Legea nr. 145/1997

Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătății populației.

Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii și funcționează descentralizat, pe baza principiului solidarității și subsidiarității în colectarea și utilizarea fondurilor, precum și a dreptului alegerii libere de către asigurați a medicului, a unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate.

Pot funcționa și alte forme de asigurări de sănătate care acoperă riscuri individuale, în diferite situații speciale. Se pot organiza și societăți private de asigurări de sănătate. Aceste asigurări nu sunt obligatorii.

Constituirea fondurilor de asigurări sociale de sănătate se face din contribuția asiguraților, din contribuția persoanelor fizice și juridice care angajează personal salariat, din subvenții de la bugetul de stat, precum și din alte surse.

Administrarea fondului de asigurări sociale de sănătate se face prin Casa Naționala de Asigurări de Sănătate și prin casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București.

Asigurații și membrii lor de familie au dreptul la servicii medicale, în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii.

Asigurații au obligația sa participe la acțiunile profilactice organizate de casele de asigurări de sănătate și să respecte tratamentele medicale prescrise.

Asigurații au dreptul la servicii medicale, medicamente și materiale sanitare.

Drepturile prevăzute la alin. (1) se stabilesc pe baza contractului-cadru elaborat de Casa Naționala de Asigurări de Sănătate și de Colegiul Medicilor din România, cu avizul Ministerului Sănătății, aprobat prin hotărâre a Guvernului, în condițiile prezentei legi.

Contractul-cadru reglementează, în principal, condițiile acordării asistenței medicale, cu privire la:

a) lista serviciilor medicale, a medicamentelor și a altor servicii pentru asigurați;

b) parametrii calității și ai eficientei serviciilor;

c) criteriile și modul de plată a serviciilor medicale;

d) nivelul costurilor, modul de decontare și actele necesare în acest scop;

e) asistența medicală primara;

f) internarea și externarea bolnavilor;

g) necesitatea și durata spitalizarii;

h) asigurarea tratamentului spitalicesc cu măsuri de îngrijire sau de recuperare;

i) condițiile generale de acordare, de către spital, a tratamentului ambulatoriu;

j) prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor și a ortezelor, a dispozitivelor de mers și de autoservire;

k) condițiile și plata serviciilor de tehnica dentara;

l) informarea corespunzătoare a bolnavilor.

Asigurații au dreptul la îngrijire medicală, în caz de boala sau de accident, din prima zi de imbolnavire sau de la data accidentului și până la vindecare, în condițiile stabilite de prezenta lege.

Îngrijirea medicală acordată asiguraților se realizează prin servicii medicale, după cum urmează:

a) servicii de asistența medicală preventivă și de promovare a sănătății, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;

b) servicii medicale ambulatorii;

c) servicii medicale spitalicești;

d) servicii de asistența stomatologica;

e) servicii medicale de urgenta;

f) servicii medicale complementare pentru reabilitare;

g) asistența medicală pre-, intra- și postnatala;

h) îngrijiri medicale la domiciliu;

i) medicamente, materiale sanitare, proteze și orteze.

În serviciile medicale, suportate de casa de asigurări de sănătate, nu se includ:

a) servicii de sănătate acordate în caz de risc profesional: boli profesionale și accidente de muncă;

b) unele servicii medicale de înaltă performanta;

c) unele servicii de asistența stomatologica;

d) asistența medicală curativă la locul de muncă;

e) servicii hoteliere cu grad înalt de confort.

Serviciile prevăzute la alin. (1) lit. a)-c) și e) se stabilesc prin contractul-cadru.

Asigurații au dreptul să-și aleagă medicul de familie care să le acorde serviciile medicale primare.

Dacă opțiunea este pentru un medic de familie dintr-o alta localitate, asiguratul va suporta cheltuielile de transport.

Asiguratul va putea schimba medicul de familie ales după expirarea a cel puțin 3 luni de la data înscrierii sale la medic.

Secțiunea 1.1

Servicii medicale pentru prevenirea imbolnavirilor și păstrarea sănătății, precum și pentru depistarea precoce a bolii

În scopul prevenirii imbolnavirilor și al păstrării sănătății, asigurații vor fi informati permanent asupra mijloacelor de păstrare a sănătății, de reducere și de evitare a cauzelor de imbolnavire.

În situația în care se constata noxe profesionale sau risc crescut de accidentare, casele de asigurări de sănătate au obligația de a anunta autoritățile responsabile cu protecția muncii.

