Ordinul nr. 446/2017

Anexa 1 Standarde de acreditare a spitalelor

*Font 8*
┌────────────┬──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│01
│
R
│MANAGEMENTUL STRATEGIC ȘI ORGANIZAȚIONAL
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01
│
S
│Strategia și managementul strategic al organizației sunt concordante cu nevoia de │
│
│
│îngrijiri de sănătate și cu dinamica pieței de servicii de sănătate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.01
│
Cr
│Planul strategic se bazează pe analiza nevoilor de îngrijire a populației și a
│
│
│
│pieței de servicii.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.01.01 │
C
│Organizația a realizat/utilizat o analiză privind nevoile de îngrijire a
│
│
│
│populației căreia i se adresează și a pieței de servicii de sănătate din
│
│
│
│teritoriul deservit.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.01.02 │
C
│Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale populației și piața│
│
│
│de servicii sunt utilizate în stabilirea obiectivelor strategice ale spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.02
│
Cr
│Planul strategic elaborat de către spital este asumat la toate nivelurile de
│
│
│
│decizie.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.02.01 │
C
│Planul strategic este fundamentat în conformitate cu resursele disponibile și
│
│
│
│potențiale identificate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.02.02 │
C
│Planul strategic vizează îmbunătățirea calității serviciilor și a siguranței
│
│
│
│pacienților.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.02.03 │
C
│Obiectivele planului strategic sunt cunoscute și asumate la nivelul structurilor
│
│
│
│implicate în realizarea acestora.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.03
│
Cr
│Planul strategic se implementează cu participarea tuturor sectoarelor de
│
│
│
│activitate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.03.01 │
C
│La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu evaluările
│
│
│
│periodice ale nivelului de implementare a obiectivelor strategice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.03.02 │
C
│Șefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de realizare
│
│
│
│a obiectivelor strategice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.03.03 │
C
│Planificarea anuală a activităților are în vedere obiectivele strategice
│
│
│
│stabilite.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.04
│
Cr
│Strategia institutelor clinice și a spitalelor clinice include și dezvoltarea
│
│
│
│sectorului de cercetare științifică.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.04.01 │
C
│Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.04.02 │
C
│Inovația adusă prin cercetare îmbunătățește calitatea și performanța actului
│
│
│
│medical.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.01.04.03 │
C
│Institutul medical coordonează activitatea de inovare/cercetare a spitalelor cu
│
│
│
│activitate în domeniu.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.02
│
S
│Structura organizatorică și managementul organizațional asigură derularea optimă
│
│
│
│a tuturor proceselor de acordare a asistenței și îngrijirilor medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.02.01
│
Cr
│Spitalul funcționează cu toate avizele și autorizațiile prevăzute de actele
│
│
│
│normative în vigoare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.02.01.01 │
C
│Spitalul a luat toate măsurile pentru obținerea și actualizarea autorizațiilor și │
│
│
│avizelor specifice, după caz.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.02.01.02 │
C
│Spitalul a luat toate măsurile pentru menținerea condițiilor pe baza cărora s-au
│
│
│
│obținut autorizațiile și avizele specifice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.02.02
│
Cr
│Structura organizatorică este fundamentată, documentată, analizată și, după caz,
│
│
│
│actualizată periodic.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.02.02.01 │
C
│Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de servicii
│
│
│
│medicale și dinamica resurselor disponibile.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.02.02.02 │
C
│Conducerea evaluează periodic structura organizației în raport cu cererea de
│
│
│
│servicii de sănătate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.02.02.03 │
C
│Conducerea analizează periodic modul de desfășurare a proceselor de la nivelul
│
│
│
│organizației și actualizează în consecință structura organizatorică.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.02.03
│
Cr
│Structurile funcționale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii)
│
│
│
│sunt operaționale, asigurând integrarea proceselor și consolidarea controlului
│
│
│
│managerial.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.02.03.01 │
C
│Structurile funcționale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii)
│
│
│
│sunt constituite și active.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.02.03.02 │
C
│Activitatea structurilor funcționale (comisii, comitete și consilii) de la nivelul│
│
│
│spitalului asigură fundamentarea procesului decizional.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03
│
S
│Managementul resurselor umane asigură nevoile de personal conform misiunii
│
│
│
│asumate de către spital.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03.01
│
Cr
│Politica de resurse umane este documentată și adaptată nevoilor privind
│
│
│
│organizarea și funcționarea unității.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03.01.01 │
C
│Conducerea spitalului stabilește necesarul de personal în raport cu volumul de
│
│
│
│activitate, din perspectiva optimizării procesului de furnizare a serviciilor și
│
│
│
│raportat la normativul de personal.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03.01.02 │
C
│Conducerea spitalului analizează anual structura posturilor și dispune măsuri
│
│
│
│pentru adaptarea acesteia la nevoile identificate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03.01.03 │
C
│Conducerea spitalului asigură elaborarea și implementarea unui plan anual de
│
│
│
│selecție, recrutare și dezvoltare profesională a personalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03.01.04 │
C
│Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan de formare,
│
│
│
│adecvat specificului și nevoilor unității, incluzând sursele de finanțare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03.02
│
Cr
│Nevoia de personal este stabilită conform capacității tehnice, hoteliere,
│
│
│
│adresabilității, morbidității tratate, normativului de personal și auditului
│
│
│
│timpului de muncă, după caz.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03.02.01 │
C
│Nevoia de personal medical și auxiliar în secțiile/compartimentele cu paturi este │
│
│
│stabilită în funcție de gradul de dependență al categoriilor de pacienți
│
│
│
│îngrijiți.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03.02.02 │
C
│Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la capacitate optimă │
│
│
│a resurselor tehnice existente.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03.02.03 │
C
│Personalul care desfășoară activitate în unitate este calificat și autorizat,
│
│
│
│conform legii.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03.03
│
Cr
│Politica de personal motivează angajații și determină îmbunătățirea calității.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03.03.01 │
C
│Armonizarea relațiilor dintre diferitele niveluri ale managementului spitalului
│
│
│
│și angajați se realizează prin implicarea angajaților în luarea deciziilor cu
│
│
│
│impact asupra realizării atribuțiilor, respectând mecanismele de dialog social.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03.03.02 │
C
│Nivelul de satisfacție al angajaților este evaluat periodic.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.03.03.03 │
C
│Spitalul asigură respectarea cerințelor privind calitatea vieții profesionale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04
│
S
│Managementul financiar și administrativ răspunde obiectivelor strategice și
│
│
│
│operaționale ale spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.01
│
Cr
│Spitalul are o strategie financiară privind dezvoltarea.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.01.01 │
C
│Investițiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele strategice privind
│
│
│
│dezvoltarea spitalului, având în vedere satisfacerea nevoilor comunității
│
│
│
│deservite sau atragerea de noi consumatori.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.01.02 │
C
│Spitalul asigură realizarea planului anual de investiții conform bugetului
│
│
│
│aprobat.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.02
│
Cr
│Bugetul de venituri și cheltuieli al spitalului susține realizarea planului anual │
│
│
│de servicii.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.02.01 │
C
│Bugetul de venituri și cheltuieli al spitalului este întocmit cu fundamentarea
│
│
│
│cheltuielilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.02.02 │
C
│Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu cheltuielile
│
│
│
│efectuate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.03
│
Cr
│Bugetul este actualizat periodic din perspectiva eficientizării procesului de
│
│
│
│furnizare a serviciilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.03.01 │
C
│Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor serviciilor. │
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.03.02 │
C
│Spitalul analizează periodic procesul de furnizare a serviciilor, cu participarea │
│
│
│tuturor nivelurilor de management.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.04
│
Cr
│Aprovizionarea sectoarelor de activitate asigură continuitatea în furnizarea
│
│
│
│serviciilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.04.01 │
C
│Spitalul asigură evidența și monitorizarea produselor și serviciilor critice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.04.02 │
C
│Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.04.03 │
C
│Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.04.04.04 │
C
│Spitalul asigură aprovizionarea cu produse și servicii pentru cazuri excepționale.│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05
│
S
│Sistemul informațional răspunde necesităților de informații și stabilește
│
│
│
│utilizarea lor eficientă în spital.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.01
│
Cr
│Sistemul informațional asigură datele necesare documentării activităților
│
│
│
│spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.01.01 │
C
│Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările externe
│
│
│
│(formale sau informale) din toate sectoarele de activitate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.01.02 │
C
│Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la cerințele
│
│
│
│activității spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.02
│
Cr
│Circuitele și fluxurile informaționale susțin desfășurarea activităților și a
│
│
│
│procesului decizional.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.02.01 │
C
│Circuitele și fluxurile informaționale asigură transmiterea datelor în formatul
│
│
│
│necesar și în timp util.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.02.02 │
C
│Circuitele și fluxurile informaționale conțin sisteme de alertare care previn
│
│
│
│apariția erorilor decizionale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.03
│
Cr
│Procesele informaționale fundamentează eficient deciziile la nivelul spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.03.01 │
C
│Suportul de informații caracteristic fiecărei activități desfășurate în spital
│
│
│
│(suport hârtie, magnetic, electronic) și fluxul de utilizare a acestuia sunt
│
│
│
│definite și respectate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.03.02 │
C
│Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite eficientizarea
│
│
│
│activității în spital.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.04
│
Cr
│Sistemul informatic și toate mijloacele de păstrare a datelor (mijloace de tratare│
│
│
│a informațiilor) asigură confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor. │
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.04.01 │
C
│Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea datelor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.04.02 │
C
│Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate pentru │
│
│
│fiecare categorie profesională.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.04.03 │
C
│Spitalul asigură sisteme de back-up al informației.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.04.04 │
C
│Spitalul asigură monitorizarea și controlul utilizării sistemelor informaționale. │
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.04.05 │
C
│Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor asigură
│
│
│
│confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.04.06 │
C
│Distrugerea documentelor/înregistrărilor se realizează cu păstrarea
│
│
│
│confidențialității și securității datelor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.05
│
Cr
│Sistemul informațional asigură documentarea și susține procesul educațional al
│
│
│
│angajaților din spital.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.05.01 │
C
│Sistemul informațional asigură documentarea și informarea angajaților din spital. │
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.05.05.02 │
C
│Sistemul informațional susține procesul de instruire și dezvoltare profesională a │
│
│
│angajaților din spital.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06
│
S
│Sistemul de comunicare existent la nivelul spitalului răspunde nevoilor
│
│
│
│organizației și ale beneficiarilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.01
│
Cr
│Comunicarea externă răspunde nevoilor beneficiarilor și ale spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.01.01 │
C
│Spitalul pune la dispoziția publicului canale de comunicare variate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.01.02 │
C
│Pagina de internet a spitalului asigură comunicarea eficientă.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.01.03 │
C
│Spitalul asigură condițiile necesare orientării cu ușurință.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.01.04 │
C
│Spitalul asigură condițiile necesare identificării personalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.01.05 │
C
│Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și promovarea spitalului. │
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.01.06 │
C
│Spitalul oferă informații privind activitatea medicală prestată.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.01.07 │
C
│Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea procesului de
│
│
│
│îngrijire.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.01.08 │
C
│Spitalul are organizată comunicarea cu alte unități sanitare și alte structuri
│
│
│
│administrative.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.02
│
Cr
│Comunicare internă răspunde nevoilor pacienților și ale spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.02.01 │
C
│Spitalul are implementate modele de comunicare profesională între membrii
│
│
│
│echipelor medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.02.02 │
C
│Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică între
│
│
│
│profesioniști.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.02.03 │
C
│Regulile interne sunt comunicate personalului și pacienților.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.03
│
Cr
│Comunicarea cu pacientul urmărește implicarea acestuia în procesul de îngrijire.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.03.01 │
C
│Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește educarea acestora
│
│
│
│în vederea implicării în luarea și respectarea deciziilor terapeutice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.06.03.02 │
C
│Spitalul analizează anual eficiența și eficacitatea comunicării.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07
│
S
│Sistemul de management al calității serviciilor este operațional și asigură
│
│
│
│desfășurarea tuturor proceselor legate de monitorizarea și îmbunătățirea
│
│
│
│calității.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.01
│
Cr
│Sistemul de management al calității vizează optimizarea continuă a proceselor de
│
│
│
│la nivelul organizației.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.01.02 │
C
│Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de management al calității │
│
│
│serviciilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.01.03 │
C
│Structura de management al calității serviciilor coordonează procesul de asigurare│
│
│
│și îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului în
│
│
│
│colaborare cu șefii tuturor sectoarelor de activitate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.01.04 │
C
│Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităților desfășurate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.02
│
Cr
│Structura de management al calității (SMC) împreună cu conducerea spitalului
│
│
│
│asigură dezvoltarea culturii calității în spital.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.02.01 │
C
│Spitalul are stabilite și urmărește respectarea principiilor și valorilor
│
│
│
│calității, conform misiunii asumate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.02.02 │
C
│Spitalul se preocupă de implementarea și dezvoltarea culturii calității în spital.│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.03
│
Cr
│Spitalul elaborează și implementează un plan de acțiuni privind asigurarea și
│
│
│
│îmbunătățirea calității serviciilor și siguranței pacienților la nivelul
│
│
│
│întregului spital.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.03.01 │
C
│Planificarea anuală a activităților SMC asigură conformarea la cerințele
│
│
│
│standardelor de acreditare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.03.02 │
C
│Planul de acțiuni pentru implementarea managementului calității serviciilor și
│
│
│
│siguranței pacienților este asumat de către conducerea unității.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.03.03 │
C
│SMC monitorizează implementarea planului de acțiuni pentru asigurarea și
│
│
│
│îmbunătățirea calității serviciilor și siguranței pacienților.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.03.04 │
C
│Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătățire a calității
│
│
│
│serviciilor de sănătate și siguranței pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.04
│
Cr
│Spitalul urmărește creșterea nivelului de satisfacție a pacienților.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.04.01 │
C
│Spitalul elaborează și actualizează periodic chestionare de satisfacție a
│
│
│
│pacienților.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.04.02 │
C
│SMC analizează sistematic informațiile rezultate din prelucrarea chestionarelor
│
│
│
│și emite recomandări.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.04.03 │
C
│Spitalul utilizează analiza periodică a reclamațiilor primite pentru a îmbunătăți │
│
│
│serviciile medicale furnizate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.05
│
Cr
│Programul de îmbunătățire a calității prevede eficientizarea activității
│
│
│
│spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.05.01 │
C
│Este stabilită o modalitate de evaluare a eficienței proceselor de îmbunătățire a │
│
│
│calității derulate în spital.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.07.05.02 │
C
│Rezultatele evaluărilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea activităților.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08
│
S
│Managementul riscurilor neclinice previne apariția prejudiciilor și fundamentează │
│
│
│procesul decizional.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.01
│
Cr
│Toate nivelurile de management au implementat o modalitate de management al
│
│
│
│riscurilor specifice activităților proprii.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.01.01 │
C
│Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza și tratarea │
