Ghid · Ministerul Sănătății

Ghidul din 5 aprilie 2021

privind "Recomandări de vaccinare a pacienților cu imunodeficiențe de diverse cauze"

prezumat în vigoare

Data actului: 5 aprilie 2021
Emitent: Ministerul Sănătății
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 356 bis din 7 aprilie 2021
Citează: 1 act
Structură: 0 articole · 177.397 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Textul nu are o structură pe articole recunoscută și este afișat ca atare.

ORDINUL nr. 459 din 5 aprilie 2021 , publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 356 din 7 aprilie 2021.

ANEXA

Recomandări de vaccinare a pacienților cu imunodeficiențe

de diverse cauze

AUTORI :

DOINA

AZOICĂI

Profesor universitar doctor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T.Popa” Iași, Președinte al Comisiei de Epidemiologie a Ministerului Sănătății

AMANDA RĂDULESCU

Conferențiar universitar doctor, Universitatea de Medicină

și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Vicepreședinte

Comisiei

Epidemiologie

a Ministerului Sănătății

DANIELA PIȚIGOI

Conferențiar universitar doctor, Universitatea de Medicină și Farmacie

„Carol

Davila”

București,

Vicepreședinte

al Societății Române de Epidemiologie

FLORIN

POPOVICI

Medic primar epidemiolog, Institutul de Sănătate Publică

București,

Membru

Comisiei

Epidemiologie

a Ministerului Sănătății, Vicepreședinte al Societății Române de Epidemiologie

CUPRINS

Introducere

Principii generale

Dovezile științifice și nivelul recomandărilor în vaccinarea pacienților cu imunodeficiențe de diverse cauzele.

Florin POPOVICI

Principii privind responsabilitatea recomandării, realizării și monitorizării pacientului vaccinat.

Florin POPOVICI

Evaluarea pacientului anterior vaccinării. Precauții și contraindicații de vaccinare.

Amanda

RĂDULESCU

Principii de vaccinare în funcție de nivelul imunosupresiei.

Florin POPOVICI

1.5.Principii privind tipurile de vaccinuri care pot fi administrate.

Florin POPOVICI

1.6.Principii în stabilirea momentului vaccinării.

Florin POPOVICI

Principii de vaccinare la pacienți cu imunodeficiențe care urmează să călătorească în zone cu risc.

Florin POPOVICI

Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacienților cu imunodeficiență.

Doina

AZOICĂI

Vaccinuri recomandate

Vaccin pneumococic.

Doina AZOICĂI

Vaccin meningococic.

Doina AZOICĂI

Vaccin

Haemophilus influenzae

Doina AZOICĂI

Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/difterie, tetanos, poliomielită.

Amanda

RĂDULESCU

Vaccin hepatită A.

Daniela PIȚIGOI

Vaccin hepatită B.

Daniela PIȚIGOI

Vaccin gripal.

Daniela PIȚIGOI

Vaccin Human

Papilloma

Virusuri.

Amanda RĂDULESCU

Categorii de imunodeficiențe și schemele de vaccinare recomandate

Recomandări la pacienții cu imonodeficiențe primare.

Amanda RĂDULESCU

3.2.Recomandări la pacienții infectați HIV (copii, adolescenți, adulți).

Daniela PIȚIGOI

3.3.Recomandări la pacienții cu cancer.

Daniela PIȚIGOI

3.4.Recomandări la pacienții cu transplant de celule stem hematopoetice.

Doina AZOICĂI

3.5.Recomandări la pacienții recipienți de transplant de organe solide.

Doina AZOICĂI

3.6.Recomandări la pacienții cu boli reumatice autoimune sub tratament imunosupresor.

Amanda RĂDULESCU

3.7.Recomandări la pacienții cu asplenie sau cu siclemie.

Daniela PIȚIGOI

3.8.Recomandări la pacienții cu imunodeficiențe asociate.

Doina AZOICĂI

3.9.Recomandări la pacienții adulți cu alte boli cronice.

Doina AZOICĂI

Bibliografie

Introducere

Vaccinarea și politicile actuale privind sănătatea populației urmăresc asigurarea protecției persoanelor, pe tot parcursul vieții, în condițiile în care se impune prevenirea riscului de producere a unor boli infecțioase. Dacă în urmă cu câteva decenii vaccinarea bolnavilor cu diverse imunodeficiențe era restricționată, în prezent dovezile științifice și experiența din practica curentă au dovedit faptul că pacienții cu o astfel de patologie sunt cei mai vulnerabili de a dezvolta boli infecțioase care pot avea o evoluție nefavorabilă sau pot determina decesul.

În literatura de specialitate sunt utilizați în mod echivalent mai mulți termeni pentru a exprima deficiența sistemului imun pentru anumite categorii de persoane: imunodeficiențӑ, imunosupresie, imunocompetențӑ alteratӑ sau persoane imunocompromise.

Imunodeficiențele sunt clasificate la modul general în primare și secundare.

Imunodeficiențele primare

au cauze genetice, fiind boli cu absențӑ sau deficiențӑ de componente imune celulare și/sau umorale moștenite. Până în prezent sunt descrise peste 300 de defecte genetice care produc imunodeficiențe. Acestea sunt grupate în functie de imunodeficiența predominantӑ:

deficiențe ale celulelor B (deficiențe umorale) care includ agammaglobulinemia X-legată (XLA), imunodeficiența comunӑ variabilӑ (CVID), deficiența selectivӑ de imunoglobulinӑ A, deficiența specificӑ de anticorpi polizaharidici (SPAD), deficiența subclasei de imunoglobulinӑ

G. Persoanele cu deficiențӑ de producție de anticorpi sunt înalt susceptibile la infecții cu bacterii încapsulate cum sunt

Streptococcus pneumoniae ,

Haemophilus influenzae

b și

Neisseria meningitidis . Mulți dintre pacienții cu defecte severe de producție de anticorpi nu pot dezvolta rӑspuns umoral semnificativ, ceea ce poate determina ca administrarea de vaccinuri inactivate sa fie inutilӑ.

deficiențe de celule T sau combinate cu B care includ sindromul DiGeorge (forma severӑ sau parțialӑ), sindrom Wiskott-Aldrich, sindrom hiper IgM, sindrom hiper IgE, ataxia telangiectazie, boala limfoproliferativӑ X-legatӑ, predispoziția familialӑ la limfohistiocitoza hemofagocitarӑ. Persoanele cu astfel de deficite sunt susceptibile la toate infecțiile virale și majoritatea celor bacteriene. Cei cu forme severe nu rӑspund la administrarea de vaccinuri.

dezordini ale fagocitelor și ale neutrofilelor care includ neutropenia congenitalӑ, neutropenia ciclicӑ, defecte leucocitare de aderare sau migrare, boala granulomatoasӑ cronicӑ, deficiențe de mieloperoxidazӑ și sindromul Chediak-Higashi. Persoanele cu astfel de afecțiuni au risc crescut la infecții bacteriene și pot beneficia de toate vaccinurile inactivate care se administrează de rutinӑ, sau sunt necesare pentru cӑlӑtorii, fie în urma unor expuneri specifice.

deficiențe de complement, properdinӑ, factor D sau B. Persoanele au susceptibilitate crescutӑ la infecții cu bacterii încapsulate, în special

Neisseria meningitidis .

deficiențe ȋnnӑscute de activare celularӑ sau generare de citokine, care includ defectele de interferon gamma / interleukina 12. Persoanele respective sunt susceptibile la infecții micotice, la infecții pneumococice sau cu bacterii piogene.

asplenia congenitala intrӑ ca abordare în contextul imunizӑrii persoanelor cu boli cronice.

Imunodeficiențele secundare

se asociazӑ cu pierderi sau deficiențe calitative de

componente imune celulare si/sau umorale. Acestea pot fi provocate de:

boli: infecția HIV, asplenia dobanditӑ, hiposplenia, cancere hematologice, tumori solide;

terapii: transplant de celule stem hematopoietice, tratamente cu medicamente imunospresoare (tratament îndelungat cu steroizi, chimioterapie în cancere, terapie cu radiații, alte terapii cu citoxice, inhibitori de calcineurinӑ, modificatori de rӑspuns biologic);

condiții inflamatorii cronice (artrita psoriazicӑ, lupus eritematos sistemic, boala inflamatorie de colon).

Gradul de imunodepresie poate varia semnificativ, determinând și riscul persoanelor respective de a se îmbolnӑvi prin dezvoltarea unor infecții care pot fi prevenite prin vaccinare.

Societatea Americanӑ de Boli Infecțioase (IDSA) identificӑ în ghidul din 2013 și la care au fost facute modificări ulterioare că:

imunosupresiile de nivel înalt (severe)

sunt cele primare combinate, întâlnite la

persoanele care primesc chimioterapie pentru diverse tipuri de cancer; în intervalul primelor douӑ luni dupӑ transplant de organe solide; la cei cu infecție HIV cu limfocite T CD4 sub 200 elemente dacӑ sunt adulți sau adolescenți și cu procent sub 15% la copii; la cei care primesc corticosteroizi în cantitate de peste 20 mg/zi (sau peste 2 mg/kgcorp/zi la cei cu greutate sub 10 kg) cel puțin 2 sӑptӑmani (prednison sau echivalente) și cei care primesc modulatori imuni biologici (de tip rituximab sau TNF-α). În cazul transplantului de celule stem hematopoetice perioada de imunospresie înaltӑ este variabilӑ în funcție de sursa de celule stem, donor, tip de transplant alogenic sau autolog.

imunosupresiile de nivel jos

pot afecta pe cei cu: infecție HIV cu limfocite T CD4 între

200-499 elemente la adulți sau adolescenți și între15-24% la copii; cei care primesc o dozӑ zilnicӑ mai micӑ de corticoizi sistemici sau care primesc terapie cu corticoizi în zile alternative; cei care primesc methotrexat sub 0,4 mg/kg/sӑptӑmanӑ sau azathioprinӑ sub 3 mg/kg/zi sau 6-mercaptopurinӑ sub 1,5 mg/kg/zi.

Imunosupresiile diferӑ și în

funcție de categoriile de pacienți

Pacienții cu cancer pot fi imunosupresați prin boalӑ (ex. cancerele hematopoietice) sau prin diferitele terapii anti-canceroase. Recipienții de transplant sunt mai expuși riscului de infecție în perioada imediatӑ post-transplant. Pacienții care primesc transplant alogenic de celule stem hematopoetice prezintӑ imunodepresiile cele mai severe.

Recomandările

formulate, în premieră în România, urmăresc structurarea sintetică a unui vast material bibliografic care cuprinde rezultatele cercetărilor îndelungate și printre ele, cele mai recente evidente științifice, care să permită orientarea medicilor practicieni în stabilirea unui management complet și complex al cazurilor de pacienți cu imunodeficiențe diverse, posibil expuși riscului infecțios. Consultarea medicală multidisciplinară în scopul stabilirii unor scheme de vaccinare adecvate fiecărui pacient în parte reprezintă defapt esența medicinei personalizate care permite asigurarea prelungirii duratei de supraviețuire și nu în ultimul rând asigurarea unei calități a vieții mult îmbunătățite, pe tot parcursul evoluției bolii de bază.

Deorece decizia de vaccinare a pacienților cu imunodeficiențe de diverse cauze este luată în deplin acord între medicul specialist curant, vaccinolog și pacient/parinții sau aparținătorii legali, înainte de efectuarea vaccinarii se va avea în vedere obținerea, în scris, a consimțământului informat al pacientului/parinților sau aparținătorilor legali.

Principii

generale

Dovezile științifice și nivelul recomandărilor în vaccinarea pacienților cu imunodeficiențe de diverse cauze .

Florin POPOVICI

Evaluarea siguranței și eficacitӑții vaccinurilor la persoane imunocompromise este provocatoare, în condițiile în care apar terapii noi pentru care informațiile legate de siguranța și eficacitatea vaccinurilor nu sunt analizate încӑ în întregime.

Puterea dovezilor științifice determinӑ fermitatea recomandӑrii, avand ca efect aplicarea și acceptarea acesteia la majoritatea persoanelor. Evidența științificӑ este puternicӑ când se bazeazӑ pe trialuri clinice randomizate, bine efectuate, sau pe studii observaționale neutre. În aceste situații se va consemna înclinarea clarӑ a balanței spre efectele dorite fațӑ de cele nedorite. Cu cât puterea evidenței știintifice scade, în condițiile menținerii recomandӑrii și balanței, cu atât scade aplicarea și gradul de încredere.

La polul opus, în condițiile în care dispunem de evidență stiințificӑ puternicӑ și o balanțӑ acceptabilӑ între efectele dorite și cele nedorite, recomandӑrile slabe vor fi urmate de acțiuni influențate de conjuncturӑ, pacienți sau de experiența practică dobândită.

Principii privind responsabilitatea recomandării, realizării și monitorizării pacientului vaccinat . Florin POPOVICI

Persoanele imunocompromise au un risc crescut de infecții prevenibile prin vaccinare;

Gradul de imunodepresie poate varia de la ușor la sever, în asociere cu riscul potențial;

Administrarea de vaccinuri viu atenuate este în general

contraindicatӑ , cu unele excepții care sunt analizate individual;

Vaccinurile inactivate sunt sigure ca administrare, rӑspunsul protectiv fiind însӑ influențat de

nivelul imunodeficienței;

Pacienții care urmeazӑ sӑ primeascӑ tratamente imunosupresoare sau transplant trebuie evaluați, înaintea și dupӑ intervențiile respective, în legӑturӑ cu statusul vaccinal anterior și necesitatea administrării anumitor vaccinuri;

Donatorii de organe nu trebuie sӑ primeascӑ vaccinuri viu atenuate cu 4 sӑptӑmani înainte de donare;

Rӑspunsul protectiv nu trebuie asumat, trebuie sӑ fie măsurat dacӑ sunt disponibile teste;

Protecția indirectӑ este obținutӑ prin vaccinarea contacților din familie și a personalului de îngrijire;

O atenție deosebită trebuie acordată cazurilor pediatrice de imunodeficiențe datorită pe de o parte creșterii numărului acestora (dar și a ratei de supraviețuire) dar și pe de altă parte a riscului de infecții, dintre care multe sunt în contextul spitalizării, acestea din urmă având un potențial crescut de severitate.

Principiile generale ȋn evaluarea vaccinării ȋn imunodeficiențe pediatrice atentionează în

mod suplimentar asupra: evaluării statusului imun; evaluării riscurilor ȋn raport cu beneficiile; ȋnțelegerii faptului că vaccinurile inactivate sunt la modul general necesare și sigure, ȋn timp ce vaccinurile viu atenuate sunt contraindicate, cu excepția situațiilor când sunt disponibile dovezi privind siguranța și eficacitatea; existenței recomandărilor cunoscute de vaccinare curentă; adminstrării de vaccinuri ȋnainte de instalarea imunosupresiei dacă este posibil; testarea anticorpilor pentru măsurarea răspunsului imun postvaccinare.

Evaluarea pacientului anterior vaccinării. Precauții și contraindicații de vaccinare.

Amanda

RĂDULESCU

Planificarea și efectuarea vaccinărilor face parte din activitatea obișnuită din secțiile de neonatologie și a cabinetelor medicilor de familie. În România, vaccinarea copilului reprezintă cea mai importantă activitate antiepidemică profilactică efectuată la nivelul asistenței medicale primare.

Activitatea se desfășoară continuu iar medicii vaccinatori înregistrează fiecare imunizare activă efectuată unui copil în Registrul Electronic Național de Vaccinări (RENV).

Ce se evaluează înainte de administrarea vaccinurilor?

vârsta și greutatea (cu atenționare pentru nou-născutul înainte de termen);

bilanțul vaccinal în diverse situații;

vaccinurile administrate în ultimele 4 săptămâni;

necesitatea administrării unuia sau mai multor vaccinuri (viu atenuat/inactivat) și a căii de

administrare;

evaluarea contraindicațiilor și a precauțiilor de vaccinare:

starea de sănătate și estimarea/cunoașterea existenței unui deficit imun;

prezența unei cardiopatii cardiace congenitale, cu sau fără intervenție chirurgicală corectivă;

istoricul personal de alergii, în mod special șocul anafilactic;

tratamente imunosupresoare în ultimele 3 luni (ex. corticoizi în doze mari, chimioterapie, terapie biologică);

istoricul transfuzional sau de componente sanguine în ultimul an;

reacții adverse la imunizările anterioare;

sarcina/lactația.

obținerea consimțământului informat asupra riscului bolii, beneficiilor vaccinării și a reacțiilor

adverse posibile.

Principiile vaccinării la copiii/adulții cu imunosupresie:

persoanele cu deficite imune au risc crescut de boli prevenibile prin vaccinare și au recomandare de vaccinare adecvată, dependent de severitatea imunusupresiei;

vaccinurile vii atenuate nu sunt recomandate cu unele excepții precizate;

vaccinurile inactivate sunt sigure, dar nivelul protecției poate fi mai scăzut;

statusul imunologic (inclusiv protecția postvaccinală) al pacientului se evaluează în protocolul

complex pre-transplant sau anterior tratamentului imunosupresor;

donatorii de țesuturi sau organe nu vor fi vaccinați cu vaccinuri vii la mai puțin de 4 săptămâni

anterior prelevării;

cazurile complexe sunt analizate de o echipă/medic specializat, dependent de ultimele date din

literatură.

Vârsta și greutatea

În România, conform Programului Național de Vaccinare, nou-născutii

sunt

vaccinați

anti- hepatită B și BCG în primile 12 ore de la naștere. Pentru nou născuții sub 32 săptămâni de gestație și greutate la naștere sub 1000g, prima doză de vaccin anti hepatită B administrată în primele 12 ore de la naștere nu se ia în calcul și se aplică schema completă de vaccinare începând cu vârsta cronologică de 1 lună. În cazul în care mama este AgHBs pozitivă la copil se asociază imunoglobuline specifice HBIG. Schema de vaccinare antihepatită B cuprinde 4 administrări. Vaccinul BCG este indicat la o greutate de cel puțin 2500g și la peste 48 ore de viață, în absența tratamentelor cu antibiotic.

În conformitate cu recomandările CDC (Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP-2018) în majoritatea cazurilor, sugarii prematuri (sugari născuți înainte de 37 de săptămâni de gestație), indiferent de greutatea la naștere, trebuie vaccinați la aceeași vârstă cronologică și conform aceluiași program prin aplicarea

precauțiilor corespunzătoare ca și în cazul

sugarilor născuți la termen. În cazul prematurilor clinic stabili sunt utilizate dozele recomandate pentru fiecare vaccin iar recomandările precizează că dozele nu trebuie divizate sau reduse.

Recomandările

Australian Immunisation Handbook (2020) menționează că prematuritatea poate crește riscul copilului de boli care pot fi prevenite prin vaccinare iar în situația contextului de imaturitate imunologică, sugarii prematuri pot răspunde, în general, bine la vaccinuri fiind menționat faptul că trebuie luate în considerare greutatea la naștere a copilului, vârsta gestațională precisă și prezența oricărei afecțiuni .Vaccinarea poate fi asociată cu un risc crescut de apnee la sugarii prematuri mai ales în situația în care aceștea necesită îngrijiri medicale complexe sau prezintă antecedente de apnee. Apneea este în general autolimitată la aceste condiții, dar poate fi un eveniment advers după imunizare ceea ce determină o monitorizare a apneei sau bradicardiei până la 48 de ore după vaccinare . La sugarii cu antecedente de apnee după vaccinare, se va ține cont de faptul că administrarea viitoarelor vaccinuri trebuie realizată sub supraveghere medicală dat totodată se

precizează faptul că vaccinarea nu este asociată cu un risc crescut de sindrom de moarte subită. În cazul vaccinării BCG aceasta va fi realizată ulterior naștere, după

vârstă la care se poate exclude un posibil deficit imun congenital. Vaccinarea antihepatită B, în ghidul australian, este recomandată în cazul sugarilor cu greutate mică la naștere (<2000 g) și / sau a sugarilor născuți la <32 săptămâni de gestație, indiferent de greutate) încă de la naștere iar această doză va fi urmată de dozele ulterioare cuprinse în programul de vaccinare.

ACIP precizează că la vaccinarea anti hepatită B ar putea să apărea reducerea ratelor de seroconversie în rândul anumitor sugari prematuri (de exemplu, cei cu greutatea la naștere <2.000 g) după administrarea vaccinului anti hepatită B la naștere . Cu toate acestea, până la vârsta cronologică de 1 lună, toți sugarii prematuri, indiferent de greutatea inițială la naștere, vor răspunde la fel la stimulul antigenic ca și sugarii la termen și cu greutate normală. Sugarii cu greutatea <2.000 g născuți de mame HBsAg-negative ar trebui să primească prima doză de vaccinuri împotriva hepatitei B la vârsta cronologică de 1 lună sau în momentul externării din spital, dacă aceasta se decide înaintea împlinirii acestei vârste. Copiii prematuri cu greutate mică la naștere născuți de mame AgHBs pozitive ar trebui să primească vaccinul împotriva hepatitei B în termen de 12 ore de la naștere cât și imunoglobulină specifică anti hepatită B. În cazul mamelor cu status necunoscut în ceea ce privește pozitivitatea pentru infecția cu virusul hepatitei B vaccinarea copilului este recomandată în decurs de 12 ore de la naștere, indiferent de greutatea la naștere. În situația mamelor cu status incert este de preferat să se realizeze testarea mamei în scopul stabilirii strategiei adecvate deoarece imunoglobulinele specifice trebuie administrat în termen de 12 ore de la naștere sau cel mai târziu până la 7 zile.

Anomaliile congenitale

sunt definite de către OMS și experții internaționali ca anomalii structurale sau funcționale ce survin în viața intrauterină și se identifică prenatal, imediat după naștere sau în timpul vieții.

Anomaliile (defectele) majore

structurale, inclusiv defectele genetice, sunt anomalii congenitale care necesită tratament medical sau chirurgical, pot avea efecte grave asupra sănătății, un impact estetic major și:

sunt asociate unei malformații, anomalii cromozomiale sau unui sindrom clinic cunoscut;

sunt prezente încă de la naștere.

Anomaliile (defectele) minore

sunt anomalii congenitale care nu necesită tratament medical sau chirurgical, nu au efecte grave asupra sănătății și impactul estetic este minor.

