Ghidul din 9 august 2019

PRECIZĂRI

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS

1.

Introducere

2.

Scop

3.

Metodologie de elaborare și revizie

3.1.

Etapele procesului de elaborare

3.2.

Principii

3.3.

Etapele procesului de revizie

3.4.

Data reviziei

4.

Structură

5.

Evaluare și diagnostic

5.1.

Suspiciunea de DPPNI

5.2.

Diagnosticul pozitiv al DPPNI

5.3.

Evaluarea consecințelor DPPNI

6.

Conduită

6.1.

Conduita în cazul formelor ușoare de DPPNI

6.1.1.

Conduita expectativă

6.2.

Conduita în cazul formelor moderate și severe de DPPNI

6.2.1.

Conduita medicală de urgență

6.2.2.

Conduita obstetricală - nașterea

6.3.

Conduita în postpartumul imediat

6.4.

Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI

7.

Aspecte administrative

8.

Bibliografie

9.

Anexe Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Algoritmul pentru sarcinile la termen și înainte de termen

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor Dr. Gabriela Caracostea

Membri Șef Lucrări Dr. Daniel Mureșan

Șef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

Preparator Dr. Kovacs Tunde

Integrator Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudiță

Profesor Dr. BEla Szabo

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)

Coordonatori Profesor Dr. Mircea Onofriescu

Profesor Dr. Ștefan Buțureanu

Conferențiar Dr. Dominic Iliescu

Scriitori Dr. Lucian Zorilă Dr. Tiberiu Popîrlan

Membri Dr. Adina Tănase Dr. Anca Berescu

Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Profesor Dr. Daniel Mureșan

ABREVIERI

AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare și Evaluare)

ATI - Anestezie și Terapie Intensivă

CID - Coagulare intravasculară diseminată

CTG - Cardiotocografie

dl - Decilitru

DPPNI - Decolarea prematură a placentei normal inserate

GTE - Grup tehnic de elaborare

GTR - Grup tehnic de revizie

mg - Miligram

mmc - Milimetru cub

mmHg - Milimetru coloană de mercur

TA - Tensiune arterială

SOGR - Societatea de Obstetrică-ginecologie din România

UNFPA - Fondul ONU pentru Populație

1.

INTRODUCERE Decolarea de placentă, sub denumirea completă Decolarea prematură a placentei normal inserate (DPPNI) reprezintă separarea prematură a unei placente normal implantate, după 24 de săptămâni de amenoree, dar înainte de nașterea fătului. DPPNI complică aproximativ 1% din nașteri, dar incidența sa este raportată în creștere.*(1) Simptomele cardinale sunt reprezentate de sângerare și contracții uterine. O treime din cazurile de hemoragie antepartum se datorează acestei patologii,*(2) care se însoțește și de modificări ale ritmului cardiac fetal în 60% din cazuri.*(3)

Precocitatea diagnosticului influențează semnificativ prognosticul matern și fetal. Morbiditatea și mortalitatea maternă se datorează importanței hemoragiei sau/și asocierii coagulării intravasculare diseminate (CID). Mortalitatea perinatală, întârzierea de creștere intrauterină și prematuritatea sunt principalele complicații fetale. Aproximativ 10% din toate nașterile premature apar datorită DPPNI, iar prognosticul neonatal este asociat cu rate crescute de asfixie perinatală, hemoragie intraventriculară, leukomalacie periventriculară și paralizie cerebrală, comparativ cu controalele de vârstă gestațională corespunzătoare.*(4,5)

Diagnosticul de DPPNI se bazează într-o proporție mare pe datele anamnestice și pe examinarea clinică, deoarece diagnosticul ecografic este ratat în 20%-50% din cazuri.*(6)

DPPNI comportă grade variabile. Conform clasificării lui Sexton, în funcție de suprafața placentară afectată, DPPNI prezintă următoarele forme clinice:

–

Gradul 0 - diagnostic retrospectiv de DPPNI

–

Gradul 1 - forma ușoară, decolarea interesează sub 1/6 din suprafața placentară

–

Gradul 2 - forma moderată, decolarea interesează 1/6-1/2 din suprafața placentară

–

Gradul 3 - forma severă, decolarea interesează peste 1/2 din suprafața placentară.

