Ghid · Ministerul Sănătății

Ghidul din 5 octombrie 2010

de practică medicală pentru specialitatea pneumologie - "GHID DE MANAGEMENT AL ASTMULUI" - Anexa 2

prezumat în vigoare

Data actului: 5 octombrie 2010
Emitent: Ministerul Sănătății
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010
Citează: 1 act
Structură: 0 articole · 281.683 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Textul nu are o structură pe articole recunoscută și este afișat ca atare.

-------------

publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 793 din 26 noiembrie 2010.

Anexa nr. 1

Ghid local de management al bronhopneumopatiei obstructive cronice

Coordonator

Prof. Florin Mihăltan-medic primar pneumologie Comitet știintific:

Dr. Andra Bulucea-medic primar medicina de familie Prof.Traian Mihăescu-medic primar pneumologie Dr. Roxana Nemeș-medic primar pneumologie

Prof. Monica Pop-medic primar pneumologie Dr . Irina Strâmbu-medic primar pneumologie

Prof. Voicu Tudorache-medic primar pneumologie Dr. Ruxandra Ulmeanu-medic primar pneumologie

Definitia BPOC (GOLD 2008)

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este caracterizată de obstructia căilor aeriene.

Obstrucția căilor aeriene este de regulă progresivă, nu este complet reversibilă și asociază un răspuns inflamator anormal la particulele toxice și gaze la nivel pulmonar.1 Obstrucția căilor aeriene se datorează unei combinații de

leziuni inflamatorii ale c ă ilor respiratorii

ș i ale parenchimului pulmonar

(Fig. 1).

Leziunile inflamatorii cronice în BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii îndelungate la fumul de țigara.2

BPOC este considerată de către ghidurile clinice internaționale o patologie care poate fi prevenită și tratată.1

Cercetările ultimilor ani au demonstrat că BPOC este o patologie complexă, cu o componentă pulmonară bine definită dar și cu multiple manifestări extrapulmonare și importante comorbidități, care pot accentua severitatea.

BPOC trebuie privită ca patologie pulmonară, dar trebuie luate obligatoriu în considerare manifestările extrapulmonare și comorbiditățile. 4,5

Această evaluare în ansamblu este extrem de utilă când se face evaluarea pacientului, a gradului de severitate a bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat.

BPOC produce simptome, scăderea tolerantei la efort și reducerea calitătii vietii; acesti parametrii pot răspunde la terapia farmacologică.

BPOC este în prezent termenul preferat pentru afecțiunile pacienților cu obstrucție cronică a căilor aeriene diagnosticați anterior ca având bronșită cronică sau emfizem pulmonar.

În afară de fumul de tigara, alti factori, în special expunerile ocupationale, pot contribui la aparitia BPOC

BPOC - problemă de sănătate publică

BPOC a devenit o problemă îngrijorătoare din punct de vedere social și economic pentru sistemele de sănătate la nivel mondial prin creșterea vertiginoasă, atât a prevalenței cât și a morbidității și mortalității.6,7,8,9

Astfel o prioritate esențială devine abordarea în mod unitar și structurat a managementului acestei patologii.

Deși nu este vindecabilă, BPOC poate fi prevenită și tratată eficient, cu importante beneficii atât pentru pacient cât și pentru sistemele de sănătate.

Prevalentă

La nivel mondial se estimează peste 600 de milioane de pacienți cu BPOC.10

La nivel european aceasta patologie afectează în acest moment 2,5% din populația cu vârstă de peste 30 de ani.11 Prevalența BPOC la nivel global este în continuă creștere.11 BPOC a fost considerată multă vreme o patologie a vârstnicului.

Date recente arată o prevalență crescută și în rândul adulților tineri (20-44 ani), cu o rată accentuată de creștere în rândul femeilor.12,13

Mortalitatea

Bronho-pneumopatia obstructivă cronică reprezintă în acest moment a 5-a cauză de mortalitate la nivel mondial și se estimează că va ajunge a 3-a cauză de mortalitate până în 2020.14

Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual de cauză BPOC în Europa.15 Rata mortalității în BPOC reprezintă o problemă îngrijorătoare, în condițiile în care, în cazul altor patologii cronice majore (ex. afecțiuni cardiovasculare), rata mortalității a înregistrat un declin semnificativ în ultimii ani.16

România se află pe locul 3 în Europa ca rată a mortalității prin BPOC la bărbați, după Ungaria și Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.17

Exacerbările în BPOC

Pe lângă riscul imediat de mortalitate, exacerbările au un impact negativ important și asupra progresiei bolii.18

Analize recente arată următoarele valori ale mortalității pentru exacerbările severe (cu spitalizare) în BPOC:

■

11% decese intraspitalicești19,20

■

22-40% la 1 an de la externare18,21,22

■

47% la 3 ani de la externare18

Exacerb ă rile au un impact important asupra calității vietii

O frecvență crescută a exacerbărilor se asociază cu o pierdere accentuată a calității vieții. Pacienții cu 1-2 exacerbări pe an prezintă un scor al calității vieții semnificativ superior comparativ cu pacienții ce dezvoltă mai mult de 3 exacerbări pe an. 23

Comorbiditățile pot acentua severitatea bolii și implicit impactul asupra calității vieții. Majoritatea pacienților cu BPOC, începând cu stadiile moderat/sever prezintă cel puțin o comorbiditate.24

Subdiagnosticarea BPOC

Majoritatea pacien ț ilor sunt diagnostica ț i în stadii avansate de boală.

Deși simptomatici, doar jumătate din pacienții cu BPOC sever sunt diagnosticați corect.25 O analiză desfasurata în Spania, a demostrat o prevalență a BPOC de 9,1%. Dintre cazurile de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau nediagnosticate anterior.26

Povara economică a BPOC

Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor în sistemele de sănătate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizările frecvente

datorate

exacerbărilor

și

absența

tratamentului continuu

pentru

această afecțiune cronică.27,28

•

În Anglia s-au înregistrat peste 100 000 de spitalizări pe an de cauză BPOC, ce au generat peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru acești pacienți.29

•

În Uniunea Europeană, costurile directe totale generate de patologia respiratorie reprezintă aproximativ 6% din bugetul total de sănătate, din care BPOC consumă peste jumătate (56% reprezentând 38,6 miliarde EUR).30

•

În Olanda costul mediu al unei exacerbări severe este de aproximativ 4000 EUR.31

•

În România, pacientii cu BPOC prezintă cel putin 2 exacerbări ce necesită spitalizare pe an. (vezi Cap. 3)32

•

BPOC este cea mai importantă cauză de absenteism și se estimează că pierderile în productivitate la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de EUR anual.33

•

În Europa, un număr de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori pe an din cauza patologiilor de tract respirator.

Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute, BPOC se situează pe primul loc în această categorie.33

•

Comorbiditățile generează creșteri importante ale costurilor și a utilizării resurselor sistemelor de sănătate.34

•

În România mai mult de 60% din pacienții cu BPOC prezintă patologie cardiovasculară asociată.32

BPOC ușor și moderat - povară importantă asupra societă ț ii și sistemelor de sănătate.

•

S-a constatat că nu numai formele avansate de boală au un impact major nefavorabil asupra pacienților și societății, dar și

formele de BPOC ușor și moderat pot genera costuri importante. 35

Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbărilor.

•

Aceste exacerbări apar cu o frecventă semnificativă și în cazul pacientilor cu un VEMS> 50% din prezis .36

Impactul asupra calitătii vietii pacientilor.

BPOC se asociază cu un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților.

Acest aspect a fost identificat chiar și în cazul paciențlor cu o funcție pulmonară ce se incadrează în stadiul de boala ușoară/moderată.35

Peste 80% din pacienții cu BPOC raportează dificultăți la urcatul scărilor. Majoritatea pacienților necesită ajutor în desfășurarea activităților zilnice uzuale.37

Analize utilizând chestionare de evaluare a stării de sănătate au demonstrat că

impactul asupra calității vieții cauzată de BPOC este comparabilă cu cea cauzată de cancer sau insuficiență cardiacă congestivă.38

BPOC s-a asociat cu o calitate a vieții mai redusă comparativ cu cea a pacienților cu patologie cardiovasculară.39

Impactul asupra calității vieții este mult mai evident pe masură ce boala avansează în severitate.40

BPOC reprezintă o cauză importantă de invaliditate, estimându-se a ocupa al 5-lea loc în cadrul acestei clasificări până în anul 2020.41

Concluzii

Povara importantă asociată acestei patologii demonstrează importanța implementării unui management unitar și structurat care să îmbunătățească starea de sănătate a pacienților cu BPOC, în același timp reducând utilizarea crescută a resurselor sistemelor de sănătate. 42

Identificarea și diagnosticarea pacientilor în faze incipiente de boală și inițierea unui tratament continuu înainte de o pierdere importantă a funcției pulmonare ar putea încetini progresia bolii și ar putea crește calitatea vieții acestor pacienți. Astfel se vor obține importante beneficii economice în sistemul de sănătate al țării respective.43

Particularităti ale BPOC in România

Comparativ cu alte piețe din Europa piața românească de boli obstructive respiratorii este dominată de xantine și în mod special de aminofiline - cu acțiune de scurtă durată.

Un studiu efectuat pe pacienți internați cu BPOC a arătat că ei folosesc în tratament cronic mai ales beta-2-adrenergice cu durată scurtă de acțiune (78,7%) urmate de corticoizi inhalatori (50%), aminofilină și teofilina retard (45 ai 46% respectiv). Se constată și utilizarea prednisonului ca terapie cronică de un număr mic de pacienți.44

Dintr-un chestionar aplicat unei populații neselecționate, se constată că pacienții cu boli respiratorii cronice se tratează mai ales cu xantine (55%), 22% cu bronhodilatatoare inhalatorii și numai 12% cu corticoizi inhalatori.45

La noi în țară medicatia inhalatorie de fond nu reprezintă mai mult de 12-14% din totalul medicațiilor utilizate în bolile obstructive respiratorii.1,46

Un tratament inhalator de fond inițiat precoce la pacienții cu BPOC ar putea incetini progresia bolii și ar reduce semnificativ rata exacerbărilor la acești pacienți, contribuind astfel la o reducere importantă a costurilor generate de exacerbări.

Aderenta la tratament în România

Un studiu din 2006 arată că majoritatea pacienților cu BPOC fac în medie orice fel de tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmând un tratament constant.44

Monitorizarea în ambulator în România

În țara noastră, 40% din pacienții cu BPOC nu fac nici un control periodic, prezentările la medic sunt în peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regulă pentru repetarea prescripției medicale; majoritatea covârșitoare a pacienților care fac controale la specialist este din mediul urban.

Exacerbările în România

Anual

înregistrează peste 80.000 de internări

pentru

exacerbările BPOC, ele constituind în 2006 1,76% din totalul internărilor (DRG). Numărul exacerbărilor tratate în ambulator în România nu este estimat. Într-un studiu recent bazat pe chestionare la pacienții cu BPOC s-a demonstrat că aceștia au avut în medie 2,3 exacerbări într-un an, din care doua treimi au necesitat internare în spital 47

Costuri cu spitalizările BPOC in Romania

Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observație ale bolnavilor internați cu exacerbări ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din ansamblul costurilor medicale directe evaluate pentru un an la pacienții cu BPOC moderat și sever, costul exacerbărilor care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentând povara cea mai importantă a managementului bolii.47

Priorităti în managementul BPOC în România

Urmatoarele recomandări trebuie considerate priorități în managementul BPOC pentru România:

Diagnosticul BPOC

Renuntarea la fumat

Tratamentul farmacologic

Managementul exacerbărilor

Educatia pacientilor

Optimizarea managementului BPOC

Diagnosticul BPOC

Diagnosticul de BPOC trebuie luat în considerare la pacienți în vârstă de peste 35 de ani care au un factor de risc (în general fumatul) și care se prezintă cu dispnee de efort, tuse cronică, producție zilnică de spută, episoade frecvente de "bronșită" sau wheezing.1,48 Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei. 1,48

Medicii specialiști (pneumologie și medicină internă) care tratează pacienti cu BPOC

trebuie

aibă

acces

spirometrie

și

competentă

în

interpretarea rezultatelor.

Medicii de familie identifică pacienții simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor indruma acesti pacienți la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea sau infirmarea bolii.

(Fig. 2)

Pacient

fig .

2 Ci , rcu :i tu l

paaentu l ui

BPOC

I dentific.are padenti s i mptomatici.

- tuJe

dispnee

fatigabilitate

-sputâ

Tot i

fumătorii >

3 5-40 an i

simptomatic i

trebu i e ev,3 l ua ți

anu.a l

de către med

pecia

Diagnostîc ș i

tratame-nt

- C on tinu ă

rr a t amell'tu l

p pelf o ada

indfc .

ată de med fo ul 1pe c ial i 1 t

Jn funcție de evo l u ț fa bolii ,

eva

uarea

cătn>

med i cu l

1p@da lj rt

farută

.3-

l un i .

Apariț i a une ,

î exacerbăr i

fils;m fnrăutățirea s i mp t omelor necesită eva l uarea obl i gator i e de câtrce med i cu l

sped,1/iJt

Medfc

1ped.lllst

Dupa 3 - 6 - 12

luni

Ree a l uare

Continuă tratamentu

recomandat de

med i c ul spec i a li st și

urmărește evo l uția

bo lii

Ulterior medicul de familie urmărește evoluția bolii pacientului cu BPOC ce urmează tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2)

Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizează de către medicul specialist, la un interval de 3-6 luni pentru BPOC sever și foarte sever și la 12 luni pentru BPOC ușor și moderat. (Fig. 2)

Dacă simptomele și calitatea vieții nu se ameliorează semnificativ, reevaluarea de către medicul specialist va fi efectuată la maximum 3 luni. (Fig. 2)

Momentul apariției unei exacerbări presupune obligatoriu evaluarea de către medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2)

Renuntarea la fumat

Trebuie încurajate politici cuprinzătoare de control a tutunului și programe cu mesaje clare, consistente și repetitive.

Trebuie promovate legi care să interzică fumatul în școli, locuri publice și locul de muncă și sfătuiți parinții să nu fumeze acasă.1

Tratamentul

farmacologic

trebuie

inițiat

precoce

în

vederea

reducerii

ratei exacerbărilor, îmbunătățirii calității vieții și încetinirii progresiei bolii.42,29

Tratamentul farmacologic inhalator este preferat în BPOC.1

Managementul exacerbărilor

Frecvența exacerbărilor trebuie redusă prin utilizarea adecvată a corticosteroizilor inhalatori și a bronhodilatatoarelor, precum și prin vaccinuri.1,48

Impactul exacerbărilor va fi diminuat prin:

■

educația pacienților în vederea recunoașterii simptomelor exacerbării

■

inițierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali și/sau antibiotice

■

folosirea ventilației non-invazive (VNI) dacă există indicație

■

utilizarea cronică a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil în funcție de gradul de severitate al bolii 48

Educatia pacientilor

reprezintă o metodă importantă de a imbunătăți capacitatea acestora de a înțelege aspectele bolii, de a imbunătăți rata de succes în cazul ședințelor de renunțare la fumat, de a accepta și înțelege aspectele legate de modificările apărute în starea de sănătate și de a face față mai ușor exacerbărilor.1

Optimizarea managementului BPOC

Existența unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calității vieții pacienților permite îmbunătățirea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre medic și pacientul cu BPOC.

Diagnosticul pozitiv in BPOC

Suspiciunea de BPOC

este ridicată pe baza următorilor parametri:1

Vârstă

Simptome în BPOC

Factori de risc pentru BPOC

Examenul fizic

Vârsta > 35-40 ani

Simptome în BPOC

Tuse

■

cronică: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronșită cronică

■

deseori productivă, cu spută mucoasă și uneori mucopurulentă

■

predominent matinală ("toaleta bronșică")

■

poate fi absentă

Dispnee

(50)

■

simptomul central în BPOC

■

apare inițial la eforturi mari: alergat, cărat greutați mari, muncă fizică grea; pacientul nu mai poate face aceleași eforturi ca persoanele de aceeași vârstă cu el

! ATENTIE:

fumătorii au tendința de a minimaliza simptomele și de a le considera normale pentru un fumător de o anumită vârstă

lent progresivă (în ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) și chiar în repaus

uneori poate apare și în crize diurne sau nocturne, uneori însoțite de wheezing

NU este proporțională cu gradul afectării funcției ventilatorii (spirometrie)

Factori de risc pentru BPOC:

fumatul de țigarete este principalul factor de risc; este cuantificat în pachete-an*+

riscul de BPOC apare după un istoric de fumat de peste 20 pachete-an (51)

expunerea profesională la pulberi sau gaze

Examenul fizic (52,53)

! ATENTIE: examenul fizic poate fi normal în formele ușoare de boala In BPOC se pot intalni următoarele anomalii:

obezitate sau hipoponderalitate

semne de obstrucție: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egală sau mai lungă decât a inspirului), raluri sibilante și ronflante, expir cu buzele țuguiate

semne de hiperinflație: torace "în butoi" (diametru anteroposterior mărit), hipersonoritate la percuție, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiac)

semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (până la anasarcă), hepatomegalie de stază, jugulare turgescente

semne de insuficiență respiratorie: cianoză centrală, flapping tremor, alterarea stării de constiență

*+ Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de țigarete (20 tigarete) fumat pe zi timp de un an. Numarul de pachete-an fumate se calculează înmulțind numărul de pachete fumate pe zi cu numărul de ani de fumat. Astfel un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 țigarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2x5) înseamnă la toți 10 pachete-an.

Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales în formele ușoare și moderate de boală.

De aceea este necesară confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite în plus

și stadializarea bolii. ( 54)

În absenta spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.

Spirometria (55,56)

Recurgeti la spirometrie

în cazul în care suspectați diagnosticul de BPOC Obstrucția căilor aeriene este definită că:

■

VEMS <80% din valoarea prezisa

■

și VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisa

VEMS - volum expirator maxim în prima secundă CVF - capacitate vitală forțată

Un element esențial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este

diagnosticul diferențial cu astmul bronșic . (Fig. 3)

Figura 3 Manifestări clinice care stau la baza diagnosticului diferential între BPOC

și astm (NICE 2004)

Dacă nu sunteti sigur de diagnostic, gânditi-vă la următoarele indicii:

•

Dacă VEMS și raportul VEMS/CVF se normalizează în urma terapiei medicamentoase nu se confirmă diagnosticul de BPOC

•

Astmul poate fi prezent în cazul în care:

există un răspuns > 400 ml la bronhodilatatoare

măsurătorile repetate cu peak-flowmetrul indică variabilitate semnificativă diurnă sau de la o zi la alta

există un răspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 săptămâni

Severitatea BPOC este clasificată în patru stadii în func ț ie de valoarea procentuală a VEMS

(din valoarea prezisa în funcție de vârstă, înalțime și sex). (Fig 4)

Fig. 4 Clasificarea BPOC dup ă

GOLD*

*VEMS este exprimat procentual din valoarea prezisă pentru vârstă, înalțime și sex

*GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Evaluarea BPOC stabil

Evaluarea pacientului cu BPOC se realizează la fiecare vizită de către medicul specialist, la intervale optime de 3-6-12 luni.57,58,59,60,61

Se evaluează:

■

statusul de fumat: fumător / ex-fumător / nefumător și gradul intoxicației tabagice (în pachete-an)

■

gradul de dispnee (gradul de toleranță la efort) - eventual test de mers 6 minute

■

simptome asociate (tuse, expectorație)

■

funcția ventilatorie prin spirometrie cel puțin anual pentru BPOC ușor și moderat și la 3-6 luni pentru pacienții cu BPOC sever și foarte sever

■

apariția complicațiilor (insuficiență respiratorie cronică, cord pulmonar cronic)

■

frecvența exacerbărilor, al internărilor în spital și al prezentărilor la camera de gardă

Medicul de familie trebuie să dispună de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist):

•

suspiciune BPOC (Fig 1)

•

control periodic de specialitate:

BPOC ușoară și moderată - anual (include examinare clinică, spirometrie, eventual test de mers 6 minute)

BPOC severă și foarte severă - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbări frecvente

și/

simptome

severe

(include

examinare

clinică,

spirometrie, gazometrie arterială, ECG, hemoglobină și hematocrit, eventual test de mers 6 minute)

•

boală insuficient controlată de tratament:

simptome persistente (tuse, expectorație purulentă, dispnee)

exacerbări frecvente și/sau severe

apariția manifestărilor complicațiilor bolii (insuficiență respiratorie, cord pulmonar, poliglobulie)

simptome de apnee în somn: somnolență diurnă, treziri nocturne, apnei observate de partener

•

asistență în vederea sevrajului tabagic

Criterii pentru îndrumarea la alti medici specialiști și departamente a pacientului cu BPOC confirmat: 48

■

Fizioterapia - pacienții cu producție excesivă de spută - tehnici respiratorii

■

Consiliere nutrițională - pacienți cu un IMC mare, scăzut sau care oscilează în timp

■

Medicina muncii - pacienți cu expunere profesională

■

Departamentul de servicii sociale - pacienți cu BPOC invalidantă

■

Echipe multidisciplinare de îngrijire paliativă - pacienți cu BPOC în stadiu terminal, familiile și îngrijitorii acestora

Managementul BPOC stabil

Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de:

■

reducerea simptomelor

■

prevenirea progresiei bolii

■

creșterea toleranței la efort

■

creșterea calității vieții

■

prevenirea și tratamentul complicațiilor

■

prevenirea și tratamentul exacerbărilor

■

reducerea mortalității

■

prevenirea și reducerea efectelor adverse produse de tratament 1

Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe următoarele principii: 1

■

determinarea severității bolii ținând cont de simptomele pacientului, gradul de obstrucție, frecvența și severitatea exacerbărilor, complicații, prezența insuficienței respiratorii, comorbidități și statusul general al pacientului.

■

implementarea unui plan de tratament în trepte care să reflecte evaluarea gradului de severitate.

■

alegerea tratamentului adaptat recomandărilor naționale și culturale, preferințelor

și îndemânării pacientului și medicației existente la nivel local

Managementul BPOC

se face în funcțtie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)

Fig 5. Tratamentul BPOC în functie de treptele de severitate

Oprirea fumatului și evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale)

este recomandată tuturor pacienților cu BPOC.62,63,64,65,66,67,68

Sfatul minimal pentru renunțarea la fumat trebuie acordat de către toți medicii de familie. (PAL 2009)

Chiar și o consultație minima de 3 minute poate fi eficientă și să determine un fumător să renunțe la fumat.

Aceasta trebuie aplicată fiecărui pacient și susținută de întreg personalul sanitar.

(GOLD 2008)

Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordată de către medicul de familie cu competență în domeniu sau de către medicul specialist pneumolog. (PAL 2009) Tratamentul farmacologic (terapia de substituție cu nicotină, bupropionul/nortriptilina și/ sau

vareniclina)

este

recomandat

atunci

când

consilierea

este

eficientă. 69,70,71,72,73,74

Vaccinarea antigripală

anuală este recomandată tuturor pacienților cu BPOC (Nivel de evidență A). Vaccinarea antipneumococică este recomandată pacienților cu BPOC cu vârsta > 65 ani sau VEMS < 40%.1 (Nivel de evidență B).

Tratamentul farmacologic în BPOC

poate controla și preveni simptomele, reduce frecvența și severitatea exacerbărilor, ameliorează calitatea vieții pacientului și toleranța la efort 1

Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorită acțiunii topice, locale și datorită efectelor adverse sistemice reduse.1

Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic în BPOC.1,75,76,77,78

(Nivel de evidență A).

Bronhodilatatoare cu durată scurtă de ac ț iune (BDSA)

se administrează la nevoie pentru ameliorarea simptomelor și relativ regulat în exacerbări.

(GOLD 2008)

■

beta 2-agonist cu acțiune rapidă inhalator: salbutamol, terbutalină, fenoterol; durată de acțiune este de 4-6 ore79,80

■

anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durată de acțiune este de 6-8 ore

■

se pot administra și combinat în același inhalator

Bronhodilatatoare cu durată lungă de actiune (BDLA - anticolinergice și beta2- adrenergice)

se administrează regulat pentru prevenirea simptomelor și a exacerbărilor și ameliorarea calității vieții.81,82,83 (Nivel de evidență A)

Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lungă durată este mai eficient și mai convenabil decât cel cu bronhodilatatoare de scurtă durată.81,82,84

(Nivel de evidență A)

■

Anticolinergic inhalator cu durată lungă de acțiune: tiotropium 18 µg x 1/zi; durata de acțiune este de 24 de ore 84

■

Beta 2-agonist cu durată lungă de acțiune inhalator (BADLA): salmeterol 50 µg x 2/zi, formoterol 9 µg x 2/zi; durata de acțiune este de 12 ore 85,86,87,88

■

Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore

■

Toxicitatea teofilinelor este direct proporțională cu doză administrată. Indexul terapeutic este scăzut, beneficiile devenind vizibile doar în cazul administrării

dozelor mari, apropiate de doza toxică. 89,90 (Nivel de evidență A)

■

Deoarece

este

necesară

monitorizarea

concentrațiilor

plasmatice

și

a interacțiunilor medicamentoase se recomandă prescrierea teofilinei numai după ce s-a încercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii 1

■

Se recomandă precauție la pacienții vârstnici.1

Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de actiune diferite pentru a obtine un grad superior de bronhodilatatie. Se reduc astfel efectele secundare comparativ cu cresterea dozei unui singur bronhodilatator. 91,92,93

(Nivel de evidență A)

Glucocorticosteroizi

Se recomandă tratament regulat cu

glucocorticosteroizi inhalatori

la pacienții simptomatici cu BPOC cu VEMS<50%, care au exacerbări repetate (Nivel de evidență A)

Prescrierea acestei medicații la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist. Tratamentul pe termen lung, cu

glucocorticoizi orali

nu este recomandat.98,99 (Nivel de evidență A)

Terapie combinată dintre BADLA și CSI

Asocierea dintre un bronhodilatator cu durată lungă de acțiune și un glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficientă decât administrarea în monoterapie a componentelor în reducerea

exacerbărilor,

îmbunătățirea

funcției

pulmonare

și

calității

vietii. 94,96,97,100,101,102

(Nivel de evidență A)

Conform evidențelor recente, combinația dintre salmeterol și fluticazona propionat, reprezintă una din opțiunile terapeutice pentru pacienții cu BPOC moderat spre sever cu VEMS :: 60% din prezis, care rămân simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare și cu istoric de exacerbări.102

Antibiotice

Nu sunt recomandate de rutină . Își găsesc utilitatea în cazul exacerbărilor infecțioase sau a altor infecții bacteriene.103,104 (Nivel de evidență A)

Agenti mucolitici

(mucochinetic, mucoregulator)

Nu este recomandat ă

utilizarea de rutină și profilactic.

Pacienții cu spută vâscoasă pot beneficia de mucolitic.

Se continuă terapia dacă simptomele se atenuează la această categorie de pacienți. 105,106 (Nivel de evidență D)

Antitusive

Utilizarea regulată de antitusive este contraindicată la pacienții cu BPOC.107 (Nivel de evidență D)

Tratament non-farmacologic

Include:

■

reabilitare

■

oxigenoterapia

■

intervențiile

chirurgicale

endoscopice

pentru

reducerea

volumelor pulmonare

Reabilitarea pulmonară, oxigenoterapia de lungă durată la domiciliu și indicatia chirurgicală

sunt modalități terapeutice speciale care necesită o evaluare complexă a pacientului, costuri ridicate și uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist.1

Reabilitarea pulmonară

Programele de reabilitare ar trebui să cuprindă un număr minim de elemente: pregătire fizică, consiliere nutrițională și educație.

Scopul reabilitării este de a reduce simptomele, îmbunătățirea calității vieții și creșterea participării pacientului la rutina zilnică.108,109,110,111

(Nivel de evidență A)

Oxigenoterapia

de lungă durată ( > 15 ore/zi) este recomandată pacienților cu insuficiență respiratorie cronică, cărora le crește supraviețuirea prin îmbunătățirea hemodinamicii și mecanicii pulmonare, a statusului mental și capacității de efort și scăderea policitemiei.1

Scopul oxigenoterapiei de lungă durată este acela de a crește valoarea PaO2 la cel puțin 60mmHg (8.0kPa) și / sau obținerea unei SaO2 � 90% care asigură o cantitate suficientă de oxigen necesară conservării funcțiilor vitale.112,113,114

Oxigenoterapia poate fi inițiată la pacienții cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) dacă :

•

PaO2 :: 55mmHg(7.3kPa) sau SaO2 :: 88% cu sau fără hipercapnie

•

PaO2 între 55mmHg(7.3kPa) și 60mmHg(8.0kPa) sau SaO2=88% dacă există semne de hipertensiune pulmonară, edeme periferice în cadrul unei insuficiențe cardiace congestive sau policitemie (hematocrit >55%).1

Tratamentul chirurgical sau endoscopic

Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopică trebuie recomandate, cu atenție, în cazuri selecționate de pacienți cu Stadiu IV de BPOC foarte sever.

Nu există încă dovezi suficiente privind recomandarea de rutină a chirugiei de reducție pulmonară (LVRS) sau a intervențiilor

endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare în BPOC.115

Managementul exacerbărilor BPOC

Exacerbarea BPOC

este definită ca fiind orice eveniment apărut în evoluția naturală a bolii caracterizată prin modificarea gradului de dispnee, a tusei și/sau expectorației pacientului, în afara variaților zilnice.

Exacerbarea este un eveniment acut și poate necesită o modificare a medicației pacientului cu BPOC.116,117

Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infecțiile traheobronșice și poluarea atmosferică, dar în aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.1

Necesită internare pacientul cu exacerbare?

Nu există reguli precise și validate pentru decizia de internare sau de tratament în ambulator a pacienților cu exacerbări BPOC, această decizie fiind responsabilitatea medicului care examinează pacientul.

În caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmând ca la acest nivel sa fie luată decizia de internare, sau din contră de tratament în ambulator.

Ca regulă generală vor fi trimiși la UPU pentru a fi evaluati și eventual internati pacientii cu exacerbare severa 1:

■

dispnee importantă de repaus

■

tulburări de conștiență (scăderea vigilenței până la somnolență)

■

cianoză agravată sau nou instalată

■

folosirea mușchilor accesori

■

mișcări paradoxale abdominale

■

semne

insuficiență

cardiacă

dreaptă

(edeme

gambiere,

hepatomegalie, turgescență jugulară)

■

instabilitate hemodinamică

■

FR > 25 / min

■

AV > 110 / min

■

SaO2

* < 90%

De asemenea, vor fi trimiși la UPU pentru a fi evaluati și eventual internati și pacientii cu:

(PAL 2009)

•

vârstă înaintată

•

boală severă de fond (stadiul IV)

•

comorbidități semnificative

•

lipsa suportului la domiciliu

•

diagnostic incert

•

opțiunea pacientului

Managementul exacerbării BPOC în spital (vezi anexa 2, pag. 26 ) Investigatii:

radiografie toracică

SaO2

gazometrie - dacă este posibil

ECG

hemoleucogramă, uree, electroliți

determinare teofilinemie (dacă este accesibilă) dacă pacientul era în tratament cu teofilină la internare

examen microscopic (frotiu gram) din spută și cultură din spută dacă aceasta este purulentă

*SaO2 - saturația in oxigen

Tratament non-farmacologic:

■

se administrează oxigeno-terapie pentru a menține SaO2 > 90% (se repetă gazometria la 30-60 min) 115

■

se evaluează necesitatea ventilației non-invazive (VNI) - dacă este accesibilă

VNI trebuie folosită ca tratament de elecție pentru insuficiență ventilatorie persistent

hipercapnică

din

timpul

exacerbărilor

care

răspund

la tratament medicamentos, ori de câte ori este posibil 118,119,120,121 (Nivel de evidență A)

trebuie efectuată de personal calificat

Tratament farmacologic:

Bronhodilatatoare

■

se preferă BADSA (salbutamol)105,115 (Nivel de evidență A)

■

se cresc dozele și/sau frecvența administrărilor

■

se pot combina beta 2 agoniști cu anticolinergice

■

se recomandă utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor

■

se poate încerca administrarea de teofiline în cazul unui răspuns insuficient sau

inadecvat la BADSA; deși sunt utilizate pe scară largă rolul teofilinelor în tratamentul exacerbărilor din BPOC rămâne controversat 122,123

Glucocorticosteroizi

■

se administrează oral sau IV ca terapie asociată la bronhodilatatoare124,125 (Nivel de evidență A)

■

30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durată de 7-10 zile

Antibiotice:

se recomandă în caz de:115 (Nivel de evidență B)

•

agravarea dispneei

•

intensificarea volumului sputei

•

creșterea purulenței sputei

administrarea pe cale orală și IV depinde de pacient și de farmacologia antibioticului

•

administrarea orală este preferată; dacă este necesară administrarea IV se recomandă trecerea la administrarea orală imediat ce pacientul este stabilizat

uzual terapia antibiotică în exacerbările BPOC se recomandă empiric

cultura și antibiograma din spută sau/și din aspiratul bronșic este recomandată numai în cazurile cu exacerbări severe sau dacă terapia antibiotică inițială recomandată empiric nu a dat rezultate

antibiotice recomandate empiric:115,126,127

•

exacerbări ușoare



beta-lactamine, tetracicline, biseptol

•

exacerbări moderate

•

beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic)

•

exacerbări severe

•

beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) / cefalosporine generația II și III / fluorochinolone

Alte recomandări :

■

se monitorizează echilibrul hidro-electrolitic și starea de nutriție a pacientului

■

în

considerare

administrarea

subcutanată

heparine

greutate moleculară mică

■

se identifică și se tratează comorbiditățile asociate (insuficiență cardiacă, aritmii)

■

se monitorizează atent evoluția bolii pe toată perioada internării

■

se stabilesc recomandările și schema de tratament de urmat la domiciliu

■

se are în vedere consult multidisciplinar dacă este cazul.