Evaluarea statusului imun este dificilă imediat după naștere, majoritatea deficitelor imune severe sunt depistate în primele 6 luni de viață, dependent de manifestările clinice. Sindroamele clinice prezente de la naștere, sugestive pentru deficite imune (teleangiectazia, facies caracteristic, albinism oculocutanat, etc) atrag atenția și implică evaluare imunologică și genetică.

În absența unui sindrom clinic sugestiv pentru un deficit imun este utilă aprecierea istoricului familial de infecții recurente și de imunodeficiențe cunoscute.

În prezența elementelor clinice de suspiciune a existenței unei imunodeficiențe sau de istoric familial sugestiv se justifică

amânarea vaccinării BCG până la infirmarea deficitului imun.

Vaccinarea poate fi efectuată până la 10 luni de viață, simultan sau la interval de 4 săptămâni față de

vaccinările din Programul Național de Vaccinare. Vaccinul BCG este singurul vaccin viu atenuat administrat în prima săptămână de viață și poate fi asociat cu risc de diseminare regională sau sistemică în mai multe imunodeficiențe primare cum sunt:

imunodeficiența combinată severă (SCID) – deficit limfocite T, B și NK;

boala cronică granulomatoasă – deficit genetic cu alterarea fagocitozei datorată alterării activității NADPH;

sindromul Job – hiper IgE;

sindromul X-linkat cu hiper IgM;

susceptibilitate mendeliană la

Mycobacterium

spp. – defect imun primar care se asociază cu infecții sistemice grave cu

Mycobacterium

spp.

Evaluarea severității imunosupresiei

Evaluarea pacientului cu imunosupresie este dificilă și depinde de: deficitul imun primar sau dobândit, boala preexistentă, tratament și alți factori. Efectul imunosupresiei poate fi:

protecția absentă sau redusă după imunizările anterioare;

răspuns postvaccinal modest la vaccinarea efectuată, cu necesitatea unor doze suplimentare;

risc crescut de boli prevenibile prin vaccinare sau complicații ale acestora;

risc crescut de reacții adverse postvaccinale (vaccinurile vii atenuate).

Evaluarea tratamentului imunosupresor constă în:

cunoașterea mecanismului, nivelului de imunosupresie și duratei efectului tratamentului asupra sistemului imun;

existența unor terapii imunosupresoare combinate – de exemplu, corticosteroizi și medicamente antireumatice

modificatoare

ale

bolii

( MARMB )

(metotrexat,

leflunomid,

azathioprina, ciclofosfamida, hidroxiclorochina, sulfasalazina, micofenolat mofetil etc);

durata anticipată a imunosupresiei asociată bolii și/sau tratamentului.

Precauții și contraindicații

Precauția

este definită ca decizia personalizată în prezența unor condiții care implică fie răspuns imun diminuat, fie reacții adverse postvaccinale mai frecvente/grave. În general, în prezența unei precauții, vaccinarea se amână dar în multe situații se justifică vaccinarea pentru că beneficiul individual poate fi semnificativ.

Contraindicația

este definită de un risc major de reacții adverse postvaccinale și exclude

temporar sau definitiv vaccinarea, pentru unul sau mai multe vaccinuri.

Istoricul personal/familial și evaluarea condițiilor clinice care evoluează cu imunosupresie sau alte condiții clinice care au semnificație pentru vaccinare:

istoricul personal de infecții recurente, deficitul creșterii la sugari și copii, istoricul familial de imunodeficiențe pot sugera deficitul imun primar. Nu sunt recomandate vaccinurile vii atenuate până când nu se investighează și se infirmă imunodeficiența dar multe deficite imune primare sunt diagnosticate tardiv după ce s-au administrat deja vaccinurile de rutină, inclusiv cele vii atenuate;

persoane cu coagulopatii la care injecțiile intramusculare se administrează după ce se evaluează riscul sângerării (se amână dacă INR-ul este peste pragul terapeutic) sau se administrează cu precauții;

intervențiile chirurgicale minore nu contraindică vaccinarea independent de momentul acesteia

(înainte sau după intervenție);

bolile acute ușoare sau moderate, fără manifestări clinice importante nu contraindică vaccinarea pentru că nu diminuă răspunsul imun și nu cresc riscul reacțiilor adverse;

bolile grave în evoluție necesită evaluarea atentă a beneficiilor și riscurilor de reacții adverse care ar

putea complica și mai mult evoluția și în general implică amânarea vaccinării;

expunerea recentă la un caz de varicelă nu reprezintă o contraindicație de vaccinare.

Copiii cu boli cardiace congenitale cu sau fără intervenție chirurgicală corectivă.

Copiii cu boli congenitale cardiace moderate sau grave au indicație de intervenție chirurgicală, uneori intrauterin, cel mai frecvent imediat după naștere sau în primul an de viață. Există imunodeficiențe primare însoțite de malformații cardiace (sindromul diGeorge) sau malformații cardiace complexe însoțite de asplenie funcțională sau anatomică (heterotaxia).

Defectele congenitale cardiace pot fi:

cu shunt stânga-dreapta, necianogene (defectul de sept atrial, persistența de canal arterial, defect

de sept ventricular, altele);

cu shunt dreapta-stânga, cianogene (tetralogia Fallot, atrezie pulmonară cu defect de sept

ventricular, altele);

defecte mixte severe (sindromul hipoplazic cardiac stâng, transpoziție de vase mari, trunchi

arterial comun, altele).

Dacă intervenția nu se realizează imediat după naștere, unele boli cum ar fi gripa, infecția cu virusul respirator sincițial (VRS), alte infecții virale și bacteriene pot fi cauză majoră de mortalitate sau deficit al creșterii. Alături de măsurile generale (evitarea expunerilor, mediu de viață sănătos, alimentație adecvată vârstei, vitaminizări etc), imunizările active și pasive reduc semnificativ riscul de infecții.

Pentru protecția față de VRS se recomandă:

administrarea de anticorpi antivirus respirator sincițial – palivizumab - sugarilor cu vârsta de

أ12 luni cu boli cardiace congenitale necianogene;

pe durata sezonului de risc (perioadele reci ale anului) - 4 doze de palivizumab la interval de

câte 4 săptămâni, doza de 15 mg/kg, intramuscular integral sau fracționat, dependent de doză.

Vaccinarea copiilor cu malformații congenitale cardiace depinde de clasificarea riscului de reacții adverse datorate bolii cardiace și intervenției chirurgicale corective.

Înainte și după intervenția chirurgicală se asigură un interval care să limiteze riscul evenimentelor adverse. Copiii cu malformații cardiace

nu sunt imunosupresați

exceptând imunodeficiențele primare asociate cu malformații cardiace și prematuritatea/greutatea mică la naștere cu deficitul creșterii datorat patologiei cardiace. Dacă există imunodeficiențe primare asociate se adoptă schema de vaccinare adecvată tipului de imunosupresie și în funcție de tratamentul chirurgical. Asplenia funcțională sau anatomică asociată cu malformații

cardiace nu este o condiție de imunosupresie . Se recomandă aceeași schemă de vaccinare ca și pentru sugarii sănătoși.

Ca regulă generală, vaccinarile de rutină nu se efectuează cu o săptămână anterior intervenției chirurgicale și se amână timp de 4-6 săptămâni postintervențional dacă evoluția postoperatorie este bună. Pentru vaccinurile vii se respectă intervalul de 7 luni postoperator sau după administrare de componente de sânge.

Vaccinurile viu atenuate (ROR și varicelic) se administrează după vârsta de 1 an și nu se impune amânarea lor dacă intervenția chirurgicală este efectuată după naștere. Vaccinul rotaviral se poate efectua începând cu vârsta de 6 săptămâni chiar dacă este vaccin viu atenuat și dacă nu se preconizează risc de transmitere nosocomială prin internare, imediat postvaccinal.

Clasificarea riscului de deteriorare cardio-respiratorie

postvaccinală la copiii cu malformații

congenitale ventriculare complexe sau cu leziuni datorate shuntului:

Sugari cu risc înalt sau moderat :

procedura Norwood (intervenție chirurgicală pe cord deschis) efectuată în primele 2 săptămâni de viață, recomandată în sindromul hipoplazic cardiac stâng. Sugarii au risc de deces prin

instabilitate hemodinamică și rezistență pulmonară crescută. În plus, cei cu greutate mică sau prematurii au risc de hipertensiune pulmonară și pot prezenta apnee, bradicardie și desaturare în primele 72 de ore după vaccinare. Hipertensiunea pulmonară postprocedură Norwood sau defectele ventriculare unice sunt considerate ca risc moderat.

Sugari cu risc redus :

toți sugarii cu alte cardiopatii congenitale au risc redus de evenimente adverse după vaccinare. Vaccinările recomandate se efectuează cu precauții astfel:

copiii cu risc înalt – se spitalizează 48-72 ore pentru observație după orice administrare de vaccin. Vaccinările se efectuează conform schemelor uzuale cu respectarea intervalului de minimum 4 săptămâni de la intervenția chirurgicală și evoluție bună postoperatorie.

copiii cu risc mediu – pot fi vaccinați în comunitate, dar părinții trebuie să fie atenți la deteriorare respiratorie, cianoză și alterarea stării generale, cu internare imediată și acces la spital prevăzut anterior vaccinării sau se internează pentru 48-72 de ore. Vaccinările se efectuează conform schemelor uzuale.

Profilaxia decompensării cardiace postvaccinal:

febra se combate cu paracetamol și răcire externă;

la orice semn de desaturare sau alte semne de decompensare – se monitorizează și se asigură

oxigenoterapie.

Alte recomandări:

vaccinarea de protecție în anturajul apropiat - vaccinare antigripală anual și toate vaccinurile

recomandate dependent de vârstă. Se recomandă in mod particular vaccinarea dTap și antigripală;

copiii cu tratament cronic cu aspirină în doză mică pot fi vaccinați antivaricelic, deoarece sindromul Reye a fost descris numai în contextul administrării dozelor mari de aspirină.

Vaccinarea în cursul unor tratamente:

terapia cu antibiotice nu contraindică vaccinările cu excepția vaccinului tifoidic oral (care nu

se folosește în România);

nu se întrerupe tratamentul anticoagulant. Dacă există preparat de administrare subcutanată, se preferă acesta dar injectarea intramusculară nu este riscantă – acul trebuie să fie fin și se exercită ulterior presiune ușoară timp de 5-10 minute;

tratamentul antiviral cu aciclovir, valganciclovir sau famciclovir se intrerupe cu 24 de ore

înaintea vaccinării antivaricelă sau antiherpes zoster care nu se reia decât după 14 zile;

medicația imunosupresoare impune amânarea administrării vaccinurilor vii atenuate sau nu

se vor administra dacă tratamentul este indefinit.

Intervalul dintre imunizările cu vaccinurile vii atenuate și momentul de încheiere a tratamentului imunosupresor.

Medicație imunosupresoare

Interval minim pentru ROR sau vaccin

varicelic (VV)

Inhibitori TNF (etanercept)

4 săptămâni

Inhibitori TNF (infliximab, adalimumab)

6 luni

Anti CD20 (rituximab)

6-12 luni (preferabil numai când nivelul

limfocitelor B este normal)

Leflunomid

2 ani

Metotrexat >0,4 mg/kg/săptămână

4-12 săptămâni

Metotrexat < 0,4 mg/kg/săptămână

Nu se amână

Antecedentele alergice necesită adoptarea următoarelelor precauții:

evaluarea antecedentelor alergice este obligatorie înainte de orice vaccinare;

istoricul personal de alergii minore nu reprezintă contraindicație de vaccinare;

anafilaxia la un vaccin

contraindică

administrarea aceluiași vaccin (eveniment foarte rar 1- 10/1.000.000 doze de vaccin);

este recomandată monitorizarea pacientului minimum 15-30 minute;

alergiile la ou sau latex nu reprezintă o contraindicație pentru nici un vaccin (excepție anafilaxia cunoscută).

Administrarea de sânge, componente sanguine și imunoglobuline:

componentele sanguine și imunoglobulinele administrate simultan cu vaccinul rujeolic și

varicelic pot diminua răspunsul imun;

imunoglobulinele sau componentele sanguine administrate la 14 zile după vaccinurile

rujeolic-rubeolic-urlian (ROR) și varicelic impun repetarea vaccinărilor;

factorii de coagulare obținuți din plasmă conțin cantități foarte mici de imunoglobuline iar

decizia de vaccinare sau amânare se aplică în funcție de fiecare caz;

imunoglobulina anti-D poate interfera cu vaccinul rubeolic-rujeolic-urlian și varicelic care sunt recomandate femeilor neimune imediat după nașterea copilului. Vacinul varicelic sau rujeolic-rubeolic-urlian (ROR) se amână timp de 3 luni după Ig anti-D.

Intervalul dintre administrarea componentelor sanguine sau imunoglobuline și vaccinurile rujeolic, rubeolic, urlian (ROR) sau vaccinul varicelic (VV)

Doza

Interval minim pentru ROR sau VV

Ig administrate intravenos

300-400mg/kg/i.v.

8 luni

1000 mg/kg/i.v.

10 luni

2000 mg/kg/i.v.

11 luni

Ig standard

0,02-0,06 mg/kg/i.m.

3 luni

0,5 mg/kg/i.m

6 luni

Componente de sânge

Plasmă sau masă trombocitară

10 ml/kg/i.v.

7 luni

Concentrat eritrocitar

10 ml/kg/i.v.

5 luni

Masă eritrocitară reconstituită

10 ml/kg/i.v.

3 luni

Eritrocite spălate (component

sanguin deleucocitat și deplachetat)

10 ml/kg/i.v.

0 luni

Imunoglobuline specifice

HBIgG (Ig antihepatită B)

0,06 ml/kg/i.m.

3 luni

Ig antirabice

20 UI/kg/i.m.

4 luni

Ig antivaricelă

125 UI/10 kg/i.m.

5 luni

Ig antitetanice

250 UI/i.m.

3 luni

Ig antiCMV

150 mg/kg/i.v.

6 luni

Ig anti D

300 microg/i.m.

3 luni

Anticorpi monoclonali pentru virusul

respirator sincițial (Palivizumab)

15 mg/kg/ la câte 4

saptămâni

Reacțiile adverse postvaccinale

se monitorizează și se raportează individualizat sau numeric, dependent de gravitate, în același mod ca și pentru persoanele imunocompetente.

Necesitatea dozelor suplimentare

În prezența imunosupresiei răspunsul postvaccinal poate fi redus și pot fi necesare doze suplimentare. Acestea sunt menționate pentru fiecare vaccinare precum și dependent de condiția de imunosupresie.

Testarea serologică postvaccinală nu este posibilă pentru toate vaccinurile dar în anumite condiții de imunosupresie sau pentru unele vaccinuri este necesară și posibilă. Se justifică mai ales după vaccinările efectuate persoanelor cu transplant hematologic. Vaccinul hepatitic B poate fi recomandat în doză dublă, cu doze adiționale sau preparate adjuvanate în prezența imunosupresiei (dializa, transplant hematologic, infecția HIV) și dependent de titrul AcHBs.

Principii generale de vaccinare în funcție de nivelul imunosupresiei .

Florin POPOVICI

O primӑ recomandare este de abordare individuală care sӑ ținӑ cont de boala principalӑ și medicația utilizatӑ, de forma de prezentare a vaccinului, de riscul de infecție și de disponibilitatea tratamentelor adecvate.

Persoanele imunocompromise pot beneficia de vaccinӑrile de rutinӑ din copilӑrie, cu excepția vaccinului BCG. Administrarea mai timpurie sau creșterea numӑrului de doze trebuie avute în vedere.

OMS recomandӑ ca persoanele cu grade severe de imunodepresie sӑ fie contraindicate de la vaccinarea BCG, ROR, DTwP (diftero-tetano-pertusis celular), anti-febrӑ galbenă și OPV (poliomielitic viu atenuat).

La persoanele care urmeazӑ sӑ primeascӑ tratamente imunosupresoare, administrarea de vaccinuri poate fi fӑcutӑ anterior inițierii schemei terapeutice, respectiv înainte cu cel puțin 4 sӑptӑmani pentru vaccinuri vii și înainte cu cel puțin douӑ sӑptӑmani pentru vaccinuri inactivate.

În situația unui rӑspuns slab, absent sau când acesta nu poate fi mӑsurat, pot fi luate alte mӑsuri de protecție cum ar fi: administrarea de imunoglobuline specifice, izolӑri față de colectivitate sau comunitate în contextul unui risc infecțios.

Principii privind tipurile de vaccinuri care pot fi administrate . Florin POPOVICI

Vaccinurile pot fi clasificate ca vii sau inactivate (acestea includ toxoizi sau alte proteine purificate, polizaharide purificate, conjugate de tip proteina – polizaharide sau oligozaharide, virusuri total sau parțial inactivate, proteine virus-like). În principiu îngrijorӑrile sunt provocate de faptul cӑ persoanele imunocompromise nu vor rӑspunde corespunzӑtor la vaccinurile inactivate si cele subunitare, în timp ce vaccinurile viu atenuate sunt potențial patogene.

Dovezile sunt însӑ limitate în ceea ce privește asemӑnarea profilului de siguranțӑ la cei imunosupresați fațӑ de cei fӑrӑ imunosupresie. Magnitudinea și durata rӑspunsului imun dupӑ vaccinare pot fi mici sau absente la persoanele imunosupresate.

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomandӑ la modul general ca la persoanelor cu imunocompetențӑ alteratӑ sӑ se administreze vaccinuri polizaharidice (ex: vaccinurile pneumococice, meningocice și anti

Haemophilus influenzae

b- Hib).

Vaccinurile viu atenuate nu sunt în general recomandate pentru a fi administrate la persoane imunocompromise. În situația deciziei utilizӑrii acestora, pe lӑngӑ condiția de bazӑ și tratamentul în curs, trebuie ținut cont de patogenicitatea și capacitatea de replicare a tulpinii vaccinale, de riscul de infecție și de disponibilitatea tratamentelor adecvate. Cu alte cuvinte se cântӑrește riscul administrӑrii cu beneficiul pentru pacientul imunocompromis și expus individual riscului infecției respective. La cazurile cu infecție HIV simptomatică, vaccinurile viu atenuate sunt contraindicate.

Principii în stabilirea momentului vaccinării . Florin POPOVICI

Persoanele care urmeazӑ sӑ primeascӑ terapie imunosupresoare trebuie evaluate ca status vaccinal anterior și gradul de expunere. Administrarea de vaccinuri recomandate este de preferat a fi realizată anterior ȋnceperii terapiei.

Vaccinurile vii pot fi administrate cu

cel puțin 4 sӑptӑmâni înainte

de terapie și trebuie evitate

cel puțin douӑ sӑptӑmani dupӑ

începerea acesteia.

Vaccinurile inactivate pot fi administrate cu

cel puțin 2 sӑptӑmâni înainte

de începerea terapiei.

Principii de vaccinare la pacienți cu imunodeficiențe care urmează să călătorească în zone cu risc.

Florin POPOVICI

Recomandӑrile generale de vaccinare (OMS, CDC, ECDC) pentru cei care cӑlӑtoresc în zone cu risc se aplicӑ fără restricții și în cazul persoanelor cu imunodeficiențe, pentru vaccinurile inactivate.

Vaccinarea împotriva febrei galbene este

contraindicatӑ , dar poate fi luatӑ în considerare în situații în care cӑlӑtoria este inevitabilӑ și persoanele prezintӑ imunodepresii ușoare sau sunt asimptomatice (bine documentate în cazul persoanelor infectate HIV).

Vaccinările în condițiile de călătorie au fost foarte modest evaluate ca siguranță și eficacitate la imunosupresați. Recomandările se fac dependent de: zona călătoriei, durată, riscurile expunerii la patogenii pentru care se recomandă vaccinarea, nivelul imunosupresiei.

Vaccinarea anti febră tifoidă cu vaccin viu atenuat este contraindicată dar inclusiv și vaccinarea cu vaccinul polizaharidic este recomandată doar în condiții de habitat și alimentație riscante (adventurous eating).

Vaccinări la persoanele cu imunosupresie în condițiile efectuării unor călătorii

Imunosupresie

redusă

Imunosupresie

severă

Observații

Vaccin pentru encefalita

japoneză

Precauții

Teoretic sigur

Precauții

Teoretic sigur

Nu există date de siguranță Călătorie > 1 lună în Indonezia, Asia SE și zonal

în Australia

Vaccin tifoidic inactivat

polizaharidic

Precauții

Teoretic sigur

Precauții

Teoretic sigur

Nu există date de siguranță

Vaccin pentru febra galbenă

Contraindicat

Date limitate

Precauția este definită ca decizie personalizată care implică fie răspunsul imun redus, fie reacții

adverse postvaccinale mai frecvente sau chiar grave.

Contraindicația este definită de un risc major de reacții adverse postvaccinale și exclude

temporar sau definitiv vaccinarea pentru unul sau mai multe vaccinuri

Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacienților cu imunodeficiență.

Doina

AZOICĂI

Persoanele din anturajul pacienților imunocompromiși, cei din familie sau personalul medical și de îngrijire, trebuie să fie informați asupra riscurilor infecțioase care pot afecta starea celor cu diverse patologii la care este asociată imunosupresia. Acest risc este în contextul în care persoanele din anturaj ar prezenta o boală infecțioasă, mai ales în perioada de incubație sau de stare (mai rar în convalescență), sau în contextul vaccinării recente a acestora cu anumite vaccinuri. Recomandările urmăresc pe de o parte evitarea contactului acestora cu pacienții imunospresați, în cazul în care, presupun sau cunosc că ar fi infectați. Totodată ei trebuie să fie informați pentru a respecta indicațiile corespunzătoare pentru propria lor vaccinarea care să limiteze riscul de a dezvolta o boală infecțioasă ce ar pune în pericol bolnavul imunosupresat, aflat în anturajul sau în îngrijirea lor.

Strategia de tip „cocoon”

este cel mai mult promovată iar schemele de vaccinare pot fi adaptate acestei cerințe.

