Ordinul nr. 428/2010

Anexa 1 Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale .........

Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate ..............................

..............................

Județ ...................................

Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

I. LISTA PERSOANELOR

BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE

BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE

PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

Grupa de vârstă ...................*)

Nr. crt.

Numele și prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vârsta împlinită*

Codul categoriei din care face parte asiguratul**

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției tutelare

1

2

. . N

----------

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform

art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010. Pentru

asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI

MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Grupa de vârstă ...............*)

Nr. crt.

Nume și prenume

Cod numeric personal

Adresa

Vârsta împlinită*

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura persoanei sau după caz a aparținătorului legal

1

2

. . N

-------------

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform

art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010

Notă:

1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie și în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniți și numai în format electronic pentru medicii care au fost în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:

- ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c) ; (această actualizare nu se referă la calitatea de asigurat)

și/sau

- în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;

2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.............................................

Confirmat de casa de asigurări

de sănătate

................................

Data: ......................

Anexa 1 b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

Copil în cadrul familiei

01

Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat

02*

Salariat

03

Pensionar pentru limită de vârstă

04

Pensionar de invaliditate

05*

Șomer sau beneficiar alocație de sprijin

06

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă

07

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri

08

Soț, soție, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate

09

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum și celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, cu modificările și completările ulterioare

10

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum și unele drepturi ale invalizilor și văduvelor de război, republicată, cu modificările și completările ulterioare

11

Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004

12

Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului pe venit

13.1

Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare

14

Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv

15

Liber profesioniști

16

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura

17

Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic încadrat

18*

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările și completările ulterioare

19

Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare

20

Alte (ex. magistrați-judecători, procurori, etc.)

21

Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară

22

Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse

23

Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane

24

Lucrători migranți, cu domiciliul sau reședința în România

25

Persoane cu venituri din chirii

26

Persoane cu venituri din dividende

27

Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală

28

Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificările și completările ulterioare, art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății cu modificările și completările ulterioare

29

Persoane care se asigură facultativ

30

Persoanele care se află în concediu pentru creșterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani și în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani

31

Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare

32

Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările și completările ulterioare

33

Personalul monahal al cultelor recunoscute

34

---------

Anexa 1 c

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale .........

Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate ..............................

..............................

Județ ...................................

Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

I. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A

PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE

SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI

DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE

ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR

DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL .............

A. Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. crt.

Numele și prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vârsta împlinită*

Codul categoriei din care face parte asiguratul**

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției tutelare

1

2

....

B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă

Număr asigurați:

Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente

Intrări

Ieșiri

Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs

1.

2.

3.

4.

5.

0-3 ani - total din care:

copii încredințați sau dați în plasament

4-59 ani - total din care:

copii încredințați sau dați în plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală)

60 ani și peste - total din care:

persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență

TOTAL

La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați

în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

II. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A

PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL

DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR

DE FAMILIE ÎN LUNA ........ ANUL ............

A. Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. crt.

Numele și prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

Cod numeric personal

Adresa

Vârsta împlinită*

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura persoanei sau după caz a aparținătorului legal

1

2

....

B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii

medicale înscrise pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă

Număr persoane beneficiare de pachet minimal de servicii medicale:

Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente

Intrări

Ieșiri

Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs

1.

2.

3.

4.

5.

0-3 ani - total din care:

copii încredințați sau dați în plasament

4-59 ani - total din care:

copii încredințați sau dați în plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală)

60 ani și peste - total din care:

persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență

TOTAL

La grupa de vârstă 4-59 : totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în

plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Notă:

Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniți se încadrează în grupa 4- 59 ani)

2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1 d

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale .........

Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate ..............................

..............................

Județ ...................................

Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

DESFĂȘURĂTORUL

punctajului activității lunare a medicului de familie

LUNA .............. ANUL ..............

1. Numărul de puncte "per capita"

Grupa de vârstă

Nr. puncte*/pers./an

Nr. persoane existente în ultima zi a lunii precedente

Nr. puncte rezultat (col. 2 x col. 3)

1

2

3

4

0-3 ani

4-59 ani

60 ani și peste

TOTAL

X

------------

*) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 265/408/2010

Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite:

I.) În situația în care numărul de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:

a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane din listă și structura pe grupe de vârstă se înmulțește cu raportul dintre 2.200 și numărul de înscriși pe listă, astfel:

Nr. puncte de decontat

=

Total col. 4 x

2.200

Număr persoane înscrise

b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulți medici, în condițiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

Nr. puncte de decontat

=

Total col. 4 x

2.200

Număr persoane înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

Nr. puncte de decontat

=

Total col. 4 x

(număr înscriși - 2.200)

x 0,5

Număr persoane înscrise

c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulți medici, în condițiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă depășește 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

Nr. puncte de decontat

=

Total col. 4 x

2.200

Număr persoane înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

Nr. puncte de decontat

=

Total col. 4 x

(4.000 - 2.200)

x 0,5

Număr persoane înscrise

d) În situația în care cabinetul medical se află într-o zonă/localitate cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie și pentru care se face dovada demersurilor repetate, întreprinse în vederea atragerii de personal calificat (medici de familie), numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

Nr. puncte de decontat

=

Total col. 4 x

2.200

Număr persoane înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

Nr. puncte de decontat

=

Total col. 4 x

(număr înscriși - 2.200)

x 0,5

Număr persoane înscrise

II.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin

H.G. nr. 262/2010 :

- Numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = ..........

III.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 30 alin. (2) din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin

H.G. nr. 262/2010 :

- Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........

IV.) Număr puncte pe lună .............. = pct. I, lit. a)/12 luni ; pct. I, lit. b) /12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni

2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:

Număr puncte 'per capita' pe lună menționat la pct. 1, subpct. IV din Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie (col. 1 = col. 2 + col. 3)

Din care:

Condiții în care se desfășoară activitatea cabinetului (col. 1 x procent de majorare sau col. 2 x procent de majorare)

Condiții în care se desfășoară activitatea pct. de lucru (col. 3 x procent de majorare)

Majorarea/ diminuarea numărului de puncte 'per capita' în funcție de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/ diminuare)

Total număr de puncte lunar (col. 1 + col. 4 ± col. 6 sau col. 2 + col. 3 + col. 4 + col. 5 ± col. 6)

Număr de puncte 'per capita' pentru cabinet (col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/Nr. total ore din lună)

Număr de puncte 'per capita' pentru pct. lucru (col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/Nr. total ore din lună)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător

3. Recapitulație punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)

Număr zile lucrătoare luate în calcul (col. 1-col. 2)

Total puncte pe lună pct. 2. col. 7

Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor

col. 4 x

col. 3

col. 1

1.