Clasificarea de mai sus, dificil uneori de aplicat în practica curentă, este importantă în aprecierea riscului de morbiditate/mortalitate materno-fetală și în stabilirea conduitei obstetricale.*(7,8,9)

2.

SCOP Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul DPPNI pentru a îmbunătăți prognosticul matern și fetal.

Prezentul ghid clinic pentru conduita în DPPNI, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicina de urgență, terapie intensivă, neonatologie) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–

creșterea calitații unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

–

referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

–

reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

–

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

–

aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

–

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

–

creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

–

ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

–

ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

–

ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

–

ghidul permite structurarea documentației medicale

–

ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

–

armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, pe care practicienii ar trebui să le aibă în vedere, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.

METODOLOGIE DE ELABORARE 'I REVIZIE

3.1.

Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

3.2.

Principii Ghidul clinic pentru “Decolarea prematură de placentă normal inserată” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3.

Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ...... și de Colegiul Medicilor prin documentul ..... și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.

Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4.

STRUCTURĂ Recomandările pentru managementul decolării de placentă cuprind standarde, recomandări și opțiuni pentru fiecare capitol. Aceste standarde și recomandări necesită o adaptare permanentă în conformitate cu progresul tehnologiilor medicale și a sistemelor de sănătate și vor fi revizuite periodic în funcție de informațiile noi care apar.

Ghidul clinic este structurat în 3 capitole specifice temei abordate:

–

Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

–

Conduită (prevenție și tratament)

–

Aspecte administrative

5.

EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard

Medicul trebuie să suspecteze diagnosticul de DPPNI în principal pe criterii clinice.

A

Argumentare

Examenul ecografic obstetrical și testele de laborator (vezi mai jos) pot fi utilizate în susținerea diagnosticului,*(1) dar trebuie luat în calcul că diagnosticul ecografic este ratat în 20%-50% din cazuri,*(1,2) iar rezultatele testelor de laborator pot să nu fie disponibile în timp util în cazul DPPNI severe.

Ia

Standard

Medicul trebuie să evalueze statusul matern și fetal.

Evaluarea statusului matern se efectuează prin:

- examen clinic

- examen ecografic obstetrical

- teste de laborator.

Evaluarea statusului fetal se efectuează prin:

- examen clinic-auscultarea BCF

- examen ecografic obstetrical

- examen cardiotocografic (vezi cap. 7).

A

Standard

DPPNI comportă o etiopatogenie heterogenă și nu poate fi prezisă.

B

Argumentare

Peste 70% din cazurile de DPPNI survin la paciente din grupul cu risc scăzut, ce nu prezintă factori de risc.*(3)

IIb

Standard

Medicul trebuie să identifice factorii de risc pentru DPPNI.

A

Argumentare

Cel mai important factor de risc este recurența, cu o rată de 4,4% dacă în istoric există DPPNI la o sarcină anterioară și 19-25% dacă au fost două sarcini anterioare cu DPPNI.*(1)

Alți factori de risc sunt:

- Preeclampsia

- Restricția de creștere intrauterină

- Prezentațiile distocice

- Polihidraminios

- Vârsta maternă avansată

- Multiparitatea

- Greutate maternă scazută

- Sarcina obținută prin tehnici de reproducere umană asistată

- Infecții intrauterine

- Ruptură prematură de membrane

- Traumatism abdominal

- Fumatul sau consumul de cocaină sau amfetamină

- Săngerarea în primul trimestru de sarcină

- Trombofilia.

Ib

5.1.

Suspiciunea de DPPNI

Standard

Medicul trebuie să ridice suspiciunea diagnosticului de DPPNI, în prezența unora din următoarelor semne și simptome:*(4,5,6)

- sângerare vaginală

- durere abdominală

- dureri lombare în localizările posterioare ale placentei

- contracții uterine dureroase (hipertonie/hiperkinezie)

- tonus uterin crescut (tetanie uterină, "uter de lemn")

- modificări ale stării generale materne (semne clinice ale șocului hemoragic)

- traseu cardiotocografic (CTG) de alarmă.