Tratamentul exacerbării BPOC în ambulator

O proporție considerabilă a pacienților cu BPOC și exacerbări pot fi tratați la domiciliu.

Reperele

pentru

tratamentul

ambulator

unei

exacerbări

BPOC

sunt urmatoarele:

Începerea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator

Antibiotic

Evaluarea răspunsului la tratament

Corticosteroid oral

Începerea sau intensificarea tratamentului

bronhodilatator:128,129 (Nivel de evidență A)

•

salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doză în cabinet)

2 pufuri prin camera de inhalare

sau nebulizare 2,5mg în 2 mL (dacă pacientul are nebulizator personal)

•

asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore

Antibiotic 115 (Nivel de eviden ță

•

indicație: spută purulentă plus accentuarea dispneei și/sau creșterea volumului sputei.

•

cale administrare: per os; administrare parenterala de excepție la cei cu intoleranță digestivă

•

fără factori de risc pentru germeni rezistenți:

de primă intenție: amoxicilina 1g x 3/zi per os

alternativă: amoxicilina+acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi; macrolide de generație nouă: claritromicina 500mg x 2/zi

•

cu factori de risc pentru germeni rezistenți (comorbidități, BPOC severă, > 3 exacerbări/an, tratament antibiotic în ultimile 3 luni):

de primă intenție: (amoxicilina+acid clavulanic) 2g x 2/zi

alternativă: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi,

fluorochinolone respiratorii (levofloxacina 500mg/zi sau moxifloxacina 400mg/zi) în alergia la penicilină

•

durata tratamentului: 5-7 zile

Evaluarea răspunsului la tratament

•

la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, în funcție de context

•

ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectorație), continuă tratamentul, reevaluare peste 7 zile

•

fără

ameliorarea

simptomelor,

corticosteroid

oral

dacă

luat

deja corticosteroid oral, trimitere UPU

•

semne de severitate (vezi 8), - trimitere UPU

Corticosteroid oral 130,131 (Nivel de evidență A)

■

cale de administrare: per os; prin excepție parenteral la cei cu intoleranță digestivă

■

doză: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon în doză zilnică unică dimineața

■

durată: 7-10 zile

■

se asociază pe perioada administrării regim hiposodat și eventual omeprazol 40 mg seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal

■

principalul efect advers: creșterea glicemiei

Budesonid in monoterapie sau in asociere cu formoterol poate reprezenta o alternativ ă

glucocorticosteroizii

orali

în

tratamentul

exacerbărilor , fiind asociat cu o reducere semnificativă a complicațiilor

Educatia pacientului cu BPOC

Educația pacientului ajută la îmbunătățirea modului de înțelegere a bolii, a abilității de a se împăca cu boala.

Educația, principala modalitate de susținere a renunțării la fumat, inițierea discuțiilor de aprofundare a recomandărilor și în final un management mai bun al exacerbărilor.1

Educația pacientului cuprinde mai multe elemente:

■

răspunsuri la întrebările pacientului (și ale familiei) despre boală, restricții și medicație (efecte terapeutice, posibile efecte adverse)

■

informații și sfaturi pentru evitarea factorilor de risc

■

instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicației (anexa 1, pag. 21)

■

asigurarea că pacientul are un plan scris de management al bolii

■

recunoașterea exacerbărilor și tratamentul acestora

■

stimularea activității fizice

10.

Implementarea Ghidurilor Na ț ionale de Diagnostic și Management al bolilor respiratorii cronice în România

Ghidurile de practică clinică reprezintă un instrument important în luarea deciziilor esențiale pentru îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate și a stării de sănătate a populației în general.

Implementarea acestor ghiduri realizează creșterea eficientei serviciilor de sănătate și de reducere a costurilor serviciilor medicale.

Eficiența ghidurilor se datorează standardului științific medical înalt, capacității de a acoperi toate aspectele cu implicații sociale, legale și etice și modului de implementate al acestora.

Investiția în realizarea ghidurilor de practică medicală fără o implementare eficientă și susținută a acestora în teren este fără utilitate.

Metode de implementare:

■

ghidurile de practică elaborate trebuie afișate pe site-urile forurilor ce guvernează aceste activități (Ministerul Sănătății, Colegiul Medicilor, Societăți de Specialitate)

■

forurile abilitate trebuie să contribuie la introducerea informațiilor din aceste ghiduri de pratică, în sistemul de învățământ universitar dar și în cel de pregătire

profesională continuă

■

ghidurile trebuie să fie puse la dispoziția clinicianului în formate variate: tipărite, electronic

■

ghidurile trebuie să fie concepute si în variante scurte, de buzunar, pentru a fi accessibile

■

reprezentări schematice ce descriu algoritmuri esențiale trebuie reproduse și puse la dispoziția clinicianului

■

materiale informative pentru pacienți trebuie elaborate odată cu ghidurile de pratică și trebuie puse la dispoziția clinicianului pentru a fi popularizate

Anexa nr. 1.1

Anexa 1

Dispozitive de administrare terapie inhalatorie

l n halatoare 4s

•

M ajo r

i tatea pacient il or ,

ind i ferent de vârsta ,

pot

nv ata

m oda li tatea de folos i

r e a inhala t oa r elor c u

e x cept i a caz u rilo r î n care a u

d i sf un ctie cogni tiv a se mn

ifica

ti va.

•

Dispoz i t i

v ele porta b

i le su n t de

r eg u la ce l e mai

bu ne ;

d aca este cazul l

v a folos i u

spacer

( vez i

ca p

i tolul Space r) .

•

Daca

n pac

ent n

poa

e folos

dispoziti

cerca a

l .

•

ti pac

tul c

a teh

ca de

tilizare î

ainte de a-i p

escrie

n inhalato

s i

egulat cum o aplica.

A C u m s ă

ut i l i zezi co r ect

pMDI

( aeros o l p r es. u riza t " șp r a y

" ) 7

p M D I ( p t e ssu re cil meter

i nh

a l e t)

i ndepă rt eazi

c apa cu

p i ese! buca l e .

Se contro l ează

i nha l er-u l

s i

p i esa b u cală

Î n

i n t e rî or

și

exterior pe n tru a depista prezen t a unor eventua l e ob i ecte

i be r e

î n aceste .spatii .

Se agită e n ergfcf l aconul.

Se ț i ne

fl acon u

i n poz i_[ e vert i ca l ă Se e piră

c a t

mai mu l t. dar fără a forța.

5, Se pl a sea p i esa buca l ă îri c;,ivjtatea buca l ă

î ntre

n ț i

sretr . ang b u ze l e

i n juru l

ei.

Imedia t d upă

c e pacientu l

î ncepe să

i nsp i re pe gură ,

se apasă pe capă t u l

superior a l

l aconu l

pentru a e li bera doza

î n t î mp ce inspi r ă ca l m j i

p r ofund.

Pacie n t u

î ș i

n e resp i

r aț i a, .scoate

l a c onu l

di n

cav i tatea b u ca l ă Pacient ul

trebu i e sa

continue să își

ț ină resp i rația atât timp cât poate, fără a forța .

Pen t ru

adm i

i str a

un al cio i

l ea puf, se păstrează f l a c onu l

î n poz i ț i e vertica l

ș i

se a șt eaptă aproximativ o jumă t ate de mi 1

r1ut

î na i n t e de

r e p eta eta p ele de

l a 7. Dupâ uti li zare i!tasati

î n t otdeauna

c apa c u l

i esei b u ca l e, p r î n

a păsare fermă, până când se a u de un m i c zgomot.

B Cum sa utilizezi corecct dispoz

tivul HandiHale

r 1

1 , 2 e deschide dispoz iti vul

3 .

Rid ic 11ti p i esa bucalii 4. Luaț i

o c11psu l i

d i n fol i e

5 .

Desf11ceti fol i a de prote cți e

6 .

Int r oduce ți

capsu l a

i n d i spoz i ti v

7 .

nd, i deți coborii n d p : iesa buc . a l i

8 .

Aplsaț i

pe bu , tonu l

latera l

pân& se perforeazli capsula ,

9 .

Ex pi r a ț i

10 .

Inhalaț i

p r ofund

dispozit iv ul

D1m:h i de r e

Ti n eți

carcasa

tr-o

man.'.'i ș i

apăsaț i

degetul mare a

celeilalte maini

loc

special

p e ntr u

deget. Rotiți piesa

degetul a

cat

e5te

posib

ndrcare dod

țineți di5poz î tiv u

cu piesa bucal.'.1 1 spre

dumneavoast

ă.

Culî5aț

pâ r ghia (curso r u l

)

spre

afară

până se

aude

i c.

kus

este acum

gata

utiliza r

e. De

f i

ecare

dată când

p ârghia

este

î mp i nsă

i n<1poi, se

pregătește

doz.ă

pentru inhalare.

Acest

ucr

este ară

tat

d e

in d ic atoru l

de doze.

u vă

wi"ți cu părghla, deoarece

pierd doze

Inhalare

•

înai n

de a

î ncepe

să

inhalaț i

doza, citiți cu

atențîe această

e tapă .

țineți Dlskusul de parte

de gu r ă.

Expirați căt

de mult puteți.

u i

ați

expirați

nic iodată

Dfskus.

puneț

piesa

buc<1

lă

între buze.

ln§pirați ad.inc pr

Dis k us , nu pr in rias .

î ndepărta ți

D iskusu

de gură,

in eți-vă

r espiraț i a

timp de aproximat

5e c unde

atât timp

cătputeț

A p o i

expirați

nce

4 .

ln ch id e r e

Pentru a

î nch

Seretide Diskus pu ne.

deget u l

ma re

locul

special

pentru

deget

rotiți

către

dumnea voastră

atât

c.ăt este posibil.

Cănd

înc

hi deț i

Diskus u

<1ude

u n

Pâ rg h

revi ne

autom a t

poziția iniț ia l

Seretide

Dîskus

este

acum gata de

re utilizare.

Cum sa ut il izez i

corect

dispo

. z î t i

vul

Diskus7

UITAȚI

Men

țineți

Oi5kusu l

uscat.

Ți n eți- l

n chis cand nu

este fo

l osit.

Nu expirați

niciodată în

D îs ku s.

Acț i onați

parg'1

de incărcare

c.and

sunteți pregătiți · să

alaț

doză.

D Cum sa utilizezi corect dispozjtîvul

urbuhaler'?

Desfaceti

i 11lit1nati

sigiliul

Tîneți

dispozitivul

i n poziție

Exp i rati .

e•pirati

rin

p i esa

prutecti

•

vertical ă.

Rot iti

ninelill

cAt

este

buml

•

po,ib

intr·o

directie

si apoi

i menJ

in vers .

Tn tinii

, p1il

iKeru!Î

manevre veți auzi un cliL

Introduceți pie<:a

b1tca

in1,e

dinți ,

rtrllngeți

buz.ele

i1up i r11ți

ad.Anc •

<11

p,nere

prin

piesa

bucal

S<.Oateți r

po:z:itiv.ul din gură

înainte

· a

e,cpira

Pune ți

loc

capacul

prini

l n urubare

strllonsă

Sp ■ cer

(ca.m

eri de

i . nh ■ lație)

Spacerul se

ata ază sp..-ay - urilor

funcționează

ca un rezervor din care poate

i nha l at

medicamentul

Asigurați

- vă

c:ă,

este

compatibil

inhalatorul utilizat

de pacient.

Avantajele utilizării

spacerului

î mbunatățe e considera.b i I

d i rnibuirea medicaț iei i nhalaton i

cortizonice

bronhodilatatoare

reduce

mpactul cu peretele faringe.lu

ab!iorbțîa bucala, reducând astfel

efectele

sistemice

e li m i

cantitatea de pulbere pierdută prin nec . oordonarea

inspirului

activarea

aerosolului

dozat (

spray-ului)

nu mai este

necesară coordonar

· ea

inspirului cu decla rea

dispozitivului

nhalator

Pacienții trebu i e să acționeze o singură dată înhalatoruJ, eliberând câte un puf

spacer,

apoi trebuie să

inhaleze

med

at,

repetând acțiunea ori

câte

ori

este necesar.

Respirația

profundă este la fe l

eficientă ca

un ingur

i nsp i r .

Tipiiri

. spacere :

OptiCharnbe r

Nebu

Chem ber

masca

facia

Spaoer

olum atic)

Beby-hale r

Ne b u l izllto•

•

Se va avea vedere un nebulizator pentru pacienții cu dispnee rupăriitoare

!i.aU

inval idant ă în

pofida tratamentului inhalator maximal.

•

Evaluați capacitatea pacientulu i

!ji/sau

ing

îji

toruJu

de a folosi un nebul i za t or înainte

de a prescrie folO!iirea acestuia ș1 luați măsurile necesare pentru accesul la echipamente,

service, con!iiliere

suport.

•

Permiteți pacientului

să

aleagă intre masca facială

,și

piesa buca

lă,

cu excepția cazurilor

în

c:are s-a

îra

rtituit

un tratament medkamentos care

necesită piesă

buca l ii.

•

Continuaț i

tratamentul

aerosoli

doar

dacă se obține o atenuare a

simptomelor

imb

uiniităț

capacității

efectuare a

activ

tăți

lor zilnice,

capacității

efort

!i.aU

funcției pulmona r e.

Cantitarea

medicament

c e

poate

fî

nebul

zată

m l

(cc)

minim

(

cc) mal(im.

Soluții care pot

nebulaate

(la

adult) :

•

Salbutamol so l uție Smg/1 ml

•

fluticazonă propionat nebule :

0,5mg/2ml

la copil

2mg/2m l

adult

Anexa nr. 1.2

1 CIRCUITUL PACIENTULUI C.U BPOC

Diagnostic si

tratament

Continua

tr ata mentul

reoomandat de mediîcu specialist

urrna re ste

evohma

Continua

tratamentul

pe perioadiJ

inciicat,1

medicul

spec i al i st

fn functie de

evolut i a

boffi,

reeva l uarea

catre medicul

speâat

rtvil

filcuta

la 3+12

Junj

(3-6 /unf

.!IPDC 1ever

folfl'te

s er

/1,m/

BPOCVJor

fl modl':rat)

-Apa ritia

unei

exacerbari silsau

inraut atirea

simptomelor necesita

evaluarea ob li gato n e

e.atre

med irul

specialirt

Pacient

ld@ ntifica re

ci@nti

rimptomatfd

-tuse

-di:rpn ee

-fatig ab1 1ita te

-:rputa

Tot i

fumato t ii

3s:-40

simptometlci trebu

i e e v aluat i

an u a ·

de cat

r e

medicul

specialicSt

Exacerbare

BPOC

2 .

D I A . GNOSTICUL BPOC

Definitia BPOC

BPOC s car.icterizeaz.ă prin obstrucția că i

l or aeriene.

Obstrucția ,

căi

aer

i ene este

regu l ă

progresiva,

es1e comp l e reversibW

și

mod i fică

marcat

î n decursul

mai mu l tor

l un i.

Boala e5te cauzată

în

principa l

f u

mat

Ganolți-vă la

diagnosticul

BPOC

l a pacie11ții c.-aR' .

•

A peste 35'40 de ani

•

Sun fumltorai

. s;au

foști

fum,'ltori

•

Au oriciJre

dintni

imptomele Lmm:ito.i.re:

d i ip n 1111de !!fort

- t u w aomc.1

-11>rodocțle

regulot.'1

spu

e11> l so de roo,ente

'bronslt.'.1" ,n z onu l

rece

w h

e l!z i ng

•

.:iu manifl!stllri dinice sugestîve pentru .istm

(Ye.u

ubel

Recurge!i

l a spironetrie

cazul

care suspocta,țl d1.ignortlrul de Bf>OC Obstrucția

c.3

aeriene este defl11 ltl

•

VEMS d0°a

din

valo,uea

pruîsil

•

;i VEMSICVf 70'1'o

din

valoarea

prezisa

- ..,

lllfl

upir ra,

"'11t.im

r,,

pnm

O'/'

-upMiU

1fLl/.a

to,ga

Je:,tul

rev:ersibilttate

wirometrle

este

•

obicei necesar rn

parte

pnx:esulu,

i,1g;

noS1ir

pentru

□

rnroa terapiei

i □

ttio

Dacă

nu sunteți sigur

dia9nostic.

gamfrți-v.i

un-.atoarele

îndicii.

•

BPOC 511mnifkativa d1nic nu

1151:11

pr11.zant.1

in GlZul

care VE

rilportul

VEMS/ CVF se

nomialize,u în

urma

11rupie

mvdit.imento.mi

•

Astmul

poate

-fi

prez,ent

cazul

Tn Q r e :

ex1.ru1 un

r3 puns:.

400 ml k1

bronhodililtatoare

m3su torile repetate

cu pea -flowmC!trU! nd,c:i 1,<.:,11abllltJte semnl'flc.:,

1113

dlurn.1

'lilU

de fa o zi

alta

exist un

raspun >

400 ml

3040

prednlsolon zllnlc administrat timp

7-10

z,re

D11c6 1111ețl

în

îndoieli,

formulați

di gnostic p r o "ltl' zo ri

inițiați

tamen

empirîc

Daci nu a v eț i i ndoleli ,

formulaț

d i •gnostic:ul de

BPOC

inrțiați

ratamentu

n u

rispunsu l u i

la tratament. reevaluați

diagnosticul

Manif e stjr i

cli

n ice car e

stau

baza

diagnosticulu

difer e nțial intre

IPOC

astm

Posibil

f r 1KV1mt

ecve

8PO(

Fumăto

iau fo1

.:.

..:

ți

Simptome

apâru

m1in

de 35 d;,,

Rar

Tu1e producti v ii

onică

Frecve n

D i spnia:e

P''1 1rt11nt.l

•

progf'1m<a

V,mab, I

Ep l

o.ide de trez i re nocturnă

c u

dlspr,ee

s.iu

wheezjng

•

Var i abill .ne

ntflcatf

ii d i ur11ă

iau

la o

l a

11lu II

simptom!'lor

uțin

fr ec\le 11 t

f r ecvent F r

l'!Oll!nt

4 .

MANAGEMENTUL

EXACERBĂRILOR

BPOC

Ex;,cerb.ar l lf'

l'OC se

pol

"50Cla

,u .

•

a gr a v a r ea

dl s pn ee l

•

creit e r e a

purul!:'fl

1 e ,

p i

urei

eșterea

ca n t

l t.tțllsput e l

M.,_ ..

ini-al

•

Cr"!"'1...

,,..,..,

..,.,

ltJlnl b""1hodllot..toiw"4<><

•

Aotibl..,tKaple

or• I I

d«••r><'""""" l)lnli..,,1

•

l'rklnl<olDn

.30 ◄ 0

Llmp do

7 - 10.>.rle f"'nW

I D\ i pKil!n j ru

ll!Jl'IN

■

•

1,mritut,vil •

,1,......,.1

oți

po<len I

lllternoU ln

,pito

"'"'fP •ooot n<lo:.lilor

(

;.n.b<IIO'lo,

)

D«id@ți

und.l!

afactUNzi

,-n111I

(

Spllal

)

lnrțte

Yl.i

int1Y1iifiCilre11

u,rapll!I

bc-ot r hod a l atorl•

•

.., Io In con< i dor..-e

tfatatnf!f'lb..11 an t b l olic

Factori car•

trabuie

lu.1i

în

v..i-.

în

luaru

decmoi

.,.;taliu,-

factor

l t n , .

, , r . ,,

, . , ,, ..

,pltal

,,,,_

1 181Ml°" IUI

do...

ciiu

ll l

U ;ji>i,I,

•

,..,...

""'llffiOirO,I

•

Gozc,mn-i<,

(dod,noj>olibll

•

[CG

5• µo a l •d

N u

ț-

--t

l 1i

(

Rerevalll:.lrl!il!114-48ore

)

ilwrioo

s"""°'"' "l'-icl1

\il

D•?

n • ut

ru om

c fflSl: ;1'1 -

ial e

81.ni

Bunii

N l

N u

lfflma

A doa,;, 1 „

1>1111

I•

•

fmb11n1c111t

,em n eh>r t

.1 >imptomala,

l n(IJ

d oti

C0o fl.u loaa,

D&i tr pid

n u

D e

N t

Tf'III ' ----. .. --- ,

• lbMl;rmo

;

••a""'d"' • ,.u

lrtaml•

ninnrlri l ar

■

TMJfihlW t'I

t.llr'Z\J I

unu l rr.h pll'lt.

iffl lif

M l

1r1odeaur

• ..

1t.rt. al

ll•

cu mirtu ;J" m.-ii1Qt:1rntmt111

;c,

lt!i! allll!ld

i l HIIII!

o„

NMO

prf'l'.l'lltolof1er1, l p•ad.u1i d!

R f"uwah l llti1 n

144.l <l •o ,

)

!'r-1'.l

<7 ,3 5

Jl!P,1

N u

1,3

,tJ>.

1-10.ii.,

p.H, JI RrKi. aniib cau peni

,._

SOI

,a loJ ea,:d

motla[J"'1\eODII

p•lr!!rmerl lung

A11a , _,.. nd ori

1nr l u llțl1'1!!aie mn @

1t•imp1r>md...-

•

Mi>nlt<Yiuft

«i,

iJbruli,

l 1dto-,.l,,ruo l ltl<-

a<u

nutri @ a

poctom.r I

iu.

hr!W

ill"ii!:

(! n tt'f" O iillP"e

11>mabltj11J

l 0< Modi to

dlidl di!!hlltal l

Anexa nr. 1.3

Tr i amc i nolon

lOO{MDI)

Cycles o n i d

80,

160

('MOI)

Mo me tazo na

200,400

(MO

Combinad

flZ-agonisti

durata lunga

d e

actiune

+ gluco c orticoiz , i(in acelasi dispozitîv)

F o r mot ero l/ Bu deso nid

4 .5 / 160 ,

S/320

(DP

1.2

Sa l m e t e r o l/ Flu ticazona

5 0

100,

25 0

500

( D P I )

Sa l met e r o l/ Flu ti ca zona

25/50,125,250

(M O

I )

Gîucocorticoizi

sis t emid

Pred n

i so n

5-60

(cpr)

Met i

-pre

dnf.solm1

4,8,

(cp r )

Bibliografie:

GOLD-Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive

Pulmonary Disease - updated version 2008; www.goldcopd.com

Barnes PJ, Eur Resp J, 2003, 22(4):672-688

HoggJC, Lancet 2004, 364(9435):709-721

Soriano JB, Chest 2005. 128(4):2099-2107

Agusti AG, Proc Am Thorac Soc 2005, 2(4):367-370

Halbert RJ, Chest 2003, 123(5):1684-1692

Van den Broom G, Am J Resp Crit Care Med, 1998, 158(6):1730-1738

Menezes AM, Lancet 2005, 366(9500):1875-1881

Chapman KR, Eur Resp J 2006, 27(1):188-207

10.

World Health Organization. World Health Report 2004. Statistical Annex. Annex table 2 and 3: 120-131.

11.

Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 27:397-412

12.

De Marco R et al. Thorax 2004; 59(2):89-90

13.

Soriano JB et al. Thorax 2000; 55(9):789-794

14.

Murray CJL, Lancet. 1997 May 24;349(9064):1498-504.

15.

http://dev.ersnet.org/uploads/Document/c7/WEB_CHEMIN_893_1165842750.pdf

16.

Pauwels RA, Rabe KF. Lancet 2004; 364: 613-20

17.

http://www.european-lung- foundation.org/uploads/Document/WEB_CHEMIN_80_1135091449.jpg

18.

Almagro P et al. Chest 2002; 121: 1441-1448

19.

Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 17: 982-994

20.

Stoller JK, New Eng J Med 2002; 346: 988-994

21.

Fuso et al. Am J Med 1995; 98: 722-727

22.

Wildman et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (2pt2): A272.

23.

Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418-1422

24.

Niewoehner DE , Am J Med. 2004 Dec 20;117 Suppl 12A:41S-48S. Review

25.

Lindberg A et al. Respir Med 2006; 100(2):264-272

26.

Pena VS et al. Chest 2000; 118(4):981-989

27.

Riedel A et al. ACCP, Chest 2005; 132S

28.

Izquierdo JL. Respir Med. 2003 ;97 Suppl C:S61-9.

29.

UK Department of Health, Hospital Episode Statistics 2000-2001

30.

GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive

Pulmonary Disease - updated version 2007 - Guidelines and resources; www.goldcopd.com

31.

Oostanbrink JB et al. Respir Med. 2004 Sep;98(9):883-91

32.

GFK 2008

33.

European lung fundation http://www.european-lung-foundation.org/index.php?id=155

34.

Ayres JG et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A605

35.

O'Reilly JF et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A646

36.

O'Reilly JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A590

37.

Morgan 2001

38.

Walke LM et al. Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2321-4.

39.

Jones PW et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A643

40.

Ferrer M et al. Ann Intern Med. 1997 15;127(12):1072-9

41.

Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997 24;349(9064):1498-504

42.

Hanania NA, Clin Ther 2007; 29:2121-33

43.

Piperno D, Respir Med 2003 Mar;97 Suppl C:S33-42.

44.

Strâmbu I, Bucøa S, Anghel L, Ciolan G, Mocanu A, Stoicescu IP Managementul cronic al BPOC -

rezultatele unui chestionar pentru pacien]ii cu BPOC Pneumologia. 2006 Jan- Mar;55(1):7-12

45.

Ancheta - Romania 2008

46.

Cegedim data 2008

47.

Strambu I, Teza de Doctorat, 2006

48.

National Institute for Clinical Excellence "Chronic obstructive pulmonary disease -

Management

of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care" Thorax 2004,

59, suppl 1:1-232

49.

Jenkins CR et al. Med J Aust. 2005 Jul 4;183(1 Suppl):S35-7.

50.

Simon PM, Am Rev Respir Dis 1990, 142(5):1009-1014

51.

Sundblad BM, Larsson K, Nathell L, Division of Physiology, Karolinska Institute, Stockolm, Sweden

52.

Kesten S, Chest 1993, 104(1):254-258

53.

Loveridge B, Am Rev Respir Dis 1986, 134(5):930-934

54.

Manino DM, Am J Med 2003, 114(9):758-782

55.

Pellegrino R, Eur Resp J, 2005, 26(5):948-968

56.

Ferguson GT, Chest 2000, 117(4):1146-1161

57.

Kanner RE, Am J Med 1999, 106(4):410-416

58.

Lofdahl CG, Respir Med 1998, 92(3):467-472

59.

JonesPW, Thorax 2001, 56(11):880-887

60.

Pinto-Plata VM, Eur Resp J 2004, 23(1):28-33

61.

Oga T, Am J Resp Crit Care Med 2003, 167(4):544-549

62.

The tobbaco use and dependence clinical practice guidelinepanel, staff, and consortium

representatives. JAMA 2000, 28:3244-3254

63.

American Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of nicotine dependence; Washington DC, MAM 1994

64.

Glynn TJ, Prog Clin Biol Res 1990, 339:11-25

65.

Baillie AJ, Drug and Alcohol Review 1994, 13:157-170

66.

Wilson DH, Med J Aust 1990, 152(10):518-521

67.

Britton J, Thorax 1999, 54(1):1-2

68.

Katz DA, J Natl Cancer Institute 2004, 96(8):594-603

69.

Fiore MC, US Dpt of Health and Human Sevices, CDC, 1996

70.

Lancaster T, BMJ 2000, 321(7257):355-358

71.

Jorenby DE, N Engl J Med 1999, 340(9):685-691

72.

Jorenby DE, JAMA 2006, 296(1):56-63

73.

Nides M, Arch Intern Med 2006, 166(15):1561-1568

74.

Tonstad S, JAMA 2006, 296(1):64-71

75.

Vathenen AS, Am Rev Respir Dis 1988, 138(4):850-855

76.

Gross NJ, Am Rev Respir Dis 1989, 139(5):1188-1191

77.

Chrystyn H, BMJ 1988, 297(6662):1506-1510

78.

Higgins BG, Eur Resp J 1991, 4(4):415-420

79.

Shim CS, Am J Med 1983, 75(4):697-701

80.

Datta D, Chest 2003, 124(3):844-849

81.

Mahler DA, Chest 1999, 115(4):957-965

82.

Dahl R, Am J Resp Crit Care Med 2001, 164(5):778-784

83.

Niewoehener DE, Ann Int Med 2005, 143(5):317-326

84.

Vincken N, Eur Resp J 2002, 19(2):209-216

85.

Ulrik CS, Thorax 1995, 50(7):750-754

86.

Boyd G, Eur Resp J 1997, 10(4):815-821

87.

Cazzola, Respir Med 1995, 89(5):357-362

88.

Rossi, Chest 2002, 121(4):1058-1069

89.

Murciano D, N Engl J Med 1989, 320(23):1521-1525

90.

McKay SE, Thorax 1993, 48(3):227-232

91.

Taylor DR, Am Rev Respir Dis 1985, 131(5):747-751

92.

COMBIVENT ISSG, Chest 1997, 112(6):1514-1521

93.

Gross N, Respiration 1998, 65(5):354-362

94.

Mahler DA, Am J Respir Crit Care Med 2002, 16(8):1084-1091

95.

Jones PW, Eur Resp J 2003, 21(1):68-73

96.

Calverley P, Lancet 2003, 361(9356):449-456

97.

Szafranski W, Eur Resp J 2003, 21(1):74-81

98.

Renkema TE, Chest 1996, 109(5):1156-1162

99.

Decramer M, Am Rev Respir Dis 1992, 146(3):800-802

100.

Hanania NA, Chest 2003, 124(3):834-843

101.

Calverley PM, Eur Resp J 2003, 229^):912-919

102.

Calverley PMA et al. New Engl J Med 2007; 356(8): 775-789

103.

Isada CM, Respiratory Infections - a scientific basis for management, London, WB Saunders, 1994:621-633

104.

Siafakas NM, Sheffield ERS Monograph, 1998:264-277

105.

Siafakas NM, Eur Resp J 1995, 8(8):1398-1420

106.

ATS - Standards in asthma and COPD, Am Rev Respir Dis 1987, 136(1):225-244

107.

Irwin RS, Chest 1998, 114(suppl 2): 133s-181s

108.

Ries AL, Chest 2007, 131(suppl 5):4s-42s

109.

Lacasse Y, Lancet 1996, 348(9035):1115-1119

110.

Goldstein RS, Lancet 1994, 344(8934):1394-1397

111.

Wijkstra PJ, Eur Resp J 1994, 7(2):269-273

112.

Nosturnal Oxygen Therapy trial group: Ann Internal Med 1980, 9393):391-398

113.

MRC Report, Lancet 1981, 1(8222):681-686

114.

Tarpy SP, N Engl J Med 1995, 333(11):710-714

115.

Celli BR, Eur Resp J 2004, 23(6):932-946

116.

Rodrigues-Roisin R, Chest 2000, 117(suppl 2):398s-401s

117.

Burge S, Eur Resp J, 2003, suppl 41:46s-53s

118.

NIPPV in COPD, Chest 1999, 116(2):521-534

119.

Lightowler JV, BMJ 2003, 326(7382):185

120.

Meyer TJ, Ann Internal Med, 1994, 120(9):760-770

121.

Brochard L, N Engl J Med 1995, 333(13):817-822

122.

Lloberes P, Eur Resp J 1988, 1(6):536-539

123.

Emerman CL, Am J Emerg Med 1990, 8(4):289-292

124.

Davies L, Lancet 1999, 354(9177):456-460

125.

Niewoehner DE, N Engl J Med 1999, 340(25):1941-1947

126.

Woodhead M, Eur Resp J 2005, 26(6):1138-1180

127.

Sethi S, N Engl J Med 2002, 347(7):465-471

128.

Rebuck AS, Am J Med 1987, 82(1):59-64

129.

Moayyedi P, Thorax 1995, 50(8):834-837

130.

Thompson WH, Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:407-412

131.

Aaron SD, N Engl J Med 2003, 348(26):2618-2625

132.

Bjorn Stallberg, Respiratory Research 2009, 10:11

Anexa nr. 2

GHID DE MANAGEMENT AL ASTMULUI

Medici

Introducere

Acest ghid se adresează tuturor practicienilor implicați în managementul astmului, inclusiv medici de familie, specialiști de alergologie și imunologie clinică, pneumologie, medicină internă.

Pacien'i

Populația țintă acoperită de acest ghid este reprezentată de adulți (> 18 ani) și adolescenți (12-18 ani). Deși multe dintre recomandări sunt probabil valide și pentru copiii cu vârste între 5 și 12 ani, clinicienii nu trebuie să folosească acest ghid pentru managementul astmului la această grupă de vârstă.

Evaluarea dovezilor și formularea recomandărilor

Evaluarea dovezilor și formularea recomandărilor a fost făcută similar cu sistemul GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation 1 ) adoptat acum printre alte organizații de American Thoracic Society, European Respiratory Society și American College of Chest Physicians. Acest sistem separă evaluarea calității dovezilor de puterea recomandărilor.

Calitatea dovezilor este clasificată în 4 nivele:



înaltă - este puțin probabil ca cercetări ulterioare să schimbe gradul de încredere în efectul estimat



Moderată - este probabil ca cercetări ulterioare să schimbe gradul de încredere în efectul estimat și ar putea să modifice efectul estimat



Joasă - este foarte probabil ca cercetări ulterioare să schimbe gradul de încredere în efectul estimat și este probabil să modifice efectul estimat



Foarte joasă - Orice estimare a efectului este incertă

Studiile controlate randomizate sunt considerate de calitate înaltă dar calitatea lor poate fi scăzută din diferite motive ce includ vicii de metodologie, rezultate inconsistente și imprecise, etc.

Studiile observaționale sunt considerate de calitate joasă dar calitatea lor poate crește dacă mărimea efectului este mare și eventualii factori de confuzie care ar putea interveni ar acționa în sensul scăderii efectului.