Vaccinarea persoanelor imunocompetente (copii, adolescenți, adulți sau vârstnici), care se află în anturajul pacienților cu imunodepresie de diverse cauze, poate fi realizată cu orice preparat vaccinal inactivat. În cazul vaccinurilor viu atenuate, prezența pacienților cu imunosupresie nu trebuie să limiteze vaccinarea celor din anturaj care au imunitate normală dacă aceste vaccinuri le sunt necesare (rujeolă -

rubeolă – parotidită, vaccin

rotavirus la sugari, vaccin varicelic sau vaccin pentru febra galbenă, vaccin viu atenuat pentru febra tifoidă). In aceste situații, ulterior administrării preparatelor viu atenuate, conviețuirea sau îngrijirea unui pacient cu imunoasupresie trebuie limitate deoarece se va ține cont de faptul că antigenul vaccinal

poate

fi eliminat post vaccinare, ceea ce influențează siguranța pacientului imunosupresat. Acest fapt obligă la evitarea utilizării acestor tipuri de vaccinuri sau, dacă ele sunt necesare, post vaccinare, se va limita contactul pentru un interval corespunzător.

În cazul persoanelor din anturajul pacienților adulți cu boli reumatismale inflamatorii autoimune vaccinarea acestora nu va fi limitată, dacă ea este necesară, cu excepția administrării vaccinului poliomielitic viu atenuat care, oricum la acest moment are o utilizare restransă. Este recomandat să se evite vaccinarea nou nascuților și copiilor în primele 6 luni de viața cu vaccinuri viu atenuate dacă mamele au fost tratate cu preparate biologice, în a doua jumatate a sarcinii.

În unitățile sistemului de sănătate, personalul medical sau cei care îngrijesc pacienții cu imunodeficiențe vor fi corect vaccinați cu vaccinul gripal anual sau vor primi, anterior angajării, vaccinurile HepB, varicelă, rujeolă-rubeolă-parotidită, diftero-tetano-pertussis, mai ales dacă nu au documentată existența titrurilor protectoare de anticorpi specifici.

Vaccinarea anti gripală este de preferat a fi realizată cu un preparat de tip inactivat. În cazul în care persoana din anturajul pacientului cu imunosupresie (ex: bolnav cu transplant de celule stem hematopoietice aflat

la mai puțin de 2 luni

după intervenție sau la care este asociată boala grefa contra gazda) a fost vaccinat cu un vaccin viu atenuat, contactul lor trebuie

evitat timp de 7 zile

de la momentul vaccinării. După vaccinarea persoanelor imunocompetente cu vaccin varicelic se va evita contactul cu imunosupresații, numai dacă după vaccinare apar elemente eruptive iar în acest caz intervalul de protectie va fi până la momentul căderii crustelor.

Persoanele care sunt în anturajul pacienților cu imunosupresie trebuie să evite contactul cu scutecele/materiile fecale ale unui sugar care a fost vaccinat cu vaccin rotaviral pentru o perioadă de

minimum 4 săptămâni

de la vaccinarea acestuia.

Precauții privind administrarea vaccinurilor viu atenunate la persoanele din anturajul pacienților cu imunodeficiențe (după, Rubin L.G et al)

Vaccinul viu

atenuat

Eliminarea virusului

vaccinal

Transmiterea

virusului vaccinal

Recomandarea vaccinare

la anturaj

Gripal viu atenut

Secreții nazale

Posibil, cazuri rare

Recomandat

(evitarea timp de 7 zile de la vaccinare a contactului cu persoanele care au primit transplant de celule stem de mai puțin de 2 luni, sau cu cei care prezintă boala grefa contra gazdei cât și cei cu cei aflați intr-o stare de

imunosupresie severă)

Rujeolă-rubeolă- oreion (ROR)

Virusul rubeolic prin secreții naso-faringene și lapte matern

Posibil, numai în cazul transmiterii virusului rubeolic la

copiii alimentați la sân

Recomandat

Poliomielită oral

Materii fecale

Posibil, cazuri rare de poliomielita asociata

vaccinării

Contraindicat

Rotavirus oral

Materii fecale

Posibil, cazuri rare

dar nu simptomatice

Recomandat

Varicelă

Leziuni tegumentare eruptive

Posibil, cazuri rare prin contact cu

leziunile eruptive

Recomandat

Febra galbenă

Lapte matern

Posibil

Recomandat

(excepție

femeile care alăptează)

Zosterian

Leziunile veziculoase apărute la locul administrării vaccinului

Nu au fost raportate cazuri

Recomandat la persoane

≥ 50 de ani

(dacă apar leziuni eruptive, se va evita contactul apropiat)

Problema animalelor de companie este din ce în ce mai mult adusă în actualitate deoarece, pe de o parte, acestea reprezintă un suport psihologic real pentru persoanele aflate în suferiță de diverse cauze cum ar fi și pacienții cu imunodeficiențe, dar pe de altă parte nu trebuie ignorat riscul transmiterii unor germeni care colonizează sau produc maladii la gazdele extra umane. Vaccinarea animalelor de companie pentru anumite boli care pot fi transmise la om constituie o măsură de luat în considerare atunci cand ele fac parte din habitatul pacientilor imunocompromiși iar cercetarile colaborative cu specialiștii din domeniul medicinei veterinare ar fi un real suport pentru extinderea cunoașterii acestor aspecte și un progres în elaborarea unor ghiduri multidisciplinare.

Vaccinuri

recomandate

Vaccin pneumococic.

DOINA AZOICĂI

Tipuri de vaccinuri . Vaccinul polizaharidic neconjugat a fost utilizat mult timp ca preparat unic, conținând un număr de 23 de valențe

(PPSV – Pneumococcal

Polysaccharide Vaccine )

(4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 19A, 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 23F, 33F). Este indicat

pentru primovaccinarea și revaccinarea copiilor cu vârsta de peste 2 ani, adulților și vârstnicilor cât și la pacienții cu imunosupresie de diverse cauze. În ultimii ani au fost introduse preparatele vaccinale polizaharidice capsulare purificate conjugate cu 7, 10 sau 13 valențe care au îmbunătățit considerabil capacitatea de protecție și vârsta minimă la care poate fi efectuată primovaccinarea (de la peste 2 ani în cazul preparatelor neconjugate la minimum 6 săptămâni în cazul celor conjugate). Primele vaccinări cu preparate conjugate au fost efectuate cu vaccinul cu 7 valențe (serotipurile: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F - conjugat cu o anatoxină difterică - CRM197) fiind urmat de preparatele cu 10 valențe (serotipurile: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F – conjugat cu proteina D de

H. influenzae

non- tipabil, anatoxină tetanică sau anatoxină difterică) și respectiv 13 valențe (serotipurile: 1, 3, 4, 5 , 6A , 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F – conjugat cu CRM197). Introducerea preparatelor conjugate cu 13 valențe

(PCV – Pneumococcal Conjugate Vaccine)

a crescut posibilitatea administrării vaccinului la persoanele adulte sau vârstnice.

Doza de administrare

este de 0,5 ml de suspensie injectabilă.

Calea de administrare

se preferă intramuscular în mușchiul coapsei la copil și în regiunea deltoidiană la copilul mare și adult. Adminstrarea subcutană este recomandată în cazul persoanelor cu sindrom hemoragipar și trombocitopenie.

Indicația de vaccinare

pentru copiii din primul an de viață este de administrare a 3 doze la un interval de cel puțin 1 lună între acestea, vârsta minimă fiind de 6 săptămâni. Revaccinarea se recomandă cu o doza în intervalul 11-15 luni. Copiii la care schema de vaccinare debutează la 7 -11 luni se vor efectua ca primovaccinare 2 doze la un interval de 1 lună și revaccinarea cu o doză, în cel de al doilea an de viață. Copiii cu vârste de 12 - 23 luni vor primi două doze administrate la un interval de 2 luni. În cazul copiilor și la adolescenții cu vârste cuprinse în intervalul 2 și 17 ani vor primi o singură doză de vaccin iar tinerii peste 18 ani și vârstnicii vor fi vaccinați cu preparatul conținând 13 valențe, tot cu o singură doză. Alte recomandări prevăd vaccinarea persoanelor aflate în grupurile cu risc: sepsis, meningite sau penumonii recurente cu pneumococ, asplenie anatomică sau funcțională, siclemie, diabet zaharat, astm bronșic, afecțiuni cronice cardiovasculare, pulmonare,

renale,

hepatice, afecțiuni hematologice maligne, cancer, infecție HIV+, receptori de transplant de organe sau celule stem hematopoetice, terapie biologică sau alte medicații imunosupresoare, fumători, vârstnici cu multiple comorbidități. În conformitate cu protocoalele existente la aceste categorii cu risc este recomandată vaccinarea anti pneumococică cu preparatele conjugate care sunt urmate de doze de rapel cu vaccinul polizaharidic neconjugat (în limita disponibilității vaccinului), completându-se astfel avantajele pe care fiecare le prezintă în creșterea imunogenicității. Vaccinul pneumococic poate fi administrat simultan cu oricare alt preparat, inclusiv vacinul gripal, cu condiția administrării în zone anatomice diferite.

Durata de protecție

este estimată a fi de

5 până la 10 ani

față de serotipurile cuprinse în preparatul

administrat,

după

finalizarea

întregii

scheme

vaccinare.

Revaccinarea

poate

fi recomandată la cazurile în care riscul infecției penumoccocice se menține crescut și se va efectua la

peste 3 ani

(în cazul persoanelor cu imunosupresie importantă),

sau 5 ani

de la ultima doză.

Contraindicațiile

sunt limitate la cele menționate în cazul oricărui preparat vaccinal: reacții alergice la unul din componentele vaccinului; perioada de incubație, de stare sau convalescență a unei boli infecțioase (este de menționat că se va evita vaccinarea în convalescența imediată a unei infecții pneumococice presupuse sau documentate datorită posibilității apariției febrei înalte după vaccinare. Se va aștepta trecerea perioadei de convalescență, de 7-14 zile de la vindecarea clinică după care se poate

efectua vaccinarea); perioada de decompensare a bolii de bază; la mai puțin de 3 ani dacă a mai fost administrat un preparat vaccinal penumococic anterior. Dacă persoana a trecut printr-o infecție documentată cu penumococ, vaccinarea nu este contraindicată.

Reacțiile adverse postvaccinale indezirabile

sunt posibile mentionându-se cele locale (eritem, indurație, edem, durere) sau generale (febră, anorexie, modificări de comportament), însă acestea sunt cel mai frecvent de intensitate redusă.

Vaccin meningococic . Doina AZOICĂI

Tipuri de vaccinuri.

Vaccinul a fost înregistrat inițial sub forma preparatelor polizaharidice bivalente (A+C), fiind inlocuit de preparate combinate - conjugate care, prezintă o imunogenicitate mai crescută cu asigurarea unei protecții extinse, în contextul circulației diverselor serotipuri de meningococ (A,C,Y,W135 respectiv monovalente B sau C). Superioritatea preparatelor conjugate este asigurată prin: utilizarea diverselor suporturi de transport (proteina de

Corynebacterium diphteriae , anatoxina difterică); scăderea vârstei la care pot fi administrate (începând cu 2 luni, 9 luni, sau 12 luni, față de vârsta minimă de 2 ani pentru preparatele polizaharidice neconjugate) și creșterea imunogenicității în contextul asocierii mai multor tulpini vaccinale de meningococ sau de alte antigene (exemplu de

Haemophilus influenzae

b).

Doza de administrare

este de 0,5 ml pentru toate produsele vaccinale existente până în prezent.

Calea de administrare

este intramuscular în mușchiul coapsei la copil și în deltoid la adult.

Indicația de vaccinare

constă în administrarea la copiii aflați în zone endemice pentru infecția cu meningococ. Copiii și adulții din grupurile cu risc pot beneficia de protecție prin administrarea vaccinurilor în următoarele situații: implant cohlear, splenectomie (se recomandă administrarea cu

minimum 14 zile înainte

de intervenție și în situațiile în care splenectomia a fost efectuată în urgență,

după

trecerea

perioadei

convalescență

postoperatorie),

deficit

complement

și hipogamaglobulinemie, recipienții de transplant sau de terapie biologică, călătorii în zone endemice cu risc crescut.

Durata de protecție

este asigurată prin administrarea unei doze de rapel, în funcție de preparatul vaccinal și statusul persoanei,

între 2 și 4 ani

de la prima doză.

Contraindicațiile

și mai ales măsurile de precauție sunt limitate (reacții de sensibilizare la

componentele vaccinale, stări acute febrile).

Reacții adverse postvaccinale indezirabile

sunt rar semnalate cum ar fi cele de la locul administrării vaccinului. În mod excepțional au fost raportate manifestări după vaccinare cum ar fi: iritabilitate, astenie, febră, fenomene uricariene, meningism, convulsii, mialgii, artralgii.

Vaccin

Haemophilus influenzae

b . Doina AZOICĂI

Tipuri de vaccinuri . Vaccinul protejează față de infecția cu

Haemphilus influenzae

tip b conținând structuri antigenice înalt imunogene de poliribozil-ribitol-fosfat (PRP), hemaglutinina filamentoasă (HA) și perctactina (P). Conjugarea structurilor antigenice responsabile de virulența crescută

proteinele

transportoare

(anatoxina

tetanică

difterică)

cresc

imunogenicitatea componentelor vaccinale prin stimularea imunității T-dependente. Produsele vaccinale utilizate în prezent pentru asigurarea schemei uzuale (hexavalente: DTaP-IPV-Hib-HVB; pentavalente: DTaP-IPV- Hib) permit o bună protecție și față de această infecție. La persoanele aflate în grupurile cu risc se pot administra preparate monovalente de vaccin

H. influenzae

b conjugat cu proteină tetanică.

Doza de administrare

este conformă preparatelor combinate sau monovalente (0,5ml/doza).

Calea de administrare

se realizează intramuscular profund și respectiv subcutan la persoanele

din grupurile cu risc care prezintă sindrom hemoragipar sau trombocitopenie.

Indicația de vaccinare

este în conformitate cu schema de vaccinare corespunzătoare vârstei. La copiii de peste 5 ani și la adulți, vaccinarea nu are indicații de a se administra de rutină, cu excepția situațiilor în care persoanele fac parte din grupele de risc. În contextul protecției pacienților la care există recomandarea de splenectomie sau transplant este de preferat ca vaccinarea să se realizeze anterior intervenției sau ulterior, după perioada de convalescență.

Durata de protecție

se consideră a fi îndelungată, cunoscându-se faptul că după primovaccinare

se atinge pragul protectiv de 0,15μg/ml.

Contraindicațiile

sunt rare fiind menționate reacțiile severe prin sensibilizarea la componentele vaccinale administrate cu ocazia dozelor anterioare. Vârsta < 6 săptămâni poate fi o contraindicație justificată de pragul minim la care pot fi administrate preparatele care includ componenta anti

Heamophilus influenzae

b cât și de faptul că poate fi înregistrată și o protecție pasivă prin anticorpii materni sau prin alimentația la sân. Această vaccinare nu este recomandată la adulții infectați HIV. La adolescenți și adulți nu există informații și dovezi științifice că se poate realiza protecția pentru această componentă antigenică prin utilizarea preparatelor

hexa

pentavalente , la aceștia fiind administrate preparatele monovalente.

Reacții adverse postvaccinale indezirabile

sunt cu o probabilitatea de apariție redusă, iar dintre acestea, cele mai posibile fiind manifestările locale (durere, eritem, indurație), generale (febră

>38ͼC, iritabilitate) și extrem de rare fenomene de tip anafilactic sau neurologice.

Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/difterie, tetanos, poliomielită.

Amanda RĂDULESCU Tipuri de vaccinuri și recomandări

. Vaccinurile diftero-tetano-pertussis sunt vaccinuri

inactivate, cunoscute și utilizate de peste 80 de ani. Titrul protector al anticorpilor antitoxină antidifterică este de peste 0,1 IU/ml iar titrul protector al anticorpilor antitoxină tetanică este de peste 0,01 IU/ml. Aceste titruri nu conferă protecție absolută, au fost raportate cazuri de tetanos sau difterie, în prezența anticorpilor cu titruri considerate protectoare. Nu se mai utilizează vaccinuri pertussis corpusculare, cele acelulare includ: toxina pertussis, hemaglutinina filamentoasă, pertactina și factori fimbriali cu răspuns umoral și celular dependent de preparatul vaccinal. Transferul anticorpilor de la mamă la nou-născut asigură protecția acestora prin anticorpii antitoxina pertussis și hemaglutinina filamentoasă, cu durata de maximum 4 luni. Femeile revaccinate cu vaccin pertussis acelular în ultimul trimestru de sarcină asigură un nivel mult mai înalt al anticorpilor transferați la nou-născuți cu sau fără deficit imun primar. Ulterior, vaccinarea sugarilor include cel puțin 3 doze de vaccin DTaP în primul an de viață.

Toxoidul difteric și tetanic (DT – pediatric) sunt disponibile în combinație cu:

vaccinul pertussis acelular,

H. influenzae

b - vaccin tetravalent;

vaccinul pertussis acelular,

H. influenzae

b, vaccin polio inactivat – vaccin pentavalent;

vaccinul pertussis acelular,

H. influenzae

b, vaccin polio inactivat, vaccin hepatitic B – vaccin hexavalent.

Toxoidul difteric și tetanic recomandat la vârsta de peste 10 ani (dT – tip adult) sunt disponibile în combinație:

vaccin trivalent dTap – cu vaccinul pertussis acelular (cu conținut redus de toxoid difteric și

pertussis acelular;

vaccin trivalent dTPolio – cu vaccinul polio inactivat;

vaccin tetravalent dTapPolio- cu vaccinul pertussis acelular și polio inactivat.

Programul Național de Vaccinare din România 2020, include:

vaccin hexavalent DTPa-VPI-Hib-HepB - la vârsta de 2, 4, 11 luni;

vaccin tetravalent DTPa-VPI - la vârsta de 6 ani;

vaccin trivalent dTap (pentru adulți) - la vârsta de 14 ani (vaccin cu conținut redus de toxină difterică 2-2,5 Lf față de 6,7 LF vaccinul pediatric).

După anul 2000, majoritatea țărilor Europene utilizează la adolescenți preparatul dTap (vaccin cu conținut redus de toxină difterică și de pertussis acelular) sau dTapPolio administrat adolescenților și adulților.

Recomandări de vaccinare Tdap și vaccin Polio inactivat pre sau post transplant la primitorii de organe solide

Pretransplant

Post transplant în absența imunizării

pretransplant

Tdap

- dacă nu are vaccinare Tdap în

ultimii 10 ani

Da - dacă nu a fost vaccinat Tdap în ultimii 10

ani

Tdap și

IPV

- dacă nu a fost imunizat cu IPV

Da - dacă nu a fost vaccinat Tdap în ultimii 10

ani și IPV anterior

TDaP

– vaccin cu doze pediatrice

Tdap

– vaccin cu doze reduse de toxoid difteric și pertussis

IPV

– vaccin polio inactivat.

Vaccinarea posttransplant hematologic

implică vaccinarea la 6-12 luni de la transplant dacă intervenția a fost efectuată pentru imunodeficiență primară (cu aceleași vaccinuri și intervale între doze).

Recomandări de vaccinare Tdap și vaccin Polio inactivat cu diverse vaccinuri combinate în situația de post transplant (după Chong 2017 și HSE 2019)

Interval post transplant

Sub vârsta de 10 ani

Peste vârsta de 10 ani

6 luni

DTaP/IPV/HepB/Hib și PCV13

Tdap/IPV, Hib, PCV13

8 luni

DTaP/IPV/HepB/Hib și PCV13

Tdap/IPV, Hib, PCV13

10 luni

DTaP/IPV/HepB/Hib și PCV13

Tdap/IPV, Hib, PCV13

> 3 ani

TDaP/IPV la peste 3 ani după a treia doză de vaccin hexavalent (DTaP/IPV/HepB/Hib) apoi

Tdap la interval de 10 ani

Tdap/IPV la peste 3 ani posttransplant Tdap la interval de 10 ani

Tratamente imunosupresoare și imunomodulatoare.

Vaccinurile inactivate, inclusiv vaccinul TDaP sau Tdap, poate fi administrat persoanelor sub tratament cu corticoizi dar răspunsul imun poate fi mai modest. Se poate recomanda o doză de vaccin la 1-3 luni după încheierea tratamentului pentru boli reumatice autoimune, în special pentru abatacept, metotrexat (>0,4 mg/kg/săptămână) sau terapii combinate metotrexat și inhibitori TNF (infliximab, adalimumab, etanercept, cu anticorpi monoclonali anti CD20 - rituximab etc).

Vaccinurile inactivate, inclusiv TDaP, se administrează cu întreaga schemă până la 2 săptămâni anterior introducerii tratamentului. Pacienții cu terapie imunosupresoare de lungă durată pot avea un răspuns imun mai redus dar suficient pentru a asigura protecție.

Vaccinurile inactivate, inclusiv TDap sau Tdap pot fi administrate în timpul tratamentului imunosupresor dacă acesta este de scurtă durată. Dacă vaccinurile inactivate se administrează în timpul sau cu mai puțin de 2 săptămâni înainte de tratamentul imunosupresor se repetă administrarea la peste 6 luni de la încheierea tratamentului dacă imunocompentența este restabilită.

Copiii cu tratamente topice cu inhibitori de calcineurină (tacrolimus și pimecrolimus) pentru dermatită atopică nu au imunosupresie semnificativă și pot fi vaccinați cu vaccinuri inactivate și vii atenuate conform schemei obișnuite.

Adulții infectați HIV se vaccinează cu vaccinul dTap la 10 ani interval față de ultima dată de vaccinare primară sau rapel. Femeile gravide infectate cu HIV se vaccinează în ultimul trimestru de sarcină cu vaccinul dTap la fel ca femeile neinfectate.

Strategia de vaccinare de tip protecție (cocooning) constă în vaccinarea Tdap a contacților familiali și a personalului medical dacă nou-născutul are sub 32 săptămâni de gestație și adulții nu au fost vaccinați în ultimii 10 ani. Vaccinarea este recomandată cu 2 săptămâni anterior contactului cu nou- născutul.

Vaccin hepatită A . Daniela PIȚIGOI

Tipuri de vaccinuri.

Hepatita virala A este o boală produsă de virusul hepatic A, cu transmitere predominant pe cale enterală, care poate fi prevenită prin vaccinare. La nivel mondial sunt disponibile două tipuri de vaccinuri hepatită A:

vaccinurile hepatită A inactivate , utilizate în majoritatea țărilor, disponibile în doză pediatrică (0,5 ml) pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1 an și 15 ani și în doză pentru adulți (1 ml). Au avantajul utilizării inclusiv la persoanele cu imunodepresie și femei însărcinate.

vaccinurile vii atenuate

(conțin tulpina H2 sau LA-1), fabricate și utilizate în principal în China și sporadic în sectorul privat din India.

