Normele din 25 iulie 2000

I. Dispoziții generale

1.1. Contractarea serviciilor medicale de către casele de asigurări de sănătate cu spitalele se efectuează, începând cu data de 1 iulie 2000, pe baza contractului de furnizare de servicii medicale, încheiat conform prevederilor Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2000, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 399/2000 , și a prevederilor normelor metodologice de aplicare a contractului-cadru.

1.2. Valoarea contractelor va fi cuprinsă la capitolul "Venituri" în bugetul de venituri și cheltuieli al spitalului pe anul 2000.

1.3. Din veniturile realizate conducerea spitalelor are obligația să își prevadă în bugetul pe anul curent cheltuielile necesare pentru prestarea serviciilor medicale către asigurați.

1.4. În conformitate cu reglementările în vigoare Ministerul Sănătății, ca ordonator principal de credite, aproba bugetele de venituri și cheltuieli ale unităților direct subordonate, iar conducătorii direcțiilor de sănătate publică din subordinea Ministerului Sănătății, în calitate de ordonatori secundari de credite, aproba bugetele de venituri și cheltuieli ale unităților sanitare teritoriale, indiferent de sursa de finanțare.

Unitățile sanitare aparținând altor ministere vor aplica în mod corespunzător prevederile prezentelor norme metodologice.

1.5. Conducerile spitalelor sunt obligate sa ia măsuri pentru a angaja cheltuieli numai în limita prevederilor bugetelor aprobate, cunoscând ca efectuarea de plati peste aceste prevederi atrage răspunderea persoanelor care au aprobat și au avizat documentele respective.

1.6. Casele de asigurări de sănătate au obligația să efectueze decontarea serviciilor medicale prestate de spitale în baza contractelor încheiate cu acestea, conform prevederilor Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2000, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 399/2000 , ale normelor metodologice de aplicare a contractului-cadru, precum și ale prezentelor norme metodologice.

1.7. Decontarea serviciilor medicale prestate de spitale se efectuează la nivelul tarifului pe zi de spitalizare și numărul de zile de spitalizare contractate, numai în baza și în limita sumelor prevăzute în contractele încheiate de casele de asigurări de sănătate și spitale.

1.8. La încheierea contractului cu una sau mai multe case de asigurări de sănătate fiecare spital poate să negocieze numai numărul de internari stabilit conform normelor metodologice de aplicare a contractului-cadru pe anul 2000.

II. Decontarea de către casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București a serviciilor medicale prestate de spitalele cu care s-au încheiat contracte

2.1. Furnizorii de servicii medicale spitalicești încheie contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București, în a căror rază teritorială își au sediul.

2.2. Suma prevăzută în contractul de furnizare de servicii spitalicești se repartizează pe luni, avându-se în vedere necesarul de fonduri al spitalului.

Casele de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București, vor asigura finanțarea lunară sub forma de avansuri, cu decontare definitivă la finele trimestrului, astfel:

a) pentru prima și a doua luna din trimestru spitalele raportează indicatorii specifici, conform anexei nr. 1 la prezentele norme metodologice, până la data de 5 a lunii curente pentru luna expirată, iar casa de asigurări de sănătate, pe baza raportarilor transmise, virează în termen de 3 zile de la primirea situației sumele prevăzute în contract pentru lunile respective;

b) pentru ultima luna din trimestru casa de asigurări de sănătate virează o cota de până la 50% din suma prevăzută în contract pentru luna respectiva, urmând ca diferența să fie alocata o dată cu decontarea trimestriala definitivă. Suma reprezentând cota de 50% se virează de casa de asigurări de sănătate în primele 5 zile ale lunii curente, în contul spitalelor cu care s-au încheiat contracte;

c) situația, conform anexei nr. 1, cuprinde indicatorii realizați în fiecare luna și se referă atât la asigurații proprii, cat și la cei care plătesc contribuția la alte case de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București, exclusiv asigurații pentru care contribuția se virează la Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor și la Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, dacă spitalul are contracte cu aceste case de asigurări de sănătate, pentru care decontarea se efectuează în mod distinct.

