Anexa din 16 aprilie 2010

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale.................

Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................……….

...............................................................

Județ.........................................

Medic de familie......................................

(nume prenume)

CNP medic de familie…………..………

I.

LISTA PERSOANELOR

BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV

Grupa de vârstă

*)

Nr. crt.

Numele

și prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vârsta împlinită*

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției

tutelare

1

2

: N

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1

din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II.

LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Grupa de vârstă

*)

Nr. crt.

Nume

și prenume

Cod numeric personal

Adresa

Vârsta împlinită *

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura persoanei sau după caz a aparținătorului legal

1

2

: N

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1

din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010

Notă:

1.

Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie și în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniți și numai în format electronic pentru medicii care au fost în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza :

-

ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c) ; (această actualizare nu se referă la calitatea de asigurat)

și/sau

-

în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate ;

2.

Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Confirmat de casa de asigurări de sănătate

.............................................

Data: ..................................

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

Copil în cadrul familiei

01

Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat

02*

Salariat

03

Pensionar pentru limită de vârstă

04

Pensionar de invaliditate

05*

Șomer sau beneficiar alocație de sprijin

06

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă

07

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri

08

Soț, soție, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate

09

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum și celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat,cu modificările și completările ulterioare

10

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum și unele drepturi ale invalizilor și văduvelor de

război, republicată, cu modificările și completările ulterioare

11

Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004

12

Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului pe venit

13.1

Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare

14

Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv

15

Liber profesionițti

16

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura

17

Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic încadrat

18*

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-

1961, cu modificările și completările ulterioare

19

Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare

20

Alte (ex. magistrați-judecători, procurori, etc. )

21

Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară

22

Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse

23

Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de

24

persoane

Lucrători migranți, cu domiciliul sau reședința în România

25

Persoane cu venituri din chirii

26

Persoane cu venituri din dividende

27

Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală

28

Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificările și completările ulterioare, art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății cu modificările și completările ulterioare

29

Persoane care se asigură facultativ

30

Persoanele care se află în concediu pentru creșterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani și în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani

31

Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin.9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare

32

Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările și

completările ulterioare

33

Personalul monahal al cultelor recunoscute

34

*

Pentru persoanele nou înscrise pe listă se vor atașa la fișa medicală documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, conform prevederilor legale în vigoare.

Anexa 1-c

Casa de asigurări de sănătate

...................................................

Furnizorul de servicii medicale.........................

Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea......................……….

...............................................................

Județ.........................................

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie…………..………

I.

DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA.......................

ANUL...............

A.

Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. crt.

Numele

și prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vârsta

împlinită

*

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției tutelare

1

2

….

B.

Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă

Număr asigurați:

Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente

Intrări

Ieșiri

Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs

1.

2.

3.

4.

5.

0-3 ani– total

din care:

copii încredințați sau dați în plasament

4- 59 ani– total

din care:

copii încredințați sau dați în plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală)

60 ani și peste – total

din care:

persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență

TOTAL

La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

II.

DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE

LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA....................... ANUL...............

A.

Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. crt.

Numele

și prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

Cod numeric personal

Adresa

Vârsta împlinită *

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura persoanei sau după caz a aparținătorului legal

1

2

….

B.

Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă

Număr persoane beneficiare de pachet minimal de servicii medicale:

Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente

Intrări

Ieșiri

Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs

1.

2.

3.

4.

5.

0-3 ani – total

din care:

copii încredințați sau dați în plasament

4- 59 ani – total

din care:

copii încredințați sau dați în plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală)

60 ani și peste – total

din care:

persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență

TOTAL

La grupa de vârstă 4-59 : totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Notă:

Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniți se încadrează în grupa 4- 59 ani)

*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

1.

Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

2.

Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

...................................................

Furnizorul de servicii medicale.........................

Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea......................……….

...............................................................

Județ.........................................

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie…………..………

DESFĂȘURĂTORUL

punctajului activității lunare a medicului de familie LUNA....................... ANUL...............

1.

Numărul de puncte „per capita”

Grupa de vârstă

Nr.puncte*/pers./a n

Nr. persoane existente în ultima zi a lunii

precedente

Nr. puncte rezultat (c ol.2 x col.3)

1

2

3

4

0-3 ani

4-59 ani

60 ani și peste

TOTAL

X

*) conform art. 1 alin.(2) lit. a) , pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite :

I.)

În situația în care numărul de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:

a)

numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane din listă și structura pe grupe de vârstă se înmulțește cu raportul dintre 2.200 și numărul de înscriși pe listă, astfel:

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

x

----------------------------------

Număr persoane înscrise

b)

pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulți medici, în condițiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

x ----------------------------------

Număr persoane înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

(număr înscriși – 2.200)

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

x

0,5

Număr persoane înscrise

c)

pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulți medici, în condițiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă depășește 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------------------

Număr persoane înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

(4.000 – 2.200)

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x

0,5

Număr persoane înscrise

d)

În situația în care cabinetul medical se află într-o zonă/localitate cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie și pentru care se face dovada demersurilor repetate, întreprinse în vederea atragerii de personal calificat (medici de familie), numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------------------

Număr persoane înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

(număr înscriși – 2.200)

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x

0,5

Număr persoane înscrise

II.)

Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010:

- Numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = ..........

III.

)

Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 30 alin.(2) din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010:

- Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........

IV.)

Număr puncte pe lună ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni ; pct. I, lit.b) /12 luni ; pct. I, lit.c) /12 luni; pct. I, lit.d) /12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni

2.

Recalcularea numărului de puncte „per capita” în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:

Din care :

Condiții în care se desfășoară activitatea cabinetului

(col. 1x procent de majorare sau col.2 x procent de majorare)

Condiții în care se desfășoară activitatea pct.de lucru (col.3 x procent de majorare)

Majorarea / diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional (col.1 x procent de majorare/

diminuare)

Număr puncte "per

Total număr

capita" pe lună

Număr de

Număr de

de puncte

menționat la pct. 1,

puncte "per

puncte "per

lunar

subpct. IV din

capita" pentru

capita" pentru

(col.1+col.4

Desfășurătorul

cabinet (col.1 x

pct.lucru (col.1

±

col.6 sau

punctajului activității

Nr. ore din lună

x Nr.ore din

col.2 + col.3

lunare a medicului de

aferent

lună aferent pct.

+

familie (col. 1=col.

cabinet/Nr.total

lucru/Nr.total

col.4+col.5 ±

2+col.3)

ore din lună)

ore din lună)

col.6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător

3.