A

Standard

În absența sângerării vaginale medicul trebuie să nu excludă DPPNI.

A

Argumentare

Trebuie luat în considerare hematomul retroplacentar neexteriorizat pe cale vaginală.*(1)

Ia

5.2.

Diagnosticul pozitiv al DPPNI

Standard

În diagnosticul formelor ușoare de DPPNI medicul trebuie să țină seama de prezența următorului tablou clinic:

- sângerare vaginală absentă sau redusă, uneori recurentă

- tonus uterin moderat crescut

- TA și pulsul matern cu valori normale

- coagulopatie absentă

- făt viu - traseu cardiotocografic normal sau de alarmă.

A

Standard

În diagnosticul formelor moderate sau severe de DPPNI medicul trebuie țină seamă de prezența următorului tablou clinic:

- sângerare vaginală prezentă (uneori sângerare importantă) sau absentă

- hipertonie uterină ("uter de lemn")

- hipotensiune, tahicardie sau șoc hipovolemic

- hipofibrinogenemie (50-250 mg/dl) sau CID

- status fetal:

- făt viu cu traseu CTG de alarmă sau

- deces in utero.

A

Argumentare

Diagnosticul DPPNI este în principal un diagnostic clinic determinat de existența tabloului clinic descris mai sus și confirmat de evidențierea post-partum a hemtomului retroplacentar.*(1)

Ia

Recomandare

În susținerea diagnosticului DPPNI se recomandă medicului sa utilizeze următoarele investigații paraclinice:

- examenul ecografic obstetrical

- teste de laborator pentru susținerea diagnosticului de coagulopatie:

- hemoglobină

- hematocrit

- număr de trombocite

- fibrinogenemie

- timp de protrombină,

- timp de tromboplastină parțial activată

- produși de degradare ai fibrinei

În cazul unei examinări ecografice ce găsește aspecte normale, se recomandă medicului să nu excludă diagnosticul DPPNI.*(2)

A

Argumentare

Deși ultrasonografia este o parte integrantă a abordării diagnostice a sângerării în sarcină, utilitatea acesteia este în primul rând pentru excluderea placentei praevia și vasa praevia drept cauză a hemoragiei. Aproximativ 50% din DPPNI nu oferă informații la examinarea ecografică.*(2,4-12)

Ia

5.3.

Evaluarea consecințelor DPPNI

Standard

Indiferent de prezența sau absența sângerării vaginale, medicul trebuie să evalueze clinic și biologic pacienta în scopul aprecierii statusului hemodinamic matern prin:

- determinarea TA și a frecvenței cardiace materne

- cantitatea hemoragiei

- apariției complicațiilor materne (șoc hemoragic, CID, insuficiență renală, insuficiență hepatică)

A

Argumentare

Riscul matern major imediat este instalarea șocului hemoragic. Afectarea renală survine ulterior prin apariția necrozei tubulare sau corticale acute.*(1)

Ia

Recomandare

Se recomandă medicului a avea în vedere valorile TA și hematocritul pot fi normale la paciente hipertensive cu sângerare acută.

A

Argumentare

Valorile normale ale TA și a hematocritului pot indica un fals status matern normal în cazul unei hemoragii semnificative la o pacientă hipertensivă.*(8)

Ia

Recomandare

În evaluarea inițială a statusului matern, se recomandă ca medicul să indice determinarea următoarelor teste de laborator:

- hemoglobinei

- hematocritului

- număr de trombocite

- fibrinogenemiei

- timpului de protrombină

- timpului de tromboplastină parțial activată

- grupului sangvin și Rh-ului

- produși de degradare fibrină

- uree serica

- creatinina serica

- transaminaze

- ionograma serică.

A

Argumentare

Testele biologice enunțate sunt importante în evaluarea răsunetului sistemic al acestei patologii: coagulopatie, suferința de organ, precum și în vederea transfuziei.*(4-6,12)

Ia

Recomandare

Se recomandă medicului a avea în vedere că fibrinogenul < 200 mg/dl și trombocitopenia (< 100.000/mmc) sunt înalt sugestive pentru o formă severă de DPPNI.*(1,4-6,12)

A

Recomandare

Se recomandă medicului să indice monitorizarea cardiotocografică.