Doza de administrare . Vaccinul anti hepatită A inactivat se administrează în două doze, cea de-a doua doză

la 6 luni după prima , dar acest interval dintre doze poate fi

extins la 18-36 luni .

La persoanele sănătoase se consideră că răspunsul imun care apare după administrarea unei doze este la fel de eficient ca după administrarea a două doze. Centrul Național pentru Supravegherea și Controlul Bolilor Transmisibile recomandă administrarea ambelor doze de vaccin. Dozele adminstrate sunt pentru adulti : doza pentru adulți de 1 ml; pentru copii: doză pediatrică de 0,5 ml.

Vaccinul hepatită A inactivat poate fi administrat copiilor

cu vârsta mai mare de 1 an.

Calea de administrare

este intramuscular (la nivelul feței anterolaterale a coapsei la copilul mic, respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare și adult).

Vaccinul nu trebuie administrat în: regiunea gluteală, subcutanat/intradermic, deoarece utilizarea

acestor căi determină un răspuns imun suboptimal.

Indicația de vaccinare

vizeaza profilaxia hepatitei A, în special la persoanele cu risc crescut de a contacta infecția sau de a dezvolta forme severe ale acesteia.

În România, conform metodologiei de supraveghere a hepatitei A elaborată de Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile,este recomandată vaccinarea anti-hepatită A:

persoanelor care intenționează să călătorească într-o zonă cu endemicitate crescută pentru HVA;

grupelor la risc: homosexuali, consumatori de droguri injectabile, persoane imunocompromise, copii care fac parte din comunități cu un număr crescut de cazuri de HVA, comunități care trăiesc în condiții precare de igienă;

personalului din laborator/salubritate de către angajator.

Durata de protecție : Răspunsul imun oferit de vaccin apare

la 2-4 săptămâni

de la administrarea primei doze și este de lungă durată, modelele matematice indicând persistența anticorpilor anti-HAV timp de

cel puțin 25 de ani.

Nu se indică titrarea anticorpilor după vaccinare.

Contraindicațiile.

Vaccinul este contraindicat copiilor cu vârsta mai mică de 1 an și persoanelor care prezină alergii la una dintre componentele vaccinului sau care au prezentat o reacție alergică la o administrare anterioară.

Vaccinarea trebuie să fie amânată în cazul persoanelor cu afecțiuni febrile severe sau cu infecții

acute.

Reacții adverse postvaccinale indezirabile:

sunt posibile, menționându-se mai frecvent cele locale (eritem, edem, durere) și generale (cefalee, astenie, subfebrilități). Raportarea reacțiilor adverse indezirabile este extrem de importantă deoarece furnizează informații valoroase despre siguranța acestui vaccin.

Vaccin hepatită B . Daniela PIȚIGOI

Tipuri de vaccinuri.

Hepatita B este o boală produsă de virusul hepatic B, care se transmite predominant pe cale sanguină, sexuală sau verticală. Hepatita B este o importantă problemă de sănătate publică din cauza complicațiilor (ciroză hepatică, carcinom hepatic) și riscului de deces care apare ca urmare a dezvoltării acestor complicații. Hepatita B poate fi prevenită prin vaccinare.

În prezent, pentru protecția împotriva hepatitei B sunt disponibile:

monovaccinuri

vaccinurile combinate:

hexavaccinuri (DTPa-VPI-Hib-HepB), bivaccinuri (HepA-Hep B), etc.

Vaccinul hepatitic B poate fi administrat inclusiv femeilor însărcinate cu risc epidemiologic și persoanelor imunosupresate.

Doza de administrare

pentru adulți este de 1 ml iar doza pediatrică de 0,5 ml;

Calea de administrare:

intramuscular (la nivelul feței anterolaterale a coapsei la nou-născut și sugar, respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare și adult). Vaccinul nu trebuie administrat intravenos sau intradermic.Vaccinul poate fi administrat în mod excepțional subcutanat la pacienți cu trombocitopenie sau tulburări de coagulare.

Indicația de vaccinare : prevede două scheme primare de vaccinare:

la 0, 1, 6 luni: două doze la interval de o lună; o a treia doză după 6 luni de la prima

administrare.

la 0, 1, 2, 12 luni: trei doze la interval de o lună; o a patra doză trebuie administrată după 12 luni de la prima doză.

Rapelul nu este indicat persoanelor imunocompetente vaccinate. Totuși, acesta trebuie luat în considerare

(în

funcție

titrul

anticorpilor

și

riscul

expunere)

în

cazul

persoanelor imunocompromise (pacienți dializați, pacienți cu transplant, pacienți cu infecție HIV/SIDA) sau non- responderilor (persoane care nu întrunesc titrul corespunzător de anticorpi după vaccinarea primară).

Prima doză de vaccin hepatitic B se administrează în primele 24 de ore de la naștere, nou-născuții

din mame cu AgHBs pozitiv primind și o doză de imunoglobulină specifică anti-hepatită B.

OMS recomandă vaccinarea tuturor copiilor și tinerilor cu vârsta mai mică de 18 ani care nu au fost vaccinați anterior, provenind din țări endemice. Vaccinarea anti-hepatită B este recomandată și adulților nevaccinați, în special celor care fac parte din grupurile la risc:

pacienți care primesc frecvent transfuzii de sânge, pacienții frecvent dializați, precum și pacienții

care au suferit un transplant;

deținuți;

consumatori de droguri cu administrare intravenoasă;

partenerii sexuali ai persoanelor cu hepatită B cronică;

persoanele cu parteneri sexuali multipli;

personal medical sau altă categorie de personal care este expusă profesional la sânge sau produse din sânge;

călători incomplet vaccinați care călătoresc în zonele endemice;

persoanele care sunt evaluate sau tratate pentru o boală cu transmitere sexuală;

MenSexMen (MSM);

personalul și rezidenții din căminele de îngrijire a persoanelor cu dizabilități;

victimele abuzurilor sexuale;

persoanele cu boală hepatică cronică, boală renală, infecție HIV sau diabet.

Durata de protecție : Administrarea întregii serii vaccinale induce un răspuns protector la 95% din persoanele vaccinate, iar protecția este de lungă durată.

Testarea post-vaccinare

nu este necesară în rândul adulților cu un status imunitar normal. Este recomandată următoarelor categorii :

personal medico-sanitar cu risc crescut de expunere profesională la produse biologice posibil

contaminate;

pacienți dializați cronic;

persoane HIV pozitive;

persoane imunodeprimate (transplantați, cei care au primit chimioterapie);

parteneri sexuali ai persoanelor cu AgHBs pozitiv.

Testarea va fi efectuată la 2-3 luni după administrarea ultimei doze de vaccin hepatitic B din schema completă de vaccinare. Dacă titrul

Ac anti-HBs ≥10 mUI/ml după prima serie de vaccinare anti- hepatită B, persoana

este considerata imuna pentru hepatită cu virus B. Pentru persoanele imunodeficiente poate fi necesară testarea anuală a concentrației Ac anti-HBs.

Contraindicații.

Vaccinul este contraindicat persoanelor care prezină alergii la una dintre componentele vaccinului sau care au prezentat o reacție alergică la o administrare anterioară.

Vaccinarea trebuie să fie amânată în cazul persoanelor cu afecțiuni febrile severe sau cu infecții

acute.

Reacții adverse postvaccinale indezirabile:

sunt posibile, menționându-se mai frecvent cele cele ușoare de tipul durerii la locul inoculării și febrei. Raportarea reacțiilor adverse indezirabile este extrem de importantă deoarece furnizează informații valoroase despre siguranța acestui vaccin.

Vaccin gripal . Daniela PIȚIGOI

Tipuri de vaccinuri.

Vaccinarea anti gripală reprezintă cea mai eficientă metodă de reducere a morbidității și mortalității asociate gripei.

În prezent, pentru profilaxia gripei, sunt disponibile vaccinuri gripale cu virus inactivat (trivalente și tetravalente), vaccinuri cu virus gripal viu atenuat (trivalente și tetravalente), precum și un vaccin recombinant (care nu conține virusul gripal și nici proteinele din ou și este disponibil numai în Statele Unite ale Americii).

Compoziția vaccinului gripal se stabilește anual de către Organizația Mondială a Sănătății, în lunile februarie-martie pentru Emisfera Nordică și august-septembrie pentru Emisfera Sudică, astfel încât să se asigure o corespondență optimă între compoziția vaccinului și tulpinile de gripă preconizate a circula predominant.

Vaccinurile trivalente conțin două tulpini A și o singură linie genetică B, în timp ce vaccinurile

gripale tetravalente conțin două tupini A și cele două linii genetice B (Victoria și Yamagata).

Principalul avantaj al vaccinurilor gripale inactivate este reprezentat de faptul că ele pot fi administrate și persoanelor imunocompromise și în sarcină.

Vaccinurile cu virus gripal viu atenuat sunt contraindicate persoanelor imunocompromise.

Doza de administrare

este la dulți de 0,5 ml; copii cu vârsta de 36 de luni și mai mari: de 0,5 ml; copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 35 de luni: o doză de 0,25 ml fie o doză de 0,5 ml în conformitate cu recomandările producătorilor.

Copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 8 ani care nu au mai fost vaccinați anterior împotriva gripei, trebuie să primească o a doua doză

la un interval de cel puțin 4 săptămâni .

Calea de administrare

este intramuscular (la nivelul feței anterolaterale a coapsei la copilul cu vârsta sub 1 an, respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare și adult) sau subcutanat, în cazul persoanelor cu sindrom hemoragipar sau trombocitopenie.

Indicația de vaccinare

prevede profilaxia gripei, în special la persoanele cu risc crescut de complicații asociate gripei.

În România, conform metodologiei de supraveghere a gripei, din categoria persoanelor la risc fac

parte:

persoane cu vârsta cuprinsă între 6 luni – 64 ani în evidență cu afecțiuni medicale cronice de tipul afecțiunilor pulmonare, cardiovasculare, metabolice, renale, hepatice, neurologice, diabet zaharat, obezitate, astm sau cu virusul imunodeficienței umane;

femeile însărcinate;

medicii, cadre sanitare medii și personal auxiliar din instituțiile de îngrijiri medicale inclusiv salariații instituțiilor de ocrotire (copii sau batrâni) și ai unităților de bolnavi cronici, care prin natura activității vin în contact respirator cu pacienții sau asistații;

persoane, adulți și copii, rezidente în instituții de ocrotire socială, precum și persoane care acordă asistență medicală, socială și îngrijiri la domiciliul persoanelor la risc înalt;

copiii cu vârsta cuprinsă între 6 – 59 luni;

toate persoanele cu vârsta 65 de ani.

Durata de protecție

oferită de vaccinul gripal este de scurtă durată și tulpinile circulante variază de la un sezon la altul, fiind importantă vaccinarea anuală împotriva gripei.

Contraindicații.

Vaccinul este contraindicat copiilor cu vârsta mai mică de 6 luni și persoanelor care prezină alergii la una dintre componentele vaccinului (inclusiv ovalbumină sau proteine de pui).

Reacții adverse postvaccinale indezirabile

sunt posibile, menționându-se mai frecvent după administrarea vaccinului gripal inactivat reacțiile postvaccinale locale (durerea, eritemul, indurația la locul inoculării).

Persoanele care nu au fost vaccinate anterior împotriva gripei pot acuza postvaccinal apariția febrei, mialgiilor, asteniei. Raportarea reacțiilor adverse indezirabile este extrem de importantă deoarece furnizează informații valoroase despre siguranța acestui vaccin.

Vaccinul pentru Human

Papilloma

Virusuri .

Amanda RĂDULESCU

Tipuri de vaccinuri și recomandări . Virusurile

Papilloma

umane produc infecții foarte frecvente la nivelul mucoaselor genitale și non-genitale. Majoritatea cancerelor de col uterin se asociază cu 12 tipuri oncogene cu risc înalt. O mare parte dintre infecții sunt autolimitate, leziunile cervicale de grad redus remit spontan în 6-12 luni iar infecția persistentă evoluează spre cancer invaziv în 1-3 decade. Femeile și bărbații imunosupresați, în mod special infectații HIV, au risc crescut de infecție persistentă urmată de apariția cancerului de col uterin sau cancere anogenitale. Incidența cancerului cervical la femei crește constant de la sfârșitul decadei 3 până la mijlocul decadei 4 de viață pentru ca ulterior să rămână constantă.

Virusurile

Papilloma

sunt virusuri neînvelite, conțin o capsidă icosaedrică care include ADN-ul dublu catenar circularizat. Vaccinurile HPV conțin monomeri L1 (L-late) de la mai multe tipuri de HPV care formează spontan pentameri autoasamblanți în particule virion-like, neinfecțioase și nononcogene.

Există 3 vaccinuri HPV recombinante:

vaccin HPV2 (bivalent) – conține tipurile 16, 18, este obținut pe celule de insecte infectate cu

baculovirus, adjuvant - AS04 (monofosforil lipid A adsorbit pe hidroxid de aluminiu);

vaccin HPV4 (tetravalent) – conține tipurile 6, 11, 16 și 18, este obținut pe

Saccharomyces cerevisiae,

adjuvant – sulfat hidroxifosfat amorf de aluminiu;

vaccin HPV9 (nonavalent)

conține tipurile 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 și 58 obținut pe

Saccharomyces cerevisiae,

adjuvant – sulfat hidroxifosfat amorf de aluminiu.

Vaccinul HPV9 asigură titruri protectoare (93-100% la femei și 99-100% la bărbați), răspunsul

imun postvaccinal este de 9-11 ori mai robust decât după infecția naturală asigurând protecția față de

leziuni premaligne și neoplasme la nivelul cervixului, vulvei, vaginului, anusului și față de verucile genitale (condilomatoza acuminată).

Vaccinurile HPV pot fi administrate persoanelor cu imunosupresie, sunt bine tolerate iar răspunsul imun atinge niveluri protectoare. Vaccinarea este recomandată înainte de inițierea vieții sexuale (recomandare 1A pentru adolescente/tinere și 1B pentru adolescenți/tineri).

Scheme de vaccinare anti infectie cu Human

Papilloma

Virus (HPV)

Schema de vaccinare HPV2/HPV4/HPV9

Schema de vaccinare

HPV2

Schema de vaccinare HPV4/HPV9

Imunocompetenți

9-14 ani

2 doze la 6-12/24 luni

interval

Imunocompeteți

15- 45

ani

3 doze - 0,1,6 luni

3 doze 0,2,6 luni

Imunosupresie,

vârsta 12-19 ani

3 doze - 0,1,6 luni

3 doze - 0,2,6 luni

Imunosupresie,

vârsta 19- 45

ani

3 doze – dependent

de risc

3 doze – dependent de risc

Asplenie,

vârsta 9-14 ani

2 doze la 6-12 luni/24 luni

Asplenie,

vârsta >15 ani

3 doze - 0,1,6 luni

3 doze - 0,2,6 luni

Vaccinarea HPV nu asigură vindecarea infecției HPV preexistente, verucile genitale sau neoplazia intraepitelială anogenitală deja prezente și nu elimină testele de depistare pentru cancerul de col uterin.

Nu se efectueză evaluări serologice sau teste moleculare pre sau postvaccinal. Protecția postvaccinală este durabilă și nu sunt necesare rapeluri.

Vaccinul HPV poate fi administrat simultan cu alte vaccinuri, în alt loc sau la 2 cm distanță față de alte vaccinuri (intramuscular): dTap, dTap-Polio inactivat, vaccinul hepatitic B și vaccinul MenACYW.

Contraindicații:

anafilaxia la oricare dintre componentele vaccinului. Se recomandă anterior vaccinării evaluarea persoanelor alergice la drojdia de bere (HPV4 și 9 sunt produse pe

Saccharomyces cerevisiae) .

Femeile gravide nu au recomandare de vaccinare iar alăptarea nu contraindică vaccinarea HPV.

Reacțiile adverse

sunt minore și reversibile – cefalee, febră, greață, amețeli, oboseală.

Sincopa nu este mai frecventă comparativ cu alte vaccinuri administrate adolescenților iar evitarea consecințelor este relativ simplă, observația timp de 30 minute într-un loc cu riscuri minime de lezare. O mare parte dintre aceste reacții pot fi asociate anxietății asociate vaccinării, OMS prin Global Advisory

Committee

Vaccine

Safety

(GACVS),

introdus

conceptul

și

supravegherea ‘immunization

stress-related

responses’

(ISRR)

care

includ:

reacția

vaso-vagală

(leșinul), hiperventilația, simptome neurologice (convulsii nonepileptice). În contrast cu alte reacții adverse postvaccinale, aceste reacții pot apare în clustere, cu denumirea de boală psihogenă în masă și se află sub monitorizare.

Sindromul Guillain-Barré este apreciat la 1 la 100.000 adolescente vaccinate fără să existe un

mecanism patogeneic cunoscut și nici studii epidemiologice concordante pentru asocierea cauzală cu

vaccinarea. Nu s-a putut demonstra o asociere convingătoare între vaccinurile HPV și sindromul dureros regional, tahicardia ortostatică sau sindromul oboselii cronice.

Categorii de imunodeficiențe și schemele de vaccinare recomandate

Recomandări la pacienții cu imunodeficiențe primare . Amanda RĂDULESCU

Imunodeficiențele primare includ afecțiuni genetice care interesează sistemul imun înnăscut și adaptativ la care se adaugă frecvent defecte non imunologice. Se asociază sau predispun la numeroase complicații care includ: infecții, boli autoimune, limfoame și alte cancere.

Frecvența imunodeficiențelor primare a fost estimată ca foarte redusă ( 1 la 50 000 pâna la 1 în 10.000 de nascuți vii sau 3-72 de cazuri la 100 000 locuitori). Dar depistarea tot mai bună a defectelor genetice este estimată la cel puțin 1/1000 – 1/5 000. Actualmente sunt descrise 430 erori înascute de imunitate cu mecanisme moleculare și ca tip de deficit imun bine cunoscute.

Infecțiile grave sau recurente sunt complicațiile cele mai frecvente ceea ce justifică efectuarea imunizărilor active.

Imunodeficiențele primare grave sunt rare, cele mai puțin grave sunt recunoscute mai

târziu în timpul copilăriei sau adolescenței după ce multe vaccinări au fost deja efectuate. Spectrul de

infecții, răspunsul la imunizările active și riscurile postvaccinale depind de tipul imunodeficienței.

Clasificarea imunodeficiențelor primare (Deleanu 2018,

Tangye 2020 )

Defectul imun principal

Exemple de afecțiuni

Imunodeficiențe

combinate

imunodeficiența comună severă (SCID) - afectarea limfocitelor T și B

Omenn, ale CD40 sau ligandului său etc.)

altele – produse prin mutații ale LCK, UNC119, DOCK2, CARD11 etc.)

Imunodeficiențe comune (CID) sindromatice

– XL-DKC, AD-DKC, AR-DCK etc.)

Imunodeficiențe predominant ale producției de anticorpi

Boli de dereglare

imună

–

limfohistiocitoza hemofagocitică familială și cea asociată cu albinism (sd.

Hermansky-Pudlak tip 2 și 10, sd. Chediak-Higashi, sd. Griscelli etc.)

imunodeficiențe combinate mai puțin profunde decât SCID

afecțiuni cu caracteristici clinice distinctive prin mutații hipomorfice (sd.

afecțiuni fără caracteristici clinice distinctive (scăderea CD4, scăderea CD8,

defecte de reparare ADN (ataxie-teleangiectazie, sd. Bloom etc.)

trombocitopenie congenitală (sd. Wiskott-Aldrich, trombocitopenia X-linkată etc.)

displazie imuno-osoasă (sd. Schimke)

defecte timice (sd. Di George, sd. Charge)

sindrom hiper-IgE (sd. Job)

diskeratozie congenitală (sindroame moștenite de insuficiență a măduvei osoase

altele: XL-EDA-ID, sd. NEMO, deficiența canalelor de Ca 2+

agamaglobulinemia X-linkată (boala Bruton)

imunodeficiența comună variabilă (CVID: deficit de IgG, IgA și/sau IgM)

deficit de IgA, deficit de IgM

deficit de subclase IgG±IgA, deficit al anticorpilor specifici

deficit sever a cel puțin 2 izotipuri de imunglobuline cu număr normal sau scăzut de limfocite B. limfocitoza B congenitală

Defecte congenitale ale numărului de fagocite, funcției lor sau combinat

neutropenie congenitală severă tipul 4, sd. Barth etc.)

Deficiency Syndromes), mucoviscidoza

boala granulomatoasă cronică

Defecte ale imunității înnăscute și intrinseci

abcese) – defect IRAK4

WHIM, epidermodisplazia veruciformă etc.)

Boli autoinflamatorii

Muckle-Wells etc.)

BLAU, deficit ADAM17 etc.

Deficite ale sistemului complement

properdină, deficit de factor D etc.)

deficit factor H)

sindroame cu autoimunitate (defect al CD25, deficiența CTLA4, deficiența FADD, deficiența caspazei 8, deficiența LRBA, ALSP – Autoimmune Lymphoproliferative Syndrome)

dereglări imune cu colită (deficit IL-10 și al receptorului IL10)

sindroame cu limfoproliferare x linkate - XLP

interferonopatii tip 1 (deficiența SAMHD1, sindromul Aicardi-Goutieres, deficiența ADAR1)

neutropenie fără anti-PMN cu sindroame (sd. Shwachman-Diamond, sd. de

neutropenie congenitală non-sindromatică (neutropenia ciclică, neutropenia tranzitorie a sugarilor, neutropenia indusă viral, deficit ELA2)

defecte ale motilității fagocitelor: sindroame LAD (Leukocyte Adhesion

cu neutrocite normale (testele dihidrorodamină sau nitro-blue normale) în deficiența specifică a granulelor, proteinoza alveolară primară etc.

defecte ale oricărei subunități a NADPH oxidazei cu alterarea fagocitozei -

susceptibilitate la infecții invazive cu bacterii piogene (meningită, septicemie,

susceptibilitate predominantă la infecții virale (defecte STAT1, STAT2, sd.

infecții parazitare și fungice (IL-17, defect CARD9 etc.)

susceptibilitate la micobacterii (defect IRF8)

inflamație recurentă (febra mediteraneană familială, deficit MKD)

inflamație sistemică cu urticarie (sd. familial autoinflamator la rece, sd.

inflamație sterilă (piele, oase, articulații) – deficit de agonist IL-1 receptor, sd.

sindroame periodice asociate cryopyrinei (CAPS)

boala inflamatorie multisistemică cu debut neonatal

altele (paniculită, deficit COPA etc.)

susceptibilitate la infecții diseminate cu

Neisseria

(deficit de C5-C7,

susceptibilitate crescută la infecții piogene recurente (deficitul de ficolina 3,

susceptibilitate scăzută la infecții: sd. lupus-like (defecte C4, C1q, C1R)

sd. hemolitic uremic atipic (deficit de trombomodulină).