Recapitulație punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)

Număr zile lucrătoare luate în calcul

(col.1-col.2)

Total puncte pe lună

pct.2. col.7

Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor

col.3

col.4 x -----------------

col.1

1.

2.

3.

4.

5.

Notă :

Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4.

Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultație și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte* pe serviciu medical - consultație

Număr consultații

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2x3

1. Servicii medicale curative – consultație în caz de boală pentru afecțiuni acute, intercurente sau cronice programabile

2. Monitorizarea stării de sănătate și a tratamentului pentru bolnavii cu afecțiuni cronice - examen periodic conform programării

3. Consultații la domiciliul asiguraților

TOTAL PACHET BAZA

X

Precizări:

*) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă : Desfășurătorul de la punctul 4 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate

5.

Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultație și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte* pe serviciu medical -

consultație

Număr consultații

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2x3

1 . Servicii medicale curative – consultație pentru afecțiuni

intercurente

TOTAL PACHET SERVICII PENTRU

PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

X

Precizări :

*) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă:

Desfășurătorul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate

6.

Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultație și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European:

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte* pe serviciu medical -

consultație

Număr consultații

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2x3

1.

Servicii medicale curative – consultație pentru afecțiuni

intercurente

TOTAL

X

Precizare:

*) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă:

Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara – membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituții

7.

Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultație și acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților, lucrătorilor independenți și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunității

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte* pe serviciu medical -

consultație

Număr consultații

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2x3

1. Servicii medicale curative – consultație în caz de boală

pentru afecțiuni acute, intercurente sau cronice programabile

2. Monitorizarea stării de sănătate și a tratamentului

pentru bolnavii cu afecțiuni cronice - examen periodic conform programării

3. Consultații la domiciliul asiguraților

TOTAL

X

Precizări:

*) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă:

Desfășurătorul de la punctul 7 se va completa distinct pentru

pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971

și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara – membră a Uniunii Europene, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituții;

8. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

Anexa 1-e

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primară trimestrul

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Număr puncte 1)

pe trimestru

Total puncte 1)

"per capita" ajustate luate în calculul drepturilor *

Puncte 1)

pentru servicii medicale ***

1

2

3

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte 1)

raportate în plus sau în minus **

1)

Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

* Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)

** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 din Anexa 1-d)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE

RELAȚII CONTRACTUALE

…………………………………………..

……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă:

Formularul din Anexa 1-e se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-f

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o localitate și sumele aferente administrării și funcționării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Număr zile lucrate

Venit lunar *

Suma pentru chelt. de administrare și funcționare a cabinetului ** col.3 x 1,5

Total sume luate în calculul drepturilor

(col.3 +col.4) x col.2./col.1

1.

2.

3.

4.

5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

*

Conform art. 30 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE

RELAȚII CONTRACTUALE

…………………………………………..

……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă:

Formularul din Anexa 1-f se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-g

Anexa 1-g

Casa de asigurări de sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

Luna

Număr medici

Cheltuieli de personal*

Sume pentru cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului**

Total sume

1.

2.

3.

4.

5=3+4

TOTAL

Sume raportate în plus sau in minus

***

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate, trimestrul.......

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE

RELAȚII CONTRACTUALE

…………………………………………..

……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă:

Formularul din Anexa 1-g se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale........................

Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................……….

...............................................................

Județ.........................................

Medic de familie......................................

(nume, prenume)

CNP medic de familie…………..………

DESFĂ,URĂTORUL ACTIVITĂ,II LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*

LUNA………………ANUL……………….

Număr zile lucrătoare din luna…………

Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

*)

pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 alin.(1) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale.

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate......................……….

...............................................................

Județ.........................................

Medic de familie......................................

(nume, prenume) CNP medic de familie…………..………

DESFĂ,URĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA “ PER CAPITA”

LUNA………………ANUL……………….

Denumirea serviciului medical* )

Număr servicii medicale

Nr. CNP –uri beneficiare

I. Pachet minimal de servicii:

x

x

1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico- chirurgicală

2. Supraveghere și depistare boli cu potențial endemo- epidemic

3. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei:

x

x

a) luarea în evidență în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la

domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere;

f) consiliere pre și post testare pentru HIV și lues a femeii gravide.

4. Imunizări conform programului național de imunizări:

x

x

a) antituberculoasă - vaccin BCG;

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;

c) testarea PPD;

d) antihepatită B

e) antipoliomielitică VPO și VPI;

f) împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);

g) antirujeolică și antirujeolică-antirubeolică- antiurliană;

h) împotriva difteriei și tetanosului - DT

(revaccinare);

i) împotriva difteriei și tetanosului la adulți - dT (revaccinare);

j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;

k) antirubeolică.

5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;

6. Activități de suport-eliberare de acte medicale – certificate de deces

7. Servicii de planificare familială:

x

x

a) consilierea femeii privind planificarea familială;

b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

II Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ:

x

x

1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico- chirurgicală

2. Supraveghere și depistare boli cu potențial endemo- epidemic

3. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei:

x

x

a) luarea în evidență în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la

domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere;

f) consiliere pre și post testare pentru HIV și lues a femeii gravide.

4. Imunizări conform programului național de imunizări:

x

x

a) antituberculoasă - vaccin BCG;

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;

c) testarea PPD;

d)antihepatită B;

e) antipoliomielitică VPO și VPI;

f) împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);

g) antirujeolică și antirujeolică-antirubeolică- antiurliană;

h) împotriva difteriei și tetanosului - DT

(revaccinare);

i) împotriva difteriei și tetanosului la adulți - dT (revaccinare);

j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;

k) antirubeolică.

5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;

6. Activități de suport-eliberare de acte medicale:

x

x

a) eliberare certificat de concediu medical

b) eliberare certificat de deces

c) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri

7. Servicii de planificare familială:

x

x

a) consilierea femeii privind planificarea familială;

b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

III Pachetul de servicii medicale de bază

x

x

1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico- chirurgicală

2. Supraveghere și depistare boli cu potențial endemo- epidemic

3. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei:

x

x

a) luarea în evidență în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la

domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere;

f) consiliere pre și post testare pentru HIV și lues a femeii gravide.

4. Imunizări conform programului național de imunizări:

x

x

a) antituberculoasă - vaccin BCG;

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;

c) testarea PPD;

d)antihepatită B;

e) antipoliomielitică VPO și VPI;

f) împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);

g) antirujeolică și antirujeolică-antirubeolică- antiurliană;

h) împotriva difteriei și tetanosului - DT

(revaccinare);

i) împotriva difteriei și tetanosului la adulți - dT (revaccinare);

j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;

k) antirubeolică.