2.

3.

4.

5.

Notă : Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultație și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte* pe serviciu medical - consultație

Număr consultații

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2 x 3

1. Servicii medicale curative - consultație în caz de boală pentru afecțiuni acute, intercurente sau cronice programabile

2. Monitorizarea stării de sănătate și a tratamentului pentru bolnavii cu afecțiuni cronice - examen periodic conform programării

3. Consultații la domiciliul asiguraților

TOTAL PACHET BAZĂ

X

Precizări:

Notă: Desfășurătorul de la punctul 4 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate

5. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultație și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte* pe serviciu medical - consultație

Număr consultații

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2 x 3

1. Servicii medicale curative - consultație pentru afecțiuni intercurente

TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

X

Precizări:

Notă: Desfășurătorul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate

6. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultație și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European:

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte* pe serviciu medical - consultație

Număr consultații

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2 x 3

1. Servicii medicale curative - consultație pentru afecțiuni intercurente

TOTAL

X

Precizare:

Notă: Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituții

7. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultație și acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților, lucrătorilor independenți și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunității

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte* pe serviciu medical - consultație

Număr consultații

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2 x 3

1. Servicii medicale curative - consultație în caz de boală pentru afecțiuni acute, intercurente sau cronice programabile

2. Monitorizarea stării de sănătate și a tratamentului pentru bolnavii cu afecțiuni cronice - examen periodic conform programării

3. Consultații la domiciliul asiguraților

TOTAL

X

Precizări:

Notă: Desfășurătorul de la punctul 7 se va completa distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituții;

8. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct. 4 + total col. 4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col. 4 de la pct. 7

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

Anexa 1 e

Casa de Asigurări de Sănătate

..............................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primară

trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Număr puncte1) pe trimestru

Total puncte1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor*

Puncte1) pentru servicii medicale***

1

2

3

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus**

---------

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă

cifrele existente după virgulă sunt 0

*) Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din

tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un

trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece

cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior

(defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 din

Anexa 1-d)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

..............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

ECONOMICE

RELAȚII CONTRACTUALE

..............................

...............................

Întocmit,

..........

Notă: Formularul din Anexa 1-e se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1 f

Casa de Asigurări de Sănătate

...............................

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou

veniți într-o localitate și sumele aferente

administrării și funcționării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Număr zile lucrate

Venit lunar*

Suma pentru chelt. de administrare și funcționare a cabinetului** col. 3 x 1,5

Total sume luate în calculul drepturilor (col. 3 + col. 4) x col. 2./col. 1

1.

2.

3.

4.

5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

*) Conform art. 30 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile

acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2010, aprobat prin

H.G. nr. 262/2010

**) Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile

acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2010, aprobat prin

H.G. nr. 262/2010

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

...............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

ECONOMICE

RELAȚII CONTRACTUALE

...............................

................................

Întocmit,

............

Notă:

Formularul din Anexa 1-f se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-g

Anexa 1 g

Casa de asigurări de sănătate

................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de

sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate,

trimestrul.......

Luna

Număr medici

Cheltuieli de personal*

Sume pentru cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului**

Total sume

1.

2.

3.

4.

5 = 3 + 4

TOTAL

Sume raportate în plus sau în minus ***

----------

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între

salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul

profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2)

lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la

Ordinul nr. 265/408/2010

pentru aprobarea

Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile

acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2010.

** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile

acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2010, aprobat prin

H.G. nr. 262/2010

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru

anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus

sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru

fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

...............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

ECONOMICE

RELAȚII CONTRACTUALE

...............................

................................

Întocmit,

............

Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1 h

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale .........

Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate ..............................

..............................

Județ ...................................

Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

DESFĂȘURĂTORUL ACTIVITĂȚII LUNARE A

MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)

LUNA ......... ANUL ..........

Număr zile lucrătoare din luna ............

Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

------------

*) pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate, care pentru o

perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii

medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de

venituri în conformitate cu art. 30 alin. (1) din Contractul-cadru privind

condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor

sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin

H.G. nr. 262/2010

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

Notă: Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

Anexa 1 i

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale .........

Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate ..............................

..............................

Județ ...................................

Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE

INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"

LUNA ......... ANUL ........

Denumirea serviciului medical*)

Număr servicii medicale

Nr. CNP -uri beneficiare

I. Pachet minimal de servicii:

x

x

1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală

2. Supraveghere și depistare boli cu potențial endemoepidemic

3. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei:

x

x

a) luarea în evidență în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere;

f) consiliere pre și post testare pentru HIV și lues a femeii gravide.

4. Imunizări conform programului național de imunizări:

x

x

a) antituberculoasă - vaccin BCG;

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;

c) testarea PPD;

d) antihepatită B

e) antipoliomielitică VPO și VPI;

f) împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);

g) antirujeolică și antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;

h) împotriva difteriei și tetanosului - DT (revaccinare);

i) împotriva difteriei și tetanosului la adulți - dT (revaccinare);

j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;

k) antirubeolică.

5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;

6. Activități de suport-eliberare de acte medicale - certificate de deces

7. Servicii de planificare familială:

x

x

a) consilierea femeii privind planificarea familială;

b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

II Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ:

x

x

1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală

2. Supraveghere și depistare boli cu potențial endemoepidemic

3. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei:

x

x

a) luarea în evidență în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere;

f) consiliere pre și post testare pentru HIV și lues a femeii gravide.

4. Imunizări conform programului național de imunizări:

x

x

a) antituberculoasă - vaccin BCG;

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;

c) testarea PPD;

d) antihepatită B;

e) antipoliomielitică VPO și VPI;

f) împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);

g) antirujeolică și antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;

h) împotriva difteriei și tetanosului - DT (revaccinare);

i) împotriva difteriei și tetanosului la adulți - dT (revaccinare);

j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;

k) antirubeolică.

5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;

6. Activități de suport-eliberare de acte medicale:

x

x

a) eliberare certificat de concediu medical

b) eliberare certificat de deces

c) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri

7. Servicii de planificare familială:

x

x

a) consilierea femeii privind planificarea familială;

b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

III Pachetul de servicii medicale de bază

x

x

1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală

2. Supraveghere și depistare boli cu potențial endemoepidemic

3. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei:

x

x

a) luarea în evidență în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere;

f) consiliere pre și post testare pentru HIV și lues a femeii gravide.