Principii de vaccinare a pacienților cu imunosupresie primară/secundară:

copiii/persoanele cu deficite imune au risc crescut de boli prevenibile prin vaccinale și trebuie vaccinați adecvat;

vaccinurile inactivate sunt recomandate deoarece se consideră că nu există reacții adverse mai frecvente sau mai grave dar răspunsul imun și eficacitatea vaccinală poate fi suboptimală. Se respectă aceeași schemă de vaccinare ca și pentru copiii sănătoși însă pentru afecțiuni foarte rare se imune o decizie particularizată;

vaccinurile vii nu sunt recomandate în general dar pot avea recomandări diferențiate dependent de nivelul imunodeficienței;

în cazul transplantului de celule stem hematopoietice sau de organe solide, donatorul de organ nu va fi vaccinat cu vaccinuri vii în luna premergătoare donării deoarece primitorul ar putea avea imunodeficiențe primare.

la pacienții care sunt în tratament substitutiv cu imunoglobuline, vaccinarea poate fi efectuată la mijlocul perioadei dintre două administrări.

Imunizări active la copiii și adulții cu imunodeficiențe primare

Vaccinuri inactivate

Vaccinuri viu atenuate

Vaccinuri suplimentare

Vaccinuri contraindicate

Imunodeficiență comună variabilă

Decizie

personalizată pentru ROR, vaccin varicelic

Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B și ACYW

Vaccin pneumococic*

BCG

Febra galbenă

Deficit de IgA sau subclase IgG

Da ROR,

vaccin varicelic

Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B și ACYW

Vaccin pneumococic*

Febra galbenă

Deficit sever imun variabil

Vaccin meningococic B

și ACYW

Vaccin pneumococic*

Toate vaccinurile vii

Deficit de complement*

Vaccin gripal

Vaccin meningococic B

și ACYW

Vaccin pneumococic*

Nu există

Sindrom Down

Vaccin gripal inactivat

Vaccin pneumococic*

Nu există

Neutropenia

ciclică/cronică

Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B

și ACYW

Nu există

Boala cronică granulomatoasă

Da (excepție

BCG)

Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B

și ACYW

BCG**

Ataxie teleangiectazie

Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B

și ACYW

Toate vaccinurile vii

Agammaglobuli-

nemia x linkată

Decizie personalizată pentru ROR,

vaccin varicelic

Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B și ACYW

Febra galbenă

Sindrom Wiskot Aldrich

Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B

și ACYW

Toate vaccinurile vii

Candidoza

mucocutanată

Decizie

individualizată

Vaccin gripal inactivat

Vaccin meningococic B

BCG**

Febra galbenă

cronică

pentru unele

vaccinuri vii

și ACYW

* Vaccin pneumococic polizaharidic PPSV 23 la >2 luni după PCV13

** Vaccinarea BCG are loc în primul an de viață când defectul imun nu este recunoscut.

Vaccinul meningococic și deficitul de complement

Pacienții cu deficite ale componentelor terminale ale complementului trebuie vaccinați

cu vaccinul meningococic conjugat ACYW și vaccinul meningococic pentru serogrupul B.

Este posibil să nu se obțină protecție datorită deficitului componentelor terminale ale

complementului (cu rol cheie în infecția invazivă cu

N. meningitidis ) chiar dacă nivelul de

anticorpi bactericizi serici și memoria imunologică sunt adecvate. Vaccinarea antimeningococică ACYW constă în două doze la interval de 8-12 săptămâni și 2-3 doze de vaccin pentru serogrupul B (dependent de produsul vaccinal).

Recomandări la pacienții infectați HIV (copii, adolescenți, adulți).

Daniela PIȚIGOI

Recomandările de vaccinare pentru persoanele infectate HIV sunt stabilite în funcție de

nivelul de limfocite T CD4 + :

Vaccinarea persoanelor cu infecție HIV și Ly T CD4 + < 200/mmc

Vaccin

Recomandare

Gripal inactivat (anual)

Recomandat*

Pneumococic conform calendarului de vaccinări sau peste vârsta de 2 ani

PCV13, urmat la 8 săptămâni și la 5 ani de VPPSV23

Recomandat*

Difterie-tetanos-pertussis-poliomielita inactivat-Hib-hepatită B

Recomandat*

Difterie-tetanos-pertussis (dTpa), apoi difterie-tetanos (dT) – rapel la

fiecare 10 ani – pentru adulți

Recomandat*

Hepatită B (la adult eventual doza 40μg)

Recomandat*

Human

Papilloma

Virus (HPV la femei și bărbați până la vârsta de

45 ani)

Recomandat*

Haemophilus influenzae b

conjugat (1 doză la cei între 5–18 ani care nu

au fost vaccinați anterior)

Recomandat*

Rotavirus

Recomandat*

Meningococic conjugat ACWY (schemă corespunzătoare vârstei la copiii cu vârste <2 ani; 2 doze la 2 luni interval la copiii ≥2 ani.

O doză de rapel (la cel puțin 8 săptămâni de la doza anterioară) la persoanele infectate cu HIV vaccinate în antecedente cu MenACWY conjugat și apoi doze de rapel pe toată durata vieții. Dacă cea mai recentă doză a fost administrată inaintea vârstei de 7 ani, o doză de rapel se va administra 3 mai târziu. Dacă cea mai recentă doză a fost administrată la vârsta ≥7 ani, o doză de rapel se va administra 5 ani mai târziu si apoi la fiecare 5 ani

Recomandat*

Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR)

Contraindicat

Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV)

Contraindicat

Varicelos

Contraindicat

Gripal (viu atenuat)

Contraindicat

* Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală.

Vaccinarea persoanelor cu infecție HIV și Ly T CD4 + >200/mm

Vaccin

Recomandare

Difterie-tetanos-pertussis-poliomielită inactivat-Hib-hepatită B – pentru

copii, conform calendarului de vaccinare

Recomandat*

Gripal inactivat (anual)

Recomandat*

Pneumococic conform calendarului de vaccinări sau peste vârsta de 2 ani

PCV13, urmat la 8 săptămâni și la 5 ani de PPSV23

Recomandat*

Difterie-tetanos-pertussis (dTpa), apoi difterie-tetanos (dT) – rapel la

fiecare 10 ani – pentru adulți

Recomandat*

Hepatită B

Recomandat*

Human

Papilloma

Virus ( HPV4 sau HPV9 la femei și bărbați până la

vârsta de 45 ani)

Recomandat*

Haemophilus influenzae

b conjugat (1 doză la cei între 5–18 ani care nu

au fost vaccinați anterior)

Recomandat*

Rotavirus

Recomandat*

Meningococic la copiii ≥2 ani

Recomandat*

Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR)

Recomandat*

Varicelos – se administrează începând de la vârsta de 12 luni, două doze

de vaccin cu un interval de 3 luni între doze.

Recomandat*

Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV)

Contraindicat

Gripal (viu atenuat)

Contraindicat

* Recomandat pentru adminisrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală.

Vaccinul gripal viu atenuat

poate fi luat în considerare la pacienții cu imunodepresie ușoară cu vârsta cuprinsă între 5-17 ani dacă urmează tratament antiretroviral ≥16 săptămâni și dacă au procentul de limfocite T CD4

≥15% și ARN viral < 60000 de copii. Răspunsul favorabil la vaccinare apare la pacienții ce urmează tratament retroviral combinat >3 luni, în special la cei cu procent crescut al limfocitelor T CD4+ ((optim ≥15%) și încarcătură virală scazută (optim < 1000 copii/mL).

Vaccin combinat hepatita A+ B

(20μg) - 3 doze, poate fi administrat copiilor peste 12 ani.

Vaccinul rotaviral

poate fi administrat copiilor infectați sau expuși HIV conform calendarului de vaccinare pentru copiii neinfectați.

Vaccinul

combinat

rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă

(RORV)

este

contraindicat

tuturor persoanelor infectate HIV.

Pacienții HIV simptomatici sau cu limfocite T CD4+ sub 200/mmc (sau sub 15 % din totalul numărului de limfocite pentru copiii cu vârsta mai mică de 6 ani) reprezintă o contraindicație pentru vaccinarea împotriva

febrei galbene . La pacienții HIV asimptomatici cu limfocite CD4+ de 200 – 499/mmc, având o vârstă mai mare de 6 ani sau pacienții mai mici de 6 ani care au o valoare a limfocitelor totale între 15% - 24%, vaccinarea împotriva febrei galbene este recomandată cu precauție, dacă există risc de expunere.

Persoanele cu infecție HIV care primesc în mod regulat imunoglobuline (IGIV) pot să nu răspundă la

vaccinurile varicelos și ROR

din cauza prezenței anticorpilor obținuți în mod pasiv. Totuși, datorită beneficiului potențial, administrarea vaccinului varicelos și a vaccinului ROR trebuie luată în considerare, cu 14 zile înaintea următoarei cure cu IGIV.

Recomandări la pacienții cu cancer . Daniela PIȚIGOI

În cazul pacienților cu neoplasm se pot administra vaccinuri, luând în considerare următoarele considerații:

Vaccin gripal (inactivat)

este recomandat anual pacienților cu vârsta peste 6 luni cu afecțiuni maligne hematologice sau cu tumori maligne solide (cu excepția celor care primesc anticorpi anti- B,

cum ar fi rituximab sau alemtuzumab

sau cu leucemie acută, supuși chimioterapiei intensive).

Vaccinul pneumococic conjugat (PCV13)

trebuie administrat la adulții nou diagnosticați cu boli maligne hematologice sau la cei cu tumori maligne solide, dar și copiilor cu afecțiuni maligne. Copiii cu vârste cuprinse intre 2 si 5 ani trebuie să primească o doză de vaccin pneumococic conjugat 13-valent (PCV13) dacă au primit 3 doze de vaccin pneumococic conjugat înaintea vârstei de 24 de luni și 2 doze de PCV13 (administrate la un interval de 8 saptamani distanta) dacă au primit ≤2 doze de vaccin pneumococic conjugat înaintea vârstei de 24 de luni. Persoanele cu vârste

≥6 ani care nu au fost niciodată vaccinați cu PCV13 trebuie să primească o singură doză de PCV13. La cei care au fost vaccinați cu vaccin polizaharidic 23-valent (PPSV23), PCV13 trebuie administrat la ≥1an de la ultima doză de VPPSV23.

Vaccinul pneumococic polizaharidic (PPSV23)

trebuie administrat la adulții și copiii cu vârsta de peste 2 ani la o distanța de cel puțin 8 săptămâni de la ultima doză de PCV13, conform indicațiilor PCV13.

Vaccinul difterie-tetanos-pertussis

s-a dovedit că în rândul copiilor determină titruri protectoare de anticorpi împotriva tetanosului, in cazul în care este administrat la un interval mai mare de 6 luni de la terminarea chimioterapiei. Titrul protector se obține după o singură doză de rapel.

cărora li s-au administrat anterior imunoglobuline.

Vaccinul hepatită B

- Pacienții cu

boli maligne hematologice , în special limfoame cu celule B tratate cu anticorpi monoclonali anti-CD20, sunt predispuși la reactivarea infecției cu virusul

hepatita B

în timpul terapiei. Rata de răspuns la vaccinare este insa scazută la pacienții

polizaharidic

(PPSV23) sau

pneumococic conjugat

(PCV13)

pneumococic trebuie administrată la un interval mai mare de 1 an de la ultima doză de PPSV23.

urmatoarea doză de vaccin

Pentru pacienții HIV cu vârsta de peste 19 ani care au primit

vaccinurile pneumococic

Pentru pacienții care au au primit chimioterapie intensivă este recomandată testarea serologică

rujeolă, varicelă, tetanos, difterie ) și vaccinarea celor care prezintă titruri neprotectoare.

pentru bolile care pot fi prevenite prin vaccinare (de exemplu

Hepatita A, Hepatita B,

rubeolă,

Vaccinurile inactivate

pot fi luate în considerare pentru administrare la copiii care primesc chimioterapie de întreținere. Cu toate acestea, vaccinurile administrate în timpul chimioterapiei

pentru neoplasm nu trebuie considerate doze valide, cu excepția cazurilor în care există un nivel de

anticorpi protector.

Vaccinurile vii

nu pot fi administrate în timpul chimioterapiei.

La trei luni de la încheierea ședințelor de chimioterapie, pacienții trebuie vaccinați cu vaccinuri inactivate și vaccinurile vii (rujeolă, oreion, rubeolă) în conformitate cu programul national, indicat pentru persoanele imunocompetente.

Nu sunt disponibile date privind siguranța, imunogenitatea și eficacitatea vaccinului împotriva

varicelei sau herpes-zoster , administrat după finalizarea chimioterapiei.

În general, vaccinurile nu trebuie administrate în timpul terapiilor de inducție sau consolidare din cauza ratelor scăzute de răspuns în aceste perioade. Vaccinurile care au fost administrate în perioade mai puțin intensive ale chimioterapiei pot oferi protecție pentru anumiți agenți patogeni în cazul anumitor pacienți.

Într-un număr crescut de cazuri sunt prezenți anticorpi serici împotriva anumitor boli prevenibile prin

vaccinare pe o

perioadă ce depășește 6 luni

de la întreruperea chimioterapiei.

Programul de vaccinare de rutină din copilărie trebuie

reluat la 3 luni

de la terminarea

chimioterapiei, când atât imunitatea celulară cât și cea umorală sunt recuperate.

Recomandări privind vaccinarea persoanelor cu neoplasm

Vaccin

Recomandări

Haemophilus influenzae

b conjugat

Recomandat*

Hepatita A

Recomandat*

Hepatita B

Recomandat*

Difterie- tetanos-pertussis acelular

Recomandat*

Human

Papilloma

virus ( HPV)

Recomandat* la 9-45 ani

Gripal-inactivat

Recomandat*

Meningococic conjugat

Recomandat*

Pneumococic conjugat (PCV13)

Recomandat* la <6 ani

Recomandat ≥6 ani

Pneumococic polizaharidic (PPSV23)

Recomandat ≥ 2ani

Poliomielită inactivat

Recomandat*

Rotavirus

Contraindicat

Gripal viu atenuat

Contraindicat

Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR)

Contraindicat**

Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV)

Contraindicat

Varicelă

Contraindicat

Zoster

Contraindicat

* Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală.

** Vaccinul ROR poate fi administrat la trei luni de la încheierea ședințelor de chimioterapie

Recomandări la pacienții cu transplant de celule stem hematopoetice . Doina AZOICĂI

În cazul pacienților cu transplant de celule stem hematopoetice

(TCSH)

aspectele legate de vaccinare sunt în egală măsură luate în considerare atât în cazul donatorului cât și a persoanei

transplantate. Strategia este stabilită anterior momentului intervenției, de preferat în echipă multidisciplinară .

Anterior TCSH

În cazul donatorului

de celule stem este recomandat ca acesta să dețină dovada

vaccinărilor de rutină recomandate, în conformitate cu vârsta, antecedentele și schema de vaccinare națională. Este de menționat că vaccinurile viu atenuate (anti-rujeola-rubeola-parotidita, anti-rujeola- rubeola-parotidita-varicela, anti-varicela, anti-zoster) vor fi efectuate cu

cel puțin 4 săptămâni anterior

donării de celulele stem. Nu este recomandată vaccinarea specială a donatorului pentru a determina un ipotetic beneficiu pentru persoana transplantată.

În cazul primitorului de transplant

care este reprezentat de o persoana

imunocompetentă anterior intervenției este indicată

administrarea vaccinurilor în conformitate cu vârsta, antecedentele și schema națională recomandată. În situația persoanelor care urmează să primească un tratament imunosupresor, vaccinurile viu atenuate vor fi administrate cu

≥4 săptămâni anterior curei , iar cele inactivate cu

≥ 2 săptămâni .

Recomandări privind vaccinarea pacienților cu transplant de celule stem

Vaccin

Pre-transplant

Post - transplant

Recomandare

DTaP, DT, dT, dTap

Recomandare *

Recomandare ** : <7 ani DTaP; 6 luni post transplant cu 3 doze Recomandare **: >7 ani DTaP; 6 luni post transplant cu 3 doze

1 doza dTap, 2 doze DT sau dT; 6 luni post transplant

Haemophilus influenzae

Recomandare*

Recomandare **: după 6 luni post

transplant cu 3 doze (la 6/8/10 luni)

Poliomielită inactivat

Recomandare*

Recomandare**: 6 luni post transplant

cu 3 doze

Gripal inactivat

Recomandare*

Recomandare **: 6 luni post transplant

Gripal viu atenuat

Contraindicat

Hepatită A

Recomandare *

Hepatită B

Recomandare*

Recomandare**: 6 luni post transplant

cu 3 doze

Meningococic conjugat

Recomandare*

Recomandare**: 6 luni post transplant

cu 2 doze

Human

Papilloma

Virus

(HPV)

Recomandare* : 9 - 45 ani

Recomandare*: 6 luni post transplant

cu 3 doze

Pneumococic conjugat

Recomandare **

Recomandare**: 6 luni post transplant

cu 3 doze (la cel puțin 4 săptămâni distanță)

Pneumococic polizaharidic

Recomandare**

Recomandare **: la 12 luni de la

transplant, în absența bolii de grefă

contra gazdă și la minimum 8 săptămâni de la ultima doză de vaccin pneumococic conjugat.

Dacă pacientul are boală de grefă contra gazdă se va administra a 4-a doza de vaccin pneumococic conjugat

Rotavirus viu atenuat

Contraindicat

Rujeolă- rubeolă- oreion

(ROR)

Recomandare*

Recomandare **: > 24 luni post

transplant, în absența terapiei cu imunosupresoare si a bolii de grefă contra gazdei

Varicelă viu atenuat

Recomandare*

Contraindicat

Zosterian viu atenuat

Recomandare*: vârsta ≥50 sau 60 ani

Recomandare**: vârsta 50-

60 ani

Contraindicat

* Recomandată administrarea conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală, în funcție de vârsta și riscul epidemiologic

** Recomandată administrarea, în mod special, la pacienții cu TCSH. Riscul pentru producerea infecțiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor pacienți daca vaccinul

a fost administrat în mod uzual, conform schemei naționale, sau anterior transplantului

Post TCSH

Vaccinarea cu vaccin pentru difterie-tetanos-tuse convulsivă

(DTaP sau dTap),

difterie – tetanos

(DT sau dT) va fi realizată la un interval de 6 luni după TCSH. Pentru recipienții în vârstă de <7 ani, vor fi administrate 3 doze de vaccin DTaP iar pentru cei cu vârsta ≥7 ani pot fi administrarea 3 doze de vaccin DTaP sau o schema alternativă reprezentată de : 2 doze vaccin Tdap, urmate de 2 doze DT sau 2 doze vaccin dT.

Este de mentionat faptul ca administrarea preparatelor

hexavalente

(DTaP-Polio-Hib-HVB) trebuie realizată în acord cu recomandarile privind produsul. În cazul unor produse siguranța la copiii cu vârsta peste 24 luni nu a fost investigată în studiile clinice iar în cazul altora este menționat faptul ca nu au fost stabilite siguranța și eficacitatea la copiii cu vârsta peste 36 de luni, nefiind disponibile informații.

Vaccinarea cu vaccin pentru infecția cu

Haemophilus influenzae

se recomandată a fi realizată cu 3 doze de vaccin conjugat anti-Hib, respectându-se intervalul de 6-12 luni de la TCSH.

Vaccinarea cu vaccin poliomielitic inactivat

(IPV) va fi realizată cu 3 doze, la un

interval de 6-12 luni de la TCSH. În cazul utilizării preparatelor tetravalente DTaP-IPV administrarea va fi mai ușor de realizat, printr-o singura injecție, care acoperă necesitatea imunizării pentru toate cele 4 structuri antigenice.

Vaccinarea gripală cu vaccin inactivat

va fi efectuată anual, în contextul riscului epidemiologic, începând cu vârsta ≥ 6 luni și cu respectarea intervalului de 6 luni după transplant. În situația confirmării evoluției unei epidemii de gripa, acest interval poate fi redus la 4 luni de la momentul intervenției. In cazul copiilor cu vârsta de 6 luni - 8 ani, care primesc

pentru prima dată vaccin gripal, vor fi administrate 2 doze, la un interval stabilit în conformitate cu recomandările producătorului.

Vaccinarea cu vaccin HepB

se realizează în contextul în care nu s-a efectuat această

imunizare înainte de transplant iar titrurile de anticorpi anti – HBs nu ating pragul de ≥10 mIU

/ ml. Schema constă în administrarea a 3 doze la un interval de 6- 12 luni după TCSH. În cazul administrării anterioare a schemei de vaccinare, dar la care răspunsul nu a atins nivelul optim al titlurilor de anticorpi protectori, se indică o noua serie de 3 doze de vaccin HepB. Ghidurilor recomandă recuperarea protecției prin administrarea unei singure doze de vaccin standard (20 μg) după care se evaluiaza titrurile de anticorpi anti-HBs sau se poate administra o doză de preparat care conține 40 μg de vaccin HepB la copil si respectiv 2 doze cu acest preparat pentru adolescenți si adulți .

Vaccinarea meningococică

poate fi efectuată cu un preparat conjugat tetravalent (A,C,Y,W135) cât și cu vaccin proteic recombinant monovalent (B), ținându-se cont de contextul epidemiologic al zonei în care trăiește recipientul de transplant. Sunt recomandate 2 doze de vaccin tetravalent și respectiv monovalent cu începerea schemei la 6-12 luni după TCSH, iar doză de rapel se poate administra ulterior, la un interval de 2-4 ani sau la 5 ani în funcție de de riscul epidemiologic.