5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;

6. Vaccinări în caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătății, inclusiv cele prevăzute în cadrul programelor naționale de sănătate

7. Activități de suport-eliberare de acte medicale:

x

x

a) eliberare certificat de concediu medical

b) bilete de trimitere

c) prescripții medicale

d) eliberare certificat de deces

e) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri

8. Servicii de planificare familială:

x

x

a) consilierea femeii privind planificarea familială;

b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

9. Servicii medicale profilactice -

urmărirea dezvoltării fizice și psihomotorii a copilului prin examene de bilanț:

x

x

a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului;

b) la 1 lună - la domiciliul copilului;

c) la 2 luni;

d) la 4 luni;

e) la 6 luni;

f) la 9 luni;

g) la 12 luni;

h) la 15 luni;

i) la 18 luni.

10. Servicii de promovare a sănătății - educație medico-sanitară și consiliere pentru

prevenirea și combaterea factorilor de risc, precum și consilierea antidrog .

11. Servicii medicale de prevenție:

x

x

a) examen anual de bilanț al copiilor cu vârsta cuprinsă între 2 și 18 ani

b) control medical periodic al asiguraților în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecințe majore în morbiditate și mortalitate;

c) control/evaluare periodică - epicriză de etapă pentru afecțiunile cronice care necesită

dispensarizare,

d) control/evaluare periodică - epicriză de etapă pentru afecțiunile cronice care necesită dispensarizare, altele decât cele de la lit. c).

* ) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin.(2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 1-i se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară .

Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale........................

Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................……….

..........................................................

Județ.........................................

Medic de familie...................................

(nume, prenume)

CNP medic de familie…………..……

DESFĂ,URĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*

Nr. crt.

Numele și prenumele

Codul numeric personal

Tipul imunizării**

1

…….

2

…….

……

*) Desfășurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii de familie desemnați la începutul anului de direcțiile de sănătate publică în unitățile de învățământ în care nu există medic școlar sau în centrele de vaccinări pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe doze individuale, conform art.2, lit. c din Anexa 2 la Ord. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

**) Conform Cap. I, lit. D și Cap. 3, lit. C din Anexa 1 la Ord. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 1-j se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2-a

Casa de asigurări de sănătate.........................................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.......................................................

...............................................................................

Localitatea......................................................................................

Medic de specialitate/competență/atestat……………………

Județul .............................................................................................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

1.1 Desfășurător lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA...........................................

ANUL......................

Nr. crt.

Specialitatea/competentă/atestat de studii complementare*

...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultatii

Nr. puncte** pe tip de consultatie

Nr. total puncte

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C1

C2

C

C4

C5

C6 = C4 x C5

Consultatii** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:

x

x

x

1

Consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută:

X

2

Consultația medicală pentru cazurile care necesită urmarirea evoluției sub tratament a pacientului în ambulatoriu:

X

3

Consultație mdicală pentru monitorizarea stării de sănătate și a tratamentului pentru bolnavii cu afecțiuni cronice - examen periodic conform programării:

TOTAL GENERAL

X

* sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 și pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

** Tipurile de consultații și punctajele aferente sunt cele cf. tabelului de la Cap I, lit. C pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ , ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA…………

Pachetul de servicii medicale de bază*

Nr. crt

CNP

Numar de înregistrare în documentele de evidentă de la nivelul cabinetului

Consultatii medicale de specialitate pentru episoade de boală acută

Consultatii medicale pentru cazurile care necesită urmarirea evolutiei sub tratament a pacientului în ambulatoriu

Consultatii

medicale pentru monitorizarea stării de sănătate și a tratamentului pentru bolnavii cu afectiuni cronice

C1

C2

C3

C4

C5

C6

TOTAL

*) Consultatiile sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 1 și pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab.1.2 = col.C4 rândul 3 din tab. 1.1

23

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

……………………………………………………………………

Nota: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigur ãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pân ă

la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate.........................................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.......................................................

...................................................................

Localitatea......................................................................................

Medic de specialitate……………………………

Județul .............................................................................................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

24

2.1

Desfășurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA...........................................

ANUL......................

Nr. crt.

Specialitatea*

...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultatii

Nr. puncte** pe consultatie

Nr. total puncte

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C4 x C5

Consultatii în cadrul pachetului minimal:

x

x

x

1

- consultatie medicala de urgenta

2

- consultatie medicala

pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz

confirmat)

TOTAL GENERAL

X

* Specialitațile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

** Conform tabelului de

la

Cap I, lit.C pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

2.2

DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE

PENTRU LUNA……………

Pachetul minimal de servicii

medicale*

Numar de

Consultatii medicale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

înregistrare

Nr. crt

CNP/cod de identificare

în documentele

de evidentă

Consultatii medicale de

de la nivelul

urgenta

cabinetului

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL

*) Consultatiile sunt cele cf. cap I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Total col. C4 din tab.2.2 = col.C4 randul 1 din tab. 2.1

Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 randul 2 din tab. 2.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

…………………

Nota:

Desfășurătoarele

din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medical e, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate.........................................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.......................................................

..............................................................................

Localitatea......................................................................................

Medic de specialitate/competență/atestat………………

Județul .............................................................................................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate………………………………..

3.1.

Desfășurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale pentu persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA...........................................

ANUL......................

Nr. crt.

Specialitatea/competentă/atestat de studii complementare*

...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultatii

Nr. puncte** pe consultatie

Nr. total puncte

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C4 x C5

Consultatii în cadrul pachetului facultativ:

X

1

- consultatie medicala de urgenta

2

- consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz

confirmat)

3

- consultatie medicală pentru afecțiuni acute intercurente

TOTAL GENERAL

X

* cf. Cap I, lit. C pct. 3 și pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

** Conform tabelului de la Cap I, lit.C pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

3.2.

DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ

AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

Pachetul de servicii medicale pentru

persoanele care se asigură facultativ*

Numar de

înregistrare

Consultatii

Nr. crt

CNP/cod de identificare

în documentele de evidentă de la nivelul cabinetului

Consultatii medicale de urgenta

medicale

pentru depistarea bolilor cu potential endemo-

Consultatii medicale pentru afectiuni acute intercurente

epidemic

C1

C2

C3

C4

C5

C6

TOTAL

*) Consultatiile sunt cele cf. cap I,

lit. B

din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Total col. C4 din tab.3.2 = col.C4 randul 1 din tab. 3.1

Total col. C5 din tab.3.2 = col. C4 randul 2 din tab. 3.1 Total col. C6 din tab.3.2 = col. C4 randul 3 din tab. 3.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

25

……………………

Nota: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigur ãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pân ă

la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2-b

Casa de asigurări de sănătate.........................................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.......................................................