│
│
│riscurilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.01.02 │
C
│Spitalul are un registru al riscurilor și monitorizează eficacitatea măsurilor de │
│
│
│prevenție.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.01.03 │
C
│Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri, probabilitate de
│
│
│
│materializare și impact și adoptă măsuri dedicate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02
│
Cr
│Managementul riscurilor neclinice asigură protecția pacienților, angajaților și
│
│
│
│vizitatorilor față de potențiale prejudicii.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.01 │
C
│Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru
│
│
│
│securitatea persoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare
│
│
│
│etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.02 │
C
│Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice
│
│
│
│și infecțioase.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.03 │
C
│Funcționarea serviciilor vitale ale spitalului este asigurată.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.04 │
C
│Capacitatea și numărul lifturilor asigură volumul, tipurile și fluxurile de
│
│
│
│transport în spital.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.05 │
C
│La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate
│
│
│
│pentru bunuri și persoane.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.06 │
C
│Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscurilor la seism.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.07 │
C
│Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.08 │
C
│Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de explozie.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.09 │
C
│Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică și
│
│
│
│biologică.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.10 │
C
│Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de iradiere.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.11 │
C
│Spitalul are prevăzute măsuri pentru siguranța fizică a angajaților.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.12 │
C
│Responsabilii cu prevenirea riscurilor tehnologice sunt nominalizați prin decizie │
│
│
│și instruiți.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.13 │
C
│Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea
│
│
│
│măsurilor de prevenire a riscurilor, specific fiecărei activități.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.02.14 │
C
│La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări periodice ale
│
│
│
│modului de respectare a măsurilor de prevenire a riscurilor fizice și tehnologice.│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.03
│
Cr
│Modul de acțiune, responsabilitățile și rezerva de resurse utilizabile în caz de
│
│
│
│situații excepționale sunt organizate și reglementate pentru asigurarea
│
│
│
│funcționalității spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.03.01 │
C
│Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau catastrofă,
│
│
│
│desemnate la nivelul spitalului, sunt actualizate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.03.02 │
C
│La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în caz de
│
│
│
│dezastru natural și catastrofă.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.08.03.03 │
C
│Spitalul are organizată evidența resurselor vizate de sarcini specifice la
│
│
│
│mobilizare și război.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09
│
S
│Mediul de îngrijire asigură condițiile necesare pentru desfășurarea asistenței
│
│
│
│medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.01
│
Cr
│Organizarea mediului de îngrijire respectă condițiile privind capacitatea și
│
│
│
│competențele asumate ale spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.01.01 │
C
│Condițiile hoteliere răspund particularităților fiecărui pacient.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.01.02 │
C
│Îngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.01.03 │
C
│Deplasarea pacienților în spital se realizează în condiții de siguranță și
│
│
│
│confort, cu respectarea circuitelor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.01.04 │
C
│Curățenia și dezinfecția spațiilor și a echipamentelor sunt reglementate și
│
│
│
│monitorizate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.01.05 │
C
│Instituția asigură și își asumă calitatea sterilizării.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.01.06 │
C
│Alimentația pacientului este stabilită în concordanță cu recomandările
│
│
│
│igieno-dietetice corespunzătoare patologiei sale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.01.07 │
C
│Instituția asigură calitativ și cantitativ hrana pentru pacienți, aparținători și │
│
│
│personal medical, în condiții de siguranță a alimentului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.01.08 │
C
│Instituția asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de igienă.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.01.09 │
C
│Instituția asigură calitativ și cantitativ lenjerie și efecte pentru pacienți,
│
│
│
│aparținători și personal medical.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.01.10 │
C
│Instituția asigură circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de igienă.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.02
│
Cr
│Mediul de îngrijire este evaluat și adaptat permanent la necesitățile asistenței
│
│
│
│medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.02.01 │
C
│Instituția evaluează și îmbunătățește constant condițiile hoteliere.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.02.02 │
C
│Instituția evaluează și îmbunătățește constant serviciile de alimentație.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.02.03 │
C
│Instituția evaluează și îmbunătățește constant serviciul de spălătorie.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01.09.02.04 │
C
│Instituția evaluează și îmbunătățește constant mediului ambiant.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02
│
R
│MANAGEMENTUL CLINIC
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01
│
S
│Preluarea în îngrijire a pacienților se face conform nevoilor acestora, misiunii
│
│
│
│și resurselor disponibile ale spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.01
│
Cr
│Spitalul și-a stabilit gradul de competență tehnic și profesional.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.01.01 │
C
│Spitalul evaluează grupurile populaționale de pacienți cu particularități
│
│
│
│clinico-biologice pentru a identifica și satisface nevoile, patologiile specifice.│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.01.02 │
C
│Spitalul a identificat patologiile pentru care dispune de resurse.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.02
│
Cr
│Preluarea în îngrijire a pacienților este organizată pentru a facilita accesul la │
│
│
│serviciile de sănătate conform nevoilor acestora.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.02.01 │
C
│Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la nivelul
│
│
│
│spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.02.02 │
C
│Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu afecteze
│
│
│
│intervențiile pentru asistența medicală de urgență.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.03
│
Cr
│Spitalul are organizat serviciul de urgențe medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.03.01 │
C
│Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele competențelor sale,
│
│
│
│permanent.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.03.02 │
C
│Personalul medical angajat în unitatea de primiri urgențe/compartimentul de
│
│
│
│primiri urgențe (UPU/CPU) este calificat conform prevederilor legale și este
│
│
│
│instruit periodic în special în ce privește atitudinea în urgențele cu o incidență│
│
│
│mai scăzută.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.03.03 │
C
│Serviciul de urgență (camera de gardă/UPU/CPU) este organizat eficace și eficient.│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.04
│
Cr
│Spitalul asigură servicii adaptate și pentru persoanele cu dizabilități, nevoi
│
│
│
│speciale sau manifestări agresive.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.04.01 │
C
│Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții adecvate de
│
│
│
│preluare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.04.02 │
C
│Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări agresive.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.05
│
Cr
│Spitalele de psihiatrie sau spitalele cu secții de psihiatrie asigură servicii
│
│
│
│adaptate pacienților psihiatrici.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.05.01 │
C
│Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează internarea
│
│
│
│nevoluntară a pacientului psihiatric.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.05.02 │
C
│Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează internarea
│
│
│
│pacienților în vederea efectuării expertizei medico-legale psihiatrice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.05.03 │
C
│Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează preluarea în
│
│
│
│îngrijire a pacientului psihiatric arestat sau condamnat.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.05.04 │
C
│Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie are prevăzute măsuri speciale, │
│
│
│de prevenire și limitare a urmărilor unor manifestări comportamentale ale
│
│
│
│pacientului psihiatric, ce pot pune în pericol pacientul, pe cei din jur sau
│
│
│
│bunurile materiale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.01.05.05 │
C
│Externarea pacientului psihiatric din spitalele de psihiatrie sau cu secții de
│
│
│
│psihiatrie este reglementată și adaptată modalității de internare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.02
│
S
│Evaluarea inițială urmărește identificarea nevoilor pacienților în contextul
│
│
│
│cunoașterii expunerii la factori de risc (mediu, sociali, economici,
│
│
│
