Ghid · Ministerul Sănătății

Ghidul din 5 octombrie 2010

de practică medicală pentru specialitățile psihiatrie și psihiatrie pediatrică - "Ghiduri terapeutice psihiatrie pediatrică/prescriere de medicamente 2010" - (Anexa 2)

prezumat în vigoare

Data actului: 5 octombrie 2010
Emitent: Ministerul Sănătății
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 777 bis din 19 noiembrie 2010
Citează: 1 act
Structură: 0 articole · 231.589 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Textul nu are o structură pe articole recunoscută și este afișat ca atare.

----------

Anexa nr. 1

GHID DE FARMACOTERAPIE ÎN SCHIZOFRENIE GHID DE FARMACOTERAPIE ÎN TULBURAREA DEPRESIVĂ

Prezentele protocoale au fost întocmite de:

Prof. univ. dr. Tudor UDRIȘTOIU – U.M.F. Craiova, Președintele Societății Române de Psihiatrie Biologică și Psihofarmacologie;

Prof. univ. dr. Dragoș MARINESCU – U.M.F. Craiova, Vicepreședintele Societății Române de Psihiatrie Biologică și Psihofarmacologie;

Prof. univ. dr. Delia PODEA – Universitatea de Vest Arad;

Prof. univ. dr. Pompila DEHELEAN – U.M.F. Victor Babeș Timișoara, Președintele Asociației Române de Psihiatrie.

Au colaborat:

Prof. univ. dr. Dan PRELIPCEANU – U.M.F. Carol Davila București; Prof. univ. dr. Aurel NIREȘTEAN – U.M.F. Târgu Mureș;

Prof. univ. dr. Ioana MICLUȚIA – U.M.F. Iuliu Hațieganu Cluj Napoca; Prof. univ. dr. Roxana CHIRIȚĂ – U.M.F. Gr. T. Popa Iași;

Conf. univ. dr. Cristinel ȘTEFĂNESCU – U.M.F. Gr. T. Popa Iași.

1 martie 2010

GHID DE FARMACOTERAPIE ÎN SCHIZOFRENIE

Se propune un protocol de farmacoterapie pentru schizofrenie, care să respecte principiile generale ale medicinei bazate pe dovezi („Evidence based medicine“). Protocolul se aplică pacienților peste 17 ani și are scopul să îndrume și nu să limiteze judecata și experiența clinicianului.

Schizofrenia este o afecțiune psihiatrică majoră, multisistemică, cu un suport neurobiologic conturat, caracterizându-se prin afectarea întregii personalități. Principalele simptome întâlnite în schizofrenie pot fi grupate în simptome pozitive (delir, halucinații), simptome negative (aplatizarea afectivă, apatie, hipobulie), alterare cognitivă, simptome depresive, manifestări comportamentale de tipul agitației psihomotorii sau inhibiției psihomotorii. Se consideră că maladia prezintă o mare heterogenitate simptomatologică, corelată cu modele neurobiologice diferențiate, în consecință, abordarea terapeutică lipsită de adecvare farmacologică bazată pe un model neurobiologic explică parțial eșecurile terapeutice înregistrate, frecvența înaltă a remisiunilor incomplete, a recidivelor și evoluției cronice defectuale.

Se asociază comorbidități psihiatrice (depresie, adicție, comportament autolitic, deteriorare cognitivă

importantă)

și

non-psihiatrice

importante

(diskinezie

tardivă,

fenomene extrapiramidale, hiperprolactinemii, disfuncții sexuale, boli cardiovasculare, dislipdemiile, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, sindromul metabolic) ce determină un grad de invaliditate și dependență marcat, asociat unui risc de mortalitate ridicat, cu costuri de îngrijire semnificativ crescute. Riscul evoluției de proastă calitate este direct proporțional cu slaba calitate a remisiunilor, iar evoluția cronică se corelează cu episoadele multiple și cu scăderea aderenței și complianței la tratament. Evoluția schizofreniei este dependentă de menținerea integrității și funcționalității structurilor cerebrale și păstrarea neuroprotecției. Modificările structurale cerebrale decelabile neuroimagistic anticipează disconectivitatea și rezistența terapeutică. Antipsihoticele din prima generație (neurolepticele) scad semnificativ neuroprotecția, comparativ cu antipsihoticele din a doua generație (Liebermann, 2004).

În ultimii ani au fost elaborate o serie de ghiduri pentru tratamentul schizofreniei și au fost propuși algoritmi terapeutici. Scopurile principale ale unui ghid terapeutic sunt de a evalua rolul specific al fiecarui agent farmacologic in tratamentul si managementul schizofreniei, integrarea datelor din literatura de specialitate avand la baza in special rezultatele din studiile clinice randomizate, date farmaco-economice, evaluari tip cost-eficienta pe termen mediu si lung. În toate ghidurile elaborate incepand cu anii '90 există un patern comun, de

a include antipsihoticele noi, de a doua generație, printre opțiunile pentru tratamentul de prima linie. Documentul de față se concentrează asupra tratamentului formelor acute ale bolii psihotice, deoarece tratamentul acestei faze prezintă numeroase oportunități de evitare a stigmatizării și de menținere a pacienților în comunitățile lor. Tratamentului în faza acută conform " Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Schizophrenia" are

drept

scop

prevenirea

agravarii

stării

pacientului,

controlul

tulburarilor

de comportament , suprimarea simptomelor, realizarea unei reveniri rapide la cel mai bun nivel de funcționare, dezvoltarea unei alianțe cu pacientul și a unei colaborări strânse cu familia acestuia, formularea planurilor de tratament pe termen scurt și lung, asigurarea asistenței adecvate de menținere și urmărire a pacientului în comunitate și adaptarea scopurilor tratamentului în contextul comunității în care are loc tratamentul.

DATE EPIDEMIOLOGICE

Incidența schizofreniei este foarte diferită în diverse studii, având ca limite extreme 50 și 250

o / oooo . Prevalența afecțiunii se situează în jurul cifrei de 1 %.

Pe sexe, distribuția schizofreniei este cvasiegală. Date epidemiologice recente corelate cu studii de neuropsihologie evidențiază faptul că tulburările cognitive și unele disabilități și simptome negative preced cu mult timp debutul clinic, primul episod evidențiindu-se mai ales prin simptomatologia pozitivă. Debutul se situează în majoritatea cazurilor înaintea vârstei de 30 de ani.

Pornind de la modelul propus de Crow (schizofrenie pozitivă și negativă), Eaton – 1996, grupează factorii de vulnerabilitate neurobiologică în două surse:



sursa A

– corelată probabil cu factori genetici, non-lezională cerebrală, are o distribuție uniformă, cu un risc de boală apreciat la 2,5 % din populația ce trăiește sub „spectrul schizofreniei” –

schizofrenia fără modificări structurale cerebrale cu conectivitate conservată.



sursa B

– afectează 0,2 % din populația generală. Andreasen – 1994, aprecia prevalența sa la 20-50 % din totalul cazurilor de schizofrenie. Această sursă este considerată ca fiind corelată cu factori de agresiune cerebrală (factori de neurodezvoltare sau factori de vulnerabilitate primară neurobiologică și biochimică) –

schizofrenia cu modificări structurale cerebrale și disconectivitate primară.

Schizofrenia cu modificări structurale cerebrale și disconectivitate primară este sugerată de o serie de constatări:



Anamneză pozitivă pentru traumatisme obstetricale și manifestări de tip hipoxic intra-, peri- și postnatal;



Prezența manifestărilor convulsive nonepileptice (convulsii febrile, modificări EEG de tip iritativ);



Semne neurologice minime (piramidale, extrapiramidale și cerebeloase) existente anterior instituirii medicației antipsihotice.

Utilizarea antipsihoticelor din prima generație la pacienții cu schizofrenie cu modificări structurale cerebrale și disconectivitate primară amplifică semnificativ riscul efecte secundare serioase de tip neurologic (diskinezie tardivă, parkinsonism, evoluție pseudo- demențială)

ARGUMENTE NEUROBIOLOGICE ȘI PSIHOFARMACOLOGICE

Factori de neurodezvoltare .

Principalii factori de neurodezvoltare sunt traumatismele obstetricale, suferințele fetale, sezonalitatea și infecțiile virale, agresiunile cerebrale postnatale prin factori traumatici, toxici, infecțioși sau hipoxici. Tendința actuală este de a accepta ipoteza conform căreia în sursa B de vulnerabilitate se întrepătrund anomalii de neurodezvoltare și elemente neurodegenerative.

Factori neurobiologici .

Disfuncțiile și deteriorarea cognitivă ar putea avea două modalități de exprimare neurobiochimică:



Hipofrontalietate

primară ,

datorată

hipodopaminergiei

structurilor

corticale frontale, predominant la nivelul cortexului frontal dorso-medial, corelată semnificativ cu disfuncțiile cognitive, având la bază o disfuncție primară a autoreceptorilor de tip D 1 .



Hipofrontalietate secundară , consecință a perturbării balanței DA/GABA, prin intermediul blocadei receptorilor de tip D 2

striatali, cu declanșarea hiperactivității neurotoxice a sistemului glutamat.

Studii de neuroimagistică MRI și CT au evidențiat

disconectivitatea verticală

între circuitele corticale și subcorticale, fiind implicate predominent cortexul prefrontal, nucleii talamici și cerebelul. Această perturbare a conectării circuitelor cortico-subcorticale a fost definită drept dismetrie cognitivă, tulburare primară în schizofrenie (Andreasen, 1998), caracterizată prin dificultăți de selectare, procesare, coordonare și răspuns ale informației. Rolul talamusului în stabilirea conexiunilor între etajul cortical și cel subcortical ocupă un loc central în cercetările actuale.

Deficitul cognitiv din schizofrenie a fost corelat și cu disfuncția de coordonare între emisferele cerebrale, mai ales pentru funcțiile mnezice. Suportul neurobiologic al acestei

asimetrii neurostructurale

s-ar datora în schizofrenie unei alterări selective a zonelor temporo-parietale din cele două emisfere. Cutting – 1994, sugerează că disfuncționalitatea emisferului stâng în schizofrenie ar fi o consecință a incapacității emisferului drept de a funcționa la întreaga capacitate, cu diminuare evidentă și alterare funcțională și structurală a balanței interemisferice. Alte asimetrii neurostructurale evidențiate în schizofrenie:



Atrofii și aplazii de tip focal la nivelul emisferului stâng;



Ventriculomegalie predominent stângă;



Reducerea densității emisferului stâng;



Alterarea structurală și funcțională a lobului temporal stâng;



Reducerea volumului substanței cenușii și albe, localizate în lobul temporal stâng, mai ales la nivelul girusului temporal superior și medial;



Atrofii

și

reducerea

volumului

regiunilor

hipocampice

și

parahipocampice, predominent stângi.

Notă: Toate aceste asimetrii sunt asociate cu alterări semnificative de tip deficitar ale funcției cognitive și cu simptome negative. De un interes particular se bucură observațiile recente asupra anomaliilor de dezvoltare și funcționare la nivelul corpului calos,

disconectivități de tip orizontal

(defecte structurale cerebrale de linie mediană), asociate semnificativ cu deficitul cognitiv.



Mecanismele apoptotice primare, datorate alterărilor neurobiologice determinate de tulburări de neurodezvoltare, consecințe imediate la nivel prefrontal, temporo-limbic, striatal și entorinal, mecanisme primare confirmate prin studii post-mortem și neuroimagistice, responsabile de rezistența terapeutică primară în corelație directă cu sursa B de vulnerabilitate;



Mecanismele apoptotice secundare, consecință a blocadei pe termen lung a receptorilor D 2

prin substanțe antipsihotice, ceea ce generează eliberarea unor radicali liberi, cu accentuarea stresului oxidativ ca și consecință directă a activității glutamatergice accentuate. Acest tip de apoptoză are drept țintă nivelul hipocampal și parahipocampal precum și nucleii talamici, generând amplificarea deficitelor cognitive primare și a rezistenței terapeutice.

Factorii neurobiochimici

Anomaliile de neurochimie cerebrală constituie o verigă importantă a vulnerabilității biologico-genetice

în

schizofrenie,

iar

descifrarea

acestora

determinat

apariția principalelor

clase

medicamente

acțiune

antipsihotică.

Ulterior,

studii

psihofarmacologie clinică au validat strategiile terapeutice în relație directă cu criteriul adecvanței. Cele mai cunoscute ipoteze biochimice în schizofrenie sunt:

Ipoteza dopaminergică . Plecând de la observațiile lui van Rossum asupra efectului halucinogen produs de agenții dopaminomimetici, Randrup și Munkvad – 1967, susțin ipoteza implicării dopaminei în schizofrenie, validată ulterior prin următoarele argumente:



substanțele DA agoniste pot induce psihoze paranoide schizoforme;



neurolepticele

inhibă

activitatea

dopaminergică,

producând

ameliorarea simptomatologiei;



hiperactivitatea dopaminergică se manifestă diferențiat – presinaptic (crește sinteza și eliberarea dopaminei) și postsinaptic (hipersensibilizarea cantitativă și calitativă a receptorilor dopaminici sau a altor componente din complexul receptor).

Ipoteza serotoninergică . Rodnight – 1993, bazat pe proprietățile psihotomimetice ale unor substanțe psihoactive de tip LSD 25, ce manifestă o activitate crescută pentru receptorii

serotoninergici

tip

5-HT 2 ,

lansează

ipoteza

implicării

serotoninei

în etiopatogenia schizofreniei. Receptorii 5-HT 2

au o distribuție crescută în regiunile cerebrale implicate în medierea funcțiilor comportamentale, inclusiv la nivelul cortexului frontal, exercitând un puternic rol de control asupra sistemului DA. Rolul sistemului serotoninic în etiopatogenia schizofreniei a fost confirmat prin eficacitatea antipsihoticelor atipice, cu acțiune puternic antagonistă a receptorilor 5-HT 2

– clozapină, olanzapină și risperidonă.

Ipoteza noradrenergică . La baza acestei ipoteze se situează relațiile de heteroreglare existente între sistemele dopaminic și noradrenergic. În schizofrenie se susține o creștere a activității receptorilor alpha 2 -NA, hiperactivitatea acestora corelându-se cu sindromul de excitație psihomotorie; de asemenea, se raportează, în studii post-mortem, o creștere importantă a numărului acestor receptori.

Ipoteza GABA-ergică . Implicarea sistemului GABA a fost susținută de Roberts – 1972, bazat pe rolul inhibitor al acestui aminoacid. Studii post-mortem au relevat în țesutul cerebral și LCR la pacienții cu schizofrenie o reducere evidentă a activității neuronilor GABA. Esența ipotezei GABA-ergice a schizofreniei constă în reducerea efectului inhibitor al neuronilor GABA-ergici, determinând o creștere a activității dopaminergice la nivelul structurilor mezolimbice și în cortexul temporal.

Perspective psihofarmacologice actuale

Factorii neurobiologici și neurobiochimici aduc în discuție prezența în clinica schizofreniei a unor sindroame specifice ce devin ținte terapeutice și a căror responsivitate la substanțe antipsihotice convenționale sau atipice este diferită.

Tabel I

Simptome

AP convențional

AP atipic

Pozitive

+ + +

Negative

+ -

+ + +

Disfuncționalități

cognitive

+ +

Depresive

+ -

+ +

Agitație psihomotorie

+ + +

Inhibiție psihomotorie

+ +

Există diferențe majore și între profilul de siguranță / efecte adverse și tolerabilitate între antipsihotivele convenționale și cele atipice.

Tabel II

Efecte adverse

AP convențional

AP atipic

Simptome

extrapiramidale

+ + +

Prolactinemie

+ +

Diskinezie tardivă

+ + +

+ -

Hipotensiune ortostatică

+ +

+ -

Prelungirea

intervalului

+ + +

+ -

Sindrom metabolic

+ +

Crize comițiale

Diabet zaharat

Moarte subită

+ +

Sindrom

neuroleptic

malign

+ + +

+ -

Sindrom serotoninergic*

+ -

Deteriorare cognitivă

+ +

+ -

risc

amplificat

tratamente

anterioare

concomitente

antidepresive serotoninergice.

Observație:

riscul efectelor adverse serioase este amplificat de existența în antecedente a unui episod similar.

Tabel III Antipsihoticele din a doua generație și disfuncțiile metabolice

Antipsihotic

Creștere

în

greutate

Risc

pentru

diabet

Modificarea profilului

lipidic

Clozapină

+ + +

Olanzapină

+ + +

Risperidonă

+ +

Quetiapină

+ +

Aripiprazol*

+ / –

–

Ziprasidonă*

+ / –

–

+ = efect crescut; – = fără efect; D= rezultate discrepante; * substanțe noi fără date pe termen lung

Tabel IV Protocolul de monitorizare pentru pacienții tratați cu antipsihotice din a doua generație*

Baseline

săpt.

Trimestrial

Anual

Cincinal

Istoricul personal /

familial

Greutate (BMI)

Circumferința

abdominală

Tensiunea arterială

Profilul glucidic rapid

Profilul lipidic rapid

Monitorizarea mai frecventă poate fi susținută și de starea clinică

(După

Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes

–

American

Diabetes

Association,

American

Psychiatric

Association,

American Association of Clinical Endocrinologist, North American Association for the Study of Obesity,

Diabetes Care, volume 27, number 2, february 2004 .)

Evidențele psihofarmacologice privind eficacitatea și tolerabilitatea sunt net în favoarea antipsihoticelor din a doua generație, scăzând semnificativ costurile îngrijirilor pe termen mediu și lung, reducând perioada și numărul recăderilor, crescând semnificativ calitatea vieții pacienților. În plus, antipsihoticele din a doua generație au modificat pozitiv

capacitatea de răspuns terapeutic, influențând simptome pozitive, negative, depresive, ameliorând cogniția și menținând neuroprotecția. Cresc semnificativ complianța și aderența la tratament, favorizând alianța terapeutică și îmbunătățind semnificativ evoluția și prognosticul bolii în condițiile tratamentului precoce cu aceste substanțe încă de la primul episod psihotic.

O atenție deosebită trebuie acordată factorilor de vulnerabilitate biologico-genetici pentru depresie și suicid în schizofrenie (18% suicid finalizat – Baldwin, 2001):



Factori primari – generează dezechilibre ale balanței DA/5-HT și sunt obiectivați prin indicatori predictivi din antecedentele familiale pozitive pentru comportament violent, autoagresiv și adictiv;



Factori secundari – consecutivi blocadei prelungite a receptorilor D 2

clasici nigrostriatali.

Factorii clinici de risc major pentru suicid în schizofrenie sunt reprezentați de persistența simptomelor negative și a depresiei, prezența fenomenelor extrapiramidale, deteriorarea cognitivă și alterarea funcționalității sociale. Tratamentul îndelungat cu neuroleptice cu episoade multiple și remisiuni incomplete anticipează comportamentul autolitic.

Corelațiile neurobiologice între principalele sindroame din schizofrenie, simptomele țintă,substratul

neurobiologic

și

neurobiochimic

sugerează

complexitatea

modelului etiopatogenic al schizofreniei și limitele efeicienței prin tratamente unispectrale cu neuroleptice de tip incisiv (haloperidol).

Tabel V

Sindroame

Simptome

Substrat neurobiologic

disfuncțional / lezional

Suport biochimic

Distorsiunea realității

Pozitive

DOLPC stâng (suprastimulare)

Lob temporo-median stâng

Hiperactivare DA

Dezorganizare

Negative

Talamus

Lob temporal stâng

Cortex cigular anterior drept

Hipoactivare DA Dezechilibru DA/5-HT

Sărăcire

psihomotorie

Negative

Leziuni bilaterale ale

nucleului caudat

Dezechilibru DA/5-HT

Excitație psihomotorie

Mixte

Cortex frontal ?

Hiperactivarea NA, DA și 5-HT

Hipoactivitate GABA

Depresie

Negative

Zona mezolimbică

Hipoactivitate 5-HT și DA

Dezechilibru multiplu

ETAPELE EVOLUȚIEI SCHIZOFRENIEI

În momentul actual se recunosc pentru schizofrenie următoarele etape de evoluție:



Etapa premorbidă , caracterizată prin modificări de personalitate (trăsături de tip schizotipal), disfuncționalități cognitive (deficit de atenție, alterări ale memoriei de lucru), inabilitate relațională socială. În această etapă se evidențiază la peste 50% din pacienți semne minore neurologice (semne piramido-extrapiramidale, dismetrii, dificultăți de orientare stânga-dreapta).



Etapa prodromală , caracterizată prin scăderea semnificativă a capacităților cognitive și pierderea tangențială a contactului cu realitatea (retragerea socială și inabilitatea de prospectare a viitorului).



Primul

episod

psihotic ,

caracterizat

mai

frecvent

prin

simptomatologie predominent pozitivă la care se asociază setul de simptome ce permite încadrarea diagnostică în conformitate cu clasificarea internațională.



Remisiunea , definită prin următoarele criterii:

scor PANSS

< 3 la următorii itemi pe o perioadă de cel puțin 6 luni:

■

P1 ideație delirantă;

■

P2 dezorganizare conceptuală;

■

P3 comportament halucinator;

■

G9 conținut neobișnuit și aberant al gândurilor;

■

G5 manierism în procesele ideative și postural;

■

N1 afect aplatizat;

■

N4 retragere socială;

■

N6 lipsă de spontaneitate și cursivitate a conversației.



Reacutizarea

reprezentată de reapariția simptomelor pozitive cu depășirea scorurilor PANSS la itemii sugerați de remisiune în mai puțin de 6 luni;



Recăderea,

reprezentată de un nou episod psihotic instalat după cel puțin 6 luni de la remisiune.

Factorii de risc pentru episod psihotic, reacutizare, recădere

se grupează în:



Factori

socio-demografici

mediu

social

defavorabil,

handicapul

social

și discriminarea socială și nivel socio-cultural redus, statutul marital (persoanele necăsătorite prezintă o frecvență de 4 ori mai mare decât cele căsătorite);



Factori predispozanți genetici (prezența tulburărilor psihotice sau a schizofreniei la rudele de gradul I), traumatisme obstetricale cu asfixie prelungită la naștere și episoade convulsive febrile sau toxicoze în primele 12 luni de viață, consum de substanțe psihodisleptice în timpul sarcinii sau cu anemie severă, discrazie sanguină;



Factori precipitanți: psihostresul social, familie cu incapacitate de comunicare emoțională – mama schizofrenigenă, sau familie cu expresie emoțională foarte ridicată, consumul de substanțe psihodisleptice.

Psihiatria biologică, pe baza studiilor neuroimagistice, a putut obiectiva la pacienții cu trăsături premorbide sau semne prodromale ce au dezvoltat ulterior schizofrenia: scăderea volumului hipocampic, creșterea volumului și a activității la nivelul striatumului și putamenului, scăderea metabolismului glucozei la nivelul cortexului prefrontal și asimetrie structurală și metabolică la nivel talamic.

Asocierea mai multor elemente de risc cu markeri neurobiologici au determinat introducerea noțiunii de

factor de risc cu semnificanță înaltă , justificând în condiții standardizate intervenția terapeutică precoce cu substanțe antipsihotice.

DIAGNOSTIC ȘI FORME CLINICE

În clasificarea internațională a tulburărilor mentale și de comportament – ICD 10, schizofrenia ocupă un capitol separat, alături de tulburările schizotipale și cele delirante (F20-F29). Se subliniază în primul rând faptul că tulburările gândirii, percepției și ale afectelor

sunt

„fundamentale

și

caracteristice”,

astfel

încât

ele

duc

pierderea sentimentului de identitate și autonomie, iar deficitul cognitiv se instalează progresiv.

Persoanele care suferă de boală încep să aibă o capacitate limitată de a interacționa cu alți oameni și adesea se retrag din lumea exterioară. Aspectul clinic al schizofreniei variază mult de la un pacient la altul si de la un episod al bolii la altul; cu toate acestea, o serie din simptome sunt aproape ubicuitare:



Tulburarea de gândire: dedusă de obicei din anormalitățile limbajului scris și vorbit, cum ar fi slăbirea asociațiilor, digresiunile continue în vorbire, sărăcia conținutului vorbirii și utilizarea unor expresii idiosincratice.



Delirurile: credințe false bazate pe inferențe incorecte despre realitate, în contradicție cu fondul social și cultural al pacientului. Se pot observa adeseori idei de referință, control sau persecuție.



Halucinațiile: percepții senzoriale în absența unor stimuli exteriori. Halucinațiile auditive (în special vocile) și senzațiile fizice bizare sunt cele mai frecvente.



Afectul anormal: reducere a intensității sau variabilității emoționale răspunsuri afective inadecvate sau incongruente din punctul de vedere al contextului comunicării.



Perturbările comportamentului motor: adoptarea pentru un timp îndelungat a unor poziții bizare; scheme de mișcări repetate, lipsite de scop; activitate intensă și dezorganizată sau reducerea mișcărilor spontane, cu o aparentă ignorare a mediului.

Distincția dintre cele două categorii largi ale simptomelor pozitive și negative a câștigat o largă acceptare. Simptomele pozitive sunt acelea care par să reflecte un exces sau o distorsionare a funcțiilor normale, simptomele negative sunt acelea care par să reflecte diminuarea sau pierderea funcțiilor normale. Conceptul de schizofrenie se bazează pe patru clustere: simptome pozitive, negative, afective (depresive) și cognitive.

Deși nu există simptome patognomonice, se menționează anumite grupuri de importanță specială pentru diagnostic, cum ar fi:



ecoul, răspândirea, inserția sau furtul gândirii;



idei delirante de control și influență;



halucinații auditive comentative sau venind dintr-o anumită parte a corpului;



idei delirante bizare;



comportament catatonic;



simptome negative (apatie, sărăcirea limbajului, aplatizarea afectivă, retragerea socială, avoliție, lipsă de interes).

Criteriul de timp impus de clasificarea internațională, mult mai puțin restrictiv decât cel al manualului Asociației Americane de Psihiatrie – DSM IV TR, este de 1 lună de prezență continuă a cel puțin unuia (ideal două) din simptomele enumerate mai sus.

Tabel VI Corelații între formele clinice de schizofrenie DSM IV, ICD 10 și clasificările psihofarmacologice

DSM IV

ICD 10

Clasificare psihofarmacologică

Crow / Andreasen

Tipul paranoid

Schizofrenie paranoidă

Tip I

Schizofrenia cu simptome pozitive

Tip dezorganizat

Tip catatonic Tip rezidual

Schizofrenie hebefrenică Schizofrenie simplă Schizofrenie catatonică Schizofrenie reziduală Depresie post-

schizofrenică

Tip II

Schizofrenia cu simptome negative

Tip nediferențiat

Tulburare schizoafectivă

Schizofrenie nediferențiată

Alte forme de schizofrenie Schizofrenie cenestopată

Schizofrenie fără altă precizare

Tip III

Schizofrenie cu simptome mixte

Pe baza elementelor de diagnostic cuprinse în ICD 10 și a principiilor psihiatriei biologice, am identificat 4 clustere de pacienți, relevante în abordarea terapeutică diferențiată, cu aplicarea a două principii de bună practică medicală:

Principiul neuroprotecției și conservării cognitive care trebuie să fie primordial în următoarele circumstanțe:

Perioada de debut

– include manifestările prodromale, primul episod de boală și 1-2 ani de la debutul clinic;

Forma cu simptome negative și deficit cognitiv

semnificativ, cu risc suicidar important și cu elemente de lezionalitate evidențiabile anamnestic, clinic sau paraclinic;

II.

Principiul limitării consecințelor evoluției de tip defectual adresat în special:

Formei cu simptomatologie predominant pozitivă , fără deficit cognitiv semnificativ și simptome afective sau elemente lezionale;

Formei cronice , reziduale.

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Evoluția în timp a schizofreniei variază considerabil de la o persoană la alta. Cei mai mulți pacienți au perioade de exacerbare și de remisiune a simptomelor, în timp ce alții păstrează un nivel stabil al simptomelor și al dizabilității, nivel care poate să se întindă de la moderat la sever. Majoritatea pacienților au cel puțin unul, adesea mai multe episoade, după primul lor episod psihotic.

Evoluția schizofreniei mai este influențată și de orientarea și motivarea personală precum și de sprijinul primit, sub forma asistenței pentru refacerea capacităților și pentru recuperare. O mică parte (în jur de 10%) din pacienți rămân sever bolnavi pe perioade îndelungate de timp. (Bleuer, 1978) Mulți pacienți nu revin la starea lor anterioară de funcționare mintală. Cu toate acestea, între o jumătate și două treimi din oamenii cu schizofrenie se ameliorează semnificativ sau recuperează, unii dintre ei aproape complet. Printre factorii importanti care influenteaza aceasta evolutie diferentiata se numara includerea in cadrul unui program complex care implica diverse abordări terapeutice, de obicei inseparabil legate între ele, care trebuie să fie utilizate simultan. (Bleuer, 1978). Cercetarea clinica a aratat ca intirzierea accesului la servicii de sanatate mintala (DUP - "duration of untreated psychosis" / durata psihozei netratate) este frecvent asociata cu raspuns incetinit sau incomplet (Loebel et al, 1992) si cu risc crescut de recaderi in urmatorii 2 ani (Johnstone et al, 1996).