...................................................................

Localitatea......................................................................................

Medic de specialitate……………………………

Județul .............................................................................................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

26

1.1 Desfășurător lunar al serviciilor conexe actului medical din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA...........................................

ANUL......................

Nr. crt.

Specialitatea*

...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultatii/servicii conexe actului medical

Tariful** pe tip de consultatie/ serviciu

Sumă *** (lei)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C4 x C5

Servicii conexe actului medical** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:

x

x

x

1

Consultații conexe:

X

2

Servicii conexe:

X

TOTAL GENERAL

X

* Specialitațile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr.

2 65/408/2010

** Tipurile de consultații/servicii conexe actului medical și tarifele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. C pct.6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin.(2) din Anexa nr. 8 la ordinul nr. 265/408/2010

1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL SERVICIILOR CONEXE ACTULUI MEDICAL DIN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ , ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

Pachetul de servicii

medicale de bază*

Numar de

înregistrare

Nr. crt

CNP

în documentele de evidentă

de la nivelul

Număr consultatii conexe

Număr servicii conexe

cabinetului

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL

*) Consultatiile și serviciile conexe actului medical sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

……………………………………………………………………

Nota: Desfășurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigur ãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pân ă

la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

...................................................

Furnizor de servicii medicale...................

Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................……….

………………………………………

Județ.........................................

Medic de specialitate..............................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate………………

Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nr. puncte/lună pentru consultații acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*

Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea (Col.1 x % de majorare)

Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional (Col.1 x 20%) **

Nr. total puncte realizate pe lună

Total din care :

aferente consultațiilor de specialitate din specialitățile fitoterapie, homeopatie, planificare

familială

C1

C2

C3

C4

C5 = C1 +C3 +C4

*

) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 3.1 al Anexei 2-a)

** ) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente consultațiilor de specialitate din specialitățile fitoterapie, homeopatie, planificare familială, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col.C4= (col.C1-col.C2) x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatie și planificare familială.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 2-c se întocmește lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale .

Anexa 2-d

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Situația punctajului și a sumelor decontate pentru serviciile conexe actului medical în asistența medicală ambulatorie de specialitate - trimestrul.....

Luna

Total puncte 1)

pe trimestru realizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate

Total sume pe trimestru decontate pentru serviciile conexe actului medical în asistența medicală

ambulatorie de specialitate (lei)

1.

2.

3.

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte 1)

raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior */ Sume raportate în plus sau in minus într-un

trimestru anterior **

1)

Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

**) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE

RELAȚII CONTRACTUALE

…………………………………………..

……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă:

Formularul din Anexa 2-d se întocmește în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurari de sanatate.......................................

Anexa 2-e Furnizorul de servicii medicale

………………………………………………………………….. Localitatea....................................................................

Judetul .........................................................................

1.1 DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS

LUNA…………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nr. servicii medicale

Tarif negociat * / serviciu

Total sumă contractată *

Total sumă realizată

Contractat

Realizat

C0

C1

C2

C3

C4 = C1 x C3

C5 = C2 x C3

TOTAL

X

* In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS

LUNA …………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nr./dată Fișă sau Registru de consultatie

CNP asigurat beneficiar

Total servicii medicale spitalicesti

C0

C1

C2

C3

TOTAL

X

X

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..................................................................................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi

Casa de asigurari de sanatate....................................... Furnizorul de servicii medicale

………………………………………………………………….. Localitatea....................................................................

Judetul .........................................................................

2.1 DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS

LUNA…………….

Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi

Nr. servicii medicale

Tarif * / caz rezolvat

Total sumă contractată *

Total sumă realizată

Contractat

Realizat

C0

C1

C2

C3

C4 = C1 x C3

C5 = C2 x C3

TOTAL

X

* Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

2.2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS

LUNA …………….

Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi

Nr./dată Fișă sau Registru de consultatie

CNP asigurat beneficiar

Total servicii medicale spitalicesti

C0

C1

C2

C3

TOTAL

X

X

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..................................................................................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii, până la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi

Anexa 2-f

Casa de asigurari de sanatate...........................................................

Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea......................................................................................

Judetul ...........................................................................................

1.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA...........................................

ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul )

Total investigatii paraclinice

efectuate

Tarif / investigatie paraclinica

contractat**

Suma (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. IIdin Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

2.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA...........................................

ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul )

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif / investigatie paraclinica contractat**

Suma (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

3.

Desfășurătorul pe CNP al asiguratilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază,

efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA...........................................

ANUL......................

Nr. crt.

CNP

Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/

( codul )

Numărul investigatiilor paraclinice

C1

C2

C3

C4

Subtotalul

investigatiilor paraclinice efectuate

pe un CNP

……

TOTAL

x

*) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor atașa și fișele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță(RMN, CT, angiografie, scintigrafie); în cazul investigațiilor CT și RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8ani, se vor atașa și copii ale fișelor de preanestezie

Total col.C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab.2)

Casa de asigurari de sanatate...........................................................

Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea......................................................................................

Judetul ...........................................................................................

4.

Borderou centralizator cuprinzând evidenta numărului de bilete de trimitere pentru investigatiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu

LUNA...........................................

ANUL......................

Nr. crt.*

Bilet de trimitere (serie, nr.)

CNP

Cod parafă medic care recomandă investigatia paraclinică

Tipul investigatiei paraclinice efectuate** / ( codul )

Tarif / investigatie paraclinica contractat***

Suma aferentă investigatiilor efectuate conf. biletului de trimitere

(lei)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7=C5xC6

TOTAL

X

X

X

X

X

TOTAL

X

X

X

X

X

TOTAL GENERAL

X

X

X

X

*) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie același cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere

**) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nota:

1.

Desfășurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

2.

Desfășurătoarele din Anexa 2-f se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara (inclusiv pentru pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu);

3.

Tabelul 1 și 3 se completează, după caz și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au incheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) efectuate asiguraților din lista proprie, ca o consecință a actului medical propriu;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..................................................................................

Anexa 2-g

Județul………………………………………….

Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea…………………………………..

Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....

Luna………………………….anul……………

Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume)

(nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic……………… CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

Nr. crt

Nr. Fișa sau Registru consultatii

CNP asigurat*

Cod** serviciu

Cod formulă dentară***

Total servicii / luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8 = C6 x C7

TOTAL

X

X

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………..