Casele de asigurări de sănătate colaborează cu comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România, cu medicii cu experienta, cu unitățile sanitare și cu organizațiile neguvernamentale, pentru întocmirea și realizarea de programe de sănătate finanțate de la bugetul de stat, de la bugetul asigurărilor sociale de sănătate, precum și din alte surse.

Asigurații în vârsta de peste 30 de ani au dreptul la un control în fiecare an, pentru prevenirea bolilor cu consecințe majore în morbiditate și mortalitate. Aceste afecțiuni se precizează în contractul-cadru.

Asigurații care au efectuat controale medicale periodice preventive, stabilite de către Colegiul Medicilor din România împreună cu casele de asigurări de sănătate, beneficiază de reduceri sau de scutiri de la plata unor contribuții personale, prevăzute în contractul-cadru.

Secțiunea 1.2

Servicii medicale în caz de boala

Asigurații au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicatiilor ei, pentru recuperarea sau cel puțin pentru ameliorarea suferintei pacientului, după caz.

Tratamentul medical se aplică de către medici și alt personal sanitar acreditat.

Asigurații au dreptul la asistența medicală de specialitate ambulatorie, la indicația medicului de familie, cu respectarea liberei alegeri a medicului specialist acreditat. Asistența medicală de specialitate se acordă de către medici specialiști. Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament medical, îngrijiri medicale, recuperare, medicamente și materiale sanitare.

Asigurații primesc asistența medicală de specialitate în spitalele acreditate, dacă tratamentul ambulatoriu sau la domiciliu nu este eficace.

Tratamentul în spital se acordă prin spitalizare integrală sau parțială, care cuprinde: consultații, investigații, stabilirea diagnosticului, tratament medical și/sau tratament chirurgical, îngrijire, medicamente și materiale sanitare, cazare și masa.

Asigurarea asistenței medicale spitalicești revine spitalului, potrivit contractului încheiat de acesta cu casa de asigurări de sănătate.

Lista cu medicamentele din Nomenclatorul de medicamente de care beneficiază asigurații pe bază de prescripție medicală, cu sau fără contribuție personală, se elaborează anual de către Ministerul Sănătății și Casa Naționala de Asigurări de Sănătate, cu avizul Colegiului Medicilor din România și al Colegiului Farmacistilor din România, în baza contractului-cadru.

Asigurații au dreptul la materiale sanitare pentru corectarea vazului, a auzului, pentru protezarea membrelor și la alte materiale de specialitate în acest scop, pe baza prescripțiilor medicale, cu sau fără contribuție personală, în condițiile prevăzute în contractul-cadru.

Asigurații beneficiază de tratament fizioterapeutic, masaje, gimnastica medicală și altele asemenea, pe baza prescripțiilor medicale, cu sau fără contribuție personală, în condițiile prevăzute în contractul de furnizare de servicii medicale.

Asigurații în vârsta de peste 18 ani suporta:

a) costul medicamentelor care se administrează în infectii ușoare ale căilor respiratorii, calmante, purgative, antiemetice;

b) costul serviciilor medicale și al materialelor sanitare acordate în cazul corectiilor estetice;

c) costul unor materiale sanitare necesare pentru corectarea auzului și a vazului: baterii pentru aparate auditive, ochelari de vedere.

Costurile medicamentelor, ale materialelor sanitare și ale mijloacelor terapeutice care se suporta de către asigurați vor fi stabilite prin contractul-cadru.

Asigurații au dreptul la asistența medicală de recuperare într-o unitate specială pentru o perioadă și după un ritm stabilite de medicul curant în programul de reabilitare.

Contribuția personală pentru asistența medicală de recuperare se stabilește prin contractul-cadru.

Secțiunea 1.5

Tratamentul medical la domiciliu

Casele de asigurări de sănătate preiau cheltuielile de transport, dacă acestea sunt necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat.

Asigurații au dreptul la transport sanitar în următoarele situații:

a) urgente medicale;

b) cazurile prevăzute în contractul-cadru.

Relațiile dintre furnizorii de servicii medicale și casa de asigurări de sănătate se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract.

Casa de asigurări de sănătate organizează un sistem de asigurare pentru răspunderea civilă a medicilor și a celorlalte categorii de personal medical.

Furnizarea serviciilor medicale are la baza stabilitatea contribuției asiguraților.

Casele de asigurări de sănătate încheie contracte anuale cu furnizorii de servicii medicale, în baza contractului-cadru.

Prevederile contractului-cadru sunt date publicității, pentru informarea asiguraților și a furnizorilor de servicii medicale.