Pe scurt, schizofrenia nu urmează o singură cale. Ca și în cazul altor boli, mintale și somatice, evoluția bolii și recuperarea sunt determinate de o constelație de factori biologici, psihologiei și socio-culturali. Dat fiind că acești factori pot fi influențați și că în prezent au devenit disponibile noi mijloace farmacologice, există șanse considerabile ca pacienții să ducă o viață independentă, să își poarte singuri de grijă și să își reia activitatea în familie și la locul de muncă.

STRATEGIILE TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE ÎN SCHIZOFRENIE

Obiective terapeutice generale:



Reducerea simptomatologiei pozitive, negative, cognitive și afective;



Obținerea remisiunii;



Prevenirea recăderilor;



Siguranța și tolerabilitatea cu evitarea efectelor adverse și a riscurilor terapeutice;



Asigurarea

neuroprotecției

conservarea

eficienței

sinaptice

și

evitarea modificărilor structurale cerebrale .

Tratamentul primului episod psihotic

Se recomandă utilizarea antipsihoticelor din a doua generație datorită eficienței pe simptome pozitive, negative și cognitive, în condiții de toleranță și siguranță semnificativ superioare antipsihoticelor convenționale. Principalele antipsihotice atipice validate sunt: amisulprid, olanzapină, risperidonă, quetiapină, ziprasidonă, aripiprazol, paliperidonă.

Existența formelor injectabile permite abordarea cu aceste antipsihotice a condițiilor de urgență (agitație psihomotorie majoră, comportament disruptiv, agresivitate): olanzapină, aripiprazol, ziprasidonă.

Utilizarea neurolepticelor de tipul haloperidol și zuclopentixol este limitată, datorită apariției efectelor extrapiramidale severe și a efectelor anticolinergice evidente, cu agresivitate asupra creierului, ceea ce impune trecerea la un antipsihotic atipic.

Farmacoterapia în episodul acut de schizofrenie

Decizia de a institui orice tratament trebuie să fie precedată de o evaluare amănunțită a pacientului. Examinarea trebuie să includă evaluarea riscului de comportament hetero- sau autoagresiv și consecințele previzibile ale întârzierii tratamentului. Dat fiind că nu există teste definitive pentru tulburările psihotice acute, diagnosticul trebuie să se bazeze pe evaluarea comprehensivă a istoricului, simptomelor și semnelor clinice.

Timpul dintre debutul simptomelor psihotice și primul tratament (durata psihozei netratate) este invers proporțional cu rapiditatea instalarii răspunsului terapeutic, dar si cu calitatea acestuia și cu severitatea simptomelor negative. Este justificat ca în unele cazuri să se înceapă tratamentul farmacologic chiar dacă nu a fost făcută o categorializare diagnostică specifică. Această decizie ajută de obicei, de asemenea, să se facă față și simptomelor asociate care se întâlnesc în psihoza acută, cum ar fi anxietatea.

Tratamentul precoce este justificat, de asemenea, de necesitatea de a reduce riscul de sinucidere sau de violență, de a evita consecințele sociale devastatoare ale schizofreniei în termenii rejecției de către comunitate și reintegrarea dificilă ulterioară în comunitate.

Recent, a apărut o controversă majoră însoțită de dileme etice în legătură cu propunerile de a introduce tratamentul atunci când sunt prezente semne ale stărilor prodromale ale tulburărilor psihotice (10), cu alte cuvinte - înainte de debutul diagnosticabil al bolii.

Suportul științific în favoarea acestei proceduri rămăne echivoc; în consecință, în opinia noastră, tratamentul antipsihotic nu trebuie inițiat decât în prezența simptomelor psihotice. Alegerea cadrului de tratament (plasarea în secții de spital, într-un spital de zi, un centru de criză, o locuință comunitară sau managementul în facilități ambulatorii) depinde de severitatea simptomelor, de impactul acestora asupra situației și suportului social al pacientului, de nevoia de terapie specifică, de disponibilitatea diferitelor opțiuni terapeutice în diferite medii, de cooperarea și preferințele pacientului și de caracteristicile sistemului de asistență a sănătății. În timp ce suportul comunitar poate să ajute pacientul să stea în afara spitalului, unele proceduri terapeutice necesită spitalizarea. De regulă, cadrul de tratament trebuie să fie sigur pentru pacient și pentru cei din jur și cel mai puțin restrictiv cu putință.

În managementul pacienților agitați sau violenți, securitatea pacientului și a personalului trebuie să fie asigurată în primul rând. Pacientul violent trebuie abordat cu suficiente ajutoare pentru a evita orice confruntare. În astfel de situații pacientul trebuie plasat într-un cadru sigur, folosind restrângeri fizice sau secluzia (izolarea) atunci când este necesar. Se folosesc preferabil antipsihotice cu administrare intramusculara. Medicația antipsihotica trebuie folosită cu prudență la pacienții care au suferit un traumatism cranian. Ori de câte ori este posibil, administrarea per os trebuie preferată.

În faza acută, intervenția psihoterapeutică trebuie să țintească reducerea situațiilor, mediului, sau evenimentelor de viață suprastimulante și stresante. Psihiatrul și ceilalți membri ai echipei trebuie să furnizeze suport. Comunicarea cu pacientul și precizarea expectațiilor trebuie să fie simple, clare și coerente.

Participarea familiei trebuie să includă psihoeducație, ameliorarea strategiilor de a tace față și de a rezolva probleme, îmbunătățirea comunicarii, reducerea stresului și suportul familial. Programele de intervenție precoce sunt concepute pentru a educa pacienții și familiile în legătură cu simptomele prodromale și a-i încuraja să solicite intervenția precoce, în special în cazul recăderii iminente. Pacienților și membrilor de familie trebuie să li furnizeze informații cu privire la natura și managementul bolii și trebuie să fie încurajați să colaboreze la planificarea și implementarea tratamentului.

Principalele scopuri ale intervențiilor psihosociale în managementul tulburărilor psihotice sunt creșterea, menținerea sau introducerea funcționării mai bune în sfera interpersonală și în cea socială și promovarea vieții independente. Abordările psihosociale de bază, care au făcut obiectul a numeroase studii, includ managementul de caz, reabilitarea socială, reabilitarea vocațională, intervenția familială, antrenarea abilităților și managementul propriei boli, reabilitarea cognitivă, precum și tratamentul integrat al dublelor diagnostice.

Alegerea antipsihoticului

Odată ce a fost stabilită nevoia de tratament medicamentos al unei tulburări psihotice acute, selecționarea medicației potrivite este o sarcină de importanță esențială. În prezent este

disponibilă

gamă

larga

antipsihotice.

lângă

agenții

convenționali, antidopaminergici, au apărut în ultimii câțiva ani numeroase antipsihotice noi, de generația a doua. Ghidurile pentru tratamentul schizofreniei pozitioneaza antipsihoticele noi drept optiuni pentru urmatoarele circumstante:



pacient nou diagnosticat cu schizofrenie;



răspuns inadecvat / absent față de antipsihoticele tipice;



raspuns terapeutic la antipsihotice conventionale, dar cu efecte secundare importante.

Medicul trebuie să aleaga medicamentul optim care să determine remisiunea rapidă fără stigmatizarea pacientului, să fie ușor de administrat și bine tolerat. La alegerea căii de administrare trebuie luate în considerare dorința și abilitatea de a coopera ale pacientului, precum și nevoia de tranchilizare rapidă. Siguranța in administrare și posibilele efecte secundare trebuie luate în considerație, pentru că afectează calitatea vieții pacienților, cooperarea și atitudinea acestora față de terapie. În prezența complianței parțiale pot fi luate în considerare tabletele cu dizolvare rapidă sau formulările lichide.

Experiența subiectivă și răspunsul la tratamentele anterioare, evidențiate printr-o analiză atentă a istoricului medical al pacientului, pot să contribuie semnificativ la procesul de selecție și pot să rezulte într-o acceptare mai bună a medicației.

Un alt element important al procesului de elaborare a deciziei sunt regulile sistemelelor specifice de asistență a sănătății și de asigurări, pentru că ele determină disponibilitatea medicamentelor la diferitele niveluri ale asistenței de sănătate. În opțiunea terapeutică, pe baza principiilor psihiatriei biologice se recomandă următorii pași:

Pasul I: Diagnosticul subtipului de schizofrenie

(Crow, 1990; Andreasen, 1996):



Tip I – cu simptome predominent pozitive;



Tip II – cu simptome predominent negative;



Tip III – cu simptome mixte.

Pasul II: Corelarea subtipului de schizofrenie cu sursa de vulnerabilitate

precizându- se dacă provine din spectrul

schizofreniei fără modificări structurale cerebrale cu conectivitate conservată

sau al

schizofreniei cu modificări structurale cerebrale cu disconectivitate primară .

Pasul III: Opțiunea terapeutică corelând pașii I și II.

În schizofrenia cu simptome pozitive, antipsihoticele atipice au eficacitate înaltă: amisulprid, risperidonă, ziprasidonă, olanzapină, quetiapină, aripiprazol, paliperidonă. Când situația clinică impune se pot folosi formele injectabile ale olanzapinei, ziprasidonei și aripiprazolului.

Notă:

pacienții

simptome

pozitive,

utilizarea

antipsihoticelor convenționale (haloperidol, clopixol, fluanxol) este oportună numai la cei cu toleranță bună și absența cvasicompletă a elementelor deficitare cognitive, fără antecedente sau elemente care ar sugera un substrat lezional cerebral, provenind din rândul schizofreniei fără modificări structurale cerebrale și conectivitate conservată. Chiar în aceste condiții, apariția EPS impune trecerea la un antipsihotic atipic, de preferință olanzapina, quetiapina aripiprazol sau paliperidonă.

În schizofrenia cu simptome predominent negative, utilizarea antipsihoticele atipice este indicație majoră, fiind recunoscută lipsa de eficacitate a antipsihoticelor convenționale (neuroleptice). ineficacitatea neurolepticelor pentru acest tip de simptome.

În schizofrenia cu simptome mixte, antipsihoticele atipice constituie de asemenea prima linie.

Notă: Apariția efectelor adverse, chiar în condițiile medicației atipice impune schimbarea terapeutică, sugerându-se următoarele variante:



EPS – trecere la quetiapină, olanzapină, aripiprazol;



Prolactinemie – trecere la quetiapină (aripiprazol

+ );



Sindrom metabolic – trecere la ziprasidonă, aripiprazol, amisulprid, risperidonă, paliperidonă;



Prelungirea intervalului QT – trecere la aripiprazol, amisulprid;



Sedarea excesivă – trecerea la ziprasidonă, aripiprazol, risperidonă, paliperidonă;



Comportament disruptiv, agresiv – trecere la quetiapină;



Comportament autolitic recurent – trecere la clozapină.



Efecte adverse la tratamentul cu risperidonă, trecerea la paliperidonă (metabolitul activ) reduce semnificativ riscul acestora.

TRATAMENTUL DE STABILIZARE / ÎNTREȚINERE

Tratamentul antipsihotic continuă natural dincolo de faza acută, în fazele de stabilizare și de menținere (întreținere). Se recomandă utilizarea antipsihoticului la care pacientul a avut responsivitatea cea mai bună în episodul acut, în condiții de toleranță și lipsă de efecte

adverse, cu menținerea eficacității pe toată gama de simptome, inclusiv cele negative, depresive și cognitive. Scopurile tratamentului prelungit sunt de a asigura că nivelul de funcționare și calitatea vieții pacientului se mențin și se ameliorează, în timp ce simptomele sunt controlate, iar efectele secundare sunt evitate.

În cazul apariției unor simptome noi, de exemplu, simptome negative sau depresive, poate fi luată în considerare schimbarea medicamentului sau o strategie de augmentare. După primul episod de boală, de obicei se recomandă o perioadă de 12-24 de luni de tratament de menținere. La pacienții cu episoade multiple, perioada de întreținere este mai lungă; în astfel de cazuri se recomandă să se continue utilizarea tratamentului antipsihotic pentru cinci ani după dispariția simptomelor psihotice.

Aderența și complianța la tratament poate fi semnificativ îmbunătățită prin utilizarea antipsihoticelor atipice cu acțiune prelungită injectabile (risperidonă, olanzapină) sau cu administrare orală (quetiapină). Antipsihoticele atipice injectabile cu acțiune prelungită conservă eficacitatea produsului oral cu scăderea semnificativă a riscului apariției efectelor adverse.

Notă: Utilizarea neurolepticelor depozit (haloperidol, flupentixol, clopentixol, flufenazină) este limitată cazurilor cu evoluție prelungită, episoade multiple, comportament

disruptiv

în

care

țintele

terapeutice

sunt

predominent simptomatice, fiind considerată depășită etapa etiopatogenică.

RĂSPUNSUL TERAPEUTIC INSUFICIENT - REZISTENȚA LA TRATAMENT

Una din problemele managementului tulburărilor psihotice este numărul mare de pacienți a căror boală nu răspunde complet la tratamentul antipsihotic („rezistența la tratament“). Recomandările cu privire la durata administrării unui anumit tratament se întind de la 2-4 săptămâni la câteva luni. Unii autori sugerează că absența oricărei descreșteri a severității simptomelor în primele două săptămâni de tratament indică faptul că pacientul nu se va ameliora. Un răspuns întârziat se poate astepta în recăderile bolii la pacienții cu evoluție cronică a schizofreniei sau atunci când există un istoric de răspuns nesatisfăcător la tratament în trecut. Antipsihoticele de generația a doua trebuie luate în considerare în cazurile de rezistență terapeutică la alte medicamente, dar si pentru pacienții care nu tolerează efectele secundare ale unui anumit medicament.

Principalele antipsihotice atipice recomandate în schizofrenia rezistentă sunt clozapina și sertindolul.

Neurolepticele în formele rezistente cresc riscul de apariție a efectelor adverse severe, de tipul sindromului neuroleptic malign, diskineziei tardive și morții subite.

Terapiile eroice

susținute de unii autori (Stahl, 2005) pot fi folosite în situații excepționale, fiind insituite în condiții de spital (Taylor, 1999) însoțite de măsuri de monitorizare specială:



asociere antipsihotice de generația a doua cu SSRI sau nefazodonă (riscuri crescute de sindrom serotoninergic);



asociere clozapină + sulpirid (cu cele mai eficiente rezultate);



asocieri între două sau mai multe antipsihotice atipice (risc major de potențare și sumare a efectelor adverse);



asocieri între antipsihotice convenționale și atipice ce nu și-au dovedit eficacitatea, crescând exponențial riscul de diskinezie tardivă și moarte subită.

TERAPIA

PRINCIPALELOR

EFECTE

ADVERSE

INDUSE

MEDICAȚIA ANTIPSIHOTICĂ

Tratamentul parkinsonismului indus de neuroleptice, mult mai rar de antipsihoticele atipice nu se va face cu antiparkinsoniene, fenomenele extrapiramidale constituind un important indicator de scădere a neuroprotecției. Având în vedere și riscul aamplificării deteriorării cognitive prin medicamente antiparkinsoniene anticolinergice, apariția EPS la un pacient cu schizofrenie trebuie să determine trecerea la un antipsihotic atipic cu risc minim de EPS (olanzapină, aripiprazol, quetiapină) (Stanniland și Taylor, 2000; Caroff, 2002). Apariția akatisiei poate fi tratată pe termen scurt prin asocierea de propranolol, benzodiazepine și/sau ciproheptadină, dar indicația majoră este cea de schimbare.

În caz de hiperprolactinemie, se trece la un antipsihotic atipic, cu risc minim de creștere a prolactinemiei – quetiapină, olanzapină (Turone, 2002), sau tratament cu agoniști dopaminergici.

apariția

diskineziei

tardive,

sista

corectorul

antiparkinsonian

și

gradat antipsihoticul, asociindu-se vitamina E și Clonazepam, apoi tratament de elecție cu clozapină (Daniel, 2002).

Sindromul neuroleptic malign impune sistarea oricărui tratament antipsihotic, monitorizare într-o secție de terapie intensivă și reluarea ulterioară a tratamentului cu un agent cu capacitate

mică

blocare

receptorilor

(clozapină,

olanzapină,

quetiapină) (Lemmens, 1999).

În cazul în care pacientul nu-și poate controla creșterea în greutate sau prezintă intoleranță

glucoză,

poate

trece

amisulprid,

aripiprazol

ziprasidonă (medicamente cu risc nesemnificativ de inducere a simptomelor metabolice și a diabetului zaharat).

Notă: apariția manifestărilor convulsive poate apărea la o treime din cazurile tratate cu clozapină, iar discrazia sanguină la 0,2 – 0,6% din pacienții sub tratament cu clozapină.

Prevenția efectelor adverse va fi realizată prin selecția corectă a cazurilor, individualizarea tratamentului, monitorizare specifică și schimbarea terapiei în condițiile apariției, menținerii și riscului determinat de efectul advers.

MEDICAȚIA ANTIPSIHOTICĂ

ANTIPSIHOTICELE CONVENȚIONALE / NEUROLEPTICELE: ACȚIUNE TERAPEUTICĂ

Antipsihoticele antidopaminergice au reprezentat alegerea tradițională în tratamentul schizofreniei și tulburărilor psihotice. La mulți pacienți boala manifestă un răspuns în general bun la administrarea acestor medicamente. Se produce o reducere a simptomelor pozitive în faza acută a bolii, durata episoadelor se reduce. Antipsihoticele cu potență ridicată și cu potență scăzută nu sunt numai blocante stereo-neselective ale dopaminei D 2 , ci pot avea afinitate și pentru receptorii muscarinici, histarninici, alfa adrenergici și alte sisteme de receptori.

Se consideră că efectele antipsihotice ale antipsihoticelor convenționale se datorează blocadei sistemului dopaminic, în special a receptorilor D 2 . Dovezile cu privire la eficacitatea lor asupra simptomelor pozitive (deliruri, halucinații, tulburări de gândire, perturbări comportamentale) derivă din studiile controlate începute în anii '50 și din experiența clinică extensivă de până acum.

Antipsihoticele convenționale scurtează episoadele psihotice; totuși, eficacitatea lor poate fi mai mică în prevenirea recăderilor, din cauza problemelor de complianță. Chiar dacă administrarea lor reduce cert simptomele pozitive, antipsihoticele convenționale sunt unanim considerate mai puțin eficiente în tratamentul simptomelor negative și afective și al afectărilor cognitive. În fapt, ele pot chiar să inducă sau să înrăutățească simptomele negative. Aproximativ 30-50% din pacienți suferă de simptome reziduale; conform altor studii, aceasta cifra ar putea fi mult mai mare. Prevalența ridicată a efectelor secundare poate, de asemenea, să limiteze utilizarea lor și, să rezulte, în cele din urmă, în noncomplianță. Numărul pacienților care nu răspund la tratamentul farmacologic este mare; date mai vechi au sugerat că aproximativ 30% din pacienți nu manifestă un răspuns terapeutic suficient la antipsihoticele convenționale.

Tabel VII

Antipsihotice convenționale

DCI

Mod prezentare

Doze uzuale

Chlorpromazinum

Sol. Inj. 5 mg/ml, fiola 5

75-150 mg/zi, creștere gradată

Levomepromazinum

Cpr. 25 mg

Fiole 25 mg/ml

25-100 mg/zi

Haloperidolum

Cpr. 5 mg

Sol. Inj. 5 mg/ml (1 ml)

Sol. Orală 0,2 %, fl. 10 ml

Până la 30 mg/zi (cazuri severe) Doza de întreținere: 5-10 mg/zi

Zuclopenthixolum

Cpr. Film. 10, 25 mg Pic. Orale, sol. 20 mg/ml

Sol. Inj. 50 mg/ml, fiola

1 ml

20-150 mg/zi

Întreținere 20-50 mg/zi

Thioridazinum

Draj. 5, 50 mg

Doza inițială 20-40 mg/zi, până la 500- 600 mg/zi

Doza de întreținere 100-200 mg/zi

Tabel VIII

Potența antipsihoticelor convenționale și profilul reacțiilor adverse

Produs

Potența

Efect

sedativ

Efect

hipotensor

Efect

anticolinergic

Efect

extrapiramidal

Clorpromazin

joasă

crescut

moderat

scăzut

Flufenazina

înaltă

moderat

scăzut

crescut

Haloperidol

înaltă

scăzut

crescut

Tioridazina

joasă

crescut

scăzut

Trifluoperazin

înaltă

moderat

scăzut

crescut

Adaptare dupa Hyman SE, Arana GW, Rosenbaum JF. Handbook of Psychiatric Drug Therapy, editia a 3-a.

Rata înaltă a recidivelor, consecutiv tratamentelor cu neuroleptice subliniază potențialul disconectiv, neurostructural cu creșterea importantă a costurilor prin internări repetate și rezistență terapeutică.

Tabel IX Rata recăderilor după primul episod psihotic tratat cu antipsihotice convenționale

Autori

Durata follow-up

(ani)

Procentaj

recăderi

Kane et all. (1982)

3.5

Rabiner et al. (1986)

Crow et al. (1986)

Prudo and Blum (1987)

McCreadie et al. (1988,

1992)

Rajkumar and Thara

(1989)

Robinson et al. (1999)

Efecte adverse

Limitează drastic opțiunea terapeutică, scad semnificativ complianța și aderența la tratament, amplifică riscul pentru complicații neurologice, somatice și psihoendocrine ceea ce sugerează potențialul disconectiv al acestor substanțe.



manifestări extrapiramidale direct proporționale cu capacitatea neurolepticului de blocare a receptorilor de tip D2:

precoce (reacțiile distonice)

timpurii (parkinsonismul medicamentos, akathisie, sindromul akathisie / disforie)

tardive (diskinezia tardivă)

Notă: apariția manifestărilor extrapiramidale în orice moment al tratamentului cu o substanță antipsihotică poate constitui unb important marker spre evoluția de tip neurodegenerativ și rezistență terapeutică.



manifestări anticolinergice direct proporționale cu capacitatea neurolepticului de blocare a receptorilor de tip M1 (efect antimuscarinic):

centrale (accentuarea deficitului cognitiv, risc de rebound hipercolinergic cu manifestări confuzionale în condiții de discontinuitate)

periferice (greață, constipație, disurie, glob vezical, creșterea tensiunii intraoculare - pseudoglaucom)



hipotensiunea ortostatică direct proporțională cu capacitatea neurolepticului de blocare a receptorilor de tip noradrenergic alpha2:

hipotensiune ortostatică, sincopă, modificări de ritm cardiac;

hipotensiune intracerebrală cu hipoperfuzie la nivelul cortexului frontal (sindromul de hipofrontalietate indus prin scăderea perfuziei arteriale) cu accentuarea simptomatologiei negative și a riscului lezional la nivelul cortexului frontal.

Notă: hipotensiunea ortostatică acompaniată de sincopă poate determina accidente

traumatice

prin

cădere,

predominent

cranio-cerebrale,

cu consecințe majore.



cardiotoxicitate:

creșterea intervalului QT și tendința la aritmie cardiacă, moartea subită; (Abdelmawla & Mitchell, 2006)

Notă: riscul cardiotoxic, evaluarea factorilor de risc și atitudinea de bună practică medicală în prevenția și tratamentul acestora va fi discutat și comparativ după trecerea în revistă a antipsihoticelor atipice.

Tabel X Riscul de aritmii cardiace la neuroleptice

(Abdelmawla & Mitchell, 2006)

Substanță

Structură chimică

Risc

aritmii

cardiace

Clorpromazină

Fenotiazină

alifatică

Înalt

Pimozid

Difenibutilpiperidină

Înalt

Tioridazină

Piperidină

Înalt

Trifluoperazină

Piperazină

Scăzut

Haloperidol

Butiloferonă

Scăzut

Sulpirid

Benzamidă

substituită

Scăzut



hiperprolactinemie determinată de blocarea excesivă a receptorilor D2 de la nivelul zonei

tubero-infundibulare

poate

avea

următoarele

consecințe

somatice: galactoree, risc pentru cancerul de sân, amenoree, disfuncție sexuală, diminuarea fertilității, osteoporoză, prolactinom, risc cardio-vascular.

Notă: nivelul înalt al prolactinei după neuroleptice, menținut pe o durată îndelungată de timp a putut fi corelat cu lărgirea ventriculară (indicator CT) și creșterea agresivității.



Risc crescut pentru crize comițiale și trasee EEG de tip iritativ (Centorrino, 2002):

trifluoperazina – risc înalt, clorpromazina – risc mediu, haloperidol – risc scăzut.

Notă: riscul pentru acest efect advers poate fi amplificat de existența în antecedente

terapeiei

electroconvulsivante

tratamentului

cu clozapină.



sedare excesivă, corelată cu blocarea excesivă a receptorilor histaminici H1, poate scădea

semnificativ

complianța

și

aderența

tratament

și

poate

masca comorbidități somatice și agravarea simptomelor de tip negativ și cognitiv.



creștere în greutate



sindrom metabolic



diabet zaharat de tip II



sindrom neuroleptic malign



alte efecte adverse mai puțin prezente: oftalmologice (retinita pigmentară), dermatologice (rashul și fotodermatoza).

Administrarea neurolepticelor va fi individualizată și diferențiată în funcție de acțiunea acestora, toleranța și reactivitatea bolnavului ținând cont de faptul că nu este lipsită de riscuri

(sindromul

neuroleptic

malign,

agranulocitoză,

psihoze

colinergice)

de inconveniente dominate de efectele adverse, extrapiramidale sau cardiovasculare.

Toleranța la neuroleptice este foarte diferită, dependentă de factori farmacokinetici, farmacodinamici și de metabolismul proteic, neurolepticele circulând legate de proteine (nivelul plasmatic fiind corelat cu eficacitatea terapeutică).

Tabel XI Neuroleptice cu acțiune prelungită

DENUMIRE INTERNAȚIONAL

DENUMIRE COMERCIALĂ

MOD

PREZENTARE

DOZA TERAPEUTICĂ

Pipotiazina palmitat

Piportil L4

Piportil L2

fiole 100 mg

fiole 25 mg

100-200 mg / 4 săpt.

25-75 mg / 2 săpt.

Flufenazina enantat sau decanoat

Moditen Modecat Lyogen

Prolixin

fiole 10 și 25 mg

25-50 mg / lună

Flupentixol

Fluanxol

fiole 2 %, 40 mg

20-40 mg / 2-3 săpt.

fiole 10 %, 100

100 mg / 3-4 săpt.

Zuclopentixol

Clopixol

fiole 200 și 500

200 mg / săpt.

Haloperidol

decanoat

Haldol

fiole 50 mg

50 mg / 4 săpt.

Fluspirilen

Imap

fiole 2 mg

4-10 mg / săpt.

Penfluridol

Semap

cp. 20 mg

20-40 mg / săpt.

Pimozid

Orap

cp. 1 și 4 mg

2-12 mg / săpt.

Clopentixol

Sordinol

fiole 200 mg

200-400 mg / 2-4

săpt.

II.

ANTIPSIHOTICELE DE GENERAȚIA A DOUA (ANTIPSIHOTICE ATIPICE, NOVEL, SDA)

Antipsihoticele de a doua generație constituie un grup eterogen de medicamente. O definiție scurtă, ajustată le descrie ca „antipsihotice cel puțin la fel de eficiente și mult mai bine tolerate decât antipsihoticele convenționale, în măsura în care este vorba despre EPS“. Clozapina a fost primul antipsihotic „atipic“, introdus în anii '60 și '70 urmata apoi de risperidona, olanzapina, amisulprid, quetiapina, ziprasidona. Proprietățile clinice unice, atât în termenii eficacității cât și în cei ai tolerabilității, au distins clar acest grup de antipsihoticele convenționale, "tipice".

Chiar dacă toate aceste medicamente blochează receptorii D 2

post-sinaptici, ele diferă în capacitatea de a ținti o multitudine de sisteme de neurotransmițători, față de care au afinități foarte diferite (37). Au fost subliniate: afinitatea lor față de receptorii serotoninici (5- Hf), ocuparea selectivă din punct de vedere anatomic a receptorilor dopaminici D 2

și D3 în aria mezolimbică (blocada extrastriatală) și activitățile multiple și simultane de legare de neurotransmițători. Una din caracteristicile cele mai semnificative ale multora din aceste medicamente este raportul relativ mare de blocare a receptorilor

5-HT

Antipsihoticele de generația a doua se clasifică în funcție de mecanismul lor de acțiune asupra diferitelor sisteme de receptori:



antagoniști selectivi ai dopaminei (D2ID3) (de ex., amisulprid);



agoniști de serotonină/dopamină/alfa-l (SDA) (de ex., risperidonă, ziprasidonă, paliperidonă, sertindol);



antipsihotice

acțiune

multireceptorală

(multi-acting

receptor

targeting antipsychotics,

MARTA) (de ex., clozapină, olanzapină, quetiapină, zotepină);



agoniști parțiali dopaminergici și serotoninergici (de ex., aripiprazol).