Puterea recomandărilor se clasifică în 4 categorii:

itit

Recomandare puternică în favoarea unei interven'ii

Recomandare op'ională în favoarea unei interven'ii

�

Recomandare op'ională împotriva unei interven'ii

��

Recomandare puternică împotriva unei interven'ii

Puterea recomandării se clasifică în funcție de 4 factori:



mărimea diferenței dintre efectele favorabile și cele nefavorabile; o diferență mare implică o recomandare mai puternică



calitatea dovezilor ce susțin estimarea efectului; o calitate mai înaltă susține o recomandare puternică



variabilitatea valorilor și preferințelor medicilor și pacienților; existența unor intervenții alternative scad puterea recomandării



costul intervenției; costul mai mic crește puterea recomandării

Implicațiile puterii recomandărilor în sistemul GRADE sunt clare. O recomandare puternică implică:



pentru pacienți: majoritatea pacienților aflați în situația lor ar dori acțiunea recomandată



pentru medici: majoritatea pacienților trebuie să primească acțiunea recomandată O recomandare opțională implică:



pentru pacienți: majoritatea pacienților aflați în situația lor ar dori acțiunea recomandată, dar mulți pacienți nu ar dori acest lucru



pentru medici: există alegeri diferite pentru pacienți diferiți și medicul trebuie să ajute pacientul în a alege varianta cea mai potrivită

în cazul în care nu există suficiente dovezi pentru a putea formula o recomandare și totuși grupul de elaborare al ghidului a simțit nevoia de a face totuși o recomandare aceasta a fost marcată cu semnul:

Cea mai bună practică recomandată pe baza experien'ei grupului de elaborare

a ghidului, folosind și experien'a grupurilor de elaborare a unor ghiduri interna'ionale 2-4

Declara'ie de inten'ie

Acest ghid nu este menit a fi un standard de practică. Respectarea recomandărilor conținute în acest ghid nu asigură un rezultat favorabil în toate cazurile. Nu trebuie considerat că aceste recomandări includ toate intervențiile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situația în cauză. Decizia asupra intervențiilor aplicate pacientului sunt în final rezultatul judecății medicului curant, incluzând și valorile și preferințele pacientului.

toate

acestea,

luarea

unei

atitudini

semnificativ

diferite

cele recomandate în ghid trebuie justificate în documente medicale.

Grupul de elaborare al ghidului

Dr. Monica BĂTĂIOSU (medicină familie, București), Prof. Dr. Miron Alexandru BOGDAN ( coordonator ghiduri boli pulmonare cronice , pneumologie, București), Șef lucrări Dr. Dragoș BUMBĂCEA ( coordonator ghid management astm , pneumologie, București), Șef lucrări Dr. Roxana Silvia BUMBĂCEA (alergologie și imunologie clinică, București), Dr. Alexandra CÂRA (medicină familie, Călărași), Prof. Dr. Diana DELEANU (alergologie și imunologie clinică, Cluj-Napoca), Șef lucrări Dr. Mădălina DUMITRESCU (medicină familie, Craiova), Dr. Diana IONIȚĂ (pneumologie, București), Dr. Cristina ISAR (medicină familie, București), Șef lucrări Dr. Ștefan Dan MIHĂICUȚĂ (pneumologie, Timișoara), Conf. Dr. Florin Dan POPESCU (alergologie și imunologie clinică, București), Dr. Claudia Lucia TOMA (pneumologie, București), Dr. Daciana TOMA (medicină familie, București), Dr. Cornelia Elena TUDOSE (pneumologie, București)

Colaboratori: Dr. Cristina Lupașcu (București), Dr. Daniela Muti (Cluj)

Contribu'ii:

Diagnostic: Monica Bătăiosu, Dragoș Bumbăcea, Diana Ioniță, Florin Dan Popescu Management non-farmacologic: Roxana Silvia Bumbăcea, Alexandra Câra, Daciana Toma Management farmacologic: Dragoș Bumbăcea, Cristina Isar, Cornelia Tudose

Exacerbări: Dragoș Bumbăcea, Mădălina Dumitrescu, Claudia Toma Forme speciale de astm: Diana Deleanu, Ștefan Dan Mihăicuță Elaborare integrată: Miron Alexandru Bogdan, Dragoș Bumbăcea

Diagnosticul și Monitorizarea Astmului

Astmul este definit prin prezența

simptomelor astmatice

și a unei

obstruc'ii variabile a căilor aeriene ; hiperreactivitatea bronșică și inflamația bronșică au fost incluse ca și componente ale bolii în definiții mai recente, dar contribuția lor la manifestările clinice ale bolii, metodele optime de evaluare ca și contribuția la managementul astmului sunt încă incomplet precizate. Ca urmare diagnosticul și tratamentul astmului se bazează în continuare cu unele excepții pe manifestările clinice și funcționale respiratorii.

Diagnosticul corect de astm este necesar datorită consecințelor sociale și psihologice ale punerii acestui diagnostic cât și datorită necesității unui tratament cronic pe termen lung cu efecte secundare mici dar prezente. Diagnosticul astmului este dificil datorită faptului că manifestările astmatice sunt intermitente și relativ nespecifice și datorită absenței unui standard de referință pentru diagnosticul bolii. Din acest motiv nu pot fi făcute recomandări clare bazate pe dovezi pentru diagnosticul astmului.

Diagnosticul de astm

Diagnosticul de astm se bazează pe recunoașterea simptomelor și semnelor clinice sugestive și pe excluderea altor posibile patologii care să explice simptomele. Obstrucția bronșică reversibilă după bronhodilatator și variabilă în timp, evaluată prin măsurarea funcției respiratorii, confirmă diagnosticul 3;4 . Un algoritm de diagnostic al astmului este prezentat în paginile următoare.

Simptome sugestive de astm

•

dispnee

•

tuse

•

wheezing (respirație șuierătoare)

Diagnosticul de astm trebuie luat în considerare la orice pacient care prezintă

cel pu'in unul din simptomele sugestive de astm, indiferent de vârstă.

•

senzația de constricție toracică

Simptomele astmatice sunt nespecifice, fiind prezente și în alte afecțiuni (vezi diagnostic diferențial). Wheezing-ul și dispneea nocturnă au o valoare predictivă mai mare pentru diagnostic; combinația mai multor simptome crește valoarea predictivă 5;6 .

Simptomele astmatice pot avea

caracteristici

care cresc, deasemenea, probabilitatea diagnosticului:

•

variabilitatea (în cursul aceleiași zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la

altul) și/sau intermitența (fără simptome între manifestări)

•

agravarea nocturnă sau dimineața devreme

•

apariția după factori declanșatori specifici (alergene, antiinflamatorii nesteroidiene) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau oculare)

•

ameliorarea sau dispariția după tratament antiastmatic.

Prezentarea clinică a astmului este foarte variabilă interindividual și chiar la același individ în timp, din punct de vedere al aspectului și severității simptomelor; pot apărea și forme clinice particulare relativ atipice:

•

tuse izolată (astmul tusiv)

•

dispnee relativ continuă, accentuată la efort sau în alte circumstanțe.

Examenul fizic pulmonar

poate releva semne de obstrucție +/- hiperinflație:

✓

raluri sibilante difuze bilateral

✓

expir prelungit

✓

diminuarea difuză a murmurului vezicular

Examenul fizic este puțin sensibil în identificarea obstrucției bronșice difuze din astm, fiind relativ frecvent normal chiar la pacienți simptomatici și cu obstrucție confirmată spirometric.

Un examen fizic pulmonar normal nu exclude diagnosticul de astm.

Prezența anumitor factori modifică probabilitatea de astm la un pacient cu simptome de astm. Evaluarea acestor factori permite estimarea probabilității de astm care este utilă mai ales la pacienții la care evaluarea inițială (evaluarea clinică + spirometrie/peakflowmetrie cu test bronhodilatator) nu a permis confirmarea diagnosticului de astm.

Factori care cresc probabilitatea de astm 2;3



asocierea mai multor simptome de astm



anumite caracteristici ale simptomelor prezente:



variabile ca intensitate în timp (chiar intermitente cu perioade asimptomatice)



se agravează în timpul nopții sau dimineața devreme



apar

după

efort,

expunere

alergene,

medicamente

(antiinflamatoare nesteroidiene, betablocante)



se ameliorează sau dispar după medicație antiastmatică



antecedente personale de boli atopice (dermatită atopică, rinită alergică)



antecedente heredocolaterale de boli atopice (astm, rinită alergică, dermatită atopică)



raluri sibilante și/sau expir prelungit bilateral difuz la auscultația toracică



VEMS sau PEF scăzut fără o altă explicație



eozinofilie periferică fără o altă explicație

Factori care scad probabilitatea de astm 2



debutul simptomelor după 40 de ani



simptomele apar doar în context infecțios (la adult)



tuse cronică productivă în absența altor simptome astmatice



istoric vechi de fumător înainte de debutul simptomelor



examen pulmonar normal repetat la un pacient simptomatic în momentul examinării



PEF sau spirometrie normale la un pacient simptomatic în momentul determinării

La orice pacient cu simptome de astm trebuie evalua'i factorii ce cresc sau

scad probabilitatea diagnosticului de astm.



boli cardiace asociate

Confirmarea diagnosticului de astm

Istoricul și semnele clinice sunt baza diagnosticului în astm, dar evaluarea simptomelor ca dispneea

și

wheezingul

este

adesea

dificilă.

Măsurarea

funcției

pulmonare,

cu evidențierea obstrucției bronșice variabile în timp și după administrarea de substanțe bronhodilatatoare confirmă diagnosticul de astm.

Spirometria

Spirometria trebuie efectuată de personal antrenat; în caz de dubiu asupra

validită'ii ei se recomandă repetarea într-un laborator specializat.

Spirometria este o investigație rapidă, sigură și relativ ieftină. Parametrii esențiali care sunt măsurați prin spirometrie în cursul unei manevre expiratorii forțate sunt Volumul Expirator Maxim în prima Secundă a expirației forțate (VEMS) și Capacitatea Vitală Forțată (CVF) precum și raportul lor (VEMS/CVF). Spirometria trebuie să respecte criterii de validitate și reproductibilitate pentru a putea fi considerată o sursă corectă de informație 7 .

Obstruc'ia bronșică

este definită prin scăderea raportului VEMS/CVF sub limita inferioară a normalului. Scăderea sub 0,7 este considerată definitorie pentru obstrucția bronșică, deși poate subestima obstrucția la pacienți mai tineri 8 . Severitatea obstrucției este determinată de valoarea VEMS exprimată procentual din valoarea prezisă.





Severitatea obstrucției se asociază cu riscul de exacerbări 9

și cu riscul de a dezvolta obstrucție fixă în timp 10 . Percepția de către pacienți a obstrucției fluxului aerian este foarte variabilă, așa încât spirometria relevă uneori obstrucție mai severă decât cea estimată în urma istoricului sau a examenului fizic 11 .

-fl-fl

Spirometria

este

metoda

recomandată

pentru

identificarea

obstruc'iei

bronșice și măsurarea severită'ii sale.

Existen'a unor parametri spirometrici normali la un pacient FĂRĂ simptome în momentul efectuării manevrei nu exclude astmul.

Existen'a unor parametri spirometrici normali la un pacient CU simptome în momentul efectuării manevrei scade probabilitatea de astm și impune efectuarea de

investiga'ii pentru alte boli.

Reversibilitatea obstruc'iei

după administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid este caracteristică astmului.



Răspunsul bronhodilatator este considerat semnificativ de către consensurile internaționale atunci când valoarea VEMS crește cu >200 mL

și

cu >12% față de valoarea inițială, pre-bronhodilatator după 15-30 minute de la administrarea a 400

 g de salbutamol inhalator 8 . Un grad de reversibilitate există însă și în alte boli pulmonare însoțite de obstrucție bronșică 12 . O creștere a VEMS cu 400 mL după bronhodilatator este mult mai sugestivă pentru astm; creșteri mai mici sunt mai puțin discriminatorii față de alte boli 13 .

-fl-fl

Efectua'i un test de reversibilitate la bronhodilatator la to'i pacien'ii cu

suspiciune de astm și obstruc'ie bronșică confirmată spirometric, cu măsurarea VEMS înainte și după administrarea bronhodilatatorului.

Administra'i bronhodilatatorul folosind un dispozitiv pMDI cu cameră de

inhalare pentru o depunere pulmonară cât mai eficientă.

-fl-fl

Considera'i o creștere a VEMS cu > 400 mL la 15-30 de minute după administrarea a 400  g de salbutamol inhalator ca și confirmare a astmului.

Uneori reversibilitatea după administrarea de bronhodilatator este absentă sau mică. în această situație atitudinea va fi dictată de probabilitatea diagnosticului de astm.

în cazul în care probabilitatea de astm este mică se vor face investigații pentru diagnostice alternative.

în cazul în care probabilitatea de astm este mare se poate administra un tratament de probă cu corticosteroid inhalator (budesonid 200  g x 2 / zi sau echivalent timp de 6-8 săptămâni) sau, în obstrucția severă în care există un grad de rezistență la corticosteroizii

inhalatori 14 , cu corticoid oral (prednison 30 mg / zi timp de 7-14 zile). Similar cu reversibilitatea după bronhodilatator, creșterea VEMS cu > 400 mL față de valoarea inițială este intens sugestivă de astm.

itlitl

Efectua'i un test terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral la pacien'ii cu

suspiciune de astm și obstruc'ie bronșică confirmată spirometric, fără reversibilitate semnificativă după bronhodilatator. Se va măsura VEMS înainte și după testul terapeutic cu corticosteroid.

itlitl

Considera'i o creștere a VEMS cu > 400 mL după administrarea unui test

terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral ca și confirmare a astmului.

Măsurarea PEF

Determinarea PEF (peak expiratory flow sau debitul expirator de vârf) cu ajutorul peakflowmetrului este o metodă simplă și ieftină de măsurare a funcției pulmonare. Determinarea PEF este mult mai dependentă de efort și de cooperarea pacientului decât determinarea VEMS (fiind astfel mai supusă erorilor). în același timp determinarea PEF nu confirmă existența obstrucției ci doar o reducere a funcției pulmonare (care poate fi prezentă și în cazul unei restricții).

itlitl

Folosi'i determinarea PEF pentru identificarea obstruc'iei din astm și a unui

răspuns la bronhodilatator sau corticosteroid DOAR când este imposibilă efectuarea spirometriei.

O valoare scăzută la un pacient cu simptome sugestive de astm sugerează

prezen'a obstruc'iei bronșice.

Determinarea PEF presupune un expir forțat după un inspir complet. Se fac trei determinări succesive și se înregistrează valoarea cea mai mare. Valoarea rezultată se raportează la valoarea personală cea mai bună (valoarea PEF determinată într-un moment de absență sau de control al bolii astmatice) sau la valoarea prezisă 15 .



Determinarea

PEF

înainte

și

după

administrarea

unui

bronhodilatator

sau corticosteroid pentru punerea în evidență a reversibilității obstrucției se face similar cu determinarea VEMS prin spirometrie. Creșterea PEF (peak expiratory flow = debit expirator de vârf) cu peste 60 L/min și peste 20% din valoarea inițială la 15 minute după administrarea a 200-400 µg salbutamol inhalator confirmă diagnosticul de astm 16 .

itl

Considera'i o creștere a PEF cu > 60 L/min după administrarea unui

bronhodilatator sau a unui corticosteroid (similar cu creșterea VEMS) ca și

confirmare de astm.

Alte teste

La un pacient cu suspiciune de astm și valoare PEF normală, este indicată

efectuarea unei spirometrii; când aceasta este imposibilă ac'iona'i ca mai jos.

La un pacient cu probabilitate mică de astm la care spirometria / valoarea PEF este normală, efectua'i investiga'ii suplimentare pentru diagnostice alternative

La un pacient cu probabilitate mare de astm la care spirometria / valoarea PEF este normală, efectua'i investiga'ii suplimentare pentru a confirma astmul, sau, în

lipsă, un test terapeutic cu corticosteroid inhalator.

Deseori pacienții cu suspiciune de astm au spirometrie și/sau determinare PEF normale în momentul examenului inițial. în această situație atitudinea depinde de probabilitatea diagnosticului de astm estimată în funcție de factorii descriși mai sus.

Monitorizarea PEF la domiciliu

Constă din determinarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru de minim 2 ori pe zi timp de minim 2 săptămâni la domiciliul pacientului. Variabilitatea PEF (ca expresie a variabilității obstrucției bronșice caracteristică astmului) poate fi calculată după formula (PEFmaxim - PEFminim) / PEFmaxim 17 .

La pacien'ii cu simptome de astm și spirometrie normală și/sau valoare

normală a PEF la examinarea ini'ială se poate recomanda monitorizarea PEF la domiciliu pentru confirmarea astmului

Deși variabilitatea semnificativă a PEF sugerează astmul, acest rezultat

trebuie interpretat cu precau'ie în context clinic.



Prezența unei variabilități de > 20% minim 3 zile pe săptămână timp de două săptămâni este sugestivă pentru diagnosticul de astm 17;18 . Sensibilitatea acestei metode în diagnosticul astmului este însă mică, iar specificitatea este medie, întrucât variabilitatea PEF poate fi prezentă și în alte boli similare cu astmul.

Măsurarea hiperreactivită'ii bronșice

Hiperreactivitatea bronșiilor (HRB) la diverși stimuli reprezintă o caracteristică esențială a astmului. Metoda cea mai folosită pentru măsurarea HRB constă în măsurarea modificării VEMS după administrarea pe cale inhalatorie de metacolină sau histamină în concentrații crescânde, iar rezultatul este exprimat drept concentrația (sau doza) de metacolină care determină scăderea VEMS cu 20% față de valoarea inițială - PC 20

(sau PD 20 ) 19 . Această

metodă este laborioasă, scumpă și îndelungată.



Provocarea bronșică cu metacolină cu o valoare prag de 8 mg/mL are o performanță bună pentru diagnosticul astmului la pacienți cu suspiciune de astm și spirometrie (aproape) normală 13;20 , superioară altor metode diagnostice (variabilitatea PEF, testul bronhodilatator); specificitatea este mai slabă pentru pacienții cu suspiciune de astm și obstrucție bronșică patentă 21 . în populația generală specificitatea testului este mai mică 22

HRB fiind prezentă și la fumători, în rinita alergică, BPOC, fibroza chistică, bronșiectazii, insuficiența cardiacă, sarcoidoză, sau chiar la persoane asimptomatice respirator 23 . Ca urmare un test negativ practic exclude astmul în timp ce un test pozitiv în context clinic sugestiv permite confirmarea astmului.

-fl

La pacien'ii cu simptome de astm și spirometrie normală și/sau valoare

normală a PEF la examinarea ini'ială se recomandă în primul rând efectuarea unui test de provocare bronșică atunci când este posibil

Testele de provocare bronșică se efectuează doar în servicii specializate

-fl-fl

Interpreta'i o valoare a PC 20

> 8 mg/ml ca o infirmare a diagnosticului de astm

-fl

Interpreta'i o valoare a PC 20

< 8 mg/ml în context clinic sugestiv ca o confirmare a diagnosticului de astm

-fl-fl

Interpreta'i un test de provocare pozitiv la efort sau manitol ca o confirmare a

diagnosticului de astm



Alte metode folosite pentru măsurarea HRB sunt provocările bronșice indirecte la efort sau manitol. Un rezultat pozitiv (scăderea VEMS cu > 15% față de valoarea inițială) este specific pentru astm, dar metoda este mult mai puțin sensibilă decât provocarea bronșică cu metacolină 24 .

Măsurarea inflama'iei bronșice

Inflamația bronșică poate fi evaluată non-invaziv prin analiza sputei induse cu soluție salină hipertonă (investigație accesibilă doar în centre specializate) 25

sau prin măsurarea concentrației oxidului nitric în aerul expirat (FE NO ), acum posibilă cu dispozitive portabile



Un număr crescut de eozinofile în sputa indusă (>2%) sau o FE NO

crescută în aerul expirat (>25 ppb la 50 mL/sec) se întâlnesc la trei sferturi dintre pacienții cu astm, dar și la o treime din pacienții cu BPOC sau tuse cronică 26 .

Măsurarea inflama'iei bronșice nu este indicată în practica medicală curentă

pentru diagnosticul astmului.



Studii recente au asociat mai degrabă inflamația bronșică eozinofilică cu răspunsul la corticosteroizi decât cu fenotipul astmatic 26 .

Diagnosticul de Astm

Simptome de astm (dispnee, tuse, wheezing, constricție toracică)

*Nu folosi'i PEF decât în lipsa spirometriei

Evaluare clinică (probabilitate de astm)

VEMS/CVF < 0,7

sau PEF scăzut

Spirometrie (PEF*)

VEMS/CVF > 0,7

sau PEF normal

Probabilitate astm?



-agonist

itl VEMS > 400 mL

1-l PEF > 60 L

ASTM

itl VEMS < 400 mL

1-l PEF < 60 L

Probabilitate astm?

Mare / Intermediară

(mai degrabă astm sau diagnostic incert)

Mică

(mai degrabă alte boli)

Mare / Intermediară

(mai degrabă astm sau diagnostic incert)

Mică

Investigații / tratament pentru altă boală

(mai degrabă alte boli)

Răspuns la tratament

Steroid inhalator

itl VEMS > 400 mL

Alte investigații Trimitere specialist astm

1-l PEF > 60 L

itl VEMS < 400 mL

Aderența / tehnica inhalatorie Alte investigații / trimitere

1-l PEF < 60 L

ASTM

Continuă tratament

Radiografia toracică este recomandată la pacien'ii cu prezentare atipică sau

cu simptome sau semne asociate necaracteristice pentru astm

Determinarea numărului de eozinofile din sânge poate fi utilă la unii pacien'i.

Explorarea func'ională respiratorie completă (difuziune alveolo-capilară, volume pulmonare, schimburi gazoase) poate fi utilă în cazuri selec'ionate pentru diagnostic diferen'ial

Alte teste care pot contribui la diagnosticul astmului

Investiga'ia alergologică în astm (mai multe detalii în anexă)

Prezența antecedentelor familiale sau personale de boli atopice (astm, rinită alergică, dermatită atopică) crește probabilitatea ca un pacient cu simptome respiratorii să aibe astm. Din acest motiv ele trebuie relevate în cursul anamnezei (vezi factori ce cresc probabilitatea de astm).



Expunerea pacientului cu astm la aeroalergene la care este sensibilizat induce simptome de astm și precipită exacerbările astmatice, și chiar astm fatal 4 .

Evaluarea alergologică pentru sensibilizarea la aeroalergene este indicată la

pacien'ii cu astm persistent, mai ales la adolescen'i și adul'i tineri.

Evaluarea statusului alergic

pentru identificarea unei sensibilizări la aeroalergene cu relevanță clinică la un pacient cu astm este utilă pentru stabilirea unor

măsuri profilactice

(reducerea expunerii la aeroalergenul incriminat) și eventual pentru

imunoterapie cu extracte alergenice standardizate

(vezi secțiunea următoare), având ca obiectiv reducerea simptomelor astmatice și a exacerbărilor astmatice și ameliorarea controlului astmului. Rolul sensibilizării la aeroalergene în astm scade cu vârsta.

Etapele identificării unei sensibilizări la aeroalergene cu relevanță clinică 4 :



identificarea expunerii la aeroalergene printr-o anamneză alergologică sistematică



evaluarea sensibilizării pacientului la aeroalergenele la care este expus (prin testare cutanată cu extracte alergenice sau prin determinarea IgE alergen-specifice)



evaluarea semnificației clinice a unor teste pozitive în contextul istoricului medical al pacientului.

Anamneza este insuficientă pentru certificarea sensibilizării la un alergen, cel puțin pentru aeroalergenele de interior. în același timp sensibilizarea la un alergen (confirmată prin teste cutanate sau prin teste in vitro) este nesemnificativă în absența unui istoric medical care să confirme expunerea la alergenul respectiv și relația simptomelor pacientului cu această expunere.

Testarea cutanată cu extracte alergenice este investigația de primă linie în diagnosticul sensibilizării IgE mediate la un alergen inhalator întrucât față de testarea in vitro este mai ieftină, are sensibilitate similară, rezultatele sunt rapid disponibile și sunt vizibile pentru pacient ceea ce poate crește complianța pentru măsurile profilactice 4 . Metoda testării

prick

fața

anterioară

antebrațului

este

cea

mai

folosită.

Metoda

testării

prin intradermoreacție este rareori folosită. Provocarea bronșică specifică cu alergen este folosită în mod excepțional datorită riscului mare de astm amenințător de viață 3 .

Determinarea IgE alergen-specifice din ser este o alternativă mai scumpă la testarea cutanată

prick , cu sensibilitate similară, fără risc de reacții sistemice și care poate fi efectuată și la pacienți la care este contraindicată testarea cutanată 4 .

itlitl

Pentru evaluarea sensibilizării la aeroalergene la pacien'ii cu astm este

indicată în primul rând testarea cutanată cu extracte alergenice prin metoda prick

itlitl

Testarea cutanată cu extracte alergenice se va efectua doar de către un medic specialist alergolog, numai cu extracte alergenice standardizate și în condi'ii de control optim clinico-func'ional al astmului.

itlitl

Determinarea IgE alergen-specifice din ser este indicată pentru evaluarea

sensibilizării la aeroalergene la pacien'i cu astm doar în cazurile în care testarea cutanată prin metoda prick este indisponibilă, cu un rezultat neconcludent sau contraindicată.

Diagnosticul diferen'ial al astmului se face cu 2;3 :

Boli cu obstrucție bronșică

Boli fără obstrucție bronșică

BPOC

Tuse cronică de altă cauză

Bronșiectazii*

Sindromul de hiperventilație

Corp străin aspirat*

Disfuncția de corzi vocale

Bronșiolită obliterantă

Rinita cronică

Stenoze de căi aeriene mari

Refluxul gastroesofagian

Cancer pulmonar*

Insuficiența cardiacă

Sarcoidoză*

Fibroza pulmonară

*posibil

fără

obstrucție

bronșică

Tromboembolismul pulmonar

spirometrie

Este indicată trimiterea la specialist a pacientului cu suspiciune de astm dacă

prezintă unul sau mai multe din următoarele criterii 2;3

(BTS, GINA):

•

diagnostic incert (simptome, semne atipice)

•

elemente neașteptate la examenul fizic: hipocratism digital, raluri crepitante, cianoză

•

dispnee continuă sau fără wheezing

•

raluri sibilante unilateral

•

stridor

•

durere toracică persistentă

•

scădere ponderală

•

tuse sau expectorație persistente

•

pneumonie non-rezolutivă

•

suspiciunea implicării unor factori profesionali / de mediu.

Monitorizarea astmului

Parametri de monitorizare

Monitorizarea astmului presupune evaluarea următorilor parametri:



Simptome:

diurne, nocturne, limitarea activităților, calitatea vieții; pot fi evaluate prin chestionare specifice care sunt disponibile și în limba română (Asthma Control Test,

www.asthmacontroltest.com

Asthma

Control

Questionnaire,

www.qoltech.ac.uk/acq.html

)



Măsurarea funcției pulmonare:

de preferat prin spirometrie, dar posibil și prin peakflowmetrie; este utilă mai ales pentru pacienții care subevaluează simptomele astmatice și pentru identificarea unui declin al funcției pulmonare



Frecvența exacerbărilor, curelor de corticosteroid oral, vizitelor la UPU

și

spitalizărilor

pentru astm



Absențe de la serviciu sau de la școală

din cauza astmului



Identificarea factorilor declanșatori:

specifici sau non-specifici



Identificarea comorbidităților

ce pot împiedica obținerea controlului bolii



Verificarea modului de

folosire a medicației

și a complianței la tratament



Integrarea

rezultatelor consulturilor de specialitate

pneumologic, alergologic și eventual ORL și gastroenterologic.

Evaluarea nivelului de control al bolii

Obiectivul principal al managementului astmului este obținerea și menținerea controlului bolii. Nu există dovezi asupra celui mai bun parametru de monitorizare a bolii astmatice.



Intensitatea simptomelor, gradul de alterare al funcției pulmonare, consumul de

 2- agonist la nevoie și frecvența exacerbărilor nu corelează bine între ele

28-30 , ceea ce a condus la includerea tuturor acestor caracteristici în măsuri compozite de control al bolii

Se recomandă clasificarea astmului ca fiind controlat, par'ial controlat sau

necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai jos.

Se recomandă precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului astmului

astmatice care sunt recomandate de experți pentru monitorizarea astmului 3 .

Exemple de încadrare:



astm controlat treapta 3 (criterii de astm controlat la un pacient tratat cu asociere de CSI în doză mică și BADLA)



astm parțial controlat treapta 2 (criterii de astm parțial controlat la un pacient tratat cu CSI în doză mică)

Nivelul de control al astmului (GINA)

Controlat

Par'ial controlat

Necontrolat

Simptome diurne



2 ocazii / săpt.

> 2 ocazii / săpt.

Trei sau mai multe caracteristici de astm parțial controlat prezente în orice săptămână

Limitarea activității

Absentă

Prezentă

Simptome nocturne

Absente

Prezente

Consum de

 2-agonist

la nevoie



2 ocazii / săpt.

> 2 ocazii / săpt.

Funcția

pulmonară

(PEF sau VEMS)

Normală

< 80% din valoarea cea

mai bună (sau prezisă)

Exacerbări

Absente



una în ultimul an*

Una

în

fiecare

săptămână**

* o exacerbare sau mai multe în ultimul an include automat pacientul în categoria parțial controlat, indiferent de alte caracteristici, și obligă la reconsiderarea tratamentului

** o săptămână cu exacerbare este prin definiție o săptămână necontrolată

Identificarea cauzelor de control inadecvat al bolii

Primul pas la pacienții parțial controlați sau necontrolați, înainte de trecerea într-o treaptă terapeutică superioară, constă în evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului:

•

expunerea persistentă la factori declanșatori, mai ales specifici (alergene, sensibilizanți ocupaționali, AINS)

•

non-complianță la tratamentul prescris

•

tehnică inhalatorie defectuoasă

•

comorbidități necontrolate/netratate: rinosinuzită persistentă, polipoză nazală, reflux gastroesofagian, obezitate, apnee în somn, tulburări psihice, etc.

La pacien'ii cu astm par'ial controlat sau necontrolat se recomandă evaluarea

tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului.

•

diagnostic eronat (trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de astm la un pacient care nu răspunde la tratament corect administrat).

Ritmul de monitorizare a astmului



Monitorizarea astmului la intervale regulate ameliorează controlul bolii prin comparație cu monitorizarea la intervale neregulate sau întâmplătoare, mai ales dacă se însoțește de folosirea unui plan scris de acțiune 31 .



Instruirea medicilor de familie în managementul astmului determină un control mai bun al bolii la pacienții lor 32 .



Monitorizarea astmului prin telefon ar putea fi la fel de eficientă ca și monitorizarea față în față, dar ultima este probabil mai eficientă pentru astmul necontrolat sau tehnică inhalatorie defectuoasă 33 .

-fl-fl

Pacien'ii cu astm trebuie monitoriza'i la intervale regulate de un medic

instruit în managementul astmului; vizita trebuie să con'ină un plan scris de ac'iune pentru astm.

Ritmul de monitorizare este variabil în func'ie de severitatea bolii: minim o dată pe an, în mod obișnuit o dată la trei luni, mai des pentru pacien'ii cu astm dificil de controlat.

-fl

Spirometria este indicată cel pu'in anual pentru identificarea pacien'ilor cu

declin al func'iei pulmonare

Alte mijloace

Monitorizarea PEF pe termen lung nu este recomandată de rutină, dar ar

putea fi utilă la anumite categorii de pacien'i

Monitorizarea PEF pe termen lung

nu aduce avantaje în plus față de monitorizarea simptomelor în strategia de management a astmului moderat-sever la adulți vârstnici

34 , și nu există dovezi evidente nici pentru alte grupe de vârstă. Ea se poate dovedi utilă însă la pacienții cu astm sever, cu exacerbări amenințătoare de viață, sau la care percepția simptomelor e slabă 35;36 .



Strategiile de management al astmului având drept obiectiv controlul inflamației bronșice eozinofilice 37;38

sau al hiperreactivității bronșice 39

au rezultat într-o scădere a frecvenței și severității exacerbărilor astmatice prin comparație cu strategia bazată pe

�

Măsurarea inflama'iei bronșice și a hiperreactivită'ii bronșice nu este indicată

de rutină în monitorizarea astmului.

Măsurarea inflama'iei bronșice și/sau a hiperreactivită'ii bronșice ar putea fi

indicată în cazuri selec'ionate de astm sever refractar.

controlul simptomelor; beneficiile au fost evidente mai ales la pacienții cu astm sever. în același timp aceste metode sunt puțin disponibile, scumpe și consumatoare de timp.

Este indicată trimiterea la specialist a pacientului cu astm pentru monitorizare

în următoarele situa'ii 2;3

•

anual orice pacient cu astm pentru spirometrie

•

evaluarea implicării bolilor asociate în lipsa de control a astmului

•

astm care nu este controlat în treapta terapeutică 3 sau mai mare (pentru evaluare și stabilirea regimului terapeutic)

•

astmul controlat în treapta terapeutică 4 sau 5 (evaluare periodică la 3 luni)

•

antecedente de exacerbări frecvente și/sau amenințătoare de viață sau aproape fatale.

Managementul non-farmacologic al astmului

Mulți pacienți cu astm și rudele lor consideră că există numeroși factori declanșatori ai astmului din mediu înconjurător, alimentație sau alte surse, și că evitarea acestor factori ameliorează astmul și reduce sau chiar suprimă nevoia de medicamente antiastmatice. în același timp dovezile asupra eficienței măsurilor de management non-farmacologic sunt relativ puține, fiind necesare studii bine controlate asupra diferitelor intervenții. Cu toate acestea abordarea problemei factorilor declanșatori cu pacientul și familia sa este importantă nu numai pentru recomandarea măsurilor dovedite eficiente, cât și pentru obținerea unei aderențe cât mai bune la tratamentul farmacologic.