A

Argumentare

Lipsa reactivității, tahicardia fetală, decelerațiile tardive sau traseul sinusoidal reprezintă semne de alarmă datorate anemiei sau hipoxiei fetale (vezi Ghidul clinic "Asistența nașterii în prezentația craniană").

Ia

Standard

Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferențial al DPPNI cu următoarele entități:

- placenta praevia

- travaliul declanșat

- ruptura uterină

- vasa praevia

- neoplasm cervico-vaginal

- hidramnios acut

- apendicita acută

- chist ovarian torsionat.

A

Standard

Înainte de transferul la o unitate de nivel superior, în cazul maternităților în care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică materno-fetală, medicul trebuie:

- să evalueze prin criterii clinice și dacă este posibil și prin investigații de laborator statusul hemodinamic matern și importanța hemoragiei

- să evalueze prin criterii clinice statusul fetal.

E

6.

CONDUITĂ

Standard

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul formei clinice a DPPNI conform criteriilor clinice (vezi cap. 5 Evaluare și diagnostic).

E

Standard

Medicul trebuie să demareze tratamentul concomitent cu evaluarea statusului matern și fetal (vezi cap. 5 Evaluare și diagnostic).

E

Standard

Tratamentul trebuie să vizeze următoarele obiective:*(1,2,3)

- tratamentul șocului hemoragic, coagulopatiei și alte complicații materne

- nașterea.

A

Standard

În cazul maternităților în care nu pot fi asigurate obiectivele de mai sus, medicul trebuie să asigure reechilibrarea volemică maternă (vezi cap. 6.1.1).

C

Standard

În aceste cazuri, medicul trebuie să asigure transferul pacientei în condiții de urgență la cea mai apropiată unitate de nivel superior în următoarele condiții:

- pacienta stabilă hemodinamic

- acces venos dublu

- asistență medicală pe timpul transferului.

C

6.1.

Conduita în cazul formelor ușoare de DPPNI

6.1.1.

Conduita expectativă

Standard

În formele ușoare, medicul trebuie să spitalizeze gravida pentru o conduită expectativă după evaluarea statusului hemodinamic și al coagulogramei materne, ca și a statusului fetal.

B

Argumentare

Nu există un consens în ceea ce privește durata spitalizării în aceste situații. Pacienta poate rămâne internată, deoarece continuă să fie expusă riscului unui proces în evoluție, până la dispariția sângerării dacă testele hematologice materne și cele de monitorizare fetală sunt normale.*(4)

IIb

Opțiune

Utilizarea tocolizei este controversată; în cele mai multe cazuri, aceasta nu ar trebui utilizată. Dacă se decide utilizarea acesteia în scopul prelungirii sarcinii, ar trebui folosite tocolitice cu influență cât mai mica asupra hemodinamicii materne.

B

Argumentare

Studiile care au abordat această problemă nu au evidențiat o creștere a evenimentelor adverse fetale sau materne,*(1-3,5) dar nu a fost efectuate studii prospective.*(2)

III

6.2.

Conduita în cazul formelor moderate și severe de DPPNI

6.2.1.

Conduita medicală de urgență

Standard

Medicul trebuie să indice imediat asigurarea unui acces venos dublu.*(4)

C

Standard

Medicul trebuie să indice montarea unei sonde Foley uretro-vezicală, pentru monitorizarea orară a diurezei, în cazurile cu DPPNI severă.*(1)

A

Standard

Medicul trebuie să indice asigurarea urgentă a unei bune oxigenări fetale in utero prin:

- poziționarea parturientei în decubit lateral stâng

- oxigenoterapie

- reechilibrare volemică maternă.