Amisulpridul în doză mai mică blochează receptorii dopaminici

D 2 ID 3

presinaptici și accentuează sinteza și eliberarea de dopamină, reducând astfel simptomele negative. afective și. parțial, pe cele cognitive. Dozele mai mari de amisulprid, la fel ca și cele ale altor antipsihotice din generația a doua, inhibă specific receptorii dopaminici postsinaptici extrastriatali și, astfel. ameliorează simptomele pozitive.

Medicamentele SDA blochează nu numai receptorii dopaminici D2, CI, pnn inhibarea receptorilor 5-HT 2, cresc, de asemenea și eliberarea de dopamină în cortexul prefrontal și, astfel, reduc simptomele negative, afective și EPS. Proprietățile grupului MARTA sunt identice cu cele ale SDA; adițional, afmitatea lor pentru receptorii muscarinici crește eliberarea presinaptică de acetilcolină (efect procognitiv) iar blocarea receptorului histaminic H 1

induce sedare și posibil creștere în greutate.

Proprietățile

farmacologice

ale

antipsihoticelor

generația

doua

defmesc,

de asemenea, profilul lor clinic de siguranță. Cu excepția amisulpridului, risperidonei și zotepinei, nu conduc la creșteri susținute ale nivelurilor prolactinei. Evenimentele adverse cele mai frecvente sunt sedarea (blocarea receptorilor histaminici H 1

și a receptorilor noradrenergici alfa 1), hipotensiunea ortostatică (blocarea receptorilor noradrenergici alfa 1), creșterea în greutate (blocarea receptorilor histarninici Hl), efectele secundare anticolinergice (blocarea receptorilor muscarinici) și prelungirea intervalului QT pe electrocardiogramă. Clozapina și zotepina au fost asociate cu un potențial proconvulsivant dependent de doză, iar amisulpridul și risperidona pot produce hiperprolactinemie și, mai rar, semne extrapiramidale.

Mai recent, au devenit disponibile forme lichide (risperidon), tablete cu dizolvare rapidă (olanzapină) precum ȘI preparate pentru administrarea acută intramusculară (olanzapină, ziprasidona) și formulări ca microsfere depozit (risperidon). Eficacitatea terapeutică împotriva simptomelor pozitive, negative, afective și cognitive, precum și în managementul pe termen lung și la pacienții rezistenți la tratament sunt trecute în revistă în capitolele următoare.

Notă: Privirea noastră generală asupra antipsihoticelor de a doua generație se bazează numai pe rezultatele studiilor clinice randomizate, dublu-orb, controlate, publicate ca articole integrale. Studiile deschise nu au fost incluse. În privința efectelor secundare, sunt listate exemple relevante clinic

ale evenimentelor adverse citate în literatură. Trecerea în revistă, in ordine alfabetica, nu include o listă completă a tuturor efectelor adverse raportate.

AMISULPRID

Amisulpridul este un antagonist specific al dopaminei, blocând receptorii dopaminici D 2 /D 3

pre- și postsinaptici în mod dependent de doză. Eficacitatea sa în agitația acută nu a fost studiată.

În studiile controlate la pacienți cu schizofrenie acuta, amisulpridul a avut o eficacitate antipsihotică similară cu cea a antipsihoticelor convenționale - haloperidolul, flupentixolul, flufenazina sau risperidonul. Amisulpridul a fost mai eficient în reducerea simptomelor negative și depresive, incluzând tendințele suicidare, decât haloperidolul și decât flufenazina, sau a fost comparabil cu haloperidolul și risperidona.

În indicațiile din afara schizofreniei, s-a constatat că amisulpridul este eficient în studiile controlate ale distimiei și depresiei și într-un studiu controlat, dar lot mic de pacienti, în autismul infantil. Eficacitatea sa în agitația acută nu a fost studiată.

Amisulpridul induce eliberarea de prolactină; incidența EPS este mai mică decât în cazul antipsihoticelor convenționale. Cu administrareaamisulpridului s-au asociat disfuncție sexuală, insomnie, anxietate, creștere în greutate și, rar, creșterea hormonului stimulator al tiroidei (TSH).

ARIPIPRAZOL

Eficacitatea aripiprazolului în schizofrenie este mediată prin intermediul unei combinații de efect agonist parțial la nivelul receptorilor dopaminergici D2 și serotoninergici 5HT1a și de efect antagonist la nivelul receptorilor serotoninergici 5HT2a. Aripiprazolul a demonstrat proprietăți antagoniste pe modele animale de hiperactivitate dopaminergică și proprietăți agoniste pe modele animale de hipoactivitate dopaminergică.

In vitro , aripiprazolul a demonstrat

afinitate

mare

legare

pentru

receptorii

dopaminergici

și

D3, serotoninergici 5HT1a și 5HT2a și afinitate moderată pentru receptorii dopaminergici D4, serotoninergici 5HT2c și 5HT7, alfa-1 adrenergici și histaminergici H1. De asemenea, aripiprazolul a demonstrat afinitate moderată de legare pentru situsul de recaptare al serotoninei și afinitate nesemnificativă pentru receptorii muscarinici. Interacțiunea cu alți receptori în afara subtipurilor de receptori dopaminergici și serotoninergici poate explica unele dintre celelalte efecte clinice ale aripiprazolului.

Profilul

efecte

adverse

arată

tendință

scăzută

către

producerea

efectelor extrapriamidale și hiperprolactinemie. Medicamentul nu induce creștere în greutate și

sindrom metabolic, în unele studii semnalându-se chiar o scădere a greutății și o ameliorare semnificativă a profilului dislipidemic. Nu crește nivelul glucozei libere, având un risc practice nul de inducție a diabetului zaharat. Datorită proprieteăților agonistice prodopaminergice (agonist parțial), îmbunătățește semnificativ simptomele negative, are risc scăzut pentru hipotensiune ortostatică și nu produce sedare. Este un agent antipsihotic cu puternică acțiune pe simptomatologia pozitivă și negativă.

Aripiprazolul este disponibil și sub formă de soluție injectabilă intramuscular, ceea ce permite utilizarea în situații de urgență (studiu CN138013). Cele mai frecvente efecte adverse după administrarea intramusculară au fost: insomnia, cefaleea, anxietatea.

CLOZAPINĂ

Clozapina este un prototip al antipsihoticelor de a doua generație, cu eficacitate și efecte secundare bine documentate. Clozapina este o dibenzazepină triciclică, are specific în profilul său farmacologic un raport foarte ridicat de afinitate, 5HT2-D2, caracteristicp ce a demnostrat pe modelul experimental că, serotonina și dopamina participă la filtrarea mesajelor aferente spre cortexul prefrontal, prin intermediul receptorilor 5HT2-D2 (Matz, 1990, Godhout, 1991), explicând ameliorarea tulburărilor cognitive la schizofrenii tratați cu clozapină. De altfel, caracteristic clozapinei este „spectrul larg“ al acțiunii blocante exercitată aspura receptorilor D2 varianți, (receptorii D3/D4) corespunzători proiecțiilor la nivel mezolimbic și mezocortical a ariei A10, înalta afinitate pentru receptorii D4 și extrem de slabă acțiune blocantă față de receptorii D2 clasici ai zonei negrostriatale A9. Efectele adverse redutabile sunt generate de puternica acțiune anticolinergică determinată de blocada receptorilor M1-M5.

Dovezile asupra eficacității antipsihotice a clozapinei provin din numeroase studii. Clozapina și-a manifestat superioritatea față de medicamentele convenționale la pacienții rezistenți la tratament, iar eficacitatea ei la non-respondenții parțiali a fost comparabilă cu aceea a altor antipsihotice de a doua generație - risperidona și olanzapina. S-a constatat, de asemenea, că clozapina este eficientă în reducerea simptomelor negative, afective și cognitive, și în general superioară sau egală față de alte alte antipsihotice. Formularea injectabilă a medicamentului, pentru administrarea intramusculară, este încă disponibilă în câteva țări.

În indicații în afara schizofreniei, eficacitatea clozapinei a fost confirmată în studiile controlate ale psihozelor dopaminomimetice din bolile Parkinson și Huntington.

Administrarea clozapinei se asociază cu riscul de apariție al agranulocitozei potențial letale. Necesitatea de a lua precauții de siguranță, de a monitoriza regulat numărul de

leucocite și potențialul epileptogen (clozapina induce scăderea dependent de doză a pragului convulsivant) limitează utilizarea acestui medicament ca medicament de prima linie. Printre alte efecte secundare se numără sedarea, tahicardia, hipersalivația, constipația, hipotensiunea, creșterea în greutate și anormalitățile glucozei și ale lipidelor la pacienții predispuși (risc înalt pentru sindrom metabolic). Analizele bazelor de date de siguranță post-marketing sugerează că clozapina se asociază rar cu risc crescut de miocardită letală, în special în cursul primelor luni de tratament, dar fără să se limiteze la acest interval. La pacienții la care se suspectează miocardită, tratamentul cu clozapină trebuie întrerupt imediat.

OLANZAPINĂ

Antipsihotic cu acțiune multireceptorală, asupra receptorilor de tip D, 5HT2, 5HT6, 5HT7, H1, M1, Alpha2. Are o capacitate înaltă de blocare a receptorilor de tip D2, exercitând un puternic

efect

antipsihotic

asupra

simptomatologiei

pozitive,

riscul

efecte extrapiramidale fiind minimalizat datorită selectivității înalte de blocare a receptorilor 5HT2 de la nivelul rapheului dorsal. Calitatea specifică de blocare a receptorilor de tip 5HT6, 5HT7 îi conferă o acțiune procognitivă. Puternica acțiune antihistaminică determină sedarea excesivă, creșterea în greutate și riscul pentru sindromul metabolic, în timp ce blocarea receptorilor noradrenergici determină efect hipotensor.

Eficacitatea olanzapinei în tulburările psihotice acute a fost demonstrată în studii controlate, atât față de placebo cât și cu un comparator activ. Pe lângă superioritatea față de placebo, olanzapina a fost la fel de eficientă ca haloperidolul în tratamentul exacerbărilor acute ale schizofreniei; a fost superioară haloperidolului și risperidonului. Un alt studiu a aratat eficacitate similara cu risperidonul. Olanzapina a fost, de asemenea, mai eficientă

haloperidolul

în

îndepărtarea

simptomelor

negative

și

afective (anxietate/depresie) și cognitive la pacienții cu exacerbare acută a schizofreniei. La pacienții parțial rezistenți, olanzapina a fost la fel de eficientă ca și clozapina și mai bună decât haloperidolul.

Olanzapina nu induce simptome extrapiramidale în rate mai mari decât placebo, cu excepția akatisiei. Tratamentul cu olanzapină se asociază cu creștere în greutate, sindrom metabolic, risc pentru diabet zaharat și posibil cu creșterea tranzitorie, reversibila a enzimelor hepatice, motiv pentru care necesită monitorizare conform standardelor de bună practică medicală.

Olanzapina este disponibilă, de asemenea, ca tablete cu dizolvare rapidă; recent, a devenit disponibilă o formulare injectabilă a olanzapinei. În studiu dublu-orb controlat

placebo în managementul agitației acute din schizofrenie, olanzapina parenterală a fost superioară față de placebo precum și la fel de eficientă ca haloperidolul, dar cu debut mai rapid al acțiunii. Pacienții tratați cu olanzapină au semnificativ mai puține EPS și nu au distonie acută. La pacienții cu agitație acută cu manie bipolară, olanzapina a fost superioară față de placebo, si cu instalare mai rapida a actiunii fata de lorazepam.

Olanzapina prezintă forma de administrare injectabilă intramusculară (RAIM – rapid intramuscular), permițând controlul semnificativ al urgențelor din tratamentul schizofreniei și forma injectabilă cu acțiune prelungită (zyp-adhera) administrată la 2 sau 4 săptămâni.

PALIPERIDONĂ

Paliperidona este un blocant selectiv al efectelor monoaminelor, ale cărui proprietăți farmacologice sunt diferite de cele ale neurolepticelor tradiționale. Paliperidona se leagă puternic de receptorii serotoninergici 5-HT2 și dopaminergici D2. Paliperidona blochează de

asemenea

receptorii

adrenergici

alfa1

și,

într-o

măsură

mai

mică,

receptorii histaminergici H1 și adrenergici alfa2. Activitatea farmacologică a enantiomerilor (+) și (-) de paliperidonă este calitativ și cantitativ similară.

Paliperidona nu se leagă de receptorii colinergici. Chiar dacă paliperidona este un antagonist D2 puternic, despre care se crede că ameliorează simptomele pozitive ale schizofreniei, aceasta provoacă mai puțin catalepsie și scade într-o măsură mai mică funcțiile motorii decât neurolepticele tradiționale. Antagonismul serotoninergic central dominant

poate

reduce

tendința

paliperidonei

determina

reacții

adverse extrapiramidale. Păstrează profilul de eficacitate al risperidonei în condiții de toleranță și siguranță superioare. Indicația majoră a produsului este reprezentată de episodul acut de schizofrenie și tratamentul de întreținere al acesteia.

Eficacitatea produsului este susținută de numeroase studii multicentrice, dublu orb, controlate placebo, conduse de echipe redutabile (Kane et al, 2006, Davidson et al, 2006, Kramer et al. 2007, Tzimos et al, 2006), principalele indicații find în tulburare psihotică acută, schizofrenie, tulburare schizoafectivă, iar ca particularități are un debut de acțiune mai rapid comparativ cu alți agenți antipsihotici, creștere limitată în greutate (aprox 6%), incidență scăzută a EPS, efect benefic asupra arhitecturii și calitatii somnului.

QUETIAPINĂ

Antipsihotic din a doua generație cu acțiune antagonistă pe receptorii din spectrul dopaminic, D2 și D2 varianți (D3, D4) și D1, spectrul serotoninic (5HT1A, 5HT2A, 5HT2C, 5HT7) și spectrul noradrenergic (alpha1 și alpha2). Acțiunea antagonistă semnificativă

pentru receptorii histaminici H1și relativ slab antagonismul pentru receptorii anticolinergici muscarinici determină sedarea, dar și o efectele secundare defavorabile. O calitate farmacologică particulară a quetiapinei este relativ slaba capacitate de blocare a receptorilor de tip D2, comparativ cu toate celelalte antipsihotice și capacitatea mare de disociere de pe acest tip de receptori, calitate farmacologică ce determină riscul minim pentru fenomene extrapiramidale și lipsa de inducție a creșterii prolactinei, fapt confirmat de studii PET. (Kapur, 2001)

În tratamentul pacienților cu exacerbare acută a schizofreniei, quetiapina a fost mai eficientă decât placebo și la fel de eficientă ca medicamentele antidopaminergice, cum ar fi haloperidolul și clorpromazina. Quetiapina nu a fost superioară haloperidolului și clorpromazinei în privința influențării simptomelor negative dar a fost mai eficientă decât haloperidolul și risperidonul în reducerea simptomatologiei depresive. În două studii controlate quetiapina a fost apreciată ca mai eficientă decât haloperidolul în tratamentul disfuncției cognitive. Până acum nu sunt studii controlate publicate ale eficacității quetiapinei în alte. indicații. Riscul de inducere a simptomelor extrapiramidale nu a fost mai mare decât la placebo.

Efectele secundare ale quetiapinei includ amețeala și hipotensiunea, tahicardie, creșterea în greutate cu risc potențial de sindrom metabolic și diabet, creșterea tranzitorie a enzimelor hepatice. Cataracta a fost raportată în studiile la animale, dar nu a fost confirmată în utilizarea clinică. Date recente au subliniat faptul că administrarea quetiapinei sub forma orală orodispersabilă cu acțiune prelungită poate fi făcută într-o manieră rapidă cu trecerea progresivă de la 300 mg spre doza maximă de 900 mg.

Indicația majoră a preparatului este pentru schizofrenie și tulburarea bipolară – depresia bipolară. Calitățile sedative pot constitui indicație în controlul comportamentului disruptiv, agresiv, iar profilul efectelor adverse o indică ca și soluție de schimb în situațiile prezenței nivelelor înalte de prolactină și a manifestărilor extrapiramidale.

Preparatul are și forma de prezentare cu eliberare prelungită, comprimate filmate ce permit administrarea cu complianță crescută.

RISPERIDONĂ

Risperidona este un antagonist monoaminergic selectiv cu proprietăți unice. Are o afinitate ridicată pentru receptorii serotoninergici 5-HT2 și dopaminergici D2. Risperidona se leagă de asemenea de receptorii alfa1-adrenergici și, cu o afinitate mai scăzută, de receptorii H1-histaminergici și alfa2-adrenergici. Risperidone nu are afinitate pentru receptorii colinergici. Deși risperidone este un potent antagonist D2, considerat a îmbunătăți

simptomele pozitive ale schizofreniei, spre deosebire de neurolepticele clasice produce mai puțin depresia activității motorii și inducerea catalepsiei. Antagonismul central echilibrat al serotoninei și al dopaminei poate reduce incidența efectelor secundare extrapiramidale și extinde activitatea terapeutică asupra simptomelor negative și afective ale schizofreniei.

Risperidona a fost testată în studii multicentru, la pacienți diagnosticați cu schizofrenie acută și cronică. La pacienții cu exacerbare acuta a schizofreniei, risperidona a manifestat o eficacitaate similară cu aceea a haloperidolului, perfenazinei, zuclopentixo1ului, levomepromazinei, olanzapinei, clozapinei și amisulpridului. În două studii, risperidona a fost mai puțin eficientă decât clozapina și într-un trial a fost inferioară amisulpridului în privința anumitor variabile. Mai mult, în ceea ce privește reducerea simptomelor negative, afective și cognitive, risperidona a fost superioară antipsihoticelor convenționale cum ar fi haloperidolul, levomepromazina, tioridazinul și zuclopentixolul și în cele mai multe comparații a fost egală cu alte antipsihotice de generația a doua - clozapina, olanzapina și amisulpridul. Dintr-un total de 26 de studii, 4 studii au demonstrat risperidona mai puțin eficientă decât olanzapina, clozapina și haloperidolul în reducerea simptomelor negativ, afective și cognitive.

În studiile controlate în alte tulburări psihotice, risperidona a fost eficientă terapeutic în tulburarea schizoafectivă și în tulburarea bipolară (maniacală). Administrarea risperidonei a fost, de asemenea, benefică în studii controlate în simptomele comportamentale și psihologice ale demenței (BPSD), comportamentul disruptiv la copiii cu retardare mintală și cu tulburări pervazive ale dezvoltării, în tulburarea Tourette, însă pe un lot foarte mic de subiecti, și ca augmentare a inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) în tulburarea obsesiv compulsivă refractară. Au fost raportate rezultate negative ale tratamentului cu doze mai mari de risperidonă în tulburarea Parkinson (înrăutățirea simptomelor motorii) și în tulburarea depresivă și dependența de cocaină.

Există un risc dependent de doză de apariție a EPS și de creștere a nivelurilor plasmatice ale prolactinei la pacienții tratați cu risperidonă cu toate că EPS au fost constatate ca fiind comparabile cu placebo la o doză sub cea de 6 mg pe zi. Risperidonă induce, de asemenea, insomnie, creștere moderată în greutate și hipotensiune.

În prezent există o formulație cu durată lungă de acțiune a risperidonei (injecții cu microsfere), pentru tratamentul de întreținere al pacienților cu schizofrenie. De asemeni există și forma de soluție cu administrare orală ce permite o mai bună flexibilitate a dozelor, fiind medicația de elecție pentru încărcarea cu risperidonă în primele două săptămâni, concomitent cu administrarea formei cu acțiune prelungită.

Notă:

Preparatul

injectabil

eliberare

prelungită

își

atinge

nivelul farmacologic de acțiune în a 12-14-a zi de la administrare, motiv pentru care acest interval va fi acoperit de administrarea per-os.

SERTINDOL

Profilul neurofarmacologic al sertindolului ca medicament antipsihotic, provine din efectul său inhibitor selectiv asupra neuronilor dopaminergici din zona mezolimbică și din efectele de

echilibrare

exercitate

prin

inhibarea

receptorilor

centrali

dopaminergici

D 2

și serotoninergici 5HT 2

ca și a receptorilor a 1 - adrenergici.

În studiile farmacologice efectuate la animale, sertindol a inhibat spontan neuronii dopaminergici activi la nivelul zonei mezolimbice ventrale din aria tegmentală (ATV) cu o selectivitate mai mare de aproximativ 100 de ori comparativ cu neuronii dopaminergici din nigrostriat. Se crede că inhibarea neuronilor din nigrostriat este implicată în reacțiile adverse motorii de tip extrapiramidal asociate cu multe medicamente antipsihotice.

Medicamentele antipsihotice sunt cunoscute pentru creșterea concentrației de prolactină serică prin blocarea dopaminei. Concentrațiile de prolactină la pacienții în tratament cu sertindol rămân în limite normale, atât în studiile pe termen scurt cât și în tratamentul de lungă durată (un an).

Sertindolul nu afectează receptorii muscarinici și histaminici H 1.

Aceasta este confirmată de absența efectelor anticolinergice și sedative în relație cu acești receptori. Sertindolul prezintă un profil de siguranță cu risc scăzut pentru efecte extrapiramidale și sindrom metabolic. Are acțiune procognitivă recunoscută și nu produce sedare excesivă. De asemeni, nu determină sindrom metabolic, diabet zaharat și dislipdemie. Acționează complex pe simptome pozitive, negative, discognitive, ameliorând defectualitatea de tip rezidual, motiv pentru care constituie un antipsihotic de elecție în schizophrenia cu rezistență

terapeutică.

Principalul

efect

advers

semnalat

în

majoritatea

studiilor observaționale este riscul de prelungire a intervalului QT.

ZIPRASIDONĂ

Antipsihotic atipic cu efect antagonist pe receptorii dopaminici D2 și D3 și receptorii serotoninergici de tip 5HT2 și 5HT2C. Capacitatea de blocare și inhibiție a recaptării sinaptice pentru serotonină și noradrenalină este datorată efectului preparatului asupra receptorilor 5HT1A, 5HT1D și noradrenergici alpha1, proprietăți particulare ce pot conferi preparatului

efect

antidepresiv.

Ziprasidona

are

acțiune

antimuscarinică

(efect procognitiv) și acțiune minimă pe receptorii histaminici, responsabilă în unele cazuri de

sedarea

excesivă.

Mecanismele

farmacologice

conferă

preparatului

eficacitate

în schizofrenie și tulburarea bipolară.

Profilul de efecte secundare lipsit de inducția creșterii în greutate, sindrom metabolic și riscul minim pentru diabet zaharat îl indică ca și antipsihotic de elecție în schimbarea terapeutică de pe alt antipsihotic atipic cu ce a indus efectele secundare menționate.

În exacerbările din schizofrenia acuta, ziprasidona a fost superioară față de placebo și a manifestat eficacitate similară cu cea a haloperidolului. Ziprasidona nu a fost mai eficientă decât

haloperidolul

în

reducerea

simptomelor

negative,

pozitive

și

afective

ale schizofreniei. Ziprasidona este disponibilă, de asemenea, într-o formulare ca injecție intramusculară pentru controlul agitației acute; într-o comparație dublu-orb cu haloperidol i.m., ziprasidona a fost mai eficientă și mai bine tolerată.

Ziprasidona a manifestat, de asemenea, o bună eficacitate în studiile controlate la pacienții cu tulburare schizoafectiva și la copiii și adolescenții cu sindrom Tourette.

Ca și celelalte antipsihotice din generația a doua, ziprasidona este bine tolerată, în special datorită incidenței joase a EPS. Spre deosebire de cele mai multe antipsihotice noi, nu s-a constatat creștere în greutate. Un efect secundar care trebuie evaluat este prelungirea intervalului QTc si posibila relevanță clinică a acestei modificări electrofiziologice. Printre celelalte efecte secundare, au fost raportate greață, constipație, somnolență și amețeală.

Ziprasidona prezintă și forma injectabilă intramuscular cu control semnificativ al urgențelor din schizofrenie.

Notă: Administrarea orală în timpul alimentației crește semnificativ nivelele plasmatice ale preparatului.

Tabel XII Antipsihoticele atipice

DCI

Prezentare

Doză (mg)

Acțiune

Amisulpridum

Cp. 200 mg

300-800

D2/D3

Aripiprazolum

Cp. 5, 10, 15, 30 mg

Fl. sol. 1.3 ml (7,5 mg/ml) (IM)

20-30

5-HT2 antagonist și modulator al

transmisiei dopaminergice

Clozapinum

Tb. 25, 100 mg

200-600

D1/D4 antagonist D2, 5-HT2, 5-

HT7, 5-HT4, 5-HT1 și M4

Olanzapinum

Cp. 5, 10 mg,

Fl. 10 mg pulbere (IM)

Cp. 5, 10, 15, 20 mg. (orodisp.)

10-20

Antagonist D1/D2/D4/5- HT2C/M3/M4

Paliperidonum

Cp. elib. prelung., 1, 5, 3, 6, 9,

12 mg.

3-12

Metabolit activ al risperidonum cu

aceleași proprietăți farmacologice

Quetiapinum

Tb. 25, 100, 200 mg

Cp. XR 50, 200, 300, 400 mg

(elib. prelung.)

300-800

D2/5-HT2 moderat a2 antagonist

Risperidonum

Tb. 1, 2, 3, 4 mg

Fl. sol. orală 30 ml, 100 ml (1mg/1ml)

3-6

Puternic antagonist 5-HT2/D2 (parțial)

Sertindolum

Cp. film. 4, 12, 16, 20 mg.

4-20

Blocant al receptorilor D2, 5HT2 mezencefalici, acțiune pe receptorii

a1,

fără

acțiune

anticolinergică

Ziprasidonum

Cps. 20, 40, 60, 80 mg

Fl. 20 mg/ml liofilizat (IM)

80-160

5-HT2/D2 antagonist

Tabel XIII Antipsihotice atipice injectabile cu eliberare prelungită

DCI/Comercial

Prezentare

Doză (mg)

Acțiune

Olanzapinum (Zyp-Adhera)

210 mg pulbere

și solvent

210mg/2 săpt.

405 mg 4 săpt.

Antagonist D1/D2/D4/5-HT2C/M3/M4

Risperidonum (Rispolept

Consta)

Fl. 25 mg, 37.5

25-50 mg/2 săpt.

Puternic antagonist 5-HT2/D2 (parțial)

Antipsihoticele atipice constituie medicația de elecție pentru primele episoade din schizofrenie cu sau fără disconectivitate, fiind superioare ca eficacitate antipsihoticelor din prima generație pe toată gama de simptome și sindroame cu risc minim de inducție a efectelor secundare ce pot fi markeri ai evoluției defavorabile (simptome extrapiramidale, hiperprolactinemie, modificări cardiovasculare).

CONCLUZII

Progresele realizate în tratamentul farmacologic și non.biologic al psihozelor impun ca in momentul actual schizofrenia sa fie considerata o afectiune care raspunde la tratament si de aceea necesita un mangement corespunzator. Sunt disponibile programe care ajuta pacientii sa isi dezvolte abilitatile sociale, sa se reintegreze in viata sociala, sa inteleaga boala si impactul acesteia, sa realizeze o recuperare functionala.

Rezultatele studiilor dublu-orb, controlate, arată că eficacitatea antipsihoticelor de a doua generație în tratamentul simptomelor pozitive este similara sau în unele cazuri superioară celei a medicamentelor convenționale antidopaminergice. Eficacitatea medicamentelor antipsihotice de a doua generație în prevenirea recăderilor pe termen mediu este mai mare sau egala cu aceea a medicamentelor convenționale. Medicația antipsihotică de a doua generație poate să amelioreze simptomele negative și pe cele afective și cognitive. Superioritatea unora dintre acești agenți față de antipsihoticele convenționale a fost demonstrată.

Antipsihoticele de a doua generație sunt în general mai bine tolerate, cu efecte secundare mai puțin frecvente și mai puțin severe și cu o complianță mai bună decat neurolepticele tradiționale.

Disponibilitatea formulărilor i.m. cu acțiune rapidă ale olanzapinei și ziprasidonului va face posibilă utilizarea lor eficientă în tratamentul tulburarilor psihiatrice acute. Exista deja suficiente dovezi pentru a recomanda utilizarea antipsihoticelor de a doua generație ca o opțiune ferma în tratamentul de prima linie al tulburărilor psihotice acute.

