru minorii dați în plasament familial sau
încredințați, potrivit legii, unor familii sau persoane
18
Alocația de stat pentru copii
19
Bursa socială pentru elevi și studenți
20
Bursa de studii pentru studenți
21
Suma provenită din creanțe sau din convenții civile de întreținere
22
Alte venituri lunare
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Anexa 2 PRIMĂRIA

................

Aprobat un ajutor bănesc

(municipiu, sector, oraș, comună)

de........ lei/luna

Numărul de înregistrare........

Ziua ...., luna ......., anul ......

Primar,

............

CERERE

pentru acordarea ajutorului bănesc conform

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 162/1999

privind instituirea prețului național de referință pentru energia termică furnizată populației prin sisteme centralizate, precum și pentru acordarea de ajutoare bănești pentru categoriile defavorizate ale populației, în luna ........

Subsemnatul/subsemnata ......./(numele și prenumele)/.................., având calitatea de*) .................., născut/născută la data de ......./(ziua, luna, anul)/.............., domiciliat/domiciliată în localitatea ......../(codul, denumirea)/.............., str. ......./(codul, denumirea)/............... nr. ........, bl. ......., sc. ......, ap. ......, oficiul poștal ............., județul/sectorul ............, posesor al actului de identitate (carte de identitate, carte de identitate provizorie, buletin de identitate) seria ......... nr. ........, eliberat de ............... la data de ................, vă rog să aprobați acordarea unui ajutor bănesc familiei pe care o reprezint, conform prevederilor

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 162/1999

privind instituirea prețului național de referință pentru energia termică furnizată populației prin sisteme centralizate, precum și pentru acordarea de ajutoare bănești pentru categoriile defavorizate ale populației.

----------

*) Proprietarul locuinței, titularul contractului de închiriere, alt membru de familie major și legal împuternicit.

----------

Având în vedere datele menționate în cererea depusă în luna anterioară pentru acordarea ajutorului bănesc, declar pe propria răspundere următoarele:

1. Numărul membrilor de familie este de ........ persoane.

2. Venitul net total, realizat de familia pe care o reprezint în luna anterioară celei pentru care solicit ajutorul bănesc, este de ............. lei.

3. Venitul net mediu pe membru de familie este de ........... lei (pct. 2: pct. 1).

4. Am luat cunoștință de prevederile

art. 13 alin. (1) și (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 162/1999 , potrivit cărora declararea unor date nereale în scopul vădit de a obține foloase materiale necuvenite constituie infracțiune care se pedepsește potrivit dispozițiilor Codului penal, inclusiv de faptul că tentativa se pedepsește. De asemenea, nerespectarea celorlalte dispoziții ale ordonanței de urgență menționate constituie contravenție care se sancționează cu amenda de la 1.000.000 lei la 10.000.000 lei.

........................

(semnătura solicitantului)

Anexa 3 *Font 9*

Aprobat,
───────────
Primar,
.......................
(semnătura și ștampila)
Județul .............
Asociația de proprietari/chiriași nr. .......,
Localitatea .........
str. ......................... nr ...........,
Sectorul ............
bl. ......, sc. ......, codul fiscal ........,
PRIMĂRIA ............
Contul nr. ...................................
Banca ........................................
BORDEROU DE PLATĂ
a ajutorului bănesc acordat conform
Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 162/1999
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr.
Numele și
Actul de
Suma
Suma
Suma
crt. prenumele
identitate
Venitul
maximă
efectivă
maximă
titularului (cartea de
mediu
aferentă
datorată
acordată
ajutorului
identitate, Domiciliul
net pe
venitu-
de benefi-
conform
bănesc
cartea de
(str., nr.,
membru
lui
ciarul
Ordonan-
identitate
bl., sc.,
de
mediu
ajutorului
ței de
provizorie,
ap.)
familie
net
bănesc
urgență
buletinul
pentru
a
de
încălzire Guvernului
identitate)
și apă
nr.
caldă
162/1999
menajera
[art. 10
alin. (2)]
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
0
1
2
3
4
5
6
7
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
TOTAL:
-
-
-
-
-
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Verificat veridicitatea documentelor depuse,
───────────────────────────────────────────
Primar,
Președintele Asociației de
......................
proprietari/chiriași,
(semnătura și ștampila)
...........................
(semnătura și ștampila)
Pag. 1
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr.
Numele și
Actul de
Suma
Suma
Suma
crt. prenumele
identitate
Venitul
maximă
efectivă
maximă
titularului (cartea de
mediu
aferentă
datorată
acordată
ajutorului
identitate, Domiciliul
net pe
venitu-
de benefi-
conform
bănesc
cartea de
(str., nr.,
membru
lui
ciarul
Ordonan-
identitate
bl., sc.,
de
mediu
ajutorului
ței de
provizorie,
ap.)
familie
net
bănesc
urgență
buletinul
pentru
a
de
încălzire Guvernului
identitate)
și apă
nr.
caldă
162/1999
menajeră
[art. 10
alin. (2)]
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
0
1
2
3
4
5
6
7
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
TOTAL:
-
-
-
-
-
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Verificat veridicitatea documentelor depuse,
───────────────────────────────────────────
Primar,
Președintele Asociației de
......................
proprietari/chiriași,
(semnătura și ștampila)
...........................
(semnătura și ștampila)
Pag. ....
(se înscrie la eliberarea documentului)
---------