A

Standard

În cazul hipovolemiei materne severe și/sau a semnelor de șoc, medicul trebuie să indice administrarea de:

- oxigen

- soluții cristaloide pentru corecția hipovolemiei și menținerea debitului urinar >30 ml/oră

- masă eritrocitară în caz de hemoragie persistentă sau anemie severă (hematocrit < 30%)

- masă trombocitară la o trombocitopenie < 50.000/mmc

- plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitat la fibrinogenemie < 100 mg/dl sau la timp de protrombină și timp de tromboplastină parțial activată prelungite peste 1,5 x valoarea normală.*(1,4-6)

A

Standard

Concomitent cu conduita obstetricală, medicul trebuie să indice corectarea tulburărilor de coagulare ,care vizează:*(4,7)

- menținerea fibrinogenului la o valoare de 150-200 mg/dl

- menținerea hematocritului > 30%

- menținerea numărului de trombocite > 50.000/mmc

B

Standard

Medicul trebuie să nu indice administrarea de Heparină în CID datorat DPPNI.

B

Argumentare

Nu există trialuri clinice controlate care să indice beneficiile utilizării de Heparină în tratamentul CID asociat DPPNI. De asemenea, nu există un grad semnificativ evidență în ceea ce privește îmbunătățirea disfuncției de organ prin utilizarea de Heparină. În plus, trebuie avut în vedere potențiala agravare a sângerării și efectul terapeutic redus al Heparinei datorat nivelelor scăzute de antitrombină III.*(8,9)

III

Recomandare

În cazurile de DPPNI severă, se recomandă medicului să practice ruptura artificială de membrane pentru scăderea presiunii intrauterine și a pasajului tromboplastinei tisulare în circulația maternă. De asemenea, amniotomia scurtează perioada a II-a, facilitând expulzia mai rapidă a fătului.*(1)

B

6.2.2.

Conduita obstetricală - nașterea

Recomandare

În DPPNI se recomandă evaluarea cardiotocografică continuă în travaliu, dacă sângerarea este prelungită sau recurentă.

C

Argumentare

Ghidurile internaționale recomandă monitorizarea continuă în travaliu în sângerările prelungite sau recurente, care are rolul de a decela precoce semnele de hipoxie fetală, ce pot surveni în mod acut în DPPNI severă.*(1-3,10)

IV

Standard

În DPPNI moderată sau severă medicul trebuie să asigure finalizarea rapidă a sarcinii.

A

Argumentare

În cazul tonusului uterin clinic persistent crescut, sau măsurat peste 25 mmHg, având în vedere scăderea oxigenării fetale, finalizarea rapidă a sarcinii este considerată tratamentul optim.*(1-4,7)

În aceste forme de DPPNI, riscul morbidității materno-fetale este foarte ridicat.*(11)

Ia

Standard

Medicul trebuie să indice calea de naștere și momentul nașterii în funcție de următorii parametrii:

- viabilitatea fetală

- vârsta gestațională

- statusul matern (hipotensiune, CID, hemoragie)

- dilatarea orificiului uterin

- paritate.*(6,11)

A

Recomandare

Se recomandă medicului să ia în considerare finalizarea nașterii pe cale vaginală în condiții obstetricale favorabile, în absența suferinței fetale sau în cazul morții fetale in utero.

A

Argumentare

În cazul unui făt viabil alegerea căii de naștere are scopul de a minimaliza morbiditatea/mortalitatea materno-fetală.*(1-4,12)

Ia

Standard

În cazul morții fetale in utero, medicul va practica operația cezariană în prezența următoarelor indicații materne:

- hemoragie severă necontrolabilă prin tratament adecvat (transfuzie)

- CID moderată sau severă

- uter cicatricial cu iminență de ruptură uterină

- refuzul matern de a accepta administrarea preparatelor de sânge

- risc crescut hemoragic prin travaliu prelungit și expulzie a fătului pe cale vaginală, comparativ cu operația cezariană.*(1-4,12)

A

Standard

În cazul operației cezariene, medicul trebuie să o practice sub anestezie generală.

A

Argumentare

Anestezia generală permite un abord chirurgical rapid concomitent cu corectarea parametrilor hematologici.*(1-3,6,10,12)

Ia

Opțiune

Anestezia regională poate fi luată în calcul la cazurile echilibrate cardio-vascular și fără modificări ale statusului coagulării.

B

Argumentare

Pentru operația cezariană, anestezia regională a fost considerată relativ sigură în comparație cu cea generală, contrindicațiile majore fiind reprezentate de instabilitatea hemodinamică și coagulopatie.*(2,13,14)

III

Recomandare

În perioada a III-a a nașterii și în postpartumul imediat este recomandat managementul activ prin administrarea uterotonicelor.