Prevenirea primară a astmului

constă din intervenții aplicate

înainte

de apariția astmului pentru reducerea incidenței bolii.

Prevenirea simptomelor și exacerbărilor astmului

constă din intervenții aplicate

după

apariția astmului pentru ameliorarea controlului bolii.

Prevenirea apariției astmului

în scopul prevenirii apariției astmului, aceste măsuri se adreseaza populației generale sau unor subpopulații cu risc crescut de a dezvolta astm.



Fumatul matern în timpul sarcinii se asociază cu un risc crescut de wheezing în primii ani de viață 40-43

și de astm la vârsta școlară 40;41;44 . în același timp fumatul parental în primii ani de viață se asociază cu un risc crescut de astm la vârsta școlară 41;45

și cu o evoluție mai severă a astmului la acești copii 41 .

-fl-fl

Medicul trebuie să informeze femeile gravide și părin'ii copiilor mici asupra

efectelor multiple ale fumatului asupra copiilor, printre care riscul crescut de wheezing recurent în prima copilărie și astm persistent la vârsta școlară (și implicit ulterior la adult)

-fl-fl

Medicul trebuie să ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor

femeilor gravide și parin'ilor de copii mici care fumează



Alăptarea la sân exclusivă în primele luni e asociată cu o rată scazută de apariție a wheezingului și astmului în copilărie, mai ales la copii cu părinți atopici 46 . Acest efect nu a fost observat însă în alte studii 47 .

-fl

Medicul trebuie să încurajeze alaptarea la sân în primele luni de via'ă ca

măsură

protectivă

în

apari'ia

wheezingului

și

astmului

copil





Evitarea alergenelor alimentare în timpul sarcinii și alăptării nu previne apariția astmului la copil dar ar putea afecta nutriția maternă și chiar fetală 48 .

��

Nu este recomandată evitarea alergenelor alimentare în perioada sarcinii și

alăptării ca strategie de preven'ie a astmului.

Imunizările din copilărie trebuie efectuate conform Programului Na'ional de

Imunizare indiferent de riscul de astm al copilului.



Imunizările din prima copilărie (bacil Calmette-Guerin, pertussis, polio, etc) nu cresc riscul de alergie sau astm; ele însă pot avea un efect protectiv mic împotriva astmului 49-51 .



Imunoterapia cu extracte alergenice la indivizi cu sensibilizare la un singur alergen previne apariția unei noi sensibilizări iar imunoterapia cu alergene polenice la copii cu

rinită alergică se însoțește de o incidență mai mică a astmului pe durata a 5 ani 2 . Sunt însă necesare studii suplimentare pentru a putea formula recomandări asupra rolului imunoterapiei cu extracte alergenice în profilaxia primară a astmului.

Pentru urmatoarele masuri de prevenire sunt insuficiente dovezi pentru a putea formula recomandări 2 :



evitarea expunerii la aeroalergene

la sugari și copii mici



folosirea formulelor de lapte praf modificate

(hidrolizate, pe bază de soia)



strategii de diversificare a alimenta'iei la sugar



suplimente nutri'ionale la sugar sau copil mic



folosirea de probiotice în timpul sarcinii

Prevenirea simptomelor și exacerbărilor astmului

Simptomele și exacerbările astmatice sunt declanșate de prezența unor factori denumiți factori declanșatori, cum ar fi virusurile, alergenele, poluanții, unele medicamente, etc. Reducerea expunerii la acești factori declanșatori poate ameliora simptomele astmului și preveni apariția exacerbărilor. Intervențiile menite pentru reducerea expunerii pot fi insuficient dovedite ca eficiente și uneori foarte împovărătoare pentru pacient și familia lui cu atât mai mult cu cât mulți astmatici reacționează la mai mulți factori declanșatori. Din acest motiv sunt necesare:



o identificare cât mai precisă a legăturii dintre factorul declanșator și apariția

simptomelor / exacerbărilor astmatice înainte de recomandarea metodelor de reducere a expunerii



tratament farmacologic sistematic pentru obținerea și menținerea controlului astmului, care reduce implicit sensibilitatea pacienților la expunerea la acești factori

Profilaxia expunerii la aeroalergene

Expunerea la variate aeroalergene poate declanșa simptome sau exacerbări astmatice la astmaticii sensibilizați. Măsurile de reducere a concentrației de aeroalergene din mediul ambiant sunt deseori recomandate acestor pacienți și integrate planului general de management al astmului, deși dovezile privind rolul unui climat cu conținut minim în aeroalergene în ameliorarea simptomelor astmaticilor alergici sunt controversate.

Acarienii din praful de casă



Mutarea într-un mediu hipoalergenic la altitudine se însoțește în studii necontrolate de ameliorarea astmului 52 .



Folosirea huselor impermeabile ar putea să se însoțească de reducerea tratamentului antiastmatic necesar și de ameliorarea funcției pulmonare 53;54 .



Metodele fizice și chimice folosite pentru reducerea expunerii la acarienii din praful de casă sunt eficiente în reducerea concentrației alergenice dar nu se însoțesc de ameliorarea astmului într-o meta-analiză recentă 55 ; o explicație ar putea fi reducerea insuficientă a concentrației alergenice dar și heterogenitatea studiilor analizate.

Pacien'ii cu sensibilizare relevantă clinic la acarienii din praful de casă și care

doresc să încerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele:



Utilizarea huselor impermeabile la acarieni pentru saltele, perne, pilotă



Spălarea lenjeriei de pat săptămânal la 55-60 o C



Reducerea umidită'ii mediului interior sub 60% (ideal 30-50%)



Îndepărtarea covoarelor



Îndepărtarea obiectelor ce acumulează praful



Îndepărtarea jucăriilor de pluș



Folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA și saci de praf cu filtru dublu

în concluzie pe baza dovezilor existente nu este evidentă eficiența metodelor de reducere a acarienilor fiind necesare studii mai mari și care combină mai multe metode aplicate concomitent; cu toate acestea mulți pacienți astmatici și familiile lor sunt foarte dornici să încerce aceste metode.

Alte alergene

Pacien'ii cu sensibilizare relevantă clinic la fungi și care doresc să încerce

metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele:



îndepărtarea sau cură'area obiectelor acoperite de mucegai



cură'area pere'ilor



reducerea umidită'ii sub 50%

Expunerea la

fungi

a fost asociată cu apariția exacerbărilor astmatice, spitalizări pentru astm și deces prin astm 56 , dar nu s-au efectuat studii controlate privind eficiența reducerii expunerii la fungi în ameliorarea controlului astmului.

Pacien'ii cu sensibilizare relevantă clinic la peri de animale și care doresc să

încerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele:



îndepărtarea animalului din casă



după îndepărtarea animalului din casă folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA și saci de praf cu filtru dublu

Alergenele perilor de animale

sunt inductori puternici ai simptomelor și exacerbărilor astmatice, dar efectul îndepărtării animalului din casă este incert, probabil și din cauză că aceste alergene sunt ubicuitare si pot fi evidentiate inclusiv în medii fără animale (ex.școli, transport public).

Pacien'ii cu sensibilizare relevantă clinic la aeroalergene de exterior și care

doresc să încerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele:



men'inerea ușilor și ferestrelor închise în zilele cu concentra'ie mare a aeroalergenelor implicate



folosirea aerului condi'ionat

Reducerea expunerii la

aeroalergenele din mediul exterior

(polenuri, fungi) este și mai dificil de realizat.

Evitarea altor factori declanșatori

Fumatul pasiv și activ

Fumatul activ sau pasiv se însoțește de alterarea calității vieții, a funcției pulmonare, creșterea nevoii de medicație de salvare și de scăderea efectului corticosteroizilor

inhalatori mai ales la copii dar și la adolescenți și adulți 57;58 .



Oprirea fumatului la adulți ameliorează calitatea vieții și simptomele astmatice și scade nevoia de medicație antiastmatică 59 ; efectele opririi expunerii indirecte la fum de țigară au fost observate mai ales la copii, dar probabil sunt valabile și la adulți și adolescenți.

-fl-fl

Medicul trebuie să informeze familia pacientului cu astm asupra efectelor

expunerii la fum de 'igară asupra acestuia

-fl-fl

Medicul trebuie să ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor pacien'ilor astmatici care fumează

Al'i poluan'i aerieni

La pacien'ii cu astm dificil de controlat se recomandă evitarea efectuării de

eforturi fizice în perioadele de poluare intensă, pe vreme foarte rece și uscată.

Episoadele de poluare aeriană intensă se asociază cu „epidemii" de exacerbări astmatice 3 , mai puțin evident la pacienții cu astm bine controlat cu medicație antiastmatică.

Alergeni profesionali

(vezi astmul ocupațional)

Aditivi alimentari

Sulfiții au fost implicați în producerea exacerbărilor astmatice severe; recomandarea evitării lor trebuie să fie bine fundamentată, similar cu ale substanțe din alimente pentru care riscul de exacerbare este minim 3 .

Medicamente

Se recomandă interzicerea administrării de aspirina sau alte AINS la pacienții care prezintă intoleranță la aceste medicamente (vezi astmul la AINS). Supravegherea atentă medicală se recomandă și în cazul tratamentului cu beta-blocanți, inclusiv cei cu administrare intraoculară.

Alte interven'ii

Imunizări



Vaccinarea antigripală cu virus inactivat nu induce agravarea astmului la adolescenți și adulți inclusiv la cei cu astm dificil de tratat 60 . Efectul favorabil de prevenire a exacerbărilor astmatice induse de gripă este incert 61 . Răspunsul imun la imunizarea cu vaccin antigripal ar putea fi diminuat la cei care iau doze mari de corticosteroizi inhalatori 62 .

Nu există dovezi pentru un efect favorabil al vaccinării antipneumococice la astmatici.

itlitl

Vaccinarea antigripală și antipneumococică la adul'i și adolescen'i cu astm

trebuie recomandată la fel ca la cei fără astm.

Scăderea ponderală la obezi cu astm



Scăderea ponderală la pacienții obezi cu astm se însoțește de ameliorarea controlului astmului

itlitl

Scăderea ponderală este recomandată la to'i pacien'ii obezi cu astm pentru

ameliorarea controlului astmului ca și pentru efectele sanogene generale.

Comorbidită'i

Rinita, sinuzita și polipoza nazală se asociază frecvent cu astmul. Tratamentul rinosinuzitei asociate poate ameliora astmul (vezi asocierea rinită-astm).



Tratamentul refluxului gastroesofagian nu ameliorează simptomele astmatice sau funcția pulmonară la pacienți ce asociază cele două afecțiuni 64 . Nu există studii la pacienții cu astm dificil de tratat.

��

Nu este indicat tratamentul de rutină al refluxului gastroesofagian la pacien'ii

astmatici care asociază această afec'iune pentru ameliorarea controlului astmului.

Metode de medicină alternativă și complementară



Aparatele de ionizare a aerului cu ioni negativi sau pozitivi nu aduc nici un beneficiu în reducerea simptomelor astmatice 65 .

��

Aparatele de ionizare a aerului nu sunt indicate în tratamentul astmului

Nu există dovezi pentru a putea face recomandări asupra efectului acupuncturii, fitoterapiei și homeopatiei în astm 2 .

Imunoterapia specifică cu vaccinuri alergenice (ITS-VA)



O meta-analiză ce a cuprins 75 studii clinice asupra imunoterapiei specifice prin injecție subcutanată (36 cu acarieni din praful de casă, 20 cu polen, 10 cu alergene animale, două cu cladosporium, unul cu latex și 6 cu alergene multiple) a arătat reducerea nivelului de simptome, a medicației antiastmatice și a hiperreactivității bronșice dupa ITS 66 . In plus, ITS poate preveni dezvoltarea de noi sensibilizări la astmaticii monosensibili 67 .



O analiză retrospectivă pe 20 ani 68;69

a indicat o rată foarte mică a reacțiilor sistemice (1,08% dintre pacienți și 0,01% din totalul injecțiilor), majoritatea fiind ușoare-

moderate și rapid responsive la tratament. Astfel în conditiile respectării criteriilor de selecție a pacienților și a alegerii corecte a preparatului vaccinal standardizat, riscul apariției reacțiilor sistemice este mic.

-fl

ITS subcutanată trebuie luata în considera'ie la pacien'ii cu astm cu

sensibilizare clinic relevantă la un aeroalergen demonstrată prin teste cutanate pozitive si una dintre urmatoarele conditii:



răspuns nesatisfăcător la farmacoterapie, profilaxia expunerii la aeroalergene sau ambele



dorin'a pacientului de a reduce sau evita farmacoterapia pe termen lung



coexisten'a cu rinita alergică

��

ITS subcutanată nu este indicată la pacien'ii cu astm sever sau necontrolat

ITS cu VA trebuie efectuată numai de catre medicul specialist alergolog cu pregătire specifică și în condi'iile existen'ei suportului terapeutic poten'ial necesar pentru reac'ii sistemice severe.

Cu toate acestea pot apare reacții severe, potențial fatale. Factorii de risc pentru reacții sistemice severe includ: astmul simptomatic sau exacerbarea astmatică, reacțiile sistemice anterioare, reacții locale >25mm, premedicația cu agenți beta-blocanți, erori de dozare, administrarea vaccinului alergenic în condițiile expunerii naturale la o cantitate mare alergenică (ex. vârful sezonului polenic), status înalt de hipersensibilizare.

ITS cu VA trebuie efectuată numai cu vaccinuri monoalergenice standardizate,

după confirmarea sensibilizării relevante clinic prin teste cutanate alergologice.

Selec'ia vaccinului alergenic

trebuie să se bazeze pe istoricul detaliat al simptomelor relevante, cunoașterea aerobiologiei locale/regionale a alergenilor suspectați și corelația cu rezultatele testelor in vivo de determinare a IgE specifice. Nu există suficiente dovezi pentru inițierea ITS pe baza rezultatelor IgE specifice din testele in vitro. Vor fi folosite numai extracte alergenice standardizate ce conțin numai alergene clinic relevante. EAACI (Academia Europeană de Alergologie și Imunologie Clinică) nu recomandă folosirea preparatelor alergenice mixte; eficiența este mai mare în cazul folosirii unui singur preparat alergenic, la pacienții cu monosensibilizare.

Vaccinurile alergenice

sublinguale

(VA-sl) sunt larg utilizate în Europa și sunt disponibile și în România, fiind preferate în unele țări în special din considerente de siguranță și complianță a pacienților (în special a copiilor) la administrarea mult mai facilă.



O metaanaliză recentă 70

ce a inclus 25 studii cu 1706 astmatici a demonstrat

-fl

ITS sublinguală poate fi luată în considerare la pacien'ii care au indica'ie de

ITS subcutanată (vezi mai sus) ca o alternativă mai sigură și mai comodă.

eficiența VA-sl în reducerea simptomelor de astm, a medicației concomitente și ameliorarea funcției pulmonare. Nu s-au semnalat reacții sistemice ci doar efecte locale, minime. Magnitudinea efectului nu a fost însă foarte mare.

VA pentru imunoterapia orală sau intranazală nu sunt încă disponibile în România iar efectele lor sunt incomplet demonstrate, fiind necesare studii suplimentare.

Managementul farmacologic în astm

Dispozitive inhalatorii

Calea de administrare a medicamentelor antiastmatice poate fi inhalatorie sau sistemică (oral

parenteral). Avantajul

căii

inhalatorii

constă

în

administrarea

directă

a medicamentului la nivelul căilor aeriene, cu un risc semnificativ mai mic de efecte secundare

sistemice.

Există

mai

multe

feluri

dispozitive

inhalatorii

folosite

în tratamentul astmului.

Dispozitivul inhalator dozat presurizat (pMDI)

necesită pentru folosire antrenament si coordonare între eliberarea dozei și inspir. Aceste dispozitive pot fi folosite la to

ț i pacientii astmatici indiferent de severitate, inclusiv în timpul exacerbărilor. Pentru cei care nu pot învă ț a tehnica corectă de inhalare se pot utiliza dispozitive cu autodeclanșare (eliberarea dozei în momentul inspirului pacientului) sau cameră de inhalare (spacer).

Medica ț ia

aflată

aceste

dispozitive

este

disponibilă

acum

doar

solu ț ie

în hidrofluoroalcan (HFA). Pentru pacienții aflați sub tratament cu dispozitive pe bază de clorfluorocarbon echivalența este descrisă mai jos.



Echivalența dozelor între dispozitivele pe bază de HFA și cele pe bază de clorfluorocarbon (CFC) pentru fluticazonă, salbutamol și beclometazonă este de 1:1 cu excepția beclometazonei dipropionat ultrafină (Qvar, deocamdată indisponibil în România) pentru care raportul este de 1:2 (doza BDP-HFA ultrafină echivalentă este jumătate din doza de BDP-CFC)

-fl-fl

Salbutamolul, fluticazona și beclometazona CFC vor fi înlocuite cu cele HFA la

aceeași doză, cu excep'ia beclometazonei ultrafine la care înlocuirea se va face la jumătate din doza CFC

Dispozitivele inhalatorii cu pulbere uscată (DPI)

sunt mai ușor de folosit întrucât nu necesită o coordonare între eliberarea dozei și inspir, dar necesită un flux inspirator minim pe care unii pacien ț i (mai ales cei cu disfunc ț ie severă ventilatorie) nu-l pot atinge. Din această categorie fac parte: turbuhaler, diskus, miat-haler.

Nebulizatoarele sunt rar utilizate în tratamentul cronic al astmului, dar sunt folosite în tratamentul exacerbărilor, mai ales severe (vezi Managamentul Exacerbărilor Astmatice).



Nu există diferențe de eficiență între administrarea medicației inhalatorii (



2 -

agonist sau corticosteroid) prin pMDI



cameră de inhalare și DPI la adulți și adolescenți atât în tratamentul cronic al astmului cât și în cazul tratamentului exacerbărilor astmatice non-severe 71 . Pentru unele medicamente dozele necesită ajustare când se face trecerea de la MDI la DPI.

itlitl

pMDI



cameră de inhalare este la fel de eficient ca și DPI în administrarea de

J32-agonist sau corticosteroid în astmul stabil .

Alegerea dispozitivului de inhalare pentru astmul stabil se face în func'ie de preferin'ele pacientului, cost și de abilitatea pacientului de a-l folosi corect.



Corectitudinea administrării se îmbunătățește semnificativ după instruirea pacientului în folosirea dispozitivului respectiv

itlitl

Prescrie'i dispozitive inhalatorii numai după ce pacien'ii au fost instrui'i

pentru folosirea lor și au demonstrat o tehnică satisfăcătoare de inhalare.

Obiectivul tratamentului

Scopul tratamentului in astmul bronșic îl reprezintă obținerea și menținerea controlului bolii cu medicația minimă necesară.

în func ț ie de anumiți parametri astmul poate fi controlat, parțial controlat sau necontrolat (vezi Monitorizarea astmului):

Nivelul de control al astmului 3

(GINA)

Controlat

Par'ial controlat

Necontrolat

Simptome diurne



2 ocazii / săpt.

> 2 ocazii / săpt.

Limitarea activității

Absentă

Prezentă

Trei sau mai multe

Simptome nocturne

Absente

Prezente

caracteristici

Consum

 2-

agonist la nevoie



2 ocazii / săpt.

> 2 ocazii / săpt.

astm parțial controlat

prezente

în

orice

Funcția

pulmonară

Normală

< 80% din valoarea cea

săptămână

(PEF sau VEMS)

mai bună (sau prezisă)

Exacerbări

Absente



una în ultimul an*

Una

în

fiecare

săptămână**

* o exacerbare sau mai multe în ultimul an include automat pacientul în categoria parțial controlat, indiferent de alte caracteristici, și obligă la reconsiderarea tratamentului

Se recomandă clasificarea astmului ca fiind controlat, par'ial controlat sau

necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai sus.

** o săptămână cu exacerbare este prin definiție o săptămână necontrolată

Se recomandă precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea

controlului astmului.

În practica clinică pacien'ii ar putea avea obiective diferite, punând în balan'ă

ob'inerea controlului astmului cu efectele secundare poten'iale și inconvenientele

tratamentului antiastmatic necesar pentru a ob'ine acest control.

Medicamentele antiastmatice

Medicamentele folosite în astm se împart în două categorii:

Medica'ia de salvare

se administrează pentru ameliorarea simptomelor / exacerbărilor astmatice după ce au apărut. Ea este descrisă mai jos pentru tratamentul simptomelor cronice precum și la capitolul Managementul Exacerbărilor Astmului.

Medica'ia de control

se administrează zilnic pe termen lung în scopul obținerii și menținerii controlului bolii. Există mai multe categorii de medicamente de control:



corticosteroizi inhalatori (CSI)



antileucotriene (AL)



 2

-agoniști cu durată lungă de acțiune (BADLA)



teofilina retard (Tf)



corticosteroid oral (CSO)

Alte medicamente sunt mai rar folosite: anti-IgE, imunosupresoare.

Trepte terapeutice

Medicamentele antiastmatice de control se administrează în 5 trepte terapeutice, treptele superioare constând din administrarea mai multor medicamente și/sau în doze mai mari față de treptele inferioare. Scopul este de a urca treptele terapeutice pentru a obține controlul și apoi de a le coborî atunci când controlul este bun, ajustând astfel permanent medicația antiastmatică la nevoile actuale ale pacientului (vezi algoritmul de tratament cronic al astmului). în cele ce urmează vom detalia cele 5 trepte terapeutice.

Treapta terapeutică 1

Nu necesită medicație de control. Se adresează pacienților cu astm care au manifestări suficient de rare și de puțin importante încât nu necesită un tratament cronic zilnic pentru a le preveni.

Medica'ia de salvare va fi descrisă aici, fiind singura medica'ie folosită în această treaptă, dar ea este indicată în toate treptele terapeutice pentru ameliorarea simptomelor.

Medicamentele care cu acțiune bronhodilatatoare de scurtă durată sunt:

 2-agonist inhalator cu durată scurtă de acțiune (BADSA), bromura de ipratropium,



2 -agonist oral, aminofilina rapidă 2

(BTS). Dintre acestea BADSA intră mai rapid în acțiune decât bromura de ipratropium și au efecte secundare mai puține decât



2 -agonist oral sau teofilina 2 . Cele mai folosite BADSA sunt: salbutamol, terbutalină și fenoterol.

itlitl

Prescrie'i un



2 -agonist inhalator cu durată scurtă de ac'iune (BADSA) ca

medica'ie de salvare la to'i pacien'ii cu astm pentru ameliorarea simptomelor.

itl

Prescrie'i bromura de ipratropium pe cale inhalatorie ca medica'ie de salvare la pacien'ii cu astm care prezintă efecte adverse importante la BADSA

��

Nu prescrie'i



2 -agonist comprimate sau sirop sau aminofilină rapidă per os

ca medica'ie de salvare la adul'i sau adolescen'i cu astm decât în cazuri excep'ionale

Formoterolul, un

 2-agonist inhalator cu durată lungă de acțiune (BADLA), are acțiune rapidă și poate fi folosit și ca medica ț ie de urgen ț ă datorită instalării rapide a efectului; este folosit ca medicație de salvare mai ales în combinație cu CSI.



Folosirea BADSA la nevoie este cel puțin la fel de eficientă ca și administrarea regulată la 6 ore 72 .

itlitl

Prescrie'i LA NEVOIE



2 -agonistul inhalator cu durată scurtă de ac'iune

pentru ameliorarea simptomelor astmatice.



Numărul de doze administrate de BADSA reprezintă un indicator al nivelului de control al bolii. Folosirea a 2 sau mai multe flacoane de BADSA pe lună denotă un astm sever necontrolat cu risc de astm fatal sau aproape fatal 73 . Folosirea frecventă se însoțește și de efecte secundare: tremor, tahicardie, hipopotasemie.

itlitl

La pacien'ii ce folosesc



2 -agonist inhalator cu durată scurtă de ac'iune în

mod excesiv se recomandă reevaluarea tratamentului antiastmatic de control.

Astmul indus de efort este frecvent expresia unui control insuficient al bolii și necesită urcarea unei trepte terapeutice, inclusiv administrarea sau creșterea dozei de CSI. Toate medicamentele antiastmatice de control administrate cronic sunt eficiente împotriva astmului indus de efort 2 . BADLA și antileucotrienele oferă o protecție mai îndelungată împotriva astmului de efort decât BADSA 74;75 .

itlitl

Medica'ia de elec'ie pentru administrare imediat înainte de efort este un



2 -

agonist inhalator cu durată scurtă de ac'iune

itlitl

La pacien'ii cu astm indus de efort sub tratament cu corticosteroizi inhalatori

se recomandă asocierea de antileucotriene sau de



2 -agonist inhalator cu durată lungă de ac'iune

Treapta terapeutică 2

în această treaptă este administrat un singur medicament de control.



Administrarea de corticosteroizi inhalatori este eficientă la pacienți cu astm care prezintă oricare dintre următoarele: simptome diurne de minim 3 ori pe săptămână, consum de BADSA

de minim 3 ori pe săptămână, trezire nocturnă cel puțin odată pe săptămână sau minim o exacerbare severă (ce a necesitat CSO) în ultimii 2 ani 76;77 . Prin extrapolare este probabil rezonabil să folosim aceste criterii și pentru introducerea altor medicații de control.

itlitl

Se recomandă introducerea medica'iei antiastmatice de control în prezen'a

uneia din:



simptome diurne de minim 3 ori pe săptămână



consum de BADSA de minim 3 ori pe săptămână



trezire nocturnă cel pu'in odată pe săptămână



minim o exacerbare severă (ce a necesitat CSO) în ultimii 2 ani

Corticosteroizii inhalatori



Corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficiență medicație de control la adulți și adolescenți pentru ameliorarea simptomelor, a funcției pulmonare și prevenirea exacerbărilor 2;78;79 .

itlitl

Corticosteroizii inhalatori sunt medica'ia de elec'ie și de primă inten'ie în

tratamentul de control al astmului la adul'i și adolescen'i, pentru atingerea obiectivelor tratamentului.



Administrarea unei doze mari inițial de CSI urmată de scăderea ei nu oferă nici un beneficiu față de administrarea de la început a unei doze mici echivalente cu 200-400

 g de budesonid 80 .



Fumatul activ reduce efectele antiastmatice ale CSI, iar creșterea dozei de CSI contracarează acest efect 57;81 .





Eficiența este mai bună la administrarea de două ori pe zi cu excepția ciclesonidului care se administrează în doză unică; după obținerea controlului bolii CSI în doze mici se pot administra o dată pe zi indiferent de preparat 82 .

Doze echivalente de corticosteroid inhalator grupate în trei categorii (mică, medie, mare) sunt figurate în tabel; ele pot diferi și în funcție de dispozitivul inhalator folosit 3

Medicament

Doză mică (µg)

Doză medie (µg)

Doză mare (µg)

Beclometazonă

dipropionat

200-500

>500-1000

>1000-2000

Budesonid

200-400

>400-800

>800-1600

Ciclesonidă

80-160

>160-320

>320-1280

Fluticazonă

100-250

>250-500

>500-1000

Mometazonă furoat

200-400

>400-800

>800-1200

CSI se administrează ini'ial în doză mică (400 µg budesonid sau echivalent).

-fl-fl

CSI se administrează ini'ial de două ori pe zi cu excep'ia ciclesonidului care se administrează o dată pe zi

-fl-fl

pe zi

-fl

După ob'inerea controlului bolii dozele mici de CSI se pot administra o dată

Reduce'i doza de CSI la minim necesar pentru controlul bolii. Avertiza'i pacientul astmatic fumător că fumatul reduce eficien'a CSI

Lua'i în considerare administrarea unei doze mai mari de CSI la pacien'ii

astmatic care fumează

Efectele secundare la dozele mici și medii sunt cele locale și constau în: candidoză oro- faringiană, disfonie și ocazional tuse prin irita ț ia căilor aeriene. Aceste inconveniente pot fi depășite prin utilizarea unei camere de inhalare și/ sau gargară cu apă după fiecare administrare.

Reac

ț iile adverse sistemice sunt rare la doze de până la 800 µg budesonid sau echivalent, dar efecte adverse osoase sunt posibile la doze mari și foarte mari de CSI. Nu există dovezi că CSI cresc riscul infec ț iilor pulmonare, inclusiv tuberculoza; CSI nu sunt contraindica ț i la pacientii cu tuberculoză.

Antileucotriene



Administrate în monoterapie ameliorează simptomele, funcția pulmonară și reduc exacerbările 83-85 .



Eficiența administrării AL în monoterapie este inferioară CSI



Beneficiul cel mai mare al tratamentului cu antileucotriene în monoterapie ar putea apare la pacienții ce nu pot folosi corect dispozitivele inhalatorii, cu efecte adverse persistente locale ale CSI sau care asociază rinită alergică 87;88

precum și cei cu astm indus de antiinflamatorii nesteroidiene 89 .

Montelukast este singurul preparat disponibil în România și se administrează la adulți și adolescenți în doza de 10 mg pe zi.

Lua'i în considerare administrarea de antileucotriene ca alternativă la o doză

mică de CSI la pacien'ii cu astm care: nu pot folosi dispozitive inhalatorii, au efecte

secundare locale semnificative ale CSI sau au asociată rinită alergică.

Efectele secundare sunt pu ț ine, antileucotrienele fiind relativ bine tolerate. Cazurile de sindrom Churg - Strauss raportate la unii pacien ț i afla ț i în tratament cu antileucotriene și aparent asociate acestuia, au fost probabil preexistente, ele devenind

manifeste clinic odată cu reducerea dozei de corticosteroizi orali și/sau inhalatori 90 .

Teofilina



Teofilina retard în monoterapie este inferioară ca eficacitate față de CSI în doză mică 91 , cu reac ț ii adverse frecvente 92 .

��

Teofilina retard nu este recomandată ca medica'ie de control în monoterapie

în astm decât în situa'ii excep'ionale

 2-agonist inhalator cu durată lungă de ac'iune (BADLA)

��



2-agonistul inhalator cu durată lungă de ac'iune (BADLA) nu trebuie

administrat ca medica'ie de control în monoterapie în astm

Treapta terapeutică 3

O proporție din pacienți nu pot fi controlați cu doze mici de CSI. Opțiunile prezente în această situație sunt fie adăugarea unui al doilea medicament, fie creșterea dozei de CSI. Doza de CSI la care este eficientă introducerea unui al doilea medicament este insuficient precizată; mulți pacienți însă beneficiază de această asociere începând de la doze mici de CSI (echivalent cu 200-400

 g budesonid pe zi).

 2-agonist inhalator cu durată lungă de ac'iune (BADLA)



Asocierea BADLA reprezintă cea mai eficientă alternativă la pacienții insuficient controlați cu o doza mică de CSI 93 .



Dispozitivele cu combina ț ii fixe CSI + BADLA conferă complian ț ă mai bună la

tratament, fără diferen ț e însă in ceea ce privește eficien ț a clinică fa ț ă de administrarea lor în dispozitive separate 94;95 .

Reac ț iile secundare sistemice sunt reduse; uneori pot da stimulare cardiovasculara, tremor al musculaturii scheletice și hipopotasemie.

Nu a fost demonstrată creșterea riscului de moarte subită sau de necesitate de intuba ț ie la utilizarea combinatiei CSI+BADLA comparativ cu CSI în monoterapie 2;96 .

itlitl

Asocierea BADLA la CSI reprezintă prima op'iune la pacien'ii cu astm ce nu

poate fi controlat cu doze mici de CSI; se pot administra în inhalatoare separate sau într-un singur inhalator.

itl

La pacien'ii ce folosesc asocierea budesonid + formoterol în combina'ie fixă,

ea poate fi administrată atât ca medica'ie de între'inere cât și ca medica'ie de

salvare.



Pentru pacien ț ii care folosesc în terapia combinată formoterolul și budesonidul, aceasta poate fi administrată atât ca medicație de întreținere cât și ca medicație de salvare administrată la nevoie. Această strategie s-a dovedit a fi eficientă în reducerea exacerbărilor folosind doze medii mai mici CSI 97-101 .

Alte op'iuni terapeutice



Asocierea de antileucotriene la doze mici de CSI este eficientă 102-104

dar mai puțin eficientă decât asocierea BADLA în majoritatea studiilor 105-108 .

itl

La pacien'ii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, asocierea

antileucotrienelor este o op'iune eficientă, mai ales în cazul asocierii cu rinită

alergică.



Asocierea antileucotrienelor la CSI este mai eficientă în astmul asociat cu rinită alergică.



Asocierea teofillinei la doză mică de CSI este eficientă la pacienții care nu sunt controlați cu CSI în doză mică, dar mai puțin eficientă decât asocierea BADLA și cu mai multe efecte secundare 109;110 .

Reac ț iile secundare apar in special la doze mari (peste 10 mg/ kg corp/ zi) si constau în: tulburări gastrointestinale (grea ț ă, vărsături, scaune moi), tahiaritmii, convulsii, cefalee. Metabolismul teofilinei poate fi modificat în diferite circumstan ț e (boli febrile, insuficien ț ă cardiacă, afec ț iuni hepatice) sau de medicamente administrate concomitent, existând riscul supradozării sau subdozării acestora. A fost demonstrat că folosirea de doze mici

-fl

La pacien'ii ce nu sunt controla'i cu doze mici de CSI, asocierea teofilinei

retard în doze de 8-10 mg/kgcorp este o op'iune mai pu'in eficientă și cu efecte

secundare mai mari.

asigură

beneficiile terapeutice cu efecte secundare minime și fără necesitatea monitorizării nivelelor plasmatice 109 .

-fl

La pacien'ii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, creșterea

dozei de CSI este o alternativă mai pu'in eficientă decât asocierea unui al doilea

medicament.



Creșterea dozei de CSI la pacienți care nu sunt controlați de doze mici s-a dovedit a produce beneficii relativ mici, inferioare asocierii unui al doilea medicament

111-114

Treapta terapeutică 4

O mică proporție din pacienții cu astm nu pot fi controlați în treapta terapeutică 3. Studiile existente la acești pacienți sunt puține și de calitate joasă 2 . Din acest motiv recomandările sunt opționale și extrapolate din studii pe alte categorii de pacienți 2;3

Pacien'ii cu astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 3 trebuie

trimiși la un medic specialist în astm.