│comportamentali și biologici) și stabilește necesarul de asistență și îngrijiri
│
│
│
│medicale pentru aceștia.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.02.01
│
Cr
│Procesul de evaluare a nevoilor pacientului, în vederea stabilirii modalității de │
│
│
│rezolvare a cazului, este bine definit la nivelul spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.02.01.01 │
C
│În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua pacientul și
│
│
│
│modalitatea de rezolvare a cazului în regim de ambulatoriu/spitalizare de
│
│
│
│zi/spitalizare continuă.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.02.01.02 │
C
│Spitalul are organizată o modalitate de orientare a pacienților care depășesc
│
│
│
│competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile de care au nevoie.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.02.01.03 │
C
│Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități sanitare,
│
│
│
│precum și repetarea acestora sunt reglementate la nivelul spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.02.02
│
Cr
│Evaluarea inițială a pacientului include factorii psihocomportamentali și
│
│
│
│socioeconomici pentru asigurarea continuității îngrijirilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.02.02.01 │
C
│Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularități psihoemoționale și │
│
│
│socioeconomice care pot afecta procesul de îngrijire.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.02.02.02 │
C
│Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul psihocomportamental și │
│
│
│socioeconomic al acestuia.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.02.02.03 │
C
│Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării inițiale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03
│
S
│Practica medicală abordează integrat și specific pacientul, cu asigurarea
│
│
│
│continuității asistenței și a îngrijirilor medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.01
│
Cr
│Managementul cazului este bazat pe utilizarea protocoalelor de diagnostic și
│
│
│
│tratament.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.01.01 │
C
│Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificări stabilite de către │
│
│
│medicul curant.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.01.02 │
C
│Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe baza
│
│
│
│principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de la nivelul
│
│
│
│spitalului și în funcție de capacitatea tehnico-materială a spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.01.03 │
C
│Protocoalele de diagnostic și tratament sunt utilizate individualizat, conform
│
│
│
│particularităților cazului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.01.04 │
C
│Evaluarea eficienței și eficacității protocoalelor se efectuează periodic.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.01.05 │
C
│Actualizarea protocoalelor se face când evaluările periodice ale eficacității și
│
│
│
│eficienței acestora o impun sau se schimbă bunele practici în domeniu.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.02
│
Cr
│Abordarea integrată a pacientului este o uzanță a practicii medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.02.01 │
C
│Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale, completă și
│
│
│
│personalizată.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.02.02 │
C
│Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate și consemnate în foaia de
│
│
│
│observație (FO).
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.02.03 │
C
│A doua opinie medicală este analizată și utilizată de către spital pentru
│
│
│
│îmbunătățirea practicii medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.02.04 │
C
│Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de rinichi (BCR). │
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.02.05 │
C
│Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul pacientului oncologic.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.03
│
Cr
│Spitalul asigură continuitatea actului medical ulterior evaluării inițiale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.03.01 │
C
│Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului medical.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.03.02 │
C
│Spitalul asigură condiții pentru accesul pacientului la serviciile de recuperare/ │
│
│
│reabilitare necesare, în funcție de patologie.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.04
│
Cr
│Planul de îngrijire a pacientului este parte integrantă din managementul cazului. │
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.04.01 │
C
│Personalul medical asigură îngrijirea completă și personalizată a pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.04.02 │
C
│Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul medical, pe
│
│
│
│baza recomandărilor medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.04.03 │
C
│Planul de îngrijire este adaptat în funcție de evoluția pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.04.04 │
C
│La externare se întocmește un plan de îngrijiri care se comunică atât pacientului/│
│
│
│aparținătorilor, cât și medicului de familie/medicului care a trimis pacientul la │
│
│
│internare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.04.05 │
C
│Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcție de nevoia de
│
│
│
│îngrijire a pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.05
│
Cr
│Datele medicale sunt înregistrate corect, complet, în timp real și evitând
│
│
│
│redundanțele, accesul la acestea fiind reglementat.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.05.01 │
C
│Spitalul stabilește datele necesare a fi culese, consemnate și monitorizate pe
│
│
│
│întreaga durată a internării.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.03.05.02 │
C
│Personalul medical consemnează informațiile privind îngrijirile acordate,
│
│
│
│rezultatele investigațiilor și recomandările terapeutice conform specialității.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.04
│
S
│Spitalul promovează conceptul de "prieten al copilului".
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.04.01
│
Cr
│Spitalul a adoptat o politică de promovare a alimentației la sân în secțiile de
│
│
│
│neonatologie.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.04.01.01 │
C
│Spitalul susține un program de alăptare ca metodă sănătoasă de alimentație a
│
│
│
│nou-născutului și sugarului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.04.01.02 │
C
│Mamele internate sunt informate în privința beneficiilor alăptării.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.04.01.03 │
C
│Personalul medical din secția/secțiile obstetrică-ginecologie și neonatologie este│
│
│
│format continuu pentru dobândirea abilităților necesare implementării programului │
│
│
│de promovare a alimentației la sân.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.04.01.04 │
C
│Spitalul asigură facilități pentru promovarea și susținerea alăptării.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.04.02
│
Cr
│Spitalul se preocupă de identificarea și prevenirea cazurilor de îmbolnăvire la
│
│
│
│nou-născut.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.04.02.01 │
C
│Spitalul previne bolile infectocontagioase ale nou-născutului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.04.02.02 │
C
│Spitalul identifică malformațiile/deficiențele nou-născutului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.04.03
│
Cr
│Spitalul se preocupă de asigurarea unui climat prietenos, adaptat copilului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.04.03.01 │
C
│Spitalul asigură condiții adaptate îngrijirii copilului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.04.03.02 │
C
│Spitalul asigură servicii de susținere a asistenței medicale pentru copii.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.05
│
S
│Serviciile paraclinice corespund nevoilor de investigare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.05.01
│
Cr
│Întreaga activitate a serviciilor paraclinice este efectuată în colaborare cu
│
│
│
│medicii clinicieni.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.05.01.01 │
C
│Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de
│
│
│
│nivelul de competență a spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.05.01.02 │
C
│Specialiștii din serviciile paraclinice fac parte din echipa multidisciplinară
│
│
│
│pentru rezolvarea cazurilor complexe.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.05.02
│
Cr
│Serviciile paraclinice răspund necesităților de investigare a pacienților în ceea │
│
│
│ce privește accesabilitatea, calitatea și intervalul de timp până la obținerea
│
│
│
│rezultatelor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.05.02.01 │
C
│Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru îmbunătățirea
│
│
│
│activității paraclinice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.05.02.02 │
C
│Intervalele de referință ale rezultatelor examinărilor, valorile de alertă și
│
│
│
│valorile critice stabilite sunt comunicate odată cu transmiterea rezultatelor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.05.02.03 │
C
│Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervențională și explorări funcționale│
│
│
│sunt centrate pe nevoile pacientului, monitorizate și evaluate periodic.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.05.03
│
Cr
│Laboratorul se preocupă de satisfacerea în condiții optime a nevoilor de
│
│
│
│investigare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.05.03.01 │
C
│Laboratorul stabilește soluțiile de satisfacere a nevoilor de investigații în
│
│
│
│condiții de eficiență și eficacitate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.05.03.02 │
C
│Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor de preexaminare│
│
│
│și postexaminare de laborator.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06
│
S
│Spitalul de nefrologie sau cu secții de nefrologie asigură continuitatea
│
│
│
│asistenței medicale pentru pacienții cu boală cronică de rinichi (BCR).