4. Imunizări conform programului național de imunizări:

x

x

a) antituberculoasă - vaccin BCG;

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;

c) testarea PPD;

d) antihepatită B;

e) antipoliomielitică VPO și VPI;

f) împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);

g) antirujeolică și antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;

h) împotriva difteriei și tetanosului - DT (revaccinare);

i) împotriva difteriei și tetanosului la adulți - dT (revaccinare);

j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;

k) antirubeolică.

5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;

6. Vaccinări în caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătății, inclusiv cele prevăzute în cadrul programelor naționale de sănătate

7. Activități de suport-eliberare de acte medicale:

x

x

a) eliberare certificat de concediu medical

b) bilete de trimitere

c) prescripții medicale

d) eliberare certificat de deces

e) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri

8. Servicii de planificare familială:

x

x

a) consilierea femeii privind planificarea familială;

b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

9. Servicii medicale profilactice - urmărirea dezvoltării fizice și psihomotorii a copilului prin examene de bilanț:

x

x

a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului;

b) la 1 lună - la domiciliul copilului;

c) la 2 luni;

d) la 4 luni;

e) la 6 luni;

f) la 9 luni;

g) la 12 luni;

h) la 15 luni;

i) la 18 luni.

10. Servicii de promovare a sănătății educație medico-sanitară și consiliere pentru prevenirea și combaterea factorilor de risc, precum și consilierea antidrog.

11. Servicii medicale de prevenție:

x

x

a) examen anual de bilanț al copiilor cu vârsta cuprinsă între 2 și 18 ani

b) control medical periodic al asiguraților în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecințe majore în morbiditate și mortalitate;

c) control/evaluare periodică - epicriză de etapă pentru afecțiunile cronice care necesită dispensarizare,

d) control/evaluare periodică - epicriză de etapă pentru afecțiunile cronice care necesită dispensarizare, altele decât cele de la lit. c).

-------------

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexa

nr. 2 la

Ordinul nr. 265/408/2010

pentru aprobarea Normelor metodologice de

aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale

în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfășurătorul din Anexa 1-i se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

Anexa 1 j

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale .........

Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate ..............................

..............................

Județ ...................................

Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

DESFĂȘURĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*)

Nr. crt.

Numele și prenumele

Codul numeric personal

Tipul imunizării**

1

......

2

......

......

----------

*) Desfășurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii de

familie desemnați la începutul anului de direcțiile de sănătate publică în

unitățile de învățământ în care nu există medic școlar sau în centrele de

vaccinări pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe

doze individuale, conform art. 2, lit. c din Anexa 2 la Ordinul

nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

**) Conform Cap. I, lit. D și Cap. 3, lit. C din Anexa 1 la Ordinul

nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul

sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfășurătorul din Anexa 1-j se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2 Casa de asigurări de sănătate.................

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale...............

...........................

Localitatea.............................

Medic de specialitate/competență/atestat........

Județul ................................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate.........

1.1 Desfășurător lunar al consultațiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază,

efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA............... ANUL........

Nr. crt.

Specialitatea/competență/atestat de studii complementare* ....

Număr consultații pe zi

Total consul- tații

Nr. puncte ** pe tip de consultație

Nr. total puncte

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C4 x C5

Consultații** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:

x

x

x

1

Consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută:

x

2

Consultația medicală pentru cazurile care necesită urmărirea evoluției sub tratament a pacientului în ambulatoriu:

x

3

Consultație medicală pentru monitorizarea stării de sănătate și a tratamentului pentru bolnavii cu afecțiuni cronice examen periodic conform programării:

TOTAL GENERAL

x

-------

*) sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 și pct. 4 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010

**) Tipurile de consultații și punctajele aferente sunt cele cf. tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1

din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010 .

1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAȚIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE

DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......

Nr. crt.

CNP

Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului

Pachetul de servicii medicale de bază*

Consultații medicale de specialitate pentru episoade de boală acută

Consultații medicale pentru cazurile care necesită urmărirea evoluției sub tratament a pacientului în ambulatoriu

Consultații medicale pentru monitorizarea stării de sănătate și a tratamentului pentru bolnavii cu afecțiuni cronice

C1

C2

C3

C4

C5

C6

TOTAL

--------

*) Consultațiile sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 1 și pct. 2 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate.................

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale...............

...........................

Localitatea.............................

Medic de specialitate/....................

Județul ................................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate.................

2.1 Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul minimal

de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA............... ANUL........

Nr. crt.

Specialitatea* ..............

Număr consultații pe zi

Total consul- tații

Nr. puncte ** pe consultație

Nr. total puncte

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C4 x C5

Consultații în cadrul pachetului minimal:

x

x

x

1

- consultație medicală de urgență

2

- consultație medicală pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic (caz confirmat)

TOTAL GENERAL

x

-------

*) Specialitățile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 și pct. 4 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010

**) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010 .

2.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL

DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE

PENTRU LUNA......

Nr. crt.

CNP/cod de identificare

Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului

Pachetul minimal de servicii medicale*

Consultații medicale de urgență

Consultații medicale pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL

--------

*) Consultațiile sunt cele cf. cap I, lit. A din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010

Total col. C4 din tab. 2.2 = col. C4 randul 1 din tab. 2.1

Total col. C5 din tab. 2.2 = col. C4 randul 2 din tab. 2.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate.................

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale...............

...........................

Localitatea.............................

Medic de specialitate/competență/atestat........

Județul ................................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate.........

3.1 Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentru persoanele

care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA............... ANUL........

Nr. crt.

Specialitatea/competență/atestat de studii complementare* .............

Număr consultații pe zi

Total consul- tații

Nr. puncte ** pe consultație

Nr. total puncte

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C4 x C5

Consultații în cadrul pachetului facultativ:

x

1

- consultație medicală de urgență

2

- consultație medicală pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic (caz confirmat)

3

- consultație medicală pentru afecțiuni acute intercurente

TOTAL GENERAL

x

-------

*) cf. Cap I, lit. C pct. 3 și pct. 4 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010

**) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010 .

3.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII

MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ

AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......

Nr. crt.

CNP/cod de identificare

Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului

Pachetul minimal de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ*

Consultații medicale de urgență

Consultații medicale pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic

Consultații medicale pentru afecțiuni acute intercurente

C1

C2

C3

C4

C5

C6

TOTAL

--------

*) Consultațiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010

Total col. C4 din tab. 3.2 = col. C4 randul 1 din tab. 3.1

Total col. C5 din tab. 3.2 = col. C4 randul 2 din tab. 3.1

Total col. C6 din tab. 3.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 3.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2 b

Casa de asigurări de sănătate.................