-fl

Asocierea de CSI în doză medie-mare cu BADLA reprezintă op'iunea preferată

la pacien'ii cu astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 3.

-fl

Asocierea de antileucotriene și/sau teofilină retard poate fi luată în considerare la acești pacien'i. Asocierea teofilinei se înso'ește de mai multe efecte secundare decât alte op'iuni.

Un medicament care nu s-a dovedit eficient după administrare timp de 2-3 luni

trebuie oprit.

Treapta terapeutică 5

O foarte mică proporție din pacienți au astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică

4. Dovezile pentru recomandările de mai jos sunt și mai puține decât în treapta 4.

Pacien'ii cu astm ce nu poate fi controlat în treapta teraputică 4 trebuie trimiși

la un centru de referin'ă pentru astm sever.



Adăugarea corticoizilor orali (CSO) este eficientă 115 .



Administrarea CSO pe termen lung se însoțește de efecte secundare semnificative 116 .

Administrarea corticosteroizilor orali în doză mică este tratamentul de elec'ie

la acești pacien'i, în doza minimă necesară.





Administrarea de doze mari de CSI este eficientă în reducerea dozei de CSO 117 .

-fl-fl

La pacien'ii cu tratament cronic cu CSO se recomandă adminstrarea de doze

mari de CSI (1,6 mg budesonid sau echivalent) în încercarea de reducere a dozei de CSO la minim.

Administrarea anti-IgE se va face doar în centre specializate de astm sever, în

condi'iile unui protocol strict de selec'ie a pacien'ilor



Administrarea de anti-IgE (omalizumab) se însoțește de o scădere a numărului de exacerbări la o categorie limitată de pacienți cu astm alergic sever necontrola ț i de CSI și CSO 118 . Costul foarte mare al acestui medicament limitează folosirea lui.

Strategia tratamentului în trepte (vezi algoritm)

Scopul tratamentului este obținerea și menținerea controlului bolii cu terapia de control minimă necesară.

Începerea tratamentului de control se va face:

•

în treapta terapeutică 2 pentru majoritatea pacien'ilor

•

în treapta terapeutică 3 pentru pacien'ii ce prezintă manifestări similare cu cele ale astmului necontrolat

Controlul astmului se oține urcând treptele terapeutice până la obținerea acestuia. Pentru cele mai multe clase de medicamente ameliorarea clinica incepe la cateva zile de la ini ț ierea tratamentului, dar beneficiul complet poate fi evident doar după 3-4 luni 119;120

uneori chiar mai mult, în formele severe 39 .

Înainte de urcarea unui trepte terapeutice vor fi evaluate:

•

aderen'a la tratament și tehnica inhalatorie

•

evitarea factorilor declanșatori

•

existen'a și tratamentul corect al comorbidită'ilor

Odată atins, controlul trebuie menținut. în cazul pierderii controlului sau de apariție a unei exacerbări tratamentul de control trebuie reconsiderat. Nu se cunoaște cu exactitate care sunt momentul optim, secvența și magnitudinea reducerii tratamentului in astm, acest lucru fiind diferit de la un pacient la altul în funcție de combinația de medicamente de control utilizată și de dozele necesare pentru a menține controlul.

În func'ie de nivelul de control atins se va proceda în felul următor:

•

în cazul atingerii controlului bolii se va coborî o treaptă terapeutică

•

în cazul atingerii unui control par'ial al bolii se va rămâne pe aceeași treaptă terapeutică și se va lua în considerare urcarea unei trepte

•

în cazul astmului necontrolat se va urca o treaptă terapeutică

•

în cazul unei exacerbări aceasta va fi tratată corespunzător.

Coborîrea unei trepte

atunci când se obține controlul astmului timp de 3 luni consecutiv și se poate face în felul următor

2;3

La cei cu CSI în doze medii-mari în monoterapie sau asociere se ve reduce doza de CSI la 3 luni

La cei cu asociere de CSI în doză mică cu un alt medicament de control se va opri acest medicament

Medica'ia de control în treapta terapeutică 2 poate fi oprită după un an de

control al bolii

Tratamentul Astmulul

Ajustarea tratam ntului de control al astmului se face în functie de nivelul de contro l

Controlat

Pa rț ial

controlat

Necontrola t

Simptome diurne

ocazii / săp

> 2 ocazii / săpt

Tre i

sau mai multe. carac t er i stici

astm }l rția l

controlat prezente în orice săptămână

Limitarea activ i tăți i

Absentă

Prezentă

Simptome nocturne

Absente

Prezente

Consum

.agonist la nevoie

2 ocazii/ săpt .

> 2 ocazii / săpt .

Funcția pulmonară

(PEF

Normală

< 80% d i n

cea mai

VEMS)

bun ă

(sau prezis )

Exacerbări

Absente

in ultimul an

Una în fiecare săptămână

[ Ni v e l ul de control }

( Ajusta r ea tratament ul ui de control Controlat

Rămâ i

pe aceeași treaptă sau coboară

Partial controlat

Necontrolat Exacerbare

Consideră să urci o trea p ță Urcă o treaptă

Trateai:ă ca exacerbare

TR E PTE T E RAP E UTICE

Treapta 1

Treapta 2

Treapta 3

Treapta 4

Treapta 5

Educația pacientu l ui ,

controlul factor i lo r

declanșatori

Bronhodilatator cu acț i une rapidă la nevo i e

Medicație de

control

Nu e

n ecesa r

Una din

Adaugă u n a sau ma i

multe

Adaugă u n a sau ambele

CSI doză mică

CSI doză mică+ BADLA

CSI doză medie -

ma r e+

B ADLA

Steroid oral

Antileucotriene

CSI doză medie - mare

Anti l e u cotr i ene

Anti -l gE

CSI doză mică+ antileucotriene

Teofilină retard

CSI doză mică + teofilină

r eta r d

Managementul Exacerbării Astmatice (ExA)

Exacerbarea astmatică (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un episod de intensificare a simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing și senzația de constricție toracică) dincolo de nivelul obișnuit cronic, asociată cu o scădere a debitului aerian expirator ce poate fi cuantificată prin măsurarea funcției pulmonare (VEMS sau PEF).

Exacerbarea astmatică:

•

poate fi prima manifestare a bolii astmatice

•

se instalează de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor zile; la o minoritate din pacienți se instalează rapid în câteva ore

•

intensificarea simptomelor și creșterea consumului de medicație simptomatică apar de obicei înaintea alterării funcției pulmonare (scăderea PEF)

Medicul trebuie să ia în considerare diagnosticul de exacerbare astmatică la

orice pacient cunoscut cu astm sau nu și care prezintă o apari'ie / agravare a

simptomelor astmatice dincolo de nivelul obișnuit al simptomelor astmatice cronice

•

alterarea funcției pulmonare (scăderea PEF) este un indicator mai precis al severității exacerbării decât intensitatea simptomelor

Prevenirea deceselor prin astm

Prevenirea deceselor prin astm constituie unul din obiectivele esențiale ale managementului exacerbărilor astmatice. Decesele prin astm ar putea fi prevenite prin:

•

identificarea pacienților la risc de deces prin astm

•

tratamentul prompt și corect al ExA severe și amenințătoare de viață (vezi mai jos)



Caracteristicile pacienților la risc de astm fatal sau potențial fatal au fost identificate prin anchete confidențiale asupra deceselor prin astm și prin studii observaționale sau caz- control 2;3 :

•

astm sever (una sau mai multe):



antecedente de astm aproape fatal (ventilație mecanică sau acidoză respiratorie)



spitalizare pentru ExA severă în ultimul an



vizite repetate la UPU pentru ExA în ultimul an



tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroid oral



consum mare de



2 -agonist cu acțiune rapidă (> 2 flacoane salbutamol inhalator pe lună)



astm „fragil" („brittle" asthma)

•

management medical deficitar (una sau mai multe):



tratament inadecvat cu corticosteroid (inhalator sau oral)



consum excesiv de



2 -agonist



absența monitorizării obiective a bolii astmatice (prin măsurarea funcției pulmonare)



absența planurilor scrise de management

•

caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse (una sau mai multe):



non-complianță la tratament sau monitorizare



neprezentare la control medical



externare din spital la cerere



psihoză, depresie sau altă tulburare psihiatrică, consum major de tranchilizante sau sedative, abuz de alcool sau droguri



dificultăți de învățare



obezitate



șomaj, venituri reduse, izolare socială, stress sever domestic, marital sau legal

itlitl

Medicul trebuie să știe că pacien'ii cu astm sever, cu management medical

inadecvat și caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse sunt la risc de deces prin astm.

Pacien'ii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm „fragil" și cu astm sever refractar trebuie urmări'i indefinit de un medic specialist în astm

Pacien'ii cu antecedente de exacerbare astmatică severă ce a necesitat

internare în spital trebuie urmări'i timp de un an de un specialist în astm.

Evaluarea severității ExA

Evaluarea severității ExA este necesară pentru alegerea măsurilor terapeutice necesare precum și a locului de îngrijire.

Parametri clinici și paraclinici



Intensitatea simptomelor precum și anomalii la examenul fizic respirator sau cardiovascular pot identifica pacienții cu ExA severă: dispnee severă care împiedică terminarea unei propoziții într-o singură respirație, polipnee, tahicardie sau bradicardie, hipotensiune, cianoză, silentium respirator la auscultația toracelui. Absența acestor

caracteristici nu exclude însă o exacerbare severă 2;3 .





Pulsul paradoxal este un indicator imprecis al severității ExA 121 .



Măsurarea funcției pulmonare în ExA permite o evaluare mai precisă a severității exacerbării și influențează semnificativ managementul acestor pacienți 122;123 . Spirometria (cu determinarea VEMS) este mai precisă, dar determinarea PEF este mai rapidă, mai simplă și mai ieftină și din aceste motive mai frecvent disponibilă în urgență.

Exprimarea PEF ca procent din valoarea anterioară maximă a pacientului este cea mai utilă clinic. în lipsa unei informații cu privire la valori determinate anterior se vor folosi valorile prezise 15 .

-fl-fl

VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA. Medicul care nu

dispune de posibilitatea determinării func'iei pulmonare va trimite pacien'ii la UPU sau la medicul specialist la cel mai mic semn de exacerbare severă.



Măsurarea

satura'iei periferice în oxigen

(SaO 2 ) cu ajutorul unui pulsoximetru este utilă pentru aprecierea severității ExA, ajustarea oxigenoterapiei și pentru indicația de efectuare a gazometriei arteriale 2 .



Gazometria arterială

este utilă pentru identificarea insuficienței respiratorii la pacienții cu astm amenințător de viață, mai ales la cei cu SaO 2

< 92% 2;124 .



Radiografia toracică

este utilă în suspiciunea de: pneumomediastin, pneumotorax, sindrom clinic de condensare pulmonară, astm amenințător de viață, răspuns insuficient la tratament, ventilație mecanică, diagnostic incert (și ECG).

-fl-fl

Evaluarea clinică (simptome, examen fizic) și măsurarea func'iei pulmonare

trebuie efectuate la to'i pacien'ii cu ExA.

În absen'a posibilită'ii de măsurare a func'iei pulmonare (peakflowmetru sau spirometru) se va lua în considerare trimiterea pacientului cu ExA.

-fl

Măsurarea SaO 2

cu ajutorul unui pulsoximetru este recomandabilă la to'i

pacien'ii cu ExA, mai ales la cei ce prezintă semne de ExA severă.

-fl-fl

Gazometria arterială trebuie efectuată la pacien'ii ce prezintă astm amenin'ător de via'ă.

-fl

Radiografia toracică se va efectua la unii pacien'i.

Pe baza parametrilor clinici și func'ionali descriși mai sus pacientul cu ExA va

fi încadrat într-una din următoarele grade de severitate 2

Grade de severitate a ExA

Astm aproape

fatal

PaCO 2

> 45 mmHg sau necesitatea ventilației mecanice

ExA amenințătoare de viață

Oricare din următoarele la un pacient cu ExA severă:



PEF < 33% din valoarea cea mai bună sau prezisă



SaO 2

< 92%



PaO 2

< 60 mmHg



PaCO 2

= 35-45 mmHg



silențium respirator la auscultația toracică



cianoză



bradicardie



hipotensiune arterială (TAs < 90 mmHg sau TAd < 60 mmHg)



epuizare cu efort respirator slab



stare confuzională sau comă

ExA severă

Oricare din următoarele:



PEF 33-50% din valoarea cea mai bună sau prezisă



frecvența respiratorie



25/min



alura ventriculară



110/min



incapacitatea de a termina o propoziție într-o singură respirație

ExA non-severă



Intensificarea simptomelor astmatice



PEF > 50% din valoarea cea mai bună sau prezisă



absența manifestărilor de ExA severă sau amenințătoare de viață

Tratamentul Exacerbării Astmatice

Oxigenoterapia

Exacerbarea astmatică severă se însoțește frecvent de hipoxemie arterială (SaO 2

< 95%).



Administrarea de oxigen 100% poate avea drept consecință creșterea PaCO 2

și de aceea se administrează oxigen pe canulă nazală sau la nevoie pe mască în concentrația necesară pentru a menține SaO 2

> 92% 125 .

-fl-fl

La pacien'ii cu ExA severă sau amenin'ătoare de via'ă trebuie administrat

oxigen pe canulă nazală sau mască astfel încât SaO 2

să se men'ină la > 92%.



Administrarea de



2 -agoniști pe cale inhalatorie se însoțește de un risc teoretic de agravare temporară a hipoxemiei arteriale, deși acest lucru nu a fost demonstrată la

adult

126;127



Este posibil însă ca în ExA amenințătoare de viață (care nu au fost cuprinse în studiile descrise mai sus) această asociere să apară. Pentru a preveni acest lucru se administrează

 2

-agoniști prin nebulizare generată de oxigen, fiind necesar un debit de minim 6 L/min.

În ExA amenin'ătoare de via'ă se recomandă administrarea



2 -agoniști prin nebulizare generată de oxigen.

-fl-fl

Absen'a oxigenului nu trebuie să amâne sau împiedice administrarea de



2 -

agoniști pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pMDI cu cameră de inhalare (vezi mai jos).

Bronhodilatator



2 -agonist cu ac'iune rapidă



Administrarea de doze mari de



2 -agoniști cu acțiune rapidă este eficientă și sigură în reversia bronhospasmului din ExA la majoritatea pacienților 128 . Nu există diferențe semnificative între salbutamol și terbutalină.



Administrarea pe cale inhalatorie este cel puțin la fel de eficientă și preferabilă față de administrarea pe cale intravenoasă, cu mai puține efecte secundare 129 .



Administrarea prin pMDI cu cameră de inhalare este echivalentă cu administrarea prin nebulizare în ExA non-amenințătoare de viață 130 .

-fl-fl

La pacien'i cu ExA se administrează cât mai devreme cu putin'ă doze mari de

 2

-agoniști cu ac'iune rapidă pe cale inhalatorie prin pMDI + cameră de inhalare sau prin nebulizare.



în cazul unui răspuns inadecvat după doza inițială de

 2-agonist cu acțiune rapidă, administrarea repetată la intervale de 15-30 de minute aduce beneficii asupra bronhospasmului 2

-fl-fl

În cazul unui răspuns inadecvat după doza ini'ială de

 2-agonist cu ac'iune

rapidă se va repeta administrarea la intervale de 15-30 minute.



Administrarea ulterioară la pacientul spitalizat a

 2-agonist cu acțiune rapidă la nevoie este mai eficientă decât administrarea regulată la 4 ore 131 .

-fl-

În cursul spitalizării se va administra



2-agonist cu ac'iune rapidă la nevoie

Corticosteroizi



Administrarea corticosteroizilor pe cale sistemică în ExA severă rezultă în prevenirea deceselor, a recidivelor și a spitalizărilor ulterioare, precum și în reducerea

nevoii de

 2-agonist; efectul este cu atât mai bun cu cât este administrat mai devreme 132;133 .





Administrarea pe cale orală este la fel de eficientă ca și administrarea pe cale injectabilă la pacienții cu toleranță digestivă bună 132 .



Dozele de 0,5-1 mg prednison / kgcorp sau echivalent în priză unică sunt la fel de eficiente ca și dozele mai mari 134 .



Administrarea CSO pe o durată de 7 zile este echivalentă cu cea de 14 zile 135 ; o durată de minim 5 zile și până la rezoluția ExA este considerată suficientă.



Oprirea CSO se poate face brusc întrucât scăderea progresivă a dozelor nu aduce beneficii suplimentare la pacienții care sunt sub tratament cu CSI 136;137

cu excepția celor care au urmat un tratament cu CSO cu durată de peste 3-4 săptămâni.

-fl-fl

Corticosteroidul sistemic va fi administrat la to'i pacien'ii cu:



ExA severă sau amenin'ătoare de via'ă



ExA non-severă care nu răspunde după administrarea repetată de



2 -agonist cu ac'iune rapidă timp de 1 oră

-fl-fl

Corticoterapia sistemică în ExA va fi administrată per os în doză de 40-50 mg

prednison sau echivalent

-fl

În unele cazuri este posibilă administrarea unei doze zilnice de 30-40 mg de prednison sau echivalent

-fl-fl

Administrarea în ExA a corticoterapiei sistemice pe cale injectabilă (intravenoasă sau intramusculară) trebuie rezervată cazurilor internate în terapie intensivă sau cu toleran'ă digestivă mediocră

-fl-fl

Tratamentul cu CSO va fi administrat timp de minim 5 zile și până la rezolu'ia

exacerbării iar oprirea se va face brusc cu excep'ia pacien'ilor sub tratament cronic cu CSO la care se va reveni treptat la doza ini'ială.

Alte medicamente



Asocierea la



2 -agonist a bromurii de

ipratropium

administrată prin nebulizare sau prin pMDI cu cameră de inhalare produce un grad semnificativ mai mare de bronhodilatatie și scade riscul de spitalizare ulterioară 138;139 . Efectul este mai evident la cei cu obstrucție severă (PEF/VEMS < 30%) și este mai puțin evident la cei cu exacerbare non-severă sau după stabilizare.

-fl-fl

Asociază bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu cameră de

inhalare 8 puff a 20  g la fiecare 4-6 ore) la



2 -agonist la cei cu ExA severă sau amenin'ătare de via'ă sau la cei cu răspuns insuficient ini'ial la



2 -agonist.





Administrarea

aminofilinei i.v.

nu aduce beneficii suplimentare la pacienții cu ExA severe sau non-severe tratați cu bronhodilatatoare pe cale inhalatorie ( 

2 -agonist + anticolinergic) și corticosteroizi, și în plus se însoțește de un risc crescut de vărsături și de aritmii 140 .



Este posibil ca unii pacienți cu ExA amenințătoare de viață sau aproape fatală și cu răspuns insuficient la tratamentul inițial să aibe un beneficiu de la administrarea de aminofilină în perfuzie i.v. continuă 0,5-0,7 mg/kgcorp/oră, cu un bolus inițial de 5 mg/kgcorp în 20 minute la cei care nu aveau tratament cronic cu teofilină. Nivelul seric de teofilină trebuie supravegheat periodic la pacienții tratați cu aminofilină i.v.

��

Aminofilina i.v. nu este indicată în primă inten'ie la pacien'ii cu ExA indiferent

de severitate întrucât este mai pu'in eficientă și mai toxică decât

 2-agonist inhalator.

Aminofilina i.v. poate fi luată în considerare la pacien'i cu ExA amenin'ătoare de via'ă sau aproape fatale cu răspuns ini'ial insuficient, în servicii specializate și

cu monitorizarea teofilinemiei serice.

Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoasă (1,2-2 g într-o

perfuzie de 20 minute) va fi luată în considerare în servicii specializate la pacien'i

cu ExA amenin'ătoare de via'ă sau aproape fatale, precum și la pacien'i cu ExA severe care nu au răspuns la tratamentul ini'ial.



Administrarea sulfatului de magneziu în doză unică pe cale intravenoasă în ExA severe și amenințătoare de viață este sigură și eficientă (ameliorarea funcției pulmonare, reducerea spitalizării) deși

141 . Nu există date privind eficiența și siguranța administrării repetate sau în ExA non-severe. Eficiența administrării sulfatului de magneziu pe cale inhalatorie este insuficient studiată 142 .



Eficiența antibioticelor în ExA este controversată, amoxicilina fiind ineficientă 143 , în timp ce o macrolidă a arătat unele beneficii asupra simptomelor și funcției pulmonare într- un studiu recent relativ mic 144 .

��

Prescrip'ia de rutină a antibioticelor în ExA nu este indicată

Managementul ExA

Integrarea recomandărilor descrise a condus la două algoritme de management al ExA: în ambulator și respectiv în UPU. Aceste algoritme, deși se bazează pe recomandări bazate

pe dovezi, nu sunt validate ca atare în studii clinice controlate. Din acest motiv ele nu pot fi recomandate ca protocoale de lucru, dar sunt probabil foarte utile în sprijinul deciziile luate de medici în managementul ExA.

Managementul ExA în ambulator

Algoritmul pentru managementul ExA în ambulator este prezentat în paginile următoare. O parte din pacienții evaluați în ambulator vor fi trimiși imediat sau ulterior la spital pentru evaluare și tratament intensiv, sau spitalizare.

itlitl

Vor fi trimiși la spital pacien'ii cu:



ExA severă sau amenin'ătoare de via'ă



ExA non-severă care nu răspunde la tratamentul ini'ial

itl

Va fi luată în considerare trimiterea la spital în următoarele situa'ii:

•

prezentare la medic după-amiaza sau seara

•

simptome nocturne recente

•

antecedente de ExA severe și/sau spitalizări pentru astm

•

condi'ii socio-economice precare

Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecă'ii medicului curant!

Managementul ExA în UPU

Algoritmul pentru managementul ExA în UPU este prezentat în paginile următoare. Acesta se referă la pacienții trimiși la spital (sau care se prezintă direct la spital) și care sunt evaluați și tratați inițial în Unitatea de Primiri Urgențe a spitalului respectiv. în cazul în care spitalul nu deține o UPU eficientă sau nu există spațiu în UPU pentru tratamentul și urmărirea acester pacienți, o mai mare parte din ei vor fi internați.

O parte din pacienții tratați în UPU vor fi internați în spital de la început sau ulterior, în timp ce restul vor fi externați din UPU și tratați și urmăriți în ambulator.

itlitl

Se internează în spital pacien'ii cu ExA și:

•

ExA amenin'ătoare de via'ă sau aproape fatală

•

ExA severă care nu a răspuns la tratamentul ini'ial în UPU

•

ExA severă în condi'iile în care nu există condi'ii pentru supraveghere și tratament în UPU

itl

Se ia în considerare internarea în spital la pacien'ii cu ExA severă care a

răspuns la tratamentul ini'ial în UPU (PEF > 75% din valoarea cea mai bună sau

prezisă după o oră de tratament intensiv) dar care prezintă una din următoarele caracteristici:



simptome astmatice semnificative restante



non-complian'ă, probleme psihologice, lipsa suport la domiciliu, dificultă'i de învă'are, dizabilită'i fizice



antecedente de ExA aproape fatală sau de astm „fragil"



prezentare la UPU în timpul nop'ii



tratament cronic cu corticosteroid oral



sarcină

Măsoară și Înregistre ază:

Peak Expiratory Flow (PEF) sau eventual VEMS Simptome și răspuns ul la tratamentul adminis trat anterior

Frecvența respiratorie, alura ventriculară, tensiunea arterială Saturația pe riferică În oxigen (daca e disponibilă)

ATENȚIE: o singură caracteristică este suficientă pentru a include pacie ntul În forme mai seve re !!

Criterii

internare ExA amenințătoare de viață ExA severă care nu răspunde la tratament

Risc de deces prin astm

Opțional: simptome nocturne recente, ExA severe / spitalizări recente, probleme sociale sau psihologice

Măsoară răspunsul la tratament În ExA non-severă și severă (1h) răspuns bun - continuă

prednison +



-agonist

răspuns slab - internare

Re-evaluare după externare la 48 de ore Supraveghere specialist timp de minim 1 an

pentru pacienții internați cu ExA severe

Managementul Exacerbării Astmatice În Ambulator

ExA non-severă

ExA severă

ExA amenințătoare de viață

PEF > 50% maxim / prezis Vorbire normală

FR < 25 respirații / min AV < 110 / min

PEF 33-50% maxim / prezis Nu poate termina propoziții FR



25 respirații / min



110 / min

PEF < 33% maxim / prezis SaO2 < 92%

Silențium respirator, cianoză sau efort respirator slab

Bradicardie, aritmie sau hipotensiune arterială

Epuizare, confuzie sau comă

Management În ambulator

Consideră trimitere spital

Trimitere spital imediat (tel. 112)



-agonist:

nebulizare generată de oxigen (5 mg salbutamol)

sau pMDI + spacer

(4-10 puff-uri la interval de 10-20 min)

sau nebulizare fără oxigen

Dacă PEF E 50-F5% consideră

prednison

30-40 mg

Oxigen

40-60% (dacă e disponibil)



-agonist:

nebulizare generată de oxigen (5 mg salbutamol)

sau pMDI + spacer

(4-10 puff-uri la interval de 10

-20 min)

sau nebulizare fără oxigen

Prednison

40-60 mg p.o. sau

hidrocortizon i.v. 100 mg la 6h

Oxigen

40-60% (dacă e disponibil)

Prednison

40-60 mg p.o. sau hidrocortizon i.v. 100 mg la 6h



-agonist + ipratropium

nebulizare generată de oxigen

(5 mg salbutamol + 0,5 mg ipratropium) sau pMDI + spacer

(4-10 puff-uri la interval de 10-20 min)

Măsoară și Înregistrează:

Peak Expiratory Flow (PEF)

Simptome și răspunsul la tratamentul administrat anterior

Frecvența respiratorie, alura ventriculară, tensiunea arterială, saturația periferică În oxigen ATENȚIE: o singură caracteristică este suficientă pentru a include pacientul În forme mai severe!!

Managementul Exacerbării Astmatice În UPU

ExA non-severă

ExA severă

ExA amenințătoare de viață

PEF > 50% maxim / prezis

PEF 33-50% maxim / prezis

PEF < 33% maxim / prezis SaO2 < 92%

Silențium respirator, cianoză sau efort respirator slab

Bradicardie, aritmie sau hipotensiune arterială

Epuizare, confuzie sau comă

Vorbire normală

Nu poate termina propoziții

FR < 25 respirații / min



25 respirații / min

AV < 110 / min



110 / min

Salbutamol 5 mg prin nebulizare generată de oxigen

Consult terapie intensivă

Stabil clinic PEF > 75%

Stabil clinic PEF < 75%

PEF 50-75%

fără AAV

PEF < 50%

sau AAV

Externare din UPU:

- urmărire mai lungă la cei cu exces



PEF < 50%

sau ExA severă

GAZOMETRIEARTERIALĂ

Markeri de severitate:

PaCO2 normal sau crescut (> 35 mmHg) Hipoxemie severă (PaO2 < 60 mmHg) Acidoză (pH < 7,35)

MANAGEMENT IMEDIAT

Oxigen

> 60% (dacă e posibil)

Prednison

40-60 mg p.o. sau hidrocortizon i.v. 100 mg la 6h



-agonist + ipratropium

nebulizare generată de oxigen

(5 mg salbutamol + 0,5 mg ipratropium)

Stabil clinic PEF > 75%

La 15-20 min re pe tă salbutamol

5 mg prin ne bulizare Prednison 40-50 mg/zi

PEF 50-75%

fără ExA severă

Repetă salbutamol 5 mg + ipratropium 0,5 mg după 15 minute

Consideră sulfat de magneziu i.v.

Corectează anomalii electrolitice (K + ) Radiografie toracică

Monitorizare SaO2, AV, FR

Stabil clinic PEF > 75%

PEF < 50%

sau ExA severă

INTERNARE

Bibliografie

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P

et al . GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.

BMJ

2008; 336 :924-6.

British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guideline Network. British Guideline on the Management of Asthma.

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html . 2008.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

www.ginasthma.com . 2008.

National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel Report 3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm . 2007.

Pekkanen J,.Pearce N. Defining asthma in epidemiological studies.

Eur Respir J

1999; 14 :951-7.

Sistek D, Tschopp JM, Schindler C, Brutsche M, Ackermann-Liebrich U, Perruchoud AP

et al . Clinical diagnosis of current asthma: predictive value of respiratory symptoms in the SAPALDIA study. Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults.

Eur Respir J

2001; 17 :214-9.

Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A

et al . Standardisation of spirometry.

Eur Respir J

2005; 26 :319-38.

Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R

et al . Interpretative strategies for lung function tests.

Eur Respir J

2005; 26 :948-68.

Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Dockery DW, Schouten JP, Weiss ST

et al . A single measure of FEV1 is associated with risk of asthma attacks in long-term follow-up.

Chest

2004; 126 :1875-82.

10.

Rasmussen F, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Greene JM, Herbison GP

et al . Risk factors for airway remodeling in asthma manifested by a low postbronchodilator FEV1/vital capacity ratio: a longitudinal population study from childhood to adulthood.

Am.J Respir Crit Care Med.

2002; 165 :1480-8.

11.

Killian KJ, Watson R, Otis J, St Amand TA, O'Byrne PM. Symptom perception during acute bronchoconstriction.

Am.J Respir Crit Care Med.

2000; 162 :490-6.

12.

Tashkin DP, Celli B, Decramer M, Liu D, Burkhart D, Cassino C

et al . Bronchodilator responsiveness in patients with COPD.

Eur Respir J

2008; 31 :742-50.

13.

Hunter CJ, Brightling CE, Woltmann G, Wardlaw AJ, Pavord ID. A comparison of the validity of different diagnostic tests in adults with asthma.

Chest

2002; 121 :1051-7.

14.

Berry M, Hargadon B, Morgan A, Shelley M, Richter J, Shaw D

et al . Alveolar nitric oxide in adults with asthma: evidence of distal lung inflammation in refractory asthma.

Eur Respir J

2005; 25 :986-91.

15.

Nunn AJ,.Gregg I. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults.

BMJ

1989; 298 :1068-70.

16.

Dekker FW, Schrier AC, Sterk PJ, Dijkman JH. Validity of peak expiratory flow measurement in assessing reversibility of airflow obstruction.

Thorax

1992; 47 :162-6.

17.

Reddel HK, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Which index of peak expiratory flow is most useful in the management of stable asthma?

Am.J Respir Crit Care Med.

1995; 151 :1320-5.

18.

Quackenboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease.

Am.Rev Respir Dis.

1991; 143 :323-30.

19.

Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG

et al . Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999.

Am.J Respir Crit Care Med.

2000; 161 :309-29.

20.

Goldstein MF, Veza BA, Dunsky EH, Dvorin DJ, Belecanech GA, Haralabatos IC. Comparisons of peak diurnal expiratory flow variation, postbronchodilator FEV(1) responses, and methacholine inhalation challenges in the evaluation of suspected asthma.

Chest

2001; 119 :1001-10.

21.

Brand PL, Postma DS, Kerstjens HA, Koeter GH. Relationship of airway hyperresponsiveness to respiratory symptoms and diurnal peak flow variation in patients with obstructive lung disease. The Dutch CNSLD Study Group.

Am.Rev Respir Dis.

1991; 143

:916-21.

22.

Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of histamine PC20 determination in a random selection of young college students.

J Allergy Clin.Immunol.

1992; 89 :23-30.

23.

Boulet LP. Asymptomatic airway hyperresponsiveness: a curiosity or an opportunity to prevent asthma?

Am.J Respir Crit Care Med.

2003; 167 :371-8.

24.

Joos GF, O'Connor B, Anderson SD, Chung F, Cockcroft DW, Dahlen B

et al . Indirect airway challenges.

Eur Respir J

2003; 21 :1050-68.

25.

Pavord ID, Pizzichini MM, Pizzichini E, Hargreave FE. The use of induced sputum to investigate airway inflammation.

Thorax

1997; 52 :498-501.

26.

Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis: clinical manifestations and implications for treatment.

Thorax

2002; 57 :178-82.

27.

James AL, Finucane KE, Ryan G, Musk AW. Bronchial responsiveness, lung mechanics, gas transfer, and corticosteroid response in patients with chronic airflow obstruction.

Thorax

1988; 43 :916-22.

28.

Bacharier LB, Strunk RC, Mauger D, White D, Lemanske RF, Jr., Sorkness CA. Classifying asthma severity in children: mismatch between symptoms, medication use, and lung function.

Am.J Respir Crit Care Med.

2004; 170 :426-32.

29.

Colice GL, Burgt JV, Song J, Stampone P, Thompson PJ. Categorizing asthma

severity.

Am.J Respir Crit Care Med.

1999; 160 :1962-7.

30.

Chen H, Gould MK, Blanc PD, Miller DP, Kamath TV, Lee JH

et al . Asthma control, severity, and quality of life: quantifying the effect of uncontrolled disease.

J Allergy Clin.Immunol.

2007; 120 :396-402.

31.

Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P

et al . Self- management education and regular practitioner review for adults with asthma.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2003;CD001117.

32.

Feder G, Griffiths C, Highton C, Eldridge S, Spence M, Southgate L. Do clinical guidelines introduced with practice based education improve care of asthmatic and diabetic patients? A randomised controlled trial in general practices in east London.

BMJ

1995; 311 :1473-8.

33.

Pinnock H, Bawden R, Proctor S, Wolfe S, Scullion J, Price D

et al . Accessibility, acceptability, and effectiveness in primary care of routine telephone review of asthma: pragmatic, randomised controlled trial.

BMJ

2003; 326 :477-9.

34.

Buist AS, Vollmer WM, Wilson SR, Frazier EA, Hayward AD. A randomized clinical trial of peak flow versus symptom monitoring in older adults with asthma.