Nota:

Desfășurătorul din Anexa 2-g

se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,

33

din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

34

Anexa 2-h

Judetul………………………………………….

Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea…………………………………..

Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....

Luna………………………….anul……………

Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume)

(nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Cod formulă dentară**

Total servicii/luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr.7

Cap. III, pct. 1

% decontat de CAS

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9 = C6 x C7 x C8

TOTAL

X

X

X

X

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………………

Nota: Desfășurătorul din Anexa 2-h se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Anexa 2-i

Judetul………………………………………….

Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea…………………………………..

Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....

Luna………………………….anul……………

Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume)

(nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Cod formulă dentară**

Total servicii/luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8 = C6 x C7

TOTAL

X

X

X

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………………

35

Nota: Desfășurătorul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

36

Anexa 2-j

Judetul………………………………………….

Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea…………………………………..

Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....

Luna………………………….anul……………

Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume)

(nume prenume)

Grad profesional medic……………..Grad profesional medic……………… CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

Nr. crt.

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP*

Cod** serviciu

Cod formulă dentară***

Total servicii/luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8 = C6 x C7

TOTAL

X

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menționat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………………

Nota: Desfășurătorul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Anexa 2-k

Casa de asigurări de sănătate.............................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale............................................

...................................................................

Localitatea.........................................................................

Medic de specialitate……………………………

Județul ................................................................................

CNP medic de specialitate…………………….

1.1.

Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare-reabilitare a sănătătii, în cabinete

medicale și baze de tratament

Luna…………………Anul……………………

Nr. crt.

Tipul serviciului de recuperare- reabilitare a sănătătii

Nr. servicii de recuperare- reabilitare

realizate

Tariful* pe serviciu medical/caz

Sumă** (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

1

Consultatie medicală de specialitate

2

Servicii medicale - cazuri (cură de

tratament)

TOTAL GENERAL

X

X

* Tariful/consultație în specialitatea de recuperare-reabilitare a sănătății, respectiv tariful pe serviciu medical-caz pentru serviicile medicale de recuperare- reabilitare a sănătății acordate în bazele de tratament sunt cf. Cap IV, pct.1, respectiv pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, in conditiile prevazute la art. 14 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin.(9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2.

Desfășurătorul pe CNP al serviciilor de recuperare-reabilitare din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în cabinete medicale și în baze de tratament

Luna…………………Anul……………………

Nr. crt.

Numar de înregistrare în documentele de evidentă de la nivelul cabinetului

CNP asigurat

Număr consultatii medicale de specialitate

Număr servicii medicale- cazuri (cure de tratament)

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL GENERAL

Total col. C4 din tab. 1.2 = col.C3 randul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab.1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

...............................…

Nota: Desfășurătoarele din Anexa 2-k se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2-l

Casa de asigurări de sănătate.............................................

Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale............................................

...................................................................

Localitatea.........................................................................

Medic cu competență/atestat de studii complementare Județul ................................................................................

.........................................................................

CNP medic de specialitate……………………..........

1.1.

Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

Luna…………………Anul……………………

Nr. crt.

Tipul serviciului de acupunctură

Nr. servicii de acupunctură realizate

Tariful* pe consultatie/ serviciu medical-caz

Sumă** (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

1

Consultatie de acupunctură

2

Servicii de acupunctură -cazuri

TOTAL GENERAL

X

X

* Tariful/consultație, respectiv tariful pe servicu medical-caz pentru serviciile de acupunctură sunt cf. Cap I, lit. C, pct.5 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2.

Desfășurătorul pe CNP al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

Luna…………………Anul……………………

Nr. crt.

Numar de înregistrare în documentele de evidentă de la nivelul cabinetului

CNP asigurat- caz de recuperare reabilitare a sănătătii realizat

Număr consultatii de acupunctură

Număr servicii de acupunctură - cazuri

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL GENERAL

Total col. C4 din tab.1.2 = col.C3 randul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab.1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

...............................…

Nota:

Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

Anexa 3-a

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREȘTI

1.1

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA ………….. ANUL……………….

Secția

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate și validate de

SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

ICM realizat pentru cazurile validate

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Medical București (SNSPMPDMB) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

'COALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

'I PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCURE'TI

39

Director general

Director general

40

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREȘTI

1.2

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ………….. ANUL……………

Secția

Nr. cazuri externate si raportate

la SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate și validate de

Nr. cazuri externate (reinternate și transferate)*, raportate și validate de SNSPMPDMB

ICM realizat

Coeficientul cazurilor extreme - K

SNSPMPDMB

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Medical București (SNSPMPDMB) către spital și casele de asigurări de sănătate

*)

conform art. 70 alin.(3) și (4) din HG nr. 262/2010

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

'COALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

'I PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCURE'TI

Director general

Director general

Anexa 3-b

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2.1

DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA……….ANUL…………….

Nr. cazuri externate în perioada……

ICM contractat 1

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat 2

Suma de plată*

1

2

3 = 1 x 2

4

5= 3 x 4

1

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

2

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

41

Notă:

Desfășurătorul de la pct. 2.1 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

42

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2.2

DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ……………ANUL…………

Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna anterioara 1

ICM

contractat 2

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat 3

Suma realizata*

Suma rămasă de plată pentru luna curentă 4

1

2

3

4 = (1-2) x 3

5

6 = 4 x 5

7

1

Conform raportului 1.1 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

2

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

3

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

4

Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 6 din desfășurătorul 2.2 și suma din col. 5 din desfășurătorul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Desfășurătorul de la pct. 2.2 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-b bis

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE …………….ANUL……………..