Deși costurile lor de achiziție sunt mai ridicate, antipsihoticele de a doua generație ajută la reducerea ratelor de recădere și de respitalizare. Ele sunt, de asemenea, bine tolerate de pacienți, care au raportat ameliorarea calității vieții. În acest fel, antipsihoticele de generația a doua au potențialul de a fi cost-eficiente în perspectiva pe termen mediu și lung. Această afirmație este sprijinită de constatările diferitelor studii farmacoeconomice. Datorită eficacitatii, profilului lor de siguranță favorabil, compliantei pacientului, utilizarea noilor antipsihotice este opțiunea de prima linie preferabilă în tratamentul pacienților cu prim episod psihotic și în primii 5 ani de evoluție.

În același timp, este important să notăm că există un mare grad de variabilitate inter- individuală în termenii răspunsului la un medicament. Pasul crucial pentru clinician rămâne să selecteze medicamentul potrivit pentru pacientul potrivit, păstrând în minte întotdeauna necesitatea managementului individual.

PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE ÎN TULBURAREA DEPRESIVĂ

Se propune un protocol de farmacoterapie pentru tulburarea depresivă, care să respecte principiile generale ale medicinei bazate pe dovezi („Evidence based medicine“). Protocolul se aplică pacienților peste 17 ani și are scopul să îndrume și nu să limiteze judecata și experiența clinicianului.

DATE EPIDEMIOLOGICE

Depresia este fără îndoială una dintre cele mai frecvente tulburari întâlnită în populație; riscul de a dezvolta o tulburare depresivă de-a lungul vieții este de 15%. (Lam Raymond W., Mok Hiram, 2008) Conform OMS (Organizația Mondială a Sănătății), în prezent, tulburarea depresivă este a patra cauză de dizabilitate iar în anul 2020 se preconizează că va ajunge pe locul doi, după bolile cardiovasculare. (Sadock, 2007) Prevalența exactă a acestei tulburari nu este încă stabilită datorită varietății criteriilor de diagnostic utilizate în studiile epidemiologice, fiind estimată a fi de 5-12% la bărbați și 12-20% la femei. (Kanner, 2005) Termenul ”depresie” este inadecvat deoarece acesta se referă la o singură boală, pe când depresia are o serie de manifestări clinice, fiind mai potrivită sintagma ”tulburări depresive”.

În datele American Psychiatric Association (2000), incidența tulburării depresive majore ar fi de 1 % la bărbați și 3 % la femei, vârsta medie este de 40 ani pentru ambele sexe, 50 % din cazuri debutând înainte de 40 ani, iar 10 % după 60 ani. Riscul genetic este de aproximativ 10-13 % pentru rudele de gradul I, cu o rată de concordanță mai mare pentru monozigoți decât pentru dizigoți, dar raportul nu este atât de mare ca cel constatat în tulburarea bipolară.

Psihiatria biologică încearcă să aducă date obiective, indicatori de tip neurobiochimic sau structural cerebral, care să confirme diagnosticul tulburării depresive pe baza evidențelor biologice. Prima încercare de evaluare epidemiologică pe baze biologice îi aparține lui Lopez Ibor (1988), care a corelat factorii de vulnerabilitate pentru deficitul de serotonină cu riscul de dezvoltare a depresiei.

Datele obiective ale psihiatriei biologice sugerează că neurobiochimia și neurobiologia tulburării depresive acționează pe mai multe sisteme de neuromediație, serotonina și disfuncționalitatea sa fiind numai una din modalitățile etiopatogenice ale depresiei ce evoluează în funcție de vârsta pacientului pe modelul de vulnerabilitate multifactorială.

Fig. 1 Vulnerabilitatea multiplă implicată în etiopatogenia depresiei.

NEUROBIOLOGIA DEPRESIEI ÎN PERSPECTIVA PSIHOFARMACOLOGIEI CLINICE

Tulburările depresive au fost corelate cu modificări ale structurilor cerebrale implicate în circuitele afectiv-emoționale.

Fornixul, girusul cingulat și structurile parahipocampale sunt responsabile de stabilitatea emoțională/dispozițională. Alterarea sau funcționarea defectuoasă a acestor regiuni are drept consecință perturbarea transmiterii informației la nivelul cortexului frontal și lobului temporal, modificări obiectivate de unele studii MRI în sindroamele depresive. Amigdala cerebrală reprezintă structura subcorticală ce se interpune ca un veritabil releu între talamus (amplificatorul semnalelor senzoriale) și etajul cortical. La acest nivel se stabilesc joncțiuni între diferitele căi de neurotransmisie 5-HT, NA, DA.

Hipocampul stabilește legături strânse cu structurile amigdaliene, exercitând un control direct

asupra

eficienței

neurotransmisiei.

Perturbările

echilibrului

între

diversele subsisteme de neurotransmisie prezente în depresie, în special ale balanței 5-HT/NA, conduc la alterarea semnalului de transducție a mesagerilor secunzi (cAMP).

Menținerea deficitului de semnal la nivel hipocampal, amplificată de factori stresori, poate declanșa mecanismele apoptotice care au drept țintă zona hipocampică CA1/CA3, cu consecințe distructuve ireversibile. Aceste mecanisme apoptotice pot fi declanșate și prin inadecvanță terapeutică datorită modificărilor la nivelul mesagerilor secunzi induse de medicația antidepresivă pe termen lung.

Principalele modificări structurale cerebrale prezente în depresia primară:



ventriculomegalie (lărgirea ventriculilor laterali și a ventriculului 3);



lărgirea șanțurilor cerebrale, în special a celor interemisferic și silvian, fenomen caracteristic pentru vechii depresivi (Tanaka, 1992);



atrofia vermisului cerebelos (Weinberg, 1992);



creșterea rediodensității la nivelul nucleului caudat bilateral, evidențiat în imagini CT efectuate la vechi pacienți depresivi (Beats, 1991);



diminuarea volumului nucleilor caudați și a putamenului, relevată prin studii MRI (Husain, 1991; Krishman, 1992);



alterarea structurilor subcorticale, remarcată în studii MRI la depresivii ce au efectuat TEC (Rabins, 1991).

Tulburări funcționale cerebrale relevate de studii PET și SPECT:



descreșterea

fluxului

cerebral

sanguin

(CBF

cerebral

blood

flow)

și

a metabolismului cerebral (CMR = cerebral metabolic rate) în depresia majoră (Bench, 1991);



descreșterea globală a utilizării metabolice a glucozei și lipsa diferențierii de utilizare între polul anterior și cel posterior cerebral (Buchsbaum, 1986);



reducerea

activității

metabolice

nivelul

cortexului

prefrontal

dorso-lateral (DLPFC), mai ales în emisferul stâng, fenomen corelat semnificativ cu scorul pe scala HAM-D (Baxter, 1991);



creșterea activității lobului temporal drept (Amsterdam, 1992);



densitate înaltă a receptorilor 5-HT2 în emisferul drept la nivel frontal, parietal și temporal (Agren, 1991).

Date biochimice de psihofarmacologie clinică

Teoriile biochimice în etiopatogenia depresiei se referă preponderent la modelul depresiei endogene (depresia primară majoră), prezentându-se mai multe ipoteze, după cum urmează.

Teoriile monoaminergice

Relevă existența unei deficiențe de transmitere pe linia unuia dintre neurotransmițătorii cerebrali, referindu-se fie la noradrenalină (NA), fie la serotonină (5-HT). Aceste teorii privesc deficitul de transmițători numai în sens cantitativ, ducând la împărțirea în două subgrupe biochimice a depresiilor endogene: prin deficit de serotonină, respectiv de noradrenalină,

dozarea

metaboliților

pentru

fiecare

din

acești

neurotransmițători evidențiind nivele scăzute la bolnavii depresivi.

Dopamina (DA) a fost și ea incriminată în unele tipuri de depresie, din cauza frecvenței crescute a episoadelor depresive apărute în cursul evoluției bolii Parkinson. Cu toate acestea, deficiența dopaminică poate fi evocată ca mecanism etiopatogenic numai la o categorie limitată de depresii - depresiile dopamin-dependente (DDD).

Teoria dezechilibrului între căile de transmitere

A fost elaborată de Tissot – 1975, și constă în ipoteza unui dezechilibru între NA și 5-HT, în

sensul

unei

hiponoradrenalinergii

hiperserotoninergie,

provenit

din

acțiunea competitivă la nivelul barierei hematoencefalice a precursorilor fiecăreia dintre căile monoaminergice: tirozina pentru NA, respectiv triptofanul pentru 5-HT.

Implicațiile

pe care le au în etiopatogenia depresiei diferitele sisteme de neurotransmițători cerebrali sunt argumentele principale ale modelelor psihofarmacologice.

Depresia și sistemul noradrenergic

W. E. Bunney, J. M. Davis și J. J. Schilkraut - 1965, consideră deficitul noradrenergic la nivel limbic ca mecanism de bază în declanșarea depresiei, lansând astfel ipoteza catecolaminergică a bolii depresive.

Există unele diferențe semnificative ale markerilor biologici pentru depresia prin deficit NA între forma uni- și / sau bipolară. Valorile indicatorilor biochimici ai deficitului NA au rol în predicția răspunsului la terapia medicamentoasă.

Zarifian și Loo - 1989, apreciază că intervalul de 10-15 zile necesar apariției efectului terapeutic la antidepresivele triciclice determină scăderea semnificativă a numărului receptorilor adrenergici și constituie un argument în favoarea teoriei hipersensibilității receptorilor noradrenergici în depresie.

În depresie se evidențiază următoarele anomalii ale sistemului NA:



diminuare

eliberării

presinaptice

și

hipersensibilitate

postsianptică adaptativă;



hiposensibilitate a receptorilor alpha 2

postsinaptici;



hiposensibilitate presinaptică cu diminuarea modalităților presinaptice de eliberare a NA, determinând hiper-NA și hiposensibilitate postsinaptică.

Depresia și sistemul serotoninergic

Evaluarea activității serotoninice întâmpină dificultăți metodologice, fiind influențată de factori de variație nelegați de boala depresivă (talie, vârstă, alimentație, ritm circadian și sezonier). Cu toate acestea, deficitul neurotransmisiei serotoninergice reprezintă modelul biologico-biochimic cel mai evident pentru depresie.

Serotonina este implicată în etiologia depresiei pe baza următoarelor argumente (Asberg

și van Praag - 1984):



număr crescut de receptori 5-HT 2

în cortexul frontal la sinucigași;



curbă 5-HIAA mult scăzută la sinucigași;



curbă scăzută de 5-HIAA în LCR la cei cu tentative de suicid violente;



dozarea triptofanului liber arată valori scăzute la depresivi.

Din punct de vedere biochimic, depresivii pot fi împărțiți în două categorii, având în vedere nivelul serotoninei:



nivel scăzut - subiecți predispuși la sinucidere violentă (marker obiectiv de apreciere a riscului suicidar);



nivel normal.

Modelul „deficitului serotoninic” este susținut de argumente psihofarmacologice clinice și experimentale:



unele antidepresive triciclice inhibă recaptarea monoaminlor și, deci, și a 5-HT (acțiune nespecifică);



antidepresivele din generația a doua - zimelidina, fluoxetina - inhibă specific recaptarea 5-HT;



administrarea pe termen lung a antidepresivelor, fie de tip triciclic, fie din a doua generație, antrenează o desenibilizare a receptorilor 5-HT 2

la proba cu iprindol (Peroutka, Snyder - 1986).

Desensibilizarea

receptorilor

constituie

punct

comun

acțiune

pentru

toate tratamentele cu antidepresive. Rezultă din aceste observații faptul că, fără a ține cont de receptori, administrarea precursorilor monoaminelor nu are eficacitate terapeutică. Se impune totodată recunoașterea rolului receptorilor pre- și postsinaptici ca element central al modelelor psihofarmacologice.

Timpul necesar desensibilizării receptorilor 5-HT 1 A este relativ lung (10-21 zile) și poate fi diminuat prin utilizarea unor substanțe agoniste ale receptorilor de acest tip situate la nivel steato-dendritic (ex. Pindolol).

Deficitul

transmisiei

serotoninergice

(5HT)

este

prima

anomalie

neurobiochimică descoperită în etiopatogenia depresiei (Asberg și Van Praag, 1975). Alterarea eficienței transmisiei serotoninergice a fost confirmată de studii psihofarmacologice, neuroimagistice și post-mortem.

Studiile genetice au obiectivat riscul de boală prin indicatori de sinteză presinaptică (valorile triptofanului liber, transporterii serotoninici) sau postsinaptică (receptorii 5HT) –

„vulnerabilitatea genetică“. (Zhang, 2005)

Notă:

Putem

sugera

că

anomaliile

transporterilor

serotoninergici

cu determinism genetic pot favoriza, fie trăsături de personalitate (trăsături depresive), fie manifestări depresive (simptome depresive), confirmând că între predispoziția genetică și manifestarea clinică intervin și alți factori biologici, psihologici sau sociali (ipoteza stressului).

Depresia și sistemul dopaminergic

Rolul dopaminei (DA) în depresii este sugerat de argumente farmacologice și terapeutice:



starea depresivă ce apare la trei zile după naștere, anterior lactației, așa-numitul

„third-day blue”;



deficitul de dopamină din boala Parkinson asociat cvasiconstant cu depresii melancoliforme. L-dopa sau bromcriptina utilizate în tratamentul parkinsonismului ameliorează depresia odată cu sindromul neurologic;



administrarea amfetaminelor produce catecolaminergie și, totodată, o eliberare de dopamină.

Eficacitatea unor medicamente antidepresive cu proprietăți preponderent dopaminergice - amineptina, bupropionul și nomifensina.

Depresia și sistemul GABA-ergic

Mecanismele GABA-ergice au fost în general ignorate în studiul tulburărilor depresive și în cele privind mecanismele de acțiune ale medicamentelor antidepresive. Cu toate acestea, date recente au evidențiat că aceste mecanisme pot fi implicate în etiopatogenia depresiei (Lloyd - 1989).

În tulburările depresive, nivelele GABA în LCR și plasmă sunt scăzute, prezentând variații concordante cu modificările dispoziționale. Medicamentele GABA-ergice (progabid, furgabid) exercită efecte terapeutice la pacienții depresivi.

Deci, mecanismele GABA-ergice joacă un rol evident în modularea dispoziției, creșterea tonusului GABA-ergic, exercitând efect antidepresiv probabil prin mediere adrenergică.

Alte mecanisme biochimice



implicarea

axei

hipofizo-hipotalamo-corticosuprarenale

reevaluare

rolului receptorilor pentru glucocorticoizi;



implicarea factorilor neurotrofici (BDNF – Brain Derived Neurotrophic Factor);



teoria neuroplasticității.

Modele psihofarmacologice ce pot orienta atitudinea terapeutică

Datele recente de neurobiologie și psihofarmacologie au permis diversificarea claselor de medicamente antidepresive în funcție de modelul biochimic al depresiei:



Depresia prin deficit de noradrenalină.

Se caracterizează prin:

aspectul clinic dominat de inhibiția psihomotorie, însoțită de slăbire în greutate, deshidratare, uree crescută, bradicardie și tendință la colaps;

hipersomnie diurnă, asociată cu insomnie matinală;

deficit cognitiv;

EEG computerizat tip III – Matusek;

răspuns terapeutic rapid la amfetamine, creșterea GH la testul cu clonidină;

limfocitele T și CD4 normale sau ușor scăzute.

Răspunde

antidepresivele

acțiune

noradrenergică

nespecifică

(amoxapină, lofepramină, maprotilină, viloxazină etc.) sau la cele specifice (inhibitori selectivi ai recaptării noradrenalinei).



Depresia prin deficit de serotonină

îmbracă două forme clinice:

depresia anxioasă

cu:

■

neliniște psihomotorie marcată, pacientul păstrează foarte puțin patul;

■

insomnie de adormire;

■

hiperfagie - bulimie;

■

EEG computerizat tip II - Matusek;

■

testul DST negativ;

■

testul TSH și TRH pozitive;

■

limfocitele T și CD4 scăzute semnificativ;

■

celulele NK scăzute.

depresia ostilă , cu tendință la acte antisociale, comportament suicidar recurent, interferențe alcoolice și toxicomanice cu debut precoce anterior diagnosticului de depresie. La acestea se asociază:

■

AHC pozitive pentru boala afectivă, suicid, alcoolism, comportament antisocial;

■

EEG computerizat tip I - Matusek;

■

testul DST negativ;

■

limfopenie cu celule polinucleare mult crescute;

■

limfocite T și CD4 cu tendință la scădere.

Această formă poate răspunde la AD serotoninergice de tip clomipramină, trazodonă, inhibitori selectivi ai recaptării 5-HT (SSRI), IMAO, antidepresive „duale” (mirtazapina, venlafaxina).



Depresia prin deficit de dopamină

se manifestă prin:

depresie inhibată, cu somn agitat și treziri multiple pe timpul nopții;

albirea precoce a părului;

semne extrapiramidale discrete;

testul DST ±;

ameliorarea la substanțe dopaminergice (bromcriptina, piribendil);

limfocitele T normale.

Terapeutic, răspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina și nomifensina), sau la cele alternative (bromcriptina), precum și la cele specifice (bupropion).



Depresia prin deficit de acetilcolină

îmbracă un aspect polimorf, instabil și variabil de la un moment la altul, dar însoțit întotdeauna de deficit cognitiv, obiectivabil la teste psihometrice. Terapeutic, se vor evita antidepresivele cu acțiune anticolinergică în favoarea SSRI, IMAO și a antidepresivelor lipsite de efect colinergic de tip trazodonă, tianeptină, antidepresive „duale”, la care se pot asocia precursori de Ach.



Depresia prin deficit GABA

(Lloyd - 1991), pare a fi forma ce se corelează cu modificări ale structurilor cerebrale evidențiabile la investigațiile neuroradiologice, lezionalitatea cerebrală datorându-se activității crescute compensatorii a acizilor aminați

excitatori

(AAE)

rol

citotoxic.

Această

formă

depresie

se caracterizează prin rezistență terapeutică la AD clasice, răspunzând la substanțe GABA-ergice

asociate

antidepresivele

din

noua

generație

și

moleculele antipsihotice atipice, iar în ultimă instanță la TEC.



Depresiile mixte :

depresia prin deficit 5-HT / NA,

caracterizată clinic printr-un polimorfism simptomatologic, cu predominența elementelor ostile și a comportamentului suicidar recurent, la care se asociază:

■

testul DST pozitiv;

■

testele TSH și TRH pozitive;

■

limfocitele T normale sau crescute

■

răspuns

terapeutic

„duale”

(mirtazapină,

venlafaxină, nefazodonă) sau inhibitori selectivi ai recaptării 5-HT / NA.

depresie prin deficit 5-HT și / sau NA asociată cu hiperactivitatea DA

prezintă aspectul unei depresii cu simptome productive/delirante, care se amplifică la testul cu bromcriptină. Răspund selectiv la antipsihotice atipice de tip CLOZ- like: Olanzapina, Clozapina, sau benzamide de tip „discriminant” - Sulpirid, Amisulprid asociat cu antidepresive.

CLINICA TULBURĂRILOR DEPRESIVE

Stare mintală caracterizată prin simțăminte de tristețe, singurătate, disperare, scăderea stimei de sine și autoreproșuri; semnele asociate includ inhibiția psihomotorie sau, uneori, agitația, scăderea contactelor interpersonale și simptome vegetative cum ar fi insomnia și anorexia (Kaplan, 2001).

Clasificare

Clasificările recente ICD-10 (1992) și DSM-IV (1994) cuprind o serie de criterii specifice (de includere și excludere) pentru toate încadrările nosologice, precum și un sistem multiaxial de înregistrare. Astfel, în ICD-10 s-a renunțat la dihotomia clasică „endogen” și

„psihogen”, delimitând tulburarea depresivă în funcție de trei grade de severitate – ușoară, medie și severă, cu sau fără simptome somatice și/sau psihotice congruente sau incongruente cu dispoziția.

Începând cu DSM-IIIR, s-a renunțat la termenul de „affective disorder”, care a fost înlocuit cu cel de „mood disorder”, introdus de Gillespie în 1926. Termenul de „tulburare de dispoziție” din DSM abordează aceeași tematică ca și cel de „tulburare afectivă”, dar prin el se face o delimitare mai precisă a diferitelor forme de depresie.

Tabelul I Clasificare nosografică

ICD-10

DSM-IV

F.32.8

– alte episoade depresive (atipice, mascate)

F.32.9

– episod depresiv fără precizare

F.33.8

– alte tulburări depresive recurente

F.33.9

– tulburare depresivă recurentă fără precizare

Episod depresiv major

296.2x

– tulburare depresivă majoră, episod unic

296.3x

– tulburare depresivă majoră recurentă

Specificanți

F.32.0

– episod depresiv ușor

F.32.1

– episod depresiv mediu

F.32.2

– episod depresiv sever fără simptome psihotice

F.32.3

– episod depresiv sever cu simptome psihotice congruente sau incongruente cu dispoziția

F.33.0

– tulburare depresivă recurentă, episod actual ușor (caracterizată prin apariția repetată de episoade depresive în absența episoadelor maniacale)

F.33.1

– tulburare depresivă recurentă, episod mediu

F.33.2

– tulburare depresivă recurentă, episod actual sever fără simptome psihotice

F.33.3

– tulburare depresivă recurentă, episod actual sever cu simptome psihotice congruente sau incongruente cu dispoziția

F.33.4

– tulburare depresivă recurentă actualmente în remisiune

ușor, moderat, sever cu/fără elemente psihotice

cronică

cu elemente catatonice

cu elemente melancoliforme

cu elemente atipice

cu debut post-partum

în remisiune parțială/totală

cu/fără remisiune totală interepisodică

cu pattern sezonier

În cadrul DSM-IV, secțiunea tulburărilor de dispoziție este divizată în 3 părți. În prima parte sunt descrise episoadele dispoziționale. Acestea nu posedă propriul lor cod diagnostic și

nu pot fi diagnosticate ca entități separate; totuși ele servesc ca puncte de sprijin pentru diagnosticul de tulburare. Partea a doua cuprinde seturile de criterii pentru tulburările de dispoziție (tulburările depresive, tulburările bipolare, tulburările dispoziționale datorate unei afecțiuni medicale generale, tulburările dispoziționale induse de substanțe psihoactive). Seturile de criterii pentru majoritatea tulburărilor dispoziționale necesită prezența sau absența episoadelor dispoziționale din prima secțiune. În partea a treia se fac precizări referitoare fie la cel mai recent episod dispozițional, fie la evoluția episoadelor recurente.

Simptomatologie

Simptomele tipice ale tulburării depresive sunt:



dispoziție deprimata pentru cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, neinfluențată de circumstanțe, prezentă continuu cel puțin în ultimele două săptămâni.



pierderea interesului sau a plăcerii în activități care în mod normal erau plăcute.



astenie, fatigabilitate.

Simptome adiționale întâlnite frecvent în tulburarea depresivă sunt:



pierderea încrederii în sine;



sentimente de vinovăție, de culpabilitate, de autoreproș;



gânduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar;



diminuarea capacității de concentrare (indecizie, șovăială);



modificarea activității psihomotorii în sensul agitației sau inhibiției psihomotorii



tulburări

somn,

exemplu

insomnie,

hipersomnie,

somn

superficial, neodihnitor;



modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creșterii poftei de mâncare, cu modificări corespunzătoare de greutate (cel puțin 5% față de greutatea din luna precedentă)

Alte simptome întâlnite în tulburarea depresivă sunt:



constipația care este o consecință a sedentarismului, inhibiției psihomotorii sau este un efect secundar al antidepresivelor



cefalee accentuată matinal sau în urma unor situații stresante



dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso-lombare



modificări de instinct sexual cu scăderea marcată a libidoului.

Simptomele somatice (Tabelul nr. II) ale sindromului depresiv sunt: pierderea interesului sau a plăcerii în activități în mod normal plăcute; lipsa reacției emoționale la circumstanțe și evenimente externe plăcute; trezirea matinală cu 2 ore mai devreme decât de obicei; agravarea matinală; dovezi evidente și obiective de lentoare sau agitație psihomotorie; scăderea marcată a apetitului, pierdere în greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea corporală sau mai mult, în ultima lună), scăderea marcată a libidoului. De obicei, acest sindrom somatic este luat în considerare dacă sunt prezente cel puțin 4 simptome de acest tip.

Sindromul somatic conform ICD-10



pierderea interesului sau a plăcerii în activități în mod normal plăcute;



lipsa reacției emoționale la circumstanțe și evenimente externe plăcute;



trezirea matinală (cu 2 ore mai devreme decât de obicei);



exacerbare matinală;



dovezi evidente și obiective de lentoare sau agitație psihomotorie;



scăderea marcată a apetitului;



pierderi în greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea corporală sau mai mult, în ultima lună);



scăderea marcată a libidoului.

Simptomele considerate „somatice” pot fi numite și „melancolice”, „vitale”, „biologice” sau

„endogenomorfe”. Acest sindrom somatic poate fi inregistrat și codificat (utilizând cel de-al 5 lea caracter) de cei care doresc să o facă, însă totodată poate fi ignorat în stabilirea diagnosticului.

Dispoziția

într-un episod depresiv sever este descrisă de către persoana respectivă ca fiind o dispoziție deprimată, tristă, disperată sau ca „fără chef”. Uneori este descrisă ca dispoziție iritabilă sau anxioasă. În episoadele deosebit de severe această dispoziție depresivă capătă conotații somatice, fiind descrisă ca dureroasă, mai severă decât cea mai intensă durere fizică.

Dispoziția deprimată din cadrul unui episod depresiv este relatată ca fiind diferită calitativ de tristețe sau de doliu. Există cazuri în care dispozitia depresivă este negată, dar poate fi evidențiată prin interviu. Unii pacienți au un prag scăzut pentru plâns, alții în schimb prezintă o scădere a reactivității emoționale iar alții pun accentul mai curând pe acuzele somatice (cefalee, dureri epigastrice, dureri precordiale care nu au substrat organic) decât pe descrierea sentimentelor de tristețe.

Pierderea interesului sau plăcerii și anhedonia

sunt aproape întotdeauna prezente, chiar și în absența dispoziției depresive. Subiecții relatează restrângerea sferei de interese, se simt mai puțin interesați de hobby-uri, nu mai simt nici o plăcere pentru

activitățile care anterior îmbolnăvirii erau considerate relaxante, distractive. Pacienții își pierd interesul atât pentru ambianță cât și pentru propria persoană, inclusiv igienă, ținuta fiind în consecință neângrijită. Pacienții depresivi sunt indiferenți față de orice, chiar și față de activitatea sexuală, își pierd interesul erotic, ceea ce duce la mari disfuncționalități și în final la conflicte maritale. În cazuri extrem de severe, pacienții își pierd sentimentele față de partener, față de copii, așa numita anestezie psihică dureroasă. Bolnavul se plânge că nu se mai poate bucura, înduioșa, întrista, că nu-și mai poate manifesta sentimentele față de persoane apropiate, pacientul suferind, chiar de o manieră dureroasă, deoarece nu mai poate

rezona

afectiv.

Acestei

stări

paralizie

emoțională

pot

asocia depersonalizarea, derealizarea.

Fatigabilitatea,

energia scăzută, extenuarea, scăderea randamentului, dificultăți în inițierea unor acțiuni, sunt simptome relatate de către pacientul depresiv cu toate că activitățile pe care le efectuează nu necesită multă energie. În episoadele depresive severe, chiar și sarcinile zilnice, cum ar fi spălatul, îmbrăcatul dimineața sau mâncatul sunt epuizante și par a necesita un efort considerabil. În formele severe pacientul descrie un sentiment de greutate în membre, ca și cum ar fi de plumb sau ca și cum s-ar deplasa prin apă.

Apetitul

este de obicei redus, majoritatea subiecților afirmă că se straduiesc să mănânce sau, în formele severe aceștia descriu mâncarea ca fiind fără gust. În formele de depresie atipică apetitul este uneori crescut; pacienții pot dori compulsiv anumite alimente cum sunt dulciurile sau alți hidrați de carbon. Când modificările de apetit sunt severe poate fi observată fie o pierdere a greutății, fie o creștere a acesteia. Hiperfagia, alături de bradikinezie pot duce la obezitate și sindrom metabolic. Ambele tipuri de modificare a greutății pot avea impact asupra imaginii și stimei de sine.