Furnizorii de servicii medicale pot negocia clauze suplimentare cu casa de asigurări de sănătate, în limita condițiilor prevăzute în contractul-cadru.

Spitalele se construiesc, de regula, de către autoritățile locale sau centrale, în baza unui program pe termen lung, desfășurat pe ani, care se aproba prin lege.

Aparatele de mare performanta se procura de către spitale și de centrele de diagnostic și tratament, pe baza aprobării unei comisii centrale compuse din reprezentanții Casei Naționale a Asigurărilor de Sănătate, ai Colegiului Medicilor din România și ai Ministerului Sănătății, în limita prevederilor bugetului alocat. Prima dotare se suporta de la bugetul de stat.

Materialele sanitare, protezele și ortezele pot fi furnizate numai de către persoane fizice sau juridice acreditate de casele de asigurări de sănătate. Casa Naționala de Asigurări de Sănătate și Colegiul Medicilor din România elaborează anual liste nominale ale acestor materiale, care se publică în Monitorul Oficial al României.

Modul de furnizare și condițiile de plată se stabilesc prin contracte directe încheiate între casele de asigurări de sănătate și respectivii furnizori.

Prezenta lege intră în vigoare la data de 1 ianuarie 1998, cu excepția prevederilor referitoare la funcționarea caselor de asigurări de sănătate ca instituții publice autonome, care intră în vigoare la data de 1 ianuarie 1999.

În perioada 1 ianuarie 1998 - 1 ianuarie 1999, în vederea asigurării resurselor umane, materiale și financiare pentru funcționarea întregului sistem de asigurări sociale de sănătate, Ministerul Sănătății, cu avizul unei comisii constituite din câte un reprezentant al Ministerului Sănătății, al Ministerului Muncii și Protecției Sociale, al Ministerului Finanțelor, al Colegiului Medicilor din România și al Colegiului Farmacistilor din România, organizează, în cadrul și pe structura direcțiilor sanitare județene, respectiv a municipiului București, structurile functionale necesare.

În perioada prevăzută la alin. (2), Ministerul Sănătății îndeplinește atribuțiile prevăzute de prezenta lege pentru Casa Naționala de Asigurări de Sănătate, iar direcțiile sanitare județene, respectiv a municipiului București, îndeplinesc atribuțiile caselor de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București.

Colectarea contribuțiilor pentru asigurările sociale de sănătate, precum și a altor fonduri, în perioada prevăzută la alin. (2), se face de către Ministerul Finanțelor, prin direcțiile teritoriale de specialitate, și se evidențiază într-un cont separat. Din totalitatea fondurilor colectate, 80% vor fi administrate de către Ministerul Sănătății, iar 20% se vor constitui într-un fond de rezerva al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

Fondul inițial de asigurări sociale de sănătate se formează din contribuția angajatorilor și din contribuția angajaților.

Contribuția pentru asigurările sociale de sănătate datorată de angajator este de 5% și se formează din:

a) 2% reprezentând contribuția reglementată de

Ordonanța Guvernului nr. 22/1992

privind finanțarea ocrotirii sănătății, aprobată prin

Legea nr. 114/1992 ;

b) 3% raportat la fondul de salarii.

Contribuția pentru asigurările sociale de sănătate a asiguratului se constituie astfel:

a) 5% din veniturile salariale, în cazul asiguraților care au calitatea de angajat;

b) 5% din venitul impozabil, în cazul asiguraților care lucrează pe bază de convenție civilă;

c) 5% din venitul impozabil al liber-profesionistilor;

d) 4% din venitul agricol impozabil, anual declarat de către persoane fizice care nu au calitatea de angajat și care nu se încadrează în prevederile lit. c);

e) 4% din drepturile individuale ale pensionarilor și ale șomerilor. Din momentul începerii colectării, drepturile de pensie, de ajutor de șomaj și de alocație de sprijin se majorează cu 4% .

Contribuția stabilită potrivit prevederilor alin. (3) lit. a), b) și c) se deduce din impozitul pe salariu, respectiv din impozitul pe venit.

Cota de contribuție inițială pentru persoanele asigurate în condițiile art. 55 este de 5% .

Ministerul Finanțelor, Ministerul Muncii și Protecției Sociale și Ministerul Sănătății vor elabora norme metodologice pentru aplicarea prevederilor acestui articol, în termen de 30 de zile de la intrarea în vigoare a legii. Aceste norme metodologice se vor publică în Monitorul Oficial al României.