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.01
│
Cr
│Spitalul de nefrologie sau cu secții de nefrologie asigură accesul pacienților cu │
│
│
│BCR la tratamentul de supleere a funcției renale (TSFR) individualizat și la
│
│
│
│momentul optim.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.01.01 │
C
│Pacienții aflați în evidența secției/compartimentului de nefrologie sunt tratați
│
│
│
│și monitorizați în vederea reducerii ratei de progresie a BCR.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.01.02 │
C
│Spitalul cu secții/compartimente de nefrologie se preocupă de pregătirea
│
│
│
│pacienților cu BCR pentru tratamentul de supleere renală.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.02
│
Cr
│Eficacitatea și eficiența TSFR (tratamentelor de supleere renală) sunt preocupări │
│
│
│constante ale unității de dializă.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.02.01 │
C
│Unitatea care inițiază dializa decide asupra modalității de TSFR (hemodializă,
│
│
│
│dializă peritoneală, transplant renal) de comun acord cu pacienții și familiile
│
│
│
│lor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.02.02 │
C
│Unitatea care inițiază dializa colaborează cu secțiile/compartimentele de
│
│
│
│nefrologie care recomandă inițierea tratamentului și cu centrele ambulatorii de
│
│
│
│dializă care continuă tratamentul prin dializă.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.03
│
Cr
│Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează evoluția
│
│
│
│(performanța medicală a tratamentului prin dializă) pacienților dializați.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.03.01 │
C
│Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi înregistrează și transmite
│
│
│
│on-line, în timp real, în formatul și cu frecvența solicitate de Registrul renal
│
│
│
│român, toți parametrii de monitorizare a performanței medicale a tratamentului
│
│
│
│prin dializă.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.03.02 │
C
│Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează anemia pacienților
│
│
│
│dializați.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.03.03 │
C
│Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează metabolismul
│
│
│
│mineral.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.03.04 │
C
│Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează acidoza.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.03.05 │
C
│Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează riscul infecțios
│
│
│
│specific pacientului dializat.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.03.06 │
C
│Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează starea de nutriție│
│
│
│a pacienților dializați.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.03.07 │
C
│Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează eficiența dializei│
│
│
│(HD/DP).
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.03.08 │
C
│Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi se preocupă de creșterea
│
│
│
│calității vieții pacienților.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.06.03.09 │
C
│Unitatea de dializă are o politică de creștere a autonomiei pacienților.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.07
│
S
│Radioterapia și/sau medicina nucleară asigură nevoile de tratament specifice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.07.01
│
Cr
│Practica de radioterapie/medicină nucleară este adaptată nevoilor specifice ale
│
│
│
│pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.07.01.01 │
C
│Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară asigură nevoile de tratament│
│
│
│specifice pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.07.01.02 │
C
│Radioterapia/Medicina nucleară respectă regulile de bună practică specifice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.07.02
│
Cr
│Practica de radioterapie/medicină nucleară este monitorizată și evaluată periodic.│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.07.02.01 │
C
│Radioterapia/Medicina nucleară utilizată în tratamentul pacientului oncologic
│
│
│
│este monitorizată.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.07.02.02 │
C
│Practica de radioterapie/medicină nucleară este evaluată și îmbunătățită constant.│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08
│
S
│Îngrijirile paliative și terminale se adresează pacienților cu boli cronice
│
│
│
│progresive și familiilor și urmăresc îmbunătățirea calității vieții acestora prin │
│
│
│ameliorarea suferinței.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.01
│
Cr
│Managementul pacienților cu boli cronice progresive și nevoi de îngrijiri
│
│
│
│paliative se face individualizat și nediscriminatoriu.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.01.01 │
C
│Nevoile de îngrijiri paliative la pacienții cu boală cronică progresivă sunt
│
│
│
│identificate prompt și se iau măsuri adecvate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.01.02 │
C
│Internarea pacienților cu boală cronică progresivă și nevoi de îngrijiri paliative│
│
│
│se face pe baza deciziei unei comisii multidisciplinare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.01.03 │
C
│Personalul implicat în îngrijirea pacienților cu boli cronice progresive are
│
│
│
│pregătire recunoscută în îngrijiri paliative.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.01.04 │
C
│Durerea și celelalte simptome specifice bolilor cronice progresive sunt controlate│
│
│
│prin metode adecvate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.01.05 │
C
│Pacienții cu boli cronice progresive "cazuri complexe" primesc îngrijire
│
│
│
│paliativă specializată.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.02
│
Cr
│Îngrijirile paliative sunt oferite într-un mediu adecvat, cât mai apropiat de
│
│
│
│mediul familial, adaptat pacienților cu grad de dependență crescut.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.02.01 │
C
│Infrastructura de îngrijire paliativă este adaptată nevoilor speciale ale
│
│
│
│pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative, cu grad ridicat de dependență,
│
│
│
│respectând intimitatea acestuia.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.02.02 │
C
│Infrastructura permite desfășurarea serviciilor conexe de îngrijire paliativă.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.03
│
Cr
│Serviciile de îngrijiri paliative asigură îmbunătățirea calității vieții pentru
│
│
│
│pacient și familie/aparținători.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.03.01 │
C
│La primirea pacientului în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative se efectuează│
│
│
│o evaluare comprehensivă a pacientului/familiei/aparținătorilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.03.02 │
C
│Obiectivele îngrijirii paliative, înțelegerea diagnosticului și prognosticului
│
│
│
│sunt evaluate împreună cu pacientul/familia/aparținătorii și documentate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.03.03 │
C
│Semnele și simptomele stării terminale se evaluează folosind scale standardizate
│
│
│
│și se documentează.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.03.04 │
C
│Planul de management al pacientului cu nevoie de îngrijiri paliative este elaborat│
│
│
│de echipa pluridisciplinară, pe baza protocoalelor specifice, și actualizat în
│
│
│
│funcție de evoluția patologiei sau nevoilor în schimbare ale pacientului/familiei/│
│
│
│aparținătorilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.03.05 │
C
│Comunicarea echipei medicale cu pacientul/familia/aparținătorii este permanentă
│
│
│
│și parte definitorie a îngrijirii paliative.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.03.06 │
C
│La externare, continuitatea îngrijirilor pacienților cu nevoi de îngrijiri
│
│
│
│paliative se face luând în considerare opțiunile pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.04
│
Cr
│Asistența medicală paliativă este acordată de o echipă pluridisciplinară.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.04.01 │
C
│Structura minimă a echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative este compusă
│
│
│
