Ordin · Ministerul Sănătății
Ordinul nr. 294/2004
pentru aprobarea modelului declarației de interese a membrilor Consiliului științific al Agenției Naționale a Medicamentului
prezumat în vigoare
Având în vedere
Ordonanța Guvernului nr. 125/1998
privind înființarea, organizarea și funcționarea Agenției Naționale a Medicamentului, aprobată cu modificări și completări prin
Legea nr. 594/2002 , cu modificările și completările ulterioare,
văzând Referatul de aprobare al Direcției generale farmaceutice, inspecția de farmacie și aparatură medicală nr. OB 3.068/2004,
în temeiul
Hotărârii Guvernului nr. 743/2003
privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările ulterioare,
ministrul sănătății emite următorul ordin:
Articolul 1
Se aprobă modelul declarației de interese a membrilor Consiliului științific al Agenției Naționale a Medicamentului, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.
Articolul 2
Agenția Națională a Medicamentului va duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Articolul 3
Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Ministrul sănătății, Ovidiu Brînzan București, 19 martie 2004. Nr. 294.
Anexa MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
AGENȚIA NAȚIONALĂ A MEDICAMENTULUI Str. Av. Sănătescu nr. 48, sector 1 București Tel.: 224.11.02; Fax: 224.34.97 DECLARAȚIE DE INTERESE A MEMBRILOR CONSILIULUI ȘTIINȚIFIC AL AGENȚIEI NAȚIONALE A MEDICAMENTULUI Nume_______________________________________________________________________ Prenume____________________________________________________________________ Funcție____________________________________________________________________ Adresa profesională Locul de muncă_____________________________________________________________ Adresa_____________________________________________________________________ Strada, nr. _______________________________________________________________ Cod poștal________________Localitate_______________________________________ Număr de telefon___________Număr de fax_________Adresa de e-mail___________ Activitate desfășurată în cadrul CS al ANM __________________________________ _______________________________________ __________________________________ _______________________________________ __________________________________ _______________________________________ __________________________________ _______________________________________ Președinte; vice-președinte; membru A. Interese personale Indicați mai jos toate legăturile cu societățile producătoare, distribui- toare sau importatoare de medicamente precum și față de reprezentanțele din țară ale societăților comerciale producătoare, distribuitoare sau im- portatoare de medicamente 1. Participare financiară la capitalul unei societăți din categoriile men- ționate mai sus _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății... Natura participării financiare (deținere acțiuni) ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2. Activitate/activități care conduc la o remunerare personală 2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată) _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura legăturii durabile sau permanente ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.2. Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): studii clinice și lucrări științifice _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura studiilor sau lucrărilor științifice ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.3. Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Denumirea produsului pentru care s-a întocmit raportul de expertiză ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.4. Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): activități de consiliere _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura activității de consiliere ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.5. Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): conferințe, colocvii, acțiuni de formare _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Subiectul conferințelor, colocviilor sau acțiunilor de formare ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.6. Altele _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura activității ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 3. Activități care conduc la obținerea unui vărsământ în bugetul unei instituții _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Instituția beneficiară a vărsămân- tului ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR) instituții _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura activității ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. B. Interese ale soțului/soției Nume și prenume _____________________________________ __________________________________ Indicați mai jos toate legăturile cu societățile producătoare, distribui- toare sau importatoare de medicamente precum și față de reprezentanțele din țară ale societăților comerciale producătoare, distribuitoare sau im- portatoare de medicamente. 1. Participare financiară la capitalul unei societăți din categoriile men- ționate mai sus _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura participării financiare (deținere acțiuni) ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2. Activitate/activități care conduc la o remunerare personală 2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată) _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura legăturii durabile sau permanente ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.2. Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): studii clinice și lucrări științifice _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura studiilor sau lucrărilor științifice ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.3. Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Denumirea produsului pentru care s-a întocmit raportul de expertiză ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.4. Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): activități de consiliere _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura activității de consiliere ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.5. Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): conferințe, colocvii, acțiuni de formare _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Subiectul conferințelor, colocviilor sau acțiunilor de formare ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.6. Altele _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura activității ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 3. Activități care conduc la obținerea unui vărsământ în bugetul unei instituții _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Instituția beneficiară a vărsământului ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR) _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura activității ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. C.Interese ale rudelor de gradul I ( părinți, copii, frați ) Nume. prenume și tipul de rudenie _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Indicați mai jos toate legăturile cu societățile producătoare, distribui- toare sau importatoare de medicamente precum și față de reprezentantele din țară ale societăților comerciale producătoare, distribuitoare sau importa- toare de medicamente 1. Participare financiară la capitalul unei societăți din categoriile men- ționate mai sus _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura participării financiare (deținere acțiuni) ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2. Activitate/activități care conduc la o remunerare personală 2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată) _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura legăturii durabile sau permanente ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.2. Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): studii clinice și lucrări științifice _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura studiilor sau lucrărilor științifice ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.3. Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Denumirea produsului pentru care s-a întocmit raportul de expertiză ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.4.1intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): activități de consiliere _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura activității de consiliere ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.5. Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): conferințe, colocvii, acțiuni de formare _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Subiectul conferințelor, colocviilor sau acțiunilor de formare ________ *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 2.6. Altele _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura activității *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 3. Activități care conduc Ia obținerea unui vărsământ în bugetul unei instituții _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Instituția beneficiară a vărsământului *) Se bifează căsuța dacă este cazul. 4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR) _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății Natura activității *) Se bifează căsuța dacă este cazul. D.Interese ale persoanelor aflate în întreținere Nume și prenume _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Indicați mai jos toate legăturile cu societățile producătoare, distribui- toare sau importatoare de medicamente precum și față de reprezentanțele din țară ale societăților comerciale producătoare, distribuitoare sau impor- țătoare de medicamente 1. Participare financiară la capitalul unei societăți din categoriile men- ționate mai sus _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societății... Natura participării financiare (deținere acțiuni) *) Se bifează căsuța dacă este cazul. Subsemnatul/subsemnata_________________________________________ declar prin prezenta, pe propria răspundere, că toate interesele directe sau indirecte susceptibile de a aduce atingere obiectivitătii de care trebuie să fac do- vadă în cadrul mandatului meu, sunt enumerate mai sus. Mă angajez să declar imediat orice modificare apărută în legătură cu cele menționate mai sus. Data___________ Semnătura ___________ * Se bifează căsuța, dacă este cazul --------
Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.