A

Argumentare

DPPNI cu hemoragie antepartum este asociată cu un risc crescut de hemoragie postpartum. Managementul activ versus expectativ în perioada a III-a a nașterii reduce riscul de hemoragie postpartum (cantitatea de sânge pierdut peste 1.000 ml).

Trebuie luată în considerare administrarea de ergometrină - oxitocin.*(15)

Ib

Opțiune

În cazul formelor severe de DPPNI, imposibilitatea asigurării hemostazei intraoperatorii poate impune medicului manevre chirurgicale adiționale (vezi ghidul "Hemoragiile în postpartum"):

- ligatura arterelor uterine

- ligatura arterelor iliace interne

- histerectomia de necesitate

În prezența apoplexiei utero-placentare, medicul trebuie să individualizeze decizia de histerectomie totală.

A

Standard

La paciente Rh negativ fără izoimunizare în sistem Rh, medicul trebuie să indice administrarea de imunoglobulina anti-D, conform Ghidului clinic "Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh".*(16)

A

6.3.

Conduita în postpartumul imediat

Standard

Medicul OG și de medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată în postpartumul imediat să fie urmărite următoarele aspecte:

- globul uterin de siguranță

- sângerarea vaginală

- statusul hemodinamic matern

- coagulograma în dinamică

- parametri biologici utili în aprecierea disfuncției de organ.

A

Argumentare

Evaluarea clinică și paraclinică este obligatorie pentru a evalua controlul sângerării, evoluția parametrilor coagulării, aprecierea disfuncției de organ și aprecierea cantității de soluții perfuzabile/sânge sau derivate ce necesită a fi administrate.*(1-3,6,10,12)

Ib

6.4.

Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI

Recomandare

La pacientele cu DPPNI în antecedente se recomandă medicului a avea în vedere:

- riscul de recurență la sarcina actuală

- riscul unor complicații materne sau fetale asociate DPPNI, precum întârziere de creștere intrauterină, preeclampsie

- identificarea altor factori de risc pentru DPPNI.

A

Argumentare

La pacientele cu DPPNI în antecedente există un risc crescut de recidivă, întârziere de creștere intrauterină, naștere prematură și de preeclampsie la o sarcina ulterioară.*(4,7) Pacientele cu DPPNI în antecedente, au risc pe termen lung de morbiditate renală și cardiovasculară.*(12)

Ia

Recomandare

În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în condițiile prezentării pentru naștere a unei paciente cu factori de risc pentru DPPNI, se recomandă medicului să indice transferul acesteia la cea mai apropiată unitate de nivel superior.

E

Recomandare

În cazul pacientelor cu antecedente de DPPNI se recomandă medicului ca la sarcina actuală să aleagă calea de naștere în funcție de particularitățile obstetricale ale fiecărui caz.

A

Argumentare

La pacientele cu DPPNI în antecedente exista un risc crescut de întârziere de creștere intrauterină, naștere prematură și de preeclampsie la o sarcina ulterioară.*(4,7) Pacientele cu DPPNI în antecedente, au risc pe termen lung de morbiditate renală și cardiovasculară.

Ib

Recomandare

O schematizare a conduitei terapeutice în DPPNI se regăsește în Anexa 3, prezentând algoritmul pentru sarcinile la termen și înainte de termen.*(1)

A

7.

ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează managementul unei dezlipiri de placentă normal inserată să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

Standard

Medicul trebuie să considere DPPNI o urgență obstetricală.

A

Standard

În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în condițiile prezentării pentru naștere a unei paciente cu factori de risc pentru DPPNI, medicul care asigură transferul acesteia la cea mai apropiată unitate de nivel superior trebuie să consemneze în scris motivul transferului.

E

Standard

Medicul trebuie să anunțe șeful de secție sau al gărzii, alți medici OG disponibili, medicul neonatolog, medicul ATI, și echipa formată va decide planul terapeutic, metodele de reanimare, momentul și calea de naștere.

E

8.

BIBLIOGRAFIE

Introducere

1.