│din: medic cu competență în paleație, farmacist clinician, asistenți medicali,
│
│
│
│infirmiere, asistent social, psiholog, îndrumător spiritual.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.04.02 │
C
│Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative include, în funcție de
│
│
│
│necesitățile pacienților, și alți specialiști, precum: kinetoterapeut, terapeut
│
│
│
│ocupațional, terapeut prin joc, dietetician, voluntari etc.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.04.03 │
C
│Membrii echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative din serviciile de
│
│
│
│îngrijire paliativă participă la programe de instruire continuă.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.04.04 │
C
│Instituția are un program coerent de monitorizare și menținere a sănătății muncii │
│
│
│personalului implicat în îngrijiri paliative.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.05
│
Cr
│Managementul stării terminale respectă demnitatea și confortul pacientului,
│
│
│
│asigurând suport familiei.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.05.01 │
C
│Starea terminală este identificată și comunicată familiei/aparținătorilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.08.05.02 │
C
│Personalul medical respectă protocolul de stare terminală.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.09
│
S
│Managementul farmaceutic și al medicației asigură continuitatea tratamentului și
│
│
│
│siguranța pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.09.01
│
Cr
│La nivelul spitalului sunt utilizate reguli de prescriere a medicamentelor și
│
│
│
│monitorizare a prescrierilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.09.01.01 │
C
│Condițiile de prescriere a medicației în spital sunt stabilite și cunoscute la
│
│
│
│nivel de secție și farmacie.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.09.01.02 │
C
│Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de
│
│
│
│prescriere și monitorizare a medicației.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.09.01.03 │
C
│Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului medical. │
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.09.02
│
Cr
│Infrastructura și organizarea activității farmaceutice susțin trasabilitatea
│
│
│
│medicamentelor uzuale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.09.02.01 │
C
│Activitățile și responsabilitățile specifice specialității farmaceutice sunt
│
│
│
│consemnate corespunzător legislației în vigoare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.09.02.02 │
C
│Organizarea activității farmaceutice se face pe baza unor proceduri și
│
│
│
│instrucțiuni de lucru specifice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.09.02.03 │
C
│Organizarea și dotarea spațiului de lucru al farmaciei sunt conforme cu legislația│
│
│
│specifică în vigoare, în concordanță cu trasabilitatea medicamentului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.09.02.04 │
C
│Circuitul informațional al produselor farmaceutice este respectat.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.09.02.05 │
C
│Medicația din studiile clinice este păstrată și gestionată în condiții optime de
│
│
│
│farmacia spitalului/farmacistul-șef, utilizarea ei fiind monitorizată de
│
│
│
│farmacolog/farmacistul clinician.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10
│
S
│Spitalul a implementat bunele practici de antibioticoterapie.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.01
│
Cr
│Spitalul are organizată activitatea de prescriere și monitorizare a
│
│
│
│antibioterapiei.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.01.01 │
C
│Spitalul a stabilit structurile funcționale cu atribuții în implementarea și
│
│
│
│monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.01.02 │
C
│Structurile implicate în implementarea și monitorizarea bunelor practici de
│
│
│
│utilizare a antibioticelor au stabilit modalitățile de lucru.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.02
│
Cr
│Prescrierea de antibiotice este fundamentată medical și asigură trasabilitatea
│
│
│
│utilizării acestora.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.02.01 │
C
│Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie
│
│
│
│recunoscute și rezultatului antibiogramei, după caz.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.02.02 │
C
│Durata prescrierii se stabilește în funcție de evoluție și este documentată.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.02.03 │
C
│Înregistrările prescrierii unui antibiotic permit trasabilitatea utilizării
│
│
│
│acestuia.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.03
│
Cr
│Farmacia spitalului este implicată direct în respectarea bunelor practici de
│
│
│
│antibioticoterapie.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.03.01 │
C
│Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare evoluția
│
│
│
│antibioticorezistenței, și monitorizează consumul de antibiotice și traseul
│
│
│
│complet al produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost administrate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.03.02 │
C
│Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea și utilizarea
│
│
│
│antibioticelor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.03.03 │
C
│Farmacia informează periodic prescriptorii și conducerea spitalului cu privire la │
│
│
│antibioticele disponibile, precum și consumul de antibiotice realizat pe secții/
│
│
│
│compartimente cu paturi și pe medici.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.04
│
Cr
│Activitatea laboratorului de microbiologie susține respectarea bunelor practici
│
│
│
│în utilizarea antibioticelor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.04.01 │
C
│Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are proceduri de control
│
│
│
│intern de calitate al investigațiilor pentru detectarea antibioticorezistenței.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.04.02 │
C
│Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează cu Serviciul/ │
│
│
│Compartimentul de prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale│
│
│
│(SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii și managementul spitalului cu privire la │
│
│
│datele de monitorizare a antibioticorezistenței.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.05
│
Cr
│Serviciile clinice au reglementat utilizarea antibioticelor, conform bunelor
│
│
│
│practici.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.05.01 │
C
│Serviciile clinice au implementat reglementări de antibioticoterapie și
│
│
│
│antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru principalele
│
│
│
│situații clinice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.10.05.02 │
C
│Monitorizarea consumului de antibiotice și trasabilitatea prescrierii și
│
│
│
│utilizării antibioticelor sunt asigurate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11
│
S
│Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale respectă bunele practici în │
│
│
│domeniu.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.01
│
Cr
│Managementul spitalului are organizată activitatea de supraveghere, prevenire și
│
│
│
│limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.01.01 │
C
│Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea structurilor implicate
│
│
│
│în prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.01.02 │
C
│Managementul spitalului asigură condițiile de implementare a prevederilor planului│
│
│
│anual de activitate pentru supravegherea, prevenirea și limitarea infecțiilor
│
│
│
│asociate asistenței medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.01.03 │
C
│Activitatea de supraveghere, prevenție și limitare a infecțiilor asociate
│
│
│
│asistenței medicale și a bolilor transmisibile este organizată și coordonată până │
│
│
│la nivelul fiecărei structuri.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.02
│
Cr
│Supravegherea mediului de îngrijire reduce gradul de risc infecțios.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.02.01 │
C
│Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și
│
│
│
│limita infecțiile asociate asistenței medicale (IAAM).