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale...............

...........................

Localitatea.............................

Medic de specialitate..................

Județul ................................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate.........

1.1 Desfășurător lunar al serviciilor conexe actului medical din pachetul de servicii medicale de bază,

efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA............... ANUL........

Nr. crt.

Specialitatea* ..............

Număr consultații pe zi

Total consultații/ servicii conexe actului medical

Tariful** pe tip de consultație /serviciu

Sumă*** (lei)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C4 x C5

Servicii conexe actului medical** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:

x

x

x

1

Consultații conexe:

x

2

Servicii conexe:

x

TOTAL GENERAL

x

-------

*) Specialitățile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010

**) Tipurile de consultații/servicii conexe actului medical și tarifele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6

din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010 .

***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 8 la

Ordinul nr. 265/408/2010 .

1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL SERVICIILOR CONEXE ACTULUI MEDICAL DIN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE

DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......

Nr. crt.

CNP

Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului

Pachetul de servicii medicale de bază*

Număr consultații conexe

Număr servicii conexe

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL

--------

*) Consultațiile și serviciile conexe actului medical sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2 c

Casa de asigurări de sănătate.......

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.....

...........................

Localitatea.........................

Medic de specialitate/..............

Județul ............................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate...........

Desfășurătorul privind numărul total de

puncte realizat de către medicul de specialitate din

ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție

de condițiile în care se desfășoară activitatea și

de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și

alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul

nr. 265/408/2010

Nr. puncte/lună pentru consultații acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*

Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea (Col. 1 x % de majorare)

Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional (Col. 1 x 20%)**

Nr. total puncte realizate pe lună

Total din care:

aferente consultațiilor de specialitate din specialitățile fitoterapie, homeopatie, planificare familială

C1

C2

C3

C4

C5 = C1 + C3 + C4

---------

Reprezentantul legal al furnizorului,

........................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 2-c se întocmește lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2 d

Casa de Asigurări de Sănătate

.............................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Situația punctajului și a sumelor decontate

pentru serviciile conexe actului medical în

asistența medicală ambulatorie de specialitate - trimestrul.....

Luna

Total puncte1) pe trimestru realizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate

Total sume pe trimestru decontate pentru serviciile conexe actului medical în asistența medicală ambulatorie de specialitate (lei)

1.

2.

3.

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior*/Sume raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior**

----------

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE

................. ..................

Întocmit,

..........

Notă:

Formularul din Anexa 2-d se întocmește în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2 e

Casa de asigurări de sănătate..............

Furnizorul de servicii medicale

...........................................

Localitatea.......................

Județul .........................

1.1 DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂȚI SANITARE AUTORIZATE DE MS

LUNA ........

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nr. servicii medicale

Tarif negociat*/ serviciu

Total sumă contractată*

Total sumă realizată

Contractat

Realizat

C0

C1

C2

C3

C4 = C1 x C3

C5 = C2 x C3

TOTAL

X

----------

*) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat

în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la

Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI

EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂȚI SANITARE

AUTORIZATE DE MS

LUNA ......

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nr./dată Fișă sau Registru de consultație

CNP asigurat beneficiar

Total servicii medical spitalicești

C0

C1

C2

C3

TOTAL

X

X

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

............................

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi

Casa de asigurări de sănătate..............

Furnizorul de servicii medicale

...........................................

Localitatea.......................

Județul .........................

2.1 DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂȚI SANITARE AUTORIZATE DE MS

LUNA ........

Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi

Nr. servicii medicale

Tarif negociat*/ serviciu

Total sumă contractată*

Total sumă realizată

Contractat

Realizat

C0

C1

C2

C3

C4 = C1 x C3

C5 = C2 x C3

TOTAL

X

----------

*) Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește

conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 265/408/2010

2.2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI

EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂȚI SANITARE

AUTORIZATE DE MS

LUNA ......

Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi

Nr./dată Fișă sau Registru de consultație

CNP asigurat beneficiar

Total servicii medical spitalicești

C0

C1

C2

C3

TOTAL

X

X

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi

Anexa 2 f

Casa de asigurări de sănătate.............

Furnizorul de servicii medicale...........

Localitatea...............................

Județul ..................................

1. Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de

servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de

specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA............... ANUL........

Nr. crt.

Tipul investigației paraclinice*/(codul)

Total investigații paraclinice efectuate

Tarif/ investigație paraclinică contractat**

Suma (lei)

C1

C2

C3

C4

C5 = C3 x C4

TOTAL

X

---------

*) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul

nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de

asigurări de sănătate

**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate,

prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010

2. Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de

servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate

la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA............... ANUL........

Nr. crt.

Tipul investigației paraclinice*/(codul)

Total investigații paraclinice efectuate

Tarif/ investigație paraclinică contractat**

Suma (lei)

C1

C2

C3

C4

C5 = C3 x C4

TOTAL

X

----------

*) Se completeaza conform

cap. II din Anexa nr.7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de

asigurări de sănătate

**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate,

prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la

recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

3. Desfășurătorul pe CNP al asiguraților care au beneficiat de investigații

paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în

ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de

familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA............... ANUL........

Nr. crt.

CNP

Tipul investigației paraclinice efectuate*/ (codul)

Numărul investigațiilor paraclinice

C1

C2

C3

C4

Subtotalul investigațiilor paraclinice efectuate pe un CNP

...........

TOTAL

X

----------

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Se vor atașa și fișele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță(RMN, CT, angiografie, scintigrafie); în cazul investigațiilor CT și RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8ani, se vor atașa și copii ale fișelor de preanestezie

Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab.2)

Casa de asigurări de sănătate....................

Furnizorul de servicii medicale...................

Localitatea.............................

Județul ...............................

4. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere

pentru investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază,

efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de

familie/medicilor din ambulatoriu

LUNA............... ANUL........

Nr. crt.*

Bilet de trimitere (serie, nr.)

CNP

Cod parafă medic care recomandă investigația paraclinică

Tipul investigației paraclinice efectuate**/ (codul)

Tarif/ investigație paraclinică contractat***

Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7 = C5 x C6

.....

.....

TOTAL

X

X

X

X

X

.....

.....