Vaccinarea pentru infecția cu Human

Papilloma

Virus

(HPV) se realizează cu 3 doze de vaccin cu administrare la un interval de 6-12 luni de la TCSH, pentru persoanele din grupa de vârsta

9-45 de ani, atât de gen feminin cât și masculin. La transplantații de gen feminin se recomandă administrarea unui preparat vaccinal cu 9 structuri antigenice (6, 11, 16, 18, 31, 33,

45, 52, 58), iar la genul masculin cu 4 structuri antigenice (6,11,16,18)

sau cu 9 structuri antigenice

(6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58).

Vaccinarea pentru infecția cu pneumococ

va fi realizată cu 3 doze de vaccin conjugat cu 13 valente (PCV13) care atât in cazul copiilor cât și al adulților va fi administrat la 6 luni după TCSH. Ghidurile recomandă ca la 8-10 luni de la prima doză de vaccin pneumocicic conjugat să fie administrată o doză de vaccin pneumococic polizaharidic cu 23 de valente (PPSV23), dar cu condiția ca persoana cu transplant să nu prezinte un sindrom cronic de grefă contra gazdei (SGCG) sau să nu fie sub tratament imunosupresor. În această situație particulară de SGCG sau indisponibilitatea preparatului vaccinal PPSV23 se va administra o a 4-a doză de vaccin conjugat.

Vaccinurile viu atenuate nu se administrează la pacienții cu transplant care prezintă SGCG activ sau cu imunosupresie continuă

DAR

Vaccinul rujeolă-rubeolă-parotidită

este recomandat pentru a fi administrat în 2 doze la copii seronegativi pentru anticorpii anti-rubeolă cât și la adolescenții sau adulții sero-negativi. Administrarea se va realiza dacă contextul epidemiologic o impune (epidemie) numai la un interval de 24 luni după TCSH și cu condiția ca pacientul să nu prezinte SGCG cronic sau imunosupresie continuă. În această situație intervalul de la momentul transplantului se va reduce la 8-11 luni, sau chiar mai devreme, după ultima doză de imunoglobulină intravenoasă (IGIV)

Vaccinul varicelic

se va administra în 2 doze, la un interval de 24 luni de la TCSH, numai la pacienții sero-negativi pentru anticorpii anti-varicela, în absența SGCG sau a unei imunosupresii continue, cât și după 8-11 luni de la ultima doza de IGIV.

Recomandări la pacienții recipienți de transplant de organe solide . Doina AZOICĂI

În cazul transplantului de organe solide

(SOT)

strategia de vaccinare urmărește atât situația donatorului cât și a persoanei transplantate iar evaluarea

acestui aspect se va realiza, în echipă multidisciplinară, anterior intervenției.

Anterior SOT

În cazul donatorilor vii de organe

este recomandat ca aceștia să dețină vaccinările

de rutină, în conformitate cu vârsta, antecedentele și schema de vaccinare națională. Este de menționat că vaccinurile viu atenuate (rujeolă-rubeolă-parotidită, rujeolă-rubeolă-parotidită-varicelă, varicelic, zosterian) vor fi efectuate cu cel puțin 4 săptămâni anterior donării. Nu este recomandată vaccinarea specială a donatorului pentru a determina un ipotetic beneficiu pentru persoana transplantată.

În cazul primitorului de organ

( rinichi, ficat, inimă, plămân), atât copii cât și adulți, cu

boală cronică sau în stadii avansate ale bolii, este recomandat să dețină dovada administrării, anterioare

SOT, a vaccinările de rutină, în concordanță cu vârsta, antecedentele și schema națională.

Recomandări privind vaccinarea pacienților cu transplant de organe solide

Vaccin

Pre-transplant

Post – transplant

(după

6 luni)

Recomandare

DTaP, DT, dT, dTap

Recomandare*

Recomandare* dacă schema de vaccinare nu a fost completă

înainte de transplant

Haemophilus influenzae

Recomandare*

Poliomielită inactivat

Recomandare*

Gripal inactivat

Recomandare*

Gripal viu atenuat

Contraindicat

Hepatită A

Recomandare *: vârsta 12-23 luni

Recomandare ** vârsta ≥2 ani

Recomandare **, dacă schema

de vaccinare nu a fost completă înainte de transplant

Hepatită B

Recomandare*: vârsta 1-18 ani Recomandare**: vârsta ≥2 ani

Recomandare**, dacă schema de vaccinare nu a fost completă

înainte de transplant

Meningococic conjugat

Recomandare*

Human

Papilloma

Virus

(HPV)

Recomandare* : 9 – 45 ani; la

ambele sexe

Recomandare*: 9 – 45 ani; la

ambele sexe

Pneumococic conjugat

Recomandare*: vârsta<5 ani Recomandare**: vârsta≥6 ani

Recomandare*: vârsta 2-5 ani Recomandare**: vârsta ≥ 6 ani, dacă vaccinarea nu a fost

efectuată înainte de transplant

Pneumococic polizaharidic

Recomandare**: vârsta≥2 ani

Recomandare ** > 2 ani, daca vaccinarea nu a fost efectuata

inainte de transplant

Rotavirus viu atenuat

Recomandare*

Contraindicat

Rujeolă- rubeolă-oreion

(ROR)

Recomandare**: vârsta 6-11 luni

Recomandare*: vârsta≥12 luni

Contraindicat

Varicelă viu atenuat

Recomandare**: vârsta 6-11 luni

Recomandare*

Contraindicat

Zoster viu atenuat

Recomandare*: vârsta 50-59 ani

Recomandare**: vârsta≥60 ani

Contraindicat

Febră galbenă

Recomandare*: pentru persoanele

care călătoresc în zone endemice

Contraindicat

* Recomandată administrarea conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală, în funcție de vârstă și riscul epidemiologic

** Recomandată administrarea, în mod special, la pacienții cu transplant. Riscul pentru producerea infecțiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor pacienți dacă vaccinul

a fost administrat în mod uzual, conform schemei naționale, sau anterior transplantului

Anterior SOT

Vaccinarea gripală

cu vaccin inactivat va fi efectuată anul, în contextul riscului

epidemiologic. În cazul copiilor cu vârsta de 6 luni - 8 ani, care primesc pentru prima dată

vaccin gripal, vor fi administrate 2 doze la un interval de minimum 4 saptamani.

Vaccinarea cu vaccin HepA

la nevaccinati sau la persoanele vaccinate seronegative va fi recomandată anterior transplantului hepatic la copiii peste 12 luni și la ≥2 ani. Vaccinurile combinate HepA-HepB pot fi recomandate la copiii cu vârsta ≥12 ani, anterior SOT.

Vaccinarea cu vaccin HepB

se recomandă anterior SOT dacă recipienții sunt seronegativi pentru anticorpii anti HBs. Pacienții hemodializați și adulții cu vârsta de

≥20 ani, trebuie să primească o serie de 3 doze de vaccin de 40 μg/doza. În situația în care după vaccinare nu se obțin titruri protectoare de anticorpi anti-HBs de ≥10 mIU/ ml se recomandă o nouă serie de 3 doze de vaccin HepB. Ca variantă alternativă se va administra la copiii fie o doză standard (10 μg/doza) de vaccin HepB, după care vor fi dozate titrurile de anticopri anti-HBs sau, atât la copii, adolescenți cât și la adulți se va administra o doză de 40 μg/doză.

Vaccinarea pentru infecția cu Human

Papilloma

Virusuri

se poate administra în 3 doze anterior SOT la persoanele din grupa de vârstă 9-45 de ani.

Vaccinarea pentru infecția cu pneumococ

prin utilizarea vaccinului PCV13 se recomandă anterior SOT la copii < 6 ani care sunt în stadiul avansat al unei boli cronice de rinichi, inimă, plămâni sau care au vârste între 6 și 18 ani și prezintă o boală de rinichi în stadiul final. Pentru adulții și copiii cu vârsta ≥ 2 ani într-un stadiu incipient al bolii cardiace sau pulmonare, precum și la adulții cu afecțiuni cronice hepatice, inclusiv ciroza hepatică, este recomandată o doza de PPSV23 dacă nu au fost anterior vaccinati cu cel putin 2 doze de vaccin sau nu au fost vaccinati

anti-pneumococ în ultimii 5 ani față de momentul transplantului. Dozele de vaccin PCV13 pot fi

urmate la un interval de 8 săptămâni de administrarea vaccinului PPSV23.

Vaccinarea cu vaccin rujeolă-rubeolă-parotidită

poate fi efectuată la copiii de 7-11 luni, cu cel puțin 4 săptămâni înainte de transplant în condițiile în care nu există o imunosupresie. La copiii care au primit o primă doză de vaccin, și la care transplantul este temporizat, se va repeta doza de vaccin la vârsta de 12 luni în absența imunosupresiei, dar nu mai puțin de 4 săptămâni înainte de SOT.

Vaccinarea cu vaccin pentru varicelă

va fi efectuată anterior SOT, cu 2 doze administrate la un interval de 6 săptămâni sau ≥3 luni , fără să fie necesară dovada serologică, cu recomandarea că această imunizare să fie realizată în absența imunosupresiei și anterior transplantului, cu cel puțin 4 săptămâni.

Post SOT

Pentru recipienții de SOT orice vaccinare va fi amânată timp de 2-6 luni după transplant cât și după terapia imunosupresoare .

Vaccinarea gripală

este recomandată a fi administrată la același interval (6 luni de la SOT) cu excepția situației în care contextul epidemiologic o impune (epidemie de gripă), astfel încât intervalul poate fi redus la ≥1 lună.

Vaccinarea cu vaccin HepB

poate fi efectuată la 2-6 luni în cazul transplantului de ficat la pacienții anterior infectați cu acest virus, fără să existe o certitudine în ceea ce privește renunțarea la administrarea imunoglobulnelor specifice pe tot parcursul vieții.

Vaccinul pneumococic PCV13

poate fi efectuat la un interval de 6 luni după SOT în absența imunosupresiei și dacă această vaccinare nu a fost realizată înainte de transplant. La copiii ≥2 ani se recomanda o doza de PPSV23 la 6 luni după transplant și ≥8 săptămâni, după dozele administrate de PCV13. În cazul altor categorii de vârstă, vaccinarea post SOT cu PCV13 se va face în condițiile în care au trecut mai mult de 5 ani de la vaccinarea anti-pneumococică anterioară sau pacientul a primit anterior transplantului o singură doză de vaccin.

Vaccinarea cu vaccin rujeolă-rubeolă-partotidită și vaccin pentru varicelă

nu sunt recomandate la pacienții cu SOT. La copiii cu transplant renal sau hepatic poate fi decisă vaccinarea datorită riscului infecției la această vârstă (în absența imunosupresiei sau a unui episod recent de respingere a grefei), dar dovezile actuale nu aduc argumente puternice în sprijinul protecției eficiente.

Recomandări la pacienții cu boli reumatice autoimune sub tratament imunosupresor.

Amanda RĂDULESCU

Copiii și adulții cu boli reumatice autoimune (BRA) au risc crescut de infecții, prevenirea lor prin vaccinare este esențială dar evaluarea eficacității acestora este foarte dificilă datorită variabilității răspunsului imun modificat prin boală și tratament imunosupresor. Bolile reumatice autoimune includ numeroase entități clinice definite și sindroame: artrita reumatoidă, artrita juvenilă, boala Still, lupus eritematos sistemic, sindromul Sjogren, sindromul antifosfolipidic, scleroza multiplă, polimiozita,

dermatomiozita, artrita psoriazică, spondilartropatia, poliarterita nodoasă, polimialgia reumatică, sindroamele crioglobulinemice, granulomatoza cu poliangeită, boala mixtă de țesut conjunctiv, vasculite, miozita și fasciita eozinofilică, boala Behcet, boala Goodpasture, sindromul Churg-Strauss, sindroame febrile periodice și altele.

Obiectivele vaccinării

sunt: răspuns imun imediat și de durată prin persistența memoriei

imunologice.

Siguranța vaccinărilor

adresate persoanelor cu BRA este evaluată în funcție de:

activitatea bolii la momentul recomandării vaccinării;

frecvența reacțiilor adverse postvaccinale comparativ cu persoanele sănătoase;

reactivarea bolii autoimune indusă de vaccin sau de infecțiile virale prevenibile prin vaccinare

cu vaccinuri vii atenuate (nerecomandate la pacienți cu imunosupresie).

Vaccinurile inactivate sunt considerate sigure și eficace. Vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate dar unele pot avea recomandări dependent de nivelul imunosupresiei și antecedentele de boală sau de vaccinare anterioare apariției bolii autoimune și a instituirii tratamentului imunosupresor.

Contraindicația

este definită de un risc major de reacții adverse postvaccinale și exclude temporar

sau definitiv vaccinarea pentru unul sau mai multe vaccinuri.

Precauția

este definită ca decizie personalizată în prezența unor condiții care implică fie răspuns imun diminuat fie reacții adverse postvaccinale mai frecvente/grave. În general, în prezența unei precauții vaccinarea se amână. În multe situații se justifică vaccinarea pentru că beneficiul individual este semnificativ.

Vaccinări recomandate copiilor și adulților cu BRA dependent de nivelul imunosupresiei

Vaccin

Imunosupresie de

nivel scăzut

Imunosupresie severă

DTaP, dTap și Td

Recomandat

Polio inactivat

Recomandat

Meningococic conjugat

Recomandat

Haemophilus influenzae

Recomandat

Gripal inactivat

Recomandat

Gripal viu atenuat**

Contraindicat

Pneumococic conjugat (PCV13)

Recomandat

Pneumococic polizaharidic (PPSV23)

Recomandat

Hepatitic A

Recomandat

Hepatitic B

Recomandat

Human

Papiloma

virusuri (HPV)

Recomandat

Rujeolă- rubeolă-oreion (ROR)

Contraindicat

Varicelic*

Recomandare

variabilă

Contraindicat

Zoster

Recomandat

Contraindicat

Rotaviral

Contraindicat

Febra galbenă

Contraindicat

* IDSA Infectious Diseases Society of America recomandă vaccinarea varicelică la pacienți cu imunosupresie redusă, ACIP –Advisory Committee on Immunization Practices o contraindică.

**Vaccinul gripal viu atenuat este contraindicat în orice condiție de imunosupresie indusă precum și premergător introducerii tratamentului imunosupresor.

Tratamentul bolilor reumatice autoimune include:

glucocorticoizi;

medicații antireumatice modificatoare ale bolii ( MARMB) ( disease-modifying antirheumatic drugs DMARD):

convenționale de sinteză (csDMARD);

biologice (bDMARD);

țintite de sinteză (tsDMARD). Medicații convenționale de sinteză (csDMARD):

metotrexat, leflunomid, sulfasalazina, hidroxiclorochina, azathioprina;

derivate de acid micofenolic;

inhibitori de calcineurină: ciclosporina, tacrolimus;

agenți alchilanți – ciclofosfamida.

Tratamentele biologice cele mai utilizate sunt: infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab, abatacept, tocilizumab, rituximab, secukinumab, ixekizumab, belimumab, anakinra, canakinumab etc. Medicații țintite de sinteză: tofacitinib, baricitinib.

După ținta și tip terapiile biologice includ (fără a se limita la):

anticorpi monoclonali cu acțiune anti CD20 – rituximab, veltuzumab;

anticorpi IgG1γ cu acțiune de anti factor de activare B celulară – belimumab;

anticorpi monoclonali cu acțiune anti CD28- abatacept și belatacept;

inhibitori ai TNFα - infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept;

antagoniști ai receptorului pentru Interleukina 1 – anakinra;

inhibitori ai Interleu kinei 1 - ustekinumab, rilonacept, canakinumab;

inhibitori ai Interleukinei 6 – tocilizumab, sarilumab;

inhibitori ai interleukinei 17 – secukinumab, ixekizumab, bimekizumab, perakizumab

inhibitori ai Janus tirozin kinazelor intracelulare (JAK) – tofacitinib, baricitinib (inhibitori JAK1

și 2), upadacitinib (inhibitor selectiv JAK1).

Dependent de medicație și doză se estimează nivelul imunosupresiei și recomandările sunt individualizate.

Pentru medicațiile uzuale se consideră imunosupresie de nivel scăzut:

prednison sub 2 mg/kg/zi (max. 20 mg/zi) cu durata sub 2 săptămâni;

metotrexat ≤0,4 mg/kg/săptămână;

azathioprină ≤ 3 mg/kg/zi;

6-mercaptopurine ≤1.5 mg/kg/zi. Imunosupresie severă:

toate medicațiile anterioare cu doze sau durată peste cele asociate unui nivel scăzut de

imunosupresie;

tratamentele biologice, mai ales cele depletive B celulare;

tratamentul combinat.

Efectul terapiilor cu glucocorticoizi (GC) și metotrexat asupra răspunsului imun:

la doze de GC sub 20 mg/zi, nivelul GMT (geometric mean titer) al anticorpilor este atins mai lent dar ajunge la valoarea protectoare pentru vaccinurile recomandate;

doze mai mari de GC cu/fără alte imunosupresoare – se atinge nivelul protector pentru vaccinurile recomandate;

persistența anticorpilor pentru vaccinurile DT, ROR – este similară persoanelor fără tratament cu GC și metotrexat.

Concluzie – GC (în doze mici) și metotrexatul nu au efect negativ semnificativ asupra imunogenicității și nivelului de anticorpi.

Majoritatea pacienților cu terapii imunomodulatoare produc anticorpi postvaccinal dar ating un titru mai mic și declinul lor este mai rapid. Se impune monitorizarea seroprotecției și doze vaccinale de rapel adiționale. Cea mai bună abordare este vaccinarea anterior inițierii terapiei biologice. Vaccinul gripal viu atenuat este contraindicat chiar și premergător introducerii tratamentului imunosupresor.

Vaccinurile vii sunt contraindicate în primele 6 luni de viață a sugarilor dacă mama a avut tratament biologic în a doua jumătate a sarcini.

Precizări:

Glucocorticoizii (în doze mici) și metotrexatul nu au efect negativ asupra imunogenicității și

nivelului de anticorpi.

Vaccinarea adulților cu boli reumatice autoimune

Vaccin

18-64 ani și ≥65 ani

Observații

Gripal inactivat

1 doză anual

În absența contraindicațiilor

Hepatitic B

3 doze (0,1,6 luni) sau 4

doze (0,1,2,6) sau doze duble*

La neimuni și în absența contraindicațiilor

Hepatitic A

2 doze la 6-12 luni

În absența contraindicațiilor

Varicelic sau zoster#

Contraindicat**

Considerat la neimuni și în absența

contraindicațiilor

Rujeola-rubeoala-oreion (ROR)

Contraindicat**

Considerat la neimunizați și în

absența contraindicațiilor

Vaccin cvadrivalent meningococic conjugat

2 doze la interval de 2 luni

Se repeta la interval de 5 ani

Considerat la neimunizați și în absența contraindicațiilor

Haemophilus influenzae

1 doză

Considerat la neimuni și în absența

contraindicațiilor

Human

Papilloma

Virus (HPV)

3 doze

În absența contraindicațiilor

* La pacienți cu imunosupresie indusă

** Indicație restrânsă dependent de imunosupresie cu consiliere din partea unui specialist. # Vaccinarea antizoster poate fi efectuată în perioada de acalmie a bolii

Se evită vaccinarea cu vaccinuri vii atenuate a sugarilor în primele 6 luni de viață dacă mama a fost tratată în ultima jumătate a sarcinii cu terapie biologică.

Vaccinurile vii atenuate (ROR, vaccin varicelic) se pot administra numai după încheierea

tratamentului imunosupresor la minim 3 luni, ideal la 6 luni.

Conform recomandărilor CDC și ESCMID vaccinarea antipneumococică adresată persoanelor cu condiții de imunosupresie asigură o mai bună protecție în strategia mixtă, vaccinul PCV13 și PPSV23 dar numai vaccinarea PCV13 este insuficiență. Ambele vaccinuri sunt sigure cu excepția pacienților cu sindroame periodice asociate criopirinei la care s-au raportat reacții locale și sistemice severe (precauție). Vaccinarea antipneumococică este ferm recomandată dar pacientul trebuie consiliat sau se efectuează în perioada de acalmie a bolii

Schema de vaccinare antipneumococică după Liga Europeană împotriva Reumatismului

EULAR (2019)

Istoric de vaccinare

Schema de vaccinare cu

PCV13 și PPSV23

Rapel

Fără istoric de vaccinare

sau necunoscut

PCV13 urmat la 8

săptămâni de PPSV23

PPSV23#2 la cel puțin 5 ani de la

PPSV23#1

O doză PPSV23, fără

PCV13

PCV13 la cel puțin 1 an de

la PPSV23

PPSV23#2 la cel puțin 5 ani de la

PPSV23#1 și la minim 8 săptămâni de la

PCV13

Fără PPSV23, o doză de

PCV13

PPSV 23#1 la minim 8

săptămâni de la PCV13

PPSV23#2 la cel puțin 5 ani de la

PPSV23#1

O doză PPSV23 și o doză

PCV13

PPSV23 la cel puțin 5 ani de la PPSV23#1

și minim 8 săptămâni de la PCV13

Două doze PPSV 23, fără

PCV13

PCV13 la cel puțin 1 an de

la PPSV23#2

Interval imunizări cu vaccinuri vii atenuate față de încheierea tratamentului imunosupresor

Medicație imunosupresoare

Interval minim

Inhibitor TNF (etanercept)

4 săptămâni

Inhibitori TNF (infliximab, adalimumab)

6 luni

Anti CD20 (rituximab)

6-12 luni (mai bine numai când nivelul limfocitelor B

este normal)

Leflunomid

2 ani

Metotrexat >0,4 mg/kg/săptămână

4-12 săptămâni

Metotrexat < 0,4 mg/kg/săptămână

Nu se amână

Tratamentul biologic cu anticorpi monoclonali IgG2/4 inhibitori pentru fracțiunea C5-9 terminală a complementului – eculizumab

Pacienții cu deficite ale complementului (C5-C9) trebuie vaccinați antimeningococic cu vaccinul conjugat ACYW și pentru serogrupul B. La aceste persoane este posibil să nu se obțină protecție datorită deficitului componentelor terminale ale complementului (cu rol cheie în infecția invazivă cu

N. meningitidis ) chiar dacă nivelul de anticorpi bactericizi serici și memoria imunologică sunt adecvate.

Tratamentul cu eculizumab este recomandat în hemoglobinuria paroxistică nocturnă, sindromul hemolitic uremic atipic pentru că există un risc crescut de infecții invazive meningococice prin acțiune asupra fracțiunii terminale a complementului. Toți pacienții trebuie vaccinați antimeningococic cu cel puțin 2 săptămâni înainte de a li se administra eculizumab. Vaccinarea antimeningococică ACYW constă în două doze la interval de 8-12 săptămâni și 2-3 doze de vaccin pentru serogrupul B (dependent de tipul vaccinului). Dacă vaccinurile nu s-au efectuat anterior tratamentului se recomandă vaccinare antimeningococică și chimioprofilaxie timp de cel puțin 4 săptămâni (ciprofloxacin 500 mg/zi sau penicilină orală 250 mg la interval de 12 ore).