Am.J Respir Crit Care Med.

2006; 174 :1077-87.

35.

Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, Hida W, Homma M, Shirato K

et al . Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma.

N.Engl.J Med.

1994; 330 :1329-34.

36.

Gibson PG,.Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components.

Thorax

2004; 59 :94-9.

37.

Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P

et al . Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial.

Lancet

2002; 360 :1715-21.

38.

Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma.

N.Engl.J Med.

2005; 352 :2163-73.

39.

Sont JK, Willems LN, Bel EH, van Krieken JH, Vandenbroucke JP, Sterk PJ. Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treatment. The AMPUL Study Group.

Am.J Respir Crit Care Med.

1999; 159 :1043-51.

40.

Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates.

N.Engl.J Med.

1995; 332 :133-8.

41.

Cook DG,.Strachan DP. Health effects of passive smoking-10: Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research.

Thorax

1999; 54 :357-66.

42.

Lodrup Carlsen KC, Carlsen KH, Nafstad P, Bakketeig L. Perinatal risk factors for recurrent wheeze in early life.

Pediatr.Allergy Immunol.

1999; 10 :89-95.

43.

Dezateux C, Stocks J, Dundas I, Fletcher ME. Impaired airway function and wheezing in infancy: the influence of maternal smoking and a genetic predisposition to asthma.

Am.J Respir Crit Care Med.

1999; 159 :403-10.

44.

Jaakkola JJ,.Gissler M. Maternal smoking in pregnancy, fetal development, and childhood asthma.

Am.J Public Health

2004; 94 :136-40.

45.

Arshad SH, Kurukulaaratchy RJ, Fenn M, Matthews S. Early life risk factors for current wheeze, asthma, and bronchial hyperresponsiveness at 10 years of age.

Chest

2005; 127 :502-8.

46.

van Odijk J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson LA

et al . Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966- 2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations.

Allergy

2003; 58 :833-43.

47.

Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO

et al . Long- term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study.

Lancet

2002; 360 :901-7.

48.

Kramer MS,.Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2006; 3 :CD000133.

49.

Martignon G, Oryszczyn MP, Annesi-Maesano I. Does childhood immunization against infectious diseases protect from the development of atopic disease?

Pediatr.Allergy Immunol.

2005; 16 :193-200.

50.

Garcia-Marcos L, Suarez-Varela MM, Canflanca IM, Garrido JB, Quiros AB, Lopez- Silvarrey VA

et al . BCG immunization at birth and atopic diseases in a homogeneous population of Spanish schoolchildren.

Int Arch.Allergy Immunol.

2005;

137 :303-9.

51.

Mohrenschlager M, Haberl VM, Kramer U, Behrendt H, Ring J. Early BCG and pertussis vaccination and atopic diseases in 5- to 7-year-old preschool children from Augsburg, Germany: results from the MIRIAM study.

Pediatr.Allergy Immunol.

2007; 18 :5-9.

52.

Peroni DG, Boner AL, Vallone G, Antolini I, Warner JO. Effective allergen avoidance at high altitude reduces allergen-induced bronchial hyperresponsiveness.

Am.J Respir Crit Care Med.

1994; 149 :1442-6.

53.

Halken S, Host A, Niklassen U, Hansen LG, Nielsen F, Pedersen S

et al . Effect of mattress and pillow encasings on children with asthma and house dust mite allergy.

J Allergy Clin.Immunol.

2003; 111 :169-76.

54.

van den BL, van Knapen L, de Vries MP, Jansen M, Cloosterman S, van Schayck CP. Clinical effectiveness of a mite allergen-impermeable bed-covering system in asthmatic mite-sensitive patients.

J Allergy Clin.Immunol.

2004; 114 :858-62.

55.

Gotzsche PC,.Johansen HK. House dust mite control measures for asthma: systematic review.

Allergy

2008; 63 :646-59.

56.

Denning DW, O'Driscoll BR, Hogaboam CM, Bowyer P, Niven RM. The link between fungi and severe asthma: a summary of the evidence.

Eur Respir J

2006; 27 :615-26.

57.

Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA, Thomson LJ, McSharry CP, Thomson NC. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma.

Thorax

2002; 57 :226-30.

58.

Gallefoss F,.Bakke PS. Does smoking affect the outcome of patient education and self-management in asthmatics?

Patient.Educ.Couns.

2003; 49 :91-7.

59.

Tonnesen P, Pisinger C, Hvidberg S, Wennike P, Bremann L, Westin A

et al . Effects of smoking cessation and reduction in asthmatics.

Nicotine.Tob.Res.

2005; 7 :139-48.

60.

The safety of inactivated influenza vaccine in adults and children with asthma.

N.Engl.J Med.

2001; 345 :1529-36.

61.

Cates CJ, Jefferson TO, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with asthma.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2008;CD000364.

62.

Hanania NA, Sockrider M, Castro M, Holbrook JT, Tonascia J, Wise R

et al . Immune response to influenza vaccination in children and adults with asthma: effect of corticosteroid therapy.

J Allergy Clin.Immunol.

2004; 113 :717-24.

63.

Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnstrom J, Gronlund EL, Ylikahri M, Mustajoki P. Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma: randomised controlled study.

BMJ

2000; 320 :827-32.

64.

Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2003;CD001496.

65.

Blackhall K, Appleton S, Cates CJ. Ionisers for chronic asthma.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2003;CD002986.

66.

Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2003;CD001186.

67.

Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study.

Clin.Exp.Allergy

2001; 31 :1392-7.

68.

Ragusa FV, Passalacqua G, Gambardella R, Campanari S, Barbieri MM, Scordamaglia A

et al . Nonfatal systemic reactions to subcutaneous immunotherapy: a 10-year experience.

J Investig.Allergol.Clin.Immunol.

1997; 7 :151-4.

69.

Ragusa VF,.Massolo A. Non-fatal systemic reactions to subcutaneous immunotherapy: a 20-year experience comparison of two 10-year periods.

Eur Ann.Allergy Clin.Immunol.

2004; 36 :52-5.

70.

Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual immunotherapy in asthma: systematic review of randomized-clinical trials using the Cochrane Collaboration method.

Allergy

2006; 61 :1162-72.

71.

Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, Cates C, Davies L

et al . Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematic review of the literature.

Health Technol.Assess.

2001; 5 :1-149.

72.

Walters EH,.Walters J. Inhaled short acting beta2-agonist use in chronic asthma:

regular versus as needed treatment.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2003;CD001285.

73.

Pharmacological management of asthma Evidence table 4.1: Inhaled short acting beta 2 agonists.

http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.1.html . 2008.

74.

Pharmacological management of asthma Evidence table 4.3a: Long acting B2 agonists in exercise induced asthma.

http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.3a.html . 2009.

75.

Pharmacological management of asthma Evidence table 4.3d: Leukotriene receptor antagonists in exercise induced asthma.

http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.3d.html . 2009.

76.

O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K

et al . Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial.

Am.J Respir Crit Care Med.

2001; 164 :1392-7.

77.

Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV

et al . Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial.

Lancet

2003; 361 :1071-6.

78.

Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2005;CD002738.

79.

Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones P, Cates CJ. Fluticasone versus placebo for chronic asthma in adults and children.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2008;CD003135.

80.

Pharmacological management of asthma Evidence table 4.7: High dose step-down.

http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.7.html . 2009.

81.

Tomlinson JE, McMahon AD, Chaudhuri R, Thompson JM, Wood SF, Thomson NC. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers with mild asthma.

Thorax

2005; 60 :282-7.

82.

North of England Evidence Based Guideline Development Project. The primary care management of asthma in adults. Newcastle upon Tyne: University of Newcastle upon Tyne, Centre for Health Services Research, 1999.

83.

Drazen JM, Israel E, O'Byrne PM. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway.

N.Engl.J Med.

1999; 340 :197-206.

84.

Barnes NC,.Miller CJ. Effect of leukotriene receptor antagonist therapy on the risk of asthma exacerbations in patients with mild to moderate asthma: an integrated analysis of zafirlukast trials.

Thorax

2000; 55 :478-83.

85.

Bleecker ER, Welch MJ, Weinstein SF, Kalberg C, Johnson M, Edwards L

et al . Low- dose inhaled fluticasone propionate versus oral zafirlukast in the treatment of persistent asthma.

J Allergy Clin.Immunol.

2000; 105 :1123-9.

86.

Pharmacological management of asthma Evidence table 4.4c: Inhaled corticosteroid vs leukotriene receptor antagonists.

http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.4c.html . 2009.

87.

Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of topical budesonide and oral montelukast in seasonal allergic rhinitis and asthma.

Clin.Exp.Allergy

2001; 31 :616-24.

88.

Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB

et al . The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis.

Curr.Med.Res.Opin.

2004; 20 :1549-58.

89.

Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, Zetterstrom O, Bochenek G, Kumlin M

et al . Benefits from adding the 5-lipoxygenase inhibitor zileuton to conventional therapy in aspirin-intolerant asthmatics.

Am.J Respir Crit Care Med.

1998;

157 :1187-94.

90.

Wechsler ME, Finn D, Gunawardena D, Westlake R, Barker A, Haranath SP

et al . Churg-Strauss syndrome in patients receiving montelukast as treatment for asthma.

Chest

2000; 117 :708-13.

91.

Dahl R, Larsen BB, Venge P. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide or theophylline on lung function, airway reactivity and asthma symptoms.

Respir Med.

2002; 96 :432-8.

92.

Tsiu SJ, Self TH, Burns R. Theophylline toxicity: update.

Ann.Allergy

1990; 64 :241-57.

93.

Pharmacological management of asthma Evidence table 4.11b: Add-on drugs for inhaled steroids: Long acting or oral B2 agonists.

http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.11b.html . 2009.

94.

Lalloo UG, Malolepszy J, Kozma D, Krofta K, Ankerst J, Johansen B

et al . Budesonide and formoterol in a single inhaler improves asthma control compared with increasing the dose of corticosteroid in adults with mild-to-moderate asthma.

Chest

2003; 123 :1480-7.

95.

Kips JC, O'Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O'Byrne PM. A long- term study of the antiinflammatory effect of low-dose budesonide plus formoterol versus high-dose budesonide in asthma.

Am.J Respir Crit Care Med.

2000; 161 :996- 1001.

96.

Bateman E, Nelson H, Bousquet J, Kral K, Sutton L, Ortega H

et al . Meta-analysis: effects of adding salmeterol to inhaled corticosteroids on serious asthma-related events.

Ann.Intern.Med.

2008; 149 :33-42.

97.

O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y

et al . Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma.

Am.J Respir Crit Care Med.

2005; 171 :129-36.

98.

Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, Manjra A, Fouquert L, Centanni S

et al . Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma.

Curr.Med.Res.Opin.

2004; 20 :1403-18.

99.

Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, Romero S, Balanzat AM, Atienza T

et al . Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to- moderate asthma: a randomized, double-blind trial.

Chest

2006; 129 :246-56.

100.

Vogelmeier C, D'Urzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S

et al .

Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option?

Eur Respir J

2005; 26 :819-28.

101.

Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study.

Lancet

2006; 368 :744-53.

102.

Laviolette M, Malmstrom K, Lu S, Chervinsky P, Pujet JC, Peszek I

et al . Montelukast added to inhaled beclomethasone in treatment of asthma. Montelukast/Beclomethasone Additivity Group.

Am.J Respir Crit Care Med.

1999; 160 :1862-8.

103.

Price DB, Hernandez D, Magyar P, Fiterman J, Beeh KM, James IG

et al . Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma.

Thorax

2003; 58 :211-6.

104.

Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, Perpina M, Sanchis J, Sobradillo V

et al . Effect of montelukast added to inhaled budesonide on control of mild to moderate asthma.

Thorax

2003; 58 :204-10.

105.

Nelson HS, Busse WW, Kerwin E, Church N, Emmett A, Rickard K

et al . Fluticasone propionate/salmeterol combination provides more effective asthma control than low- dose inhaled corticosteroid plus montelukast.

J Allergy Clin.Immunol.

2000; 106 :1088- 95.

106.

Fish JE, Israel E, Murray JJ, Emmett A, Boone R, Yancey SW

et al . Salmeterol powder provides significantly better benefit than montelukast in asthmatic patients receiving concomitant inhaled corticosteroid therapy.

Chest

2001; 120 :423-30.

107.

Ringdal N, Eliraz A, Pruzinec R, Weber HH, Mulder PG, Akveld M

et al . The salmeterol/fluticasone combination is more effective than fluticasone plus oral montelukast in asthma.

Respir Med.

2003; 97 :234-41.

108.

Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening AP, Haahtela T

et al . Montelukast and fluticasone compared with salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind, randomised, comparative trial.

BMJ

2003; 327 :891.

109.

Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O'Connor BJ, Barnes PJ. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high-dose inhaled budesonide for moderate asthma.

N.Engl.J Med.

1997; 337 :1412-8.

110.

Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long acting beta-agonists versus theophylline for maintenance treatment of asthma.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2000;CD001281.

111.

Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O'Byrne P, Barnes PJ

et al . Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group.

N.Engl.J Med.

1997; 337 :1405-11.

112.

Powell H,.Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach.

Med.J Aust.

2003; 178 :223-5.

113.

Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA

et al . Can

guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study.

Am.J Respir Crit Care Med.

2004; 170 :836-44.

114.

Clinical trial of low-dose theophylline and montelukast in patients with poorly controlled asthma.

Am.J Respir Crit Care Med.

2007; 175 :235-42.

115.

Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults with chronic asthma.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2000;CD002160.

116.

Ayres JG, Jyothish D, Ninan T. Brittle asthma.

Paediatr.Respir Rev

2004; 5 :40-4.

117.

Adams NP, Bestall JB, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2000;CD002738.

118.

Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J

et al . Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE.

Allergy

2005; 60 :309-16.

119.

Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, Ware SI, Xuan W, Salome CM

et al . Optimal asthma control, starting with high doses of inhaled budesonide.

Eur Respir J

2000; 16 :226-35.

120.

Bateman ED, Clark TJ, Frith L, Bousquet J, Busse WW, Pedersen SE. Rate of response of individual asthma control measures varies and may overestimate asthma control: an analysis of the goal study.

J Asthma

2007; 44 :667-73.

121.

Pearson MG, Spence DP, Ryland I, Harrison BD. Value of pulsus paradoxus in assessing acute severe asthma. British Thoracic Society Standards of Care Committee.

BMJ

1993; 307 :659.

122.

Emerman CL,.Cydulka RK. Effect of pulmonary function testing on the management of acute asthma.

Arch.Intern.Med.

1995; 155 :2225-8.

123.

Brenner B,.Kohn MS. The acute asthmatic patient in the ED: to admit or discharge.

Am.J Emerg.Med.

1998; 16 :69-75.

124.

Carruthers DM,.Harrison BD. Arterial blood gas analysis or oxygen saturation in the assessment of acute asthma?

Thorax

1995; 50 :186-8.

125.

Rodrigo GJ, Rodriquez VM, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of short-term 28% and 100% oxygen on PaCO2 and peak expiratory flow rate in acute asthma: a randomized trial.

Chest

2003; 124 :1312-7.

126.

Inwald D, Roland M, Kuitert L, McKenzie SA, Petros A. Oxygen treatment for acute severe asthma.

BMJ

2001; 323 :98-100.

127.

Douglas JG, Rafferty P, Fergusson RJ, Prescott RJ, Crompton GK, Grant IW. Nebulised salbutamol without oxygen in severe acute asthma: how effective and how safe?

Thorax

1985; 40 :180-3.

128.

McFadden ER, Jr. Critical appraisal of the therapy of asthma--an idea whose time has come.

Am.Rev Respir Dis.

1986; 133 :723-4.

129.

Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH. Intravenous beta2- agonists for acute asthma in the emergency department.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2001;CD002988.

130.

Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2006;CD000052.

131.

Bradding P, Rushby I, Scullion J, Morgan MD. As-required versus regular nebulized salbutamol for the treatment of acute severe asthma.

Eur Respir J

1999; 13 :290-4.

132.

Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2001;CD002178.

133.

Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2007;CD000195.

134.

Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2001;CD001740.

135.

Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, Fujii H, Nishimura T, Okazaki M

et al . Duration of systemic corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a randomized study.

Intern.Med.

2000; 39 :794-7.

136.

Hatton MQ, Vathenen AS, Allen MJ, Davies S, Cooke NJ. A comparison of 'abruptly stopping' with 'tailing off' oral corticosteroids in acute asthma.

Respir Med.

1995; 89 :101-4.

137.

O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB, Woodcock AA. Double- blind trial of steroid tapering in acute asthma.

Lancet

1993; 341 :324-7.

138.

Stoodley RG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipratropium bromide in the emergency management of acute asthma exacerbation: a metaanalysis of randomized clinical trials.

Ann.Emerg.Med.

1999; 34 :8-18.

139.

Rodrigo GJ,.Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis.

Thorax

2005; 60

: 740-6.

140.

Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to beta2- agonists in adults with acute asthma.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2000;CD002742.

141.

Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department.

Cochrane.Database.Syst.Rev

2000;CD001490.

142.

Blitz M, Blitz S, Hughes R, Diner B, Beasley R, Knopp J

et al . Aerosolized magnesium sulfate for acute asthma: a systematic review.

Chest

2005; 128 :337-44.

143.

Graham VA, Milton AF, Knowles GK, Davies RJ. Routine antibiotics in hospital management of acute asthma.

Lancet

1982; 1 :418-20.

144.

Johnston SL, Blasi F, Black PN, Martin RJ, Farrell DJ, Nieman RB. The effect of telithromycin in acute exacerbations of asthma.

N.Engl.J Med.

2006; 354 :1589-600.

Anexe

Diagnosticul alergologic În astm

Diagnosticul alergologic

la pacienții cu simptome de astm include anamneza alergologică și teste alergologice

in vivo

și/sau

in vitro . Stabilirea cu acuratețe a diagnosticului de astm este esențială, realizându-se pe baza istoricului, examenului obiectiv și evaluării spirometrice (1). Deoarece există o asociere strânsă între astm și alte boli atopice, în special eczema atopică și rinita alergică, prezența acestora crește probabilitatea diagnosticului de astm alergic la pacienții cu simptome respiratorii.

Evaluarea

statusului alergic

prin teste cutanate alergologice și/sau teste serologice pentru IgE alergen-specifice ajută la identificarea unor factori de risc care cauzează simptome astmatice (2), fiind utilă pentru stabilirea în anumite situații a unor măsuri profilactice (pentru reducerea expunerii la aeroalergene) și eventual pentru imunoterapia specifică cu extracte alergenice standardizate asociate farmacoterapiei la anumiți pacienți atent selecționați (3).

Terminologia alergologică

va respecta ghidurile internaționale actuale și clasificarea etiopatogenică conform recomandărilor Organizației Mondiale de Alergie (4) care definesc

astmul alergic

ca termen ce descrie astmul cu mecanisme imunologice de inițiere a inflamației căilor aerifere. Dacă există dovada mecanismelor mediate IgE se recomandă termenul

astm

IgE-mediat.

Acesta

asociază

adesea

antecedente pesonale/heredocolaterale de boli atopice. Termenii de "astm extrinsec" sau "exogen" nu mai trebuie utilizați pentru astmul alergic. Anticorpii de tip IgE pot iniția atât reacție astmatică precoce, cât și tardivă. Mecanismele alergice au importanță în aproximativ 80% din cazurile de astm la copil și circa 40-50% din cazurile de astm la adult.

Astmul nealergic

nu are mecanisme de inițiere a inflamației foarte bine definite, dar modificările inflamatorii sunt similare cu cele din astmul alergic. Această formă de astm se poate asocia cu polipoza nazală și hipersensibilitatea la aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene neselective COX. Termenii de "astm intrinsec" sau "endogen" nu trebuie utilizați pentru astmul nealergic.

Sindromul rinită alergică și astm coexistent

este un termen nou propus pentru definirea unei boli unice a căilor aerifere.

Atopia , predispoziția personală și/sau familială de a produce cantități anormal crescute de anticorpi IgE ca răspuns la doze obișnuite de alergene și de a dezvolta simptome tipice de astm, rinoconjunctivită sau eczemă atopică, este factorul predispozant cel mai important în apariția astmului alergic. Termenul de "atopie" nu este superpozabil peste cel de alergie și nu trebuie utilizat fără demonstrarea sensibilizării mediate IgE. Asocierea dintre astm și atopie este bine stabilită, iar genele care predispun la atopie și hiperreactivitate bronșică sunt factori care influențează dezvoltarea și expresia astmului (2).

Anamneza alergologică

detaliată referitoare la factorii care precipită exacerbările astmului și/sau cauzează persistența simptomelor, răspunsul la unii factori de mediu și eventual la tratamente anterioare, precum și datele oferite de antecedentele personale și/sau familiale de afecțiuni atopice reprezintă o etapă esențială în diagnosticul alergologic în astm. Istoricul familial de atopie este un factor de risc bine definit pentru astm. Cea mai puternică asociere este cu atopia mamei, care reprezintă un factor de risc pentru debutul astmului și persistența wheezing-ului recurent în copilărie (nivel de evidență 2 ++ ) (5). Istoricul personal de boli atopice, cum ar fi eczema/dermatita atopică și rinita alergică, precum și testele alergologice pozitive pentru atopie la pacienții cu wheezing la vârsta copilăriei cresc probabilitatea astmului (nivel de evidență 2 ++ ) (5).

Anamneza alergologică trebuie să evalueze factorii care precipită exacerbările

astmului și/sau cauzează persistența simptomelor, în special expunerea la aeroalergene și infecțiile respiratorii virale.

Aeroalergenele

sunt alergene aeropurtate și inhalate (pneumoalergene) importante în etiopatogenia astmului. Expunerea la anumite aeroalergene a pacienților astmatici sensibilizați induce simptome de astm și precipită exacerbările astmului (grad de evidență A) (6). Trebuie menționat și faptul că bronhospasmul poate fi manifestare importantă în anafilaxia alergică și nealergică. Mai mult, astmul este factor de risc pentru reacțiile anafilactice fatale la alimente sau imunoterapie specifică (6).

Evaluarea alergologică pentru sensibilizarea la aeroalergene este importantă la toți pacienții

tineri

astm.

adulți,

trebuie

evaluat

în

special

rolul

potențial

al aeroalergenelor de interior (grad de evidență A). Anamneza este utilă și pentru evaluarea sensibilizării la alergene sezoniere (6).

Dintre

aeroalergenele de interior , cele mai importante sunt alergenele

acarienilor

domestici, artropode din praful de casă de dimensiuni mici, invizibile cu ochiul liber. Expunerea crescută la aeroalergenele acarienilor din praful de casă la persoanele sensibilizate este asociată cu agravarea simptomelor astmului și deteriorarea funcției pulmonare. Alte alergene de interior sunt cele provenite de la animale mamifere de companie, de tipul pisicilor sau câinilor, care sunt factori potenți ce produc simptome astmatice (5). în zonele urbane pot fi implicate și alergene provenite de insecte, precum gândacii de bucătărie. Dintre fungii care predomină în interiorul locuințelor pot fi amintiți cei din genurile

Aspergillus ,

Penicillium

și

Mucor .

Fungii care predomină în exterior, din genul

Cladosporium

Alternaria,

tind să prezinte variații sezoniere sau în anumite condiții meteorologice.

Aeroalergenele de exterior

cele mai importante sunt

polenurile . în țara noastră, sezonul polenului de arbori sau arbuști timpurii din familia

Betulaceae , de tipul mesteacănului, arinului sau alunului, este primăvara devreme. Sezonul polenurilor de graminee (familia

Poaceae ), sălbatice sau de cultură, este desfășurat de la sfârșitul primăverii până la mijlocul verii. Sezonul polenic al buruienilor din familia

Asteraceae , din genul

Artemisia

Ambrosia , durează de vara târziu până toamna. Sensibilizarea la polenuri de graminee sau buruieni este asociată cu astm sezonier (6), iar expunerea la fungi este asociată cu creșterea spitalizărilor și mortalității datorate astmului (5). Este general acceptat că importanța sensibilizării mediate IgE la alergene în etiopatogenia astmului scade cu avansarea în vârstă (6). Trebuie subliniat faptul că determinarea sensibilizării la aeroalergene poate fi orientată de istoricul bolii, dar nu este posibilă doar prin anamneză (6), oricât ar fi de detaliată.

Agenții ocupaționali

în astmul cu debut la adult vor fi apreciați, după caz, prin evaluare de specialitate de medicina muncii, aceștia fiind reprezentați fie de alergene sau haptene, fie de agenți cu mecanism neimunologic, cum ar fi diverse substanțe organice sau chimice anorganice.

Anamneza trebuie să depisteze și

alți factori

care exacerbează astmul reprezentați de poluanții gazoși de exterior și interior, efortul fizic și hiperventilația, emoțiile extreme, schimbările meteorologice, dioxidul de sulf și sulfiții, salicilații și unii coloranți azoici ca aditivi alimentari, unele medicamente, cum ar fi beta-blocantele (inclusiv cardioselective sau topice oculare), antiinflamatoarele nesteroidiene, în special cele neselective COX etc. Aceste aspecte anamnestice sunt importante deoarece adulții cu astm persistent și polipoză nazală, cu istoric de hipersensibilitate la aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene au risc crescut de exacerbări severe, chiar fatale, în cazul utilizării unor astfel de medicamente (grad de evidență C) (6).

Evaluarea alergologică

in vivo

prin testare cutanată cu extracte alergenice și/sau

in vitro

prin determinarea IgE specifice prin metode de imunoanaliză este utilă pentru identificarea sensibilizării alergice, factor de risc major pentru apariția astmului, persistența și severitatea acestuia

(7). La pacienții astmatici, detectarea sensibilizării IgE la aeroalergene poate fi indicată ca bază a educației legate de rolul alergenelor în măsurile profilactice și pentru imunoterapia specifică (6).

Testarea cutanată alergologică

se realizează doar de către medici specialiști alergologi, în condiții de control optim clinico-funcțional al astmului. Testarea alergologică

prick

la aeroalergene este metoda de primă linie în detectarea hipersensibilității mediate IgE la alergene inhalatorii (2). Testarea

prick

pozitivă indică prezența IgE alergen-specifice și nu sensibilizarea clinică, de aceea necesită obligatoriu corelarea cu

anamneza alergologică. Acest tip de testare se realizează cu extracte standardizate (8) și permite un diagnostic etiologic corect necesar recomandării unor măsuri de profilaxie a expunerii la aeroalergene, evaluării riscurilor de reacții la alte aeroalergene sau alergene alimentare cu reactivitate încrucișată (acarieni cu moluște și crustacee, polen arbori

Betulaceae

cu alune de pădure și fructe ale unor plante

Rosaceae , polen

Artemisia vulgaris

cu unele plante

Apiaceae

etc) și pentru indicația de imunoterapie specifică cu vaccinuri alergenice standardizate (9).

Metoda testării

prick

pe fața anterioară a antebrațelor, cu dispozitive tip lanțete speciale de unică folosință, este cea mai utilă examinare alergologică pentru investigarea sensibilizării mediate IgE la aeroalergene. Este avantajoasă din punct de vedere al costurilor, are sensibilitate similară cu cea a testelor

in vitro , iar rezultatele sunt obținute rapid și vizualizabile de către pacient, ceea ce poate crește complianța la măsurile profilactice

(6).

Metodele

scratch

prick -modificată

mai

sunt

recomandate. Interpretarea rezultatelor se realizează cu comparare față de control negativ și pozitiv. Se utilizează truse pentru testare

prick

aprobate pentru utilizare de către Ministerul Sănătății și Agenția Națională a Medicamentului, fiind produse pentru teste

in vivo

aprobate pentru practica medicală în țările Comunității Europene (3; 8).

Testarea cutanată

prick

se poate realiza cu mai multe tipuri de

extracte alergenice

stabilizate, standardizate și cu control de calitate. Acarienii din praful de casă utilizați uzual sunt din familia

Pyroglyphidae :

Dermatophagoides pteronyssinus

și

Dermatophagoides farinae , care reprezintă majoritatea speciilor de acarieni din zona temperată. Alergenele de origine animală folosite sunt epitelii de pisică sau câine, iar în anumite situații, în funcție de anamneza alergologică, epitelii de cobai, iepure sau hamster și/sau cele din gândaci de bucătărie ( Blatella germanica ). Mucegaiurile utilizate pentru testare sunt fie amestecuri, fie alergene fungice individuale de tipul ascomicetelor din genurile

Alternaria ,

Cladosporium ,

Aspergillus ,

Penicillium,

și al zigomicetelor din genul

Mucor

etc. Polenurile de arbori sau arbuști utilizate pentru testare alergologică

prick

sunt din familia

Betulaceae ,

Salicaeae

și

Oleaceae . Polenurile de graminee (familia

Poaceae ) utilizate sunt amestecuri care conțin extracte de polen de graminee sălbatice sau de cultură, iar polenurile de buruieni sunt fie în amestecuri, fie extracte individuale de polen de ierburi din familia

Asteraceae , dar și alte buruieni din familiile

Polygonaceae ,

Plantaginaceae

Urticaceae .

Efecte adverse

la testarea cutanată

prick

sunt rare, dar nu pot fi excluse nici chiar după o anamneză detaliată și o tehnică aplicată corect.

Contraindicațiile

testării

prick

la aeroalergene sunt reprezentate de simptome alergice acute sau perioadă evolutivă severă a bolii (astm necontrolat), dermografism sever și afecțiuni dermatologice extinse, afecțiuni cardiovasculare care contraindică utilizarea adrenalinei, tratament cu beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, inhibitori de monoaminoxidază, risc crescut de anafilaxie la testarea cutanată sugerat anamnestic, afecțiuni severe cu alterarea răspunsurilor imune (imunodeficiențe, afecțiuni autoimune, neoplazice), afecțiuni sistemice severe, infecții febrile, pacienți necooperanți. Unele medicamente care reduc răspunsul cutanat la alergene nu trebuie administrate un anumit interval de timp înaintea

testării

prick .

Testarea intradermică

cu extracte alergenice speciale nu este uzual recomandată, multe reacții pozitive pot fi nerelevante, iar probabilitatea apariției reacțiilor adverse sistemice este mai mare comparativ cu testarea

prick .

Testele de provocare bronșică cu alergen

se realizează doar în centre specializate, sunt rareori utile și pot induce bronhospasm amenințător de viață (2).

Explorarea alergologică

in vitro

include dozarea imunoglobulinelor E (IgE) alergen-specifice și a IgE totale în ser, prin metode semicantitative sau cantitative. Metodele imunologice de investigare a unor markeri inflamatori solubili sau citologici din sânge, spută indusă, fluid de lavaj bronhoalveolar și evaluările imunohistochimice ale biopsiilor bronșice sunt rezervate cercetării.

Determinarea IgE totale

se poate realiza prin metode imunocromatografice rapide sau cantitative cum ar fi radioimunoanaliza, metode imunoenzimatice și nefelometria. Valorile crescute ale IgE totale serice se întâlnesc în bolile alergice respiratorii, dar și în alte afecțiuni sau condiții, și de aceea nu au semnificație diagnostică pentru atopie (2). Nivelurile IgE totale serice sunt utile în cazul tratamentului cu omalizumab (5), anticorp monoclonal care poate fi indicat la pacienții cu astm alergic persistent sever, pentru stabilirea dozei și frecvenței administrării.

Determinarea IgE alergen-specifice

este alternativa testării cutanate alergologice (7; 10) la pacienții la care testele cutanate

prick

sunt negative sau echivoce, dar la care există suspiciune clinică pentru sensibilizare alergică, la pacienții la care testarea cutanată nu poate fi efectuată din lipsa extractelor alergenice standardizate disponibile, precum și la pacienții care se află în tratamente ce nu pot fi întrerupte cu medicamente care inhibă testele cutanate (antihistaminice H 1 , unele antidepresive) sau în situațiile menționate în care este contraindicată testarea alergologică

prick . Există actual o multitudine de alergene disponibile pentru determinarea IgE specifice unialergen, sau multialergen, în concordanță cu anamneza pacientului. Determinarea cantitativă a IgE alergen-specifice în ser are valoare diagnostică similară testării cutanate

prick

și nu oferă rezultate cu acuratețe sporită față de aceasta (2; 7).

Tehnica standard descrisă inițial ca RAST ( Radio Allergo Sorbent Test ) a fost înlocuită actual cu metodele de generație nouă care utilizează fie anticorpi anti-IgE marcați enzimatic și alergene în fază solidă sau lichidă, fie alergene marcate enzimatic în fază lichidă (10). Metodele de laborator trebuie să fie validate, cum ar fi metoda

ImmunoCAP

(7), una dintre cele mai utilizate metode de analiză fluoroimunoenzimatică pentru determinarea IgE specifice, care utilizează alergene fixate la suport solid de celuloză ce reacționează specific cu IgE alergen-specifice din proba analizată. Valorile crescute ale IgE specifice la aeroalergene de interior, cum ar fi acarienii din praful de casă sau epiteliile de pisică, au valoare predictivă la pacienții astmatici tineri (5). Raportarea cantitativă a rezultatelor diferitelor metode de determinare a IgE alergen-specifice permite evaluarea reproductibilității și acuratețea metodelor, în concordanță cu criterii bine definite și acceptate, și facilitează compararea rezultatelor între metode și laboratoare diferite.

Evaluarea imunologică a unor markeri de inflama'ie bronșică eozinofilică

în diagnosticul și monitorizarea astmului se poate face prin prin metode invazive sau neinvazive. Cuantificarea nivelurilor proteinei cationice eozinofilice (ECP) serice, a proteinei eozinofilice X în urină, a unor markeri eozinofilici din sputa indusă și a monoxidului de azot (NO) din aerul expirat, pot fi metode de investigare a inflamației eozinofilice a căilor aerifere utile medicului specialist. Determinarea nivelurilor serice ale ECP prin metodă fluoroimunoenzimatică poate fi utilă în anumite situații pentru evaluarea severității astmului și pentru monitorizarea tratamentului antiastmatic (10).