TOTAL

X

X

X

X

X

TOTAL GENERAL

X

X

X

X

---------

Notă:

1. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

2. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara (inclusiv pentru pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu);

3. Tabelul 1 și 3 se completează, după caz și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au incheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) efectuate asiguraților din lista proprie, ca o consecință a actului medical propriu;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Anexa 2 g

Județul..............

Furnizor de servicii medicale................

Localitatea..........

Reprezentant legal...........................

Luna.......anul......

Medic de medicină dentară/dentist.............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

Medic de medicină dentară/dentist.............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A

TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE

DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ,

PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

Nr. crt.

Nr. Fișa sau Registru consultații

CNP asigurat*

Cod** serviciu

Cod formulă dentară***

Total servicii/luna

Tarif/serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8 = C6 x C7

TOTAL

X

X

X

----------

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

.............................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 2-g se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Anexa 2 h

Județul..............

Furnizor de servicii medicale................

Localitatea..........

Reprezentant legal...........................

Luna.......anul......

Medic de medicină dentară/dentist.............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

Medic de medicină dentară/dentist..............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A

TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE

DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ,

PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

Nr. crt.

Nr. Fișă sau Registru consultații

CNP asigurat

Cod* serviciu

Cod formulă dentară**

Total servicii/luna

Tarif/serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1

% decontat de CAS

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9 = C6 x C7 x C8

TOTAL

X

X

X

X

---------

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

............................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 2-h se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Anexa 2 i

Județul..............

Furnizor de servicii medicale................

Localitatea..........

Reprezentant legal...........................

Luna.......anul......

Medic de medicină dentară/dentist.............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

Medic de medicină dentară/dentist..............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE

ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE

DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI

AI LEGILOR SPECIALE

Nr. crt.

Nr. Fișa sau Registru consultații

CNP asigurat

Cod* serviciu

Cod formulă dentară**

Total servicii/lună

Tarif/serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8 = C6 x C7

TOTAL

X

X

X

-----------

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

............................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Anexa 2 j

Județul..............

Furnizor de servicii medicale................

Localitatea..........

Reprezentant legal...........................

Luna.......anul......

Medic de medicină dentară/dentist.............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

Medic de medicină dentară/dentist..............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ

ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII

MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL

DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

Nr. crt.

Nr. Fișa sau Registru consultații

CNP*

Cod** serviciu

Cod formulă dentară***

Total servicii/luna

Tarif/serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8 = C6 x C7

TOTAL

X

X

---------

Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menționat

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.................................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Anexa 2 k

Casa de asigurări de sănătate........

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale......

...........................

Localitatea..........................

Medic de specialitate..............

Județul .............................

CNP medic de specialitate..........

1.1. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare

a sănătății din pachetul de servicii medicale de bază efectuate

ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare-reabilitare

a sănătății, în cabinete medicale și baze de tratament

Luna........Anul........

Nr. crt.

Tipul serviciului de recuperare-reabilitare a sănătății

Nr. servicii de recuperare-reabilitare realizate

Tariful* pe serviciu medical/caz

Sumă** (lei)

C1

C2

C3

C4

C5 = C3 x C4

1

Consultație medicală de specialitate

2

Servicii medicale - cazuri (cură de tratament)

TOTAL GENERAL

X

X

---------

*) Tariful/consultație în specialitatea de recuperare-reabilitare a

sănătății, respectiv tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile

medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în bazele de

tratament sunt cf. Cap IV, pct.1, respectiv pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul

nr. 265/408/2010; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale

necesare funcționării și administrării unității sanitare, în condițiile

prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la

Ordinul nr. 265/408/2010

**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din

Anexa nr. 8 la

Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. Desfășurătorul pe CNP al serviciilor de recuperare-reabilitare din

pachetul de servicii medicale de bază efectuate în cabinete medicale și

în baze de tratament

Luna........Anul........

Nr. crt.

Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului

CNP asigurat

Număr consultații medicale de specialitate

Număr servicii medicale-cazuri (cure de tratament)

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL GENERAL

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C3 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

........................

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 2-k se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2 l

Casa de asigurări de sănătate........

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale......

...........................

Localitatea..........................

Medic de competență/atestat de

Județul .............................

studii complementare ..............

CNP medic de specialitate..........

1.1. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de acupunctură din

pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul

de specialitate clinic

Luna........Anul........

Nr. crt.

Tipul serviciului de acupunctură

Nr. servicii de acupunctură realizate

Tariful* pe consultație/ serviciu medical-caz

Sumă** (lei)

C1

C2

C3

C4

C5 = C3 x C4

1

Consultație de acupunctură

2

Servicii de acupunctură -cazuri

TOTAL GENERAL

X

X

---------

*) Tariful/consultație, respectiv tariful pe serviciu medical-caz pentru

serviciile de acupunctură sunt cf. Cap I, lit. C, pct.5 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010 .

**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din

Anexa nr. 8 la

Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. Desfășurătorul pe CNP al serviciilor de acupunctură din pachetul de

servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

Luna........Anul........

Nr. crt.

Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului

CNP asigurat - caz de recuperare reabilitare a sănătății realizat

Număr consultații de acupunctură

Număr servicii de acupunctură - cazuri

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL GENERAL

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C3 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

.......................

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

Anexa 3 CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREȘTI

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA

GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI ........

LUNA ........... ANUL .............

Secția

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate și nevalidate

ICM realizat pentru cazurile validate

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Medical București (SNSPMPDMB) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREȘTI

Director general

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREȘTI

1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI

FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA

GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI .................

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL .......

Secția

Nr. cazuri externate și raportate la SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate (reinternate și transferate)*, raportate și validate de SNSPMPDMB

ICM realizat Coeficientul cazurilor extreme - K

TOTAL SPITAL

-----------

*) conform

art. 70 alin. (3) și (4) din HG nr. 262/2010

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Medical București (SNSPMPDMB) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREȘTI

Director general

Anexa 3 b

Județul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

2.1 DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,

FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA .......... ANUL ...........

Nr. cazuri externate în perioada ......

ICM contractat1

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat2

Suma de plată*

1

2

3 = 1 x 2

4

5 = 3 x 4

-----------

*1) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 265/408/2010

*2) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 265/408/2010

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9

alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul de la pct. 2.1 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul .................................

Localitatea .............................

Furnizor de servicii medicale ...........

2.2 DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,

FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ....... ANUL ......

Nr. cazuri externate, raportate în luna curentă

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate în luna anterioară1

ICM contractat2

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat3

Suma realizată*

Suma rămasă de plată pentru luna curentă4

1

2

3

4 = (1-2) x 3

5

6 = 4 x 5

7

-----------

*1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 265/408/2010

*3) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 265/408/2010

*4) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 6 din desfășurătorul 2.2 și suma din col. 5 din desfășurătorul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul de la pct. 2.2 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 b bis

Județul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,

FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......

