Ordinul nr. 293/2004
pentru aprobarea modelului Declarației de interese a membrilor Consiliului de administrație al Agenției Naționale a Medicamentului
prezumat în vigoare
Având în vedere
Ordonanța Guvernului nr. 125/1998
privind înființarea, organizarea și funcționarea Agenției Naționale a Medicamentului, aprobată cu modificări și completări prin
Legea nr. 594/2002 , cu modificările și completările ulterioare,
văzând Referatul de aprobare al Direcției generale farmaceutice, inspecția de farmacie și aparatură medicală nr. 0B 3.069 din 19 martie 2004,
în temeiul
Hotărârii Guvernului nr. 743/2003
privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările ulterioare,
ministrul sănătății emite următorul ordin:
Articolul 1
Se aprobă modelul Declarației de interese a membrilor Consiliului de administrație al Agenției Naționale a Medicamentului, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.
Articolul 2
Agenția Națională a Medicamentului va duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Articolul 3
Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Ministrul sănătății, Ovidiu Brînzan București, 19 martie 2004. Nr. 293.
Anexa MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
AGENȚIA NAȚIONALĂ A MEDICAMENTULUI
Str. Av. Sănătescu nr. 48, sector 1
București
Tel.: 224.11.02; Fax: 224.34.97
DECLARAȚIE DE INTERESE A MEMBRILOR CONSILIULUI DE
ADMINISTRAȚIE AL AGENȚIEI NAȚIONALE A
MEDICAMENTULUI
Nume ......................................................................
Prenume ...................................................................
Funcție ...................................................................
Adresa profesională
Locul de muncă ............................................................
Adresa ....................................................................
Strada, nr.................................................................
Cod poștal ........... Localitate .........................................
Număr de telefon ........ Număr de fax.......... Adresa e-mail.............
A. Interese personale
Indicați mai jos toate legăturile cu societățile producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente precum și față de
reprezentanțele din țară ale societăților comerciale producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente
1. Participare financiară la capitalul unei societăți din categoriile
menționate mai sus
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura participării financiare
(deținere acțiuni)
2. Activitate/activități care conduc la o remunerare personală
2.1 Legătura/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)
(contract de muncă cu remunerare regulată)
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura legăturii durabile sau permanente
2.2 Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): studii clinice și
lucrări științifice
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura studiilor sau lucrărilor
științifice
2.3 Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Denumirea produsului pentru care s-a
întocmit expertiza
2.4 Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): activități de
consiliere
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura activității de consilier
2.5 Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): conferințe,
colocvii, acțiuni de formare
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Subiectul conferințelor, colocviilor
sau acțiunilor de formare
2.6 Altele
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura activității
3. Activități care conduc la obținerea unui vărsământ în bugetul unei
instituții
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Instituția beneficiară a vărsământului
4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura activității
B. Interese ale soțului/soției
Nume și prenume
...........................................................................
Indicați mai jos toate legăturile cu societățile producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente precum și față de
reprezentanțele din țară ale societăților comerciale producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente
1. Participare financiară la capitalul unei societăți din categoriile
menționate mai sus
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura participării financiare
(deținere acțiuni)
2. Activitate/activități care conduc la o remunerare personală
2.1 Legătura/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)
(contract de muncă cu remunerare regulată)
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura legăturii durabile sau permanente
2.2 Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): studii clinice și
lucrări științifice
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura studiilor sau lucrărilor
științifice
2.3 Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Denumirea produsului pentru care s-a
întocmit expertiza
2.4 Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): activități de
consiliere
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura activității de consilier
2.5 Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): conferințe,
colocvii, acțiuni de formare
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Subiectul conferințelor, colocviilor
sau acțiunilor de formare
2.6 Altele
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura activității
3. Activități care conduc la obținerea unui vărsământ în bugetul unei
instituții
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Instituția beneficiară a vărsământului
4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura activității
C. Interese ale rudelor de gradul I (părinți, copii, frați)
Nume, prenume și tipul de rudenie
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Indicați mai jos toate legăturile cu societățile producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente precum și față de
reprezentanțele din țară ale societăților comerciale producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente
1. Participare financiară la capitalul unei societăți din categoriile
menționate mai sus
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura participării financiare
(deținere acțiuni)
2. Activitate/activități care conduc la o remunerare personală
2.1 Legătura/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)
(contract de muncă cu remunerare regulată)
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura legăturii durabile sau permanente
2.2 Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): studii clinice și
lucrări științifice
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura studiilor sau lucrărilor
științifice
2.3 Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Denumirea produsului pentru care s-a
întocmit expertiza
2.4 Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): activități de
consiliere
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura activității de consilier
2.5 Intervenție/intervenții punctuală/punctuale (IP): conferințe,
colocvii, acțiuni de formare
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Subiectul conferințelor, colocviilor
sau acțiunilor de formare
2.6 Altele
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura activității
3. Activități care conduc la obținerea unui vărsământ în bugetul unei
instituții
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Instituția beneficiară a vărsământului
4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura activității
D. Interese ale persoanelor aflate în întreținere
Nume și prenume
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Indicați mai jos toate legăturile cu societățile producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente precum și față de
reprezentanțele din țară ale societăților comerciale producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente
1. Participare financiară la capitalul unei societăți din categoriile
menționate mai sus
[] nici una*
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
...................................
.......................................
Denumirea societății....
Natura participării financiare
(deținere acțiuni)
............................................................................
Subsemnatul/subsemnata......................................................
declar prin prezenta, pe propria răspundere, că toate interesele directe sau
indirecte susceptibile de a aduce atingere obiectivității de care trebuie să
fac dovadă în cadrul mandatului meu, sunt enumerate mai sus.
Mă angajez să declar imediat orice modificare apărută în legătură cu cele
menționate mai sus.
Data..................
Semnătura ...................
-----
*Se bifează căsuța, dacă este cazul
--------
Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.