Bibliografie

Urbano FL. Review of the NAEPP 2007 Expert Panel Report (EPR-3) on Asthma Diagnosis and Treatment Guidelines. J Manag Care Pharm. 2008; 14(1): 41-49.

National Heart, Lung And Blood Institute / World Health Organisation (NHLBI/WHO) Global strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma, NHLBI/WHO Workshop Report, NIH publication nr. 02-3659, 1995, GINA updated 2008, 2-116.

Popescu FD. Testarea cutanată în alergiile respiratorii. Dincă M (ed.). Medicina internă. Pneumologie. Editura Sitech, 2006; 89-98.

Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, Motala C, Ortega Martell JA, Platts-Mills TA, Ring J, Thien F, Van Cauwenberge P, Williams HC. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113(5): 832-836.

British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax. 2008; 63 Suppl 4: iv1-121.

National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120(5 Suppl): S94-138.

Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M, Helms PJ, Hunt J, Liu A, Papadopoulos N, Platts-Mills T, Pohunek P, Simons FE, Valovirta E, Wahn U, Wildhaber J; European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008; 63(1): 5-34.

Heinzerling L, Frew AJ, Bindslev-Jensen C, Bonini S, Bousquet J, Bresciani M, Carlsen K-H, Cauwenberge P, Darsow U, Fokkens WJ, Haahtela T, Hoecke H, Jessberger B, Kowalski ML, Kopp T, Lahoz CN, Lodrup Carlsen KC, Papadopoulos NG, Ring J, Schmid-Grendelmeier P, Vignola AM, Wohrl S, Zuberbier T. Standard skin prick testing and sensitization to inhalant allergens across Europe - a survey from the GA 2 LEN network. Allergy. 2005; 60(10): 1287-1300.

Popescu FD. Astmul. Dincă M (ed.). Medicina internă. Pneumologie. Editura Sitech, 2006; 201-246.

10.

Vieru M. Explorarea imunologică de laborator în afecțiunile respiratorii. Dincă M. (ed.). Medicina internă. Pneumologie. Editura Sitech, 2006; 67-88.

Legături Între rinită și astm

Nasul și sinusurile paranazale sunt parte integrantă din tractul respirator (1-3). Majoritatea pacienților cu astm prezintă rinită, ceea ce sugerează conceptul „o cale aeriană, o boală" (4). Prezența rinitei poate duce la exacerbarea astmului, crescând riscul de criză de astm, vizite la urgență și spitalizări pentru astm. Nu toți pacienții cu cu rinită au astm și există diferențe între cele două boli.

Dovezi epidemiologice

Prevalența astmului la pacienții cu rinită

Mul'i pacien'i cu rinită au astm. Prevalen'a astmului este crescută la pacien'ii cu rinită, în special la cei cu rinită persistentă și/sau moderat/severă.

Prevalența astmului la indivizii care nu au rinită este <2%. Prevalența astmului la cei cu rinită variază între 10% și 40% în funcție de studiu (5-8). Toți pacienții cu rinită pot dezvolta astm, dar riscul de a dezvolta astm este mai mare la indivizii cu rinită persistentă moderat/severă decât la cei cu rinită intermitentă și/sau cu forme ușoare de boală (8).

Prevalența rinitei la pacienții cu astm

Marea majoritate a astmaticilor asociază rinită. Alergia este asociată cu rinita și astmul.

La copiii preșcolari, raportul dintre simptomele nazale și wheezing poate fi diferit față de momentele mai tardive în viață (9).

Rinita este un factor independent de alergie în riscul de a dezvolta astm (10). Marea majoritate a pacienților cu astm bronșic prezintă simptome de rinită (11-24).

Rinita - factor de risc pentru cotrolul astmului

Coexisten'a rinitei și astmului pare să altereze controlul astmului. Majoritatea exacerbărilor astmatice sunt asociate cu infec'ii virale nazale.

Adulții și copiii cu astm și rinită alergică concomitentă documentată au mai multe spitalizări legate de astm și mai multe vizite la medicul de familie, iar costurile tratamentului pentru astm sunt mai importante în comparație cu pacienții care prezintă numai astm (25-29). Totuși, unele studii nu regăsesc aceste asocieri (30).

Modificări În prevalența astmului și a rinitei

Studiul ISAAC a identificat o creștere a prevalenței simptomelor de rinită și astm aproape în toate centrele, cu excepția centrelor în care prevalența inițială a fost mare (31). Se pare că în regiunile cu prevalență mare, proporția de indivizi care suferă de astm sau rinită a atins un platou.

Rinita și hiperreactivitatea bronșică nespecifică

Rinita poate fi asociată cu hiperreactivitate bronșică nonspecifică.

Mulți pacienți cu rinită alergică au o reactivitate bronșică crescută la metacolină sau histamină, în special în timpul sau imediat după sezonul de polen.

Pacienții cu rinită persistentă au o hiperreactivitate bronșică mai mare decât cei cu rinită intermitentă (32).

Rinita alergică - factor de risc pentru astm

Rinita alergică și nonalergică sunt factori de risc pentru astm. Rinita non- alergică se asociază cu astmul.

Prezența rinitei alergice diagnosticate de medic în copilăria mică se asociază independent cu dublarea riscului de dezvoltare a astmului până la vâsta de 11 ani (33). Rinita este un factor de risc semnificativ pentru astmul cu debut la adult atât la subiecții atopici cât și la non-atopici (34, 35).

Prezența hiperreactivității bronșice și a manifestărilor atopice concomitente în copilărie cresc riscul de dezvoltare a astmului și trebuie recunoscute ca markeri cu semnificație prognostică (36, 37).

Factori de risc comuni

Astmul și rinita alergică au factori de risc comuni, totuși multe studii au dovedit că există diferențe între factorii de risc de mediu și genetici pentru aceste două boli, ceea ce sugerează un anumit grad de specificitate fenotipică. Printre agenții etiologici există unii binecunoscuți a afecta atât nasul cât și bronhiile - alergenii, aspirina, expuneri profesionale.

Alergenii

Majoritatea alergenilor inhalatori sunt asociați atât cu simptome nazale, cât și cu simptome bronșice, dar în studiile epidemiologice s-au identificat diferențe.

Pacienții alergici la polen prezintă de obicei rino-conjunctivită în timpul sezonului de polen. Acești pacienți pot avea și faringită, tuse sau wheezing. La majoritatea pacienților, simptomele bronșice nu sunt asociate cu obstrucție măsurabilă (38).

Factori ocupaționali

Bolile respiratorii legate de muncă

se referă la cel puțin două entități nosologice:

astmul profesional și/sau rinita ocupațională - cauzate de expunerea profesională (39)

astmul și/sau rinita agravate de profesie - agravare la locul de muncă din alte cauze (40, 41)

Afectarea capacității de muncă este comună la adulții cu astm sever și cu rinită

productivă (40, 42).

Tusea legată de muncă

este deseori asociată cu rinita, astmul sau BPCO, dar reprezintă și o entitate de sine stătătoare frecventă în bolile respiratorii profesionale (43, 44).

Majoritatea factorilor declanșatori ai astmului profesional pot induce și rinită profesională (45). Deseori pacienții cu astm profesional vor descrie și simptome de rinocojunctivită. Rinita este mai puțin pronunțată la substanțele cu greutate moleculară mică; din contră, la substanțele cu masă moleculaă mare, rinita apare deseori înaintea astmului (3, 46). Rinita profesională va evolua deseori spre astm profesional, subliniind astfel importanța stopării expunerii la alergenii profesionali în caz de rinită profesională, pentru a nu evolua spre astm.

Puncte comune și diferențe Între mecanismele implicate În rinită și astm

Majoritatea astmaticilor prezintă rinosinuzită demonstrată prin tomografie computerizată.

Pacien'ii cu astm sever prezintă rinosinuzită mai severă decât cei cu astm

ușor.

Inflama'ia eozinofilică este prezentă în mucoasa nazală și bronșică a

astmaticilor.

Epiteliul și membrana bazală diferă în mucoasa nazală și bronșică a pacien'ilor astmatici.

Mucoasa nazală și bronșică a pacien'ilor cu BPCO par să fie similare. Provocarea endobronșică la pacien'ii cu rinită induce reac'ie bronșică Provocare endobronșică induce inflama'ie nazală.

Provocarea nazală induce inflama'ie bronșică. Inflama'ia alergică are o componentă sistemică.

Similitudini și diferențe Între inflamația nazală și cea bronșică

La subiecții normali, structura mucoasei respiratorii nazale și bronșice este asemănătoare. Inflamația mucoaselor nazală și bronșică din rinită și astm este susținută de aceleași infiltrate inflamatorii, mediatori inflamatorii similari, citochine și chemochine Th2 (47-50). Intensitatea inflamației poate fi diferită: la pacienți cu astm moderat-sever, inflamația eozinofilică este mai accentuată în bronhii decât la nivel nazal, în vreme ce în

astmul ușor, inflamația pare a avea intensitate similară la cele două nivele. Inflamația eozinofilică nazală există la astmatici cu sau fără simptome nazale (51, 52).

Inflamația nazală și bronșică a fost studiată și în BPCO, unde la ambele nivele s-au identificat modificări de metaplazie epitelială și infiltrat cu celule inflamatorii - LT-CD8+, neutrofile (53).

Inflamația bronșică În rinită

Expunerea naturală la polen a pacienților non-astmatici cu rinită la polen, provoacă o creștere a reactivității bronșice, recrutarea de celule inflamatorii, expresia IL-5, cu apariția inflamației bronșice (54).

Remodelarea nazală și bronșică

Remodelarea apare ca răspuns la un proces inflamator, putând reface structura normală a țesutului sau modela diferit, patologic structura tisulară. Remodelarea patologică nu este obligatoriu asociată cu fibroză (55).

Astmul, care este o boală cronică, se asociază cu remodelare patologică, chiar dacă ea nu este demonstrată clinic, fiind asociată cu hiperreactivitatea bronșică nespecifică (56).

Remodelarea mucoasei nazale din rinită este încă incomplet înțeleasă, fiind mai puțin extinsă decât cea bronșică, iar consecințele ei clinice mai puțin importante (57, 58).

Alergia ca boală sistemică - relația bidirecțională Între inflamația nazală și cea bronșică

Provocarea endobronșică cu alergen poate induce simptome nazale și bronșice, scăderea funcției pulmonare și nazale, precum și creșterea eozinofilelor în mucoasa bronșică, nazală și în sânge la 24 h după provocare (59, 60).

Provocarea nazală cu alergeni poate induce inflamație bronșică (61-63).

La pacienții cu boli alergice, provocarea cu alergen poate activa răspunsul inflamator sistemic, cu producerea de celule inflamatorii în măduva osoasă (63-65).

Impactul funcției și disfuncției nazale asupra căilor aeriene inferioare

Pacienții astmatici au o abilitate redusă de a încălzi și umidifica aerul inspirat prin pasajul nazal (66). Provocarea nazală cu aer rece induce bronhoconstricție la pacienții astmatici, dar nu și la subiecții normali (67). Respirația nazală are efect protector împotriva

bronhospasmului indus de efort (68, 69).

Filtrarea particulelor și a gazelor inspirate este o altă funcție importantă a nasului. S-a demonstrat că respirația nazală are un oarecare efect benefic în astmul indus de SO

(70, 71).

Consecințe clinice

Calitatea vie'ii este afectată în rinită. Calitatea vie'ii este afectată în astm.

Componenta fizică a calită'ii vie'ii este afectată în astm. Componenta socială a calită'ii vie'ii este afectată în rinită.

Calitatea vieții este afectată atât la pacienții cu astm cât și la cei cu rinită alergică, iar impactul relativ al acestora a fost recent studiat (72). Pacienții cu rinită alergică și astm au prezentat limitări fizice mai importante decât pacienții care aveau numai rinită, dar fără diferențe legate de componenta socială a calității vieții. Se pare astfel că alterarea componentei sociale a calității vieții este legată de rinită, iar alterarea componentei fizice este legată de astm.

Calitatea vieții a fost semnificativ deteriorată la pacienții cu rinoconjunctivită alergică la polen în sezonul de polen, iar la vârful sezonului, pacienții cu astm au avut o limitare fizică (73).

Consecințe terapeutice

Antihistaminicele H1 orale nu sunt recomandate, dar nici contraindicate în tratamentul astmului.

Glucocorticosteroizii intranazali sunt în cel mai bun caz moderat eficien'i în

astm.

Glucocorticosteroizii intranazali pot fi eficien'i în reducerea exacerbărilor

astmului și a spitalizărilor.

Rolul glucocorticosteroizilor intrabronșici în rinită nu este cunoscut.

Montelukast este un tratament eficient al rinitei alergice și al astmului la pacien'i peste 6 ani.

Imunoterapia subcutanată este recomandată atât în rinită cât și în astm la adul'i, dar este grevată de efecte secundare, în special la astmatici.

Anticorpii monoclonali anti-IgE sunt eficien'i atât în rinită cât și în astm.

Astmul și rinita apar de obicei asociate, astfel încât tratarea uneia ar putea atenua și cealaltă patologie.

Tratamentul poate fi administrat local, inhalator, oral sau parenteral. Administrarea locală are avantaje și dezavantaje, iar la pacienții care au asociat rinită și astm ar putea scădea complianța la tratament, care este deja redusă.

Costuri

Rinita pare să determine cerșterea costurilor astmului, dar sunt necesare mai multe

studii.

Diagnosticul astmului la pacienții cu rinită

Din păcate astmul rămâne o boală subdiagnosticată în întreaga lume și probabil

mulți pacienți ar fi fost diagnosticați cu astm dacă s-ar fi recunoscut legăturile între căile aeriene superioare și cele inferioare.

La toți pacienții cu rinită persistentă sunt necesare investigații pentru astm: istoricul de atacuri paroxistice de dispnee sau, dacă este necesar, chiar testarea funcției pulmonare și a reversibilității obstrucției.

Bibliografie

Cruz AA. The "united airways" require an holistic approach to management. Allergy. 2005;60:871-4.

Tobias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:1171-83.

Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S147-S334.

Bousquet J, Vignola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy. 2003;58:691-706.

Downie SR, Andersson M, Rimmer J, Leuppi JD, Xuan W, Akerlund A et al. Association between nasal and bronchial symptoms in subjects with persistent allergic rhinitis. Allergy. 2004;59:320-6.

Leynaert B, Neukirch C, Kony S, Guenegou A, Bousquet J, Aubier M et al. Association between asthma and rhinitis according to atopic sensitization in a population-

based study. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:86-93.

Linneberg A, Henrik Nielsen N, Frolund L, Madsen F, Dirksen A, Jorgensen T. The link between allergic rhinitis and allergic asthma: a prospective population-based study. The Copenhagen Allergy Study. Allergy. 2002;57:1048-52.

Bousquet J, Annesi-Maesano I, Carat F, Leger D, Rugina M, Pribil C et al. Characteristics of intermittent and persistent allergic rhinitis: DREAMS study group. Clin Exp Allergy. 2005;35:728-32.

Viegi G, La Grutta S. Rhinoconjunctivitis and wheeze in preschool children: a different relationship than in adults (United or Coexistent Airways Disease)? Allergy. 2007;62:344-7.

10.

Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and hinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:201-5.

11.

Zanolin ME, Pattaro C, Corsico A, Bugiani M, Carozzi L, Casali L et al. The role of climate on the geographic variability of asthma, allergic rhinitis and respiratory symptoms: results from the Italian study of asthma in young adults. Allergy. 2004;59:306-14.

12.

Al Frayh AR, Shakoor Z, Gad El Rab MO, Hasnain SM. Increased prevalence of asthma in Saudi Arabia. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;86:292-6.

13.

Kuyucu S, Saraclar Y, Tuncer A, Geyik PO, Adalioglu G, Akpinarli A et al. Epidemiologic characteristics of rhinitis in Turkish children: the International Study of Asthma

and Allergies

Childhood

(ISAAC)

phase

Pediatr Allergy

Immunol. 2006;17:269-77.

14.

Georgy V, Fahim HP, El Gaafary M, Walters S. Prevalence and socioeconomic associations of asthma and allergic rhinitis in Cairo, Egypt. Eur Respir J. 2006;28:756-62.

15.

Bugiani M, Carossa A, Migliore E, Piccioni P, Corsico A, Olivieri M et al. Allergic rhinitis and asthma comorbidity in a survey of young adults in Italy. Allergy. 2005;60:165- 70.

16.

Terreehorst I, Oosting AJ, Tempels-Pavlica Z, de Monchy JG, Bruijnzeel-Koomen CA, Hak E et al. Prevalence and severity of allergic rhinitis in house dust mite-allergic patients with bronchial asthma or atopic dermatitis. Clin Exp Allergy. 2002;32:1160-5.

17.

Peroni DG, Piacentini GL, Alfonsi L, Zerman L, Di Blasi P, Visona G et al. Rhinitis in pre-school children: prevalence, association with allergic diseases and risk factors. Clin Exp Allergy. 2003;33:1349-54.

18.

Montnemery P, Svenson C, Adelroth E, Lofdahl CD, Andersson M, Greiff L et al. Prevalence of nasal symptoms and their relationship to self-reported asthma and chronic bronchitis/emphysema. Eur Respir J. 2001;17:596-603.

19.

Linneberg A, Jorgensen T, Nielsen NH, Madsen F, Frolund L, Dirksen A. The prevalence of skin-test-positive allergic rhinitis in Danish adults: two cross-sectional surveys 8 years apart. The Copenhagen Allergy Study. Allergy. 2000;55:767-72.

20.

Linneberg A, Nielsen NH, Madsen F, Frolund L, Dirksen A, Jorgensen T. Increasing prevalence of specific IgE to aeroallergens in an adult population: two cross- sectional surveys 8 years apart: the Copenhagen Allergy Study. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:247-52.

21.

Janahi IA, Bener A, Bush A. Prevalence of asthma among Qatari schoolchildren: International Study of Asthma and Allergies in Childhood, Qatar. Pediatr Pulmonol. 2006;41:80-6.

22.

Shamsain MH, Shamsian N. Prevalence and severity of asthma, rhinitis and atopic eczema in 13- to 14-year-old schoolchildren from the northeast of England. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;86:428-32.

23.

Yu JH, Lue KH, Lu KH, Sun HL, Lin YH, Chou MC. The relationship of airpollution to the prevalence of allergic diseases in Taichung and Chu-Shan in 2002. J Microbiol Immunol Infect. 2005;38:123-6.

24.

Kivity S, Sade K, Abu-Arisha F, Lerman Y. Epidemiology of bronchial asthma and chronic rhinitis in schoolchildren of different ethnic origins from two neighboring towns in Israel. Pediatr Pulmonol. 2001;32:217-21.

25.

Bousquet J, Gaugris S, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Polos PG et al. Increased risk of asthma attacks and emergency visits among asthma patients with allergic rhinitis: a subgroup analysis of the improving asthma control trial. Clin Exp Allergy. 2005;35:723-7.

26.

Sazonov Kocevar V, T Thomas J III, Jonsson L, Valovirta E, Kristensen F, Yin DD et al. Association between allergic rhinitis and hospital resource use among asthmatic children in Norway. Allergy. 2005;60:338-42.

27.

Thomas M, Kocevar V, Zhang Q, Yin DD, Price D. Asthma-related health care resource use among asthmatic children with and without concomitant alergic rhinitis. Pediatrics. 2005;115:129-34.

28.

Price D, Zhang Q, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Thomas M. Effect of a

concomitant diagnosis of allergic rhinitis on asthma-related health care use by adults. Clin Exp Allergy. 2005;35:282-7.

29.

Gaugris S, Sazonov-Kocevar V, Thomas M. Burden of concomitant allergic rhinitis in adults with asthma. J Asthma. 2006;43:1-7.

30.

Kanani AS, Broder I, Greene JM, Tarlo Sm. Correlation between nasal symptoms and asthma severity in patients with atopic and nonatopic asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94:341-7.

31.

Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic conjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC phases One and Three repeat multicountry cross- sectional surveys. Lancet. 2006;368:733-43.

32.

Cuttitta G, Cibella F, La Grutta S, Hopps MR, Bucchieri S, Passalacqua G. et al. Non-specific bronchial hyper-responsiveness in children with allergic rhinitis: relationship with the atopic status. Pediatr Allergy Immunol. 2003;14:458-63.

33.

Wright AL, Holberg CJ, Martinez FD, Halonen M, Morgan W, Taussig LM. Epidemiology of physician-diagnosed allergic rhinitis in childhood. Pediatrics. 1994;94:895- 901.

34.

Toren K, Olin AC, Hellgren J, Hermansson BA. Rhinitis increase the risk for adult- onset asthma - a Swedish population-based case-control study (MAP-study). Respir Med. 2002;96:635-41.

35.

Guerra S, Sherill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis is an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:419-25.

36.

Ferdousi HA, Zeiterstrom O, Dreborg S. Bronchial hyper-responsiveness predicts the development of mild clinical asthma within 2 yr in school children with hay-fever. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:478-86.

37.

Porsbjerg C, Von Linstow ML, Ulrik CS, Nepper-Christensen S, Backer V. Risk factors for the onset of asthma: a 12 year prospective follow-up study. Chest. 2006;129:309-16.

38.

Bousquet J, Boushey HA, Busse WW, Canonica GW, Durham SR, Irvin CG et al. Characteristics of patients with seasonal allergic rhinitis and concomitant asthma. Clin Exp Allergy. 2004;34:897-903.

39.

Malo JL. Future advances in workrelated asthma and the impact on occupational

health. Occup Med (Lond). 2005;55:606-11.

40.

Eisner MD, Yellin EH, Katz PP, Lactao G, Iribarren C, Blanc PD. Risk factors for work disability in severe adult asthma. Am J Med. 2006;119:884-91.

41.

Henneberger PK, Derk SJ, Sama SR, Boylstein RJ, Homan CD, Preusse PA, et al. The frequency of workplace exacerbation among health maintenance organisation members with asthma. Occup Environ Med. 2006;63:551-7.

42.

Lamb CE, Ratner PH, Johnson CE, Ambegaonkar AJ, Joshi AV, Day D, et al. Economic impact of workplace productivity losses due to allergic rhinitis compared with select medical conditions in the United States from an employer perspective. Curr Med Res Opin. 2006;22:1203-10.

43.

Groneberg DA, Nowak D, Wussow A, Fischer A. Groneberg DA, Nowak D, Wussow A, Fischer A. J Occup Med Toxicol. 2006;1:3.

44.

Tarlo SM. Cough: occupational and environmental considerations: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(suppl 1):186S-96S.

45.

Gautrin D, Desroniers M, Castano R. Occupational rhinitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6:77-84.

46.

Malo JL, Lemiere C, Desjardins A, Cartier A. Prevalence and intensity of rhinoconjunctivitis in subjects with occupational asthma. Eur Respir J. 1997;10:1513-5.

47.

Bousquet J, Jeffery P, Busse W, Johnson M, Vignola A. Asthma: from bronchospasm to airway remodeling. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-45.

48.

Durham SR, Ying S, Varney VA, Jacobson MR, Sudderick RM, Mackay IS, et al. Cytokine messenger RNA expression for IL-3, IL-4, IL-5, and granulocyte/macrophage- colonystimulating

factor in the nasal mucosa after local allergen provocation: relationship to tissue eosinophilia. J Immunol. 1992;148:2390-4.

49.

Kay AB. T-cells in allergy and anergy. Allergy. 1999;54(suppl 56):29-30.

50.

Holgate ST, Polosa R. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adultsisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults. Lancet. 2006;368:780-93.

51.

Gaga M, Lambrou P, Papageorgiou N, Koulouris NG, Kosmas E, Fragakis S, et al. Eosinophils are a feature of upper and lower airway pathology in non-atopic asthma,

irrespective of the presence of rhinitis [In Process Citation]. Clin Exp Allergy. 2000;30:663- 9.

52.

Chanez P, Vignola AM, Vic P, Guddo F, Bonsignore G, Godard P, et al. Comparison between nasal and bronchial inflammation in asthmatic and control subjects. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:588-95.

53.

Vachier I, Vignola AM, Chiappara G, Bruno A, Meziane H, Godard P, et al. Inflammatory features of nasal mucosa in smokers with and without COPD. Thorax. 2004;59:303-7.

54.

Chakir J, Laviolette M, Turcotte H, Boutet M, Boulet LP. Cytokine expression in the lower airways of nonasthmatic subjects with allergic rhinitis: influence of natural allergen exposure. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:904-10.

55.

Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, White R, Vic P, Godard P, et al. Asthma: a disease remodeling the airways. Allergy. 1992;47:3-11.

56.

Vignola AM, Kips J, Bousquet J. Tissue remodeling as a feature of persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:1041-53.

57.

Watelet JB, Van Zele T, Gjomarkaj M, Canonica GW, Dahlen SE, Fokkens W, et al. Tissue remodeling in upper airways: where is the link with lower airway remodeling? Allergy. 2006;61:1249-58.

58.

Salib R, Howarth P. Remodeling of the upper airways in allergic rhinitis: is it a feature of the disease? Clin Exp Allergy. 2003;33:1629-33.

59.

Braunstahl GJ, Overbeck SE, Fokkens WJ, Kleinjan A, McEuen AR, Walls AF, et al. Segmental bronchoprovocation in allergic rhinitis patients affects mast cell and basophilnumbers

nasal

and

bronchial

mucosa. Am

Respir

Crit

Care

Med. 2001;164:858-65.

60.

Braunstahl GJ, Kleinjan A, Overbeek SE, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Segmental bronchial provocation induces nasal inflammation in allergic rhinitis patients. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:2051-7.

61.

Beeh KM, Beier J, Kornmann O, Meier C, Taeumer T, Buhl R. A single nasal allergen challenge increases induced sputum inflammatory markers in non-asthmatic subjects

with seasonal allergic rhinitis: correlation with plasma interleukin-5. Clin Exp Allergy. 2003;33:475-82.

62.

Braunstahl GJ, Fokkens WJ, Overbeek SE, KleinJan A, Hoogsteden HC, Prins JB. Mucosal and systemic inflammatory changes in allergic rhinitis and asthma: a comparison between upper and lower airways. Clin Exp Allergy. 2003;33(579-587).

63.

Bonay M, Neukirch C, Grandsaigne M, Lecon-Malas V, Ravaud P,Dehoux M, et al. Changes in airway inflammation following nasal allergic challenge in patients with seasonal rhinitis. Allergy. 2006;61:111-8.

64.

Braunstahl GJ, Hellings PW. Allergic rhinitis and asthma: the link further unraveled. Curr Opin Pulm Med. 2003;9:46-51.

65.

Braunstahl GJ, Overbeck SE, Kleinjan A, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression and tissue eosinophilia in upper and lower airways. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:469-76.

66.

Naclerio RM, Proud D, Kagey- Sobotka A, Lichtenstein LM, Thompson M, Togias

A. Cold dry air-induced rhinitis: effect of inhalation and exhalation through the nose. J Appl Physiol. 1995;79:467-71.

67.

Millqvist E, Johansson A, Bende M, Bake B. Effect of nasal air temperature on FEV1 and specific airways conductance. Clin Physiol. 2000;20:212-7.

68.

Shturman-Ellstein R, Zeballos R, Buckley JM, Souhrada JF. The beneficial effect of nasal breathing on exercise-induced bronchoconstriction. Am Rev Respir Dis. 1978;118:65-73.

69.

Griffin MP, Mac Fadden E Jr, Ingram R Jr. Airway cooling in asthmatic and nonasthmatic subjects

during

nasal

and

oral

breathing.

J Allergy Clin

Immunol. 1982;69:354-9.

70.

Kirkpatrick MB, Sheppard D, Nadel JA, Boushey HA. Effect of the oronasal breathing route on sulfur dioxide-induced bronchoconstriction in exercising asthmatic subjects. Rev Respir Dis. 1982;125:627-31.

71.

Koenig JQ, Morgan M, Horike M, Pierson WE. The effects of sulfur oxides on nasal and lung function in adolescents with extrinsic asthma. J Allergy Clin Immunol. 1985;76:813-8.

72.

Leynaert B, Neukirch C, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Quality of life in allergic rhinitis and asthma. A population-based study of young adults. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1391-6.

73.

Laforest L, Bousquet J, Pietri G, Sazonov Kocevar V, Yin D, Pacheco Y, et al.

Quality of life during pollen season in patients with seasonal allergic rhinitis with or without asthma. Int Arch Allergy Immunol. 2005;136:281-6.

Astm bronșic indus de aspirină

Până la 28% dintre pacienții adulți astmatici și rareori copiii cu astm prezintă exacerbări ale astmului ca răspuns la aspirină și alte antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS). Acest sindrom este mai frecvent la pacienții cu astm sever (1). Aspectele clinice și evoluția astmului indus de aspirină sunt specifice (2). Majoritatea pacienților au la debut simptome nazale, ce pot include rinita vasomotorie sau rinoree profuză, în decadele trei- patru de viață. Congestia nazală evoluează și apar polipii nazali la examinarea pacientului. Deseori astmul și hipersensibilitatea la aspirină se dezvoltă ulterior. Hipersensibilitatea la aspirină se manifestă printr-un tablou clinic unic: la câteva minute până la 1-2 ore după ingestia de aspirină apare un atac de astm acut, deseori sever și care este de obicei însoțit de rinoree, obstrucție nazală, iritație conjunctivală, flush purpuriu al capului și gâtului. Acest tablou poate fi provocat de aspirină sau de un alt inhibitor al ciclooxigenazei- 1 (COX-1) și poate include bronhospasm violent, șoc, pierderea cunoștinței sau chiar stop respirator (2, 3).

Inflamația eozinofilică marcată, persistentă leziunile epiteliale, producția de citochine și stimularea moleculelor de adeziune celulară sunt găsite în căile respiratorii la pacienții cu astm indus de aspirină (4, 5). Expresia IL-5 la nivelul căilor respiratorii este crescută, fiind implicată în recrutarea și supraviețuirea eozinofilelor (4, 6). Astmul indus de aspirină este caracterizat și prin activare crescută a căilor cys-LT, care poate fi parțial explicată prin polimorfismul genetic al genei pentru LTC4 sintetază prezent la 70% din pacienți. Totuși, mecanismul exact prin care aspirina declanșează bronhospasmul rămâne necunoscut (7).

Capacitatea inhibitorilor de COX de a declanșa reacții depinde de potența inhibitorie a acestora, dar și de sensibilitatea individuală a pacientului (6).

Un istoric caracteristic este coniderat adecvat pentru inițierea strategiilor de evitare. Totuși, diagnosticul poate fi confirmat numai prin test de provocare la aspirină, neexistând niciun test

in vitro

utilizabil pentru diagnostic. Testul de provocare la aspirină nu este recomandat de rutină, fiind asociat cu un risc înalt de reacții potențial fatale și trebuie efectuat doar în locații unde se poate efectua resuscitare (8).

O măsură de precauție suplimentară este efectuarea testului de provocare doar la pacienți care au astm bronșic în remisie, cu un VEMS mai mare de 70% din cel teoretic sau din cea mai mare valoare

personală. Testele de provocare bronșică și nazală cu lizin-aspirina sunt mai sigure decât cele orale și pot fi efectuate în centre specializate (9, 10). Din momentul apariției hipersensibilității la antiinflamatoare nonsteroidiene, aceasta persistă toată viața. Pacienții trebuie să evita aspirina, produși care o conțin, alte analgezice care conțin inhibitori de COX-1 și deseori și hidrocortizonul hemisuccinat (11). Evitarea nu previne progresia bolii inflamatorii a tractului respirator. Când este necesar un AINS, pot fi luați în considerare inhibitorii de COX-2 (12), sub supraveghere medicală corespunzătoare și urmărirea la locul administrării cel puțin o oră după administrare (13)

- B . Glucocorticosteroizii rămân tratamentul principal al astmului, dar modificatorii de leucotriene pot fi de ajutor în controlul mai bun al bolii de fond (10, 14) -

B . La pacienții cu hipersensibilitate la AINS cu astm, care necesită administrarea de AINS pentru alte afecțiuni medicale, se poate efectua desensibilizare în spital, sub supravegherea unui specialist (15). Desensibilizarea la aspirină a fost utilizată și ca tratament al astmului indus de aspirină, dar ameliorarea pe termen lung pare a fi mai probabilă pentru simptomele sinusale decât pentru cele de căi aeriene inferioare. După desensibilizarea la aspirină, ingestia zilnică de 600-1200 mg de aspirină poate reduce simptomele bolii, în special la nivelul nasului, la majoritatea pacienților cu astm indus de aspirină (10).

în general, pacienții astmatici, în special cei cu debut al astmului la vârstă adultă și care au simptome de căi aeriene superioare (polipoză nazală) ar trebui sfătuiți să evite AINS și să ia acetaminofen / paracetamol în loc.

Sinuzita și polipii nazali

Bolile tractului respirator superior pot influența funcția căilor aerine inferioare la anumiți pacienți cu astm. Deși mecanismele care stau la baza acestei relații nu sunt stabilite, probabil inflamația joacă un rol critic în patogeneza rinitei, sinuzitei, polipozei nazale, dar și a astmului.

Sinuzita

este o complicație a infecțiilor de tract aerian superior, a rinitei alergice, polipilor nazali și a altor forme de obstrucție nazală. Atât sinuzita acută, cât și cea cronică pot agrava astmul. Manifestările clinice ale sinuzitei nu oferă precizie în diagnostic (16), iar tomografia computerizată a sinusurilor este recomandată când este disponibilă. La copiii la care se suspectează rino-sinuzită, tratamentul antibiotic timp de 10 zile este recomandat

(17)

- B . Tratamentul ar trebui să includă și medicamente de reduc congestia nazală, cum ar fi decongestionanți nazali topici, corticoizi topici nazali sau chiar corticoizi sistemici. Toți aceștia rămân secundari terapiei primare pentru astm (18, 19).