Nr. cazuri externate raportate si validate 1

Nr. cazuri externate (reinternate și transferate) raportate si

validate 1

ICM

realizat 2

Nr. cazuri ponderate validate

Nr. cazuri (reinternate și transferate) ponderate

validate

Tarif pe caz ponderat 3

Coeficientul cazurilor extreme – K 4

Suma contractată

Suma realizată*

1

2

3

4= 1x3

5=2x3

6

7

8

9=(4x6x7)+(5x6x50%x7)

1

Conform raportului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin; Numărul de cazuri nu poate depăși un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcționare a spitalului; datele din col. 2 sunt raportate în conf. cu art. 70 alin. (3), respectiv la alin.(4) din HG nr. 262/2010 iar decontarea acestora se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

2

Conform raportului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin, dar nu mai mare decât cel stabilit conform Anexei nr. 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

3

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010; decontarea cazurilor prevăzute la art. 70 alin. (3), respectiv la alin.(4) din HG nr. 262/2010 se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

4

Conform raportului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la aceasta dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

43

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 3-b bis se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

44

Anexa 3-c

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREȘTI

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

Secția/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății ) din alte spitale

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Medical București (SNSPMPDMB) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

'COALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

'I PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCURE'TI

Director general

Director general

Anexa 3-d

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.1

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI

NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare

1

Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment,

contractat

Suma realizată***

1

2

3

4

5

6= 2x4x5 sau

6=3 x 5

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății ) din alte spitale

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie –prematuri mici și foarte mici, TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

1

Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

45

Notă :

Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

46

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.2

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI

NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna

anterioara 1

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare

2

Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compart iment contractat

Suma realizată***

Suma rămasă de plată pentru luna

curentă 3

1

2

3

4

5

6

7= (2-3)x5x6 sau

4 x 6

8

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății) din alte spitale

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie –prematuri mici și foarte mici ,

TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

1

Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

2

Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

3

Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 7 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. 6 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă :

Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.3

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU

LUNA/TRIM.……….ANUL…………….

Secția / compartiment*

Nr. zile de spitalizare

contractat

Nr. zile de spitalizare

realizat

Tarif/zi de spitalizare

contractat

Suma contractată

Sumă realizată* *

0

1

2

3

4=1x3

5=2x3

TOTAL SPITAL

*)

Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății ) din alte spitale

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) , ultima teză din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

47

Notă :

Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

48

Anexa 3-d bis

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Secția/compartim ent*

Nr.cazuri externate contractate

Nr. cazuri externate, raportate și validate

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare

2

Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compart., contractat

Suma contractată

Suma realizată***

1

2

3

4

5

6

7= 2x5x6

9= 3x5x6 sau

4x6

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății ) din alte spitale

**) Se va completa trimestrial pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la aceasta dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

1

Conform raportului formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

2

Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă :

Desfășurătorul din Anexa 3-d bis se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-e

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREȘTI

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

Secția/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate (reinternate și transferate)**, raportate și validate de

SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

TOTAL SPITAL

*)

Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Medical București (SNSPMPDMB) către spital și casele de asigurări de sănătate

**) conform art. 70 alin.(3) și (4) din HG nr. 262/2010; se completează doar la raportul trimestrial

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

'COALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

'I PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCURE'TI

49

Director general

Director general

50

Anexa 3-f

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.1

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 265/408/2010, PRECUM ȘI PENTRU

SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma realizată**

1

2

3

4= 2x3

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă : Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.2

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 265/408/2010, PRECUM ȘI PENTRU

SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate

in luna anterioara 1

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma realizată**

Suma rămasă de plată pentru luna

curentă 2

1

2

3

4

5= (2-3)x4

6

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

1

Conform raportului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

2

Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 5 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. 4 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

51

Notă:

Desfășurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

52

Anexa 3-g

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 265/408/2010, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate contractate

Nr. cazuri externate raportate și validate

Nr. cazuri externate (reinternate și transferate), raportate și validate 1

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat 2

Suma contractată

Suma realizată**

1

2

3

4

5

6= 2x5

7= (3x5)+(4x5x50%)

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătății în structura spitalelor de cronici și de recuperare

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la aceasta dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

1

Conform raportului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin;

datele din col. 4 sunt raportate în conf. cu art. 70 alin. (3), respectiv la alin.(4) din HG nr. 262/2010, iar decontarea acestora se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

2

decontarea cazurilor prevăzute la art. 70 alin. (3), respectiv la alin.(4) din HG nr. 262/2010 se realizează în procent de 50% din tariful mediu pe caz rezolvat;

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 3-g se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-h

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF/SERVICIU MEDICAL, PENTRU

LUNA/TRIMESTRUL……………ANUL……………

Denumire serviciu

Nr. servicii medicale

medical conform Cap.

I lit. B pct. 1 subpct.

1.1 din Anexa nr. 16

Contractat

Realizat*

Tarif** /serviciu

medical contractat

Total sumă contractată

Total sumă realizată*

la Ordinul nr.

265/408/2010

C0

C1

C2

C3

C4=C1xC3

C5=C2xC3

TOTAL

X

*) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește conform prevederilor art. 5 alin.(1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

53

Notă:

Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

54

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.2. DESFĂȘURĂTOR PRIVIND EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU

LUNA/TRIMESTRUL……………ANUL……………

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr.

16 la Ordinul nr. 265/408/2010

Număr înregistrare fișă pentru spitalizare de zi

CNP asigurat

CAS la care este luat în evidență asiguratul

Total servicii medicale spitalicești realizate

C0

C1

C2

C3

C4

TOTAL

X

X

X

Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab.1.1

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2.1

DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU

LUNA/TRIMESTRUL……………ANUL……………

Denumire serviciu

Nr. servicii medicale

medical efectuat in

regim de spitalizare de

Contractat

Realizat*

Tarif** /caz rezolvat

contractat

Total sumă contractată

Total sumă realizată*

zi

C0

C1

C2

C3

C4=C1xC3

C5=C2xC3

TOTAL

X

*) Lunar suma realizata se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010. Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește conform prevederilor art. 5 alin.(1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

55

Notă:

Desfășurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

56

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2.2. DESFĂȘURĂTOR PRIVIND EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ȘI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ

REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL……………ANUL……………

Denumire serviciu medical

efectuat in regim de spitalizare de zi

Număr înregistrare fișă pentru spitalizare de zi

CNP asigurat

CAS la care este luat în evidență asiguratul

Total servicii medicale spitalicești realizate

C0

C1

C2

C3

C4

TOTAL

X

X

X

Total col.C4 din tab.2.2 = total col. C2 din tab.2.1

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Desfășurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-i

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.

Desfășurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în : oncologie medicala, diabet zaharat, nutriție si boli metabolice și în cabinetele de planificare familială în care își desfășoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică- ginecologie, care se află în structura spitalului ca unități fără personalitate juridică, precum și în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanțate din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, respectiv din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru cabinetele prevăzute la art. 47, alin. (2) , lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.

262/2010*

*) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Precizare:

Desfășurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfășurătoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice

2.

Desfășurătorul sumelor acordate pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanțate din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru serviciile medicale paraclinice*

*) Conform Actului adițional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Precizare :

Desfășurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfășurătoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………………………………………

57

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 4-a

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale.................…

.................................................

Localitatea……....................……………………..

Judetul...................…………………………………..

58

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE

Luna/Trim .................................