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.02.02 │
C
│SPLIAAM/CPLIAAM monitorizează calitatea aerului și adoptă măsuri pentru a limita
│
│
│
│apariția infecțiilor aerogene.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.02.03 │
C
│Impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații
│
│
│
│etc. efectuate în spital asupra calității aerului și activității de prevenire și
│
│
│
│control al infecțiilor nosocomiale este gestionat.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.02.04 │
C
│Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.02.05 │
C
│SPLIAAM/CPLIAAM monitorizează circuitul lenjeriei.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.03
│
Cr
│Politica de calitate a spitalului referitoare la siguranța alimentului are în
│
│
│
│vedere controlul riscului infecțios.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.03.01 │
C
│Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc alimentar,
│
│
│
│oficiu alimentar, biberoneria).
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.03.02 │
C
│Respectarea regulilor de siguranță a alimentului pentru prevenirea infecțiilor
│
│
│
│este evaluată.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.04
│
Cr
│Managementul clinic al structurilor medicale previne și limitează riscul
│
│
│
│infecțios.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.04.01 │
C
│Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.)
│
│
│
│identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de asistență
│
│
│
│medicală.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.04.02 │
C
│Medicii curanți identifică pacienții cu risc infecțios și adoptă măsuri pentru
│
│
│
│limitarea acestuia.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.04.03 │
C
│Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor medicale,
│
│
│
│materialelor sanitare și echipamentelor de multiplă folosință este asigurată și
│
│
│
│supravegheată pentru prevenirea și limitarea infecțiilor asociate asistenței
│
│
│
│medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.04.04 │
C
│SPLIAAM/CPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă a mâinilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.04.05 │
C
│Spitalul respectă metodologiile naționale de supraveghere a bolilor transmisibile │
│
│
│cu potențial nosocomial.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.04.06 │
C
│Spitalul gestionează riscul infecțios al personalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.11.04.07 │
C
│Spitalul de specialitate sau cu secție de obstetrică adoptă măsuri de prevenire a │
│
│
│riscului infecțios prenatal.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12
│
S
│Spitalul dezvoltă și implementează o politică de asigurare și îmbunătățire a
│
│
│
│siguranței pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.01
│
Cr
│Spitalul are o politică proactivă de prevenire a riscurilor clinice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.01.01 │
C
│La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate, identificate
│
│
│
│și evaluate periodic riscurile clinice, parte integrantă a registrului riscurilor.│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.01.02 │
C
│Spitalul dezvoltă și implementează un sistem de gestionare a evenimentelor
│
│
│
│santinelă.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.01.03 │
C
│Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a evenimentelor adverse
│
│
│
│și a celor cu potențial de afectare a pacientului ("near miss").
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.01.04 │
C
│Spitalul are un sistem funcțional de identificare a pacientului bazat pe cel puțin│
│
│
│două elemente de identificare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.02
│
Cr
│Spitalul urmărește identificarea și prevenirea riscurilor și a erorilor legate de │
│
│
│medicație.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.02.01 │
C
│Înregistrarea și comunicarea informațiilor legate de medicația pacientului
│
│
│
│contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau nerecomandate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.02.02 │
C
│Depozitarea și manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a medicamentelor a/al │
│
│
│căror denumire/ambalaj este asemănător sunt reglementate în spital.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.02.03 │
C
│Reglementările specifice privind depozitarea și eliberarea medicamentelor
│
│
│
│pshihotrope și stupefiante sunt respectate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.02.04 │
C
│Reglementările specifice privind depozitarea și eliberarea citostaticelor sunt
│
│
│
│respectate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.02.05 │
C
│Reglementările specifice privind depozitarea și eliberarea soluțiilor concentrate │
│
│
│de electroliți sunt respectate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.03
│
Cr
│Transferul informației și al responsabilităților privind pacientul asigură
│
│
│
│continuitatea îngrijirilor și siguranța acestuia.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.03.01 │
C
│Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer al
│
│
│
│informațiilor și responsabilităților legate de pacient, stabilită la nivel de
│
│
│
│spital.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.03.02 │
C
│Modul de transfer al informațiilor și responsabilităților la predarea-preluarea
│
│
│
│cazului se monitorizează și se evaluează.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.04
│
Cr
│Spitalul urmărește creșterea siguranței actului chirurgical și anestezic.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.04.01 │
C
│În practica chirurgicală și anestezică sunt utilizate liste de verificare
│
│
│
│specifice prin care se consemnează elemente de identificare pentru fiecare caz în │
│
│
│parte.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.04.02 │
C
│În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele chirurgicale și
│
│
│
│anestezice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.04.03 │
C
│Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt recunoscute și se │
│
│
│iau măsuri imediate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.05
│
Cr
│La nivelul spitalului sunt asigurate condiții pentru radioprotecția pacienților
│
│
│
│și a personalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.05.01 │
C
│Principiile generale privind radioprotecția în radiodiagnostic, radiologie
│
│
│
│intervențională, radioterapie și medicină nucleară sunt aplicate corect și
│
│
│
│constant.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.05.02 │
C
│Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic urmăresc
│
│
│
│calitatea imaginii, minimul de expunere și delimitarea precisă a zonei.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.05.03 │
C
│Principiile de radioprotecție privind procedurile de radioterapie/medicină
│
│
│
│nucleară urmăresc stabilirea, adaptarea și actualizarea planului de tratament
│
│
│
│individualizat.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.05.04 │
C
│Principiile de radioprotecție privind radiologia intervențională urmăresc
│
│
│
│utilizarea protocoalelor specifice în vederea optimizării timpului de intervenție.│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.05.05 │
C
│Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra riscurilor
│
│
│
│asociate expunerii voluntare și li se asigură protecția necesară.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.06
│
Cr
│Spitalul urmărește identificarea și diminuarea riscurilor asociate procesului
│
│
│
│investigațional.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.06.01 │
C
│Laboratorul clinic identifică și evaluează riscurile microbiologice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.06.02 │
C
│Riscurile microbiologice ale laboratorului clinic sunt analizate și se stabilesc
│
│
│
│reguli de bună practică.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.07
│
Cr
│Spitalul urmărește identificarea și diminuarea cauzelor generatoare de vătămări
│
│
│
│corporale prin cădere/lovire.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.07.01 │
C
│Spitalul identifică pacienții cu risc de cădere și ia măsuri pentru prevenirea și │
│
│
│diminuarea consecințelor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.07.02 │
C
│Informarea și educarea pacientului/aparținătorilor și personalului contribuie la
│
│
│
│diminuarea riscurilor de cădere.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.07.03 │
Cr
│Spitalul asigură resursele necesare desfășurării activității de prelevare și/sau
│
│
│
│transplant, în condiții de eficacitate și siguranță a pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.07.04 │
C
│Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de
│
│
│
│prelevare de organe/țesuturi/celule.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.07.05 │
C
│Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de
│
│
│
│transplant de organe/țesuturi/celule.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.12.07.06 │
C
│La nivelul spitalului este organizată monitorizarea activității de prelevare și/
│
│
│
│sau transplant, în conformitate cu cerințele Agenției Naționale de Transplant.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.13
│
S
│Spitalul a implementat bunele practici transfuzionale și de hemovigilență.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.13.01
│
Cr
│Spitalul are organizate activitatea de prescriere și monitorizare a terapiei
│
│
│