Asigurații proprii sunt persoanele care beneficiază de servicii medicale spitalicești într-un spital care a încheiat contract cu casa de asigurări de sănătate din același județ sau din municipiul București, după caz, la care asigurații respectivi virează contribuția la asigurările sociale de sănătate.

2.3. Trimestrial casele de asigurări de sănătate vor efectua decontarea definitivă a serviciilor medicale prestate în trimestrul respectiv, procedându-se astfel:

a) spitalele au obligația să prezinte casei de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București, după caz, până la data de 10 a lunii curente pentru trimestrul expirat, situația trimestriala privind realizarea indicatorilor, conform anexei nr. 2 la prezentele norme metodologice.

Aceasta situație cuprinde indicatorii cumulati de la începutul trimestrului până la finele acestuia, aferenți atât asiguraților proprii, cat și celor pentru care plătesc contribuția la alte case de asigurări de sănătate, exclusiv asigurații pentru care contribuția se virează la Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor și la Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, dacă spitalul are contracte cu aceste case de asigurări de sănătate;

b) casele de asigurări de sănătate, în scopul asigurării decontării definitive, au obligația sa analizeze situația privind indicatorii realizați în trimestrul expirat, în termen de 3 zile de la data primirii, comparativ cu nivelul indicatorilor prevăzuți în contracte, urmând să se stabilească una dintre soluțiile de mai jos:

- în cazul în care indicatorii realizați sunt la nivelul indicatorilor contractati, iar spitalul nu a înregistrat sesizări semnificative asupra unei calități necorespunzătoare a serviciilor medicale furnizate, decontarea definitivă se efectuează la nivelul sumelor prevăzute;

- în cazul în care indicatorii realizați sunt sub nivelul indicatorilor contractati, casele de asigurări de sănătate pot hotărî decontarea întregii sume contractate pentru trimestrul respectiv, cu condiția ca spitalul să justifice în mod documentat oportunitatea creșterii cheltuielilor și să prezinte măsurile pentru reducerea acestora în perioadele următoare. În caz contrar decontarea se efectuează proporțional cu numărul de zile de spitalizare realizat;

- în cazul în care indicatorii realizați sunt peste cei contractati, decontarea se va efectua potrivit prevederilor cap. IV pct. 11 lit. c) alin. 2 din normele metodologice de aplicare a contractului-cadru pe anul 2000.

Pentru decontarea definitivă casele de asigurări de sănătate vor întocmi pentru fiecare spital documente legale, aprobate de persoanele în drept sa angajeze fondurile de asigurări de sănătate, vizate pentru control financiar preventiv;

c) sumele rezultate și aprobate în urma decontării, care se cuvin spitalelor, se virează în contul acestora imediat după efectuarea analizei indicatorilor realizați în trimestrul respectiv, dar nu mai târziu de data de 20 a primei luni a trimestrului în curs pentru trimestrul expirat.

Sumele necuvenite care trebuie restituite de spitale vor fi reținute de casele de asigurări de sănătate din avansurile ce urmează să fie acordate în luna următoare.

2.4. Spitalele au obligația sa organizeze și sa conducă o evidenta tehnico-operativă distinctă pentru asigurații care au beneficiat de servicii medicale și care plătesc contribuția la alte case de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București, după caz, decât cea în a carei raza teritorială își au sediul și cu care au încheiat contract pentru prestări de servicii medicale.

2.5. Trimestrial, o dată cu raportarea la casele de asigurări de sănătate a situației trimestriale privind realizarea indicatorilor (anexa nr. 2) spitalele vor întocmi și vor raporta Situația detaliată privind realizarea indicatorilor specifici pentru serviciile medicale prestate asiguraților pentru care se virează contribuția la alte case de asigurări de sănătate (anexa nr. 3 la prezentele norme metodologice), exclusiv asigurații pentru care contribuția se virează la Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor și la Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, dacă spitalul are contracte cu aceste case de asigurări de sănătate.