Nr. cazuri externate raportate și validate1

Nr. cazuri externate (reinternate și transferate) raportate și validate1

ICM realizat2

Nr. cazuri ponderate validate

Nr. cazuri (reinternate și transferate) ponderate validate

Tarif pe caz ponderat3

Coeficientul cazurilor extreme - K4

Suma contractată

Suma realizată*

1

2

3

4 = 1 x 3

5 = 2 x 3

6

7

8

9 = (4 x 6 x 7) + (5 x 6 x 50% x 7)

---------------

*1) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin; Numărul de cazuri nu poate depăși un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcționare a spitalului; datele din col. 2 sunt raportate în conf. cu

art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010

iar decontarea acestora se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

*2) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin, dar nu mai mare decât cel stabilit conform Anexei nr. 17 a) la

Ordinul nr. 265/408/2010

*3) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 265/408/2010 ; decontarea cazurilor prevăzute la

art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010

se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

*4) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul din Anexa 3-b bis se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 c

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREȘTI

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF

PE ZI DE SPITALIZARE

AL SPITALULUI .................

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

..... ANUL......

Secția/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate și nevalidate

TOTAL SPITAL

-----------

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREȘTI

Director general

Anexa 3 d

Județul ...............................

Localitatea ...........................

Furnizor de servicii medicale .........

1.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE

PRECUM ȘI PENTRU SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,

DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL ......

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare1

Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment, contractat

Suma realizată***

1

2

3

4

5

6 = 2 x 4 x 5 sau 6 = 3 x 5

TOTAL SPITAL

------------

pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE

PRECUM ȘI PENTRU SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,

DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,

PENTRU LUNA ....... ANUL .....

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate, raportate în luna curentă

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate în luna anterioară1

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare2

Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compart iment contractat

Suma realizată***

Suma rămasă de plată pentru luna curentă3

1

2

3

4

5

6

7 = (2 - 3) x 5 x 6 sau 4 x 6

8

TOTAL SPITAL

------------

pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent

*3) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 7 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. 6 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ...............................

Localitatea ...........................

Furnizor de servicii medicale ........

1.3 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU

POT FI EFECTUATE ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA

DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM.....ANUL.......

Secția/compartiment*

Nr. zile de spitalizare contractat

Nr. zile de spitalizare realizat

Tarif/zi de spitalizare contractat

Suma contractată

Sumă realizată**

0

1

2

3

4 = 1 x 3

5 = 2 x 3

TOTAL SPITAL

-----------

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 d bis

Județul ..............................

Localitatea ..........................

Furnizor de servicii medicale ........

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI

ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI

PENTRU SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI

NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ... ANUL .....

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate contractate

Nr. cazuri externate, raportate și validate1

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare2

Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compart., contractat

Suma contractată

Suma realizată***

1

2

3

4

5

6

7 = 2 x 5 x 6

9 = 3 x 5 x 6 sau 4 x 6

TOTAL SPITAL

-------------

pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul din Anexa 3-d bis se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 e

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREȘTI

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE

TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT

AL SPITALULUI .....................

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

....... ANUL ....

Secția/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate (reinternate și transferate)**, raportate și validate de SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate și nevalidate

TOTAL SPITAL

--------------

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREȘTI

Director general

Anexa 3 f

Județul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

1.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE,

ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL

NR. 265/408/2010, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE

SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI

DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE,

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..... ANUL ....

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma realizată**

1

2

3

4 = 2 x 3

TOTAL SPITAL

-----------

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ...............................

Localitatea ...........................

Furnizor de servicii medicale .........

1.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE

DECAT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA

ORDINUL NR. 265/408/2010 ,

PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE

ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE

RECUPERARE, PENTRU LUNA ..... ANUL ......

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate în luna anterioară1

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma realizată**

Suma rămasă de plată pentru luna curentă2

1

2

3

4

5 = (2 - 3) x 4

6

TOTAL SPITAL

-----------

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 g

Județul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI

ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE

PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA

ORDINUL NR. 265/408/2010 , PRECUM ȘI

PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI

COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE

RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL .......

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate contractate

Nr. cazuri externate raportate și validate

Nr. cazuri externate (reinternate și transferate), raportate și validate1

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat2

Suma contractată

Suma realizată**

1

2

3

4

5

6 = 2 x 5

7= (3 x 5) + (4 x 5 x 50%)

TOTAL SPITAL

------------

se realizează în procent de 50% din tariful mediu pe caz rezolvat;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul din Anexa 3-g se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 h

Județul ............................

Localitatea ........................

Furnizor de servicii medicale ......

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE

PE BAZĂ DE TARIF/SERVICIU MEDICAL,

PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ...... ANUL .......

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nr. servicii medicale

Tarif**/serviciu medical contractat

Total sumă contractată

Total sumă realizată*

Contractat

Realizat*

C0

C1

C2

C3

C4 = C1 x C3

C5 = C2 x C3

TOTAL

X

------------

Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

1.2. DESFĂȘURĂTOR PRIVIND EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR

DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE

SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ..... ANUL ....

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010

Număr înregistrare fișă pentru spitalizare de zi

CNP asigurat

CAS la care este luat în evidență asiguratul

Total servicii medicale spitalicești realizate

C0

C1

C2

C3

C4

TOTAL

X

X

X

Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

2.1 DESFAȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE

PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT,

PENTRU LUNA/TRIMESTRUL.... ANUL .....

Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi

Nr. servicii medicale

Tarif**/caz rezolvat contractat

Total sumă contractată

Total sumă realizată*

Contractat

Realizat*

C0

C1

C2

C3

C4 = C1 x C3

C5 = C2 x C3

TOTAL

X

-------------

Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ...........................

Localitatea ........................

Furnizor de servicii medicale ......

2.2. DESFĂȘURĂTOR PRIVIND EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR

DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE

DE ZI ȘI FINANȚATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT,

PENTRU LUNA/TRIMESTRUL..... ANUL ......

Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi

Număr înregistrare fișă pentru spitalizare de zi

CNP asigurat

CAS la care este luat în evidență asiguratul

Total servicii medicale spitalicești realizate

C0

C1

C2

C3

C4

TOTAL

X

X

X

Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 i

Județul ..........................................

Localitatea ......................................

Furnizor de servicii medicale ....................

1. Desfășurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice și în cabinetele de planificare familială în care își desfășoară activitatea medici cu specialitatea obstetricăginecologie, care se află în structura spitalului ca unități fără personalitate juridică, precum și în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanțate din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, respectiv din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru cabinetele prevăzute la art. 47, alin. (2), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 262/2010 *)

________

Desfășurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfășurătoarelor utilizate în asistență medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice

2. Desfășurătorul sumelor acordate pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanțate din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru serviciile medicale paraclinice*)

________

Desfășurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfășurătoarelor utilizate în asistență medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..............................................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 4 Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale

...............................

Localitatea ...................

Județul .......................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE

Luna/Trim .................................

Tip autovehicul

Total Km echivalenți în mediul urban

Total Km realizați pentru mediul rural

Tarif pe km negociat și contractat*

Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de așteptare**

Total sumă

Suma decontată***

Contractați

Echivalenți parcurși

Contractați

Efectiv realizați

Contractată

Realizată***

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8 = C6 x (C2 + C4)

C9

C10 = C8 sau C9

Subtotal 1 - km aferenți serviciilor medicale de urgență

x

x

Subtotal 2 - km aferenți serviciilor de transport sanitar

x

x

x

x

Subtotal 3 - km aferenți consultațiilor de urgență la domiciliu

x

x

TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2 + subtot. 3)

x

x

_________

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

..........................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 4-a se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar

Anexa 4 b

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale ..........

Localitatea ..............................

Județul ..................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA

Luna/Trim ........ ANUL..............

Tip ambarcațiune

Total mile

Tarif pe milă negociat și contractat*

Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de așteptare*

Total sumă

Suma decontată**

Contractate

Efectiv parcurse

Contractată

Realizată**

C1

C2

C3

C4

C5

C6 =C2 x C4

C7 = C3 x C4 sau C7 = (C2 x C4) + (C2 C3) x C4 x C5

C8 = (C6 sau C7)

Subtotal 1 - mile aferente serviciilor medicale de urgență

X

X

Subtotal 2 - mile aferente serviciilor de transport sanitar

X

X

X

X

Subtotal 3 - mile aferente consultațiilor de urgență la domiciliu

X

X

TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2 + subtot. 3)

X

X

______________

Reprezentant legal

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

..............................................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 4-b se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar

Anexa 4 c

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale ...........

Localitatea ...............................

Județul ...................................

1.1. DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ

Luna/Trim ............. ANUL ....................

Nr. crt.

Tipuri mijloace specifice de intervenție*

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A și B din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nr. solicitări

Tarif pe solicitare negociat și contractat

Coeficientul corespunzator timpilor de așteptare***

Total suma

Suma decontată****

Contractat

Realizat**

Contractat

Realizat

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7 = C3 x C5 x 1

C8 = C4 x C5 x C6

C9 = (C7 sau C8)

TOTAL

X

X

_____________

Coeficientul corespunzător timpilor de așteptare =

Timpul de așteptare contractat

=

Timpul de așteptare realizat

Timpul de așteptare realizat =

Timpul de așteptare contractat =

1.2. Evidența după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgență

Luna/Trim ................. ANUL ..........................

Nr. crt.

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A și B din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010

CNP*

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigură facultativ

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL

X

___________

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă:

1. Desfășurătorul se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar

2. Desfășurătorul se completează distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule și pe apa;

Anexa 4 d

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale .........

Localitatea .............................

Județul .................................

1.1. DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTAȚIILOR DE URGENȚĂ LA DOMICILIU

Luna/Trim ............. ANUL ..................

Nr. crt.

Autoturism transport/mijloc de intervenție transport pe apă pentru consultații de urgenta la domiciliu

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nr. solicitări

Tarif pe solicitare negociat și contractat

Total suma

Suma decontată*

Contractat

Realizat

Contractată

Realizată

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C3 x C5

C7 = C4 x C5

C8 = (C6 sau C7)

Subtotal 1 - solicitări pentru consultațiile de urgenta la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanentă

x

Subtotal 2 - solicitări pentru consultațiile acordate de medicii din unitățile medicale specializate

x

TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2)

x

__________

*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 din

anexa nr. 22 la

Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgență

Luna/Trim ............. ANUL ..................

Nr. crt.

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010

CNP*

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigură facultativ

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL

X

__________

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă:

1. Desfășurătorul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar

2. Desfășurătorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgență la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

Anexa 5 Casa de asigurări de sănătate

Furnizor de servicii de îngrijiri medicale

...................

la domiciliu /îngrijiri paliative la

domiciliu ................................

Localitatea ..............................

Județul ..................................

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI

PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

LUNA ............... ANUL................

Nr. crt.

Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu*

Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi

Total servicii realizate

Total număr zile de îngrijire**

Tarif ***/zi de îngrijire

Suma decontată de CAS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C4 x C5

TOTAL

X

__________

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..............................................

Note:

1. Desfășurătorul din Anexa 5-a se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.

2. Desfășurătorul din Anexa 5-a se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 5 b

Casa de asigurări de sănătate

Furnizor de servicii de îngrijiri medicale

la domiciliu/îngrijiri paliative

la domiciliu .......................

Localitatea ........................

Județul ............................

DESFĂȘURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII

DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI

PALIATIVE LA DOMICILIU

LUNA

..................... ANUL................

Nr. crt.

Codul numeric personal al asiguratului

Medicul de specialitate care a făcut recomandarea

Cod parafă medic

Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu

Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu

Data sfârșitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu

Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/ îngrijirile paliative la domiciliu**

Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu*

Total nr. servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative acordate, pe tipuri

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

total col.C8 = total col. C4 din Anexa 5-a

total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a

__________

Reprezentantul legal al furnizorului

Note:

1. Desfășurătorul din Anexa 5-b se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

2. Desfășurătorul din Anexa 5-b se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 6 Casa de asigurări de sănătate.............................

Furnizorul de servicii medicale...........................

Localitatea...............................................

Județul ..................................................

1.1. Desfășurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a

sănătății acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM ...................... ANUL........................

Nr. crt.

Tipul de asistența balneară

Nr. zile spitalizare contractate

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

Tarif/zi spitalizare negociat*

Suma contractată**

Total sumă realizată***

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C3 x C5

C7 = C4 x C5

TOTAL

X

______________

1.2. Desfășurătorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de

recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM .................. ANUL ................

Nr. crt.

C.N.P.

Nr. zile spitalizare realizate

C1

C2

C3

TOTAL

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

.........................................

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății

Anexa 6 b

Casa de asigurări de sănătate.............................