Ritmul somn-veghe

este perturbat: cea mai comună tulburare de somn fiind insomnia. Depresivii au de regulă insomnie mediană (se trezesc în cursul nopții și apoi au dificultăți în a readormi) sau insomnie terminală, (se trezesc cu câteva ore mai devreme decât este ora obișnuită și nu mai pot readormi) . Atunci când este prezentă și anxietatea, poate să apară insomnia inițială, de adormire, (pacientul adoarme abea după o jumătate de oră, o oră după ce se așează în pat). În formele de depresie atipică, indivizii pot prezenta hipersomnie nocturna sau diurnă.

Modificările psihomotorii

includ agitația sau lentoarea. Agitația este rar întâlnită în depresie și se manifestă prin incapacitatea de a sta liniștit, mersul de colo-colo, frântul mâinilor, frecarea tegumentelor, a hainelor sau a altor obiecte, tricotilomanie. O stare de agitație extremă numită raptus melancolic poate să apară brusc, la pacienții aparent

liniștiți. Lentoarea este considerată unul dintre simptomele principale ale depresiei, manifestându-se în vorbire, în gândire sau în mișcările corpului. Astfel este prezentă bradilalia, bradipsihia și bradikinezia. Lentoarea psihomotorie poate ajunge la intensitate extremă în cazul episoadelor depresive severe, manifestându-se prin stupor sau catatonie (în cazul episoadelor depresive cu elemente catatone). În acest caz pacientul este incapabil să indeplineasca până și necesitățile primare. Lentoarea psihomotorie poate fi evaluată cu precizie de către o scala dezvoltată de Daniel Widlocher și colaboratorii săi, scală numită Salpêtrière Retardation Scale.

Sentimentul de inutilitate sau de culpă

include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realității sau ruminații în legătură cu erori minore din trecut. Sentimentul de inutilitate sau de culpă poate fi de intensitate delirantă (când un individ este convins că este răspunzător de „nenorocirile” lumii). Pacientul poate prezenta hiperprosexie pentru evenimentele

negative

ale

vieții

hipoprosexie

pentru

evenimentele

pozitive, alimentându-si astfel ideile prevalente negative.

Ideile suicidare.

Gândurile de moarte se referă atât la ideile prevalente de inutilitate, când pacientul nu-și mai găsește rostul, găsind moartea o soluție posibilă și o alternativă rezonabilă (fără planuri specifice sau intenționale), cât și la planurile suicidare bine construite (modalitate, loc, timp) cu pregătirea activă a suicidului. În depresiile de intensitate severă, chiar dacă gândurile de suicid sunt permanente, adesea pacientul nu dispune de energia necesară pentru a le duce la bun sfârșit. Perioada cu risc maxim de suicid este perioada inițială a terapiei antidepresive: energia ameliorându-se mai rapid comparativ cu dispoziția depresivă și ideile prevalente de inutilitate, pacientul este capabil să ducă la bun sfârșit planul său suicidar.

Mulți subiecți acuză

deteriorarea capacității de a gândi, de a se concentra sau de a lua decizii.

Secundar scăderii capacității de concentrare a atenției apare hipomnezia, drept urmare cei care desfasoara activități intelectuale sunt adesea incapabili să realizeze performanțele anterioare. La elevi, scăderea notelor poate demonstra concentrarea redusă a atentiei. La vârstnicii cu episod depresiv major, dificultățile mnezice pot fi acuza principală, ceea ce face posibil stabilirea dignosticului eronat de demență. Aceste tulburări cognitive se remit după tratamentul antidepresiv.

Tulburări ale instinctului sexual.

Scăderea dorinței sexuale apare atât la femei cât și la bărbați, sub formă de frigiditate, respectiv impotență; tulburările pot avea consecințe maritale. Adițional, femeile pot prezenta amenoree. Frecvent, depresia este greșit considerată o consecință a tulburărilor sexuale, pacienții urmând tratamente hormonale,

temporizându-se astfel tratamentul antidepresiv. Un număr mic de pacienți diagnosticați cu depresie atipica, prezintă creșterea dorintei sexuale, chiar comportament de tip compulsiv.

Simptomele psihotice

apar în cadrul episoadelor depresive severe și sunt reprezentate îndeosebi de ideile delirante și mai puțin de halucinații. Ideile delirante pot fi congruente cu dispoziția (idei delirante care sunt in concordanță cu tema depresivă) sau noncongruente cu dispoziția (idei delirante care nu sunt în concordanță cu tema depresivă), iar halucinațiile pot fi de orice natură.

Simptomele somatice

de tipul cefalee, dureri abdominale, dureri lombare, plapitații, dureri genito-urinare, parestezii, etc, apar în cadrul depresiei mascate, dominând tabloul clinic.

Diagnosticul conform ICD-10 și DSM-IV

Elemente de diagnostic pozitiv :

Dispoziție : depresivă, iritabilă sau anxioasă.

Manifestări psihologice asociate : lipsă de încredere în sine, stimă de sine scăzută, deficit de concentrare, pierderea interesului față de activitățile obișnuite, expectații negative, idei legate de moarte și sinucidere.

Manifestări somatice : inhibiție psihomotorie (sau agitație), anorexie cu pierdere în greutate (sau creștere în greutate), oboseală, insomnie (sau hipersomnie), anhedonie, pierderea dorinței sexuale.

Simptome psihotice : deliruri de devalorizare și păcat, de referință și persecuție, de modificare negativă a sănătății, de sărăcie, halucinații depresive.

Criterii de excludere : absența unei condiții somatice și/sau cerebrale, precum și posibilitatea inducerii simptomatologiei de către o substanță psihoactivă.

Evaluare

Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizează următoarele scale:



Hamilton Depression Scale (HAM-D);



Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS);



Global Assessment Scale (GAS);



Clinical Global Impressions (CGI).



Se mai utilizează evaluarea cognitivă.

Evaluare clinică



istoria familială și antecedente heredocolaterale;



istoria psihiatrică, istoricul tratamentului (probleme de complianță, responsivitate la tratament, durata tratamentului;



factori

rezistență

somatici

(anemie

feriprivă,

hipoproteinemie,

disfuncție tiroidiană), adicție și consum de alcool, lipsa suportului socio-familial.

Probleme de diagnostic diferențial



tulburare depresivă datorată unei condiții medicale generale;



tulburare depresivă indusă de substanțe;



doliu;



tulburare schizoafectivă;



schizofrenie;



tulburări de personalitate;



tulburare de adaptare cu dispoziție depresivă;



tulburări primare ale somnului;



tulburări anxioase cu depresie.

Evoluție

Durata minimă naturalp a unui episod depresiv este evaluată la 3-9 luni. Se recunosc:



episod depresiv unic;



1-3 episoade depresive pe parcursul vieții;



episoade multiple;



episoade depresive în cadrul tulburării bipolare tip I, II și III. În acest context, remarcăm tendința de viraj dispozițional de tip hipomaniacal sau maniacal sub medicație antidepresivă, în special antidepresive triciclice și antidepresive din noua generație, cu acțiune duală (tulburare bipolară tip IV).

În cadrul evoluției episodului depresiv sub tratament se recunosc următoarele faze: acută, de răspuns terapeutic, remisiune, recădere și recurență.

Fig. 2 Evoluția episodului depresiv (după Malhi și Bridges, 1998)

Perspectiva biologică demonstrează diferențe semnificative între primul episod de depresie și depresia cu episoade multiple. Primul episod depresiv este asociat unui deficit predominent presinaptic al unui singur neuromediator, responsivitatea terapeutică fiind dependentă de adecvanța terapeutică. Prin adecvanță terapeutică se înțelege alegerea unui antidepresiv cât mai apropiat de modelul etiopatogenic al bolii. Inadecvanța terapetuică este o sursă importantă de remisiuni incomplete cu recidive și complicații somatice potențiale sau cu rezistență terapeutică. Un aspect de risc particular este reprezentat de tendința la viraj dispozițional.

Primul episod depresiv are următoarele caracteristici biologice:



Sinapsă cu plasticitate conservată;



Alterări ale unei singure linii biochimice;



Conservarea structurilor hipocampice;



Risc cardiovascular minim;



Nivel cortizolic în limite normale. Depresia cu episoade multiple implică:



Sinapsă displastică;



Alterări structurale hipocampice;



Risc cardiovascular înalt;



Hiperactivitate cortizolică ce amplifică comorbiditățile somatice.

Notă: Condițiile de stres de tip PTSD modifică integrarea și adaptarea la condiții noi (coping modificat prin brutalitatea schimbării statutului) amplifică hipercortizolemia, perturbă imunitatea, crește riscul cardiovascular și de

alteări neurostructurale, în special asupra sistemelor cerebrale implicate în cogniție.

Organizarea simptomatică complexă a depresiei cu raporturile de comorbiditate este influențată semnificativ de numărul de episoade și calitatea remisiunii (fig. 3)

Fig. 3 Diagrama simptomatică în funcție de numărul de episoade

COMORBIDITĂȚI SOMATICE ȘI PSIHIATRICE

Depresia și AVC

S-a

evidențiat o prevalență a tulburării depresive de 23% (18-28%) la patru luni după accident vascular cerebral (The Perth Community Stroke Study - PCSSI): 15% (11-19%) depresie majoră și 8% (5-11%) depresie minoră. Nu s-a gasit o diferență semnificativă pe sexe si nici între pacienții la primul AVC sau cu AVC recurent. La instalarea accidentului 9% dintre bărbați și 13% dintre femei aveau depresie diagnosticată. După un an, 56% dintre bărbați (40% depresie majoră și 16% minoră) și 30% dintre femei (12% majoră și 18% minoră) erau încă depresivi. (Leff, 1990)

Depresia și bolile cardiovasculare

Comorbiditatea depresiei cu bolile cardiovasculare nu este întâmplătoare, ci este foarte probabil ca ele sa aibă în comun o vulnerabilitate genetică. Au fost raportate valori ale prevalenței depresiei majore între 17% și 27% la pacienții spitalizați cu afecțiuni ale coronarelor, depresia fiind considerată un factor de risc pentru boli coronariene și stroke, prin mecanisme ce implică factori de psihostress, dismetabolici, dar și neurobiochimici, stress oxidativ și scăderea nivelului de dopamină ce favorizează spasmele vaselor mici (Meltzer, 1995)

Depresia în schizofrenie

În contrast cu progresele terapeutice, rata comportamentului suicidar în schizofrenie rămâne înaltă, cu o tendință de creștere permanentă, suicidul finalizat fiind estimat inițial la 7% (Johnston, 1986), apoi la 13% (Caldwell, 1990) și actualmente la 18% (Sinclair, Baldwin, 2004), în timp ce tentativele suicidare sunt estimate la 20-40% (Meltzer, Okaili, 1995).

Prezența suicidului în evoluția pacientului cu schizofrenie a determinat și reconsiderarea simptomatologiei depresive în cadrul acestei entități nosologice, depresia devenind o țintă importantă a strategiilor terapeutice. Catamneza efectuată de Siris (1995), pe 30 de studii, estimează rata depresiei ca fiind variabilă între 7% și 65%, cu o medie de 25%. Leff (1990) a considerat depresia din schizofrenie ca fiind o depresie de tip secundar cu 4 submodele de tip psihopatologic:



depresia ca și simptom reactiv la ameliorarea simptomelor psihotice pozitive (conștientizarea bolii și implicit a gravității acesteia);



depresia secundară pierderii capacității de comunicare, direct proporțională cu retracția autistă și pierderea independenței eului;



depresia ca și simptom psihotic acut și independent, evoluând după episodul acut.



simptomatologia prodromală de tip depresie „atipică.

Utilizând Calgary Depression Scale for Schizophrenia și Quality of Life Scale – Brasil a fost investigată prevalența depresiei în schizofrenie și factorii de risc asociați, inclusiv calitatea vieții. Depresia majoră a fost prezentă la 56% dintre pacienții cu schizofrenie. În cazul pacienților cu o calitate a vieții scăzută, exista trei factori asociați depresiei: prezența simptomelor de schizofrenie, numărul de medicamente administrate și lipsa activităților casnice. (Cardoso, 2007)

Depresia în Boala Alzheimer

Modelul neurobiologic al bolii Alzheimer este complex, având o puternică fundamentare explicativă de tip neurodegenerativ. Dacă simptomatologia clinică a bolii a fost evaluată corect încă de la prima descriere, stadializarea și evoluția bolii au fost în permanență o țintă a cercetărilor clinice, neurobiologice, neuropsihologice și neuroimagistice, reușindu- se o stadializare în funcție de intensitatea elementelor deteriorative, în concordanță cu modificările anatomo-patologice (Braak, 1999). Recunoașterea unei faze prodromale a bolii, descrierea sindromului Mild Cognitive Impairment (MCI) și confirmarea faptului că 50% din pacienții cu MCI, în următoarele 16 luni întrunesc criteriile de diagnostic pentru boala Alzheimer, reactualizează importanța diagnosticului precoce, existând suficiente

date care să sugereze posibilitatea unor evaluări obiective, corecte, bazate pe markeri neurobiologici, neuroradiologici și neurobiochimici.

Importanța evaluării depresiei în prodromul și evoluția bolii Alzheimer a fost determinată de recunoașterea faptului că tulburarea depresivă reprezintă un important factor de risc pentru dezvoltarea maladiei, atunci când este situată prodromal și un factor ce precipită deteriorarea cognitivă când apare pe parcursul evoluției bolii. Semnificația tulburării depresive în boala Alzheimer poate fi asociată

și riscului cardiac și vascular-cerebral, intensitatea depresiei fiind direct proporțională cu riscul de stroke.

Depresia este cea cea mai frecventă tulburare psihopatologică non-cognitivă, atât în fazele prodromale cât și pe parcursul bolii Alzheimer. Prevalența tulburării este estimată în general între 30-50% (Olin, 2002), iar pentru perioadele incipiente și stadiul mediu de evoluție între 15-24% (Powlishta, 2004).

PROBLEME DE DIAGNOSTIC

Diferențierea gradelor de severitate a episoadelor depresive

Dispoziția depresivă variază de la o zi la alta, este adesea neinfluențată de circumstanțe, dar poate totuși prezenta o variație diurnă caracteristică. În unele cazuri, anxietatea, suferința și agitația psihomotorie pot domina depresia, iar schimbarea dispoziției poate fi mascată de tulburări adiționale cum ar fi: iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a preocupărilor hipocondriace. Pentru stabilirea diagnosticului de episod depresiv, indiferent de gradul de severitate, este necesară o perioadă de minimum 2 săptămâni, putând fi acceptate și perioade mai scurte de timp, dacă debutul este rapid iar simptomele neobisnuit de severe.

Diferențierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (ușor, moderat, sever) a fost impusă de necesitățile terapeutice.

Episodul depresiv ușor

se caracterizează prin simptome depresive de intensitate redusă, tabloul psihopatologic fiind dominat de anhedonie. Astfel, pacientul prezintă o dispoziție depresivă de intensitate redusă, (accentuată matinal), fatigabilitate, lentoare psihomotorie, scăderea capacității de concentrare a atenției care au drept consecință scăderea randamentului profesional. Apare o inhibiție a instinctelor, respectiv scăderea apetitului și libidoului și insomniile de trezire. Episodul depresiv ușor poate trece frecvent neobservat atât de către pacient cât și de către anturajul acestuia, de cele mai multe ori fiind pus pe seama oboselii. Acest tip de episod depresiv nu necesită internare, subiecții cu episoade depresive ușoare sunt întalniți mai frecvent în asistența primară.

Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv ușor (F32.0)

Dispoziția depresivă, pierderea interesului și a plăcerii, fatigabilitatea crescută sunt simptomele tipice ale depresiei. Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel puțin 2 din cele 3 simptome tipice și cel puțin încă 2 din simptomele comune. Nici unul din simptome nu trebuie să aiba o intensitate deosebită. Durata minimă a întregului episod este de aproximativ 2 săptămâni. Subiecții diagnosticați cu episod depresiv au unele dificultăți în a-și îndeplini activitățile profesionale și sociale obișnuite.

Codificarea episodului depresiv usor presupune si un al 5-lea caracter care se referă la prezența sau absența simptomelor somatice:



Episod depresiv ușor fără simptome somatice (F32.00) când criteriile pentru episodul depresiv ușor sunt întrunite și nu este prezent nici unul din simptomele somatice sau sunt prezente doar câteva din ele.



Episod depresiv ușor cu simptome somatice (F32.01) când criteriile pentru episodul depresiv ușor sunt întrunite si 4 sau mai multe simptome somatice sunt deasemenea prezente (dacă sunt prezente numai 2 sau 3, dar ele sunt neobișnuit de severe, poate fi justificată utilizarea acestei categorii).

Episodul depresiv moderat

se caracterizează printr-o dispoziție depresivă mai intensă decât cea a episodului depresiv ușor, întreaga simptomatologie fiind sesizabilă atât de către pacient cât și de către anturaj. Pacientul relatează singur, fără a fi întrebat, dispoziția tristă și restrângerea sferei de interese atât față de preajmă cât și față de propria persoană;

asociază

bradilalia,

bradipsihia,

bradikinezia,

fatigabilitatea,

trezirea matinală. Inhibiția instinctelor este mai accentuată comparativ cu episodul depresiv ușor: apare inapetența cu scăderea în greutate,( pacientul fiind îndemnat să se alimenteze), scăderea libidoului cu frigiditate și impotență. Ideația este centrată de ideile prevalente cu conținut depresiv (de autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate) care însă nu sunt de intensitate delirantă.

Sindromul somatic este în general prezent, simptomele somatice fiind mai intense decât în cazul episodului depresiv ușor. Depresia moderată asociază frecvent cu anxietatea, simptomele celor două entități fiind de obicei intricate.

Depresia mascată a apărut ca și concept în urmă cu aproape 20 de ani, fiind descrisă de către Kielholtz în cadrul episodului depresiv moderat. Această entitate include acele forme ale depresiei care se manifestă prin simptome înșelătoare, care camuflează simptomele depresive și care se remit în urma tratamentului antidepresiv. Tabloul clinic al acestui tip de depresie este dominat de simptome somatice, cele mai frecvente fiind durerile abdominale

intense

caracter

colicativ

saltant,

constipație,

inapetență,

scădere

ponderală. Alte simptome asociate sunt: cefaleea, durerile lombare, palpitațiile, durerile genito-urinare, crampele și furnicăturile. Acest tip de pacienți sunt mari consumatori de servicii medicale, prezentându-se la medici de diverse specialități, în urgență, ajungând doar în final la psihiatru, substratul organic fiind absent.

Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv moderat (F32.1)

Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel puțin 2 din cele 3 simptome tipice, mentionate anterior, și cel puțin 3 (preferabil 4) din simptomele comune. Multe simptome pot prezenta un grad mai mare de severitate, fapt neesențial, daca este prezentă in general o gamă largă de simptome. Durata minimă a întregului episod este de 2 săptămâni. Un subiect cu un episod depresiv moderat va avea de obicei dificultăți importante în a-și continua activitățile sociale, profesionale sau domestice.

Al 5-lea caracter poate fi utilizat și în acest caz pentru a specifica prezența simptomelor somatice:



Episod depresiv moderat fără simptome somatice (F32.10) când criteriile pentru episodul depresiv moderat sunt îndeplinite, iar simptomele somatice lipsesc sau sunt de mică intensitate.



Episod depresiv moderat cu simptome somatice (F32.11) când criteriile pentru episodul depresiv de severitate moderată sunt îndeplinite, și 4 sau mai multe simptome somatice sunt prezente (dacă sunt prezente numai 2 sau 3 simptome și sunt neobișnuit de severe, poate fi justificată folosirea acestei categorii).

Episodul depresiv sever, fără simptome psihotice

se caracterizează prin dispoziție depresivă intensă acompaniată în special de tulburări ale activității motorii. Activitatea motorie poate fi modificată fie în sens pozitiv (agitația psihomotorie), fie în sens negativ (lentoarea psihomotorie care poate evolua pâna la stupor). Stuporul depresiv se caracterizează prin imobilitate completă sau aproape completă în care subiectul pare înțepenit, este lipsit de reacție la anturaj, și are o mimică împietrită care exprimă durere sau anxietate. Se însoțește frecvent de refuzul pacientului de a comunica și de a se alimenta (greutatea corporala scade dramatic). Agitația psihomotorie din stările depresive se mai numește

„raptus melancolic”,

apare brusc, fără motiv, la bolnavi aparent liniștiți anterior. Este o stare de neliniște extremă care poate include violență, uneori loviri, omucideri sau impulsiuni de autoliză.

Instinctele sunt extrem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar și cel de conservare fiind inhibate. Ritmul somn-veghe este grav modificat, pacientul prezentând insomnii mixte severe (de adormire, de trezire și ale mijlocului nopții). Dispoziția depresivă este maximă

dimineața, la trezire, când poate să apară tentativa de autoliză în manieră de raptus suicidar.

Asemenea episodului depresiv moderat, și episodul depresiv sever se poate asocia cu anxietate de intensitate severă, riscul suicidar fiind ridicat. Pacientul cu episod depresiv sever este incapabil să facă față cerințelor sociale, profesionale și familiale, prezentănd o scădere marcată a calității vieții.

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv sever, fără simptome psihotice (F32.2)

Pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine, toate cele 3 simptome caracteristice episodului depresiv moderat vor fi prezente și în plus, 4 sau mai multe simptome comune, unele având intensitate severă. Dacă simptomele importante, cum ar fi agitația sau lentoarea sunt marcate, pacientul poate fi refractar sau incapabil să descrie alte simptome în detaliu. Episodul depresiv durează de obicei cel puțin 2 săptămâni, dar dacă simptomele sunt deosebit de severe, cu debut foarte rapid, diagnosticul poate fi stabilit și la o durată a episodului sub 2 săptămâni. În timpul episodului depresiv sever este foarte puțin probabil ca pacientul să-și continue activitățile sociale, profesionale sau domestice.

Sindromul somatic, este întotdeauna prezent în episodul depresiv sever și în consecință nu va exista cel de-al 5-lea caracter pentru codificarea acestuia.

Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice

se mai numește depresie delirantă deoarece simptomul dominant este delirul care se asociază cu halucinațiile și împreună domină tabloul clinic. Delirul este congruent dispozițional atunci când sunt prezente idei delirante micromanice cu conținut depresiv: de culpabilitate/vinovăție, autodevalorizare, autodepreciere,

incurabilitate,

inutilitate

și

delirul

hipocondriac.

Delirul

incongruent dispozițional, include idei delirante cu conținut paranoid (de relație, persecuție, prejudiciu, urmărire). Ideile delirante de persecuție sunt considerate congruente dispozițional doar atunci când tema acestora pornește de la o premiză depresivă. Riscul suicidar este prezent și în acest caz, tentativa suicidară fiind realizată sub imperiul trăirilor delirant halucinatorii.

Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice (F32.3)

Un episod este depresiv sever când întrunește criteriile mentionate anterior, pentru F32.2, și delirurile, halucinațiile sau stuporul depresiv sunt prezente. Delirurile implică de obicei ideea de păcat, sărăcie sau dezastre iminente, a căror responsabilitate poate fi asumată de pacient. Halucinațiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defăimătoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub formă de mirosuri de murdărie, putrefacție sau de carne în descompunere. Lentoarea psihomotorie severă poate evolua spre stupor. Dacă e

necesar, delirurile sau halucinațiile pot fi specificate ca fiind congruente sau incongruente cu dispoziția. „Incongruent” se referă la delirurile și halucinațiile neutre afectiv: de ex. deliruri de referință fără nici un conținut de culpabilitate sau acuzare, sau voci vorbind pacientului despre evenimente ce nu au semnificație emoțională deosebită.

Deficitul cognitiv în depresie – aspect epidemiologice:

Prevalența deficitului cognitiv mediu în depresie are valori cuprinse între 25% și 50%, cu mult mai mare decât prevalența deficitului cognitiv mediu la pacienți fără depresie (3% - 6%).

O implicație clinică importantă este aceea că deficitul cognitiv mediu sau un alt tip de deficit cognitiv prezent pe durata unui episod depresiv poate persista și după ameliorarea simptomatologiei depresive. (Potter, 2007)

Depresia unipolară și bipolară

Divizarea depresiei în cele două categorii pare a fi dependentă de factori de vulnerabilitate genetică și biologică. Datele studiilor epidemiologice au variații importante, fiind influențate și de componente etnice, culturale, sociale.

Studiile de psihofarmacogenetică au confirmat riscul de viraj dispozițional la administrarea de medicamente psihotrope. Cu atât mai dificilă este această dihotomie tradițională nozografică, cu cât influența factorului biologic cerebral este dependentă de unele comorbidități ce pot fi asociate tulburării depresive inițiale: factorul vascular, metabolic, traumati și toxic. Depresia este estimată în practica curentă la nivelul asistenței primare, la 20% din totalul pacienților cu suferințe psihiatrice. Experiența noastră sugerează că 30% din pacienții depresivi fac la un moment dat al evoluției un viraj dispozițional, devenind depresii bipolare.

Variațiile etnice pot fi corelate semnificativ cu diferențe genetice în diferite populații, explicând valori epidemiologice diferite și confirmând indirect fundalul neurobiologic. Astfel, studii efectuate asupra populației chineze au estimat valori ale prevalenței de 0.4% pentru tulburarea bipolară și 1.4% pentru depresia unipolară majoră. Pentru prevalență au fost sugerate rate de 2.3% pe un an pentru depresia unipolară, comparativ cu ratele incidenței anuale de 2.5% pentru episodul maniacal și 10.3% pentru depresia majoră. (Kessler, 1994)

Pentru estimarea ratelor în tulburarea bipolară și depresia majoră s-au folosit sondaje epidemiologice pe zece tări: Statele Unite, Canada, Puerto Rico, Franța, Germania de vest, Italia, Liban, Taiwan, Coreea, și Noua Zeelandă. Există o variație largă a ratelor pentru depresia majoră pe toată durata vieții: 1,5% în Taiwan, până la 19% în Liban. Ratele anuale pornesc de la 0,8% în Taiwan până la 5,8% în Noua Zeelandă. Pentru

tulburarea bipolară, ratele lifetime variază între 0,3% în Taiwan și 1,5% în Noua Zeelandă. (Weissman, 1996)

Tabelul II Clasificarea episoadelor depresive după severitate

Episod depresiv

Criterii ICD-10

Criterii DSM-IV-TR

Ușor

Două simptome tipice Două simptome comune

Dispoziție depresivă sau pierderea interesului și plăcerii+4 simptome adiționale (1)-(9) Deteriorare socială și profesională minoră

Moderat

Două simptome tipice Trei sau mai multe simptome comune

Dispoziție depresivă sau pierderea interesului și plăcerii+4 simptome adiționale (1)-(9) Deteriorare socială și profesională moderată

Sever

Trei simptome tipice Patru sau mai multe simptome comune

Dispoziție depresivă sau pierderea interesului și plăcerii+4 simptome adiționale (1)-(9) Deteriorare socială și profesională majoră

După Lam R.W., Mok H., Depression, Oxford University Press, 2008, p. 29 Notă: În aprecierea intensității episoadelor depresive, psihiatria biologică atrage atenția asupra imprevizibilității amplificării simptomatologiei în condițiile evoluției perturbate, fie de factori de stres, fie de vulnerabilitate biologică și biochimică. Opinia noastră este de a trata depresia cu aceeași seriozitate, indiferent de aparența intensității.

STRATEGIILE TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE ÎN TULBURAREA DEPRESIVĂ

În cadrul evoluției depresiei se recunosc următoarele etape:



Etapa premorbidă , caracterizată prin prezența simptomelor izolate de tip depresiv sau a trăsăturilor de personalitate de tip depresiv. Persistența acestor modificări asociate cu spectrul tulburării depresive în antecedentele heredocolaterale poate constitui un moment de evaluare și instituire a tratamentului precoce cu caracter profilactic.



Etapa prodromală , caracterizată prin amplificarea unor simptome izolate, în special persistența tulburării de somn, pierderea capacităților de coping și reacție emoțională, cu cantonarea în atitudine defensivă. Frecvent în această etapă pot apărea simptome somatice (masca somatică a tulburării depresive).



Primul episod depresiv , diagnostic bazat pe criteriile ICD sau DSM, poate periclita existența

cotidiană

fizică

pacientului

și

impune

măsuri

terapeutice.

Precocitatea tratamentului constituie o condiție importantă a conservării plasticității sinaptice.

Notă: Tratamentul cu substanțe antidepresive efectuat pe baza opțiunii simptomatice

și

etiopatogenice,

nerespectând

criteriile

adecvanței terapeutice determină remisiunea completă numai a 25% din cazuri.



Remisiunea , definită prin ameliorarea simptomatologiei depresive evaluată pe scala Hamilton (scor HDS

< 7)

Notă: Remisiunea incompletă la primul episod este prezentă la 75% din cazurile tratate în condițiile de nonadecvare terapeutică, riscurile remisiunii incomplete fiind:

■

Recidive frecvente - episoade multiple;

■

Modificarea raportului neurobiologic și neurobiochimic;

■

Scăderea neuroprotecției și neurolezionalitate;

■

Complicații somatice;

■

Rezistență terapeutică.