Aceasta anexa se întocmește și se transmite de către spital, distinct pentru fiecare casa de asigurări de sănătate judeteana, respectiv a municipiului București, sau, după caz, pentru Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor și Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, dacă spitalul are contracte cu aceste case de asigurări de sănătate.

Situația centralizatoare va fi înaintată caselor de asigurări de sănătate pe baza unui borderou centralizator.

2.6. Contravaloarea serviciilor medicale prestate pentru asigurații pentru care se virează contribuția la alte case de asigurări de sănătate se decontează de acestea, potrivit bugetului aprobat pe anul 2000, din veniturile proprii și, în completare, din sumele alocate de Casa Naționala de Asigurări de Sănătate din fondul de redistribuire constituit la nivelul acesteia, care este destinat, conform

Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 96/2000 , pentru echilibrare, în cota de 65%, și pentru plata serviciilor medicale acordate asiguraților din alte județe, în cota de 35% .

Sumele din fondul de redistribuire se acordă de Casa Naționala de Asigurări de Sănătate pe baza cererilor justificative prezentate lunar de casele de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București, după caz.

III. Decontarea de către Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și de către Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor a serviciilor medicale prestate de spitalele din rețeaua ministerelor respective

3.1. Furnizorii de servicii medicale spitalicești din rețeaua apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești încheie contracte numai cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, iar spitalele din rețeaua Ministerului Transporturilor încheie contracte numai cu Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor, cu obligația de a interna asigurații indiferent de casa de asigurări de sănătate la care asiguratul virează contribuția.

3.2. Suma prevăzută în contractul de furnizare de servicii spitalicești se repartizează pe luni, avându-se în vedere necesarul de fonduri al spitalului.

Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, vor asigura finanțarea lunară sub forma de avansuri, cu decontare definitivă la finele trimestrului, astfel:

a) pentru prima și a doua luna din trimestru spitalele raportează indicatorii specifici, conform anexei nr. 1, până la data de 5 a lunii curente pentru luna expirată, iar casa de asigurări de sănătate, pe baza raportarilor transmise, virează în termen de 3 zile de la primirea situației sumele prevăzute în contracte pentru lunile respective.

Situația, conform anexei nr. 1, cuprinde indicatorii realizați în fiecare luna și se referă atât la asigurații proprii, cat și la cei care plătesc contribuția la alte case de asigurări de sănătate;

b) pentru ultima luna din trimestru casa de asigurări de sănătate virează o cota de până la 50% din suma prevăzută în contract pentru luna respectiva, urmând ca diferența să fie alocata o dată cu decontarea trimestriala definitivă. Suma reprezentând cota de 50% se virează de casa de asigurări de sănătate în primele 3 zile, în contul spitalelor cu care s-au încheiat contracte.

3.3. Trimestrial casele de asigurări de sănătate vor proceda la decontarea definitivă a serviciilor medicale prestate în trimestrul respectiv, astfel:

a) spitalele au obligația să prezinte caselor de asigurări de sănătate, până la data de 10 a primei luni a trimestrului pentru trimestrul expirat situația trimestriala privind realizarea indicatorilor, conform anexei nr. 2.

Aceasta situație cuprinde indicatorii cumulati de la începutul trimestrului până la finele acestuia și se referă atât la asigurații proprii, cat și la cei care plătesc contribuția la alte case de asigurări de sănătate;

b) casele de asigurări de sănătate, în scopul asigurării decontării definitive, au obligația sa analizeze situația privind indicatorii realizați în trimestrul expirat, în termen de 3 zile de la primire, comparativ cu nivelul indicatorilor prevăzuți în contracte, urmând să se stabilească una dintre soluțiile de mai jos:

- în cazul în care indicatorii realizați sunt la nivelul indicatorilor contractati și spitalul nu a înregistrat sesizări semnificative asupra calității necorespunzătoare a serviciilor furnizate, decontarea definitivă se va efectua la nivelul sumelor prevăzute în contract;

- în cazul în care indicatorii realizați sunt sub nivelul indicatorilor contractati, casele de asigurări de sănătate pot hotărî decontarea întregii sume contractate pentru trimestrul respectiv, cu condiția ca spitalul să justifice în mod documentat oportunitatea creșterii cheltuielilor și să prezinte măsurile pentru reducerea acestora în perioadele următoare. În caz contrar decontarea se efectuează proporțional cu numărul de zile de spitalizare realizat;

- în cazul în care indicatorii realizați sunt peste cei contractati, decontarea se va efectua potrivit prevederilor cap. IV pct. 11 lit. c) alin. 2 din normele metodologice de aplicare a contractului-cadru pe anul 2000.