│transfuzionale și hemovigilența.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.13.01.02 │
C
│Spitalul îndeplinește condițiile pentru asigurarea terapiei transfuzionale în
│
│
│
│condiții de siguranță.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.13.01.03 │
C
│Structurile funcționale ale spitalului cu atribuții în implementarea și
│
│
│
│monitorizarea utilizării corecte a terapiei transfuzionale respectă modalitățile
│
│
│
│de lucru stabilite specific.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.13.02
│
Cr
│Prescrierea de sânge și derivate este fundamentată medical și asigură
│
│
│
│trasabilitatea utilizării acestora.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.13.02.01 │
C
│Prescrierea sângelui și derivatelor se face conform Ghidului național de utilizare│
│
│
│terapeutică rațională a sângelui și a componentelor sanguine umane.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.13.02.02 │
C
│Înregistrările aferente activității de transfuzie sanguină permit trasabilitatea
│
│
│
│procesului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.13.02.03 │
C
│Spitalul asigură necesarul de sânge total și componente sanguine, luând în
│
│
│
│considerare dinamica morbidității spitalizate, și monitorizează consumul și
│
│
│
│traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost
│
│
│
│administrate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.14
│
S
│Auditul clinic evaluează eficacitatea și eficiența asistenței medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.14.01
│
Cr
│Activitatea de audit clinic este organizată.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.14.01.01 │
C
│Misiunile de audit clinic intern sunt planificate anual.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.14.01.02 │
C
│Echipa de audit clinic este parte funcțională a structurii de management al
│
│
│
│calității.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.14.01.03 │
C
│În situațiile în care se produc evenimentele indezirabile, echipa de audit clinic │
│
│
│propune conducerii spitalului misiuni suplimentare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.14.02
│
Cr
│Îmbunătățirea activității medicale se face utilizând rezultatele auditării
│
│
│
│clinice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.14.02.01 │
C
│Recomandările rezultate în urma auditului clinic sunt utilizate pentru
│
│
│
│îmbunătățirea protocoalelor de diagnostic și tratament.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.14.02.02 │
C
│Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând protocoale de
│
│
│
│diagnostic și terapeutice.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.15
│
S
│Externarea și transferul pacientului se organizează specific, în funcție de
│
│
│
│starea acestuia.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.15.01
│
Cr
│Externarea este planificată, coordonată și documentată.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.15.01.01 │
C
│Estimarea momentului externării se face la internarea pacientului și se
│
│
│
│actualizează în funcție de evoluția clinică.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.15.01.02 │
C
│Spitalul îndeplinește procedurile necesare externării și asigurării continuității │
│
│
│îngrijirilor.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.15.02
│
Cr
│Spitalul are proceduri legate de stări critice sau deces.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.15.02.01 │
C
│Aparținătorii sunt alertați în caz de degradare a stării pacientului, inclusiv de │
│
│
│iminența/survenirea decesului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.15.02.02 │
C
│Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și convingerile sale │
│
│
│spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de acest eveniment sunt luate
│
│
│
│în considerare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02.15.02.03 │
C
│Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în situațiile de
│
│
│
│deces al pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03
│
R
│ETICA MEDICALĂ ȘI DREPTURILE PACIENTULUI
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.01
│
S
│Spitalul promovează respectul pentru autonomia pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.01.01
│
Cr
│Spitalul asigură conformitatea practicii medicale cu normele etice și legale care │
│
│
│se aplică consimțământului informat (CI).
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.01.01.01 │
C
│Spitalul reglementează obținerea consimțământului informat.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.01.01.02 │
C
│Identificarea vulnerabilităților în procesul obținerii consimțământului informat
│
│
│
│al pacienților este o preocupare a spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.01.01.03 │
C
│Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităților identificate, │
│
│
│referitoare la obținerea consimțământului informat.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.01.02
│
Cr
│Spitalul prevede măsuri pentru conformitatea practicii medicale cu normele etice
│
│
│
│și legale care se aplică confidențialității datelor medicale ale pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.01.02.01 │
C
│Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea confidențialității și
│
│
│
│verifică respectarea acestora de către personalul medical.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.01.02.03 │
C
│Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităților identificate│
│
│
│cu privire la respectarea confidențialității datelor medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02
│
S
│Spitalul respectă principiul echității și justiției sociale și drepturile
│
│
│
│pacienților.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.01
│
Cr
│Spitalul are politici de prevenire a discriminării în acordarea serviciilor
│
│
│
│medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.01.01 │
C
│Spitalul reglementează prevenirea discriminării.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.01.02 │
C
│Consiliul etic este constituit, este funcțional și are reglementată activitatea
│
│
│
│la nivelul spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.02
│
Cr
│Spitalul asigură accesul la informațiile medicale personale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.02.01 │
C
│Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziția pacientului/
│
│
│
│aparținătorilor/împuterniciților documentele medicale solicitate.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.02.02 │
C
│Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziția autorităților
│
│
│
│autorizate/altor instituții datele medicale personale ale pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.03
│
Cr
│Spitalul asigură condiții pentru exercitarea dreptului pacientului la a doua
│
│
│
│opinie medicală.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.03.01 │
C
│Spitalul reglementează condițiile în care pacienții pot beneficia de a doua opinie│
│
│
│medicală de la medici care nu sunt angajați ai spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.03.02 │
C
│Spitalul reglementează condițiile în care pacienții pot beneficia de a doua opinie│
│
│
│medicală de la medici care sunt angajați ai spitalului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.04
│
Cr
│Spitalul este preocupat de protecția pacienților în relația cu mediul extern.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.04.01 │
C
│Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în instituție și la
│
│
│
│pacienți.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.04.02 │
C
│Spitalul protejează pacientul de intruziunile externe.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.05
│
Cr
│Spitalul reglementează înregistrarea audio/foto/video a pacienților în scop
│
│
│
│medical/didactic/de cercetare și pentru evitarea acuzațiilor de malpraxis.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.05.01 │
C
│Spitalul asigură condițiile și procedurile pentru înregistrarea audio/foto/video
│
│
│
│a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei culpe medicale.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.02.05.02 │
C
│Spitalul asigură condițiile și procedurile de înregistrare audio/foto/video a
│
│
│
│pacientului, în scop medical, didactic și de cercetare.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.03
│
S
│Spitalul promovează principiile binefacerii și nonvătămării.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.03.01
│
Cr
│Spitalul impune limitarea practicii la sfera de competență deținută în cadrul
│
│
│
│specialității.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.03.01.01 │
C
│Spitalul asigură pentru fiecare secție personalul medical cu competența specifică.│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.03.01.02 │
C
│Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea depășirii
│
│
│
│competențelor deținute.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.03.02
│
Cr
│Depășirea limitelor competenței este permisă în interesul pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.03.02.01 │
C
│Spitalul reglementează condițiile în care depășirea competențelor medicale este
│
│
│
│permisă în interesul pacientului.
│
├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03.03.02.02 │
C
│Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea drepturilor
│
│
│
│pacientului în situațiile care impun depășirea competențelor.
│
└────────────┴──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexa 2 PROCEDURĂ ȘI METODOLOGIE din 18 aprilie 2017