Recăderea

reprezentată de reapariția simptomelor depresive al căror scor HDS > 17 în primele 6 săptămâni după prima diminuare a simptomelor sub scor HDS < 7, dar cel mai frecvent este semnalizată de remisiunea incompletă HDS > 7 sau de persistența unor simptome izolate cum ar fi insomnia, fatigabilitatea, dificultățile cognitive.



Recurența,

reprezentată de un nou episod depresiv reapărut după cel puțin 6 luni de la remisiune, în timp ce menținerea unei simptomatologii de tip remisiune incompletă pe o durată de peste 6 luni determină persistență.

Factorii de risc pentru episod depresiv, recădere, recurență

se grupează în:



Factori

socio-demografici:

mediu

social

defavorabil,

handicapul

social

și discriminarea socială și nivel socio-cultural redus, statutul marital (persoanele necăsătorite prezintă o frecvență de 4 ori mai mare decât cele căsătorite);



Factori predispozanți somatici: apariția sau persistența unor tulburări somatice sau a unor condiții somatice ce pot limita eficacitatea terapeutică;



Factori precipitanți: psihostresul social, consumul de substanțe psihoactive sau psihodisleptice.

Obiective terapeutice generale:



Reducerea simptomelor depresive, a anxietății și a disfuncției cognitive;



Obținerea remisiunii complete;



Prevenirea recăderilor, recidivelor, recurenței și persistenței;



Siguranța și tolerabilitatea cu evitarea efectelor adverse și a riscurilor terapeutice, inclusiv a indexului terapeutic;

Notă: Rscul major al evoluției depresiei este determinat de componenta suicidară, cel mai frecvent suicidul fiind efectuat cu medicația prescrisă.



Asigurarea

neuroprotecției

conservarea

eficienței

sinaptice

și

evitarea modificărilor structurale cerebrale .

MEDICAȚIA ANTIDEPRESIVĂ

Generalități

Criteriile necesare unui antidepresiv ideal ar trebui, după Frank – 1991, să permită controlul

R esponsivității,

R emisiunii,

R ecăderii,

R ecurenței.

După Baldwin – 2003, antidepresivul ideal ar trebui să îndeplinească următoarele criterii:



eficacitate:

în toate tipurile clinice de tulburare depresivă;

în depresia ușoară, moderată și severă,

obținerea remisiunii în episodul acut;

la toate grupele de vârstă;

instalare rapidă a efectului;

raport optim cost / eficiență.



acceptabilitate (complianță):

doză unică zilnică (monodoză);

efecte adverse minime;

influență minimă asupra activității profesionale / habituale;

bună toleranță în afecțiuni organice și somatice;

lipsa de interacțiuni medicamentoase;

siguranță vitală la over-dose.

Principalele clase de medicamente antidepresive

Antidepresive din prima generație

– triciclice și tetraciclice (imipramină, clomipramină, amitriptilină, doxepină, nortriptilină, maprotilină, mianserină).

Efecte psihofarmacologice – inhibitori ai recaptării presinaptice pentru 5-HT și NA, capacitate de blocare puternică a receptorilor postsinaptici 5-HT (amine terțiare) și a receptorilor NA (amine secundare).

Efecte adverse:



efecte anticolinergice (retenție urinară, constipație, creșterea tensiunii intraoculare, producerea și accentuarea deficitului cognitiv);



efecte antihistaminergice (sedare, creștere în greutate);



efecte secundare blocadei receptorilor < -NA (sedare, hipotensiune ortostatică);



efecte cardiotoxice (prelungirea intervalului Q-T, bloc atrio-ventricular, saturarea membranei cu elevarea segmentului ST, aritmii, moarte subită);



efecte neurotoxice (stări confuzionale, delirium, mișcări dezordonate, convulsii);



efecte secundare speciale, riscul decesului la over-dose, având un index terapeutic extrem de scăzut, riscul virajului hipomaniacal sau maniacal.

Contraindicații:



tulburări cardiace, infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat și/sau tulburări de ritm cardiac;



glaucom;



adenom de prostată;



antecedente care sugerează bipolaritatea;



Antecedente de comportament suicidar, indicele toxic al medicației din prima generație fiind foarte apropiat de indicele terapeutic.

Datorită non-specificității psihofarmacologice a efectelor secundare și a riscurilor de administrare, aceste medicamente antidepresive se recomandă a fi utilizate numai la persoane tinere, perfect sănătoase, care să dispună anterior instituirii tratamentului de o evaluare

cardiologică

(clinic

și

EKG),

neurologică

(clinic

și

EEG),

hematologică, oftalmologică și urologică. După instituirea tratamentului, pacienții necesită reevaluări la interval de 3-6 luni.

Tabel III Proprietăți psihofarmacologice in vitro pentru antidepresivele convenționale

Nivel presinaptic

Inhibiția recaptării

Nivel postsinaptic

Afinitate pentru receptori

Alpha1

Alpha

H 1

MUSC

5HT2

Amitriptilina

+++

++++

+++

Clomipramina

+++

Doxepin

+++

Imipramina

Maprotilina

Mianserina

+++

Nortriptilina

Antidepresive din a doua generație

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei - SSRI

(fluoxetină, fluvoxamină, paroxetină, sertralină, citalopram, escitalopram).

Efecte psihofarmacologice



Dispun de proprietăți relativ selective pentru inhibarea recaptării la nivel presinaptic pentru sertotonină.

Efecte secundare:



digestive (greață, vomă) datorate activării serotoninergice a receptorilor 5-HT 3

presinaptici;



agitație psihomotorie și creșterea semnificativă a anxietății în depresiile non- serotoninice;



akatisie, parkinsonism;



sedare, amețeli (10-20 %), disfuncție sexuală la bărbați și femei;



sindrom de discontinuitate;



sindrom serotoninergic;



fenomene extrapiramidale la persoanele cu vulnerabilitate;



convulsii.

Contraindicații:



depresiile non-serotoninice;



antecedente convulsivante;



parkinsonism.

Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei – NRI (reboxetina)

Acțiune psihofarmacologică



proprietăți relativ selective pentru inhibarea recaptării la nivel presinaptic pentru noradrenalină.

Efecte secundare:



activarea NA poate determina creșterea anxietății și insomnie. Contraindicații:



depresiile non-adrenergice;



anxietate marcată.

Inhibitori ai recaptării noradrenalinei și dopaminei – NDRI (bupropionul)

Acțiune psihofarmacologică



proprietăți relativ selective pentru inhibarea recaptării la nivel presinaptic pentru NA și DA în doze terapeutice, aducând un beneficiu în depresia dopamino-dependentă (10-12% din totalul depresiilor).

Efecte secundare:



potențează riscul proconvulsivant;



rare tulburări digestive;



insomnie. Contraindicații:



pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială, convulsii și comportament suicidar.

Inhibitori ai recaptării serotoninei, noradrenalinei – NSRI (venlafaxina, duloxetină, minalcipran)

Acțiune psihofarmacologică



dispun de proprietăți relativ selective pentru inhibarea recaptării la nivel presinaptic pentru 5-HT, NA în funcție de doză (venlafaxina).

Notă: Venlafaxina în doze mari (peste 225 mg) influențează nivelul de dopamină fiind din acest punct de vedere un model de flexibilitate terapeutică. În plus, toate antidepresivele din această categorie par a avea cea mai rapidă acțiune în tulburările depresive severe.



Duloxetina și minalcipranul influențează semnificativ fibromialgia. Efecte secundare:



creșterea tensiunii arteriale;



interferență cu citocromul P-450;



rare tulburări digestive. Contraindicații:



pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială ce necesită strictă monitorizare;



pacienți cu algii persistente în care suferința organică de risc nu a fost precizată.

Antidepresive NaSSA (mirtazapina, trazodona)

Acțiune psihofarmacologică



mecanism dual, inhibitor presinaptic de recaptare a serotoninei

și

acțiune postsinaptică asupra receptorilor 5-HT 2

și 5-HT 3 , cu efecte digestive minime, ameliorând disfuncția sexuală.

Efecte secundare:



risc de viraj hipomaniacal și maniacal.

Notă:

Trazodona

dispune

efecte

asemănătoare

mirtazapinei,

fiind antidepresivul din noua generație cu modelul psihofarmacologic cel mai apropiat de antidepresivele triciclice, dar este lipsit în totalitate de efecte anticolinergice. În plus, ameliorează calitatea somnului și îmbunătățește semnificativ EEG de somn. Efectele sale digestive îi limitează utilizarea la pacienții cu sensibilitate gastro-intestinală.

Antidepresive

acțiune

modulatoare

serotoninergică

(tianeptina)

și serotoninergică/melatoninică (agomelatina)

Tianeptina

este un antidepresiv de tip serotoninergic cu mecanism special, realizând o ranforsare globală a transmisiei 5-HT. Ca și calități speciale, este singurul antidepresiv ce nu prezintă interferențe cu citocromul P-450, putând fi utilizată în asociere cu alte clase de medicamente

în

situația

depresiilor

însoțesc

tulburări

somatice.

Are

acțiune neuroplastică, majoritatea studiilor confirmând ameliorarea semnificativă a volumului hipocampal.

Agomelatina

este un agonist melatoninergic (receptorii MT1 și MT2) și un antagonist al receptorilor 5HT2C. Studiile de afinitate indică faptul că agomelatina nu are niciun efect asupra recaptării de monoamine și nici o afinitate față de receptorii alfa și beta adrenergici, histaminergici, colinergici, dopaminergici și ai benzodiazepinelor. Agomelatina intensifică eliberarea dopaminei și noradrenalinei în cortexul frontal și nu influențează concentrațiile extracelulare de serotonină. Agomelatina este metabolizată în principal de către citocromul P450 1A2 (CYP1A2) (90%) și de către CYP2C9/19 (10%).

Contraindicații:

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți; insuficiență hepatică (ciroză sau boală hepatică activă); utilizarea concomitentă a inhibitorilor puternici de CYP1A2

Efecte adverse: cefalee, amețeli, greață, diaree, dureri la nivelul abdomenului superior ,

hiperhidroză, fatigabilitate, anxietate

Notă: Au fost semnalate creșteri >3 ori limita superioară a valorilor normale ale ALAT și/sau ASAT

Clasificarea psihofarmacologică a antidepresivelor



Antidepresive cu acțiune predominant presinaptică (unimodale):



acțiune asupra unui singur neurotransmițător (single target):

SSRI:

fluoxetina,

fluvoxamina,

sertralina,

paroxetina,

citalopram, escitalopram;

NRI: reboxetina.



acțiune multiplă (multiple target):

SNRI: venlafaxina, duloxetina, minalcipran

NDRI: bupropion



Antidepresive cu acțiune pre- și postsinaptică (duale) noradrenergică și serotoninergică:



triciclice:

imipramina;

clomipramina;

trimipramina;

nortriptilina;

amitriptilina;

doxepina.



tetraciclice:

mianserina;

maprotilina.



Antidepresive cu structură ciclică „atipică” (non-triciclice, non-tetraciclice, non-IMAO):

buspirona;

trazodona;

tianeptina;

agomelatina.



Antidepresive NaSSA

mirtazapina.

Notă: prescurtările utilizate în clasificarea antidepresivelor, ce reprezintă

„acronimul“ acțiunii farmacologie sunt utilizate și la prezentarea algoritmului terapeutic.

Tabelul IV Acțiunea psihofarmacologică selectivă a antidepresivelor din a doua generație

Serotonină 5-HT

Noradrenalină

Dopamină DA

Bupropion

0 / +

Fluoxetină

++++

0 / +

Fluvoxamină

++++

0 / +

Mirtazapină

+++

Paroxetină

++++

0 / +

Reboxetină

++++

Sertralină

++++

0 / +

Trazodonă

Venlafaxină

++++

+++

0 / +

Legendă : ++++ - înaltă; +++ - moderată; ++ - slabă; + - foarte slabă; 0 - nulă

Indicațiile utilizării medicamentelor antidepresive

Analiza semiologică a depresiei și a modificării simptomatologiei depresive de către medicația antidepresivă a permis precizarea impactului terapeutic al acesteia, asupra conținutului și formelor clinice de depresie:



dispoziția sau timia depresivă, exprimată prin tristețe vitală, durere morală, autoacuzare, comportament suicidar, proiecție negativă a viitorului, ruminații morbide cu idei recurente de moarte. Este vorba despre acțiunea timoanaleptică, antidepresivele fiind capabile de a crește tonusul dispozițional și chiar de a realiza virajul spre euforie sau manie;



inhibiția psihomotorie, cuprinzând dezinteresul pentru efectuarea oricăror activități. Este vorba despre acțiunea dezinhibitorie sau stimulantă, psihotonică;



anxietatea, asupra căreia acționează antidepresivele cu efect anxiolitic sau sedativ.

În funcție de semiologia depresiei :



depresia

astenică,

răspunzând

antidepresive

psihotone,

predominent noradrenergice sau duale (mirtazapina, venlafaxina);



depresia inhibată (akinetică), asociind disfuncție cognitivă, are drept cauză disfuncția

noradrenergică

dopaminergică,

sensibilă

antidepresive noradrenergice și dopaminergice;



depresia

anxioasă,

risc

suicidar

crescut,

deseori

corelată

deficitul serotoninergic, ce beneficiază de tratament cu antidepresive serotoninice;



depresia

ostilă,

asociată

factori

comorbiditate

(adicție,

agresivitate, impulsivitate, suicid violent), datorată unui deficit 5-HT.

Antidepresivele sunt utile în forme particulare de depresie:



depresia mascată și echivalențele somatice depresive;



depresia copilului, unde administrarea antidepresivelor trebuie făcută cu prudență și controlul atent al efectelor secundare;



tulburarea depresivă și anxioasă a vârstnicului;



depresia alcoolicului, în care se recomandă folosirea cu precădere a noilor antidepresive (fluoxetină, Prozac), cu rezultate promițătoare și mai ales a tianeptinei (Coaxil, Stablon), singurul antidepresiv ce nu interferează cu citocromul P 450;

Acțiunea terapeutică a antidepresivelor depășește, însă, vastul cadru al depresiilor:



este de semnalat în primul rând eficiența lor în tulburările anxioase și, în particular, în cazul atacului de panică, cu bune rezultate în 70-90 % dintre cazuri în cursul unui tratament de 6-8 săptămâni, în doze mai mici decât cele prescrise în tratamentul depresiei pure. Rezultatele sunt mai puțin convingătoare în ceea ce privește anxietatea de anticipare și conduitele de evitare obsesivo-compulsive;



efectele dezinhibitorii sunt utile în tratamentul schizofreniei cu simptome negative și al sindromului postneuroleptic, în tulburarea obsesivo-compulsivă și dezvoltările hipocondriace, eficacitatea lor fiind însă inferioară utilizării antipsihoticelor atipice în schizofrenia cu fenomene negative;



efectul sedativ reduce tensiunea anxioasă și acționează asupra tulburărilor somnului;



acțiunea la nivel central este implicată în tratamentul sindroamelor neurologice de tipul narcolepsiei, maladiei Parkinson, cefaleei și migrenei, sindroamelor dureroase de

origine

centrală,

indicație

preponderentă

pentru

aminele

terțiare,

SSRI, antidepresivele „duale”, tianeptină. Un rol deosebit îl ocupă depresia post stroke;



în domeniul patologiei psihosomatice antidepresivele și-au dovedit acțiunea benefică în boli digestive, enurezis, ejaculare precoce, sindroamele dureroase de natură canceroasă;



anumite antidepresive de tipul viloxazinei și minaprinei exercită un efect dezinhibitor asupra activității sexuale;



depresiile secundare, mai ales cele asociate cu comorbiditate somatică;



sindromul de stres posttraumatic.

Observații importante:

Medicamentele triciclice și tetraciclice nu au specificitate psihofarmacologică de acțiune, răspunzând parțial criteriului adecvanței terapeutice; au un puternic efect anticolinergic, eficacitatea terapeutică fiind obținută la doze înalte cu un index terapeutic redus.

Determină

efecte

secundare

severe

și

riscuri

majore

în

administrarea

în ambulatoriu (intoxicație voluntară cu risc letal înalt prin cardiotoxicitatea remarcabilă și indexul terapeutic foarte scăzut).

Medicamentele tri- și tetraciclice nu pot fi, în general, administrate în monoterapie și monodoză, necesitând asocieri (de cel puțin două medicamente) cu anxiolitice și tranchilizante sau antipsihotice, asocieri ce cresc semnificativ riscul autolitic.

În episodul acut de boală terapia trebuie inițiată obligatoriu în spital și supravegheată în condiții de spitalizare 30-45 zile (costuri foarte ridicate).

Terapia de întreținere (minim 6-9 luni) amplifică riscul pentru efecte secundare ale medicației antidepresive triciclice și tetraciclice, necesitând pe durata administrării monitorizare cardiologică (clinic + EKG), oftalmologică, urologică, neurologică.

Medicația nu poate fi administrată la persoane în vârstă, cu disfuncții sau riscuri cardiovasculare, hepatice și renale, epilepsie, depresie post-stroke, depresie în boala Parkinson sau alte afecțiuni organice cerebrale, cu disfuncție sexuală (cu excepția clomipraminei), cu risc pentru glaucom, în sarcină și perioada de alăptare.

Antidepresivele tri- și tetraciclice pot fi administrate la pacienți de vârstă tânără, fără riscuri somatice sau organice cerebrale, pacienți ce prezintă siguranța supravegherii și monitorizării terapiei.

În sfârșit, prezintă risc înalt de viraj maniacal, ceea ce impune asocierea unui timostabilizator (acid valproic, carbamazepină, litiu etc.).

Noua generație de antidepresive cu acțiune predominent presinaptică sau duală (mirtazapina) are mecanisme de acțiune specifică și răspunde criteriului adecvanței terapeutice în totalitate, precum și modelului antidepresivului ideal (după Frank și Baldwin):



pot fi administrate în monodoză și monoterapie asigurând un control eficient atât al depresiei, cât și al asocierilor comorbide – anxietatea și tulburările de somn;



index terapeutic înalt;



nu au efecte secundare cu risc vital;



complianță net superioară.

Astfel, pot fi administrate la pacienți în vârstă cu suferințe somatice precum și în în depresia post-stroke și în forma anxioasă.

MANAGEMENTUL MEDICAMENTOS AL TULBURĂRII DEPRESIVE TRATAMENTUL PRIMULUI EPISOD :



evaluare diagnostică corectă;



aprecierea modelului de adecvanță psihofarmacologică;



evaluarea riscurilor de administrare și a complianței;



prevenția recăderilor și a recurenței;



evitarea virajului maniacal.

În alegerea substanței antidepresive se va ține cont de predicția responsivității, toleranță, complianță și eficacitate în profilaxia pe termen mediu și lung, vârsta și starea fizică a pacientului, riscul suicidar.

Algoritm terapeutic . Se recomandă următoarele etape: Linia I

Opțiunea A.

Opțiunea B.

SSRI

Trazodona

NRI

NDRI

ADTc / ADT

NSRI NaSSA

Tianeptina Agomelatina

Linia a II-a

Creșterea dozelor (maximizare) cu monitorizarea atentă a eventualelor riscuri / efecte adverse;

Schimbarea antidepresivului (switch):



Se recomandă trecerea de la opțiunea B la opțiunea A (de evitat trecerea A ➔ B).



În

locul

SSRI

(fluoxetină,

fluvoxamină,

paroxetină,

sertralină,

citalopram, escitalopram) și NRI (reboxetina) se recomandă trecerea la antidepresive cu acțiune duală – venlafaxina, duloxetina, minalcipran, mirtazapina, tianeptina, agomelatina.



În locul mirtazapinei, antidepresiv cu acțiune noradrenergică și serotoninergică se poate trece la venlafaxină în doze mari, duloxetină, agomelatină.

Linia a III-a



potențarea efectelor antideprtesive poate fi realizată prin asociere de precursori hormonali tiroidieni T3 sau buspironă;



asocierea a două medicamente antidepresive (augmentare) din grupul A pentru potențarea și complementaritatea efectelor pe cele trei linii biochimice, 5-HT, NA sau DA, pre- ți postsinaptic.

Linia a IV-a



antipsihotice atipice, doze mici de olanzapină (5 mg), quetiapină (100-200 mg), aripiprazol (5-10 mg) sau amisulprid (50-100 mg) asociate sau nu unui antidepresiv din grupul A, pot amplifica efectul antidepresiv, corecta elementele psihotice și riscul virajului dispozițional.

Precizări:

Linia I

Opțiunea A

– se folosește când criteriile de adecvanță terapeutică psihofarmacologică sunt îndeplinite pentru tulburarea depresivă, iar aceasta se află la primul sau la primele episoade. Toate antidepresivele din această opțiune prezintă siguranță și tolerabilitate în administrare, complianță semnificativ crescută comparativ cu opțiunea B, putând fi utilizate în terapia ambulatorie pe termen lung, evitându-se discontinuitățile voluntare.

Opțiunea B

– atunci când criteriile de adecvanță terapeutică nu sunt sigure sau tulburarea depresivă are multiple episoade evolutive și/sau răspuns terapeutic incomplet la încercările terapeutice anterioare.

Antidepresivele triciclice și cele tetraciclice vor fi utilizate numai la pacienți de vârstă tânără, fără probleme somatice, neurologice și cognitive, sau riscuri de administrare, în special cardiovasculare. Nu se recomandă utilizarea în tratamentul ambulator și se interzic la persoanele cu risc suicidar crescut.

Trazodona nu are efecte anticolinergice, are bună complianță, recomandându-se în tratamentul ambulator de întreținere

și la persoanele cu modificări evidente ale citoarhitecturii de somn sau la persoanele cu disfuncție cognitivă.

Notă: În depresia bipolară sau la constatarea spectrului genetic al bipolarității vor fi evitate antidepresivele ce pot induce virajul dispozițional sau vor fi asociate

timostabilizatoare.Utilizarea

benzodiazepinelor

limitată

Linia a II-a

evitată, existând atât riscul dependenței, cât și al potențării disfuncției cognitive și riscul sindromului de sevraj benzodiazepinic.

Are drept țintă optimizarea dozelor terapeutice, schimbarea antidepresivului pentru realizarea în totalitate a criteriilor de adecvanță.

Nu se recomandă trecerea de la trazodonă la antidepresive tri- și tetraciclice și se contraindică trecerea de la grupul A la grupul B. Schimbarea unui antidepresiv din grupul A se va face în cadrul aceluiași grup (switch) de la un antidepresiv cu acțiune unimodală (presinaptică) single target spre unul cu acțiune multiple target, sau la un antidepresiv dual, din noua generație (mirtazapina, milnacipram).

Notă: Se va ține cont de faptul că în primele episoade depresive este implicată o singură linie de neurotransmisie predominent presinaptic, în timp ce la episoadele multiple sunt deficiențe biochimice în mai multe linii de neurotransmisie, implicând atât polul pre-, cât și polul postsinaptic.

Linia a III-a

Potențarea efectelor poate fi obținută prin amplificarea semnalului presinaptic (terapie hormonală, T3, buspironă) sau prin creșterea receptivității și capacității de transducție postsinaptică prin asocierea a două antidepresive din clase farmacologice cu acțiune complementară pre- și postsinaptică.

Linia a IV-a

poate fi deveni Linia I, în cazurile severe, cu simptome psihotice și risc suicidar înalt sau comportament autolitic recurent.

MENȚINEREA TRATAMENTULUI

În cazul responsivității, menținerea tratamentului cu antidepresivul ales pe o perioadă de minimum 9 luni. La pacienții la care se estimează un risc potențial de viraj hipomaniacal se vor asocia timostabilizatoarele.

Apariția insomniei și a neliniștii anxioase impune eventuala schimbare a antidepresivului. Dozele utilizate vor fi scăzute progresiv, evitându-se sindromul de discontinuitate.

TRATAMENTUL EPISODULUI RECURENT



se va evita reluarea tratamentului cu antidepresive triciclice sau tetraciclice;



utilizarea antidepresivului administrat la primul episod în doze crescute sau trecerea la un alt antidepresiv cu acțiune farmacologică apropiată;



schimbarea datorită fenomenului de displasticizare sinaptică de la un antidepresiv cu acțiune presinaptică la unul din noua generație, cu acțiune duală;



în cazul răspunsului favorabil, tratamentul va fi menținut minimum 12/24 luni.

TRATAMENTUL EPISOADELOR DEPRESIVE MULTIPLE

Fenomenul de plasticitate sinaptică indică utilizarea antidepresivelor din a doua generație, cu acțiune bimodală sau multiplă, în asociere cu timostabilizatoare și/sau antipsihotice atipice (olanzapina, quetiapina, amisulprid în doze minime) în condițiile asocierii elementelor psihotice.

TRATAMENTUL DEPRESIEI REZISTENTE



reconsiderarea diagnosticului;



reconsiderarea criteriilor de concordanță psihofarmacologică;



reevaluarea statusului cerebral și somatic;



utilizarea schemelor de „terapii eroice” prin asocieri a două antidepresive din noua generație,

mecanisme

psihofarmacologice

diferite

(SSRI

mirtazapină; venlafaxină + mirtazapină; reboxetină + mirtazapină/venlafaxină). Aceste strategii terapeutice

urmăresc

reechilibrarea

transmisiei

sinaptice

prin

amplificarea transmisiei NA și/sau 5-HT.

Fundalul deficitului dopaminic ce se amplifică direct proporțional cu înaintarea în vârstă impune utilizarea antidepresivelor cu acțiune dopaminergică (venlafaxina în doze mari, bupropion)

asocierea

unor

activatori

prin

stimularea

autoreceptorilor

D1 (amisulprid în doze minime).

La pacienții cu depresie rezistentă și risc suicidar se recomandă utilizarea princeps a antipsihoticelor atipice.

Notă: Inițierea tratamentului cu substanțe antidepresive asociază riscuri specifice fiecărei clase de substanțe antidepresive folosite, impunând o selecție strictă pe criterii medicale, evaluându-se riscurile potențiale. Pe parcursul tratamentului pacientul va fi strict monitorizat pentru riscurile de sindrom serotoninergic, modificări cardiovasculare (hipo- și hipertensiune, prelungirea intervalului QTc, modificări discrazice sanguine sau modificări ale enzimelor hepatice). Studii recente semnalează prezența sindromului metabolic la pacienții cu depresie aflați sub tratament antidepresiv. În această direcție, recomandăm ca și o măsură suplimentară aplicarea algoritmului de monitorizare asemănător cu cel folosit pentru substanțele antipsihotice.

Anexa nr. 2

GHIDURI TERAPEUTICE PSIHIATRIE PEDIATRICĂ

/ PRESCRIERE DE MEDICAMENTE

2010

F70-F79 F84.4 ÎNTÂRZIEREA MINTALĂ

Definire patologie

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F70-F79, F-

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

idem

1.1, 1.2,

84.4

1.3, 1.4,

1.5. 1.6

1.2

1.2.,1.3,

2.1, 2.2

2.1, 2.2.

2.1

1.4,1.5,1.6

2.3

3,4

3, 4,5

7. 10

3,4,5

3,6,

5,7,8

3,4,5,7,9

3, 6,7, 8,9

8, 10,11

Definiție

: oprirea sau dezvoltarea incompletă a nivelului global de inteligență (cognitiv, vorbire, motoriu, social), un QI sub 70, afectarea comportamentului adaptativ, debut sub 18 ani.

II.

Stadializarea afecțiunii:

starea defectuală permanentă, cu posibilitatea unui ușor progres în perioada de adult.

III.

Criterii de includere:

Istoricul dezvoltării, retard de diferite intensități, istoric de agresiuni pre, peri și postanatale, minusuri în calitatea îngrijirii, carențe afective și educaționale,

Somatic, malformații, microcefalie,

Diagnostic pozitiv de retard mintal cu stabilirea

gradului de intensitate cotarea QI sau retard în scale de evaluare a dezvoltării psihomotorii, aprecieri moderate prin referiri la eventuale componente psihogenice, ospitalism, neglijare afectivă, educațională,

Comorbidități : tulburări de limbaj, paralizii, epilepsie, tulburări psihice afective, agresivitate hetero și auto, impulsivitate, sindrom hiperkinetic, psihoze,

-Etiologie diversă : organică, posibile componente psihogenice, neglijare.

IV.

Tratament:

predominant

recuperator,

educațional,

precoce,

tratament medicamentos adjuvant.

Tratament neurotrofic

pentru stimularea dezvoltării psihice, în primii 7-8 ani de viață în cure de durată diferită cu dozare în raport cu vârsta.

Pot îmbunătăți eficiența psihică în formele ușoare, școlarizate. Pot produce hiperexcitabilitate.