Pentru decontarea definitivă casele de asigurări de sănătate vor întocmi pentru fiecare spital documente legale, aprobate de persoanele în drept sa angajeze fondurile de asigurări de sănătate, vizate pentru controlul financiar preventiv;

c) sumele rezultate și aprobate în urma decontării definitive, ce se cuvin spitalelor, se virează în contul acestora imediat după efectuarea analizei indicatorilor respectivi, dar nu mai târziu de data de 20 a primei luni a trimestrului în curs pentru trimestrul expirat.

Sumele necuvenite care trebuie restituite de spitale vor fi reținute de casele de asigurări de sănătate din avansurile ce urmează să fie acordate în luna următoare.

3.4. Spitalele au obligația sa organizeze și sa conducă o evidenta tehnico-operativă distinctă pentru asigurații pentru care se virează contribuția la alte case de asigurări de sănătate și cărora li s-au acordat servicii medicale în aceste unități;

3.5. Trimestrial, o dată cu raportarea la casele de asigurări de sănătate a Situației trimestriale privind realizarea indicatorilor (anexa nr. 2) spitalele vor întocmi și vor raporta Situația detaliată privind realizarea indicatorilor specifici pentru serviciile medicale prestate asiguraților pentru care se virează contribuția la alte case de asigurări de sănătate (anexa nr. 3 la prezentele norme metodologice). Aceasta anexa se întocmește de spital distinct pentru fiecare casa de asigurări de sănătate judeteana, respectiv a municipiului București, după caz.

Situațiile întocmite pe județe vor fi înaintate la casele de asigurări de sănătate pe baza unui borderou centralizator.

3.6. Contravaloarea serviciilor medicale prestate pentru asigurații pentru care se virează contribuția la alte case de asigurări de sănătate se asigura din fondul de redistribuire virat de aceste case de asigurări de sănătate la Casa Naționala de Asigurări de Sănătate.

Din fondul de redistribuire constituit Casa Naționala de Asigurări de Sănătate retine sumele prevăzute de lege (5% + 5%) și virează caselor de asigurări de sănătate o cota de 35% pentru decontare pe baza cererilor justificate prezentate lunar de casele de asigurări de sănătate.

IV. Decontarea serviciilor medicale prestate de spitale în baza contractelor încheiate cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și cu Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor

4.1. Furnizorii de servicii medicale spitalicești care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București, încheie contracte de furnizare de servicii medicale și cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și cu Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor (denumite în continuare case de asigurări de sănătate).

4.2. Pentru încasarea contravalorii serviciilor medicale prestate spitalele întocmesc decontul (anexa nr. 4 la prezentele norme metodologice) privind serviciile medicale prestate pentru asigurații Casei de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și ai Casei de Asigurări de Sănătate a Transporturilor. Suma totală din decont se înscrie în factura întocmită pe seama caselor de asigurări de sănătate respective. Spitalele vor folosi facturi conform formularului prevăzut de reglementările în vigoare, care se procura contra cost de la organele financiare teritoriale.

În termen de 5 zile de la externarea bolnavilor spitalul are obligația sa transmită casei de asigurări de sănătate de care aparține asiguratul factura împreună cu decontul privind serviciile medicale prestate pentru asigurații care virează contribuția de asigurări de sănătate la Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și la Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor.

4.3. Casele de asigurări de sănătate sunt obligate sa vireze sumele aferente în termen de 5 zile de la data primirii decontului și a facturii transmise de spital.