Există două vaccinuri pentru infecția cu

N. meningitidis

serogrupul B care sunt diferite de vaccinurile meningococice polizaharidice conjugate ACYW, ambele sunt vaccinuri recombinante produse pe celule de

E. coli :

Bexsero – poate fi administrat sugarilor de la vârsta de 2 luni. Conține: proteină recombinantă de fuziune NHBA (Neisseria Heparin Binding Antigen), proteină recombinantă NadA (Neisseria adhesion protein), proteină recombinantă de fuziune fHbp (factor H binding protein with Neisseria antigens), vezicule de membrană externă OMV (outer membrane vesicles) care induc producția de anticorpi bactericizi față de antigenele NHBA, NadA, fHbp și PorA P1.4 (antigenul imunodominant prezent în membrana externă).

Trumenba – poate fi administrat copiilor cu vârsta de peste 10 ani și adulților. Conține: proteină de fuziune fHbp subfamilia A, proteină de fuziune fHbp subfamilia B.

În Europa, vaccinarea de rutină a sugarilor cu vaccin meningococic B se asigură numai în Austria, Italia, Lituania, Marea Britanie și Irlanda (ECDC. Vaccine schedules in all countries of the European Union).

Vaccinări în funcție de vârstă în prezența deficitului de complement sau tratament cu eculizumab, la asplenici sau cu disfuncție splenică (boală celiacă)

(după UK immunisation schedule 2016)

Diagnostic la

vârsta < 1 an

Diagnostic la

vârsta de 12-24 luni

Diagnostic 2-10 ani

Diagnostic >10 ani

Men B

La vârsta de 2, 4

luni, rapel la

vârsta de 1 an

Nevaccinat anterior

- două doze la

interval de 2 luni

Nevaccinat anterior – două

doze la interval de 2 luni

Men ACYW

2 doze la interval de minim o lună, rapel la 2 luni după vaccinările de la vârsta de 1

O doză la 2 luni după vârsta de 1 an

Hib/Men C urmat de

Men ACYW la interval de 2 luni

Hib/Men C urmat de

Men ACYW la interval de

1 lună

PCV13

O doză suplimentară după vârsta de 1 an

PPSV23

La vârsta de peste

2 ani

La vârsta de peste

2 ani

O doză

simultan cu Hib/MenC

O doză simultan cu

Hib/MenC

Recomandări la pacienții cu asplenie sau cu siclemie . Daniela PIȚIGOI

Persoanele cu asplenie anatomică (congenitală/chirurgicală) sau funcțională (persoanele cu siclemie) au risc crescut de infecție cu bacterii încapsulate, în special

Streptococcus pneumonie ,

Neisseria meningitidis ,

Haemophilus influenzae

tip b .

Este recomandată vaccinarea

cu 14 zile înainte de intervenție

(atunci când este o intervenție chirurgicală planificată) sau după intervenție, imediat ce starea pacientului o permite, după următoarea schemă:

Vaccin pneumococic :

copiii nevaccinați cu vârsta cuprinsă

între 2-5 ani

ar trebui să primească două doze de

PCV13.

copiii cu vârsta ≥6 ani ar trebui sa primeasca o doza de PCV13 daca nu au fost anterior vaccinati cu PCV13.

Persoanele cu varste ≥2 ani ar trebui sa primeasca 2 doze de PPSV23 cu un interval de 5

ani intre doze, prima doză administrandu-se la cel putin 8 saptamani după completarea schemei recomandate cu PCV13.

În situațiile în care este indicată administrarea atât a PCV13 cât și a PPSV23, dozele de

PCV13 ar trebui administrate primele, urmate de administrarea PPSV23 la 8 săptămâni de la ultima doză de PCV13.

Vaccin

Haemophilus influenzae

tip b (Hib):

copiii cu vârste cuprinse între 12-59 luni

care sunt nevaccinați sau care au primit o doză de vaccin înaintea vârstei de 12 luni, ar trebui să primească două doze de vaccin

copiii cu vârste cuprinse între 12-59 luni

care au primit 2 sau mai multe doze de vaccin înaintea vârstei de 12 luni, ar trebui sa primească o doză de vaccin

persoanele cu

vârsta mai mare de 59 luni

nevaccinați ar trebui să primească o doză de vaccin Hib.

Vaccin meningococcic ( vaccin meningococic conjugat-MenACWY și vaccin

meningococic serogrup B - MenB), conform schemelor corespunzătoare vârstei.

Schema de vaccinare primară:

Vaccinul conjugat MenACWY se va administra în schema cu două doze (2+0)

administrate la un interval de minim 2 luni între doze sau trei doze (2+1) dacă schema se inițiază înaintea vârstei de 6 luni.

Vaccinarea Men B se va face administrând fie vaccinul recombinant MenB- FHbp în

schema 3+0, fie vaccinul recombinant MenB-4C în schema specifică vârstei (3+1/2+1/2+0). În cazul vaccinului MenB-FHbp, schema 3+0 constă din trei doze cu doza 1 și doza 2 administrate la un interval de cel puțin 1 lună distanță, urmate de doza 3 administrată la cel puțin 4 luni de la doza 2.

Administrarea dozelor de rapel:

Pentru vaccinul MenACWY conjugat, efectuarea dozelor de rapel se recomandă astfel:

prima doză de rapel la un interval de 3 ani când schema de imunizare primară a fost

administrată în intervalul de vârstă 2-6 ani, apoi câte o doză de rapel la fiecare 5 ani

rapel la fiecare 5 ani, când schema de imunizare primară a fost administrată după vârsta de

7 ani.

Vaccinul MenB se administrează în 2 sau 3 doze, în funcție de produsul vaccinal. În momentul iîn care se decide produsul, acesta va fi folosit pentru toate dozele.

Conform datelor disponibile, MenB poate fi administrat concomitent cu Men-ACWY, dar în

locuri anatomice diferite.

Pentru copiii cu asplenie anatomică sau funcțională se recomandă o doză de rapel la cel puțin un an de la completarea schemei de imunizare primară cu vaccin MenB și se va repeta la fiecare 2-3 ani atât timp cât riscul persistă.

Cei care au contraindicație la vaccinare pot primi

profilaxie cu antibiotic

(dar prezintă risc crescut de infecție cu

Clostridioides difficile)

Vaccinarea persoanelor cu asplenie anatomică sau funcțională

Vaccin

Recomandări

Haemophilus influenzae

b conjugat

Recomandat* <5 ani

Recomandat** ≥5 ani

Hepatită A

Recomandat*

Hepatită B

Recomandat*

Difterie, tetanos, pertussis acelular

Recomandat*

Human

Papilloma

virus (HPV)

Recomandat* la 9-45 ani

Gripal inactivat

Recomandat anual*

Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR)

Recomandat*

Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelic (RORV)

Recomandat*

Meningococic conjugat

Recomandat** 2-55 ani

Pneumococic conjugat (PCV13)

Recomandat* la <6 ani Recomandat** ≥6 ani

Pneumococic polizaharidic (PPSV23)

Recomandat** ≥ 2ani

Poliomielitic inactivat

Recomandat*

Rotaviral

Recomandat*

Varicelic

Recomandat*

Gripal viu atenuat

Contraindicat

generală

* Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația

** Recomandat dacă nu a fost administrat anterior; astfel de pacienți pot prezenta un risc crescut de infecție care poate fi prevenită de vaccinare;

Precizări:

Dacă un pacient cu asplenie urmează schema de vaccinare cu vaccin pneumococic PCV13 și se decide vaccinarea MenACWY, iar aceasta poate fi realizată doar cu vaccinul MenACWY conjugat cu toxoidul difteric. Administrarea MenACWY conjugat cu toxoid difteric va începe la 4 săptămâni după finalizarea schemei cu dozele de PCV13.Vaccinul meningococic ACWY conjugat cu toxoid difteric nu este în prezent aprobat în Uniunea Europeană.

După

recomandările

ghidului

Australian

(august

2020)

pentru

adulți

>18

ani

cu asplenie/hiposplenism care nu au fost anterior vaccinați, schema de vaccinare va începe cu prima doză la 7-14 zile înainte de splenectomia programată sau la peste 7 zile dupa splenectomia de urgență și va cuprinde :

Pentru prevenirea infecției pneumococice

Primovaccinare: PCV13 conjugat 0,5ml i.m -

dupa 2 luni

– PPSV23 polizaharidic 0,5 ml i.m/s.c Revacinare :

după 5 ani de la ultima doză de PPSV23

o doză de PPSV23 0,5 im/sc (maximum 2 doze în cursul vieții)

Pentru prevenirea infecției cu meningococ

Primovaccinare: vaccin meningococic conjugat ACWY 0,5 ml i.m

dupa 2 luni - vaccin meningococic conjugat ACWY 0,5 ml i.m

Revaccinare:

la fiecare 5 ani

vaccin meningococic conjugat ACWY 0,5 ml i.m

Primovaccinare: vaccin MenB 0,5 ml i.m -

după 2 luni

- vaccin MenB 0,5 i.m Revacinare: nu este necesar rapel

Prevenirea infecției cu

Haemophilus influenzae

Primovaccinare: vaccin conjugat Hib 0,5 ml i.m Revaccinare: nu este necesar rapel

Prevenirea infecției cu virus gripal

Primovaccinare: vaccin gripal 0,5 ml i.m Revaccinare: anual in perioada sezonului epidemic

În cazul în care au fost anterior administrate vaccinuri schema de vaccinare va începe cu prima doză la 7-14 zile înainte de spenectomia programată sau la peste 7 zile dupa splenectomia de urgență:

Pentru prevenirea infecției pneumococice

Vaccin anterior administrat: PPSV23 polizaharidic –

după 1 an

- PCV13 conjugat –

după 5 ani de la prima doză de PPSV23

din nou o doză de PPSV23 (maximum 2 doze în cursul vieții)

Pentru prevenirea infectiei cu meningococ

Vaccin anterior administrat: meningococic conjugat C –

dupa 2 luni

– meningococic conjugat ACWY –

după 2 luni

- meningococic conjugat ACWY –

la fiecare 5 ani

meningococic conjugat ACWY

Vaccin anterior administrat: meningococic polizaharidic ACWY –

după 6 luni - meningococic conjugat ACWY –

după 2 luni

- meningococic conjugat ACWY –

la fiecare 5 ani

- meningococic conjugat ACWY

Vaccin anterior administrat: meningococic conjugat ACWY –

după 2 luni

- vaccin meningococic conjugat ACWY -

la fiecare 5 ani

vaccin meningococic

conjugat ACWY 0,5 ml i.m

Vaccin anterior administrat : MenB -

după 2 luni

- vaccin MenB - nu este necesar rapel

Prevenirea infecției cu

Haemophilus influenzae

Vaccin anterior administrat: conjugat Hib - nu este necesar rapel

Prevenirea infecției cu virus gripal

Vaccin anterior administrat: gripal – revaccinare anuală in perioada sezonului epidemic

3.9. Recomandări la pacienții cu imunodeficiențe asociate . Doina AZOICĂI

Adulții și copiii cu surditate importantă care urmează să fie programați pentru

un implant cohlear, cât și cei cu displazii congenitale ale urechii interne sau cu fistule persistente de lichidul cefalo- rahidian, au recomandarea să primească toate vaccinurile administrate la persoanele imunocompetente, în conformitate cu schemele naționale de vaccinare.

Recomandări privind vaccinarea pacienților cu implant cohlear sau

fistule de lichid cefalo-rahidian

Vaccin

Implant cohlear sau șunt de lichid cefalo- rahidian

Recomandare

DTaP, DT, dT, dTap

Recomandare *

Haemophilus influenzae

Recomandare*

Poliomielită inactivat

Recomandare*

Gripal inactivat

Recomandare*

Gripal viu atenuat

Contraindicat

Hepatită A

Recomandare*

Hepatită B

Recomandare*

Meningococic conjugat

Recomandare*

Meningococic polizaharidic

Recomandare*

Human

Papilloma

Virus ( HPV)

Recomandare*: 9 - 45 ani; la ambele sexe

Pneumococ conjugat (PCV13)

Recomandare*: vârsta <6 ani, care nu au

primit anterior vaccin

Recomandare**: vârsta ≥6 ani, care nu au

primit anterior vaccin

Pneumococic polizaharidic (PPSV23)

Recomandare**: varsta ≥2 ani

Rotavirus viu atenuat

Recomandare*

Rujeolă, rubeolă, parotidită

Recomandare*

Varicelă viu atenuat

Recomandare*

Zoster viu atenuat

Recomandare*

* Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală

** Recomandat în mod special la pacienții cu implant cohlear sau fistule de lichid cefalo-rahidian. Riscul pentru producerea infecțiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor pacienți dacă vaccinul NU a fost administrat în mod uzual, conform schemei naționale, sau anterior implantului.

Vaccinarea cu vaccin pneumococic conjugat

PCV13 este recomandată în conformitate cu schema de vaccinare standard atât la pacienții cu implant cohlear, cu surditate majoră, care urmează să primească implant cohlear cât și cei cu fistule de lichid cefalo-rahidian. În situația în care este posibil se recomandă ca vaccinul PCV13 să fie administrat

înainte cu cel puțin 2 săptămâni față de momentul intervenției de implant cohlear. În cazul pacienților cu vârsta de ≥24 luni cu implant cohlear, surditate majoră și programați să primească un implant cohlear, sau cei cu fistule persistente de lichid cefalo-rahidian, se va administra vaccinul PPSV23 la cel putin 8 săptămâni după administrarea vaccinului conjugat PCV13. La pacientii cu vârsta de > 19 ani care au primit anterior PPSV23 dozele de vaccin PCV13 vor fi administrate la cel puțin 1 an de la ultima doza de PPSV23. Se recomandă ca vaccinurile PCV13 și PPSV23 să fie administrate cu cel puțin 2 săptămâni înainte de momentul intervenției de implant cohlear.

3.9. Recomandări la pacienții adulți cu alte boli cronice

Doina AZOICĂI

Recomandările internaționale subliniază necesitatea vaccinării persoanelor cu afecțiuni cronice în scopul prevenirii unor infecții deoarece, această categorie de pacienți este vulnerabilă pentru a dezvolta complicații.

În cazul adulților chiar dacă au fost vaccinați în perioada copilăriei, protecția postvaccinală poate diminua în decursul timpului, fiind astfel necesară redobândirea unui nivel corespunzător de anticorpi specifici, mai ales că, pe lângă circumstanțele legate de boala cronică pe care o prezintă, există riscurile dobândirii unor infecții în contextul familial, la locul de muncă, în cursul unor călătorii în zone cu risc epidemiologic variabil.

Pacienții cu boli cronice cardiace, pulmonare, renale, hepatice, diabet sau alte boli de nutriție etc vor primi recomandarea de vaccinare pentru unele boli prevenibile, justificat de faptul că aceștia pot dezvolta complicații consecutiv infecției, ceea ce face posibilă prelungirea perioadei de evoluție a bolii, condiții care necesită spitalizarea de lungă durată și chiar de deces.

Boli cardiovasculare

Pacienții cu boli cardiovasculare prezintă un risc crescut de complicații medicale grave cauzate de gripă, inclusiv agravarea bolii cardiovasculare de bază. În acest context se recomandă la aceste persoane administrarea anuala a vaccinului antigripal.

Infecțiile cu pneumococ pot fi prevenite prin administrarea unei scheme de vaccinare cu o doză de vaccin PPSV23 la persoanele din grupa de vârstă 19-64 ani (cu excepția pacienților cu hipertensiune arterială).La vârsta de 65 de ani și peste se va administra o doză PPSV23 la un interval de 5 ani față de doza anterioară. În cazul în care se vor utiliza ambele preparate vaccinale, respectiv PCV13 și PPSV23, vaccinul PCV13 se va administra primul iar PPSV23 la 12 luni după doza de PCV13 (interval minimum de 2 luni între PCV13 si PPV23) cu o singură doză de revacinare cu PPSV23 la un interval de 5 ani de la ultima doză PPSV23.

Pacienții mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani) și HPV în acord cu recomandările pentru populația generală. Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani și peste, dacă nu există condiții de imunosupresie importantă, în funcție de riscul individual.

Boli pulmonare

Persoanele cu astm, boli pulmonare obstructive cronice (BPOC)

sau alte afecțiuni (ex mucoviscidoza) prezintă risc de instalare a complicațiilor cauzate de gripă, chiar dacă forma clinică este ușoară

și simptomele sunt controlabile. Infecția gripală prin fenomenele inflamatorii de la nivelul tractului respirator poate declanșa crizele de astm sau poate agrava simptomatologia bolii cronice la pacienții cu BPOC. Persoanele cu astm, BPOC sau alte afecțiuni pulmonare au o vulnerabilitate mai crescută pentru pneumonii bacteriene severe față de alte categorii de persoane adulte, cu sau fără alți factori de risc, cum ar fi tabagismul activ.

In acest context la persoanelor cu astm, BPOC sau alte afecțiuni cu afectare pulmonară cronică este indicată administrarea anuală a vaccinului antigripal. Totodată aceștia reprezintă categoria cu recomandare specială a vaccinării anti pneumococice cu o doză de vaccin PPSV23 la cei din grupa de vârstă 19-64 ani. La vârsta de 65 de ani si peste se va administra o doză PPSV23 la 5 ani față de doza anterioară. În cazul în care se vor utiliza ambele preparate vaccinale, respectiv PCV13 și PPSV23, vaccinul PCV13 se va administra primul iar PPSV23 la 12 luni după doza de PCV13 (interval minimum de 2 luni între PCV13 si PPV23), cu o singură doză de revacinare cu PPSV23 la un interval de 5 ani de la ultimă doză PPSV23.

În ultimii ani se înregistrează faptul că tusea convulsivă (infecție cauzată de

Bordetella perstussis ) se manifestă ca o boală cu tendință de reemergență la copiii care fac parte din cohorte neimunizate sau parțial vaccinate cu preparate specifice pentru prevenirea acestei afecțiuni, dar și la populația de adulți la care protecția prin vaccinare a scăzut ca urmare a pierderii imunității vaccinale din copilărie. Manifestările clinice pot fi importante la pacienții cu afecțiuni pulmonare cronice iar evoluția poate fi influențată de limitele antibioticoterapiei, în contextul fenomenului de rezistență antimicrobiană, sau a comorbidităților asociate.

Recomandările privind programele de vaccinare împotriva infecției cu

Bordetella perstussis

prin administrarea vaccinurilor dTaP includ pe lângă revaccinarea adulților sănătoși la fiecare 10 ani și a celor cu boli cronice, în particular cu boli pulmonare. Vaccinarea antizosteriană poate fi recomandată la persoanele de 50 de ani și peste dacă nu există condiții de imunosupresie importantă, în funcție de riscul individual.

Diabet

Pacienții cu diabet de tip 1 sau tip 2 sunt categoria de risc crescut pentru boli respiratorii acute în perioada sezonului epidemic și de aceea vaccinarea anuală antigripala trebuie recomandată. Se consideră că este oportună și vaccinarea împotriva infecției cu pneumococ, cu o doză de vaccin PPSV23 la persoanele din grupa de vârstă 19-64 ani. La vârsta de 65 de ani si peste se va administra

o doză de PPVS23 la intervalul de 5 ani față de doza anterioară. În cazul în care se vor utiliza ambele preparate vaccinale, respectiv PCV13 și PPSV23, vaccinul PCV13 se va administra primul iar PPSV23 la 12 luni după doza de PCV13 (interval minimum de 2 luni între PCV13 si PPV23), cu o singură doză de revacinare cu PPSV23 la un interval de 5 ani de la ultima doză PPSV23.

La pacienții cu diabet care pot avea un risc de infecție cu virusul hepatitei B se va recomanda o evaluare a protecției specifice, iar în cazul absenței de titruri protectoare de anticorpi anti HBs se poate administra schema de vaccinare corespunzătoare împotriva infecției cu virusul hepatitei B.

Boli hepatice cronice

În boala hepatică cronică este recomandată vaccinarea antigripală anuală. Vaccinarea anti pneumococică poate fi utilizată pentru protecția persoanelor cu susceptibilitate la această infecție după aceeași schemă ca și în cazul altor categorii de bolnavi cronici, cu atât mai mult în contextul asocierii splenectomiei unde recomandarea este specială, printr-o schemă care cuprinse și vaccinarea anti infecție cu meningococ și

H.influenzae

tip b.

Pentru pacienții cu boală hepatică cronică (ca exemplu pacienți cu hepatită C, hepatită alcoolică,

hepatită

autoimună,

pacienți

alanin

aminotransferaza-

ALAT

aspartat aminotransferaza mai mari de două ori decât limita superioră a normalului) se pot recomanda 3 doze de vaccin hepatitic B recombinat sau 3 doze de vaccin hepatitic A+B

Pacienții mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani), HPV în acord cu recomandările pentru populația generală. Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani și peste, dacă nu există condiții de imunosupresie importantă, în funcție de riscul individual.

Boli renale cronice

Vaccinarea antigripală anuală este

recomandată la pacienții cu boala renală cronică (BRC).Sunt aduse dovezi de eficiență și în cazul vaccinării antipneumococice la care schema de vaccinare recomandată pentru adulții de peste 19 ani este ca și în cazul pacienților cu imunodeficiență, reprezentată de o doză de vaccin PCV13, urmată de o doză de PPSV23, administrată după 8 săptămâni și revaccinarea cu o singură doză de PPSV23 la 5 ani, după ultima doză de PPVS23.