Polipii nazali

asociați cu astmul și rinita, iar uneori cu hipersensibilitatea la aspirină (20), sunt întâlniți în special la pacienții cu vârsta peste 40 de ani. între 36% și 96% dintre pacienții intoleranți la aspirină au polipi, iar între 29% și 70% dintre pacienții cu polipi nazali pot avea astm (20, 21). Copiii cu polipi nazali ar trebui să fie investigați pentru fibroză chistică și sindromul cililor imobili.

Polipii nazali răspund bine la corticoizii topici (19). Un număr redus de pacienți cu polipi refractari la corticosteroizi pot beneficia de terapie chirurgicală.

Astmul profesional

La pacien'ii cu astm cu debut la vârsta adultă sau cu reapari'ia astmului din copilărie medicul trebuie să suspecteze existen'a unei etiologii profesionale - B.

Adevărata frecvență a astmului profesional nu este cunoscută, dar probabil este subdiagnosticat.

Rapoartele

publicate,

care

provin

din

supravegheri,

registre

de compensare

studii

epidemiologice

estimează

că

astmul

profesional

putea reprezenta circa 9-15% din cazurile de astm cu debut la adulți (22-24). Actual astmul profesional reprezintă boala pulmonară profesională cea mai frecventă în țările dezvoltate, cu peste 400 de cauze cunoscute (25-27). -

2++

Astmul profesional trebuie suspicionat la toți adulții cu simptome de limitare a fluxului respirator și căutat activ la cei cu ocupații sau expuneri cu risc înalt. Pacienții cu astm preeexistent, agravat nespecific de praful, fumul și vaporii de la locul de muncă - astm agravat profesional - trebuie deosebiți de cei cu astm preexistent și care devin sensibilizați în plus la o substanță profesională.

Câteva sute de substanțe au fost implicate ca și etiologie a astmului profesional și noi etiologii sunt raportate regulat în literatura medicală. Substanțele cel mai frecvent implicate sunt izocianații, praful de făină și semințe, colofoniul, latexul, animalele, aldehidele și praful de lemn (28-35). -

2++

Profesiile cel mai frecvent implicate în astmul profesional sunt vopsitorii cu spray, brutarii și patiserii, asistentele medicale, muncitorii din industria chimică, îngrijitorii de animale, muncitorii din procesarea alimentelor și cei din prelucrarea lemnului (28-30, 32, 34, 35). -

2++

La indivizii cu suspiciune de astm legat de muncă, diagnosticul de astm ar trebui confirmat prin utilizarea unor criterii obiective standardizate - D.

Astmul profesional trebuie considerat la toți muncitorii cu limitare a fluxului

respirator. Cel mai bun instrument este întrebarea pacientului dacă simptomele se ameliorează în zilele când nu lucrează, care este mai sensibilă ca și cea privind agravarea simptomatologiei la locul de muncă.

Adulții cu obstrucție bronșică ar trebui întrebați:

Sunteți mai bine în zilele când nu lucrați?

Sunteți mai bine în concediu?

Pacienții cu un răspuns pozitiv ar trebui investigați pentru astm profesional.

Aceste întrebări nu sunt specifice pentru astmul profesional și îi identifică și pe cei cu astm datorat substanțelor din mediul casnic, care se poate ameliora în concediu, dar și pe cei care în afara locului de muncă fac mai puțin efort fizic (36).

Astmul profesional poate fi prezent și atunci când testarea funcției pulmonare este normală, limitând utilizarea acesteia ca și test de screening. Ameliorarea simptomelor de astm în zilele libere poate determina rezultate fals negative, astfel încât are încă nevoie de validare.

Măsurarea repetată a PEF - volumul expirator de vârf - este investigația inițială cea mai accesibilă, iar sensibilitatea și specificitatea măsurătorilor repetate de PEF în diagnosticul astmului profesional sun foarte bune (37-43).

Deși există teste cutanate și teste pentru dozarea IgE specifice, sunt puține alergene standardizate disponibile, ceea ce limitează utilizarea lor. Un test pozitiv denotă sensibilizarea, care poate fi asociată sau nu bolii. Diagnosticul de astm profesional poate fi făcut de obicei fără teste de provocare specifice, care sunt considerate standardul de aur. Testele de provocare specifice sunt disponibile limitat în centre specializate și sunt consumatoare de timp.

Anamneza este mai utilă în excluderea astmului profesional decât în confirmarea lui; o parte importantă din pacienții care descriu ameliorarea simptomelor în perioadele de concediu sau în zilele libere nu prezintă astm profesional, fapt demonstrat prin teste obiective (44). Istoricul notat de experți are sensibiltate înaltă, dar specificitate joasă (44- 48).

Diagnosticul obiectiv de astm profesional ar trebui făcut prin utilizarea măsurătorilor repetate ale PEF, cu cel pu'in patru măsurători pe zi - D.

Măsurarea PEF ar trebui efectuată la fiecare 2 ore de la trezire până la culcare, timp de 4 săptămâni, cu păstrarea constantă a tratamentului și documentarea momentelor

de la muncă.

Standardele minime pentru o sensibilitate >70% și o specificitate >85% a diagnosticului sunt:

Cel puțin trei zile în fiecare perioadă consecutivă de muncă

Cel puțin trei serii de zile consecutive la muncă cu trei perioade de pauză de la muncă (de obicei de circa 3 săptămâni)

Cel puțin 4 măsurători distribuite uniform într-o zi (43).

Un test de provocare bronșică specific negativ la un muncitor la care sunt dovezi destul de bune de astm profesional nu este suficient pentru a exclude diagnosticul.

Testele de provocare bronșică nespecifică pot fi normale la 5-40% din muncitorii cu teste de provocare bronșică specifică pozitive. Testarea cu concentrații crescute de metacolină sau histamină, la care unii pacienții fără astm ar reacționa poate reduce numărul de pacienți cu test fals negativ și astm profesional, dar tot vor rămâne unii non- reactivi. Un test normal de măsurare a hiperrreactivității bronșice nespecifice nu este suficient de specific pentru a exclude astmul profesional în practica clinică (42, 44, 46-51).

2++

Modificările în reactivitatea bronșică nespecifică la muncă și în afara expunerii profesionale interpretate singure au doar o sensibilitate și specificitate moderate pentru diagnostic (41, 49, 52). -

Testele de provocare bronșică apecifică sunt în general utilizate ca standard de aur în diagnosticul astmului profesional, făcând dificilă evaluarea validității diagnostice a acestor teste. în plus, pentru multe substanțe nu există metode standardizate. Există și dovezi care arată că pragul de reactivitate crește cu creșterea intervalului de la ultima expunere, ceea ce scade sensibilitatea testelor efectuate după perioade îndelungate de absență de la locul de muncă. Au fost raportate teste de provocare specifice negative la pacienți care prezintă argumente bune în favoarea astmului profesional, dar la care concentrațiile substanței utilizate pentru provocare sunt mai mici decât cele din expunerea profesională (50, 51, 53-55). -

Mutarea pacientului de la locul expunerii ar trebui realizată imedia(41)t ce diagnosticul este confirmat, ideal în primele 12 luni după primele simptome de astm legat de muncă. - D

în momentul în care diagnosticul de astm profesional este stabilit, evitarea completă a expunerii la factorul etiologic este componenta ideală a tratamentului (56, 57). Astmul profesional poate persista chiar și câțiva ani după încetarea expunerii, în special când simptomele au fost prezente timp îndelungat înainte de încetarea expunerii (58). Continuarea expunerii poate duce la exacerbări tot mai severe și potențial fatale (59), o probabilitate tot mai redusă de remisie consecutivă întreruperii expunerii și chiar alterarea definitivă a funcției pulmonare. Consultarea unui specialist în tratamentul astmului sau a unui medic de medicină a muncii este recomandată. -

2++

Există date semnificative care arată că circa o treime din muncitorii cu astm profesional sunt șomeri după stabilirea diagnosticului, dar nu este clar dacă acest risc este mai mare decât cel pentru alți adulți cu astm (45). Riscul de șomaj poate scădea cu creșterea intervalului de la diagnostic (60). Pierderea locului de muncă în urma diagnosticului de astm profesional este asociată cu pierderea venitului, iar adulții cu astm profesional s-ar putea să își găsească loc de muncă mai greu decât cei cu astm non- profesional. Circa o treime din muncitorii cu astm profesional sunt șomeri până a 6 ani după diagnostic(45, 61-64) -

Bibliografie

Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis, diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol. 2003;111(5):913-21.

Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, Kielbasa B Aspirin intolerance and the cyclooxygenase-leukotriene pathways. Curr Opin Pulm Med. 2004;10(1):51-6.

Stevenson DD. Diagnosis, prevention and treatment of adverse reactions to aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Allergy Clin Immunol. 1984;74(4 Pt 2):617-22.

Sampson AP, Cowborn AS, Adamek L, Nizankowska E, Szczeklik A et al. Profound overexpression of leukotriene C4 synthase in bronchial biopsies from aspirin-intolerant asthmatic patients. Int Arch Allergy Immunol. 1997;113(1-3):355-7.

Nasser SM, Pfister R, Christie PE, Sousa AR, Barker J, Schmitz-Schumann M et al. Inflamatory cell populations in bronchial biopsies from aspirin-sensitive subjects. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(1):90-6.

Szczeklik A, Sanak M. Genetic mechanism in aspirin-induced asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2000 161(2 Pt 2):S142-6.

Slepian

IK,

Mathews

KP,

McLean

JA. Aspirin-sensitive

asthma.

Chest. 1985;87(3):386-91.

Nizankowska E, Bestynska-Krypel A, Cmiel A, Szczeklik A. Oral and bronchial provocation tests with aspirin for diagnosis of aspirin-induced asthma. Eur Respir J. 2000;15(5):863-9.

Milewski M, Mastalerz L, Nizankowska E, Szczeklik A. Nasal provocation test with lysine-aspirin

for

diagnosis

aspirin-sensitive

asthma.

Allergy

Clin

Immunol. 1998;101(5):581-6.

10.

Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis and management. J Allergy Clin Immunol. 1999;104(1):5-13.

11.

Szczeklik A, Nizankovska E, Czemiawska-Mysik G, Sek S. Hydrocortisone and airflow impairment in aspirin-induced asthma. J Allergy Clin Immunol. 1985;76(4):530-6.

12.

El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, El Gaafary M. Safety of etoricoxib, a specific cyclooxygenase-2 inhibitor, in patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97(1):105-9.

13.

Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska E, Dahlen B, Kuna P, Kowalski M et al. Improvement of aspirin-intolerant asthma by montelukast, a leukotriene antagonist: a randomized,

double-blind,

placebo-controlled

trial.

Respir

Crit

Care

Med. 2002;165(1):9-14.

14.

Drazen JM. Asthma therapy with agents preventing leukotriene synthesis or action. Proc Assoc Am Physicians. 1999;111(6):547-59.

15.

Pleskow WW, Stevenson DD, Mathison DA, Simon RA, Schatz M, Zeiger RS. Aspirin desensitization in aspirin-sensitive asthmatic patients: clinicl manifestations andcharacterization of refractory period. J Allergy Clin Immunol. 1982;69(1 Pt 1):11-9.

16.

Rossi OV, Pirila T, Laitinen J, Huhti E. Sinus aspirates and radiographic abnormalities in severe attacks of asthma. Int Arch Allergy Immunol. 1994;103(2):209-13.

17.

Morris P. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev. 2000;3.

18.

Settipane RJ, Hagy GW, Settipane GA. Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: a 23-year follow -up study of college students. Allergy Proc. 1994;15(1):21-5.

19.

Dykewicz MS, Fineman S. Executive Summary of Joint Task Force Practice

Parameters on Diagnosis and Management of Rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;81(5 Pt 2):463-8.

20.

Larsen K. The clinical relationship of nasal polyps to asthma. Allergy Asthma Proc. 1996;17(5):243-9.

21.

Lamblin C, Tillie-Leblond I, Darras J, Dubrulle F, Chevalier D, Cardot E et al Sequential evaluation of pulmonary function and bronchial hyperresponsiveness in patients with nasal polyposis: a prospective study. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(1):99-103.

22.

Balmes J, Becklake M, Blanc P, Henneberger P, Kreiss K, MappC et al. American Thoracic Society Statement: Occupational contribution to the burden of airway disease. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):787-97.

23.

Blanc PD, Toren K. How much adult asthma can be attributed to occupational factors? Am J Med. 1999;107(6):580-7.

24.

Meredith S, Nordman H. Occupational asthma: measures or frequency from four countries. Thorax. 1996;51(4):435-40.

25.

Banks DE, Wang ML. Occupational asthma: "the big picture". Occup Med. 2000;15(2):335-58.

26.

Hendrick DJ, Beckett W, Burge PS, Churg A, editor. Occupational disorders of the lung. Recognition, management and prevention London: WB Saunders; 2002.

27.

Ross DJ. Ten years of the SWORD project. Surveillance of Work-related and Occupational Respiratory Disease. Clin Exp Allergy. 1999;29(6):750-3.

28.

Sallie BA, Ross DJ, Meredith SK, McDonald JC. Surveillance of work-related and occupational respiratory disease in the UK. Occup Med (Oxf). 1994;44(4):177-82.

29.

Meyer JD, Holt DL, Cherry NM, McDonald JC. SWORD 98: surveillance of work- related and occupational respirtory disease in the UK. Occup Med (Oxf). 1999;49(8):485-9.

30.

McDonald JC. Keynes HL, Meredith SK. Reported incidence of occupational asthma in the United Kingdom, 1989-1997. Occup Environ Med. 2000;57(12):823-9.

31.

Hnizdo E, Esterhuizen T, Rees D, Lalloo UG Occupational asthma as identified by the Surveillance of Work-related and Occupational Respiratory Diseases programme in South Africa. Clin Exp Allergy. 2001;31(1):32-9.

32.

Gannon PF, Burge PS. The SHIELD scheme in the West Midlands Region, United

Kingdom. Midland Thoracic Society Research Group. Br J Ind Med. 1993;50(9):791-6.

33.

Cortona G, Pisati G, Dellabianca A, Moscato G. Respiratory occupational allergies: the experience of the Hospital Operative Unit of Occupational Medicine in Lombardy from 1990 to 1998 [Italian]. G Ital Med Lav Ergon. 2001;23(1):64-70.

34.

Ameille J, Pauli G, Calastreng-Crinquard A, Vervloet D, Iwatsubo Y, Popin E et al Reported incidence of occupational asthma in France, 1996-1999: the ONAP programme. Occup Environ Med. 2003;60(2):136-41.

35.

Brhel P. Occupational respiratory diseases in Czech Republic. Ind Health. 2003;41(2):121-3.

36.

Lundh

Stahlbom

Akesson

Dimethylethylamine

mould

core manufacturing:

exposure,

metabolism

and

biological

monitoring.

Ind

Med. 1991;48(3):203-7.

37.

Liss GM, Tarlo SM. Peak expirtory flow rates in possible occupational asthma. Chest. 1991;100(1):63-9.

38.

Burge PS. Occupational asthma in electronics workers caused by colophony fumes: follow-up of affected workers. Thorax. 1982;37(5):348-53.

39.

Bright P, Newton DT, Gannon PF, Pantin CF, Burge PS. OASYS-3: improved analysis of serial peak expiratory flow in suspected occupational asthma. Monaldi Arch Chest Dis. 2001;56(3):281-3.

40.

Burge PS, Pantin CF, Newton DT, Gannon PF, Bright P, Belcher J et al. Development of an expert system for the interpretation of serial peak expiratory flow measurements in the diagnosis of occupational asthma. Midlands Thoracic Society Research Group. Occup Environ Med. 1999;56(11):758-64.

41.

Cote J, Kennedy S, Chan-Yeung M Sensitivity and specificity of PC20 and peak expiratory flow rate in cedar asthma. J Allergy Clin Immunol. 1990;85(3):592-8.

42.

Leroyer C, Perfetti L, Trudeau C, L'Archeveque J, Chan-Yeung M, Malo JL. Comparison of a serial monitoring of peak expiratory flow and FEV 1 in diagnosis of occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(3):827-32.

43.

Malo JL, Cote J, Cartier A, Boulet LP, L'Archeveque J, Chan-Yeung M How many times per day should peak expiratory flow rates be assessed when investigating occupational asthma? . Thorax. 1993;48(12):1211-7.

44.

Malo JL, Ghezzo H, L'Archeveque J, Lagier F, Perrin B, Cartier A. Is the clinical

history a satisfactory means of diagnosis occupational asthma. Am Rev Respir Dis. 1991;143(3):528-32.

45.

Axon EJ, Beach JR, Burge PS. A comparison of some of the characteristics of patients

with

occupational

and

non-occupational

asthma.

Occup

Med

(Oxf). 1995;45(2):109-11.

46.

Koskela H, Taivainen A, Tukiainen H, Chan HK. Inhalation challenge with bovine dander: who needs it? . Chest. 2003;124(1):383-91.

47.

Ricciardi L, Fedele R, Saitta S, Tigano V, Mazzeo L, Fogliani O et al. Occupational asthma due to exposure to iroko wood dust. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;91(4):393- 7.

48.

Vandenplas O, Binard-Van Cangh F, Brumagne A, Caroyer JM, Thimpont J, Sohy C et al. Occupational asthma in symptomatic workers exposed to natural rubber latex: evaluation of diagnostic procedures. J Allergy Clin Immunol. 2001;107(3):542-7.

49.

Perrin B, Lagier F, L'Acheveque J, Cartier A, Boulet P, Cote J et al. Ocuupational asthma: validity of monitoring of peak flow rates and non-allergic bronchial responsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur Respir J. 1992;5(1):40-8.

50.

Cartier A, Grammer L, Malo JL, Lagier F, Ghezzo H, Harris K et al. Specific serum antibodies against isocyanates: association with occupational asthma. J Allergy Clin Immunol. 1989;84(4 Pt 1):507-14.

51.

Moscato G, Dellabianca A, Vinci G, Candura SM, Bossi MC. Toluene diisocyanate- induced asthma: clinical findings and bronchial responsiveness studies in 113 exposed subjects with work-related respiratory symptoms. J Occup Med. 1991;33(6):720-5.

52.

Tarlo SM, Broder I. Outcome of assessments for occupational asthma. Chest. 1991;100(2):329-35.

53.

Lin FJ, Chen H, Chan-Yeung M. New method for an occupational dust challenge test. . Occup Environ Med. 1995;52(1):54-6.

54.

Burge PS, O'Brien IM, Harries MG. Peak flow rate records in the diagnosis of occupational asthma due to colophony Thorax. 1979;34(3):308-16.

55.

Burge PS, O'Brien IM, Harries MG. Peak flow rate records in the diagnosis of occupational asthma due to isocyanates. Thorax. 1979;34(3):317-23.

56.

Mapp CE,

Corona PC, De Marzo N, Fabbri L Persistent asthma due to isocyanates. A follow-up study of subjects with occupational asthma due to toluene

diisocyanate (TDI). Rev Respir Dis. 1988;137(6):1326-9.

57.

Lin FJ, Dimich-Ward H, Chan-Yeung M. Longitudinal decline in lung function in patients with occupational asthma due to western red cedar. Occup Environ Med. 1996;53(11):753-6.

58.

Fabbri LM, Danieli D, Crescioli S, Bevilacqua P, Meli S, Saetta M, et al. Fatal asthma

subject

sensitized

toluene

diisocyanate.

Rev

Respir

Dis. 1988;137(6):1494-8.

59.

Malo JL. Compensation for occupational asthma in Quebec. Chest. 1990;98(5 Suppl):236S-9S.

60.

Ross DJ, MacDonald JC. Health and employment after a diagnosis of occupational asthma: a descriptive study. Occup Med (Oxf). 1998;48(4):219-25.

61.

Cannon J, Cullinan P, Newman Taylor A. Consequences of occupational asthma. BMJ. 1995;311(7005):602-3.

62.

Larbanois A, Jamart J, Delwiche JP, Vandenplas O. Socioeconomic outcome of subjects experiencieng asthma symptoms at work. Eur Respir J. 2002;19(6):1107-13.

63.

Vandenplas O, Jamart J, Delwiche JP, Evrard G, Larbanois A. . Occupational asthma caused by natural rubber latex: outcome according to cessation or reduction of exposure. J Allergy Clin Immunol. 2002;109(1):125-30.

64.

Marabini A, Dimich-Ward H, Kwan SY, Kennedy SM, Waxler-Morrison N, Chan- Yeung M. Clinical and socioeconomic features of subjects with red cedar asthma. A follow- up study. Chest. 1993;104(3):821-4.

Astmul și sarcina

în timpul sarcinii severitatea astmului variază, necesitând monitorizarea atentă și modificări ale schemei de tratament (grad de recomandare C). S-a constatat că astmul se poate ameliora în o treime din cazuri (în special în formele ușoare), la o treime din paciente rămâne stabil, iar la o treime se poate agrava. (1) Astmul matern crește riscul mortalității perinatale, al preeclampsiei, al nașterii premature și greutății mici la naștere. (2) Pacientele cu astm sever au un risc mai mare de deteriorare a bolii în timpul sarcinii, în special la începutul ultimului trimestru.

Pentru monitorizarea funcțională pulmonară este recomandată o spirometrie inițială care apoi va fi repetată periodic (lunar), cel puțin cu ocazia vizitelor prenatale. Monitorizarea

debitului expirator de vârf (PEF) la domiciliu are indicație majoră în timpul sarcinii pentru urmărirea evoluției bolii, a răspunsului la tratament și pentru a detecta precoce deteriorarea astmului. Prognosticul perinatal al copilului din mame cu astm bine controlat este același cu al copiilor născuți de mame fără astm. (3)

Se recomandă ca femeile gravide care au astm să fie tratate cu medicație adecvată pentru a cotrola simptomele și a preveni exacerbările (grad de recomandare D). Tratamentul se bazează pe recomandarea de a trata astmul la fel de agresiv ca în cazul pacientelor fără sarcină (grad de recomandare C). Calea de administrare ideală va fi cea inhalatorie, cu evitarea căii orale, rezervată doar în exacerbări și pe perioade scurte de timp. Marea majoritate a medicamentelor antiastmatice au fost clasificate în categoriile în care beneficiile depășesc potențialele riscuri. (4 )

Folosirea teofilinei (grad de recomandare D), a CSI, a BADSA și a AL nu se asociază cu creșterea incidenței anomaliilor fetale. Există recomandarea de a nu se iniția tratamentul cu ARLT în sarcină, dar a se continua medicația începută pentru a menține controlul bolii.

CSI reprezintă tratamentul de elecție pentru controlul medicamentos pe termen lung, prevenind exacerbările (grad de recomandare D, Dovadă B). (5) Budesonidul este preferat la gravide pentru că există mai multe dovezi favorabile față de alți CSI. Nu există date care să indice faptul că alte preparate de tip CSI ar fi periculoase în timpul sarcinii.

Prin folosirea CSI, riscul exacerbărilor este mai scăzut și funcția pulmonară îmbunătățită, fără creșteri ale malformațiilor fetale sau efecte adverse perinatale. Cromoglicatul sodic are un profil de siguranță excelent, dar are o eficacitate limitată în comparație cu CSI. (6)

Exacerbările vor fi tratate agresiv în spital în scopul evitării hipoxiei fetale (grad de recomandare

D).

vor

folosi

BADSA prin

nebulizare,

oxigenoterapie

(grad

de recomandare D) și corticosteroizi sistemici (grad de recomandare D). (7) Salbutamolul este BADSA preferat datorită unui excelent profil de siguranță și datorită faptului că cele mai multe date cu privire la siguranța administrării în timpul sarcinii sunt disponibile pentru acest medicament (grad de recomandare C).

Există date limitate care descriu eficacitatea și/sau siguranța administrării BADLA, deși este justificată ipoteza că BADLA are un profil de siguranță similar Salbutamolului, pentru care există dovezi ale siguranței administrării sale în timpul sarcinii.

în tratamentul comorbidităților, corticosteroizii intranazali sunt recomandați pentru tratamentul rinitei alergice pentru că au un risc foarte scăzut al efectelor sistemice.

Antihistaminicele de generația a doua de elecție sunt loratadina sau cetirizina. (8) Managementul în timpul nașterii și alăptării

Dacă este necesară anestezia, este preferată cea loco-regională celei generale (grad de recomandare C). Se recomandă folosirea cu maximă prudență a prostaglandinei F2 alfa pentru inducerea nașterii, datorită riscului de bronhospasm. Există un risc crescut de exacerbări ale astmului la femeile care au născut prin cezariană.(9) Femeile sunt încurajate să alăpteze și să folosească medicația pentru astm în timpul alăptării, fără riscuri pentru făt (grad de recomandare C).

Tabel. Terapia în trepte a astmului în cursul sarcinii.(7)

Treapta

Medica'ia de control preferată

Medica'ia de control alternativă

Salbutamol la nevoie

CSI în doză mică

ARLT, teofilină sau cromoglicat sodic

CSI în doză medie

CSI în doză mică plus BADLA, ARLT sau teofilină

CSI în doză medie și BADLA

CSI în doză medie plus ARLT sau teofilină

CSI în doză mare și BADLA

CSI în doză mare și BADLA plus prednison oral

Bibliografie

M Schatz, M P. Dombrowski,

Asthma in Pregnancy, vol 360: 1862 - 1869, April 30,

2009, number 18, NEJM.

Demissie K, Breckenridge MB, Rhoads GG. Infant and maternal outcomes in the pregnancies of asthmatic women. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(4):1091-5.

Schatz M, Zeiger R, Hoffman C, Harden K, Forsythe A, et al. Perinatal outcomes in the pregnancies of asthmatic women: a prospective controlled analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(4): 1170-4.

Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implications. Eur Respir J 2005;25(4):731-50.

Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF, Cunningham FG. Asthma treatment in pregnancy: randomized controlled study. Am J Obstet Gynecol 1996;175(1):150-4.

Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Thom EA, et al. Randomized trial of inhaled beclomethasone dipropionate

versus

theophylline

for moderate asthma

during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004;190(3):737-44.

National Asthma Education Prevention Program (NAEPP).

Working Group Report onManaging Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment □ Update 2004 ( NAEPP 2005). NIH Publication No. 05-5236. Rockville, MD,

U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, March 2005. Available at

http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/astpreg.htm

ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician- gynecologists number 90, February 2008: asthma in pregnancy. Obstet Gynecol 2008;111:457-464.

Mabie WC, Barton JR, Wasserstrum N, Sibai BM. Clinical observations on asthma in pregnancy. J Mater Fetal Med 1992;1 (1): 45-50.

Astmul dificil

Astmul dificil, denumit și astm refractar la tratment, reprezintă astmul bronșic cu simptome persistente și/sau exacerbări frecvente sub tratament maximal corespunzător treptelor 4 -

5. (1) Pacienții cu astm dificil trebuie evaluați sistematic de către o echipă mutidisciplinară cu experiență pentru confirmarea diagnosticului, identificarea mecanismelor de persistență a simptomelor și a aderenței

terapie

(grad de recomandare

C).

Confirmarea diagnosticului presupune excluderea condițiilor care mimează astmul bronșic (mai ales BPOC și disfuncția de corzi vocale, dar și insuficiența cardiacă, trombo - embolismul pulmonar recurent, refluxul gastro-esofagian), verificarea complianței la terapie, a unor co- morbidități precum unii factori psihosociali (2), reflux gastro - esofagian (3), patologia rino

- sinusală, expunerea continuă la alergeni, obezitatea, sindromul de apnee în somn. O cauză posibilă în astmul dificil este aderența scăzută la medicația de tip control (grad de recomandare C).

Forme clinice: astmul bronșic cortico-rezistent, cortico-dependent, fragil (,,Brittle asthma""), acut grav (,,Near fatal asthma""), premenstrual.

Astmul acut grav se asociază cu tulburări psiho - sociale și cu morbiditate psiho - afectivă crescută (4), afecțiuni de care cadrele medicale trebuie să fie conștiente (grad de recomandare C). La acești pacienți există dovezi puține care să arate un beneficiu adus de intervenții specifice pe morbiditatea psiho-afectivă. (5)

Fumatul reduce șansele de a obține controlul total, prin existența unei obstrucții bronșice mai fixe și prin scăderea eficienței CSI și CSO (6). La fumători es recomandă consilierea într-un program complex de renunțare la fumat (grad de recomandare C).

Astmul acut sever apare la unii pacienți cu expunere la alergeni din interiorul locuințelor, cu internări repetate și folosirea de CSO (7), internări la terapie intensivă și stop respirator. Testarea alergică la acarieni se recomandă la pacienții cu astm dificil și internări repetate în spital (grad de recomandare C).

Titrarea tratamentului steroidic prin eozinofilia din sputa indusă aduce beneficii mai mari la cei care primesc doze crescute de CSI (8). Sputa indusă are un profil de siguranță bun în astmul dificil. (9) Monitorizarea eozinofiliei din sputa indusă la cei cu astm dificil este utilă pentru ghidarea tratamentului cu CSI (grad de recomandare B).

Tratamentul urmărește reducerea exacerbărilor și a necesarului de medicație de urgență cu scăderea simptomelor diurne și impact minim al bolii pe activitatea fizică obișnuită. Pacientul va fi informat că trebuie să accepte un nivel rezonabil de control al astmului, pentru

evitarea

tratamentelor

inutile

potențiale

efecte

adverse

importante.

Se recomandă dozele de medicație care mențin beneficiile obținute la dozele mari inițiale. Scăderea dozelor se face cu precauție și lent la interval de 3 - 6 luni. Efectele obținute la doze mari pot dura mai multe luni, fiind dificil de evaluat impactul reducerii dozelor. (Dovadă

D ).

Pacientul poate fi mai bine evaluat și tratat de către un specialist care identifică diferite fenotipuri de astm: alergic, cu sensibilitate la AINS/aspirină, eozinofilic (10).

Alergicii cu Ig E serice crescute pot beneficia de terapia cu medicație anti-IgE (11). ARLT sunt utili la cei cu astm sensibil la AINS/aspirină. (12)

Bibliografie:

Wenzel

Severe

asthma

adults.

Respir

Crit

Care

Med

2005;172(2):149-60.

Smith JR, Mugford M, Holland R, Noble MJ, Harrison BD. Psycho-educational interventions for adults with severe or difficult asthma: a systematic review. J Asthma 2007 Apr;44(3):219-41.

Leggett JJ, Johnston BT, Mills M, Gamble J, Heaney LG. Prevalence of gastroesophageal reflux in difficult asthma: relationship to asthma outcome. Chest 2005;127(4):1227-31.

Vamos

Kolbe

Psychological

factors

severe

chronic

asthma. 1999;33(4:538-44)

Smith Jr, Mugford M, Holland R, Candy B, Noble MJ, Harrison BDW, et al.A systematic review to examine the inpact of psycho-educational interventions on health outcomes and costs in adults and children with difficult asthma. Health Technology Assessment 2005;9(23):iii-iv,1-167.

Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarettesmoking. Eur Respir J 2004;24(5):822-33.

Zureik M, Neukirch C,Leynaert B, Liard R, Bousquet J, Neukirch F, et al. Sensitisation to airborn moulds and severity of asthma: cross sectional study from European Community respiratory health survey. BMJ 2002; 325 (7361): 411-4.

Chlumsky J, Striz I, Terl M, Vondracek J. Strategy aimed at reduction of sputum eosinophils decreases exacerbation rate in patients with asthma. J Int Med Res 2006; 34(2):129-39).

Fahy JV, Boushey HA, Lazarus SC, Mauger EA, Cherniak RM, Chinchilli VM, et al. Safety abd reproductibility of sputum induction in asthmatic subjects in a multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163(6):1470-5

10.

Heaney LG, Robinson DS. Severe asthma treatment: need for characterising patients. Lancet 2005;365(9463):974-6.

11.

Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60(3):309-16.

12.

Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, Zetterstrom O, Bochenek G, Kumlin M, et al. Benefits from adding the 5- lipoxygenase inhibitor zileuton to conventional

therapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am J Respir Crit Care Med 1998;157 (4 Pt 1):1187-94.

Astmul bronșic și intervențiile chirurgicale

Intervențiile chirurgicale reduc schimburile gazoase cu risc de hipoxemie și hipercapnie și favorizează atelectazia prin dopurile de mucus endobronșic. Durerea postoperatorie alterează

eficiența

tusei

și

favorizează

dispneea

iar

intubația

poate

induce bronhoconstricție.

Hiper - reactivitatea bronșică, obstrucția aeriană și hiper - secreția de mucus predispun pacienții cu astm la complicații respiratorii intra și post - operatorii. Probabilitatea de apariție a complicațiilor depinde de severitatea astmului la momentul chirurgical, de tipul intervenției (cele toracice și din regiunea abdominală superioară cu risc mai crescut) și de tipul anesteziei (risc mai mare în cea generală cu intubație endo - traheală). Evaluarea funcțională pulmonară se va face cu mai multe zile înainte, pentru a permite măsuri terapeutice adecvate (1). Pentru a reduce obstrucția la cei cu VEMS sub 80% din prezis, se recomandă o cură scurtă de CSO (2) (Dovadă C). Pacienții care au primit CS sistemici în ultimele 6 luni vor primi CS sistemici în timpul intervenției chirurgicale (100 mg hidrocortizone iv la 8 ore), cu întrerupere la 24 de ore după operație, pentru că administrarea prelungită poate inhiba vindecarea plăgilor chirurgicale (3) (Dovadă C). Se recomandă și suplimentarea dozelor de bronhodilatatoare cu administrare inhalatorie (4).

Fung DL. Emergency anesthesia for asthma patients. Clin Rev Allergy 1985;3(1):127-41.

275. Kingston HG, Hirshman CA. Perioperative management of the patient with asthma. Anesth Analg 1984;63(9):844-55.

Oh SH, Patterson R. Surgery in corticosteroid-dependent asthmatics. J Allergy Clin Immunol 1974;53(6):345-51.

Kingston H, Hirshman C. Perioperative management of the patient with asthma. Anesth Analg 1984;63(9): 844-55.

*) Aprobat prin

Ordinul nr. 1.282/2010

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.