Tratament

corectare

simptomelor

psihice

asociate

întârzierii mintale

precum

agitația,

agresivitatea,

indicația

prima

linie

sunt

antipsihoticele tipice sau atipice dozate în raport cu vârsta, greutatea și severitatea simptomatologiei.

Tratamentul pentru simptomele asociate durează timp îndelungat, timp de luni de zile, poate fi cronic, în forme rezistente, pentru ani de zile. Se mențin dozele inițiale de atac, pînă la reducerea simptomatologiei la un nivel acceptabil.

Monitorizarea tratamentului.

Se adresează medicației menite să reducă simptomele

asociate.Medicația

trebuie

reevaluată,

lunar,

pentru

aduce corectări

în

raport

evoluția,cu

eventuala

schimbare

formulei medicamentoase.

Evaluări

biologice

bianuale:

hemograma,

transaminaze, examen sumar de urină, glicemie, eventual EKG când se folosesc antipsihotice.

VI.

Criterii de excludere din tratament

Reacții adverse

la administrarea pe termen îndelungat al antipsihoticelor: sindrom

extrapiramidal,

diskinezie

tardivă,

creștere

exagerată

în

greutate, galactoree,

diabet,

modificări

EKG.Reacții

adeverse

administrarea carbamazepinei, valproatului de sodiu: leucopenie, creșterea transaminazelor, alopecie, etc.

Co-morbidităti:

nu e cazul

Non-responder:

de principiu medicația sedativă

Non compliant:

nu e cazul

VII Reluarea tratamentului

în condițiile accentuării agitației, agresivității.

VIII. Prescriptori:

medicul specialist - psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică ; medicul de familie – cu scrisoare medicală de la medicul specialist - psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică.

F80. 0-9 TULBURĂRI SPECIFICE DE DEZVOLTARE ALE VORBIRII ȘI LIMBAJULUI

Definire patologie

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgența

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F80,0-9

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.0, 1.1

idem

1.0,1.1,1.2

1.1, 1.2,

1.3, 1.4,

1.5.

1.2 1.3.,

1.4

1.2.1.3,1.4

1.2.,1.3,

1.4,1.5,1.6

2.2

1.3,1.4

2.1, 2.2.

2.3

3,4

3,4, 5

7, 10

4,5

3, 7, 10

4,3,7,8

4, 3, 7,8,

9,10

7, 8, 9

Definiția afecțiunii :

întârzierea apariției limbajului expresiv, a vorbirii, a înțelegerii

limbajului, pierderea vorbirii la vârsta de sub 18 ani.

II.

Stadializarea afecțiunii :

cronică cu apariție în prima copilărie, posibilitate de evoluție lent favorabilă ; în afaziile dobîndite, interval liber de dezvoltare normală urmat de pierderea limbajului.

III.

Criterii de includere

Istoric de întârziere a limbajului expresiv, pronunțarea cuvintelor, receptiv, pierderea vorbirii (afazie), apărute la vârstă mică,

Nu pot fi atribuite anormalităților neurologice, alterării senzoriale ( surditate), întârzierii mintale, variantelor genetice (slow developer),

Există un grad de întârziere și de afectare evidențiat prin examen clinic, psihiatric, neurologic, logopedic, psihologic,

Lipsesc alte cauze : neglijarea afectivă și educațională (instituționalizare), surditate,

Posibile comorbități (epilepsie-sindrom Landau Kleffner), sindrom hiperkinetic.

IV.

Tratament :

recuperator educațional (logopedie), neurotrofic

Tratament neurotrofic

pentru stimularea dezvoltării psihice, în primii 7-8 ani de viață în cure de durată diferită, dozare în raport cu vârsta.

Pot îmbunătăți dezvoltarea psihică în special când se însoțesc de terapia de recuperare (terapie logopedică). Pot produce hiperexcitabilitate.

Medicație

pentru

eventuale

tulburări

neuropsihice

asociate : anticonvulsivante pentru sindromul Landau-Kleffner, după modelul tratamentului epilepsiei.

Monitorizarea

tratamentului

–

tratamentul

neurotrofic

necesită monitorizare privind efectele adverse.

VI.

Criterii de excludere din tratament:

nu e cazul.

VII.

Reluarea tratamentului:

posibila repetare de 2 ori pe an în primii 6-7 ani.

VIII.

Prescriptori:

medici de familie, medici specialiști psihiatrie pediatrică, neuropsihiatrie pediatrică, pediatrie, neurologie pediatrică.

F81-0,1,2,8,9 F82, F83 TULBURĂRI SPECIFICE DE DEZVOLTARE A ABILITĂȚILOR DE ÎNVĂȚARE (ȘCOLARE), A CITITULUI, A SCRISULUI, A ABILITĂȚILOR MATEMATICE, MIXTĂ, TULBURARE SPECIFICĂ DEZVOLTĂRII MOTORII, TULBURĂRI MIXTE DE DEZVOLTARE

Definire patologie

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F81-

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1

1.1, 1.2,

0,1,28,9

1.3, 1.4,

1.5.

F 82, F

1.2,

1.2.,1.3,

1.2.,1.3.

2.1, 2.2.

1.3,1.4

1.4,1.5,1.6

1.4, 1.5

2.3

2.2

3,4

3,4,5

9,10

3,4

3,6,

3,6,7,8,9

3,4,6,7, 9

3, 6,7, 8

Definiția afecțiunii :

întârzierea și dificultăți semnificative în achiziționarea abilităților de învățare, în condițiile unei școlarizări normale.

II.

Stadializarea

afecțiunii :

cronică

apariție

în

momentul

începerii

școlarizării, posibilitate de evoluție lent favorabilă.

III.

Criterii de includere

Există istoric de întârziere a abilităților de învățare (școlare), în condițiile unei școlarizări normale, apărute de la început, înainte de clasa a 2-a,

Achiziția

cititului/

scrisului/

calculului

matematic

realizează corespunzător vârstei și nivelului de inteligență,

Rezultatele școlare sunt afectate marcat de acest deficit.

Criteriu de excludere - scorul QI mai mic de 70, existența unei tulburări de acuitate vizuală sau a unei școlarizări neadecvate.

Nu pot fi atribuite anormalităților neurologice, alterării sensoriale, retardării mintale, variantelor genetice (dezvoltare lentă).

Există o întârziere cu grade diferite de afectare, diagnosticată prin examen clinic, psihiatric, neurologic (motricitatea fină), educațional, psihologic, logopedic.

Lipsesc alte cauze : neglijare, carențe educaționale, leziuni neurologice.

Tratament:

program recuperator, educațional

există

tratament

medicamentos

specific.

Tratamentul medicamentos este recomandat doar pentru eventualele tulburări co- morbide

sindromul

deficit

atențional/hiperactivitate,

reacții anxioase

la eșecul școlar.

Monitorizarea tratamentului medicamentos :

numai pentru tratamentul tulburărilor co-morbide – vezi capitolele respective.

VI.

Criterii de excludere din tratament:

nu este cazul

VII.

Reluarea tratamentului : nu este cazul

TULBURARE SPECIFICĂ DEZVOLTĂRII MOTORII, TULBURĂRI MIXTE DE DEZVOLTARE

Definiția afecțiunii:

întârzierea și dificultăți semnificative în achiziționarea abilităților de învățare, în condițiile unei școlarizări normale.

II.

Stadializarea afecțiunii:

cronică cu apariție în momentul începerii școlarizării, posibilitate de evoluție lent favorabilă.

III.

Criterii de includere

Scorul testelor standardizate pentru evaluarea coordonării motorii fine sau grosiere este mai mic cu 2 deviații standard față de nivelul așteptat pentru vârsta cronologică,

Tulburarea interferă cu achizițiile școlare sau cu activitățile zilnice,

Nu există nici o tulburare neurologică diagnosticabilă,

Criteriu de excludere- scorul QI mai mic de 70.

Tratament:

program de educație motorie adaptativă și de integrare senzorială. Tratamentul psihofarmacologic vizează tulburările asociate precum tulburarea hiperkinetică .

Monitorizarea tratamentului medicamentos : numai pentru tratamentul tulburărilor co-morbide pe cele 2 axe, hiperkinezia

și anxietatea cu medicațiile specifice. Evaluări la 2-4 săptămâni. In cazul unui sindrom hiperkinetic comorbid, se urmărește schema de monitorizare respectivă.

VI.

Criterii de excludere din tratament:

nu este cazul

VII.

Reluare tratament : nu este cazul

VIII.

Prescriptori pentru tulburările psihice comorbide:

medicul specialist - psihiatrie

pediatrică și

neuropsihiatrie

pediatrică ;

medicul

familie

–

cu scrisoare

medicală

medicul

specialist

psihiatrie

pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică.

F84.-0,1 TULBURĂRI PERVASIVE DE DEZVOLTARE.

AUTISM INFANTIL

Definire patologie

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F84.-0,1

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1

1.0.1.1,1.2

1.1, 1.2,

1.3, 1.4,

1.5.

1.2,1.3

1.2.,1.3,

1.4,1.5

1.2.1.3,

1.4,1.5

1.3,1.4.1.5

2.1

2.1,2.2,

2.3

2.1, 2.2.

2.3,2.4,3

4,5

9,10

4,5

4,5,7, 8,9

4, 5, 7,8, 9

4,5,7,

8,9,10,

Definiție:

debut timpuriu înainte de 3 ani, prezentă constant ca tulburare globală.

Constelație specifică de tulburări : alterări ale interacțiunii sociale, lipsa de răspuns la emoțiile altora, alterări calitative ale limbajului,

lipsa de utilizare a abilităților, vorbirea la persoana a III a, ecolalie, lipsa de suplețe a expresiei verbale,

repertoriu

restrîns,

repetitiv,

stereotip

comportamentelor,

nivele variabile de dezvoltare intelectuală (QI).

II.

Stadializarea afecțiunii:

tulburare cronică, durează toată viața

III.

Criterii de includere

Istoric sugestiv de comportament deosebit, posibil asociat cu retardarea mintală, a limbajului, posibil istoric de agresiuni, pre, peri și postnatale, posibila problematică de neglijare (hospitalism),

Prezența simptomatologiei specifice în diferite grade de intensitate. Examinare psihiatrică: observarea comportamentelor, gradului de instabilitate, a relaționării, dezvoltării psihice, abilităților motorii, stereotipii,

Absența tulburării specifice de dezvoltare a vorbirii,

Posibila prezența comorbidității organice, afecțiuni genetice, epilepsie.

IV.

Tratament:

recuperator, educațional și medicamentos

Tratamentul medicamentos este nespecific

și se adresează unor anumitor simptome

precum

comportamentul

stereotip,

agitația

psihomotorie, auto/heteroagresivitate,

etc

tulburărilor

comorbide

-se

pot

folosi medicamente din diferite clase de antipshotice tipice și/sau atipice, antidepresive, timostabilizatori,

medicamente

specifice

pentru

ADHD,

în

concordanță

cu simptomatologia cazului- și se stabilește de către clinicieni în funcție de experiența și studiile existente în literatura de specialitate.

Monitorizarea

tratamentului:

realizează

intervale

1-2

luni. Monitorizare biologică la fiecare 6 luni: hemograma, transaminaze, examen sumar de urină, glicemie etc. Urmărirea greutății și creșterii în înălțime la medicația pentru sindromul hiperkinetic.

VI.

Criterii de excludere din tratament

Reacții adverse

la administrarea pe termen îndelungat a antipsihoticelor: sindrom extrapiramidal, diskinezie tardivă, creșterea exagerată în greutate, galactoree; a carbamazepinei, valproatului de sodiu: leucopenie, creșterea transaminazelor,

alopecie ;

riscuri

atomoxetina,

metilfenidat

scăderea persistentă în greutate, încetinirea creșterii, la antidepresive: retenție de urină, alte efecte anticolinergice.

Co-morbidități:

nu e cazul

Non-responder:

de principiu medicația sedativă, la cea pentru sindromul hiperkinetic

Non compliant:

nu e cazul

VII.

Reluarea tratamentului:

medicația de lungă durată cu posibile pauze de 3-6 luni.

VIII.

Prescriptori:

F84.2 TULBURĂRI PERVAZIVE GLOBALE DE DEZVOLTARE SINDROM RETT

Definire patologie

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F84.2

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1

1.0.1.1,1.2

1.1, 1.2,

1.3, 1.4,

1.5.

1.2,

1.2.

1.4,1.5

1.2.1.3,

1.4,1.5

1.3,1.4.1.5

2.1,

2.2, 2.3

2.1, 2.2.

2.3,2.4,3

4,5

9,10

4,5

4,5,7,8

4, 5, 7,8, 9

4,5, 7,

8,9,10,

Definiție:

afecțiune neuropsihică, cu debut timpuriu, oprire în dezvoltarea globală neuropsihică, regres accentuat.

II.

Stadializarea afecțiunii:

cronică, cu evoluție progresivă

III.

Criterii de includere

Debut timpuriu la 7-24 de luni, oprire sau regres în dezvoltarea globală psihomotorie,

Încetinirea dezvoltării perimetrului cranian, lipsa mișcărilor cu scop ale mâinilor, apraxie,

mișcări stereotipe de »spălare » a mâinilor, lipsa masticației adecvate, lipsa limbajului, ataxie, accese de hiperventilație, scolioza, epilepsie, retard psihic sever.

IV.

Tratament medicamentos, îngrijire Tratament pentru tulburări comorbide

Facultativ tratament cu neurotrofice în funcție de experiența clinicianului și de studiile din literatura de specialitate .

Monitorizarea tratamentului:

ca dozaj la intervale de 3 luni,

iar evaluarea efectelor secundare biologice ale anticonvulsivantelor la 6 luni.

VI.

Criterii de excludere din tratament

Non-responder:

medicația

antiepileptică

poate

înlocui medicamentul anticonvulsivant cu altul.

VII.

Reluarea tratamentului:

cel anticonvulsivant este continuu, eventualul tratament

neurotrofic se poate relua la intervale de 6 luni în primii 2-3 ani.

VIII.

Prescriptori:

medicul specialist -

psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică ; medicul de familie – cu scrisoare medicală de la medicul specialist - psihiatrie pediatricaă și neuropsihiatrie pediatrică.

F84.3 TULBURĂRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE ALTE TULBURĂRI DEZINTEGRATIVE ALE COPILĂRIEI

Definire patologie

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

F-84.3

Asistat

Spitalizat

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1

1.0.1.1,1.2

1.1, 1.2,

1.3, 1.4,

1.5.

1.2,1.3

1.2.,1.3,

1.4,1.5

1.2.1.3,

1.4,1.5

1.3,1.4.1.5

2.1, 2.2,

2.3

2.1, 2.2.

2.3,2.4,3

4,5

9,10

4,5

4,5,7, 8,9

4, 5, 7,8, 9

4,5,7,

8,9,10,

Definiție:

tulburare psihică, durabilă, cu debut timpuriu dupa vârsta de 2 ani, cu regresiune psihică și manifestări asemănătoare autismului.

II.

Stadializarea afecțiunii:

boală cronică cu demențiere rapidă și persistența în continuare în stadiul demențial, fără semne neurologice, posibila recuperare parțial.

III.

Criterii de includere

Perioada normală de maxim 2 ani, regres psihic clar dezvoltat în luni,

Istoric de deteriorare psihică multiplă, fără modificări neurologice, de etiologie neprecizată,

Regresie în limbaj, a abilităților de joacă, interacțiune socială, pierderea controlului sfincterian, manierisme stereotipe, repetitive, dezinteres față de mediu, posibil agitație psihică. Aspect quasi-autistic,

Pierderea abilităților și funcționare socială calitativ anormală, lipsa organicității; posibil recuperare parțială, rămâne defectual.

IV.

Tratament recuperator

Monitorizarea tratamentului:

la intervale de 3 luni cu creșterea dozelor în cazul

exacerbării

simptomatologiei

reducerea

lor

în

cazul

atenuării

semnificative.

Evaluarea

efectelor

biologice

luni-1an,

efectuarea hemogramei, transaminazelor, glicemiei, examen sumar de urina, EKG.

VI.

Criterii de excludere din tratament:

Reactii adverse

la administrarea pe termen îndelungat al antipsihoticelor: sindrom extrapiramidal, diskinezie tardivă, creșterea exagerată în greutate, galactoree, diabet, modificări EKG:a carbamazepinei:

leucopenie, creșterea transaminazelor,

Non-responder : schimbarea preparatului în caz de rezistență.

VII .Reluarea tratamentului:

în condiția agravării simptomatologiei de tip agitație psihică.

VIII. Prescriptori:

medicul specialist -

psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică ; medicul de familie – cu scrisoare medicală de la medicul specialist - psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică.

F84.5 TULBURĂRI PERVAZIVE GLOBALE DE DEZVOLTARE SINDROM ASPERGER

Definire patologie

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F84.5

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1

1.0.1.1,1.2

1.1, 1.2,

1.3, 1.4,

1.5.

1.2,1.3

1.2.,1.3,

1.4,1.5

1.2.1.3,

1.4,1.5

1.3,1.4.1.5

2.1,2.2,

2.1, 2.2. 3

2.1

4,5

9,10

4,5

4,5,7, 8,9

4, 5, 7,8, 9

4,5,7,

8,9,10,

Definiție:

tulburare psihică durabilă cu debut timpuriu, cu tablou asemănător autismului în privința interacțiunilor sociale reciproce.

II.

Stadializarea afecțiunii:

boală cronică, cu posibilitate de ameliorare lentă pe măsura înaintării în vârstă.

III.

Criterii de includere

Istoric

perturbări

în

interacțiunile

sociale,

activități

stereotipe, neîndemânare motorie, interese particulare,

Debut timpuriu, cu continuitate în manifestări, aspect asemănător cu autismul în privința interacțiunilor sociale reciproce,

Comportamente, interese și activități restrînse și stereotipe. Fără întârzieri cognitive și de limbaj.Posibil intelect normal,

Frecvența crescută a bolii la sexul masculin,

Examinarea

clinică,

psihiatrică,

psihologică,

educațională

confirmă diagnosticul.

Examinarea paraclinică : neurologică negativă

IV.

Tratament

IV.

Tratament:

recuperator, educațional și medicamentos

Tratamentul medicamentos este nespecific

și se adresează unor anumitor simptome

precum

comportamentul

stereotip,

agitația

psihomotorie, auto/heteroagresivitate,

etc

tulburărilor

comorbide

-se

pot

folosi medicamente din diferite clase de antipshotice tipice și/sau atipice, antidepresive, timostabilizatori,

medicamente

specifice

pentru

ADHD,

în

concordanță

cu simptomatologia cazului- și se stabilește de către clinicieni în funcție de experiența și studiile existente în literatura de specialitate.

Monitorizarea

tratamentului:

realizează

intervale

1-2

luni. Monitorizare biologică la fiecare 6 luni, hemograma, transaminaze, examen sumar de urină, glicemie etc. Urmărirea greutății și creșterii în înălțime la medicația pentru sindromul hiperkinetic.

VI.

Criterii de excludere din tratament

Reactii adverse

la administrarea pe termen îndelungat al antipsihoticelor: sindrom extrapiramidal, diskinezie tardivă, creșterea în greutate, galactoree;- a carbamazepinei, valproatului de sodiu: leucopenie, creșterea transaminazelor, alopecie ; riscuri la atomoxetina, metilfenidat scăderea persistentă în greutate, încetinirea creșterii; la antidepresive: retenție de urină, alte efecte anticolinergice.

Co-morbiditati:

nu e cazul

Non-responder:

de principiu medicația sedativă pentru sindromul hiperkinetic

Non compliant:

nu e cazul

VII.

Reluarea tratamentului:

medicația de lungă durată cu posibile pauze de 3-6 luni,

VIII.

Prescriptori:

medicul specialist -

psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică ; medicul de familie – cu scrisoare medicală de la medicul specialist - psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică.

F90-0,1,8,9 TULBURĂRI COMPORTAMENTALE ȘI EMOȚIONALE CU DEBUT ÎN COPILĂRIE ȘI ADOLESCENȚĂ. TULBURĂRI HIPERKINETICE

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F90- 0,1,8,9

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1

1.0.1.1,1.2

1.1, 1.2,

1.3, 1.4,

1.5.

1.2,1.3

1.2.,1.3,

1.4,1.5

1.2.1.3,

1.4,1.5

1.3,1.4.1.5

2.1

2.1, 2.2,

2.1, 2.2.

2.4, 3

4,5

4,5,6,7,

4,5,6,7,9

4, 5, 6,7, 9

4,5,7, 9,

Definție:

ADHD (tulburarea hiperchinetică cu deficit de atenție, tulburarea activității și atenției, tulburarea hiperchinetică) este o tulburare psihiatrică care se caracterizează

printr-un

nivel

necorespunzător

vârstei

dezvoltare,

de neatenție (concentrare, distractibilitate), hiperactivitate și impulsivitate, simptome care pot să apară în orice combinație la școală, acasă și în alte situații sociale, timp de cel puțin 6 luni, cu debut înainte de vârsta de 7 ani.

II.

Stadializarea afecțiunii:

sunt descrise trei tipuri de ADHD: predominant cu hiperactivitate și impulsivitate, predominant cu neatenție și o formă mixtă, cu neatenție

și

hiperactivitate.

Debutul

afecțiunii

este

înainte

ani.

La aproximativ 50% din copii tulburarea se remite la adolescență, iar la 25% din adolescenți se remite la vârsta adultă. Pentru aproximativ 25% din copii, tulburarea are o evoluție cronică, putând necesita tratament pe tot parcursul vieții.

III.

Criterii de includere (conform ICD 10)

Debut înainte de 7 ani,

Prezența definitivă a nivelului anormal de inatenție, hiperactivitate și neliniște, care sunt persistente și pervazive în timp dar nu sunt determinate de autism sau tulburări afective,

Sunt necesare pentru diagnostic cel puțin 6 simptome din Grupa 1: Inatenție, cel puțin 3 simptome din grupa 2: Hiperactivitate și cel puțin 1 simptom din Grupa 3: Impulsivitate care sunt prezente de cel puțin 6 luni.

Grupa 1 de criterii: Inatenția:

Cel puțin 6 din următoarele criterii sunt prezente de cel puțin 6 luni și au un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului.

adesea face erori pentru că nu acordă atenție detaliilor: greșește la școală, la joacă sau în alte activități

nu reușește să aibă o atenție susținută în timpul lecțiilor sau chiar la joacă

adesea pare că nu ascultă ceea ce i se spune

nu reușește să fie atent la instrucțiuni și să-și termine lecțiile, sau îndatoririle (acest fapt nu se datorează opoziției sau incapacității de a înțelege)

adsea este incapabil să-și planifice și să-și organizeze activitatea

adesea evită îndatoririle care necesită efort și atenție susținută

adesea își pierde obiectele personale sau obiecte necesare în activități precum: pixuri caiete, jucarii etc.

este adesea distras de stimuli externi

este uituc în cea mai mare parte a zilei

Grupa 2 de criterii: Hiperactivitate:

Cel puțin 3 din criteriile următoare au persistat mai mult de 6 luni cu un grad necorespunzător nivelului de dezvoltare a copilului

adesea dă din mâini sau din picioare, și se foiește pe scaun

se ridică de pe scaun, nu are răbdare să stea așezat

se cațără sau țopăie și aleargă în situații în care ar trebui să stea liniștit

nu se poate juca în liniște, este gălăgios

dovedește un pattern motor excesiv de activ și care nu este explicat de modificările din mediu

Grupa 3 de criterii: Impulsivitate:

Cel puțin 1 ditre criteriile următoare de impulsivitate persistă de 6 luni cu un grad necorespunzător nivelului de dezvoltare a copilului

adesea răspunde înainte ca întrebarea să fie formulată

adesea nu are răbdare în a-și aștepta rândul

adesea întrerupe sau intervine în jocul sau conversația celorlalți

adesea vorbește prea mult

Criteriile descrise apar în mai multe situțtii: combinația inatenție - hiperactivitate este prezentă atât acasă cât și la școală (se vor culege informații de la cel puțin două surse).

Simptomele descrise determină o semnificativă modificare în funcționarea socială și ocupațională.

IV.

Tratament:

complexitatea

și

heterogenitatea

acestei

entități,

existența tulburărilor comorbide, mai multe și mai frecvente decât în oricare altă tulburare, necesită respectarea următoarelor principii de tratament :

vor fi în principal abordate simptomele țintă (cele pe care familia sau profesorii le consideră importante și cele care perturbă în mod constant funcționalitatea copilului),

se vor lua în considerare și manifestările comorbide asociate și care fac dificilă abordarea terapeutică,

durata tulburării se situează de-a lungul a câtorva ani deși și tratamentul trebuie individualizat nu numai în funcție de patternul simptomelor țintă cât și în funcție de aspectul timp.

Abordarea cu cele mai bune rezultate este de tip multimodal, îmbinând tratamentul medicamentos, terapia comportamentală și metodele educaționale specifice.

Este necesară sfătuirea și consiliera familiei pentru a înțelege natura acestei afecțiuni și pentru a participa la programele educaționale.

Tratamentul medicamentos de bază

se face la copii peste 6 ani cu medicația specifică stimulantă sau nonstimulantă, precum și alte categorii de substanțe, în doze adaptate pe kilogram corp și pe vârstă.

Pentru tulburările comorbide

se vor asocia:

Pentru

tulburările

dispoziție

și

anxietății

pot

asocia antidepresive de tip SSRI sau antidepresive triciclice, sau timostabilizatoare în doze corespunzătoare greutății și vârstei.

Pentru agresivitate

se pot asocia antipsihotice atipice sau tipice sau timostabilizatoare în doze corespunzătoare greutății și vârstei.

În cazurile foarte severe, cu comorbidităti multiple si când nu există răspuns la medicația prevăzută în protocol, medicul specialist poate opta pentru formule psihofarmacologice de exceptie, pe baza experienței pe care o are, în conformitate cu dovezile științifice din literatura de specialitate, după ce obține acordul informat al familiei.

Monitorizarea tratamentului:

inițial săptămânal până la atingerea dozei optime, apoi lunar pentru evaluarea eficacității și pentru controlul efectelor adverse în primele 3 luni, după care se mărește intervalul la 3 luni. Sunt necesare urmărirea periodică a greutății și creșterii în înălțime (la 6 luni).

La fiecare 6 luni este necesară monitorizarea clinică (examen psihic și somatic, măsurarea pulsului, TA, greutății și înălțimii) și biologică : hemogramă, transaminaze, glicemie.

VI.

Criterii de excludere din tratament

Apariția

reactiilor

adverse

importante:

pentru

medicația

specifică: scăderea persistentă în greutate, oprirea creșterii, insomnie,

efecte gastro- intestinale, iar pentru medicația adresată comorbidităților: efecte anticolinergice, sindrom extrapiramidal, diskinezie tardivă, creșterea în greutate, galactoree, diabet, modificări EKG, leucopenie, creșterea transaminazelor.

Non-responder

nu se continuă administrarea tratamentului cu un anumit medicament dacă nu s - au ob ț inut efecte benefice după o perioadă suficientă de timp (conform precizărilor din prospectul medicamentelor respective).

VII.

Reluarea tratamentului:

tratamentul poate fi reluat după perioade de pauză dacă reapariția unor simptome o impune, dacă medicamentul respectiv a adus beneficii terapeutice și dacă nu au existat anterior reacții adverse importante la acel medicament.

VIII.

Prescriptori:

F90-0,1,8,9 TULBURĂRI ALE CONDUITEI

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgenta

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F90- 0,1,8,9

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1

1.0.1.1,1.2

1.1, 1.2,

1.3, 1.4,

1.5.

1.2,1.3

1.2.,1.3,

1.4,1.5

1.2.1.3,

1.4,1.5

1.3,1.4.1.5

2.1

2.1, 2.2,

2.1, 2.2.

2.4, 3

4,5

4,5,6,7,

4,5,6,7,9

4, 5, 6,7, 9

4,5,7, 9,

Definție:

tulburările de conduită sunt modele de comportament repetitiv și persistent agresiv sau sfidător, cu durată de peste 6 luni, ating extreme și produc încălcări ale așteptărilor sociale. Genuine sau simptomatice ale altor stări psihiatrice (excludere) schizofrenie, manie, depresii, abuz de substanțe. Asociere cu tulburări hiperkinetice.

Pot duce la tulburări de personalitate disocială. Circumstanțe existențiale nefavorabile.

II.

Stadializarea afecțiunii:

în etape, de debut, cu o perioadă subclinică, urmată de tulburări structurale, stabile, durabile, pot dura ani de zile, toată adolescența.

III.