Vaccinarea anti hepatită B este recomandată pentru toți pacienții cu BRC. S-a demonstrat faptul că în situația celor cu uremie care au fost vaccinați anterior de momentul începerii ședințelor de dializă protecția este asigurată prin titruri protectoare de anticorpi. Ca recomandări sunt luate în vedere următoarele: administrarea de vaccinuri cu doze mari sau a un număr mai crescut de doze; administrarea a 4 doze de vaccin cât mai precoce de momentul instalării bolii; pot fi utilizate vaccinurile combinate A+B. Vaccinurile recomandate sunt cele recombinate genetic în formulări speciale de 40 mcg/ml sau de 2 doze de 1 ml de 20 mcg/ml, cu injectare în același loc. Schema de vaccinare se va face în succesiunea 0-1-2 și 6 luni. După vaccinare se recomandă evaluarea titrului de anticorpi la 1-2 luni după primovaccinare iar ulterior această estimare se poate face anual. Doza de rapel poate fi recomandată la un nivel al tritrurilor de anticopi sub 10 UI/L. La pacienții cu dializă este posibilă revaccinarea cu o schemă de 3 doze atunci când aceștia nu dezvoltă titruri protectoare la finalul primei scheme administrate. Se va administra o singură doză de rapel de 40 mcg dacă titrul anticorpului scade la ≤10 UI/L chiar și la pacienții care au dezvoltat inițial un răspuns în anticorpi la vaccinare sau după infecția naturală. Se estimează că nu există niciun beneficiu pentru administrarea de doze booster repetate la cei ale căror titrui de anticorpi rămân ≤10

UI/L În situația pacienților adulți care au început seria de vaccinare cu doză standard și este necesară începerea dializei, schema se va completa ulterior dar cu doze de 40 mcg/ml.

Pacienții mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani) și HPV în acord cu recomandările pentru populația generală: Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani și peste, dacă nu există condiții de imunosupresie importantă și în funcție de riscul individual.

BIBLIOGRAFIE

Principii

generale

Dovezile științifice și nivelul recomandărilor în vaccinarea pacienților cu imunodeficiențe de diverse cauzele. Principii privind responsabilitatea recomandării, realizării și monitorizării pacientului vaccinat. Principii de vaccinare în funcție de nivelul imunosupresie. Principii privind tipurile de vaccinuri care pot fi administrate. Principii în stabilirea momentului vaccinării. Principii de vaccinare la pacienți cu imunodeficinețe care urmează să călătorească în zone cu risc.

Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence. MMWR 2015; 119 - 142.

Grabenstein JD, Musher DM, Pneumococcal Polysaccharide vaccines. În: Plotkin S., Orenstein W.A., Offit P., Plotkin’s Vaccines, Edit. Elsevier, seventh edition, 2018, 816-941

Ljungman P, Vaccination in the immunocompromised host. În: Plotkin S., Orenstein W.A., Offit P., Plotkin’s Vaccines, fifth edition, 2008, 1403 – 1417

Moore Dorothy L, Immunization of the immunocompromised child: Key principles. Paediatrics abd Childe Health, 2018, 203-205.

Rubin LG,

Levin MJ,

Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

Shetty AK, Winter MA, Immunization of Children Receiving Immunosupressive Therapy for Cancer or Hematopoietic Stem Cell Transplantation. The Ochsner Journal, 12:228-243, 2012. Academic Divison of Ochsner Foundation.

https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-livi ng/canadian- immunization-guide-part-3-vaccination-specific-populations/page-8-immunization- immunocompromised-persons.html , accesed on April 2, 2019

Evaluarea pacientului anterior vaccinării. Precauții și contraindicații de vaccinare.

DeSilva M, Munoz FM, Mcmillan M, Alison Tse Kawaie, Helen Marshalld,Kristine K. Macartneyf, , Jyoti Joshih, Martina Onekoi, Annette Elliott Rosej, Helen Dolkk,Francesco Trottal, Hans Spiegelm, Sylvie Tomczykn,

Anju Shresthao, Sonali Kochharp,Elyse O. Kharbanda A, The Brighton Collaboration Congenital Anomalies Working Group. Congenital anomalies: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine. 2016: 34: 6015-6026.

Ezeanolue E, Harriman K, Hunter P, Kroger A, Pellegrini C. General Best Practice Guidelines for Immunization Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 2017. Available from:

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html.

The Australian Immunisation Handbook provides clinical advice for health professionals on the safest and most effective use of vaccines in their practice. Vaccination for preterm infants. 2020. https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccine-preventable-diseases.

Heidari-Bateni G, et al. Defining the best practice patterns for the neonatal systemic-to- pulmonary artery shunt procedure. J Thorac Cariovasc Surg 2014; 147: 869-73.

Ljungman P, Vaccination of Immunocompromised Hosts. In:

Plotkin SA, Orenstein WA, Offit

PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines.

7th ed., Elsevier 2018, 1952-1982.

Lantin-Hermoso M, Berger S, Bhatt A, Richerson JE, Morrow R, Freed MD, BeekmanRH. The Care of Children With Congenital Heart Disease in Their Primary Medical Home. Pediatrics 2017; 140(5): e20172607.

Norouzi S, Aghamohammadi A, Mamishi S, Rosenzweig SD, Nima Rezaei N. Bacillus Calmette-Guérin (BCG) complications associated with primary immunodeficiency diseases. J Infect. 2012; 64(6): 543–554.

Olchanski N, Hansen RN, Pope E, D’Cruz B, Fergie J, Goldstein M, , Krilov LR, McLaurin KK, Nabrit-Stephens B, Oster G, Schaecher K, , Shaya FT, Neumann PJ, Sullivan S. Palivizumab Prophylaxis for Respiratory Syncytial Virus: Examining the Evidence Around Value. Open Forum Infectious Diseases. 2018, 1-9

ACIP 2018 Update to 2013

IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Available from:

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html

Alberta Health, Public Health and Compliance General Principles - Assessment Prior to Vaccine Administration. Available from:

https://open.alberta.ca/dataset/58d31634-61d9-469d-b95f-f714719b923e/resource/24c9cb18-

cf5e-4695-8163-7b8aa589493f/download/aip-assessment-prior-administration.pdf

Australian

Immunisation

Handbook.

Vaccination

for

people

who

are immunocompromised.2018. https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccination-for-

special-risk-groups/vaccination-for-people-who-are-immunocompromised .

National Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines – Chapter 3

Immunisation of Immunocompromised persons

. 2019. Ireland.Available from:

https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/g

uidelines/

HSE

National Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines – Chapter 3 Immunisation of Immunocompromised persons. Available from:

https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/guidelines/

American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Bronchiolitis Guidelines Committee. Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 2014; 134:415–20.

Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacientilor cu imunodeficiență.

Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases.

Ann Rheum Dis

2019; 0; 1-14 (Epub Head of Print)

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In:

Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

, 2018

Ljungam P. Vaccination of immunocompromised hosts. In:

Plotkin’ Vaccines, Vaccination of

special groups , edit Elsevier, 2018, 1355-1370

Rubin LG,

Levin MJ,

Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

Steele RW. Should Immunocompromised Patients Have Pets? Ochsner J. 2008 Fall; 8, 3: 134– 139.

Vaccinuri

recomandate

Vaccin pneumococic. Vaccin meningococic.Vaccin

Haemophilus

influenzae b.

Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, McIntyre, L, Epidemiology and prevention of vaccine- preventable diseases: Haemophilus Influenzae type b, Centers for Disease Control and Prevention, eds. 13th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2015

Grabenstein JD, Musher DM., Pneumococcal Polysaccharide vaccines. In:

Plotkin S., Orenstein

W.A., Offit P., Plotkin’s Vaccines , Edit. Elsevier, seventh edition, 2018, 816-941

Krugman K.P., Dagan R., Malley R et al. Pneumococcal conjugate vaccine and pneumococcal common protein vaccines. In:

Plotkin S., Orenstein W.A., Offit P., Plotkin’s Vaccines , Edit. Elsevier, seventh edition, 2018, 774-816

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In

Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

, 2018

Pollard AJ, Moxon ER, Rappuoli R. Meningococcal conjugate ant protein-based vaccines. In:

New generation vaccines , Forth-edition, Informa Healthcare, USA, 2010, 443-452

Nix EB, Hawdon N, Gravelle S et al . Risk of invasive Haemophilus influenzae type b (Hib) disease in adults with secondary immunodeficiency in the post-Hib vaccine era. Clin Vaccine Immunol. 2012 ;19(5):766-71.

Rubin L.G.,

Levin M.J.,

Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/ difterie, tetanos, poliomielită.

Chong PP, Avery RK. A Comprehensive Review of Immunization Practices in Solid Organ Transplant and Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Clinical Therapeutics. 2017; 39(8):1581-1597.

Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. In:

Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines.

7th ed., Elsevier 2018, 711-761.

Roper MH, Wassilak SGH, Scobie HM, Ridpath AD, Orenstein WA. Tetanus Toxoid. In:

Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines . 7th ed., Elsevier 2018. 1052-1079

Tiwari TSP, Wharton M. Diphteria toxoid. In:

Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards

KM. Plotkin’s Vaccines.

7th ed., Elsevier 2018, 261-276.

HSE (Health and Safety Executive UK) - Chapter 3.

Immunisation of Immunocompromised Persons. 2019

. Available from:

https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/g

uidelines/chapter3.pdf .

ECDC Vaccine Scheduler 2019. Available from: https://vaccine-schedule.ecdc.europa. eu/.

Esposito S, Principi N. Prevention of pertussis: An unresolved problem. Hum Vaccin Immunother. 2018; 14(10): 2452–2459. doi: 10.1080/21645515.2018.1480298.

CNSCBT-Metodologii RAPI. Available from:

https://www.cnscbt.ro/index.php/metodologii/rapi.

Vaccin hepatită A

Centrul Național pentru Supravegherea și Controlul Bolilor Transmisibile, Metodologia de Supraveghere a hepatitei virale A în România, disponibil online

http://cnscbt.ro/index.php/metodologii/hepatita-virala-a/534-metodologie-de-supraveghere- hepatita-virala-a/file

World Health Organization, International travel and health-Hepatitis A, disponibil online

https://www.who.int/ith/vaccines/hepatitisA/en/

Havrix adult-Autorizație de punere pe piață nr. 441/2007/01-02-03, disponibil online

https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_441_31.12.07.pdf

Centers for Diseases Control and Prevention, Vaccine Information Statements-Hepatitis A, disponibil online

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/hep-a.html,

accesat 19.07.2019

Vaccin hepatită B

World Health Organization, Hepatitis B, disponibil onlin

https:

//www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/hepatitis-b

Centers for Diseases Control and Prevention, Viral Hepatitis-Hepatitis B Questions and Answers for Health Professionals, disponibil online

https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm

Centers for Diseases Control and Prevention, Vaccine Information Statements-Hepatitis B, disponibil online

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/hep-b.html

HBVAXPRO-Anexa 1: Rezumatul caracteristicilor produsului, disponibil online

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product- information/hbvaxpro-epar-product- information_ro.pdf

Rx-List: Hepatitis B vaccine, disponibil online

https://www.rxlist.com/consumer_hepatitis_b_vaccine_energix_recombivax/drugs - condition.htm , accesat 19.07.2019

Centrul Național pentru Supravegherea și Controlul Bolilor Transmisibile, Metodologia de supraveghere a hepatitelor virale tip B și C, disponibil online

http://cnscbt.ro/index.php/metodologii/hepatite-virale-b-si-c/1041-metodologia-de-

supraveghere-a-hepatitelor-virale-tip-b-si-c-actualizare-4-ian-2019-pentru-anul-2019/file

Vaccin gripal

Dumitra G., Pițigoi D., Toma D.,Vaccinarea antigripală-actualități, curs online, disponibil pe

www.formaremedicala.ro

, Societatea Națională de Medicină de Familie,Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti

Pițigoi D. et. al., Epidemiologie-curs și lucrări practice (Vol. 1), Ed. Universitară Carol Davila, București, 2019 Vaxigrip suspensie injectabilă, Anexa 1 (Prospect) a Autorizației de punere pe piața nr. 1289/2008/01-02-03-04-05-06-07-08-09-10, disponibil online

https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_1289_24.12.08.pdf

Influvac suspensie injectabilă în seringă preumplută, Anexa 1 (Prospect) a Autorizației de punere pe piață nr. 1833/2009/01-02-03-04, disponibil online

https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_1833_30.07.09.pdf?anmOrder=Sorter_cim& anmDir=DESC&I D=11526

Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile, Metodologia de supraveghere a gripei, infecțiilor respiratorii acute (ARI) și a infecțiilor respiratorii acute severe (SARI),

disponibil

online

https://www.cnscbt.ro/index.php/metodologii/gripa -infectii-acute- respiratorii-si-sari/765-metodologia-de-supraveghere-gripa-infectii-respiratorii-acute-si-sari- 2017-2018/file

WHO Regional Office for Europe, Types of seasonal influenza vaccine, disponibil online

www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/influenza/vaccination/types-of- seasonal-influenza-vaccine

Vaccin Human

Papilloma

Virusuri

Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PP. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5:CD009069.

Robinson CL, Bernstein H, Romero JR, Szilagyi P. Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years or Younger - United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68:112.

Schiller JT, MarkowitzLE, Hildesheim A, Lowy DR .

Human Papillomavirus Vaccines. In

Plotkins Vaccines

7th Ed. 2018:430-456.

Saslow D, Andrews KS, Manassaram-Baptiste D, et al. Human papillomavirus vaccination guideline update: American Cancer Society guideline endorsement. CA Cancer J Clin 2016; 66:375.

Wheeler CM, Skinner SR, Del Rosario-Raymundo MR, et al.

Efficacy, safety,

and immunogenicity of the human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in women older than 25 years: 7-year follow-up of the phase 3, double-blind, randomised controlled VIVIANE study. Lancet Infect Dis 2016; 16:1154.

Wilkin TJ, Chen H, Cespedes MS, et al. A Randomized, Placebo-Controlled Trial of the Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine in Human Immunodeficiency Virus-Infected Adults Aged 27 Years or Older: AIDS Clinical Trials Group Protocol A5298. Clin Infect Dis 2018; 67:1339.

Human

papillomavirus

vaccines: WHO position paper, May 2017

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255353/1/WER9219.pdf?ua=1

WHO. Immunization stress-related responses (ISRR)–A synopsis. [Cited 8 Feb 2020.] 2020. Available from

URL:https://www.who.int/immunization/sage/meeting

s/2019/april/2_A_synopsis_of_ISRR_Dra ft_SAGE.PDF?ua=1 .

Ishizaki Y, Gomi H. Human papillomavirus vaccination and posturaltachycardia syndrome, deconditioning andexercise-induced hyperalgesia: An alternateinterpretation of the reported adverse reactions. J. Obstet. Gynaecol. Res 2020;46(5):678–683. doi:10.1111/jog.14227.

Categorii

imunodeficiențe

și

schemele

vaccinare

recomandate

Recomandări la pacienții cu imonodeficiențe primare

James Fernandez. Overview of Immunodeficiency Disorders. Merck Manual 2018. Available from:

https://www.merckmanuals.com/professional/immunology-allerg ic- disorders/immunodeficiency-disorders/overview-of-immunodeficiency-disorders .

Tangye, S.G., Al-Herz, W., Bousfiha, A. et al. Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee. J Clin Immunol 40, 24–64 (2020). https://doi.org/10.1007/s10875-019-00737-x.

ACIP 2018 Update to 2013

IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html

National Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines–Chapter 3. Immunisation of Immunocompromised persons. Available from:

https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/g uidelines/ .

Bonilla FA. Vaccination of immune-deficient patients. In: Stiehm’s Immune Deficiencies

Inborn Errors of Immunity. 2nd Ed. Elesevier/Academic Press 2020:1157-1175.

Recomandări la pacienții infectați HIV (copii, adolescenți, adulți)

Emiko Petrosky, Joseph A. Bocchini et. al. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, MMWR, 2015, 64, 11.

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In:

Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

, 2018

MacNeil JR, Rubin LG, Patton M, Ortega-Sanchez IR, Martin SW. Recommendations for Use of Meningococcal Conjugate Vaccines in HIV-Infected Persons — Advisory Committee on Immunization Practices, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:1189–1194.

Rubin L.G.,

Levin M.J.,

Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

Recomandări la pacienții cu cancer

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) , 2018

Rubin L.G.,

Levin M.J.,

Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

Recomandări la pacienții cu transplant de celule stem hematopoetice. Recomandări la pacienții recipienți de transplant de organe solide. Recomandări la pacienții cu imunodeficiențe asociate

Ezeanolue E, Harriman K, Hunter P, Kroger A, Pellegrini C. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2017,

hptt//:

www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/downloads/general-recs.pdf

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) , 2018

Ljungam P. Vaccination of immunocompromised hosts. In:

Plotkin’ Vaccines, Vaccination of

special groups , edit Elsevier, 2018, 1355-1370

L’Huillier AG, Kumar D, Immunizations in solid organ and hematopoietic stem cell transplant patients: A comprehensive review,

Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2015, 11:12, 2852- 2863

Locke FL, Menges M, Nishihori T, Letter to the editor, Boosting humoral and cellular immunity to pneumococcus by vaccination before and just after autologous transplant for myeloma, Bone Marrow Transplantation, 2016, 51, 291–294

Lopez

Mariette

Bachelez

Vaccination

recommendations

for

the

adult immunosuppressed patient: A systematic review and comprehensive field synopsis, Journal of Autoimmunity, 2017, 80, 10- 27

Moors I, Schoemans H, MD, Callens S, MD, Y Beguin, Kerre T, Vaccination guidelines in haematopoietic transplant patients: recommendations from the BHS Transplant Committee, Belgian Journal of Hematology, 2014, 5, 2, 44-54

Patel RR, Liang SY, Koolwal P, Kuhlmann FM, Travel advice for the immunocompromised traveler: prophylaxis, vaccination, and other preventive measures,Therapeutics and Clinical Risk Management 2015, 11 217–228

Rubin LG.,

Levin MJ.,

Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2014:58

Wong GK, Heather JM, Barmettler S, Immune dysregulation in immunodeficiency disorders: The role of T-cell receptor sequencing, Journal of Autoimmunity, 2017, 80,1-9

Immunization Post Bone Marrow Transplant/Stem Cell Transplant In :

Immunizations for Special Populations

, Newfoundland and Labrador Immunization Manual, September 2018

Vaccination of allogeneic haematopoietic stem cell transplant recipients: Report from the International Consensus Conference on Clinical Practice in chronic GVHD, Vaccine 2011, 29, 2825–2833

Hexacima – Europa (Prospect) :

https://www.ema.europa. eu/en/documents/product-information/hexacima-epar-product- information_ro.pdf

Infanrix hexa – Europa (Prospect):

http://www.ema.europa.eu/docs/ro_RO/document_library/EPAR

Product_Information/human/ 000296/WC500032505

Recomandări la pacienții cu boli reumatice autoimune sub tratament imunosupresor

Bryant PA, Nellore A, Baddley JW. Vaccinations in Rheumatology. Gaafar R, Prescott AT, Stoll SM (eds.), The Microbiome in Rheumatic Diseases and Infection, 2018, 411-426.

Benamu E, Montoya JG. Infections associated with the use of eculizumab: recommendations for prevention and prophylaxis. Curr Opin Infect Dis, 2016

Crum-Cianflone N, Sullivan E. Meningococcal Vaccinations. Infect Dis Ther (2016) 5:89–112. UK immunisation schedule: the green book, chapter 7. Last updated 2016.

Available from:

https://www.gov.uk/government/publications/immunisation-of-individuals-with-underly ing- medical-conditions-the-green-book-chapter-7

Groot N, Heijstek MW, Wulffraat NM. Vaccinations in Paediatric Rheumatology: an Update on Current Developments. Curr Rheumatol Rep , 2015, 17:45-65.

Ljungman P. Vaccination of Immunocompromised Hosts. In:

Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines.

7th ed., Elsevier 2018, 1952-1982.

ACIP 2018 Update to 2013

IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised

Host.

Available

from:

https://www.cdc.g ov/vaccines/hcp/acip- recs/general-recs/immunocompetence.html.

National

Immunisation

Advisory

Committee.

Immunisation

guidelines

–

Chapter

3 Immunisation of Immunocompromised persons. Available from:

https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/g uidelines/.

Tanrıöver

MD,

AkarS,

Türkçapar

Karadağ

Ertenli

Kiraz

Vaccination

recommendations for adult patients with rheumatic diseases. Eur J Rheumatol 2016; 3: 29-35.

ECDC Vaccine schedules in all countries of the European Union. Available from:

https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/ .

CDC. Pneumococcal vaccination. Available from:

https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/index.html.

Esposito S, Bonanni P, Maggi S, et al. Recommended immunization schedules for adults: clinical practice guidelines by the ESCMID vaccine Study Group (EVASG), European geriatric medicine

Society

(EUGMS)

and

the

world

association

for

infectious

diseases

and immunological

disorders

(WAidid).

Hum

Vaccin

Immunother

2016;12:1–18.

doi: 10.1080/21645515.2016.1150396.

Walker UA, Hoffman HM, Williams R, et al. Brief Report: Severe Inflammation Following Vaccination Against Streptococcus pneumoniae in Patients With Cryopyrin-Associated Periodic Syndromes. Arthritis Rheumatol 2016;68:516–20. DOI: 10.1002/art.39482.

Furer V, Rondaan C, Heijstek MW et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2020;79:39–52. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215882.

Recomandări la pacienții cu asplenie sau cu siclemie

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In

Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) , 2018,

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip- recs/ general-recs/immunocompetence.html

Rubin L.G.,

Levin M.J.,

Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

Advisory Committee on Immunization Practices Vaccines for Children program vaccines to prevent meningococcal disease, accesat la data 19.07.2019, disponibile:

https://www.cdc.gov/vaccines/progra

ms/vfc/providers/resolutions.html

Recomandări la pacienții aduți cu alte boli cronice

Center for Disease Control. Adults with Health Conditions, apr. 2017

Center for Disease Control. Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or older, United States, 2020.

Pneumococcal disease . Information about pneumococcal disease, vaccines and recommendations for vaccination from the Australian Immunisation Handbook , June 2020

https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccine-preventable-diseases/pneumococcal-

disease

Grzegorzewska AE. Prophylactic vaccinations in chronic kidney disease: Current status. Hum Vaccin Immunother. 2015 ; 11(11): 2599–2605

Holley JL. Immunizations in patients with end-stage kidney disease. UpToData, Sep 2020

Aprobată prin

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.