Ananth, CV, Oyelese, Y, Yeo, L, et al. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:191.

2.

Hurd WW, Miodovnik M, Hertzberg V, Lavin JP. Selective management of abruptioplacentae: Aprospective study. ObstetGynecol1983;61:467-73.

3.

Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90:140

4.

Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:272.e1

5.

Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, et al. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24:698.

6.

JaffeMH, SchoenWC, Silver TM, BowermanRA,Stuck KJ. Sonography of abruptio placentae. AJR American J Roentgenol 1981;137:1049-54.

7.

Elsasser DA, Ananth CV, Prasad V, et al. Diagnosis of placental abruption: relationship between clinical and histopathological findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 148:125.

8.

Mei Y, Lin Y. Clinical significance of primary symptoms in women with placental abruption. J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 31:2446.

9.

Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 108:1005.

Evaluare și diagnostic

1.

Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3

2.

JaffeMH, SchoenWC, Silver TM, BowermanRA,Stuck KJ. Sonography of abruptio placentae. AJR American J Roentgenol 1981;137:1049-54

3.

Catanzarite V, Oyelese Y. Diagnosis and management of vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2016;214:764.

4.

Oyelese, Yinka MD; Ananth, Cande V. PhD, MPH Placental Abruption Obstetrics & Gynecology: October 2006 - Volume 108 - Issue 4 - p 1005-1016

5.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage Green-top Green–top Guideline No. 63 November 2011

6.

Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol. 2018 Jan;218(1):B2-B8. doi: 10.1016/j.ajog.2017.10.019. Epub 2017 Oct 25.

7.

Glantz C, Purnell L: Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med. 21:837-840 2002 12164566

8.

Elsasser DA, Ananth CV, Prasad V, et al. Diagnosis of placental abruption: relationship between clinical and histopathological findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 148:125.

9.

Shinde GR, Vaswani BP, Patange RP, et al. Diagnostic Performance of Ultrasonography for Detection of Abruption and Its Clinical Correlation and Maternal and Foetal Outcome. J Clin Diagn Res 2016; 10:QC04.

10.

Shinde GR, Vaswani BP, Patange RP, et al. Diagnostic Performance of Ultrasonography for Detection of Abruption and Its Clinical Correlation and Maternal and Foetal Outcome. J Clin Diagn Res 2016; 10:QC04.

11.

Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med 2002; 21:837.

12.

Yeo L, Ananth CV, Vintzileos AM. Placental abruption, Lippincott, Williams & Wilkins, Hagerstown, Maryland 2003.

Conduită

1.

Oyelese, Yinka MD; Ananth, Cande V. PhD, MPH Placental Abruption Obstetrics & Gynecology: October 2006 - Volume 108 - Issue 4 - p 1005-1016

2.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage Green-top Green–top Guideline No. 63 November 2011

3.

Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol. 2018 Jan;218(1):B2-B8. doi: 10.1016/j.ajog.2017.10.019. Epub 2017 Oct 25

4.

Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003247.

5.

Towers CV, Pircon RA, Heppard M: Is tocolysis safe in the management of third-trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol. 180 (6 Pt 1):1572-1578 1999 10368505

6.

Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care. Obstetric emergencies. BMJ 1999;318:1342-5.

7.

Women with a history of placental abruption: when in a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental abruption be initiated?. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708.

8.

Feinstein, DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: The role of Heparin therapy. Blood 1982;60:284.

9.

Feinstein, DI. Treatment of disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost 1988;14:351.

10.

National Collaborating centre for Women’s and Children’s Health. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG Press; 2007

11.

Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:272.e1.

12.

Downes KL, Grantz KL, Shenassa ED. Maternal, Labor, Delivery, and Perinatal Outcomes Associated with Placental Abruption: A Systematic Review. Am J Perinatol. 2017;34(10):935-957

13.

Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Why Mothers Die 2000–2002. The Sixth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG; 2004

14.

Lewis, G, editor. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer, 2003–2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007

15.

McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrineoxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD000201

16.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of Anti-D Immunoglobulin for Rh Prophylaxis. Guideline No. 22. London:RCOG;2002.

9.

ANEXE Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Algoritmul pentru sarcinile la termen și înainte de termen