Criterii de includere :

Istoric de tulburări ce depășesc variațiile normalității, cu un model de desfășurare, în cel puțin o circumstanță (familie, școală, societate) cu durata de câteva luni,

Examinare clinică, psihiatrică, psihologică, educațională, rapoarte din comunitate confirmă diagnosticul,

Definirea

formei

clinice:

limitată

mediul

familial,

nesocializate: comportament disocial sau agresiv sever, izolare: lipsa integrării, relații perturbate cu cei de o vârstă, resentimente ; socializate: comportament asemănător

în

condițiile

unei

bune

integrări

în

grup ;

tulburarea opozițională

provocare:

obrăznicie,

nesupunere,

provocare, comportament dezorganizat, ostil,

Tulburări mixte asociate cu depresia, dispoziție depresivă marcată sau cu tulburări emoționale din sfera anxietății.

IV.

Tratament medicamentos pentru corectarea hiperactivității, agresivității ,

psihoterapie, psihoeducație

Nu există tratament specific, medicația se adresează unor simptome ca agresivitatea, agitația psiho-motorie sau tulburărilor comorbide precum ADHD, cu antipsihotice atipice, tipice, timostabilizatoare din categoria anticonvulsivantelor sau medicație specifică pentru ADHD de tip stimulant sau nonstimulant, în doze adaptate în funcție de vârstă, greutatea și severitate a simptomatologiei.

In cazurile asociate cu depresie, se folosesc antidepresive de tip ISRS, în doze corespunzătoare greutății și vârstei.

Se așteaptă o reducere moderată a simptomatologiei compatibilă cu activitatea școlară și integrarea socială.

Monitorizarea tratamentului:

la intervale inițial de 1 lună, în primele 3 luni după care se mărește intervalul la 3 luni pentru ajustarea dozei, eventual schimbarea preparatului. Evaluarea efectelor biologice la 6 luni cu efectuarea hemogramei, transaminazelor, glicemiei, examen sumar de urină, creatinina, EKG, prolactinemie.

VI.

Criterii de excludere din tratament

Reactii

adverse

administrarea

termen

îndelungat

al antipsihoticelor : sindrom extrapiramidal, diskinezie tardivă,creșterea în greutate, galactoree, diabet, modificări EKG; a carbamazepinei : leucopenie, creșterea transaminazelor ;

atomoxetina

și

metilfenidat:

scăderea

persistentă

în greutate, oprirea creșterii; la antidepresive : retenție de urină,

alte efecte anticolinergice, insomnie.

Non-responder:

se schimbă preparatul

VII.

Reluarea tratamentului:

se asigură perioade de 1-3 luni de întrerupere a tratamentului, drug-free, pentru refacerea sensibilității receptorilor, de preferință în vacanțele școlare. Decizia de reluare a tratamentului în raport cu agravarea simptomatologiei.

VIII.

Prescriptori:

medicul specialist -

psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică ; medicul de familie – cu scrisoare medicală de la medicul specialist - psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică.

F90-0 TULBURĂRI EMOȚIONALE CU DEBUT SPECIFIC

ÎN COPILĂRIE. TULBURAREA DE TIP ANXIETATE DE SEPARARE ÎN COPILĂRIE

Definire patologie

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F90-.0

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1,1.2

1.1.,1.2

1.2

1.2.,1.3,

1.4,1.5

1.2,1.4,

1.5

2.1,2.2

4,5

6,7,

4,5, 6,7

4,6,7

4,5,6,7

Definiție :

stare de anxietate de separare excesivă față de persoanele de atașament, reaparută după perioada fiziologică din primii ani de viață, lipsesc alte semne de anxietate.

II.

Stadializarea afecțiunii :

există o perioadă de normalitate după care posibil în urma unui incident/eveniment psihotraumatizant, schimbare reapare anxietatea cu intensitate accentuată, poate reveni de mai multe ori dealungul vieții.

III.

Criterii de includere

Anxietate de separare anormală față de persoanele de atașament asociată cu

probleme

funcționalitate

socială,

lipsesc

alte

semne

anxietate. Preocupare și îngrijorare față de eventuale pericole ce amenință persoanele dragi, sau pentru sine, fobie școlară, refuz de a se culca singur, frica de întuneric, coșmaruri, frica de a rămâne singur în casă, pe stradă, simptome somatice recurente (grețuri, vărsături) cu ocazia separării, crize de disconfort la separare,

Istoric de anxietate de separare, adesea plasat în spatele fobiei școlare. Analiza detaliativă diferențiază fobia școlară generată de anxietatea de separație de altele: educație grijulie, supraprotectoare, copil « special », posibil boli somatice în antecedente.

IV.

Tratament:

medicamentos, psihoterapie individuală

Medicație anxiolitică și antidepresivă :

benzodiazepine pe termen foarte scurt și

antidepresive

triciclice

ISRS

în

doze

corespunzătoare

greutății

și protocolului terapeutic, pe termen scurt, în doze adaptate în funcție de vârstă, greutatea și severitatea simptomatologiei.

Monitorizarea tratamentului

săptămânal în prima luna, apoi lunar

VI Criterii de excludere din tratament

Reactii adverse:

retenție de urină, efecte anticolinergice, agitație psihică, insomnie.

VII.

Reluarea tratamentului:

în raport cu evoluția simptomatologiei. Decizia de reluare a tratamentului în raport cu agravarea simptomatologiei.

VIII.

Prescriptori:

medicul specialist -

psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică ; medicul de familie – cu scrisoare medicală de la medicul specialist - psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică.

F94 TULBURĂRI ALE FUNCȚIONĂRII SOCIALE CU DEBUT SPECIFIC ÎN COPILĂRIE ȘI ADOLESCENȚĂ. MUTISM SELECTIV

Definire patologie

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F94

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1,1.2

1.1.,1.2

1.2

1.2.,1.3,

1.4,1.5

1.2,1.4,

1.5

2.1,2.2

4,5

6,7,

4,5, 6,7

4,6,7

4,5,6,7

Definiție:

selectivitate marcată în vorbire, determinată emoțional. Copilul demonstrează competența sa în vorbire în unele situații dar eșuează în altele. Tulburarea debutează în mica copilarie și este frecvent asociată cu anxietate socială, retragere, sensitivitate. Tipic copilul vorbește acasă sau cu prietenii apropiați dar este mut la școală sau în alte situații.

II.

Stadializarea afecțiunii:

o perioadă normală de achiziție a vorbirii, urmată de mutism selectiv, situațional, cu posibilitate de durată îndelungată, luni de zile.

III.

Criterii de includere

Mutism selectiv, în anumite situații sociale, în timp ce în altele poate vorbi normal,

Un nivel normal, apropiat al înțelegerii limbajului, nivel de dezvoltare al vorbirii suficient pentru comunicarea socială,

Persistă o anumită durată de timp,

Se exclud întârzierea în dezvoltarea limbajului expresiv sau receptiv, retardul mintal,

Pot coexista depresie, anxietate, tensiune psihică excesivă-prepsihotică.

IV Tratament : nu există tratament specific, dar există unele abordări terapeutice pentru care există dovezi științifice privind eficacitatea. Abordarea cu cele mai bune rezultate este de tip multimodal, îmbinând psihoterapia și medicația.

Psihoterapie:

sunt

utile

tehnici

psihoterapie

familie

și comportamentală.

Tratamentul

medicamentos:

administreaza

pentru

obținerea dezinhibiției în funcție de simptomatologie, inclusiv pentru simptomele asociate

(depresie, anxietate): antidepresive de tip SSRI sau antidepresive triciclice, sau antipsihotice atipice în doze corespunzătoare greutății și vârstei.

În cazurile foarte severe, cu comorbidităti multiple și când nu există răspuns la medicația prevăzută în protocol, medicul specialist poate opta pentru formule psihofarmacologice de excepție, pe baza experienței pe care o are, în conformitate cu dovezile științifice din literatura de specialitate, după ce obține acordul informat al familiei.

Monitorizarea tratamentului :

privind eficacitatea și efectele adverse se realizează la intervale 2-3 luni pentru antipsihotice, iar în ce privește tratamentul cu antidepresive pacientul va fi urmărit la intervale mai mici (2 săptămâni – 1 lună). La fiecare 6 luni este necesară monitorizarea clinică (examen psihic și somatic,

măsurarea

pulsului,

TA,

greutății)

și

biologică :

hemogramă, transaminaze, glicemie.

VI Criterii de excludere din tratament

Apariția

reacțiilor

adverse

importante

cum

sunt :

diskinezia

tardivă, creșterea

exagerată

în

greutate,

galactoree,

leucopenie,

creșterea transaminazelor, scăderea persistentă în greutate, încetinirea creșterii, reacții alergice sau idiosincratice.

Co-morbiditati:

nu e cazul

Non-responder:

nu se continuă administrarea tratamentului cu un anumit medicament dacă nu

s- au obținut efecte benefice după o perioadă suficientă de timp (conform precizărilor din prospectul medicamentelor respective).

Non compliant:

nu e cazul

VII.

Reluarea tratamentului:

VIII.

Prescriptori:

medicul specialist -

psihiatrie pediatrica și neuropsihiatrie pediatrică ; medicul de familie – cu scrisoare medicală de la medicul specialist - psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică.

F94-1 TULBURĂRI ALE FUNCȚIONĂRII SOCIALE CU DEBUT SPECIFIC ÎN COPILĂRIE ȘI ADOLESCENȚĂ. TULBURAREA REACTIVĂ DE ATAȘAMENT îN COPILĂRIE

Definire patologie

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F94.1

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1,1.2

1.1.,1.2

1.2

1.2.,1.3,

1.4,1.5

1.4.1.5

1.3,1.4,

1.5

2.1, 2.2

2.1,2.2

4,5

6,7,

4,5, 6,7

4,6,7

4,5,6,7

Definiție:

reacții emoționale excesive, contradictorii apărute înainte de vârsta de 5 ani.

II.

Stadializarea afecțiunii:

apar de timpuriu și se pot menține pe perioade îndelungate în timpul copilăriei, fără progresivitate.

III.

Criterii de includere

Reacții maladaptative durabile, inexistente la copiii normali. Se pot șterge prin

modificări

ale

climatului

afectiv.

Răspunsuri

extrem

contradictorii ambivalente, în situații sociale, îmbufnări, lamentări, evitare rezistentă, retragere nepotrivită, agresivitate, teamă excesivă în relațiile cu cei care îi îngrijesc, jocul social este blocat,

Posibil nanism psihogenic,

Un tip anormal de insecuritate în modelul atașamentului selectiv cu un părinte. Lipsa răspunsului la mângîieri, apatie, frică. Remisiune bună în caz de plasare în mediu favorabil creșterii. Apar întotdeauna într-o relație inadecvată de îngrijire, abuz psihologic, neglijare,

Istoric

dificultăți

relaționale,

tulburări

emoționale

situaționale, inadecvare, insecuritate. Problematica reactivă, abuz, neglijare,

Examinarea

clinică

generală,

psihiatrică,

psihologică

evidențiază răspunsurile de atașament insecurizat cu părintele, dificultățile în relaționarea în grup și orientează diagnosticul. Se exclude sindromul Asperger, abuzul fizic și/sau sexual .

IV.

Tratament:

psihoterapie, consilierea familiei

F94-1 TULBURĂRI ALE FUNCȚIONĂRII SOCIALE CU DEBUT SPECIFIC IN COPILĂRIE ȘI ADOLESCENȚĂ. TULBURAREA DE ATAȘAMENT DE TIP DEZINHIBAT

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F94.2

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1,1.2

1.1.,1.2

1.2

1.2.,1.3,

1.4,1.5

1.2,1.4,

1.5

2.1,2.2

4,5

6,7,

4,5, 6,7

4,6,7

4,5,6,7

Definiție:

se definește printr-un grad neobișnuit de difuziune al atașamentului selectiv în primii 5 ani de viață.

II.

Stadializarea afecțiunii : debut de la început, în continuare, se poate reduce în timp cu maturizarea.

III.

Criterii de includere

Comportament

general

adeziv,

atitudine

prietenoasă nediscriminatorie cu un comportament de captare a atenției în copilăria timpurie și mijlocie,

Există dificultăți în deszvoltarea de relații apropiate și de încredere cu alți

copii,

Pot fi asociate tulburări comportamentale sau emoționale,

Trecut clar de marcate discontinuități în îngrijire, multiple plasamente,

schimbări ale mediului de îngrijire,

Istoric de relații nediscriminative, lipsa inhibițiilor sociale, a fricii de străini, familiaritate

socială

excesivă,

multiple

schimbări

ale

figurilor

îngrijire, inconsistență în relaționare,

Examinarea psihiatrică, psihologică și educațională, plasarea în situații de separare față de familie, detașarea față de părinți, confirmă diagnosticul. Se exclude sindromul Asperger, hospitalismul, tulburarea hiperkinetică și a deficitului de atenție.

IV.

Tratament : consilierea familiei, terapie de joc

Terapie

medicamentoasă

pentru

reducerea

hiperactivității,

auto

sau heteroagresivității cu antidepresive de tip ISRS, antipsihotice tipice sau atipice, timostabilizatoare (anticonvulsivante), în doze corespunzătoare greutății, vârstei și severității simptomatologiei.

Monitorizarea tratamentului:

la intervale inițial de 2 săptămâni, apoi lunar.

VI.

Criterii de excludere din tratament Reactii adverse:

nu este cazul

VII.

Reluarea tratamentului:

în raport cu evoluția simptomatologiei

VIII.

Prescriptori:

medicul specialist -

psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică ; medicul de familie – cu scrisoare medicală de la medicul specialist - psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică.

F95-0,1,2,8,9 TICURI

Definire patologie

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F95- 0,1,2,8,9

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1,1.2

1.1.,1.2

1.2

1.2.,1.3,

1.4,1.5

1.4, 1.5

2.2

2.1,2.2

4,5

6,7,

4,5, 6,7

4,6,7

4,5, 6,7

4,5,6,7

Definiție:

ticuri exprimate sub diverse forme, mișcări bruște, rapide, tranzitorii și circumscrise, repetitive , dispariția în timpul somnului, pot fi reproduse, suprimate voluntar.

II.

Stadializarea afecțiunii:

Fenomene izolate sau asociate cu fenomene obsesionale, anxietate. Se pot diferenția: ticuri tranzitorii, nu persistă mai mult de 12 luni, ticuri izolate clipit, grimase faciale, în episoade. Ticuri cronice durează

peste 1 ani, ticuri motorii sau vocale,

unice sau multiple.Tic vocal asociat cu ticuri motorii multiple ( sindromul Gilles de la Tourette), vocalizări explozive, repetate, coprolalie, cuvinte, fraze obscene, copropraxia, gesturi obscene cu durată de ani de zile, cronică, posibil toată viața.

III.

Criterii de includere

Prezența ticurilor sub diferite forme, motorii, vocale-examinarea clinică, psihiatrică, psihologică și educațională confirmă diagnosticul,

Posibila asocierea cu fenomene obsesionale.

IV.

Tratament:

medicamentos, consilierea familiei

Medicamentos de prima alegere

- antipsihotice tipice sau atipice.

Se mai pot utiliza : antidepresive de tip ISRS sau triciclice, clonidina sau alte scheme terapeutice în funcție de simptomatologie, tulburări comorbide sau particularități ale cazului, ținînd cont de experiența specialistului și de datele din literatura de specialitate.

Monitorizarea tratamentului

la intervale inițial de 1 lună, în primele 3 luni după care se poate decide schimbarea preparatului.

VI.

Criterii de excludere din tratament

Reactii adverse:

sindrom extrapiramidal, se preferă adăugarea de anticolinergice.

Non-responder:

se schimba preparatul.

VII.

Reluarea tratamentului:

în raport cu evoluția simptomatologiei.

VIII.

Prescriptori:

medicul specialist -

psihiatrie pediatrică, neuropsihiatrie pediatrică, sau neurologie pediatrică; medicul de familie – cu scrisoare medicală de la medicul specialist - psihiatrie pediatrică, neuropsihiatrie pediatrică, sau neurologie pediatrică.

F98 ENUREZIS NON-ORGANIC

Definire patologie

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F98

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1,1.2

1.1.,1.2

1.2

1.2.,1.3,

1.4,1.5

1.2,1.4,

1.5

2.1, 2.2

2.1,2.2

4,5

6,7,

4,5, 6,7

4,6,7

4,5,6,7

Definiție:

Emisiuni involuntare de urină ziua sau și noaptea, survenită după vârsta de 5 ani, la copiii cu vârsta mintală de peste 4 ani. Tulburări de somn adesea excesiv de profund. Pot exista tulburări emoționale și comportamentale, encoprezis.

II.

Stadializarea afecțiunii : Există enurezis primar de la început sau secundar, apărut după stabilirea controlului sfincterian. Disconfort secundar enurezisului, reacții emoționale, rușine.

III.

Criterii de includere

Istoric de enurezis, de intensitate variabilă, în diferite circumstanțe,

Examinarea

clinică,

pediatrică,

psihiatrică,

psihologică

stabilește diagnosticul,

Se stabilește forma clinică: primar, secundar, factori reactivi. Diagnostic diferențial cu cistita, tulburări urologice chirurgicale, poliuria diabetică prin consult interdisciplinar.

IV.

Tratament:

medicamentos, psihoeducație.

Enurezis primar :

Medicație pentru superficializarea somnului :

administrată înainte de culcare, seara

Medicație pentru decontracturarea sfincterului vezical :

Cura terapeutică durează minim 6 luni, pentru stabilizarea răspunsurilor pozitive.

Medicație de reducere a diurezei nocturne : la copiii în vârstă de peste 5 ani, hormon antidiuretic. Cura terapeutică cu hormoni durează până la 3 luni.

Enurezis secundar:

poate fi un răspuns la psihotraume, tensiune emoțională excesivă.

Se recomandă

psihoterapie de joc, medicație anxiolitică în cantități mici și medicație antidepresivă.

Monitorizarea tratamentului :

la intervale inițial de 2 saptamini, iar după stabilirea unei medicații eficace se menține cel putin 6 luni până se instaurează reflexul de micțiune.

VI .Criterii de excludere din tratament Reactii advers :

nu este cazul

Non-responder:

se schimba preparatul

VII. Reluarea tratamentului:

în raport cu evoluția simptomatologiei, revenirea impune repetarea curei, de 2-3 ori pînă la definitivarea răspunsului pozitiv.

VIII.Prescriptori :

medici

psihiatri,

medici

psihiatri

copii,

medici

de familie,medici pediatri, medici urologi.

F98.1 ENCOPREZIS NON-ORGANIC

Definire patologie

Neasigurat

Asigurat

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F98.1

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1,1.2

1.0

1.1,1.2

1.2

1.2.,1.3,

1.4,

1.2, 1.4,

2.1,2,2,

2.1,2,2,3

2.1,2.2,

2.1,2.2,3

4,5

6,7,

4,5, 6,7

4,6,7

4,5,6,7

6,7

Definiție:

emisiunea scaunelor în condiții nepotrivite. Poate reprezenta lipsa educației adecvate, lipsa de răspuns la educație, istoric de eșec al învățării controlului sfinterian. Tulburare psihologică cu refuz, opoziție de a se conforma actului în locuri adecvate.Retenția excesivă prin împotrivirea copilului, războiul cu părintele. Poate exprima retenția din motive locale, fisură anală dureroasă. Encoprezis însoțit de murdărirea cu fecale a copilului sau ambianței, protest deschis

agresiv.Există

obișnuit

asocierea

tulburări emoționale/comportamentale .

II.

Stadializarea afecțiunii:

poate fi primar, lipsa învățării controlului sfincterian, sau secundar apariția emisiunilor după instaurarea controlului sfincterian.

III.

Criterii de includere

Istoric de encoprezis, cu definirea circumstanțelor, a reacțiilor emoționale însoțitoare, a istoricului învățării controlului sfincterian, relații familiale, rivalități în fratrie și alte situații solicitante,

Diagnostic de encoprezis, cu tipologia sa, componente reactive prin examinarea clinică, pediatrică, psihiatrică, psihologică, educațională,

Posibile tulburări emoționale, irascibilitate, agresivitate, anxietate, fobii și comportamentale asociate, reacții de protest, opoziție, evitare.

IV.

Tratament:

consilierea familiei,psihoterapie, medicație.

Tratament medicamentos nespecific, cu anxiolitice și/sau antidepresive, în doze adaptate vârstei și greutății.

Monitorizarea tratamentului

la intervale de 1 săptămână, pentru 1-2 luni

VI.

Criterii de excludere din tratament

Reactii adverse:

nu este cazul, durata scurtă

și

doza mică

Non-responder:

schimbă

preparatul,

procedura

terapeutică, eventual terapie adversivă.

Non-compliant:

se continuă tratamentul.

VII.

Reluarea tratamentului:

în raport cu evoluția simptomatologiei, revenirea impune foarte rar repetarea curei.

VIII.

Prescriptori : medici psihiatri, medici de familie, medici pediatri, medici urologi.

F98.2.3TULBURĂRI ALE INSTINCTULUI ALIMENTAR IN PERIOADA DE SUGAR ȘI IN COPILĂRIE

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F98.2, 98.3

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

1.1,1.2

1.1.,1.2

1.2

1.2.,1.3,

1.4,1.5

1.2,1.4,

1.5

2.1,3

2.1,2,2,3

2.1,2.2,3

4,5,7

4,5,6,7

6,7,

4,5, 6,7

4,5,6,7

4,5, 6,7

4,5,6,7

Definiție:

refuz alimentar cu comportament extrem de capricios, în prezența oferirii unor alimente adecvate și a unei îngrijiri competente și în absența unei boli organice. Pot apărea sau nu ruminații asociate ( regurgitări repetate fără greață sau tulburări gastro-intestinale. Diagnosticul se poate stabili numai dacă dificultățile sunt înafara limitelor normale, au un caracter calitativ anormal, sau dacă în cursul unei luni, sugarul nu crește sau scade în greutate. Include tulburarea de ruminație. Pica constă în consumul de substanțe nutritive (pământ, bucăți de zid). Poate fi semn de afecțiune psihică, autism, sau izolat. Asociat cu retardarea mintală, poate exista și la cei cu intelect normal. Poate fi semn de neglijare afectivă.

II.

Stadializarea afecțiunii:

este posibilă fixarea conduitei anormale, îndeosebi a refuzului alimentar sub forma apetitului capricios, pentru ani de zile.

III.

Criterii de includere:

Istoric de dificultăți de alimentare, sub diferite forme, problematica emoțională a mamei, persoanei de îngrijire,

Diagnostic de tulburare de alimentare, cu forma clinică respectivă, anorexie, regurgitare patologică, vărsături ciclice, pica, definirea tulburărilor afective

prin

observarea

directă

actului

alimentare

și

examinarea

interacțiunilor

cuplului

copil/mama.

Diagnostic

diferențial cu boli organice, conflicte psihologice cu persoana de îngrijire, îngrijire inadecvată.

IV.

Tratament:

consilierea familiei, creșterea atenției acordate copilului, în caz de neglijare, fără medicație.

Monitorizarea tratamentului:

la intervale inițial de 1 săptămână, apoi lunar.

VI.

Criterii de excludere din tratament Reactii adverse:

nu este cazul

Non-responder

VII.

Reluarea tratamentului

psihoterapic în raport cu evoluția.

VIII.

Prescriptori

: medici specialisti psihiatrie pediatrica, medici de familie,medici pediatri.

F98.4 MIȘCĂRI STEREOTIPE

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F98.4

1.0,1.1

1.2

2.1

2.1,2.2

2.2

2.1

2.1,

2.2,

2.1,2.2

2.1, 2.2

4,5

4, 7,10

4,5,7

4,5,6,7

4,5,6,7,8

Definiție:

mișcări voluntare, repetitive, stereotipe, nefuncționale, adesea și ritmice care nu sunt parte a unei stări psihiatrice și psihologice cunoscute. Mișcările nu sunt lezante și includ: răsuciri ale capului și corpului, smulgerea și răsucirea părului, pocnitura degetelor (manierism), și bătăile din palme.

Altele sunt comportamente de autovătămare care includ lovituri repetitive, stereotipe ale mâinilor, lovituri peste față, băgatul degetelor în ochi. Cel mai adesea se însoțesc de retardare mintală. Băgatul degetelor în ochi asociată adesea cu dizabilitatea vizuală.

II.

Stadializarea afecțiunii:

apar timpuriu încă din primii ani de viață și se pot accentua în timp, persistând pentru ani de zile.

III.

Criterii de includere:

Istoric de mișcări repetitive, comportamente de autovătămare, posibil asocieri cu retardare mintală, dizabilități vizuale,

Examinarea cu observarea directă, definirea caracterului mișcărilor, a contextului psihologic de manifestare, psihiatrică, psihologică,

Posibile comorbidități: retardul mintal, dizabilități vizuale,

Problematica de neglijare afectivă.

IV.

Tratament:

internare în spital, terapie comportamentală, medicație. Tratament medicamentos cu antipsihotice atipice, tipice sau ISRS, în doze corespunzatoare greutății. Tratament îndelungat de luni și ani de zile.

Monitorizarea tratamentului:

la intervale inițial de 1 săptămână, apoi lunar, monitorizarea efectelor biologice la 6 luni, prin analize uzuale, hemograma, transaminaze, examen sumar de urină, glicemie, EKG și altele.

VI.

Criterii de excludere din tratament :

Reactii

adverse

legate

medicația

neuroleptică,

sindroame extrapiramidale,

creștere

în

greutate,

galactoree ;

cea

antidepresivă, anticolinergice: retenție de urină, alte manifestări anticolinergice, sedare.

Co-morbiditati : atenție - epilepsie, glaucom.

Non-responder:

se schimbă preparatul.

VII.

Reluarea tratamentului:

în raport cu evoluția simptomatologiei, revenirea simptomatologiei impune repetarea curei.

VIII.

Prescriptori:

medicul specialist -

psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică ; medicul de familie – cu scrisoare medicală de la medicul specialist - psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică.

F98.-5, 6 BALBISM

Urgență

Non- urgență

Spitalizare de zi

Spitalizare continuă

Recuperare

Urgență

Non- urgență

Asistat

Spitalizat

F98.5-

1.0,1.1

1.0, 1.1

1.0,1.1

idem

1.1, 1.2,

98.6

1.3, 1.4,

1.5.

1.2.,1.3,

2.2

2.1, 2.2.

1.4,1.5,1.6

2.3

3,4

3,6,

3,6,7,8

3,4,6,9

3, 6,7, 8

Definiție:

vorbire

perturbată

prin

repetiția

prelungirea

frecventă

a sunetelor, silabelor sau cuvintelor (aspect clonic) sau pauze și ezitări (tonic) care

duc la dezorganizarea vorbirii. Frecvent asociată anxietate, ticuri, mișcări de însoțire ale feții, grimase, logofobie.

II.

Stadializarea afecțiunii:

disritmii minore tranzitorii, fiziologice la 3-4 ani sau ca trăsătură minoră persistentă până la vârsta adultă. Istoricul poate fi un debut acut la începutul școlarizării sau adolescenței, cu evoluție ondulantă.

III.

Criterii de includere :

Vorbire cu aspect de tulburare clonică ( repetiție) sau tonică (pauză, blocaj) vizibilă în diferite ipostaze, normală, în cântat sau recitări,

Posibile tulburări comorbide, anxietate, logofobie, ticuri, grimase,

Eliminarea unor tulburări asemănătoare: bolboroseala care constă într-o vorbire rapidă

cu întreruperi în fluență. Nu apar repetiții sau ezitări tipice balbismului. Vorbire neregulată, cuvintele tâșnesc cu patternuri propoziționale defectuoase.

IV.

Tratament:

logopedic, medicamentos.

Terapie medicamentoasa nespecifică: miorelaxante, anxiolitice în cure scurte,

antidepresive

triciclice

ISRS,

în

caz

asociere

unei simptomatologii depresive, în cure de 3-5 luni în doze corespunzătoare vârstei.

Monitorizarea tratamentului:

la intervale inițial de 1 săptămână, apoi lunar

VI.

Criterii de excludere din tratament:

Reacții adverse

legate de medicația antidepresivă, anticolinergice, retenție de urină, alte manifestări anticolinergice, insomnie, sedare.

Co-morbidități : atenție- epilepsie, glaucom .

Non-responder:

se schimbă preparatul, între antidepresive.

VII.

Reluarea tratamentului:

în raport cu evoluția simptomatologiei, revenirea simptomatologiei poate impune repetarea curei, dar nu mai mult de 2 ori, medicația este numai un adjuvant, nu vindecă.

VIII.

Prescriptori:

medicul specialist -

psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică ; medicul de familie – cu scrisoare medicală de la medicul specialist - psihiatrie pediatrică și neuropsihiatrie pediatrică.

*) Aprobat prin

Ordinul nr. 1.283 din 5 octombrie 2010 , publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 777 din 19 noiembrie 2010.

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.