Furnizorul de servicii medicale...........................

Localitatea...............................................

Județul ..................................................

1.1. Desfășurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a

sănătății acordate în sanatorii, secții sanatoriale din spitale

și în preventorii

LUNA/TRIM .................. ANUL ...................

Nr. crt.

Secția

Nr. zile spitalizare contractate

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

Tarif/zi spitalizare negociat*

Suma contractată

Total sumă realizată**

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C3 x C5

C7 = C4 x C5

TOTAL

X

_____________

1.2. Desfășurătorul C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de

recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii,

secții sanatoriale din spitale și în preventorii

LUNA/TRIM ..................... ANUL ...................

Nr. crt.

C.N.P.

Nr. zile spitalizare realizate

C1

C2

C3

TOTAL

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

............................................

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății

Anexa 7 Casa de asigurări de sănătate

.................................

Furnizorul de servicii medicale .........

Reprezentantul legal al

furnizorului

Localitate ..............................

Județ ...................................

Medic de familie/ Medic de

specialitate din ambulatoriu

.............................

(nume prenume)

CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu

...........................................................

LISTA PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ

DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN

AMBULATORIU

A. Afecțiuni incluse în Programele Naționale de Sănătate:

Nr. crt.

Cod numeric personal/ Cod de identificare

Vârsta*

Codul categoriei din care face parte asiguratul**

Data intrării în evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Data ieșirii din evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1. Afecțiunile oncologice

1.

2.

2. Diabetul zaharat

1.

2

3. Starea posttransplant

1.

2.

4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)

1.

2.

5. Insuficiența renală cronică în dializă și predializă (G25)

1.

2.

B. Afecțiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie

CAS/CNAS

Nr. crt.

Cod numeric personal/ Cod de identificare

Vârsta*

Codul categoriei din care face parte asiguratul**

Data intrării în evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Data ieșirii din evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1. Proceduri intervenționale percutane după implantarea unui stent (G3)

1.

2.

2. Hepatita cronică de etiologie virală (G4)

1.

2.

3. Ciroza hepatică (G7)

1.

2.

4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)

1.

2.

5. Epilepsie (G11)

1.

2.

6. Boala Parkinson (G12)

1.

2.

7. Scleroza multiplă (G14)

1.

2.

8. Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16)

1.

2.

9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori neuroendocrine) (G22)

1.

2.

10. Boala Gaucher (G29)

1.

2.

11. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a)

1.

2.

12. Poliartrita reumatoidă (G31b)

1.

2.

13. Artropatia psoriazică (G31c)

1.

2.

14. Spondilita ankilozantă (G31d)

1.

2.

15. Artrita juvenilă (G31e)

1.

2.

16. Psoriazisul cronic sever (G31f)

1.

2.

_________

1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte.

2. În cazul medicului de familie, evidența cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate.

3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidența cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

4. Formularul din Anexa 7-a se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza în funcție de mișcarea lunară a persoanelor cu afecțiuni cronice pe baza anexei 7-b.

5. Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

...............................................

Validat de casa de asigurări

de sănătate

............................

Data: ..................................

Anexa 7 b

Casa de asigurări de sănătate

................................

Furnizorul de servicii medicale .....

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitatea ........................

....................................

Județ ..............................

Medic de familie/Medic de

specialitate din ambulatoriu

....................................

(nume prenume)

CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu

...........................................................

MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE

SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE

FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

ÎN LUNA ............... ANUL ...............

I .Intrări/Ieșiri în/din evidență

A. Afecțiuni incluse în Programele Naționale de Sănătate:

Nr. crt.

Cod numeric personal/ Cod de identificare

Vârsta*

Codul categoriei din care face parte asiguratul**

Data intrării în evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Data ieșirii din evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1. Afecțiunile oncologice

1.

2.

2. Diabetul zaharat

1.

2.

3. Starea posttransplant

1.

2.

4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)

1.

2.

5. Insuficiența renală cronică în dializă și predializă (G25)

1.

2.

B. Afecțiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie

CAS/CNAS

Nr. crt.

Cod numeric personal/ Cod de identificare

Vârsta*

Codul categoriei din care face parte asiguratul**

Data intrării în evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Data ieșirii din evidența medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1. Proceduri intervenționale percutane după implantarea unui stent (G3)

1.

2.

2. Hepatita cronică de etiologie virală (G4)

1.

2.

3. Ciroza hepatică (G7)

1.

2.

4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)

1.

2.

5. Epilepsie (G11)

1.

2.

6. Boala Parkinson (G12)

1.

2.

7. Scleroza multiplă (G14)

1.

2.

8. Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16)

1.

2.

9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori neuroendocrine) (G22)

1.

2.

10. Boala Gaucher (G29)

1.

2.

11. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a)

1.

2.

12. Poliartrita reumatoidă (G31b)

1.

2.

13. Artropatia psoriazică (G31c)

1.

2.

14. Spondilita ankilozantă (G31d)

1.

2.

15. Artrita juvenilă (G31e)

1.

2.

16. Psoriazisul cronic sever (G31f)

1.

2.

__________

Lista afecțiunilor cronice pentru care se organizează evidență distinctă la nivelul medicului de familie, medicului de specialitate din ambulatoriu*

Număr persoane cu afecțiuni cronice:

Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente

Intrări

Ieșiri

Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs

1.

2.

3.

4.

5.

A. Afecțiuni incluse în Programele Naționale de Sănătate:

1. Afecțiunile oncologice

2. Diabetul zaharat

3. Starea posttransplant

4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)

5. Insuficiența renală cronică în dializă și predializă (G25)

B. Afecțiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS

1. Proceduri intervenționale percutane după implantarea unui stent (G3)

2. Hepatita cronică de etiologie virală (G4)

3. Ciroza hepatică (G7)

4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cornice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)

5. Epilepsie (G11)

6. Boala Parkinson (G12)

7. Scleroza multiplă (G14)

8. Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16)

9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori neuroendocrine) (G22)

10. Boala Gaucher (G29)

11. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a)

12. Poliartrita reumatoidă (G31b)

13. Artropatia psoriazică (G31c)

14. Spondilita ankilozantă (G31d)

15. Artrita juvenilă (G31e)

16. Psoriazisul cronic sever (G31f)

TOTAL

________

pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010

Notă:

1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte.

2. În cazul medicului de familie, evidența cuprinde mișcarea lunară a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate.

3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidența cuprinde mișcarea lunară a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

4. Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

5. Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

..............................................

Validat de casa de asigurări

de sănătate

.............................

Data: ..................................

-------