Tip autovehicul

Total Km echivalenți in mediul urban

Total Km realizati pentru mediul rural

Tarif pe km negociat și contractat *

Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de asteptare**

Total sumă

Suma decontată***

Contractați

Echivalenti parcurși

Contractați

Efectiv realizati

Contractată

Realizată***

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

=C6x(C2+C4)

C9

C10 = C8 sau C9

Subtotal 1 - km aferenti

serviciilor medicale de urgentă

x

x

Subtotal 2 - km aferenti serviciilor de transport sanitar

x

x

x

x

Subtotal 3 - km aferenti consultatiilor de urgentă la

domiciliu

x

x

TOTAL( subtot.1+subtot.

2+subtot. 3)

x

x

*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 7 alin.(1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) Coeficienții de ajustare corespunzători timpilor de așteptare sunt prevăzuți la art. 7 alin. (2) și se aplică în condițiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) C9 =(C3+C5)xC6 sau C9 = (C3+C5)xC6 + [(C2-C3)+(C4-C5)] x C6 x C7, după caz; Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin.(2) și alin.(3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

……………………..

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 4-a se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale.................…

.................................................

Localitatea……....................……………………..

Judetul...................…………………………………..

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA

Luna/Trim .......................ANUL………………………

Tip ambarcațiune

Total mile

Tarif pe milă negociat și contractat *

Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de asteptare*

Total sumă

Suma decontată**

Contractate

Efectiv parcurse

Contractată

Realizată**

C1

C2

C3

C4

C5

C6 =C2 xC4

C7 = C3 x C4 sau C7 = (C2 x C4) + (C2- C3)xC4xC5

C8= (C6 sau C7)

Subtotal 1 - mile aferente serviciilor

medicale de urgentă

X

X

Subtotal 2 - mile aferente serviciilor de transport sanitar

X

X

X

X

Subtotal 3 - mile aferente consultatiilor de urgentă la domiciliu

X

X

TOTAL( subtot.1+subtot. 2+subtot. 3)

X

X

*) Coeficienții de ajustare corespunzători timpilor de așteptare se stabilesc conform art. 5 (2) lit. b din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010

.

**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

59

……………………..

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 4-b se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data

prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale.................…

.................................................

Localitatea……....................……………………..

Judetul...................…………………………………..

60

1.1 DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ

Luna/Trim .......................ANUL………………………

Nr. crt.

Tipuri mijloace specifice de interventie*

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A și B din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nr. solicitări

Tarif pe solicitare negociat și contractat

Coeficientul corespunzator timpilor de asteptare***

Total suma

Suma decontată****

Contractat

Realizat**

Contractat

Realizat

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7=C3 x C5 x

1

C8 =

C4xC5xC6

C9 = (C7 sau C8 )

TOTAL

X

X

*) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa 22 la Ord. nr. 265/408/2010; In cazul autoturismelor de transport și intervenție în scop medical, pentru medicii care acordă consultatii de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-d

**) Numărul de solicitări realizat nu poate fi mai mare decât numărul de solicitări calculat : Numărul de solicitări contractat / Coeficientul corespunzător timpilor de așteptare.

***) Reprezintă coeficientul corespunzător timpilor de așteptare, definit la art. 5 alin.(2) lit.d) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010.

Timpul de asteptare realizat

=

Coeficientul corespunzător timpilor de așteptare =

Timpul de asteptare contractat

Timpul de asteptare realizat = Timpul de asteptare contractat =

****) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010 .

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL………………………

CNP*

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct.

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ

Nr. crt.

A și B din Anexa 21 la Ordinul nr.

beneficiare a

265/408/2010

pachetului de

servicii medicale

de baza

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

1.

Desfășurătorul se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

2.

Desfășurătorul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule si pe apa;

Anexa 4-d

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale.................…

.................................................

Localitatea……....................……………………..

Judetul...................…………………………………..

1.1 DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU

Luna/Trim .......................ANUL………………………

Nr. crt.

Autoturism transport/mijloc de intervenție transport pe apă pentru consultatii de urgenta la domiciliu

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr.

265/408/2010

Nr. solicitări

Tarif pe solicitare negociat și contractat

Total suma

Suma decontată*

Contractat

Realizat

Contractata

Realizata

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C3 x C5

C7=C4 x C5

C8 = (C6 sau C7 )

Subtotal 1 - solicitari pentru consultatiile de urgenta la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenta

x

Subtotal 2 - solicitari pentru consultatiile acordate de medicii din unitatile medicale specializate

x

TOTAL( subtot. 1+ subtot. 2)

X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL………………………

CNP*

Nr. crt.

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

61

1.

Desfășurătorul se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

2.

Desfășurătorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

62

Anexa 5-a

Casa de asigurări de sănătate

Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu

/ îngrijiri paliative la domiciliu.................……

.................................................

Localitatea……..................……………………………………………………..….

Județul...................…………………………………………………..………………………

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.

Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu *

Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi

Total servicii realizate

Total număr zile de îngrijire**

Tarif ***/ zi de îngrijire

Suma decontată de CAS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C4 x C5

TOTAL

X

*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu și

îngrijiri paliative la domiciliu

cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) conform art. 9 alin.(3) din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) conform art. 2 alin.(2), art. 5 alin.(2) și art. 9 alin.(3) din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.............................................

Note:

1.

Desfășurătorul din Anexa 5-a se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.

2.

Desfășurătorul din Anexa 5-a se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate

Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.................……

.................................................

Localitatea……..................……………………………………………………..………………....

Județul...................………………………………………...……………………………..………………………

DESFĂȘURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.

Codul numeric personal al asiguratului

Medicul de specialitate care a făcut recomandarea

Cod parafa medic

Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

Data inceperii episodului de ingrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

Data sfarsitului episodului de ingrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/îngrijirile paliative la domiciliu**

Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu *

Total nr. servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative acordate, pe tipuri

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

total col.C8 = total col. C4 din Anexa 5-a total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a

*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu și îngrijiri paliative la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) Conform Art.9 din alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

................................................…

Note:

1.

Desfășurătorul din Anexa 5-b se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

63

2.

Desfășurătorul din Anexa 5-b se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale……………………… Localitatea......................…......…………............

Județul ................................................................

1.1

Desfășurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

Tipul de asistenta balneara

Nr. zile spitalizare contractate

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

Tarif/zi spitalizare negociat *

Suma contractata**

Total sumă realizată***

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C3xC5

C7 = C4xC5

TOTAL

X

*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 265/408/2010

**) Reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor, conform art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 265/408/2010

***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 și art. 6 alin.(2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.

1.2

Desfășurătorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

C.N.P.

Nr. zile spitalizare

realizate

C1

C2

C3

TOTAL

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.........................................

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății

Anexa 6-b

Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale……………………… Localitatea......................…......…………............

Județul ................................................................

1.1

Desfășurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii acordate în sanatorii, sectii sanatoriale din spitale si in preventorii

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

Sectia

Nr. zile spitalizare contractate

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

Tarif/zi spitalizare negociat *

Suma contractata

Total sumă realizată**

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C3xC5

C7 = C4xC5

TOTAL

X

*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 265/408/2010

**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 și art.6 alin.(2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010 ;

1.2

Desfășurătorul

C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare- reabilitare a sănătătii acordate în sanatorii, sectii sanatoriale din spitale și in preventorii

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

C.N.P.

Nr. zile spitalizare

realizate

C1

C2

C3

TOTAL

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.........................................

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății

Anexa 7-a

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale........................

Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................……….

...............................................................

Județ.........................................

Medic de familie/ Medic de specialitate din ambulatoriu

.....................................

(nume prenume)

CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu

…………..………

LISTA PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE / MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

A.

Afecțiuni incluse în Programele Naționale de Sănătate:

Nr. crt.

Cod numeric personal / Cod de identificare

Vârsta *

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data intrării în evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Data ieșirii din evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1.

Afecțiunile oncologice

1.

2

2.

Diabetul zaharat

1.

2

3.

Starea posttransplant

1.

2

4.

Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)

1.

2

5.

Insuficiența renală cronică în dializă și predializă (G25)

1.

2

B.

Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS

Nr. crt.

Cod numeric personal / Cod de identificare

Vârsta *

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data intrării în evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Data ieșirii din evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1. Proceduri interventionale percutane după implantarea unui stent (G3)

1.

2

2. Hepatita cronică de etiologie virala (G4)

1.

2

3. Ciroza hepatică (G7)

1.

2

4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)

1.

2

5.

Epilepsie (G11)

1.

2

6. Boala Parkinson (G12)

1.

2

7. Scleroza multiplă (G14)

1.

2

8.

Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16)

1.

2

9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori neuroendocrine) (G22)

1.

2

10. Boala Gaucher (G29)

1.

2

11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)

1.

2

12. Poliartrita reumatoidă (G31b)

1.

2

13. Artropatia psoriazică (G31c)

1.

2

14.

Spondilita ankilozantă (G31d)

1.

2

15.

Artrita juvenilă (G31e)

1.

2

16. Psoriazisul cronic sever (G31f)

1.

2

*) Se va menționa vărsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Notă:

1.

În situația în care o persoana prezintă mai multe afectiuni incluse in listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte.

2.

În cazul medicului de familie, evidența cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate.

3.

În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidența cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

4.

Formularul din Anexa 7-a se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza în funcție de mișcarea lunară a persoanelor cu afecțiuni cronice pe baza anexei 7-b .

5.

Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Validat de casa de asigurări de sănătate

.............................................

Data: ..................................

Anexa 7-b

Casa de asigurări de sănătate

...................................................

Furnizorul de servicii medicale.........................

Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea......................……….

...............................................................

Județ.........................................

Medic de familie/Medic de specialitate din ambulatoriu

......................................

(nume prenume)

CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu

…………..………

MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE / MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

ÎN LUNA....................... ANUL...............

I

.Intrări/Ieșiri în/din evidență

A.

Afecțiuni incluse în Programele Naționale de Sănătate:

Nr. crt.

Cod numeric personal / Cod de identificare

Vârsta *

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data intrării în evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Data ieșirii din evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1.

Afecțiunile oncologice

1.

2

2.

Diabetul zaharat

1.

2

3.

Starea posttransplant

1.

2

4.

Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)

1.

2

5.

Insuficiența renală cronică în dializă și predializă (G25)

1.

2

B.

Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS

Nr. crt.

Cod numeric personal / Cod de identificare

Vârsta *

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data intrării în evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Data ieșirii din evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1. Proceduri interventionale percutane după implantarea unui stent (G3)

1.

2

2. Hepatita cronică de etiologie virala (G4)

1.

2

3. Ciroza hepatică (G7)

1.

2

4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne,

mieloproliferări cronice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)

1.

2

5.

Epilepsie (G11)

1.

2

6. Boala Parkinson (G12)

1.

2

7. Scleroza multiplă (G14)

1.

2

8.

Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16)

1.

2

9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori neuroendocrine) (G22)

1.

2

10. Boala Gaucher (G29)

1.

2

11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)

1.

2

12. Poliartrita reumatoidă (G31b)

1.

2

13.

Artropatia psoriazică (G31c)

1.

2

14.

Spondilita ankilozantă (G31d)

1.

2

15.

Artrita juvenilă (G31e)

1.

2

16. Psoriazisul cronic sever (G31f)

1.

2

*) Se va menționa vărsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II

. Recapitulația persoanelor cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Lista afecțiunilor cronice pentru care se organizează evidență distinctă la nivelul medicului de familie, medicului de specialitate din ambulatoriu *

Număr persoane cu afecțiuni cronice:

Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente

Intrări

Ieșiri

Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs

1.

2.

3.

4.

5.

A. Afecțiuni incluse în Programele Naționale de

Sănătate:

1. Afecțiunile oncologice

2. Diabetul zaharat

3. Starea posttransplant

4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)

5. Insuficiența renală cronică în dializă și predializă (G25)

B. Afectiuni pentru care unele medicamente

specifice se aprobă prin

comisie CAS/CNAS

1. Proceduri interventionale percutane după implantarea unui stent (G3)

2. Hepatita cronică de etiologie virala (G4)

3. Ciroza hepatică (G7)

4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cornice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G 10)

5. Epilepsie (G11)

6.

Boala Parkinson (G12)

7.

Scleroza multiplă (G14)

8.

Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16)

9.

Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori neuroendocrine) (G22)

10.

Boala Gaucher (G29)

11.

Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)

12.

Poliartrita reumatoidă (G31b)

13.

Artropatia psoriazică (G31c)

14.

Spondilita ankilozantă (G31d)

15.

Artrita juvenilă (G31e)

16.

Psoriazisul cronic sever (G31f)

TOTAL

*) Conform Anexei nr. 39A la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010

Notă:

1.

În situația în care o persoana prezintă mai multe afectiuni incluse in listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte.

2.

În cazul medicului de familie, evidența cuprinde mișcarea lunară a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate.

3.

În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidența cuprinde mișcarea lunară a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

4.

Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în

două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .

5.

Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Validat de casa de asigurări de sănătate

.............................................

Data: ..................................